世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 406 热 和 手 抖, 无 恶 心 呕 吐 及 腹 泻, 食 欲 减 退, 近 2 年 体 重 下 降 明 显 ( 约 10 kg), 门 诊 多 次 检 查 提 示 血 钾 低 (2.8 ~ 3.3 mmo

陈 霞, 等. I 治 疗 以 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 双 侧 自 主 性 功 能 亢 进 探 讨 & 交 流 I 治 疗 以 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 双 侧 自 主 性 功 能 亢 进 性 甲 状 腺 腺 瘤 一 例 陈 霞, 黄 云 鸿, 王 育 璠, 彭 永 德 * ( 上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 内 分 泌 代 谢 科, 上 海 200080) 摘 要 : 本 文 报 道 1 例 以 反 复 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 双 侧 自 主 性 功 能 亢 进 性 甲 状 腺 腺 瘤 (AFTA) 患 者, 治 疗 方 案 采 取 I 治 疗, 总 剂 量 为 30 mci 治 疗 后 3 个 月 患 者 低 钾 性 肌 无 力 症 状 明 显 缓 解, 血 钾 及 甲 状 腺 功 能 恢 复 正 常, 99m Tc 甲 状 腺 核 素 显 405 像 提 示, 右 侧 热 结 节 变 为 温 结 节, 正 常 组 织 部 分 显 影, 左 侧 仍 为 热 结 节, 随 访 结 果 提 示, I 治 疗 有 效, 患 者 病 情 缓 解 本 病 例 报 道 旨 在 提 高 临 床 对 此 病 的 认 识 和 诊 治 能 力, 并 能 合 理 选 择 适 于 I 治 疗 的 病 例, 加 强 随 访 意 识 关 键 词 : 自 主 性 功 能 亢 进 性 甲 状 腺 腺 瘤 (AFTA); 低 钾 血 症 ; 肌 无 力 ; 甲 状 腺 结 节 ; I 中 图 分 类 号 :R581 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1672-9188(2016)06-0405-05 DOI:10.13683/j.wph.2016.06.010 I treatment for the diagnosed bilateral autonomously functioning thyroid adenomas case with initial symptoms of hypokalemic myasthenia gravis CHEN Xia, HUANG Yun-hong, WANG Yu-fan, PENG Yong-de* (Department of Endocrinology and Metabolism, The First People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China) Key words: autonomously functioning thyroid adenoma(afta); hypokalemia; myasthenia gravis; thyroid nodular; Iodine-( I) 自 主 性 功 能 亢 进 性 甲 状 腺 腺 瘤 (AFTA), 又 称 毒 性 甲 状 腺 腺 瘤, 是 指 甲 状 腺 内 单 发 或 多 发 结 节, 该 结 节 自 主 性 分 泌 甲 状 腺 激 素 (T 3 T 4 ) 且 不 受 垂 体 - 甲 状 腺 轴 调 控 T 3 T 4 高 水 平 可 反 馈 性 抑 制 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 释 放, 导 致 TSH 低 水 平 从 而 进 一 步 抑 制 结 节 周 边 或 健 侧 甲 状 腺 功 能, 造 成 组 织 萎 缩 AFTA 最 早 由 Plummer 报 道, 故 又 称 Plummer 病 [1] 此 病 多 见 于 中 老 年 患 者, 以 女 性 多 见, 起 病 缓 慢, 患 者 初 期 可 见 颈 前 结 节 而 无 甲 状 腺 功 能 亢 进 ( 简 称 甲 亢 ) 症 状, 如 T 3 T 4 水 平 高 于 正 常 值 上 限 可 引 起 甲 亢, 但 症 状 轻 微, 多 数 患 者 仅 有 心 动 过 速 乏 力 消 瘦 或 腹 泻, 部 分 患 者 可 见 房 颤 心 衰 或 肌 无 力 [2-3] 本 文 报 道 1 例 以 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 收 稿 日 期 :2016-02-22; 修 回 日 期 :2016-03-24 作 者 简 介 : 陈 霞, 副 主 任 医 师, 研 究 方 向 : 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 的 治 疗 通 信 作 者 : 彭 永 德, 医 学 博 士 主 任 医 师 教 授 博 士 生 导 师, 加 拿 大 Dalhousie 大 学 博 士 后, 曾 在 美 国 哈 佛 大 学 Joslin 糖 尿 病 中 心 研 修 学 习 中 华 糖 尿 病 协 会 副 会 长, 中 华 医 学 会 内 分 泌 分 会 常 委 兼 基 础 学 组 副 组 长, 卫 生 部 合 理 用 药 专 家 委 员 会 委 员, 中 华 预 防 医 学 会 心 脑 血 管 疾 病 预 防 抗 栓 专 家 协 作 组 专 家, 上 海 市 内 分 泌 学 会 副 主 任 委 员 兼 基 础 学 组 组 长, 上 海 市 康 复 工 程 研 究 会 常 务 理 事, 上 海 市 糖 尿 病 康 复 协 会 主 任 委 员, 上 海 市 高 评 委 委 员, 国 家 863 计 划 和 国 家 自 然 基 金 项 目 评 审 专 家, 上 海 市 内 分 泌 临 床 质 控 中 心 专 家 委 员 会 委 员 对 糖 尿 病 及 其 并 发 症, 甲 状 腺 疾 病 及 内 分 泌 疑 难 杂 症 的 诊 治 积 累 了 丰 富 的 临 床 经 验 双 侧 AFTA 接 受 I 治 疗 的 疗 效 及 转 归, 以 提 高 临 床 对 本 病 的 认 识 和 诊 治 水 平, 避 免 误 诊 误 治 1 病 例 资 料 男 性,63 岁, 因 下 肢 乏 力 消 瘦 2 年, 加 重 1 d 伴 跌 倒 1 次 主 诉 于 2015 年 9 月 入 住 我 院 内 分 泌 代 谢 科 患 者 2 年 前 无 诱 因 出 现 双 下 肢 乏 力, 症 状 反 复, 无 口 周 麻 木 及 四 肢 抽 搐, 无 明 显 心 悸 怕

世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 406 热 和 手 抖, 无 恶 心 呕 吐 及 腹 泻, 食 欲 减 退, 近 2 年 体 重 下 降 明 显 ( 约 10 kg), 门 诊 多 次 检 查 提 示 血 钾 低 (2.8 ~ 3.3 mmol/l), 间 断 服 用 钾 片 后 症 状 缓 解, 此 次 入 院 前 1 d, 因 劳 累 后 感 下 肢 乏 力 明 显, 晨 起 不 能 站 立, 后 瘫 倒 在 地, 家 人 急 送 至 我 院, 无 呼 吸 困 难 及 神 志 丧 失, 急 查 血 钾 :2.26 mmol/l, 心 电 图 呈 明 显 U 波, 门 诊 以 低 钾 血 症 收 住 入 院 患 者 高 血 压 病 史 十 余 年, 最 高 血 压 达 180/100 mmhg, 未 接 受 降 压 药 治 疗 ;2 型 糖 尿 病 史 6 年 余, 不 规 则 服 用 降 糖 药, 血 糖 控 制 不 佳,6 个 月 前 于 门 诊 改 用 胰 岛 素 降 糖 治 疗 ( 诺 和 锐 30 早 餐 前 12 U, 晚 餐 前 10 U) 后 效 果 仍 不 满 意 : 空 腹 血 糖 为 10 ~ 15 mmol/l, 餐 后 血 糖 为 15 ~ 20 mmol/l, 糖 化 血 红 蛋 白 (HBA1c) 约 为 10% 2013 年 9 月 曾 因 肝 脓 肿 致 多 器 官 衰 竭 入 住 重 症 监 护 室 (ICU) 抢 救 后 好 转 2015 年 4 月 因 胆 总 管 结 石 入 住 消 化 内 科 行 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 (ERCP) 术 后 治 愈 两 次 住 院 期 间 多 次 检 查 提 示 低 血 钾 症, 予 补 钾 后 好 转, 未 查 甲 状 腺 功 能 ( 简 称 甲 功 ) 及 甲 状 腺 B 超 该 病 例 3 岁 时 患 脊 髓 灰 质 炎 致 下 肢 肌 肉 萎 缩 5 年 前 L1 椎 体 压 缩 性 骨 折 体 格 检 查 显 示, 患 者 体 温 :36.3, 脉 搏 :80 次 / 分, 呼 吸 :20 次 / 分, 血 压 :160/90 mmhg 神 志 清 楚, 体 型 偏 瘦, 身 高 167 cm, 体 重 58 kg, 体 质 量 指 数 (BMI):20.8 kg/m 2 双 侧 额 纹 鼻 唇 沟 对 称, 瞳 孔 等 大 等 圆, 对 光 反 射 灵 敏, 伸 舌 居 中, 无 眼 球 突 出, 甲 亢 眼 征 为 阴 性, 双 甲 状 腺 Ⅱ 度 肿 大, 右 上 极 及 左 下 极 分 别 可 触 及 约 3 cm 结 节, 质 韧 无 压 痛, 活 动 度 可, 血 管 杂 音 阴 性, 心 肺 及 腹 部 查 体 均 阴 性 ; 指 颤 征 阴 性, 右 侧 小 腿 肌 肉 萎 缩, 双 上 肢 肌 力 Ⅴ 级, 双 下 肢 肌 力 Ⅳ 级 +; 双 膝 反 射 及 跟 腱 反 射 均 减 弱, 胫 前 无 黏 液 性 水 肿, 病 理 反 射 未 引 出 血 生 化 及 内 分 泌 检 查 显 示, 患 者 三 大 常 规 及 肝 肾 功 能 正 常, 血 糖 :10.8 mmol/l,hba1c:9.7%, 复 查 血 钾 :2.8 mmol/l, 补 钾 后 血 钾 维 持 在 3.7 mmol/l 左 右 血 醛 固 酮 检 查 均 提 示 正 常, 无 高 尿 钾, 皮 质 醇 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 (ACTH) 水 平 及 昼 夜 释 放 节 律 均 正 常, 甲 功 :T 3 和 T 4 上 升,TSH 下 降 ( 表 1), 相 关 抗 体 (TRAB TPOAB TGAB) 均 阴 性 多 项 辅 助 检 查 结 果, 心 电 图 提 示 : 窦 性 心 律, 左 室 肥 大 伴 ST-T 改 变,U 波 明 显 ; 头 颅 CT 检 查 提 示 : 双 侧 基 底 节 区 左 侧 脑 室 旁 及 左 侧 额 叶 皮 层 下 腔 隙 灶 ; 甲 状 腺 B 超 检 查 提 示 : 甲 状 腺 右 叶 实 性 结 节 (17 35 mm), 部 分 结 节 伴 液 化, 左 叶 实 性 结 节 (22 32 mm), 部 分 结 节 伴 液 化 及 钙 化, 两 侧 结 节 内 可 见 散 在 血 流 信 号 ; 甲 状 腺 高 锝 酸 盐 ( 99m Tc04) 显 像 (ECT) 检 查 提 示 : 甲 状 腺 肿 大, 右 叶 中 上 段 (27 28 mm) 左 叶 中 下 段 (25 27 mm) 混 合 密 度 热 结 节, 结 节 周 边 组 织 放 射 性 分 布 明 显 减 低 ( 图 1);2 h 及 24 h 甲 状 腺 I 摄 取 率 均 在 正 常 范 围 内,2 h 为 18.8%(10% ~ 30%),24 h 为 39.1%(20% ~ 50%), 半 衰 期 为 6.6 d; 心 脏 超 声 检 查 提 示 : 左 室 肥 厚 伴 左 室 舒 张 功 能 降 低 ; 骨 密 度 检 查 提 示 : 骨 量 减 少 ; 肌 电 图 检 查 提 示 : 下 肢 广 泛 神 经 源 性 损 害, 右 下 肢 明 显, 伴 周 围 神 经 部 分 性 损 害 ; 血 管 B 超 检 查 提 示 : 颈 动 脉 及 下 肢 动 脉 硬 软 斑 形 成 双 侧 肾 上 腺 增 强 MRI 未 见 明 显 异 常 2 诊 疗 经 过 及 随 访 该 病 例 的 诊 断 为 : 双 侧 AFTA; 甲 状 腺 功 能 亢 进 表 1 治 疗 前 及 治 疗 后 患 者 甲 状 腺 功 能 情 况 Table 1 Thyroid function in the patients with AFTA before and after I treatment 时 间 FT 3 /pmol L -1 (3.1~6.5) FT 4 /pmol L -1 (9~23.2) TT 3 /nmol L -1 (1.10~3.40) TT 4 /nmol L -1 (58.0~161.0) TSH/mIU ml -1 (0.25~4) 治 疗 前 8.01 28.35 3.75 161.5 0.01 治 疗 后 1 个 月 6.99 23.42 3.40 95.91 0.09 治 疗 后 3 个 月 3.62 13.30 2.19 58.41 0.01

陈 霞, 等. I 治 疗 以 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 双 侧 自 主 性 功 能 亢 进 症 ; 低 钾 血 症 ;2 型 糖 尿 病 合 并 周 围 神 经 病 变 动 脉 粥 样 硬 化 ; 高 血 压 3 级 ; 腔 隙 性 脑 梗 塞 入 院 后 接 受 静 脉 及 口 服 补 钾 治 疗, 下 肢 无 力 明 显 缓 解, 血 钾 恢 复 正 常 予 普 萘 洛 尔 ( 心 得 安 ) 控 制 甲 亢 症 状, 每 次 10 mg, 一 日 3 次 患 者 基 础 疾 病 复 杂, 血 糖 血 压 控 制 较 差, 并 发 症 及 合 并 症 较 严 重, 手 术 风 险 大, 同 时 患 者 亦 表 示 暂 不 考 虑 手 术 治 疗, 与 患 者 及 家 属 充 分 沟 通 后 针 对 AFTA 采 用 I 治 疗, 患 者 签 字 同 意 行 I 治 疗 双 侧 AFTA 核 医 学 科 会 诊 后 确 定 I 治 疗 总 剂 量 为 30 mci, 分 2 次 口 服, 间 隔 一 周 因 核 素 扫 描 提 示 结 节 周 边 正 常 甲 状 腺 组 织 的 摄 碘 功 能 被 完 全 抑 制 ( 图 1), 治 疗 前 未 服 用 甲 状 腺 素 片 住 院 期 间 根 据 血 糖 调 整 胰 岛 素 剂 量 为 诺 和 锐 30 早 餐 前 18 U 和 晚 餐 前 12 U, 出 院 前 空 腹 血 糖 波 动 在 6.2 ~ 8.6 mmol/l, 餐 后 2 h 血 糖 波 动 在 9.2 ~ 11.0 mmol/l, 并 加 用 阿 托 伐 他 汀 钙 片 甲 钴 胺 片 拜 阿 司 匹 林 肠 溶 片 和 厄 贝 沙 坦 片 治 疗 并 发 症 及 合 并 症 接 受 I 治 疗 后 1 个 月 复 查 T 3 和 T 4, 较 治 疗 前 均 有 下 降, 治 疗 后 3 个 月 T 3 和 T 4 均 降 至 正 常 范 围, TSH 无 明 显 升 高, 复 查 甲 状 腺 ECT 提 示 : 原 右 叶 中 上 段 热 结 节 摄 鍀 功 能 明 显 减 低, 结 节 缩 小 (18 20 mm); 左 叶 中 下 段 可 见 混 合 密 度 热 结 节 伴 钙 化, 结 节 大 小 及 摄 碘 能 力 较 治 疗 前 均 无 明 显 变 化 提 示 I 有 效 治 疗 右 侧 热 结 节 ( 见 图 1) 本 次 治 疗 过 程 中, I 治 疗 后 患 者 血 糖 呈 下 降 趋 势, 调 整 胰 岛 素 剂 量, 诺 和 锐 30 剂 量 减 少 为 早 餐 前 14 U, 晚 餐 前 8 U, 血 糖 控 制 满 意 : 空 腹 血 糖 在 6 ~ 8 mmol/l, 餐 后 血 糖 在 8 ~ 10 mmol/l, 复 查 HBA1c 为 7.5%, 治 疗 1 个 月 后 停 用 钾 片, 血 钾 维 持 正 常 水 平 3 讨 论 AFTA 临 床 发 病 率 低, 是 导 致 甲 亢 的 病 因 之 一 不 同 于 Graves 病,AFTA 以 T 3 型 甲 亢 多 见, 甲 亢 症 状 较 轻, 无 甲 亢 性 突 眼 及 胫 前 黏 液 性 水 肿, 甲 状 腺 相 关 抗 体 通 常 为 阴 性 AFTA 起 病 缓 慢, 结 节 逐 渐 增 大 可 有 压 迫 症 状, 听 诊 无 血 管 杂 音, 少 数 结 节 可 自 行 坏 死 萎 缩 退 变 或 消 失 自 主 性 分 泌 结 节 按 临 床 症 状 进 展 可 分 为 偿 性 结 节 期 毒 性 结 节 前 期 和 毒 性 结 节 期 I 或 99m Tc 核 素 显 像 可 诊 断 结 节 为 热 结 节, 结 节 周 边 组 织 部 分 显 影 或 不 显 影 此 外, 通 过 99m Tc- MIBI 双 重 显 像 可 鉴 别 AFTA 和 单 叶 先 天 性 甲 状 腺 缺 失 :AFTA 患 者 正 常 甲 状 腺 组 织 可 重 新 显 影, 而 单 叶 先 天 性 甲 状 腺 缺 失 不 显 影 AFTA 的 总 吸 碘 率 一 般 正 常 或 稍 高 A. I 治 疗 前 B. I 治 疗 后 A. I 治 疗 前 B. I 治 疗 后 A. Before I treatment B. After I treatment 图 1 I 治 疗 前 后 患 者 99m Tc 甲 状 腺 核 素 扫 描 结 果 Figure 1 99m Tc labeled thyroid radionuclide imaging pre and post I treatment in the patients with AFTA [1-3] 本 病 例 就 诊 时 结 节 已 处 于 毒 性 结 节 期, 主 要 表 现 以 乏 力 消 瘦 和 肌 无 力 等 甲 亢 症 状, 虽 然 多 次 检 查 提 示 低 血 钾 症, 但 因 症 状 不 典 型 未 进 行 对 症 治 疗, 此 次 因 严 重 低 血 钾 症 致 肌 无 力 跌 倒 后 入 住 内 分 泌 科, 体 检 发 现 双 侧 甲 状 腺 结 节, 结 合 甲 状 腺 功 能 及 甲 状 腺 ECT 检 查, 可 明 确 诊 断 为 双 侧 AFTA Graves 病 患 者 也 可 见 低 钾 性 肌 无 力 或 低 钾 性 周 期 性 麻 痹, 两 者 低 血 钾 症 状 相 似, 但 其 接 受 抗 甲 亢 治 疗 后 可 治 愈 本 例 患 者 低 血 钾 症 经 I 治 疗 后 治 愈, 提 示 AFTA 是 导 致 患 者 低 钾 性 肌 无 力 的 原 因 AFTA 结 节 呈 自 主 性 分 泌, 不 受 TSH 和 T 3 调 节, 而 结 节 周 边 的 甲 状 腺 组 织 仍 保 持 对 TSH 的 正 常 反 馈 促 甲 状 腺 激 素 受 体 (TSHR) 基 因 突 变 对 于 AFTA 的 发 生 具 有 重 要 作 用,TSHR 基 因 点 突 变 可 置 换 受 体 蛋 白 的 氨 基 酸 残 基, 使 调 节 甲 状 腺 细 胞 增 殖 分 化 407

世 界 临 床 药 物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.6 408 和 功 能 的 腺 苷 酸 环 化 酶 (camp) 被 显 性 活 化,cAMP 活 化 可 导 致 甲 状 腺 滤 泡 细 胞 功 能 亢 进 另 外,G 偶 联 蛋 白 α 亚 单 位 基 因 突 变 亦 是 本 病 发 生 的 分 子 机 制 之 一 [4] 因 此 检 测 TSHR 和 / 或 G 蛋 白 α 亚 单 位 基 因 突 变 有 助 于 对 本 病 进 行 明 确 的 分 子 诊 断 临 床 上, 毒 性 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 (TMG) 与 AFTA 临 床 表 现 类 似, 均 可 出 现 甲 亢 症 状,TMG 的 发 病 机 制 亦 与 TSHR 基 因 突 变 相 关, 引 起 TSH 分 泌 紊 乱 以 及 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 细 胞 增 殖 分 化 和 分 泌 功 能 失 调 从 而 导 致 结 节 自 主 性 功 能 亢 进 以 及 瘤 化 倾 向 性 等 生 物 学 改 变 两 者 以 B 超 和 ECT 扫 描 进 行 鉴 别,AFTA:B 超 检 查 以 单 结 节 为 主, 少 数 为 多 结 节 ; ECT 扫 描 提 示, 除 腺 瘤 部 分 为 热 结 节 外, 其 余 部 分 显 影 淡 或 不 显 影 TMG:B 超 检 查 提 示 多 发 结 节 性 改 变 ;ECT 可 见 多 发 热 结 节 或 冷 热 结 节, 周 围 组 织 摄 碘 并 不 完 全 受 抑 制 本 例 患 者 B 超 结 果 可 见 双 侧 大 结 节 伴 周 边 极 小 结 节 改 变, 治 疗 前 ECT 提 示 除 两 侧 热 结 节 外, 其 余 部 分 基 本 不 显 影 ( 或 显 影 极 淡 ), 故 倾 向 诊 断 为 AFTA, 但 仍 不 能 完 全 排 除 TMG 诊 断 AFTA 的 治 疗 应 结 合 患 者 具 体 情 况, 如 患 者 血 清 T 3 T 4 均 正 常 无 甲 亢 症 状, 且 腺 瘤 无 压 迫 症 状, 可 随 访 观 察 如 患 者 出 现 甲 亢 症 状, 血 清 T 3 T 4 升 高 或 患 者 因 腺 瘤 较 大 有 压 迫 症 状 和 体 征 时 则 需 考 虑 手 术 摘 除 或 I 治 疗 手 术 切 除 腺 瘤 是 AFTA 的 首 选 治 疗 方 式, 多 数 专 家 主 张 行 患 侧 腺 叶 次 全 切 除 术, 不 主 张 行 单 纯 腺 瘤 切 除 术, 因 部 分 患 者 除 大 结 节 外 还 存 在 自 主 性 功 能 亢 进 性 小 结 节, 未 摘 除 的 小 结 节 数 年 后 可 能 再 次 引 起 甲 亢 毒 性 症 状, 增 加 再 次 手 术 风 险 合 理 的 术 前 准 备 是 手 术 成 功 的 保 证, 研 究 发 现, 术 前 使 用 普 萘 洛 尔 和 糖 皮 质 激 素 可 有 效 控 制 患 者 症 状, 并 可 避 免 碘 剂 使 用 时 对 周 边 组 织 功 能 的 抑 制, 术 中 操 作 应 避 免 过 多 刺 激 挤 压 肿 瘤 腺 叶 次 全 切 术 后 并 发 症 发 生 率 低 主 要 有 喉 返 神 经 喉 上 神 经 和 甲 状 旁 腺 损 伤, 罕 见 有 甲 状 腺 危 象 发 生, 术 后 需 随 访 甲 功 和 B 超, 必 要 时 再 复 查 甲 状 腺 ECT [3] 对 于 无 手 术 条 件 的 AFTA 者 ( 包 括 老 年 患 者 有 手 术 禁 忌 不 愿 手 术 者 多 发 结 节 者 ) 推 荐 放 射 性 I 治 疗 AFTA 的 腺 瘤 具 有 选 择 性 摄 取 I 的 特 点, 患 者 接 受 I 治 疗 时 利 用 β 射 线 产 生 的 电 离 辐 射 效 应, 可 显 著 抑 制 和 破 坏 病 变 组 织 I 释 放 的 β 射 线 能 量 为 191.5 kev, 在 人 体 组 织 中 射 程 短 ( 平 均 1 mm) 穿 透 力 弱, 安 全 性 高 但 I 治 疗 前 需 停 用 抗 甲 状 腺 药 物 4 周 以 上, 避 免 造 成 内 源 性 TSH 升 高 如 部 分 患 者 结 节 周 边 和 健 侧 甲 状 腺 的 摄 碘 功 能 未 被 完 全 抑 制, ECT 中 仍 可 见 显 影, 则 需 在 I 治 疗 前 口 服 甲 状 腺 素 片 90 ~ 120 mg/d( 分 次 服 用, 共 服 用 7 ~ 14 d), 再 次 ECT 检 查 提 示 周 边 组 织 完 全 不 显 影 时 方 可 进 行 治 疗 AFTA 患 者 I 总 治 疗 剂 量 较 Graves 患 者 高, 推 荐 一 个 疗 程 一 次 性 大 剂 量 给 药 (25 ~ 50 mci), 以 达 到 破 坏 甲 状 腺 腺 瘤 组 织 的 目 的, 剂 量 选 择 与 结 节 大 小 和 吸 碘 率 等 相 关, 并 根 据 I 摄 取 率 及 有 效 半 衰 期 适 当 调 整 多 项 回 顾 性 研 究 均 证 实 I 治 疗 AFTA 疗 效 满 意, 但 需 定 期 随 访, 治 疗 后 1 年 内 每 隔 3 个 月 随 访 一 次,1 年 后 不 定 期 随 访 [5-7] 国 内 一 项 短 期 随 访 研 究 显 示, I 治 疗 AFTA 1 个 月 后, 患 者 甲 亢 症 状 部 分 缓 解, 甲 状 腺 功 能 仍 高 于 正 常,3 个 月 后 疗 效 显 著, 甲 状 腺 瘤 体 明 显 缩 小, 甲 状 腺 热 结 节 转 为 温 结 节 或 凉 结 节, 正 常 甲 状 腺 重 显 影,6 个 月 后 大 部 分 患 者 的 甲 功 恢 复 正 常,1 年 后 所 有 患 者 甲 状 腺 功 能 均 在 正 常 范 围 [8] I I 治 疗 ATFA 疗 效 判 定 参 考 文 献 [5-7], 治 愈 : 甲 亢 症 状 及 热 结 节 消 失 或 呈 冷 结 节 表 现, 正 常 甲 状 腺 组 织 恢 复 摄 取 功 能,T 3 T 4 恢 复 正 常 ; 好 转 : 甲 亢 症 状 消 失, 临 床 触 诊 仍 有 结 节, 但 热 结 节 明 显 缩 小, 正 常 甲 状 腺 组 织 未 完 全 恢 复 摄 取 功 能,T 3 T 4 测 定 在 正 常 范 围 ; 复 发 : 治 疗 后 6 ~ 8 个 月 时 T 3 T 4 正 常,1 年 后 T 3 高 于 正 常, 临 床 有 轻 微 甲 亢 症 状, 再 次 出 现 热 结 节 研 究 [9-10] 认 为, I 治 疗 AFTA 疗 效 确 切, 甲 减 发 生 率 低, 在 选 择 I 治 疗 前, 应 充 分 分 析 AFTA 患

陈 霞, 等. I 治 疗 以 低 钾 性 肌 无 力 为 首 发 症 状 的 双 侧 自 主 性 功 能 亢 进 者 的 临 床 资 料 和 影 像 学 结 果, 并 提 出 结 节 为 放 射 性 分 布 且 分 布 均 匀 的 热 结 节 可 推 荐 I 治 疗 方 案, 如 结 节 内 有 冷 区, 提 示 结 节 有 退 行 性 改 变, I 治 疗 疗 效 不 佳, I 治 疗 后 复 发 者, 考 虑 患 者 可 能 对 辐 射 不 够 敏 感, 应 尽 量 争 取 手 术 治 疗 研 究 [11] 发 现,20 mci 是 I 治 疗 AFTA 的 安 全 有 效 剂 量, 同 时 提 出 甲 减 的 发 生 与 治 疗 前 结 节 的 大 小 甲 状 腺 功 能 和 I 剂 量 关 系 不 大, 而 主 要 与 结 节 外 甲 状 腺 组 织 是 否 完 全 被 抑 制 有 关 但 也 有 研 究 [12] 认 为, 发 生 甲 减 的 危 险 因 素 可 能 包 括 年 龄 I 摄 取 率 和 抗 甲 状 腺 药 物 的 应 用 研 究 也 发 现, I 治 疗 AFTA 后 发 生 甲 减 的 危 险 因 素 为 术 前 应 用 抗 甲 状 腺 药 物, 且 同 时 合 并 自 身 免 疫 性 甲 [11, 状 腺 疾 病 13] 近 年 临 床 上 也 出 现 应 用 超 声 引 导 下 经 皮 乙 醇 注 射 治 疗 此 类 疾 病, 但 此 类 治 疗 方 式 适 合 于 不 考 虑 手 术 和 I 治 疗 的 患 者, 疗 效 有 待 明 确 本 例 患 者 I 治 疗 后 甲 状 腺 功 能 恢 复 正 常, 其 顽 固 性 低 血 钾 及 高 血 糖 高 血 压 亦 易 于 控 制, 提 示 AFTA 是 低 钾 血 症 病 因, 并 恶 化 血 糖 血 压 状 态 因 本 患 者 左 叶 结 节 仍 为 热 结 节, 存 在 甲 亢 复 发 风 险, 故 仍 需 每 6 ~ 12 个 月 定 期 随 访 甲 状 腺 功 能 B 超 和 核 素 扫 描 如 甲 亢 复 发, 可 择 期 再 行 手 术 或 I 治 疗 I 治 疗 本 例 患 者 结 节 性 功 能 亢 进 的 疗 效 一 般, 可 能 由 于 患 者 为 双 叶 结 节, 两 侧 结 节 直 径 相 加 近 7 cm, 且 与 I 剂 量 不 足 和 分 次 服 用 有 关, 另 ECT 显 示 两 叶 结 节 均 为 混 合 密 度 结 节, 左 侧 结 节 因 伴 有 钙 化 灶, 热 结 节 内 呈 冷 区 改 变, 提 示 左 叶 结 节 对 摄 碘 不 敏 感, 对 I 疗 效 劣 于 右 叶 结 节, 这 也 是 影 响 I 疗 效 的 因 素 之 一 因 目 前 患 者 甲 状 腺 功 能 正 常, 低 钾 血 症 消 失, 故 暂 不 予 处 理, 根 据 后 期 随 访 结 果 及 患 者 血 糖 血 压 控 制 情 况 选 择 合 适 的 治 疗 方 式 参 考 文 献 : [1] Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists [J]. Thyroid, 2011, 21(6): 593-646. [2] 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 中 国 甲 状 腺 疾 病 诊 治 指 南 编 写 组 - 中 国 甲 状 腺 疾 病 诊 治 指 南 - 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 [J]. 中 华 内 科 杂 志, 2007, 46(10): 876-882. [3] Gharib H, Papini E, Paschke R, et al. American association of clinical endocrinologist, association of medical endocrinologist and european thyroid association medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules [J]. Endocr Pract, 2010, 16(Suppl l): S1- S43. [4] Krohn K, Fuhrer D, Bayer Y, et al. Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinodular goiter[j]. Endocr Rev, 2005, 26(4): 504-524. [5] Bonnema SJ, Hegedus L. Radioiodine therapy in benign thyroid disease: effects, side effects and factors affecting therapeutic outcome [J]. Encocr Rev, 2012, 33(6): 920-980. [6] Ross DS. Radioiodine therapy for hyperthyroidism [J]. N Engl J Med, 2011, 364(6): 542-550. [7] Erdogan MF, Kucuk NO, Anl C, et a1. Effect of radioiodine therapy on thyroid nodule size and function in patients with toxic adenomas[j]. Nucl Med Commun, 2004, 25(11): 1083-1807. [8] 黄 佳, 王 荣 福. 碘 [ I] 治 疗 14 例 功 能 自 主 性 甲 状 腺 腺 瘤 疗 效 观 察 [J]. 中 国 医 学 影 像 技 术, 2010, 26(8): 1546-1548. [9] Goldstein R, Hart IR. Follow up of solitary autonomous thyroid nodules treated with I [J]. N Engl J Med, 1983, 309(24): 1467-1473. [10] Szumowski P, Rogowski F, Abdelrazek S, et al. Iodine isotope I therapy for toxic nodular goiter: treatment efficacy parameters [J]. Nucl Med Rev Cent East Eur, 2012, 15(1): 7-13. [11] Huysmans DA, Corstens FH, Kloppenborg PW. Long-term follow-up in toxic solitary autonomous thyroid nodules treated with radioactive iodine[j]. J Nucl Med, 1991, 32(1): 27-30. [12] Ceccarelli C, Bencivelli W, Vitti P, et al. Outcome of radioiodine- therapy in hyperfunctioning thyroid nodules: a 20 years retrospective study[j]. Clin Endocrinol(oxf), 2005, 62(3): 331-335. [13] Bolusani H, Okosieme OE, Velagapudi M, et al. Deteminants of long-term outcome after radioiodine therapy for solitary autonomous thyroid nodules[j]. Endocr Pract, 2008, 14(5): 543-549. ( 责 任 编 辑 : 雷 玲 ) 409