男 性 勃 起 功 能 障 礙 曾 經 是 一 個 閨 房 內 不 可 談 的 夢 魘 現 今 成 為 一 個 公 共 衛 生 的 問 題 而 且 是 一 個 容 易 治 療 的 疾 病 然 而 受 風 俗 文 化 或 知 識 缺 乏 的 影 響 治 療 比 率 仍 顯 不 足 1 2 1
男 人 弱 者 是 你 的 名 字 男 人 性 行 為 三 大 致 命 傷 勃 起 功 能 障 礙 早 洩 情 慾 低 落 3 陽 痿 古 老 的 男 性 災 難 亞 比 米 勒 染 指 亞 伯 拉 罕 的 妻 子, 上 帝 以 陽 痿 懲 罰 亞 比 米 勒 人, 像 活 死 人 般 失 去 性 能 力 ( 聖 經 創 世 紀 ) 古 埃 及 的 紙 草 記 載, 陽 痿 有 自 然 與 超 自 然 二 種, 後 者 是 受 到 魔 鬼 符 咒 與 魔 力, 造 成 男 人 無 法 進 行 性 行 為 希 臘 的 醫 藥 之 父 希 波 克 拉 底 (Hippocrates) 描 述, 許 多 塞 西 亞 的 有 錢 人 因 為 長 期 騎 馬 而 得 到 陽 痿, 貧 窮 人 靠 雙 腳 旅 行 不 會 得 到 西 元 四 世 紀 希 臘 的 亞 里 斯 多 德 (Aristotle) 解 釋 勃 起 是 氣 體 由 身 體 逆 流 到 陰 莖 4 2
Pharaonic Egypt Prescription 663 of the famous Papyrus Ebers offers a variety of remedies for the cure of male impotence. Other passages of this Papyrus also address several contraceptive recipes for women. 5 受 絞 刑 男 士 的 勃 起 陰 莖 流 出 血 液 陰 莖 並 不 會 聽 從 主 人 要 它 勃 起 或 萎 縮 的 命 令 相 反 的, 當 主 人 沉 睡 時, 陰 莖 會 自 主 的 勃 起 應 該 這 樣 說, 陰 莖 有 它 自 己 的 想 法, 而 且 是 超 乎 想 像 之 外 -Leonardo Da Vinci 當 男 人 慾 火 上 身 時, 血 液 湧 入 男 根 造 成 它 的 堅 挺 - 生 殖 之 書 Ambroise Pare,1585 6 3
重 視 勃 起 功 能 障 礙 研 究 的 轉 捩 點 在 眾 多 文 化 中, 人 類 性 問 題 的 普 遍 程 度 及 對 個 人 幸 福 與 健 康 的 重 要 程 度, 遠 超 過 先 前 的 認 知 世 界 衛 生 組 織,1975 一 個 公 共 衛 生 問 題 主 張 以 勃 起 功 能 障 礙 取 代 陽 痿 美 國 國 家 衛 生 機 構,1993 7 男 性 的 性 反 應 有 如 騎 腳 踏 車 陰 莖 的 樣 子 可 以 反 應 主 人 的 年 齡 騎 新 的 腳 踏 車 只 要 輕 輕 一 踩, 腳 踏 車 可 以 快 速 前 進 年 老 的 陰 莖 則 像 老 舊 的 腳 車, 齒 輪 生 鏽, 費 力 ( 專 心 ) 踩 也 只 能 前 進 一 些 而 人 稍 不 留 神, 就 會 從 腳 踏 車 上 跌 下 來 ( 軟 掉 ) 8 4
勃 起 功 能 障 礙 (ED) 持 續 無 法 達 到 或 維 持 陰 莖 勃 起 進 行 滿 意 的 性 行 為 勃 起 需 要 完 整 的 血 管 神 經 荷 爾 蒙 心 理 生 殖 器 高 盛 行 率 低 診 斷 率 低 治 療 率 嚴 重 影 響 患 者 的 生 活 品 質 與 人 際 關 係 內 皮 功 能 失 調 的 指 標 健 康 的 探 礦 針 未 診 斷 疾 病 的 表 徵 慢 性 病 的 併 發 症 獨 立 的 疾 病 內 科 疾 病 以 藥 物 治 療 為 主 ED 診 斷 以 病 人 自 述 報 告 為 主 病 史 詢 問.. 內 外 科 疾 病 性 史 身 體 活 動 狀 況 SHIM (Sexual Health Inventory for Men /IIEF-5) 篩 檢 病 患 評 估 嚴 重 程 度 與 治 療 結 果 SMA-12, testosterone, prolactin, lipid profile 分 類 : 器 質 性 心 因 性 或 混 合 型 性 能 衰 退 原 因 : 心 理 與 生 理 因 素 陰 莖 血 流 都 卜 勒 超 音 波 與 夜 間 勃 起 檢 查 10 5
ED 對 男 性 心 理 的 負 面 影 響 男 性 對 陰 莖 功 能 的 看 法, 是 負 面 影 響 心 理 的 關 鍵 先 避 開 肉 體 上 的 接 觸, 接 著 是 逃 避 任 何 親 密 關 係 伴 侶 的 性 問 題 與 態 度, 會 促 發 男 性 障 礙 及 阻 礙 男 士 尋 求 治 療 男 士 認 為 性 不 重 要, 但 卻 是 他 們 的 伴 侶 生 活 的 重 要 元 素 單 身 男 士 就 醫 特 別 害 羞 11 Massachusetts Male Aging Study: Increasing Prevalence of ED with Age 40 Age (yrs) 50 60 70 0% 20% 40% 60% 80% 100% Probability None Mild Moderate Complete 12 6
勃 起 功 能 障 礙 合 併 慢 性 病 比 例 : 52.6% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 高 血 壓 糖 尿 病 抽 煙 冠 狀 動 脈 疾 病 高 脂 血 症 精 神 疾 病 根 除 性 骨 盆 腔 手 術 慢 性 肝 病 尿 毒 症 Jiann, B.P. Int J Impot Res 2003 :3-y clinical experience 13 致 命 的 四 人 組 F4 糖 尿 病 肥 胖 高 血 壓 高 脂 血 症 14 7
Etiological model for understanding sexual function and dysfunction I Predisposing factors A. Constitutional factors 1. Anatomical deformities, e.g., intersex 2. Hormonal irregularities 3. Temperament, e.g., shyness vs.impulsivity; inhibition/excitation 4. Physical resiliency 5. Personality traits, e.g., obsessive-compulsive vs. histrionic 15 Etiological model for understanding sexual function and dysfunction 16 8
Etiological model for understanding sexual function and dysfunction B. Developmental factors 1. Problematical attachment/experiences with parents or parental surrogates. 2. Exposure to physical, sexual coercion, violence 3. Surgical intervention/medical illness 4. Event based or process-based trauma 5. Early sexual experience, e.g. first intercourse 6. Sexual abuse 7. Religious/cultural messages, expectations, constraints 17 Etiological model for understanding sexual function and dysfunction II. Precipitating factors 1. Life-stage stressors such as divorce, separation, loss of partner, infidelity, menopausal complaints 2. Infertility or post-partum experiences 3. Humiliating sexual encounters/experiences 4. Depression/anxiety 5. Relationship discord 6. Substance abuse 18 9
Etiological model for understanding sexual function and dysfunction III. Maintaining factors 1. Ongoing interpersonal conflict 2. Stress, emotional, occupational, personal 3. Acute/chronic illness/health problems 4. Medications, substance abuse 5. Loss of sexual self-confidence, performance anxiety 6. Body image concerns 19 Etiological model for understanding sexual function and dysfunction IV. Contextual factors 1. Environmental constraints: lack of privacy, time 2. Distractions due to work-related demands, children, etc. 20 10
Major Risk Factors for ED Aging Chronic disease Heart disease, hypertension, diabetes, and depression Medications, eg, thiazide diuretics and -blockers Lifestyle Stress, alcohol and drug abuse, and smoking 21 Psychological Aetiology Organic Vascular Neurological Endocrine Pharmacological Anatomical Mixed - multifactorial 22 11
Classification of ED: Psychogenic or Organic? Psychogenic Sudden onset Complete immediate loss progression AM erections present Varies with partner and circumstance stimulating Organic Gradual onset Incremental Lack of AM erections Lack of erections under most sexually circumstances Adapted from Ralph D, et al. BMJ. 2000;321:499-503. 23 Psychogenic Causes of ED Depression 1 Performance anxiety 1,2 Relationship problems 1,3 Psychosocial problems 4 Psychological distress 1,5 1. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 2. Usta MF, et al. Urology. 2001;57:758-762. 3. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. 4. Araujo AB, et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. 5. Rosen RC. Urol Clin North Am. 2001;28:269-278. 24 12
Organic Causes of ED: Percentage Distribution Adapted with permission from Goldstein I and the Working Group for the Study of Central Mechanisms in Erectile Dysfunction. Sci Am. August 2000;70-75. 25 Causes of ED: Vascular Factors 26 13
Atherosclerosis 1-3 and associated risk factors 4,5 Smoking 4 Diabetes 5 Dyslipidemia 5 Hypertension 5 Venous leaks 6,7 Causes of ED: Vascular Factors Pelvic or perineal trauma 6 Perineal arterial compression from cycling 8 1. Miller TA. Am Fam Physician. 2000;61:95-104, 109-110. 2. Udelson D, et al. Int J Impot Res. 1998;10:15-24. 3. Azadoi KM, et al. J Urol. 1998;160:2216-2222. 4. Kaiser FE, et al. J Am Geriatri Soc. 1988;36:511-519. 5. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 6. Munarriz RM, et al. J Urol. 1995;153:1831-1840. 7. DePalma RG, et al. J Vasc Surg. 1989;10:117-121. 8. Sommer F, et al. Eur Urol. 2001;39:720-723. 27 Causes of ED: Neurogenic Factors 28 14
Radical pelvic surgery 1-3 Pelvic/spinal cord injury 1-3 Multiple sclerosis or demyelinating conditions 3 Neuropathies 1-3 Causes of ED: Neurogenic Factors Pudendal nerve injury 4-6 Stroke, Alzheimer s, Parkinson s disease 1 1. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 2. NIH Consensus Development Conference. Impotence. JAMA. 1994:83-90. 3. Romeo JH, et al. J Urol. 2000;163:788-791. 4. Lewis RW. Urol Clin North Am. 2001;28:209-216. 5. Cherington M. Semin Neurol. 2000;20:247-253. 6. Ricchiuti VS, et al. J Urol. 1999;162:2099-2100. 29 Causes of ED: Neurogenic Factors Frequency of ED 18 mo after radical prostatectomy 1 : 65.6% non nerve-sparing 56.0% bilateral nerve-sparing Decrease in quality of erection (stage B disease) 2 : 67% radical prostatectomy 48% external beam radiation 16% watchful waiting 1. Stanford JL, et al. JAMA. 2000;283:354-360. 2. Siegel T, et al. J Urol. 2001;165:430-435. 30 15
Causes of ED: Hormonal Factors 31 Causes of ED: Hormonal Factors Hypogonadism 1 Hypothyroidism, hyperthyroidism 2,3 Pituitary tumor, hyperprolactinemia 4 1. Morales A, Heaton JP. Urol Clin North Am. 2001;28:279-288. 2. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 3. AACE Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Treatment of Male Sexual Dysfunction. Available at: http://www.aace.com./clin/guides/sexualdysfunction.html. 4. Johri AM, et al. Int J Impot Res. 2001;13:176-182. 32 16
Causes of ED: Penile Injury or Disease 33 Causes of ED: Penile Injury or Disease Trauma 1 Priapism 2 Peyronie s disease 3 Anatomic abnormalities 3,4 1. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 2. Chun J, Carson CC. Urol Clin North Am. 2001;28:249-258. 3. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 4. Miller TA. Am Fam Physician. 2000;61:95-104, 109-110. 34 17
Causes of ED: Medications 35 Causes of ED: Medications Antihypertensives/diuretics 1,3 Selective serotonin-reuptake inhibitors 1-3 Hormonal agents (eg, antiandrogens) 1-3 Protease inhibitors 4 Cytotoxic agents 5,6 H 2 antagonists 2,3 1. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. 2. Jackson G, et al. Int J Clin Pract. 1999;53:445-451. 3. Ralph D, et al. BMJ. 2000;321:499-503. 4. Schrooten W, et al. AIDS. 2001;15:1019-1023. 5. Chatterjee R, et al. Bone Marrow Transplant. 2000;25:1185-1189. 6. Lewis RW. Urol Clin North Am. 2001;28:209-216. 36 18
TREATMENTS 37 The Changing Mindset Of Patients Timeline Available GOAL Desperation Expectation Pre 1960s 1960s 1960s / 70s 1980s Mid-1990s 1998 21st Century Early surgery / Natural remedies Pumps Implants Injections Prescribed injections Oral Future treatments Any Improvement Successful Erection Normal Sex Life 38 19
TREATMENTS Lifestyle changes Psychotherapy Oral Agents Injectable Vacuum pumps and constriction devices Vascular surgery Penile Implants 39 PDE5 Inhibitors May Represent a Treatment for Endothelial Dysfunction Hypertension Diabetes Dyslipidemia Tobacco Oxidative Stress PDE5 Inhibitor Endothelial Cell Injury Vasoconstriction Plaque Rupture Thrombosis Atherosclerosis 40 20
性 刺 激 一 氧 化 氮 與 陰 莖 勃 起 陰 莖 海 綿 體 陰 莖 勃 起 NANC NO GTP cgmp 海 綿 體 與 動 脈 的 平 滑 肌 鬆 弛 GMP PDE5 NO=nitric oxide; NANC=nonadrenergic-noncholinergic neurons; PDE5=phosphodiesterase type 5 Better Erections for Better Sex Orgasm / Ejaculation Partner Satisfaction Patient Satisfaction Self-esteem Control Shorter Refractory Period Frequency Reward Initiation Better Sex For Men with Reduced Quality of Erections Confidence Foreplay / Intimacy Desire Sexual Act Hard Erection Sustained Erection 42 21
治 療 選 擇 調 整 可 復 原 的 危 險 因 子 性 諮 詢 與 教 育 口 服 藥 局 部 治 療 手 術 治 療 改 變 世 界 的 三 大 靈 藥 ( 探 索 頻 道 的 報 導 ) 1939 年 盤 尼 西 林 成 功 對 抗 第 一 個 致 命 性 病 -- 梅 毒 抗 生 素 問 世 1960 年 女 性 避 孕 藥 男 女 平 等 女 性 要 性 福 抑 制 全 球 人 口 成 長 1998 年 威 而 鋼 帶 動 性 的 話 題 藥 舞 陽 威 的 新 紀 元 第 一 次 性 革 命 第 二 次 性 革 命 44 22
三 種 藥 物 的 化 學 結 構 式 威 而 鋼 樂 威 壯 犀 利 士 O HN O N N N O HN O N N N N N N O O N O S N O O S N O O O N N 分 數 100 每 下 愈 況 又 起 起 落 落 行 房 表 現 80 40 歲 輕 度 60 50 歲 中 度 60 歲 重 度 威 而 鋼 0 60: 硬 度 足 夠 插 入 80: 硬 度 足 以 達 到 滿 意 性 行 為 23
工 欲 善 其 事 必 先 利 其 器 口 服 藥 是 第 一 線 治 療 口 服 藥 有 效 的 患 者 應 視 為 勃 起 正 常 購 買 威 而 鋼 後 有 7% 患 者 不 敢 服 用, 害 怕 副 作 用 是 主 要 原 因 過 度 期 待 藥 物 的 療 效 導 致 退 出 治 療 再 教 育 可 提 高 藥 物 的 反 應 率, 醫 師 應 善 盡 教 導 的 責 任 47 如 何 解 釋 威 而 鋼 的 作 用 性 反 應 像 腳 踏 車 愈 來 愈 費 力, 吃 威 而 鋼 像 學 腳 踏 車 威 而 鋼 擴 大 身 體 對 性 刺 激 的 反 應, 回 復 十 二 十 年 前 的 樣 子 ; 性 刺 激 愈 強, 回 饋 愈 高 X 10 =60 分 表 示 及 格, 有 36 分 加 上 万 艾 可 就 可 及 格 並 非 每 次 都 可 高 於 36 分 ( 疲 勞 不 舒 服 情 緒 ) 鼓 勵 服 用 者 表 現 要 超 過 36 分 很 少 一 次 就 被 太 太 死 當, 可 以 補 考 很 多 次 100 分 吃 了 還 是 100 分 這 是 生 活 品 質 問 題, 當 你 會 開 車, 還 會 想 走 路 搭 公 車 嗎? 以 自 身 服 用 的 經 驗 為 例, 最 具 說 服 力 24
威 而 鋼 的 劑 量 起 始 劑 量..100 mg 最 大 劑 量..100 mg 寧 願 往 下 調 整, 病 患 容 易 接 受 服 用 劑 量 不 足 與 次 數 不 足 是 失 敗 的 主 要 原 因 50 mg 與 100 mg 差 別 只 在 稍 微 增 高 的 副 作 用 很 多 人 不 敢 吃 100 mg 更 高 劑 量 效 果 增 加 有 限, 無 法 忍 受 的 副 作 用 較 高, 並 非 因 為 不 安 全 若 耐 受 良 好 可 增 高 到 150 或 200 mg 威 而 鋼 的 安 全 範 圍 相 當 寬 廣, 最 高 安 全 劑 量 800 mg, 血 壓 有 限 的 下 降 患 者 怕 成 癮 怕 愈 吃 愈 重 想 根 治 心 因 性 或 器 質 性, 障 礙 是 男 性 性 趣 減 低 及 身 體 器 官 對 性 刺 激 的 反 應 減 弱 所 致, 未 來 您 的 這 些 現 象 會 改 善 嗎? 輕 度 中 度 或 重 度 障 礙 決 定 用 藥 的 頻 率 先 不 必 預 設 立 場, 重 要 的 是 您 是 否 能 找 到 一 個 解 決 目 前 問 題 的 方 法, 萬 一 午 夜 夢 迴 時 想 要 行 房 卻 求 救 無 門 人 愈 來 愈 老, 性 反 應 愈 不 理 想, 疾 病 愈 來 愈 嚴 重, 藥 物 增 高 劑 量 理 所 當 然 糖 尿 病 高 血 壓 也 無 法 根 治, 也 需 要 增 加 劑 量 25
發 揮 理 想 治 療 效 果 調 整 生 活 形 態 良 好 控 制 合 併 的 疾 病 不 要 誤 用 在 早 洩 或 情 慾 低 落 的 病 患 強 調 性 刺 激 的 必 要 性 嘗 試 最 高 劑 量 多 次 嘗 試 調 整 行 房 時 間 至 濃 度 最 高 時 間 避 免 食 物 與 酒 精 的 干 擾 定 期 追 蹤 藥 物 好 危 險 不 敢 吃 分 成 藥 物 對 心 臟 的 直 接 傷 害 與 行 房 的 風 險 三 種 藥 物 已 被 證 實 不 會 影 響 心 臟, 威 而 鋼 甚 至 對 循 環 有 益 上 市 這 幾 年, 心 臟 血 管 意 外 並 無 增 多 性 行 為 也 是 耗 氧 運 動, 有 可 能 造 成 意 外 但 整 体 而 言 是 好 處 多 於 風 險, 不 需 因 噎 廢 食 治 療 前 都 要 評 估 心 肺 功 能 的 適 應 性 需 要 排 除 1. 心 肺 功 能 不 適 合 行 房 2. 合 併 服 用 硝 酸 鹽 者 26
男 性 荷 爾 蒙 的 角 色 光 補 充 男 性 荷 爾 蒙 試 圖 恢 復 勃 起 功 能, 不 是 好 的 治 療 選 擇 長 期 補 充 男 性 性 荷 爾 蒙 的 利 弊 未 明, 必 須 仔 細 評 估 確 定 好 處 多 於 壞 處 評 估 補 充 效 果 是 根 據 臨 床 反 應, 非 血 中 荷 爾 蒙 濃 度 服 用 磷 酸 雙 酯 酶 第 5 型 抑 制 劑 沒 有 效 果 者, 補 充 荷 爾 蒙 可 能 有 額 外 的 好 處 長 期 治 療 者 須 注 意 紅 血 球 增 生 與 血 中 脂 肪 升 高, 引 起 心 臟 血 管 風 險 攝 護 腺 癌 或 乳 癌 患 者, 不 可 補 充 53 真 空 吸 引 器 簡 單, 無 侵 襲 性 中 等 程 度 有 效 陰 莖 放 在 圓 筒 內, 用 幫 浦 將 空 氣 抽 出, 血 液 吸 入 陰 莖 需 要 手 工 靈 巧 操 作 54 27
Vacuum devices 55 56 28
陰 莖 海 綿 體 內 注 射 性 行 為 10 分 鐘 前 注 射 前 列 腺 素 E 1 至 陰 莖 海 綿 體 內 75% 的 有 效 率 不 良 反 應 有 疼 痛 陰 莖 纖 維 化 持 久 勃 起 57 58 29
人 工 陰 莖 植 入 術 應 用 在 內 科 方 式 治 療 無 效 時 成 功 率 達 85 % 一 勞 永 逸 的 治 療 感 染 機 械 故 障 特 別 適 用 於 陰 莖 畸 型 者 59 婦 女 的 角 色 女 性 判 斷 成 功 與 否, 注 重 在 性 行 為 中 互 動 的 品 質 和 情 緒 方 面 的 元 素 希 望 參 與 激 發 男 性 勃 起 的 角 色 女 性 伴 侶 失 去 性 趣 後, 男 性 陰 莖 缺 乏 直 接 刺 激 就 會 發 生 勃 起 障 礙 而 此 是 口 服 藥 物 發 生 作 用 的 必 要 條 件 可 能 有 罪 惡 感 ( 是 我 失 去 媚 力 造 成 他 的 障 礙?) 或 被 拒 絕 感 ( 他 都 不 碰 我, 他 不 再 愛 我 了 ) 除 非 先 重 建 親 密 接 觸, 否 則 光 幫 助 男 士 勃 起, 恐 怕 很 難 有 成 功 的 行 房 60 30
倘 若 連 一 位 婦 女 之 手 ( 毫 無 疑 問 是 最 佳 的 ) 都 沒 辦 法 將 陰 莖 刺 激 硬 起 來 再 無 其 他 良 方 辦 得 到 尼 古 拉 斯 十 七 世 紀 61 62 31
63 64 32
Pharmacocavernosography 65 Pharmacocavernosography 66 33
勃 起 功 能 障 礙 治 療 種 類 分 類 啟 動 者 調 解 者 中 樞 Apomorphine 雄 性 素 周 邊 前 列 腺 素 E 1 PDE5 抑 制 劑 人 工 陰 莖 Heaton JPW, IJIR, 1997; 9: 115-121 67 34