第 1 頁, 共 16 頁 消 化 性 潰 瘍 之 診 治 陳 旺 全 摘 要 消 化 性 潰 瘍 包 括 胃 潰 瘍 與 十 二 指 腸 潰 瘍 這 兩 種 潰 瘍 形 態 相 似, 成 因 也 接 近, 治 療 藥 物 亦 相 同, 其 最 大 不 同 處, 在 於 十 二 指 腸 潰 瘍 多 數 為 良 性, 胃 潰 瘍 在 診 斷 時 則 必 須 與 惡 性 腫 瘤 ( 惡 性 潰 瘍 ) 來 作 鑑 別 消 化 性 潰 瘍 的 平 均 終 生 盛 行 率, 約 為 10~20% 西 方 國 家 之 十 二 指 腸 潰 比 胃 潰 瘍 來 得 多 ; 在 日 本 胃 潰 瘍 居 多 ; 不 過, 無 論 在 東 西 方 國 家, 消 化 性 潰 瘍 似 乎 均 好 發 於 男 性 雖 然 目 前 長 效 抑 酸 藥 物 療 效 已 有 大 幅 進 步, 但 無 論 在 開 發 中 或 已 開 發 國 家, 此 病 仍 然 占 去 龐 大 的 醫 療 支 出 與 負 擔, 值 得 注 意 中 醫 藥 利 用 辨 證 論 治 的 法 則, 結 合 西 方 醫 學 的 檢 查, 已 發 揮 明 顯 效 果 關 鍵 詞 消 化 性 潰 瘍 中 醫 藥 前 言 人 的 消 化 道, 包 括 口 腔 食 道 胃 小 腸 大 腸 等, 都 可 以 產 生 潰 瘍, 但 目 前 俗 稱 的 消 化 性 潰 瘍 指 的 是 胃 潰 瘍 和 十 二 指 腸 潰 瘍 消 化 性 潰 瘍 是 成 年 最 常 見 的 疾 病 之 一, 根 據 西 方 國 家 的 統 計 其 終 生 盛 行 率 為 10% 換 言 之, 每 10 個 成 年 人 即 有 一 個 人 可 能 得 到 消 化 性 潰 瘍 而 且 一 旦 罹 患 消 化 性 潰 瘍 沒 有 1
第 2 頁, 共 16 頁 妥 善 處 理, 每 年 有 50%-80% 的 疾 病 復 發 率 也 就 是 二 個 人 中 有 一 個 會 再 復 發 因 此, 過 去 醫 界 常 戲 言 一 日 潰 瘍 終 生 潰 瘍, 指 的 即 是 其 高 復 發 率, 故 患 者 回 鍋 率 加 上 新 的 案 例, 潰 瘍 患 者 之 多 令 人 咋 舌! 由 於 潰 瘍 的 產 生 與 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 (pepsin) 的 破 壞 有 關, 因 此 早 期 沒 有 良 好 藥 物 的 年 代, 對 消 化 性 潰 瘍 的 處 理 著 重 在 休 息 ( 避 免 壓 力 ) 清 淡 飲 食, 和 中 和 胃 酸 的 所 謂 胃 乳 片 (antacid), 但 是 這 樣 的 治 療 方 式 不 僅 無 法 改 善 患 者 的 生 活 品 質, 一 些 潰 瘍 的 併 發 症, 例 如 出 血 穿 孔 胃 出 口 狹 窄 等, 也 無 法 減 少 因 此 從 19 世 紀 末 期 至 20 世 紀 中 期, 以 積 極 的 外 科 手 術 來 減 少 潰 瘍 發 生 的 治 療 方 式 大 行 其 道, 這 些 減 酸 手 術 (acid reduction surgery), 包 括 部 分 胃 切 除 手 術 (subtotal gastrectomy) 幽 門 整 形 術 (pyloroplasty) 及 迷 走 神 經 切 除 術 (vagotomy) 等, 的 確 降 低 了 潰 瘍 及 其 併 發 症, 但 是 術 後 產 生 的 罹 病 率 (morbidity), 如 各 式 各 樣 的 胃 切 除 術 後 症 候 群 (postgastrectomy syndromes), 以 及 手 術 本 身 一 定 的 風 險, 仍 然 不 算 是 理 想 的 治 療 方 式 1970 年 代, 乙 型 組 織 胺 受 體 拮 抗 劑 (H 2 -receptor antagonist, 簡 稱 H2RA) 的 問 世, 是 藥 物 治 療 潰 瘍 的 一 大 進 展, 這 些 藥 物 的 廣 為 使 用, 讓 潰 瘍 手 術 在 1980 年 代 及 減 少 85% 以 上, 發 明 者, 也 因 此 獲 得 諾 貝 爾 醫 學 獎 隨 後 問 世 的 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (proton pump inhibitor-ppi), 更 是 胃 酸 抑 制 藥 物 發 展 的 極 致, 透 過 PPI 的 使 用, 患 者 的 胃 酸 分 泌 可 減 少 70% 以 上 這 兩 種 的 藥 物 的 確 可 達 到 良 好 控 制 胃 酸 及 讓 潰 瘍 症 狀 的 緩 解 的 目 的, 但 是 並 無 法 解 決 潰 瘍 慢 性 度 (chronicity) 的 問 題, 一 旦 停 藥, 潰 2
第 3 頁, 共 16 頁 瘍 仍 然 容 易 復 發, 故 治 療 仍 停 留 在 可 控 制 而 非 治 療 的 階 段 這 個 難 題, 一 直 要 到 幽 門 螺 旋 桿 菌 (Helicobacter pyloric 簡 稱 HP) 的 發 現, 才 得 到 較 理 想 的 解 答 雖 然 至 100 多 年 前 就 有 學 者 注 意 到 動 物 的 胃 部 內 可 能 有 細 菌, 但 是 由 於 吾 人 胃 內 的 酸 鹼 度 極 度 偏 酸 (ph 值 約 在 1-2), 因 此 多 數 的 權 威 專 家 們 對 於 這 種 想 法 普 遍 嗤 之 以 鼻, 甚 至 認 為 那 些 號 稱 看 到 細 菌 的 觀 察, 都 是 不 小 心 受 到 污 染 的 粗 心 結 果!1982 年, 在 澳 洲 伯 斯 (Perth) 皇 家 醫 院 服 務 的 年 輕 住 院 醫 師 馬 歇 爾 (Marshall) 到 病 理 科 追 隨 華 倫 (Warren) 做 胃 腸 病 理 研 究, 他 們 發 現 很 多 消 化 性 潰 瘍 (peptic ulcer) 患 者 的 胃 部 切 片 都 可 以 明 確 的 看 到 形 似 細 菌 的 東 西, 於 是 初 生 之 犢 不 怕 虎 的 馬 歇 爾 在 一 片 不 被 看 好 下 開 始 培 養 細 菌, 想 不 到 經 過 無 數 次 的 努 力, 仍 然 嚐 到 失 敗 的 苦 果 就 在 又 一 次 的 失 敗 實 驗 後, 心 灰 意 冷 的 馬 歇 爾 竟 然 忘 記 收 拾 實 驗 室 的 培 養 皿, 就 匆 忙 的 去 度 澳 洲 一 年 一 次 的 復 活 節 休 假 當 馬 歇 爾 再 度 回 到 實 驗 室 時, 改 變 現 代 上 消 化 道 疾 病 診 療 最 重 要 的 幽 門 螺 旋 桿 菌, 終 於 首 度 在 體 外 被 培 養 成 功 而 且 為 了 支 持 自 己 的 發 現, 也 為 了 喚 起 學 界 的 重 視 並 杜 絕 眾 多 反 對 者 悠 悠 之 口, 馬 歇 爾 自 己 以 身 試 法 吞 培 養 出 來 的 幽 門 螺 旋 桿 菌, 結 果 證 實 的 確 會 造 成 急 性 胃 炎, 並 且 在 服 用 抗 生 素 後 這 些 細 菌 即 消 失 不 見 於 是, 合 併 二 種 抗 生 素 的 三 合 一 除 菌 療 法 自 1994 年 以 後 成 為 消 化 性 潰 瘍 治 療 的 主 流, 這 種 劃 時 代 的 療 法, 讓 潰 瘍 患 者 的 年 復 發 率 從 50-85% 降 至 2-5%, 徹 底 推 翻 一 日 潰 瘍 終 生 潰 瘍 的 陳 腐 觀 念, 使 3
第 4 頁, 共 16 頁 消 化 性 潰 瘍 從 可 控 制 變 成 可 治 癒 的 疾 病 馬 歇 爾 鍥 而 不 捨 的 努 力 及 以 身 試 法 的 勇 氣 不 僅 贏 得 學 界 的 掌 聲 及 尊 重, 也 讓 自 己 成 了 潰 瘍 患 者 的 救 星 這 些 不 凡 的 成 果, 讓 他 和 華 倫 共 享 2005 年 諾 貝 爾 醫 學 及 生 理 獎 的 光 榮 一 消 化 性 潰 瘍 之 原 因 和 致 命 機 轉 攻 擊 因 子 (aggressive factor) 與 保 護 因 子 (defensive factor) 間 的 不 平 衡 是 導 致 胃 腸 黏 膜 損 傷, 造 成 潰 瘍 的 致 命 機 轉 過 去 研 究 焦 點 著 重 在 攻 擊 因 子, 特 色 是 胃 酸 的 角 色, 更 是 潰 瘍 主 流 想 法 就 此 觀 點 而 言, 目 前 認 為 造 成 胃 酸 過 度 分 泌 的 狀 況, 例 如 左 - 愛 氏 症 症 候 群 (Zollinger-Ellison syndrome) 竇 部 分 泌 胃 泌 素 (gastrin)g 細 胞 增 加 (G-cell hyperplasia) 分 泌 胃 酸 胃 體 細 胞 數 增 加 (in-crease in parietal cell mass), 以 及 胃 部 調 控 胃 酸 胃 泌 素 和 體 抑 素 (somatostatin) 的 不 平 衡 仍 然 是 潰 瘍 形 成 的 重 要 因 素 因 此 一 些 可 以 造 成 副 交 感 神 經 活 性 強 化 或 乙 醯 膽 鹼 高 敏 感 化, 促 成 胃 酸 分 泌 的 狀 況, 也 常 被 認 為 是 造 成 潰 瘍 的 共 同 因 子 (cofactor), 例 如 心 理 壓 力 抽 菸 喝 酒 等 此 外, 一 些 藥 物 的 使 用, 如 非 固 醇 類 消 炎 止 痛 藥 (NSAID) 氯 化 鉀 (potassium chloride) bisphosphonate 免 疫 抑 制 藥 物, 和 因 年 齡 增 加 而 造 成 胃 黏 膜 前 列 腺 素 (prostaglandin) 減 少 等, 也 和 潰 瘍 的 發 生 息 息 相 關 除 了 上 述 因 素 外,HP 感 染 是 最 重 要 的 潰 瘍 病 因 之 一,HP 在 胃 內 可 躲 過 免 疫 系 統 的 攻 擊 並 造 成 慢 性 發 炎, 透 過 發 炎 產 生 的 細 胞 素 (cytokine) 及 一 些 介 質, 不 僅 有 可 能 增 加 胃 酸 的 分 4
第 5 頁, 共 16 頁 泌, 也 會 使 胃 黏 膜 膠 層 (mucus gel layer) 變 薄 減 少 黏 膜 血 流 量 方 式 等 促 成 胃 上 皮 細 胞 的 破 壞 值 得 注 意 的 是 胃 潰 瘍 和 十 二 指 腸 潰 瘍 在 致 命 機 轉 上 略 有 不 同 : 基 本 上, 十 二 指 腸 潰 瘍 幾 乎 和 HP 劃 上 等 號, 有 90-95% 的 十 二 指 腸 潰 瘍 患 者 有 HP 感 染, 透 過 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 的 分 泌 增 加, 而 造 成 十 二 指 腸 球 部 產 生 胃 上 皮 化 生 (gastric metaplasia), 最 終 形 成 潰 瘍 ; 但 是 胃 潰 瘍 患 者 只 有 60-80% 有 HP 感 染, 而 且 一 些 位 於 胃 體 部 的 潰 瘍 患 者, 合 併 胃 黏 膜 萎 縮, 因 此 其 胃 酸 分 泌 和 正 常 人 相 比 未 必 增 加, 而 且 也 要 小 心 有 一 些 胃 潰 瘍 必 須 與 胃 癌 做 鑑 別 診 斷 綜 合 這 幾 十 年 來 潰 瘍 病 因 的 研 究, 過 去 認 為 Hurry worry curry 是 造 成 潰 瘍 主 要 因 素, 目 前 則 改 變 成 為 HP NSAID acid 因 此 去 除 HP, 避 免 NSAID 使 用 和 減 少 胃 酸 分 泌 是 治 療 和 預 防 潰 瘍 做 重 要 的 方 式 二 消 化 性 潰 瘍 之 症 狀 與 徵 候 消 化 性 潰 瘍 之 主 要 症 狀 為 上 腹 痛, 但 也 有 一 些 人 雖 然 有 潰 瘍 但 毫 無 症 狀, 有 時 要 等 到 發 生 出 血 或 穿 孔 等 併 發 症 或 者 例 行 檢 查 時 才 被 醫 師 發 現 患 有 消 化 性 潰 瘍 胃 潰 瘍 與 十 二 指 腸 潰 瘍 之 症 狀 大 致 相 似, 以 上 腹 疼 痛 為 主 其 中 有 1/3 會 放 射 到 背 後 典 型 的 疼 痛 是 一 種 悶 痛, 位 於 劍 突 下 方 之 小 區 域 內 (2) 嚴 重 的 病 患 常 常 睡 到 半 夜 會 被 痛 醒, 需 要 起 來 服 藥 或 吃 東 西, 這 是 典 型 的 病 例, 但 也 會 有 非 典 型 病 例 : 會 疼 痛 但 與 進 食 無 關, 無 疼 痛 但 時 常 出 血 等 除 了 疼 痛 以 外, 也 有 一 些 消 化 不 良 的 症 狀 如 腹 脹 嘔 吐 打 嗝, 另 外 一 5
第 6 頁, 共 16 頁 些 症 狀 如 心 灼 感 胃 酸 逆 流 溢 酸 食 慾 不 振 等 症 狀 也 常 併 發 於 消 化 性 潰 瘍 如 果 潰 瘍 發 生 嚴 重 之 併 發 症 ( 如 出 血 穿 孔 幽 門 阻 塞 ) 時, 其 症 狀 端 視 併 發 症 之 種 類 而 定 消 化 性 潰 瘍 患 者 之 身 體 診 查 多 半 沒 有 什 麼 異 樣, 最 多 只 有 在 上 腹 部 出 現 輕 微 壓 痛 一 般 的 實 驗 室 檢 查 也 無 異 狀 但 如 果 家 族 中 有 許 多 潰 瘍 的 病 人, 或 者 潰 瘍 治 療 很 久 始 終 無 法 痊 癒 時, 應 該 抽 血 檢 查 血 清 之 胃 泌 素 (gastrin) 濃 度, 以 排 除 Zollinger-Ellison 症 候 群 之 可 能 性 此 外 測 定 血 清 之 胃 蛋 白 酶 原 (pepsinogen) 有 助 於 了 解 分 泌 胃 液 之 總 質 量 測 定 胃 酸 之 酸 輸 出 量 (acid output) 也 可 以 了 解 胃 內 酸 度 高 低 及 胃 酸 對 胃 泌 素 與 組 織 氨 之 刺 激 反 應, 並 協 助 我 們 診 斷 血 液 胃 泌 素 過 高 之 情 形, 這 些 實 驗 室 檢 查 均 有 助 潰 瘍 之 診 斷 與 治 療 (3) 三 消 化 性 潰 瘍 之 診 斷 消 化 性 潰 瘍 之 診 斷 主 要 根 據 症 狀 放 射 線 學 檢 查 及 內 視 鏡 檢 查 消 化 性 潰 瘍 之 放 射 線 檢 查 是 利 用 鋇 劑 作 上 消 化 道 攝 影 上 消 化 道 X 光 攝 影 時 胃 潰 瘍 通 常 是 一 個 圓 形 之 鋇 劑 匯 集 處, 代 表 潰 瘍 之 火 山 口 (Crater), 但 也 有 其 他 不 規 則 線 狀 火 焰 狀 各 種 不 同 的 形 狀 以 下 一 些 典 型 的 病 徵 可 以 幫 我 們 判 斷 此 潰 瘍 為 良 性 潰 瘍 深 度 常 超 出 謂 之 輪 廓, 有 Hampton 線, 潰 瘍 周 圍 之 黏 膜 襞 完 整, 幅 射 狀 黏 膜 襞 直 達 潰 瘍 邊 緣, 潰 瘍 周 圍 無 結 節 狀 隆 起 等 有 時 急 性 出 血 或 發 炎 之 潰 瘍 邊 緣 會 鼓 起 甚 高, 連 幅 射 集 中 之 皺 襞 也 會 中 斷, 易 誤 診 為 潰 瘍 6
第 7 頁, 共 16 頁 性 癌, 需 在 急 性 期 過 後 再 追 蹤 急 性 十 二 指 腸 潰 瘍 之 消 化 道 攝 影 像 為 十 二 指 腸 內 有 鋇 劑 滯 留 潰 瘍 呈 圓 形 或 橢 圓 形 之 凹 陷 處, 周 圍 之 黏 膜 有 浮 腫, 自 潰 瘍 中 心 也 有 向 外 幅 射 狀 散 出 之 皺 襞 (4) 如 果 是 慢 性 潰 瘍 則 可 能 發 現 十 二 指 球 部 因 結 疤 水 腫 或 痙 攣 而 變 形 幽 門 管 道 位 置 也 偏 離 中 心 位 置, 球 部 變 形 成 為 僞 憩 室 (pseudodiverticulnm), 此 時 往 往 不 易 找 到 潰 瘍 之 火 山 口 (ulcer crater) (5) 除 了 放 射 線 學 檢 查 外, 內 視 鏡 檢 查 既 直 接 又 可 做 生 檢 及 篩 檢, 可 以 取 得 組 織 學 標 本, 又 可 以 尋 找 出 血 點 追 蹤 病 程 並 採 取 治 療 措 施 因 此, 內 視 鏡 已 成 為 診 斷 消 化 性 潰 瘍 之 主 流 以 內 視 鏡 觀 察 十 二 指 腸 時 常 可 看 見 到 黃 白 色 潰 瘍 面 (crater), 中 間 可 能 有 凝 血 血 塊 或 暴 露 血 管, 旁 邊 之 黏 膜 向 潰 瘍 面 集 中 而 造 成 球 部 變 形, 形 成 偽 憩 室 常 常 會 同 時 在 十 二 指 腸 內 看 到 兩 個 以 上 的 潰 瘍, 或 者 合 併 有 十 二 指 腸 炎 之 變 化 (6) 根 據 病 史, 身 體 診 查, 上 消 化 道 X 光 攝 影 或 內 視 鏡 檢 查, 消 化 性 潰 瘍 之 診 斷 並 不 困 難 然 而, 要 牢 記 在 心 中 的 是 : 許 多 胃 癌 都 有 潰 瘍 的 存 在 因 此 胃 潰 瘍 與 胃 癌 必 須 審 慎 地 加 以 辨 別, 才 不 致 延 誤 病 情 消 化 性 潰 瘍 的 併 發 症 一 潰 瘍 出 血 這 是 消 化 性 潰 瘍 最 常 發 生 的 併 發 症, 大 約 有 15% 的 消 化 性 潰 瘍 會 併 發 出 7
第 8 頁, 共 16 頁 血, 且 出 血 嚴 重 會 導 致 休 克, 其 致 死 率 可 能 高 達 10% 因 此, 一 旦 併 發 出 血, 醫 師 首 要 之 務 為 穩 定 生 命 徵 象 ( 心 跳 脈 搏 血 壓 ), 之 後 才 執 行 任 何 診 斷 或 治 療 性 措 施 (7) 二 胃 或 十 二 指 腸 穿 孔 穿 孔 是 消 化 性 潰 瘍 第 二 大 併 發 症, 大 約 7% 的 消 化 性 潰 瘍 可 併 發 潰 瘍 穿 孔 穿 孔 也 是 一 種 危 險 併 發 症, 當 潰 瘍 腐 蝕 胃 壁 或 十 二 指 腸 壁 而 進 入 腹 腔, 病 人 就 可 能 有 性 命 之 憂 (8) 三 胃 或 十 二 指 腸 阻 塞 胃 或 十 二 指 腸 阻 塞, 也 稱 為 幽 門 狹 窄 或 十 二 指 腸 狹 窄 此 併 發 症 多 半 導 因 於 慢 性 或 復 發 性 潰 瘍, 患 者 可 能 會 常 嘔 吐, 且 藥 物 治 療 無 效, 因 此, 如 果 情 況 嚴 重 到 無 法 進 食 或 已 引 起 消 瘦 等 現 象, 就 要 考 慮 接 受 手 術 以 緩 解 阻 塞 (9) 消 化 性 潰 瘍 之 治 療 目 前 已 經 知 道 幽 門 螺 旋 桿 菌 可 以 造 成 胃 炎, 它 也 是 十 二 指 腸 潰 瘍 與 胃 潰 瘍 的 主 要 原 因 之 一, 如 果 將 幽 門 螺 旋 桿 菌 由 胃 內 清 除 乾 淨, 則 胃 炎 潰 瘍 均 可 能 痊 癒, 更 重 要 的 是 : 一 旦 細 菌 被 藥 物 清 除 後, 可 能 不 會 再 反 覆 發 生 潰 瘍, 潰 瘍 可 能 得 到 真 正 的 痊 癒 8
第 9 頁, 共 16 頁 消 化 性 潰 瘍 之 藥 物 治 療 機 轉 基 本 上 分 為 三 大 類 :(1) 幽 門 螺 旋 桿 菌 根 除 療 法,(2) 對 抗 胃 酸 ( 降 低 胃 酸 之 分 泌 ),(3) 增 加 胃 黏 膜 之 防 禦 能 力 由 於 根 除 HP 不 僅 能 促 進 潰 瘍 癒 合, 也 可 能 預 防 潰 瘍 復 發, 因 此 如 何 有 效 去 除 HP 便 成 了 治 療 潰 瘍 的 首 要 任 務 從 1984 年 以 後, 消 化 醫 學 界 學 者 都 埋 頭 研 究 如 何 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌, 而 它 的 治 療 方 法 更 是 不 斷 更 新 從 一 開 始 的 簡 單 方 療 法 ( 也 就 是 單 獨 一 種 藥 物 的 治 療 ), 進 而 成 為 雙 重 療 法 ( 兩 種 藥 物 的 合 併 療 法 ), 甚 至 到 三 合 一 療 法 ( 三 種 藥 物 的 合 併 療 法 ), 四 合 一 療 法 ( 四 種 藥 物 的 合 併 療 法 ), 乃 至 串 聯 (sequential) 療 法 目 前 HP 的 治 療, 三 合 一 療 法 仍 然 是 主 流, 只 是 鉍 鹽 的 角 色, 慢 慢 被 PPI 取 代, 而 抗 生 素 的 選 擇, 則 必 須 根 據 當 地 抗 藥 性 的 狀 況 來 決 定 一 般 而 言, 常 用 的 三 種 抗 生 素 中,amoxicillin 較 少 有 抗 藥 性 的 問 題, 而 metronidazole 和 clarithromycin 則 較 容 易 有 抗 藥 性 的 問 題, 若 對 metronidazole 有 抗 藥 性 的 菌 株, 超 過 40% 或 是 對 clarithromycin 有 抗 藥 性 的 菌 株 超 過 15-20%, 則 不 考 慮 作 為 第 一 線 藥 物 2007 年 歐 洲 幽 門 螺 旋 桿 菌 研 究 群 (EHPSG) 在 第 三 版 的 馬 斯 垂 克 共 識 建 議 的 第 一 線 幽 門 螺 旋 桿 菌 治 療 處 方 為 :PPI 標 準 劑 量 每 日 2 次, Clarithromycin 500mg 每 日 2 次,Amoxicillin 1gm 每 日 2 次 ( 或 Metronidazole 500mg 每 日 2 次 ), 至 少 使 用 1 週 除 了 抗 藥 性 的 原 因 外, 患 者 是 否 有 按 規 定 服 用 藥 物 (compliance) 也 是 決 定 除 菌 成 功 與 否 的 重 要 關 鍵 當 第 一 次 治 療 失 敗 時, 可 以 考 慮 再 次 治 療, 此 時 可 以 使 用 四 合 一 ( 三 合 一 再 加 上 鉍 鹽 ) 或 是 再 用 一 9
第 10 頁, 共 16 頁 次 三 合 一 治 療, 只 是 此 時 將 第 一 次 治 療 中 的 clarithromycin 或 metroridazole 換 成 另 外 一 種 若 不 幸 再 次 治 療 失 敗, 此 時 要 考 慮 做 抗 藥 性 測 試, 或 是 直 接 選 用 新 的 抗 生 素, 例 如 levofloxacin rifamycin rifabutin 等, 也 有 報 告 顯 示 治 療 成 績 不 錯 另 外 還 有 一 種 三 合 一 療 法 是 以 Ranitidine bismuth citrate( 簡 稱 RBC) 為 主 要 三 合 一 療 法 基 本 上 RBC 是 一 種 合 成 藥 物, 具 備 Ranitidine 之 抗 酸 作 用 及 Bismuth 之 黏 膜 保 護 作 用 以 RBC 加 上 Clarithromycin 及 Amoxicillin 之 三 合 一 療 法 治 療 一 週, 其 療 效 不 亞 於 以 PPI 為 主 的 三 合 一 療 法 但 國 內 對 於 此 藥 沒 有 太 多 的 治 療 經 驗 最 近, 也 有 所 謂 的 串 聯 療 法, 先 使 用 PPI 和 amoxicllin 5 天, 再 利 用 PPI 和 clarithromycin 5 天, 效 果 也 相 當 良 好 到 目 前 為 止, 尚 未 有 一 種 完 美 治 療 方 法 可 以 根 除 所 有 的 幽 門 螺 旋 桿 菌 而 且 沒 有 副 作 用 的 質 子 幫 浦 抑 制 劑 (PPI) 加 上 抗 生 素 的 三 合 一 療 法 可 以 說 是 目 前 較 常 用 且 為 大 多 數 醫 生 所 接 受 的 療 法 消 化 性 潰 瘍 之 內 科 治 療 不 單 是 使 用 以 上 藥 物, 還 要 加 上 一 些 禁 忌 與 配 合, 例 如 戒 菸 停 止 喝 酒 謹 慎 服 用 止 痛 劑 ( 如 阿 斯 匹 靈 及 其 他 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 劑 ) 及 類 固 醇 等, 對 潰 瘍 之 治 癒 率 均 有 提 高 的 效 果 消 化 性 潰 瘍 的 中 醫 病 因 病 機 中 醫 學 認 為, 情 志 不 和, 憂 思 腦 怒, 久 鬱 不 解, 緊 張 等 因 素 致 肝 鬱 氣 滯, 疏 泄 失 職, 橫 逆 犯 胃 侮 脾, 胃 失 和 降, 氣 血 壅 滯 不 暢 ; 或 飲 食 不 節, 飢 飽 無 10
第 11 頁, 共 16 頁 常 或 暴 飲 暴 食, 損 傷 脾 胃, 脾 失 運 化, 胃 氣 不 降, 中 土 壅 滯, 則 胃 脘 脹 痛 ; 或 過 食 生 冷, 寒 積 胃 脘 致 胃 寒 作 痛 ; 或 過 食 肥 甘 辛 辣, 過 飲 烈 酒, 損 傷 脾 胃, 致 濕 熱 內 生, 阻 滯 中 焦, 氣 血 不 和 ; 或 素 體 脾 胃 虛 弱, 天 生 稟 賦 不 足 ; 或 勞 倦 過 度, 耗 傷 脾 氣, 或 久 病 不 癒, 或 用 藥 不 當, 均 可 損 傷 脾 胃, 導 致 脾 胃 虛 弱 偏 於 陽 虛 者, 常 因 飲 食 不 節, 或 過 食 生 冷, 或 觸 冒 風 寒 而 誘 發 偏 於 陰 虛 者, 常 因 進 食 燥 熱 食 品, 或 情 志 鬱 結 而 誘 發 本 病 (10) (11) 消 化 性 潰 瘍 的 中 醫 辨 證 論 治 一. 肝 胃 不 和 證 症 狀 : 胃 脘 脹 滿, 或 連 及 兩 脇, 噯 氣 吞 酸, 呃 逆, 情 緒 抑 鬱, 不 欲 飲 食, 苔 薄 白 或 薄 黃, 脈 弦 治 法 : 疏 肝 和 胃 方 藥 : 四 逆 散 加 減 柴 胡 10 克, 白 芍 15 克, 枳 實 10 克, 陳 皮 10 克, 制 半 夏 10 克, 延 胡 10 克, 烏 賊 骨 6 克, 砂 仁 6 克, 生 甘 草 5 克 (12) 二. 脾 胃 濕 熱 症 症 狀 : 脘 腹 痞 脹, 嘔 吐 納 呆, 肢 體 沉 重, 便 溏 不 爽, 渴 不 多 飲, 舌 紅 苔 黃 膩, 脈 滑 數 治 法 : 清 熱 化 濕 11
第 12 頁, 共 16 頁 方 藥 : 小 陷 胸 湯 加 減 黃 連 16 克, 黃 耆 10 克, 生 梔 子 10 克, 薑 半 夏 10 克, 延 胡 15 克, 白 朮 15 克, 陳 皮 15 克, 木 香 10 克, 佩 蘭 10 克, 桃 仁 6 克 三. 胃 氣 滯 血 瘀 證 症 狀 : 胃 脘 脹 痛, 刺 痛 拒 按, 呃 逆 吞 酸, 或 見 吐 血 黑 便, 舌 質 紫 暗 或 有 瘀 斑 瘀 點 脈 細 澀 治 法 : 理 氣 化 瘀 方 藥 : 烏 貝 散 加 減 炒 蒲 黃 15 克, 丹 參 15 克, 浙 貝 母 15 克, 延 胡 15 克, 烏 賊 骨 6 克, 側 柏 葉 15 克, 三 七 10 克, 阿 膠 15 克, 生 甘 草 6 克 四. 脾 胃 虛 寒 證 症 狀 : 胃 脘 冷 痛, 喜 溫 喜 按, 腹 脹 食 少, 時 吐 清 水, 畏 寒 肢 冷, 神 疲 乏 力, 大 便 稀 溏, 舌 淡 苔 白 潤, 脈 沉 遲 無 力 治 法 : 溫 中 散 寒 方 藥 : 黃 耆 建 中 湯 加 減 炙 黃 耆 30 克, 飴 糖 30 克, 桂 枝 10 克, 白 芍 10 克, 炮 薑 10 克, 延 胡 15 克, 吳 茱 萸 10 克, 白 朮 15 克, 茯 苓 15 克, 炙 甘 草 10 克 (13) 12
第 13 頁, 共 16 頁 五. 其 他 療 法 : 針 灸 針 刺 內 關 中 脘 足 三 里, 實 證 用 瀉 法, 久 痛 虛 證 用 補 法 艾 灸 中 脘 足 三 里 神 闕 消 化 性 潰 瘍 之 預 防 一 研 究 文 獻 有 研 究 報 告 指 出, 某 些 飲 食 可 能 與 消 化 性 潰 瘍 有 關 因 此, 低 油 高 纖 的 飲 食 改 善, 不 但 有 預 防 效 果, 也 是 治 療 不 可 或 缺 的 一 環 根 據 某 些 病 例 對 照 或 前 瞻 性 研 究 顯 示, 多 吃 富 含 膳 食 纖 維 的 新 鮮 蔬 菜 水 果, 或 喝 某 些 含 水 溶 性 纖 維 飲 料, 可 以 稍 減 十 二 指 腸 潰 瘍 發 生 機 率 二 戒 除 菸 酒 酒 精 會 破 壞 酸 與 消 化 道 保 護 膜 間 的 平 衡, 吸 菸 則 會 促 進 胃 酸 分 泌, 使 潰 瘍 進 一 步 惡 化, 拖 延 治 癒 時 間 三 不 亂 服 藥 物 許 多 人 喜 歡 亂 服 成 藥, 以 為 藥 吃 多 才 會 快 快 好, 其 實 都 是 錯 誤 的 觀 念 藥 絕 對 不 能 隨 便 開, 尤 其 是 消 炎 止 痛 藥, 如 常 見 的 阿 斯 匹 靈 類 固 醇 或 抗 關 節 炎 藥 物 等, 對 胃 黏 膜 都 有 一 定 的 殺 傷 力, 如 果 潰 瘍 患 者 因 疾 病 必 須 長 期 服 用 這 類 藥 物, 醫 師 一 定 要 視 狀 況 開 立 胃 腸 保 護 藥 13
第 14 頁, 共 16 頁 四 舒 解 壓 力 壓 力 是 造 成 現 代 人 消 化 性 潰 瘍 很 重 要 的 因 素, 因 此, 維 持 精 神 生 活 品 質 保 持 愉 快 心 情, 對 於 疾 病 的 預 防 相 當 重 要 建 議 大 家 多 找 些 舒 解 情 緒 的 妙 方, 培 養 生 活 的 興 趣 嗜 好, 盡 量 減 輕 工 作 壓 力 避 免 把 工 作 帶 回 家, 並 保 持 充 足 睡 眠 避 免 熬 夜 結 論 近 年 來, 消 化 性 潰 瘍 的 治 療 已 由 控 制 胃 酸 改 為 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌, 對 於 潰 瘍 出 血 也 多 半 可 以 利 用 內 視 鏡 治 療 得 到 控 制 由 於 幽 門 螺 旋 桿 菌 的 發 現, 消 化 性 潰 瘍 的 治 療 由 外 科 變 成 了 內 科, 因 此 手 術 治 療 也 就 由 治 療 疾 病 改 成 為 為 了 緊 急 止 血 或 穿 孔 時 緊 急 治 療 而 用, 這 是 外 科 角 色 最 大 的 轉 變 在 屬 於 HP 和 治 療 性 內 視 鏡 盛 行 的 年 代 中, 消 化 性 潰 瘍 的 病 因 和 治 療 皆 有 長 久 的 進 展 雖 然 如 此, 如 何 找 到 經 濟 有 效 得 除 菌 方 式, 如 何 以 最 佳 方 式 預 防 NSAID 相 關 潰 瘍 的 發 生 與 復 發, 如 何 處 理 所 謂 的 non-nsaid non-h.pylori ulcer, 仍 有 待 進 一 步 研 究, 旦 中 醫 藥 的 普 遍 使 用, 已 使 此 病 獲 得 明 顯 的 治 療 效 果 ( 本 文 作 者 為 行 政 院 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 委 員 / 中 醫 師 公 會 全 聯 會 常 務 理 事 / 台 北 市 立 聯 合 醫 院 中 醫 醫 療 部 主 任 醫 師 ) 14
第 15 頁, 共 16 頁 參 考 文 獻 1. Aihara T: Pharmacological control of gastric acid secretion for the treatment of acid-related peptic disease :past, present, and future. Pharmacol The,2003: r98:109 2.Bazzoli F e:helicobacter pylori: the challenge in therapy. Helicobactor,2002: 7 (suppl 1)43 3.Dujani EZ : Novel therapeutic approaches to gastric and duodenal ulcer-an update.expert Opin Investing Drugs,2000: 9:1957 4.Garnett WR : History of acid suppression-focus on the hospital setting. Pharmacotherapy,2003: 23(10 pt 2)56 5.Jamieson GG : Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease. World J Surg,2000: 24:256 6.Lehmann F : New molecular targets for treatment of peptic ulcer disease. Drugs,2003 : 63:1785 7.Malfertheiner P :Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther,2002: 16:167 8.Sung JL l: Epidemiologic study on peptic ulcer and gastric cancer in Chinese. J Formos Med Assoc,1976: 75:116 9.Wang WM :Diagnosis and therapy of H. pylori. J Formos Med Assoc,2002: 6:866 10. 廣 州 中 醫 學 院 脾 胃 研 究 組 : 脾 胃 學 說 的 研 究 中 華 消 化 雜 誌,1981: 4 : 1 11. 危 北 海 : 脾 胃 學 說 的 研 究 思 路 和 方 法, 中 醫 雜 誌,1985: 9 :58 15
第 16 頁, 共 16 頁 12. 劉 浩 江 : 半 夏 瀉 心 湯 加 減 治 療 賁 門 痙 攣 41 例 浙 江 中 醫 雜 誌,1987 : 22 2 :61 13. 李 濟 民 : 溫 中 通 幽 湯 治 療 幽 門 梗 阻 60 例 湖 南 中 醫 雜 誌,1988 : 4 :46 16