雀 巢 年 刊 经 以 下 杂 志 允 许 后 再 版 :Ann Nutr Metab 2012;60(suppl 2):31 38 DOI: 10.1159/000335336 发 达 国 家 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 现 状 D.J. Palmer a M. Makrides b a 西 澳 大 利 亚, 珀 斯, 西 澳 大 利 亚 大 学 儿 科 和 儿 童 保 健 学 系 b 南 澳 大 利 亚, 阿 德 莱 德, 儿 童 青 年 和 妇 女 保 健 服 务 中 心, 阿 德 莱 德 大 学, 儿 科 和 生 殖 健 康 学 院 和 妇 幼 保 健 研 究 所 关 键 信 息 : 早 产 儿 (<37 孕 周 ) 额 外 增 加 了 营 养 需 要 量 发 育 良 好 的 头 部 控 制 能 力 是 安 全 进 食 固 体 食 物 的 重 要 条 件 现 有 研 究 证 明, 如 果 早 产 儿 从 出 生 开 始 便 从 流 质 饮 食 中 获 得 最 佳 的 营 养 摄 入 量, 当 其 矫 正 年 龄 达 3 个 月 或 13 周 可 能 是 大 多 数 早 产 儿 添 加 高 蛋 白 质 高 能 量 和 营 养 密 集 固 体 食 物 的 适 当 年 龄 以 矫 正 月 龄 3 个 月 为 标 准, 在 妊 娠 23 周 出 生 的 婴 儿, 其 非 矫 正 年 龄 为 7 个 月, 而 接 近 于 足 月 在 妊 娠 36 周 出 生 的 婴 儿, 其 非 矫 正 年 龄 为 4 个 月 从 发 育 的 观 点 来 看, 对 于 这 两 种 极 端 情 况 的 早 产 儿 而 言, 均 应 在 其 理 想 的 年 龄 段 内 添 加 固 体 食 物 为 了 制 定 发 达 国 家 早 产 儿 固 体 食 物 添 加 的 指 南, 需 要 开 展 进 一 步 的 研 究 以 提 供 证 据 关 键 词 辅 食 添 加 发 育 程 度 婴 儿 湿 疹 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 摘 要 当 母 乳 不 再 完 全 满 足 婴 儿 的 营 养 需 求 量 时, 需 在 婴 儿 膳 食 中 添 加 固 体 食 物 以 提 供 充 足 营 养 固 体 食 物 添 加 对 于 早 产 儿 (<37 孕 周 ) 来 说 是 一 个 重 大 的 膳 食 改 变, 因 此 选 择 添 固 体 食 物 的 时 机, 应 综 合 考 虑 其 早 期 大 动 作 发 育 进 程 延 迟 营 养 需 求 增 加 器 官 不 成 熟 肠 道 通 透 性 较 高 和 因 感 染 而 住 院 风 险 较 高 良 好 的 头 部 控 制 能 力 是 安 全 进 食 固 体 食 物 的 重 要 条 件, 也 是 发 育 过 程 的 里 程 碑 事 件, 对 于 早 产 儿 而 言, 这 一 能 力 很 可 能 延 迟 到 矫 正 月 龄 达 3 个 月 大 时 才 出 现 一 项 随 机 对 照 试 验 表 明, 从 矫 正 年 龄 13 周 开 始 通 过 添 加 高 营 养 密 度 型 的 固 体 食 物 增 加 早 产 儿 的 营 养 摄 入, 能 够 改 善 其 婴 儿 期 铁 的 营 养 状 况 并 获 得 更 高 的 生 长 速 率 目 前, 没 有 证 据 表 明 在 发 达 国 家, 婴 儿 早 期 添 加 固 体 食 物 会 增 加 感 染 率, 或 减 慢 肾 功 能 成 熟 速 度 然 而, 一 项 观 察 性 研 究 显 示 早 产 儿 在 矫 正 年 龄 17 周 之 前 添 加 4 种 或 更 多 种 固 体 食 物, 或 在 矫 正 年 龄 10 周 之 前 添 加 固 体 食 物, 都 会 增 加 湿 疹 的 发 生 风 险 对 于 如 何 平 衡 矫 正 年 龄 13 周 时 添 加 固 体 食 物 的 添 加 所 带 来 的 营 养 学 益 处 和 增 加 湿 疹 发 生 的 风 险, 需 要 进 行 折 中 处 理,, 同 时 还 应 确 保 婴 儿 良 好 的 发 育 状 态 根 据 现 有 的 研 究 表 明, 对 于 大 多 数 早 产 儿 而 言, 矫 正 月 龄 3 个 月 (13 周 ) 可 能 是 开 始 引 入 营 养 密 集 型 固 体 食 物 的 适 宜 年 龄 下 一 步 的 研 究, 应 着 重 于 辅 食 添 加 所 带 来 的 直 接 以 及 长 期 影 响 研 究 结 果 将 为 更 有 针 对 性 制 定 早 产 儿 固 体 食 物 添 加 指 南, 提 供 有 价 值 的 依 据 引 言 每 一 个 婴 儿 都 需 要 添 加 固 体 食 物 以 提 供 足 够 的 营 养, 因 为 母 乳 将 最 终 无 法 满 足 婴 儿 的 营 养 需 求 早 产 儿 (<37 孕 周 ) 的 营 养 需 求 更 高, 特 别 是 能 量 [1, 2] 蛋 白 质 [2~4] 长 链 多 不 饱 和 脂 肪 酸 [5,6] 铁 [7,8 ] 锌 [9,10] 钙 [11] 和 硒 [12,13] 因 为 早 产 的 原 因, 通 常 这 些 早 产 儿 营 养 素 的 储 存 有 限, 因 为 他 24
们 错 过 了 孕 期 关 键 的 最 后 3 个 月 在 这 最 后 3 个 月 中, 营 养 物 质 向 胎 儿 转 运 积 累 的 速 度 很 高, 胎 儿 生 长 速 度 很 快 早 产 儿 营 养 需 求 增 加 而 器 官 发 育 不 成 熟, 使 得 早 产 儿 通 过 膳 食 摄 入 的 营 养 素 难 以 满 足 其 达 到 宫 内 生 长 速 度 时 所 要 求 的 摄 入 量 出 生 时, 婴 儿 的 胎 龄 会 影 响 其 营 养 状 况 出 生 后, 乳 制 品 ( 母 乳 / 婴 儿 配 方 奶 粉 /2 者 都 有 ) 的 数 量 和 类 型, 母 乳 营 养 补 充 剂 和 / 或 早 产 儿 配 方 奶 粉, 以 及 维 生 素 和 矿 物 质 补 充 剂 的 使 用, 都 会 进 一 步 影 响 早 产 儿 的 营 养 进 程, 影 响 婴 儿 的 营 养 状 况 一 些 早 产 儿 还 同 时 患 有 内 科 疾 病, 如 慢 性 肺 部 疾 病, 这 些 疾 病 进 一 步 增 加 其 营 养 需 要 量 [14] 因 此, 同 为 孕 28 周 出 生 的 体 重 相 同 的 2 个 早 产 婴 儿, 到 非 矫 正 年 龄 12 周 ( 即 矫 正 年 龄 0 周 ) 时, 其 产 后 的 营 养 状 况 可 能 存 在 显 著 差 异 因 此, 同 为 孕 28 周 出 生 的 体 重 相 同 的 2 个 早 产 婴 儿, 到 非 矫 正 年 龄 12 周 ( 即 矫 正 年 龄 0 周 ) 时, 其 产 后 营 养 状 况 可 能 存 在 显 著 差 异 早 产 儿 是 一 个 存 在 很 大 差 异 的 特 殊 群 体, 因 为 他 们 出 生 时 的 胎 龄 可 以 介 于 23 周 至 36 周 之 间 妊 娠 的 最 后 3 个 月 是 胎 儿 重 要 的 生 长 时 期, 也 是 其 器 官 发 育 和 成 熟 的 关 键 时 期 妊 娠 24 周 出 生 的 婴 儿, 必 须 至 少 要 经 过 3 个 月 的 宫 外 发 育, 才 能 达 到 足 月 儿 的 大 小 成 熟 度 与 发 育 状 态 因 此, 在 描 述 早 产 儿 的 年 龄 时, 明 确 是 非 矫 正 年 龄 ( 产 后 年 龄, 自 出 生 后 的 实 际 周 数 ) 还 是 矫 正 年 龄 ( 足 月 后 年 龄, 考 虑 到 出 生 时 的 胎 龄 ) 是 非 常 重 要 的 现 有 的 针 对 足 月 儿 的 固 体 食 物 添 加 指 南 不 能 直 接 用 于 早 产 儿 然 而, 对 于 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 最 佳 年 龄, 种 类, 以 及 添 加 固 体 食 物 的 时 期 是 否 会 影 响 其 日 后 健 康 和 发 育, 相 关 的 研 究 很 少 本 文 对 现 有 的 关 于 早 产 儿 添 加 (<37 孕 周 ) 固 体 食 物 的 时 机, 所 带 来 的 益 处 和 潜 在 的 危 害 等 方 面 的 文 章 进 行 了 综 述 通 常 建 议 父 母 在 喂 养 婴 儿 时 注 意 观 察 婴 儿 挺 舌 ( 舌 头 推 出 ) 反 射 是 否 消 退, 能 否 以 稳 定 的 姿 势 坐 好, 能 否 很 好 的 抬 起 头, 张 开 自 己 的 嘴, 并 伸 向 勺 子, 当 孩 子 具 备 上 述 能 力 说 明 已 经 具 备 了 进 食 固 体 食 物 的 条 件 早 产 儿 及 其 发 育 进 程 良 好 的 头 部 控 制 能 力 是 婴 儿 安 全 进 食 固 体 食 物 的 重 要 条 件 有 研 究 显 示, 与 足 月 儿 相 比, 早 产 儿 大 动 作 发 育 延 迟, 甚 至 在 达 到 矫 正 月 龄 之 后 依 然 如 此 [15] 因 此, 发 育 程 度 是 婴 儿 开 始 添 加 固 体 食 物 前 应 该 考 虑 的 一 个 重 要 因 素 通 常 建 议 父 母 在 喂 养 婴 儿 时 注 意 观 察 婴 儿 挺 舌 ( 舌 头 推 出 ) 反 射 是 否 消 退, 能 否 以 稳 定 的 姿 势 坐 好, 能 否 很 好 的 抬 起 头, 张 开 自 己 的 嘴, 并 伸 向 勺 子 如 具 备 上 述 能 力 说 明 孩 子 具 备 了 进 食 固 体 食 物 的 条 件 对 许 多 学 习 进 食 的 婴 儿 而 言, 开 始 添 加 固 体 食 物 的 时 间 是 至 关 重 要 的, 因 为 在 出 生 后 第 1 年 内, 大 多 数 婴 儿 都 会 从 吮 吸 流 质 膳 食 过 渡 到 咀 嚼 典 型 的 家 庭 膳 食 中 更 有 质 感 的 食 物 目 前 尚 不 清 楚 在 婴 儿 喂 养 过 程 中, 开 启 这 一 里 程 碑 式 事 件 的 时 机 是 先 天 性 因 素 决 定 的, 还 是 受 到 后 天 进 食 经 历 影 响 决 定 的 但 适 当 的 年 龄 缺 少 练 习 各 种 进 食 技 巧 的 婴 儿, 日 后 似 乎 容 易 出 现 很 多 喂 养 问 题 [16] 研 究 发 现, 如 果 引 入 固 体 食 物 的 时 间 太 晚 的 话, 一 些 婴 儿 就 会 出 现 只 进 食 奶 类, 而 不 愿 意 摄 取 其 他 食 物 的 现 象, 鉴 于 以 上 原 因, 目 前 认 为 婴 儿 开 始 添 加 有 质 感 食 物 的 理 想 时 机 是 介 于 6 月 龄 至 9 月 龄 之 间 [17,18,19] 因 此,King [16] 认 为 大 多 数 早 产 儿 应 该 在 非 矫 正 月 龄 9 个 月 之 前 添 加 有 质 感 的 块 状 固 体 食 物 添 加 固 体 食 物 的 另 一 个 益 处 是 通 过 增 加 舌 头 和 咀 嚼 肌 的 活 动 有 助 于 促 进 语 言 的 发 展 考 虑 到 发 育 的 问 题,King [16] 认 为 大 多 数 早 产 儿 在 非 矫 正 月 龄 5~8 个 月 之 间 时, 已 经 可 以 进 食 固 体 食 物, 因 为 此 时 其 矫 正 月 龄 至 少 为 3 个 月, 其 大 动 作 发 育 已 经 能 够 保 证 安 全 进 食 目 前 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 指 南 过 去 40 年, 指 南 中 关 于 足 月 儿 添 加 固 体 食 物 的 最 佳 年 龄 在 不 断 地 变 化 20 世 纪 70 年 代, 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 在 4 个 月 左 右 ; 在 20 世 纪 80 年 代, 改 为 3~6 个 月 龄, 到 20 世 纪 90 年 代, 调 整 为 4~6 个 月 龄 2001 年, 世 界 卫 生 组 织 (World Health Organization,WHO)[20] 在 全 球 的 推 荐 指 南 中 将 引 入 辅 食 的 时 间 改 为 6 个 月, 旨 在 鼓 励 纯 母 乳 喂 养 直 到 6 个 月 2008 年 欧 洲 儿 科 胃 肠 病 肝 病 和 营 养 学 会 营 养 委 员 会 在 综 合 评 价 现 有 理 论 知 识 和 实 践 经 验 之 后, 推 荐 在 欧 洲 工 业 化 国 家 中, 辅 食 添 加 时 间 不 应 早 于 17 周 龄 ( 年 龄 4 个 月 ), 也 不 应 迟 于 26 周 龄 ( 年 龄 6 个 月 )[21] 然 而, 目 前 还 缺 少 针 对 早 产 儿 辅 食 添 加 的 指 南 唯 一 与 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 有 关 的 指 南 是 1994 年 英 国 卫 生 部 发 布 的 指 导 建 议 [22], 其 中 建 议 当 早 产 儿 体 重 达 到 5 kg, 挤 压 反 射 消 退, 能 够 通 过 汤 匙 进 食 时, 便 可 开 始 添 加 固 体 食 物, 与 足 月 儿 辅 食 添 加 指 南 不 同, 该 指 南 中 没 有 对 添 加 辅 食 的 年 龄 提 出 建 议 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 : 通 常 的 做 法 由 于 缺 少 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 指 南, 因 此 可 通 过 一 些 观 察 性 研 究 了 解 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 通 常 做 法 表 1 总 结 了 英 国 [23,24] 和 意 大 利 [25] 自 1994 年 以 来 已 发 表 的 相 关 研 究 :2 项 早 产 儿 队 列 研 究 [24,25] 和 1 项 低 出 生 体 重 儿 ( 包 括 一 些 足 月 儿 ) 研 究 [23] 尽 管 1994 年 英 国 卫 生 部 [22] 的 指 南 中 建 议, 早 产 儿 体 重 达 到 5 kg 时 开 始 添 加 固 体 食 物, 但 是 意 大 利 和 英 国 的 研 究 中 分 别 有 18% 和 21%~50% 的 早 产 儿 在 达 到 这 个 目 标 体 重 之 前 就 已 经 开 始 进 食 固 体 食 物 25
了 在 意 大 利 的 婴 儿 队 列 研 究 中, 出 生 体 重 和 转 奶 体 重 之 间 存 在 直 接 的 相 关 关 系 (R=0.55;P<0.001) Fanaro 等 [25] 发 现, 与 低 出 生 体 重 或 正 常 出 生 体 重 儿 相 比, 超 低 出 生 体 重 儿 或 极 低 出 生 体 重 儿 开 始 添 加 固 体 食 物 时 的 年 龄 较 大, 体 重 较 轻 英 国 低 出 生 体 重 儿 队 列 研 究 发 现 [23], 固 体 食 物 添 加 的 年 龄 与 婴 儿 出 生 体 重 有 关 (r=-0.293,p<0.001), 而 其 他 英 国 早 产 儿 队 列 研 究 却 未 发 现 [24], 出 生 体 重 对 固 体 食 物 添 加 的 时 机 有 影 响 Fewtrell 等 [26] 的 研 究 涉 及 1995 年 至 1997 年 之 间 出 生 在 英 国 的 早 产 儿 队 列 (N=228), 研 究 发 现 出 生 体 重 6 周 时 的 体 重 以 及 出 生 至 6 周 ( 矫 正 年 龄 ) 时 体 重 增 加 值 并 不 是 预 测 何 时 开 始 添 加 固 体 食 物 的 参 考 指 标 早 产 儿 出 生 时 的 体 重 或 体 重 增 加 值 与 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 之 间 的 关 系 尚 不 确 定, 这 可 能 与 早 产 儿 不 同 的 产 后 经 历 有 关, 包 括 所 需 的 医 疗 干 预 的 水 平 和 早 产 儿 自 身 对 喂 养 的 耐 受 性 表 1. 固 体 食 物 的 添 加 : 低 出 生 体 重 儿 或 早 产 儿 的 观 察 性 研 究 研 究 研 究 对 象 样 本 量 胎 龄 (GA), 周 出 生 体 重 (BW),kg Norris 等 [24] 2002 年 英 国 1997 年 1 月 至 1998 年 12 月 出 生 的 早 产 儿 n=253 253 名 婴 儿 (100% 完 成 试 验 ) ( 包 括 34 对 双 胞 胎 和 3 组 3 胞 胎 ) GA=34.4±1.83 ( 范 围 28~36) BW=2.34±0.49 ( 范 围 0.96~3.60) 在 体 重 达 5 kg 之 前 添 加 固 体 食 物 的 婴 儿 所 占 比 例 % 首 次 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 周 21 出 生 年 龄 17.1±0.23 矫 正 年 龄 11.5±0.21 在 4 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 之 前 添 加 固 体 食 物 的 婴 儿 比 例 % 最 先 添 加 的 固 体 食 物 的 类 型 和 频 率 95 84.6% 婴 儿 添 加 大 米 2.8% 添 加 水 果 Morgan [23] 等 2006 年 英 国 1996 年 至 1998 年 出 生 的 低 出 生 体 重 儿 n=198 ( n =158, 81.9% 单 胞 胎 ) GA=33( 范 围 24~42) BW=1.80( 范 围 0.6~2.5) 50 出 生 年 龄 17( 范 围 8~36) 矫 正 年 龄 1 1 ( 范 围 -1~27) 未 报 告 82.4% 婴 儿 添 加 大 米 Fanaro [25] 等 2007 年 意 大 利 2004 年 1 月 至 2005 年 12 月 出 生 的 早 产 儿 n=230 156 名 婴 儿 (67.8% 完 成 试 验 ) ( 包 括 14 对 双 胞 胎 和 1 组 3 胞 胎 ) GA=32.6±0.24 ( 范 围 24~36) BW=1.981±0.0541 ( 范 围 0.595~4.06) 18.1 出 生 年 龄 22.2± 0.4 矫 正 年 龄 15.1±0.39 61 46.8% 的 婴 儿 添 加 水 果 29.1% 的 婴 儿 以 蔬 菜 汤 的 形 式 添 加 大 米 此 外, 大 多 数 早 产 儿 在 4 个 月 ( 矫 正 月 龄 ) 之 前 添 加 固 体 食 物, 然 而 4 个 月 添 加 固 体 食 物 是 欧 洲 儿 科 胃 肠 病 肝 病 和 营 养 学 会 营 养 委 员 会 针 对 足 月 儿 提 出 的 建 议 [21]( 表 1) 表 1 还 显 示 出 不 同 国 家 婴 儿 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 之 间 存 在 的 差 异, 这 种 差 异 在 Yee 等 人 开 展 的 多 国 对 比 研 究 中 也 存 在 [27] 在 这 项 研 究 [27] 比 较 了 3 个 国 家 ( 智 利 N=49; 英 国 N=51; 美 国 N=275) 的 早 产 儿 (n=375) 辅 食 添 加 的 情 况, 结 果 发 现 到 矫 正 月 龄 ( 足 月 后 )4 个 月 时, 英 国 美 国 和 智 利 的 婴 儿 添 加 固 体 食 物 的 比 例 分 别 为 98% 67% 和 41% 有 趣 的 是, 这 些 国 家 的 早 产 儿 首 次 添 加 固 体 食 物 的 种 类 存 在 差 异 ( 见 表 1) 除 铁 强 化 婴 儿 米 粉 外, 早 期 添 加 的 固 体 食 物 并 不 是 早 产 儿 所 需 营 养 物 质 ( 如 能 量 蛋 白 质 长 链 多 不 饱 和 脂 肪 酸 锌 和 钙 ) 的 良 好 来 源 可 能 的 影 响 因 素 方 面, 研 究 显 示 产 妇 年 龄 较 小 [24,25] 配 方 奶 喂 养 与 早 产 儿 较 早 添 加 固 体 食 物 有 关 [24,25,26] 只 有 Norris 等 人 [24] 的 研 究 发 现 较 早 添 加 固 体 食 物 与 男 婴 之 间 存 在 相 关 性 Fanaro 26
等 人 [25] 的 研 究 发 现, 女 婴 在 出 生 和 转 奶 时 的 体 重 均 显 著 轻 于 男 婴, 但 该 研 究 未 发 现 女 婴 和 男 婴 在 转 奶 年 龄 方 面 存 在 差 异 总 之, 发 达 国 家 所 开 展 的 观 察 性 研 究 发 现 大 多 数 早 产 儿 在 矫 正 月 龄 4 个 月 之 前 添 加 固 体 食 物, 最 先 添 加 的 固 体 食 物 是 营 养 密 度 低 的 食 物 通 过 观 察 性 研 究 可 了 解 添 加 固 体 食 物 的 一 般 做 法, 但 需 要 开 展 干 预 试 验 来 评 估 固 体 食 物 添 加 的 时 机 食 物 的 种 类 与 对 早 产 儿 所 产 生 的 益 处 和 潜 在 危 害 之 间 的 相 关 性 除 铁 强 化 婴 儿 米 粉 外, 早 期 添 加 的 固 体 食 物 并 不 是 早 产 儿 所 需 营 养 物 质 ( 如 能 量 蛋 白 质 长 链 多 不 饱 和 脂 肪 酸 锌 和 钙 ) 的 良 好 来 源 随 机 对 照 试 验 迄 今 为 止, 仅 有 一 项 随 机 对 照 试 验 (RCT) 研 究 了 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 时 机 和 食 物 的 营 养 学 特 性, 该 项 试 验 于 1998 年 至 1999 年 在 英 国 开 展, 共 纳 入 68 名 早 产 儿, 出 生 体 重 为 1.47±0.434 kg, 胎 龄 为 31.4±2.9 周 [28] 以 家 庭 为 单 位 随 机 分 为 干 预 组 (n=37) 和 对 照 组 (n=31), 对 于 干 预 组 的 婴 儿, 如 果 其 体 重 达 到 3.5 kg, 建 议 其 从 出 生 后 的 13 周 开 始 添 加 固 体 食 物, 同 时 建 议 摄 入 高 蛋 白 (2.3~5.0 g/100 g), 高 能 量 密 度 (300~450 kj/100 g) 的 固 体 食 物, 同 时 与 早 产 儿 配 方 奶 混 合 使 用 对 照 组 的 婴 儿, 如 果 其 体 重 达 到 5.0 kg, 建 议 其 从 出 生 后 17 周 开 始 添 加 固 体 食 物, 同 时 摄 入 高 蛋 白 (1.5~5.0 g/100 g), 能 量 密 度 较 高 (250~450 kj/100 g) 的 固 体 食 物 需 要 指 出 的 是 对 照 组 所 添 加 的 固 体 食 物 的 能 量 密 度 和 蛋 白 质 含 量 分 别 为 250 kj/100 g 和 1.5 g/100 g, 均 低 于 干 预 组 干 预 组 首 次 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 是 14.9 周 ( 矫 正 年 龄 6.3 周 ), 显 著 早 于 对 照 组 的 17.8 周 ( 矫 正 年 龄 9.9 周 )(P=0.003) 该 研 究 发 现, 矫 正 年 龄 6 个 月 时, 干 预 组 每 天 的 能 量 蛋 白 质 和 碳 水 化 合 物 的 摄 入 量 显 著 高 于 对 照 组, 而 其 他 营 养 物 质 的 摄 入 量 虽 然 也 高 于 对 照 组, 但 没 有 达 到 统 计 学 意 义 [28] 对 于 干 预 组 而 言, 其 他 有 统 计 学 意 义 的 研 究 结 果 包 括 0 至 6 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 血 红 蛋 白 浓 度 不 断 增 加, 12 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 时 每 日 铁 摄 入 量 显 著 高 于 对 照 组 与 之 相 反, 对 照 组 在 这 一 时 间 段 内 血 清 铁 含 量 不 断 下 降 矫 正 年 龄 0 至 12 个 月 期 间, 干 预 组 婴 儿 每 周 身 长 增 长 速 度 也 高 于 对 照 组 (5.1~4.9 mm;p=0.04) 但 是,, 无 论 何 时 2 组 婴 儿 体 重 和 头 围 的 测 量 结 果 之 间 均 无 显 著 性 差 异 [28] 该 RCT 的 优 点 是 纳 入 了 许 多 与 营 养 有 关 的 结 局 指 标, 包 括 体 重 身 长 头 围 测 量 膳 食 能 量 蛋 白 质 和 矿 物 质 摄 入 量 的 估 计 血 红 蛋 白 水 平 血 清 铁 和 血 清 铁 蛋 白 这 项 研 究 的 一 个 主 要 局 限 性 在 于 干 预 组 中 使 用 母 乳 营 养 强 化 剂 的 婴 儿 多 于 对 照 组 (P=0.02), 因 此, 也 增 加 了 这 些 婴 儿 通 过 早 期 流 质 膳 食 所 获 得 的 营 养 素 摄 入 量 这 项 研 究 的 其 他 局 限 性 包 括 样 本 量 小, 以 及 缺 少 关 于 早 期 添 加 固 体 食 物 可 能 产 生 的 短 期 或 长 期 的 危 害 方 面 的 数 据, 这 将 在 下 面 作 进 一 步 讨 论 由 这 些 研 究 结 果 所 引 发 的 一 个 问 题 是, 观 察 到 的 感 染 风 险 的 降 低 是 否 与 配 方 奶 喂 养 或 添 加 固 体 食 物 有 关 早 期 添 加 固 体 食 物 可 能 产 生 的 危 害 感 染 风 险 在 某 些 国 家 或 社 区, 早 期 添 加 固 体 食 物 的 所 引 起 的 感 染 风 险 主 要 来 自 于 接 触 被 污 染 的 水 食 物 或 喂 养 器 具 虽 然 对 食 品 安 全 问 题 必 须 优 先 考 虑, 但 是 其 重 要 性 可 根 据 具 体 情 况 的 不 同 而 有 所 差 异 在 白 俄 罗 斯 开 展 的 纳 入 17046 名 足 月 儿 的 PROBIT 研 究 [29], 发 现, 与 纯 母 乳 喂 养 3 个 月 的 婴 儿 相 比, 纯 母 乳 喂 养 达 6 个 月 的 婴 儿 胃 肠 道 感 染 的 发 生 率 较 低 最 近, 来 自 希 腊 的 Ladomenou 等 人 [30] 对 926 名 足 月 儿 进 行 了 随 访, 观 察 至 1 岁, 发 现 纯 母 乳 喂 养 达 6 个 月 的 婴 儿 急 性 呼 吸 道 感 染 急 性 中 耳 炎 和 鹅 口 疮 等 感 染 性 疾 病 的 患 病 率 低 于 部 分 母 乳 喂 养 或 非 母 乳 喂 养 的 同 龄 婴 儿 由 这 些 研 究 结 果 所 引 发 的 一 个 问 题 是, 观 察 到 的 感 染 风 险 的 降 低 是 否 与 配 方 奶 喂 养 或 添 加 固 体 食 物 有 关 一 项 在 英 国 开 展 的 研 究 中 [31] 纳 入 了 15980 名 足 月 儿, 结 果 发 现 配 方 奶 喂 养 的 婴 儿 由 于 腹 泻 或 下 呼 吸 道 感 染 而 增 加 了 其 住 院 风 险, 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 对 婴 儿 的 住 院 风 险 没 有 影 响 该 结 果 表 明, 停 止 母 乳 喂 养 才 是 婴 儿 发 生 感 染 风 险 的 预 测 因 子 应 当 指 出 的 是, 上 述 所 有 3 项 研 究 都 是 在 足 月 儿 中 开 展 的, 或 许 这 些 数 据 不 能 直 接 用 于 推 断 早 产 儿, 因 为 比 同 龄 的 足 月 儿 相 比, 早 产 儿 更 为 脆 弱, 更 容 易 因 感 染 住 院 在 针 对 早 产 儿 的 研 究 方 面,Morgan 等 [32] 整 理 了 2 项 婴 儿 配 方 奶 粉 干 预 试 验 的 数 据, 其 中 纳 入 了 467 名 早 产 儿, 该 研 究 是 1993 年 至 1997 年 期 间 在 英 国 开 展 的 对 这 2 项 试 验 进 行 合 并 分 析 后, 并 未 发 现 矫 正 年 龄 ( 足 月 后 ) 12 或 >12 周 添 加 固 体 食 物 与 胃 肠 炎 发 作 ( 腹 泻 和 呕 吐 ) 或 下 呼 吸 道 感 染 发 生 次 数 之 间 存 在 相 关 性 因 此, 现 有 研 究 并 不 支 持 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 时 机 与 发 达 国 家 婴 儿 期 常 见 感 染 性 疾 病 的 发 生 率 之 间 存 在 相 关 性 这 一 结 论 因 此, 大 多 数 早 产 儿 应 该 都 有 足 够 的 肾 功 能 来 处 理 营 养 密 集 型 固 体 食 物 所 增 加 的 肾 溶 质 负 荷 肾 功 能 的 成 熟 另 一 个 需 要 考 虑 的 重 要 因 素 是 早 产 儿 可 能 未 发 育 27
成 熟 的 肾 功 能 与 之 有 关 的 是,Marriott 等 [28] 开 展 的 RCT 中, 所 建 议 使 用 的 营 养 密 集 型 的 固 体 食 物 将 导 致 较 高 的 蛋 白 质 摄 入 量, 从 而 增 加 了 肾 溶 质 负 荷 然 而, 研 究 发 现 出 生 后 婴 儿 肾 功 能 的 成 熟 与 其 是 否 是 足 月 或 早 产 无 关 [33] D Souza 等 [34] 分 析 了 50 名 早 产 儿 ( 孕 28~32 周 出 生, 出 生 体 重 <1501 g) 出 院 后 的 血 生 化 水 平, 发 现 2 周 ~4 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 时 开 始 添 加 固 体 食 物 的 婴 儿 (n=26) 与 4~6 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 时 开 始 添 加 固 体 食 物 的 婴 儿 (n=24) 相 比, 两 者 之 间 的 血 生 化 水 平 并 无 显 著 性 差 异 因 此, 大 多 数 早 产 儿 都 应 该 有 足 够 的 肾 功 能 来 处 理 营 养 密 集 型 固 体 食 物 所 增 加 的 肾 溶 质 负 荷 过 敏 性 疾 病 的 发 生 由 于 早 产 儿 的 肠 道 通 透 性 较 高 [35], 有 人 认 为 早 期 添 加 固 体 食 物, 早 产 儿 接 触 外 源 性 食 物 蛋 白 的 机 会 较 高, 更 容 易 发 生 食 物 过 敏 Liem 等 [36] 对 1995 年 在 加 拿 大 马 尼 托 巴 省 的 出 生 队 列 进 行 了 研 究, 其 中 早 产 儿 ( 胎 龄 <37 周 ) 占 6.3%(881/13980), 该 出 生 队 列 中 食 物 过 敏 的 总 发 生 率 为 4.2%, 无 论 是 早 产 儿 还 是 低 出 生 体 重 儿, 从 出 生 到 7 岁, 并 未 发 现 其 食 物 过 敏 的 发 生 率 显 著 性 地 增 加 在 挪 威, Kvenshagen 等 [37] 发 现, 早 产 儿 和 足 月 儿 到 2 岁 时, 湿 疹 / 特 应 性 皮 炎 的 患 病 率 分 别 为 32/161(19.9%) 和 63/351(17.9%), 两 者 之 间 没 有 显 著 差 异 特 应 性 皮 炎 患 儿 的 食 物 不 良 反 应 发 生 率 为 15.8%, 早 产 儿 (15.6%) 与 足 月 儿 (15.9%) 之 间 的 患 病 率 相 似 在 特 应 性 皮 炎 患 儿 中, 早 产 儿 (2/32,6.2%) 与 足 月 儿 (6/63,9.5%)IgE 介 导 的 食 物 过 敏 的 患 病 率 之 间 也 没 有 显 著 差 异 在 这 2 项 研 究 中, 早 产 儿 与 足 月 儿 食 物 过 敏 的 发 生 率 之 间 之 所 以 没 有 显 著 差 异, 可 以 用 另 一 项 研 究 进 行 解 释 : 这 项 研 究 显 示, 不 管 胎 龄 或 出 生 体 重 如 何, 婴 儿 出 生 后, 其 肠 道 通 透 性 可 迅 速 地 发 生 适 应 性 变 化 [38] 鉴 于 这 些 文 献 报 告 结 果 的 不 同, 需 要 专 门 设 计 RCT 以 评 价 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 时, 由 于 时 间 和 方 法 的 不 同 所 带 来 的 益 处 和 风 险 然 而,Morgan 等 的 研 究 结 果 具 有 特 别 重 要 的 意 义 [39], 这 项 观 察 性 研 究 中, 共 纳 入 257 名 在 英 国 出 生 的 早 产 儿, 研 究 发 现 在 矫 正 年 龄 17 周 时 添 加 4 种 或 更 多 种 固 体 食 物 的 婴 儿 到 矫 正 年 龄 12 个 月 时, 其 湿 疹 的 发 病 风 险 较 高 ( 比 值 比 3.49) 这 项 研 究 还 发 现, 矫 正 年 龄 10 周 之 前 开 始 添 加 固 体 食 物 与 湿 疹 发 病 风 险 的 升 高 ( 比 值 比 2.94) 有 关 该 研 究 中 湿 疹 的 患 病 率 ( 足 月 后 12 个 月 月 龄 的 婴 儿 为 35.8%,) 和 退 出 率 较 高 (21.9%), 提 示 可 能 在 研 究 的 参 与 性 和 完 成 程 度 上 存 在 偏 倚 与 此 项 研 究 结 果 不 同, 在 另 一 篇 该 课 题 组 同 年 发 表 的 文 章 [32] 中, 对 2 项 英 国 婴 儿 配 方 奶 干 预 试 验 的 数 据 进 行 了 整 理, 共 纳 入 467 名 早 产 儿, 这 文 章 [32] 并 未 发 现 添 加 固 体 食 物 的 年 龄 ( 足 月 后 年 龄 12 岁 或 >12 周 ) 与 湿 疹 的 发 病 率 之 间 存 在 相 关 性, 到 9 个 月 ( 矫 正 年 龄 ) 时 共 有 21% 的 早 产 儿 发 生 了 湿 疹 鉴 于 这 些 文 献 报 告 结 果 的 不 同, 需 要 专 门 设 计 RCT 以 评 价 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 时, 由 于 时 间 和 方 法 的 不 同 所 产 生 的 益 处 和 风 险 一 旦 添 加 固 体 食 物, 建 议 使 用 高 蛋 白 能 量 和 营 养 密 集 型 的 固 体 食 物, 这 一 点 对 于 早 产 儿 来 说 是 非 常 重 要 的 结 论 由 于 相 关 研 究 有 限, 且 早 产 儿 之 间 存 在 差 异 性, 所 以 在 制 定 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 的 个 性 化 建 议 时, 应 该 考 虑 到 婴 儿 出 生 的 胎 龄 早 期 营 养 摄 入 量 当 前 的 营 养 状 况 和 营 养 需 要 量, 以 及 发 育 状 况 与 发 育 程 度 唯 一 的 一 部 公 开 发 表 的 专 门 针 对 早 产 儿 的 指 南 [22] 中 建 议, 当 婴 儿 体 重 达 到 5 kg, 挤 压 反 射 消 退 并 能 够 通 过 汤 匙 进 食 时, 便 添 加 固 体 食 物 然 而, 我 们 没 有 找 到 任 何 证 据 来 支 持 5 kg 体 重 的 建 议 一 些 体 重 增 加 和 生 长 速 度 已 经 放 慢 的 婴 儿, 在 体 重 达 到 5 kg 之 前 可 能 会 从 高 能 量 密 度 型 的 固 体 食 物 中 受 益 ( 如 Marriott 等 [28] 开 展 的 RCT 中 所 描 述 ) King[16] 在 其 关 于 本 主 题 的 综 述 中 也 强 调, 胎 龄 最 小 的 早 产 儿 在 体 重 达 到 5 kg 之 前, 其 非 矫 正 年 龄 可 能 是 10 个 月, 很 可 能 除 了 奶 类 以 外 不 能 耐 受 其 他 任 何 食 物 考 虑 到 发 育 问 题,King 建 议 大 多 数 早 产 儿 可 在 非 矫 正 年 龄 5 至 8 个 月 时 添 加 固 体 食 物, 因 为 此 时 婴 儿 的 矫 正 年 龄 至 少 为 3 个 月, 粗 大 动 作 的 发 育 也 能 够 保 证 安 全 进 食 根 据 现 有 的 有 限 研 究, 我 们 可 以 得 出 以 下 结 论 : 对 大 多 数 早 产 儿 而 言, 矫 正 年 龄 3 个 月 (13 周 ) 可 能 是 开 始 添 加 固 体 食 物 的 适 宜 年 龄, 达 到 此 标 准 时, 对 最 早 即 孕 23 周 出 生 的 早 产 儿 而 言, 其 非 矫 正 年 龄 是 7 个 月, 而 较 接 近 足 月 即 孕 36 周 出 生 的 婴 儿, 其 非 矫 正 月 龄 是 4 个 月 从 发 育 的 观 点 来 看, 通 过 使 用 非 矫 正 年 龄, 这 两 种 极 端 情 况 的 早 产 儿, 都 可 以 在 理 想 的 时 间 内 添 加 固 体 食 物 Morgan 等 [39] 研 究 发 现, 矫 正 年 龄 3 个 月 (13 周 ) 时 添 加 固 体 食 物 也 可 以 减 少 潜 在 的 其 所 增 加 的 湿 疹 的 发 生 风 险 矫 正 年 龄 3 个 月 已 晚 于 Marriott 等 [28] 的 RCT 所 建 议 的 年 龄 ; 然 而, 从 出 生 时 的 流 质 膳 食 到 固 体 食 物 的 添 加, 都 要 保 证 早 产 儿 最 佳 的 营 养 摄 入, 这 将 有 助 于 改 善 早 产 儿 的 营 养 状 况 一 旦 添 加 固 体 食 物, 建 议 使 用 高 蛋 白 能 量 和 营 养 密 集 型 的 固 体 食 物, 这 一 点 对 于 早 产 儿 来 说 是 非 常 重 要 的 需 要 开 展 进 一 步 研 究 从 而 为 制 定 早 产 儿 添 加 固 体 食 物 指 南 提 供 研 究 证 据, 这 些 研 究 应 该 关 注 固 体 食 物 添 加 的 不 同 模 式 和 时 机 对 早 产 儿 日 后 的 健 康 和 发 育 结 局 所 产 生 的 短 期 及 长 期 影 响 公 开 声 明 作 者 声 明 对 于 本 文 内 容, 不 存 在 经 济 或 其 他 利 益 冲 突 本 文 的 撰 写 得 到 雀 巢 营 养 科 学 院 的 支 持 28
参 考 文 献 1.Brooke OG: Energy requirements and utilization of the low birthweight infant. Acta Paediatr Scand Suppl 1982; 296: 67 70. 2.Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin SH (eds): Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati,Digital Educational Publishing, 2005. 3.Hay WW, Thureen P: Protein for preterm infants: how much is needed? How much is enough? How much is too much? Pediatr Neonatol 2010; 51: 198 207. 4.Zello GA, Menendez CE, Rafii M, Clarke R, Wykes LJ, Ball RO, Pencharz PB: Minimum protein intake for the preterm neonate determined by protein and amino acid kinetics. Pediatr Res 2003; 53: 338 344. 5.Clandinin MT, Chappell JE, Heim T, Swyer PR, Chance GW: Fatty acid utilization in perinatal de novo synthesis of tissues. Early Hum Dev 1981; 5: 355 366. 6.Martinez M: Tissue levels of polyunsaturated fatty acids during early human development. J Pediatr 1992; 120:S129 S138. 7.Berglund S, Westrup B, Domellöf M: Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics 2010; 126: e874 e883. 8.Griffin IJ, Cooke RJ, Reid MM, McCormick KP, Smith JS: Iron nutritional status in preterm infants fed formulas fortified with iron. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:F45 F49. 9.Friel JK, Gibson RS, Kawash GF, Watts J: Dietary zinc intake and growth during infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 746 751. 10.Fuller NJ, Bates CJ, Evans PH, Lucas A: High folate intakes related to zinc status in preterm infants. Eur J Pediatr 1992; 151: 51 53. 11.Bishop NJ, Dahlenburg SL, Fewtrell MS, Morley R, Lucas A: Early diet of preterm infants and bone mineralization at age five years. Acta Paediatr 1996; 85: 230 236. 12.Daniels L, Gibson R, Simmer K: Selenium status of preterm infants: the effect of postnatal age and method of feeding. Acta Paediatr 1997; 86: 281 288. 13.Loui A, Raab A, Braetter P, Obladen M, de Braetter VN: Selenium status in term and preterm infants during the first months of life. Eur J Clin Nutr 2008; 62: 349 355. 14.McLeod G, Simmer K, Benninger H, Mitoulas L, Doherty D, Sherriff J: Preterm infants with chronic lung disease: are protein and energy intakes after discharge sufficient for optimal growth? J Paediatr Child Health 2010; 47: 127 133. 15.van Haastert IC, de Vries LS, Helders PJ, Jongmans MJ: Early gross motor development of preterm infants according to the Alberta Infant Motor Scale. J Pediatr 2006; 149: 617 622. 16.King C: An evidence-based guide to weaning preterm infants. Paediatr Child Health 2009; 19: 405 414. 17.Coulthard H, Harris G, Emmett P: Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child s food acceptance and feeding at 7 years of age. Matern Child Nutr 2009; 5: 75 85. 18.Northstone K, Emmett P, Nethersole F, ALSPAC Study Team, Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood: The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Diet 2001; 14: 43 54. 19.Skuse D: Identification and management of problem eaters. Arch Dis Child 1993; 69: 604 608. 20.World Health Organization: 54th World Health Assembly Global Strategy for Infant and Young Child Feeding: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, World Health Organization, 2001. 21.Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, Fleischer MichaelsenK, M o r e n o L : C o m p l e m e n t a r y f e e d i n g : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2008; 46: 99 110. 22.Department of Health: Weaning and the Weaning Diet. Report on Health and Social Subjects No. 45. London, HMSO, 1994. 23.Morgan JB, Williams P, Foote KD, Marriott LD: Do mothers understand healthy eating principles for low-birth-weight infants? Public Health Nutr 2006; 9: 700 706. 29
24.Norris FJ, Larkin MS, Williams CM, Hampton SM, Morgan JB: Factors affecting the introduction of complementary foods in the preterm infant. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 448 454. 25.Fanaro S, Borsari G, Vigi V: Complementary feeding practices in preterm infants: an observational study in a cohort of Italian infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 45(suppl 3):S210 S214. 26.Fewtrell MS, Lucas A, Morgan JB: Factors associated with weaning in full term and preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F296 F301. 27.Yee J, Smith AM, O Connor DL, Auestad N, Adamkin D, Connor WE, Connor SL: Introduction of complementary foods in preterm infants varies among countries. J Am Diet Assoc 2001; 101:A76. 28.Marriott LD, Foote KD, Bishop JA, Kimber AC, Morgan JB: Weaning preterm infants: a randomised controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F302 F307. 29.Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S, Collet JP, Vanilovich I, Mezen I, Ducruet T, Shishko G, Zubovich V, Mknuik D, Gluchanina E: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285: 413 420. 30.Ladomenou F, Moschandreas J, Kafatos A, Tselentis Y, Galanakis E: Protective effect of exclusive breastfeeding against infections during infancy: a prospective study. Arch Dis Child 2010; 95: 1004 1008. 32.Morgan JB, Lucas A, Fewtrell MS: Does weaning influence growth and health up to 18 months? Arch Dis Child 2004; 89: 728 733. 33.Aperia A, Zetterstrom R: Renal control of fluid homeostasis in the newborn infant. Clin Perinatol 1982; 9: 523 533. 34.D Souza SW, Vale J, Sims DG, Chiswick ML: Feeding, growth, and biochemical studies in very low birthweight infants. Arch Dis Child 1985; 60: 215 218. 35.Roberton DM, Paganelli R, Dinwiddie R, Levinsky RJ: Milk antigen absorption in the preterm and term neonate. Arch Dis Child 1982; 57: 369 372. 36.Liem JJ, Kozyrskyj AL, Huq SI, Becker AB: The risk of developing food allergy in premature or low-birth-weight children. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1203 1209. 37.Kvenshagen B, Jacobsen M, Halvorsen R: Atopic dermatitis in premature and term children. Arch Dis Child 2009; 94: 202 205. 38.van Elburg RM, Fetter WP, Bunkers CM, Heymans HS: Intestinal permeability in relation to birth weight and gestational and postnatal age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:F52 F55. 39.Morgan J, Williams P, Norris F, Williams CM, Larkin M, Hampton S: Eczema and early solid feeding in preterm infants. Arch Dis Child 2004; 89: 309 314. 31.Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A: Infant feeding, solid foods and hospitalisation in the first 8 months after birth. Arch Dis Child 2009; 94: 148 150. 30