葉滋穗 1 張文道 2 宋育民 3 周崇頌 4 劉丕華 5 前言兒童及青少年肥胖的盛行率逐年增加, 該年齡層的新陳代謝症候群盛行率也逐年攀升, 我們整理了目前對於兒童及青少年新陳代謝症候群的一些研究, 同時針對兒童及青少年過重或肥胖的問題, 提供臨床工作者評估 設定目標及治療策略的建議, 來幫助過重

葉滋穗 1 張文道 2 宋育民 3 周崇頌 4 劉丕華 5 前言兒童及青少年肥胖的盛行率逐年增加, 該年齡層的新陳代謝症候群盛行率也逐年攀升, 我們整理了目前對於兒童及青少年新陳代謝症候群的一些研究, 同時針對兒童及青少年過重或肥胖的問題, 提供臨床工作者評估 設定目標及治療策略的建議, 來幫助過重的兒童及青少年做到良好的體重控制, 以減少新陳代謝症候群併發症的產生 兒童及青少年新陳代謝症候群的定義 盛行率新陳代謝症候群是肥胖 血糖代謝異常及胰島素抗性 (Insulin resistance) 血壓偏高或高血壓及高血脂的群集現象, 並且是第二型糖尿病和心血管疾患的重要危險因素 成人之前不同發育階段的兒童及青少年也會發生新陳代謝症候群, 但其操作型定義尚未達到一致的共識 2003 年發表的 the Third National Health and Nutrition 1 台中榮總家庭醫學科住院醫師 2 台中榮總家庭醫學科主治醫師 3 台中榮總新陳代謝科主治醫師 醫學檢驗部生化科主任 4 台中榮總復健醫學科主任 5 台中榮總家庭醫學科主任關鍵字 :Metabolic syndrome, obesity. Examination Survey (NHANES III) 結果指出,1988-1994 年之間的美國 12 至 19 歲青少年新陳代謝症候群的盛行率約為 4.2%, 所使用的是依年齡修正過的 2001 年 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III), 其定義為 : 新陳代謝症候群至少符合以下的三項 ( 含 ) 以上, 包括 : (1) 腹部肥胖, 腰圍 90 個百分位 ( 同年齡 同性別 ) (2) 血壓, 收縮壓或舒張壓 90 個百分位 ( 同年齡 同性別及身高 ) (3) 空腹血糖值 110mg/dL (4) 血漿三酸甘油脂 110mg/dL (5) 高密度膽固醇 40mg/dL 同樣的定義在 NHANES 1999-2000 年的 991 位青少年身上, 新陳代謝症候群的盛行率已經由 4.2% 增加到 6.4% 過重兒童及青少年的新陳代謝症候群盛行率也由 28.7% 增加到 32.1% 歐洲方面,2005 年 Viner 等人發表在兒童疾病文獻 (Achieves of disease in Children), 使用修正過的世界衛生組織 ( W H O ) 新陳代謝症候群定義, 針對 1 0 3 位 2 至 1 8 歲肥胖 ( 相同年齡 相同性別的 BMI 95 個百分位 ) 兒童與青少年的調查發現盛行率為 33% 第二十一卷第七期 197

家庭醫業 各項代謝異常因子的關係 2 0 0 4 年 W e i s s 等人根據 4 3 9 位肥胖,31 位過重和 20 位正常體重的兒童及青少年做調查, 目的是為了探討不同程度的肥胖和新陳代謝症候群盛行率的關係, 及肥胖和胰島素抗性 C 反應蛋白 (C-r e a c t i v e p r o t e i n, C R P) 細胞間素 6(Interleukin-6, IL-6) 及脂締素 (adiponectin) 之間的關係 此篇研究中, 新陳代謝症候群的各項代謝異常標準定義 ( 同年齡 同性別 ): 身體質量指數 (Body mass index, BMI) 97 個百分位 (BMI z score 大於 2), 血漿三酸甘油脂 95 個百分位, 高密度膽固醇 5 個百分位, 收縮血壓或舒張血壓 95 個百分位及葡萄糖耐受性異常 (Impaired Glucose Tolerance, IGT) 成人的肥胖多以腰圍來定義中心型肥胖, 而青少年因為青春期身體組成變異性較大, 並且沒有一個固定標準值可供參考, 所以是根據同年齡及同性別的 B M I 百分位來分類, 這篇研究也證實了 BMI 和臟層脂肪囤積相關性強, 且 BMI 與血壓的相關性表現優於腰圍與血壓的相關性, 至於與血脂肪的相關性,B M I 及腰圍的表現則相仿 整個青少年時期, 女生體脂肪百分比顯著的增加, 而在男生體脂肪的改變則較沒有一致性 ; 血脂肪則會隨著青春期的不同階段而有不同, 青春期中期總膽固醇會下降, 而在青春期的末期開始升高 ; 調整過年齡後, 收縮壓隨著青春期的階段性 升高, 尤其是女性 另外, 兒童及青少年較少出現空腹血糖值異常, 所以這篇文章以葡萄糖耐受性異常 (IGT) 作為診斷標準 此篇研究中將所有的測試者分成四組, 分別為正常 (BMI<85 個百分位 ), 過重 (BMI 介於 85 到 97 個百份位之間 ), 中度肥胖 (BMI z score 2.0-2.5) 及重度肥胖 (BMI z s c o r e a b o v e 2.5), 平均 B M I 分別為 18.4 24.5 33.4 及 40.6, 結果發現隨著肥胖程度的增加, 血糖 胰島素 胰島素抗性 三酸甘油脂 C 反應蛋白 細胞間素有升高的趨勢, 而高密度膽固醇及脂締素隨著肥胖程度的增加出現下降的趨勢 在 38.7% 中度肥胖及 49.7% 重度肥胖的青少年當中發生了新陳代謝症候群, 而在體重正常或過重的青少年則沒有出現新陳代謝症候群 調整過人種 文化族群及肥胖程度的差異之後, 新陳代謝症候群盛行率隨著胰島素抗性的增加而增加 C 反應蛋白和細胞間素有正相關, 且兩者皆會隨著肥胖程度的增加有顯著的上升, 脂締素也隨著肥胖程度增加而減少, 和胰島素抗性有顯著負相關 同時,77 位兒童及青少年繼續追蹤了 21.5±10.5 個月, 發現 34 位原本符合新陳代謝症候群的兒童及青少年中有 24 位仍然符合新陳代謝症候群的診斷, 而另外 10 位原始 BMI 較小 增加體重較少且後來胰島素抗性減少的兒童及青少年則已經不符合新陳代謝症候群的診斷標準 ; 原本 198 第二十一卷第七期

43 位剛開始不符合診斷標準的兒童及青少年有 16 位出現了新陳代謝症候群, 他們的原始 B M I 和那些有進步的 1 0 位相似, 但在追蹤的期間體重增加較多 ; 另外, 有 8 位兒童及青少年在追蹤期間內發展成第二型糖尿病, 而這 8 位全部在研究剛開始時就有葡萄糖耐受性異常 對研究數據作因素分析的結果, 發現三個與新陳代謝症候群有相關的因素 :(1) 肥胖及血糖代謝異常, 可解釋 27% 的變異量, 且顯示肥胖 胰島素抗性 空腹血糖及飯後血糖有顯著相關 ; ( 2 ) 高血脂, 可解釋 1 7 % 的變異量, 顯示胰島素抗性和三酸甘油脂有正相關, 與高密度膽固醇有負相關 ;(3) 高血壓, 包括了收縮壓及舒張壓, 則可解釋 14% 的變異量 在歐洲部分,2004 年 Papadopoulow- Alataki 等人發表在歐洲兒童期刊 (European Journal of Pediatrics) 中, 針對 43 位 6 到 14 歲的兒童來探討肥胖及新陳代謝症候群之間的關係, 發現 BMI 和三酸甘油脂及空腹胰島素有顯著正相關, 而與高密度膽固醇與脂蛋白酉每元 A-1(Apolipoprotein A-1) 有負相關 此外, 與非肥胖的兒童比較發現, 肥胖的兒童在進行口服葡萄糖測驗 (Oral Glucose Tolerance Test,OGTT) 的期間, 血糖皆屬於正常範圍, 但空腹胰島素及 OGTT 期間的胰島素都顯著高於非肥胖的兒童 根據美國心臟協會 心肺血管組織及美國糖尿病協會共同會議所針對新陳 代謝症候群的討論, 一致認同新陳代謝症候群和糖尿病及心臟血管疾病的發生有很大的相關性 2005 年 Chen 等人發表在 Diabetes care 上的 The Bogalusa Heart Study, 根據 1474 位青少年平均 15.8 年的追蹤, 發現 BMI 收縮壓 總膽固醇與高密度膽固醇比例 (TC/HDL ratio) 及胰島素抗性較小的青少年將來成年之後, 發生新陳代謝症候群及心臟血管疾病的盛行率較低 新陳代謝症候群影響了兒童及青少年的健康並且影響持續到成年之後, 第二型糖尿病及心血管疾患的發生也隨之增加, 所以臨床醫師必須警覺這些代謝異常因子的群集, 並預防兒童及青少年肥胖及新陳代謝症候群的發生 兒童及青少年新陳代謝症候群的臨床診斷指引 2004 年 Weiss 等人發表在新英格蘭醫學雜誌上針對兒童及青少年的研究指出青少年的新陳代謝症候群和肥胖有著密切的關係 2002 年 Dietz 等人在 Circulation 雜誌指出 : 肥胖是青少年新陳代謝症候群的關鍵要素, 同時是第二型糖尿病與心血管疾患的重要危險因子 臨床上我們必須注意兒童或青少年伴隨體重過重出現的徵候或症狀, 同時篩檢其他內分泌疾病所造成的肥胖 ( 表 1), 必要時轉介其他專科醫師 雖然目前對於兒童及青少年新陳代謝症候群的操作型定義沒有一致共 第二十一卷第七期 199

醫學新知表 1 過重兒童或青少年可能出現的徵候及症狀 徵候 / 症狀 疾病或併發症 其他伴隨徵候 / 症狀 進一步檢查或轉介 打鼾 阻塞性呼吸中止 扁桃腺肥大 睡眠試驗 腹痛 膽道疾病 脂肪肝 GPT 昇高 腹部超音波 多囊性卵巢疾患 多毛 脂肪分布異常 兒童內分泌專科 月經不規則生長及性徵發育緩慢 手腳較小 張 Prader-Willi 症候群力偏低 兒童遺傳專科 暴食或催吐行為 飲食障礙 使用瀉劑 兒童精神專科 成長緩慢 甲狀腺低下 甲狀腺功能 軸後多指症 Bardet-Biedl 症候群 視網膜色素變性 性腺功能低下 智能障礙 兒童遺傳專科 ( 資料來源 :Dietz WH, Robinson TN: Overweight Children and Adolescents. N Engl J Med 2005; 352:2100-9) 識,2005 年 Ann Jessup 等人綜合各家研究報告整理新陳代謝症候群的各項代謝異常危險因子定義如下 ( 表 2): 因為肥胖是新陳代謝症候群的關鍵要素, 2 0 0 5 年美國心臟協會發表在 Circulation 雜誌, 對於肥胖的兒童及青少年的評估建議包括了 : 睡眠狀況 女性月經週期 血壓 空腹血脂肪 空腹血糖及胰島素 肝功能, 更進一步的檢驗則包括了血糖耐受試驗及糖化血色 表 2 新陳代謝症候群危險因子之定義 無體重過重危險性 :< 85th percentile 身體質量指數有體重過重危險性 : 85th to < 95th percentile (BMI) 體重過重 : 95th percentile 正常 :> 35 mg/dl 高密度膽固醇過低 : 35 mg/dl 正常 : 110 mg/dl 三酸甘油脂過高 :>110 mg/dl 正常 :< 15 µu/l 胰島素邊緣性偏高 :15 20 µu/l 過高 :> 20 µu/l 正常 :<100 mg/dl 空腹血糖空腹血糖異常 :100 125 mg/dl 糖尿病 : 126 mg/dl 正常 :< 90th percentile 收縮壓高血壓前期 : 90th to < 95th percentile 高血壓 : 95th percentile 正常 :< 90th percentile 舒張壓高血壓前期 : 90th to < 95th percentile 高血壓 : 95th percentile ( 資料來源 :Jessup A, Harrell JS: The metabolic syndrome: Look for it in children and Adolescents, too! Clin Diabetes 2005; 23:26-32.) 200 第二十一卷第七期

表 3 台灣兒童及青少年之血壓平均值 標準差 (1993-1996) 收縮壓 舒張壓 性別 年齡 樣本數 平均值 標準差 平均值 標準差 4-6 464 96.3 11.2 57.3 12.1 男性 7-12 978 105.0 11.9 65.2 11.9 13-18 952 117.7 12.9 69.9 12.2 4-6 466 94.0 9.9 56.7 10.6 女性 7-12 988 104.8 12.1 64.3 11.5 13-18 959 109.6 10.6 68.7 11.3 ( 資料來源 : 行政院衛生署食品衛生處 http://www.doh.gov.tw 2002/04/22 ) 表 4 台灣兒童及青少年之身高 體重及身體質量指數之平均值 標準差 (1993-1996) 性別 年齡 樣本數 身高 標準差 體重 標準差 BMI 標準差 4 87 107.7 9.7 17.5 2.6 15.2 1.9 5 104 112.9 5.0 20.1 2.9 15.8 1.9 6 125 119.0 6.5 22.2 4.6 15.5 2.1 7 121 125.9 5.8 26.1 4.7 16.4 2.5 8 105 129.8 4.6 27.7 4.0 16.4 2.0 9 114 137.1 6.0 32.8 6.6 17.3 2.7 10 128 141.5 6.8 35.7 8.5 17.7 3.0 男 11 115 146.6 6.7 38.8 8.7 17.9 3.3 性 12 140 153.7 8.2 43.3 9.1 18.3 3.0 13 156 159.5 8.3 46.6 8.6 18.2 2.8 14 101 166.5 6.5 52.7 11.3 18.9 3.5 15 95 169.0 6.3 57.7 9.6 20.0 3.2 16 75 169.9 5.5 58.6 9.0 20.3 2.8 17 70 171.7 5.4 64.9 10.3 22.1 3.8 18 44 171.4 5.2 61.2 6.7 20.8 2.0 4 98 105.1 4.2 16.5 2.1 15.0 1.5 5 95 109.9 4.7 18.1 3.0 14.9 1.6 6 133 117.7 7.9 21.2 4.2 15.2 2.1 7 126 122.9 6.1 23.3 4.4 15.3 1.9 8 109 129.2 6.1 27.1 7.0 16.1 3.0 9 120 134.8 6.1 31.1 7.8 16.9 3.3 10 128 143.9 8.1 36.0 6.9 17.3 2.3 女 11 120 148.7 6.0 39.3 7.5 17.7 2.6 性 12 117 154.6 6.5 47.4 10.9 19.6 3.5 13 158 157.3 6.0 48.3 8.4 19.5 3.0 14 130 157.3 5.4 50.2 7.4 20.3 2.7 15 103 160.6 4.9 52.6 9.5 20.4 3.6 16 80 159.6 5.7 52.1 10.3 20.4 3.6 17 80 159.8 3.7 52.5 8.6 20.5 2.9 18 55 160.2 5.0 53.1 9.7 20.7 3.8 ( 資料來源 : 行政院衛生署食品衛生處 http://www.doh.gov.tw 2002/04/22 ) 第二十一卷第七期 201

醫學新知 素 表 3 及表 4 提供了 2002 年四月行政院衛生署食品衛生處所公佈的台灣兒童及青少年的血壓及 BMI 的平均值及標準差 值得注意的是, 美國疾病管制局 ( C e n t e r f o r D i s e a s e C o n t r o l a n d Prevention,CDC) 目前對於兒童及青少年體重過重的問題, 已不再以肥胖 (obesity) 來描述, 以減少兒童及青少年被標籤化所造成的心理影響, 而用體重過重 (overweight) 來表示 BMI 95 個百分位的兒童及青少年 ; 另外以有體重過重危險性 (At risk for overweight) 來表示 BMI 介於 85 到 95 個百分位之間的兒童及青少年 兒童及青少年新陳代謝症候群治療方針減少兒童及青少年新陳代謝症候群的發生率最好的方法就是生活型態的調整, 包括飲食 運動及減少靜態活動都是對於過重 高血壓 胰島素抗性及高血脂症的首選治療 2005 年 Dietz 等人發表在新英格蘭醫學雜誌及 1998 年 Barlow 等人在兒科醫學期刊中明確地給臨床工作者對於青少年過重的建議如下 : 評估家庭評估 : 包括了家族疾病史 家人及兒童本身是否有體重控制的意願 家屬及兒童或青少年本身的意願可以使體重控制更有效率, 在兒童或青少年尚未準備好做體重控制時貿然進行, 可能會影響到自尊心而有負 面效果 對於年紀較小還未準備好的兒童, 如果家屬能夠配合飲食及活動控制, 也可以開始實行體重控制計畫 飲食評估 : 了解每天或每週的飲食型態及種類, 尤其是針對高卡路里的食物, 比如薯片 餅乾 可樂或全脂牛奶等 這些食物多來自於家庭以外的地方, 較小的兒童可能從保母或幼稚園獲得這些食物, 青少年可能在和同儕的課後活動中取得這些食物 活動量評估 : 紀錄兒童及青少年一天活動的情形, 包括了學校的活動強度 頻率及時間, 下課後及週末的活動情形, 包括了看電視及電玩的時間, 另外同時評估安排體能活動上可能發生的限制 設定目標在大於 2 歲且小於 7 歲的兒童體重控制的第一步驟是維持現有的體重, 因為隨著身高的增加, B M I 會逐漸地減少, 期望可以維持在 85 到 95 個百分位之間 對於大於 7 歲 已出現肥胖的併發症 ( 如高血脂或高血壓 ), 或 BMI 95 個百分位者, 可以考慮以減重的方式達到目標 長期目標可以設立在每個月減輕一磅 ( 約四百五十公克 ) 體重, 達到 BMI 約 85 個百分位的體重 治療策略體重管理及減少肥胖 202 第二十一卷第七期

為了正常的兒童成長過程, 美國肥胖協會 (American Obesity Association) 及 1998 年兒科醫學期刊所發表的肥胖評估與治療中, 對於兒童及青少年肥胖建議訂立較小幅度 較易達成的減重目標, 並且全家參與, 養成良好的飲食習慣, 比如教育兒童閱讀食物標籤 了解健康飲食內容 (Food Guide Pyramid) 設計菜單 將食物切成小塊及避免暴飲暴食 每天減少 100 千卡的熱量持續一年可以減少 10 磅的體重 父母的態度也很重要, 提供健康的食物, 不要以食物作為獎勵的獎品, 建立規律的用餐或吃零食時間, 不要選購高脂肪或高糖分的食物 臨床工作者必須讓父母了解肥胖可能造成的併發症, 並鼓勵父母及所有照護者都能參與體重控制計畫 制定長期 漸進式及量化的治療計畫是優於短期飲食控制及運動所造成的體重減低 過程中教導父母自我監測飲食及運動計畫, 並且在兒童及青少年達到要求時立即給予讚美, 這會比批評來得有效 增加體能活動及減少靜態的活動近年來對於美國兒童及青少年的統計, 體能活動有減少的趨勢, 相對地看電視及玩電腦遊戲的時間卻是逐漸地增加 實際 規則及中等強度的運動能夠改善新陳代謝危險因子及減少慢性疾病的發生 美國醫事總署 (t h e S u r g e o n G e n e r a l o f t h e U. S., h t t p : / / w w w. surgeongeneral.gov) 建議兒童每天至少要有 60 分鐘中等強度的運動, 兒童可以增加和同儕遊戲的時間而減少看電視及玩電腦遊戲, 或可以騎腳踏車甚至走路上學 心理支持 壓力處理及必要時營養師的介入對兒童及青少年體重控制及減少新陳代謝症候群的發生皆有所助益 藥物及手術治療 2 0 0 4 年美國食品及藥物管理局核准 Sibutramine( 商品名 Reductil,Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) 可使用於 16 歲以上的青少年, 而 O r l i s t a t( 商品名 Xenical) 可使用於 12 歲以上的青少年的體重控制, 台灣目前尚未開放任何兒童及青少年減重藥物的許可 ; 對於嚴重肥胖的青少年, 例如 BMI 大於 40 並合併有多項肥胖併發症, 或者 BMI 大於 50 並合併有較少的併發症, 有外科醫師嘗試使用減肥手術來幫助這些青少年, 不過長期的效果仍待追蹤 參考資料 1. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH: Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:821-7. 2. Duncan GE, Li SM, Zhou XH: Prevalence and Trends of a Metabolic syndrome Phenotype Among U.S. Adolescnets, 1999-2000. Diabetes Care 2004; 27: 2438-43. 3. Viner RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska 第二十一卷第七期 203

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