透析病患之用藥介紹 腎臟科 : 林盈光醫師日期 : 2013.08.25
慢性腎臟病之定義及其目標
慢性腎臟病的症狀及症候 症狀 症候
貧血 GFR 與貧血的盛行狀況有關 在 GFR< 60 ml/min/1.73m2 時, 當 GFR 降低其血色素 ( Hb ) 就會相對著降低 CKD 有合併糖尿病者比無糖尿病者有更高的貧血盛行率
67% of Patients Start Dialysis with Hct < 30% 16% 12% 10% 14% 15% 15% 12% 9% Mean 27.9 +/- 5.4 Median 27.9 n = 131,484 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 2% 0% < 20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 34-36 36-38 38-40 40+ Hematocrit (%) *131,484 patients who began dialysis between 4/1/95 and 6/30/97. Obrador, J Am Soc Nephrol 1999, 10:1793-1800.
Anemia in CKD Anemia affects the majority patients with CKD and is caused by decreasing production of EPO.
EPO and Hemoglobin Eckardt et al.1991
Erythropoiesis Oxford, 3rd edition, 2003
Principles of Anemia Treatment Erythropoietin : - Epoetin α: Eprex - Epoetin β: Recormon - Darbepoietin α: Aranesp Targets : - Hb=11 to 12 g/dl - Hct=33% to 36% Sufficient iron should be administered to maintain - TSAT of >20%, - Serum ferritin level of >100 ng/ml
EPO r-huepo Site directed mutagenesis Darbepoetin alfa 三個 N-linked CHO 長鏈 最多 14 個 sialic acid 鍵結 30,400 daltons (30.4 kd) ~40% 碳水化合物含量 五個 N-linked CHO 長鏈 最多 22 個 sialic acid 鍵結 ( 最多增加 8 個 sialic acid) 37,100 daltons (37.1kD) ~51% 碳水化合物含量 Macdougall IC. Semin Nephrol 2000;20:375 81
Pharmacokinetics of erythropoietic agents Half-life (h, mean ± SEM) iv sc Epoetin alfa 1 6.8 ± 0.6 19.4 ± 2.5 Epoetin beta 1 8.8 ± 0.5 24.2 ± 2.6 Darbepoetin alfa 2 25.3 ± 2.2 48.8 ± 5.2 1 Halstenson et al Clin Pharmacol Ther 1991 2 Macdougall et al JASN 1999 3 Clin Pharmacokinet 2006;45(5):503-510
鈣磷平衡與腎性骨病變
鈣磷平衡與腎性骨病變 腎性骨病變的發生起始於腎衰竭的早期 有症狀或是較嚴重的變化, 卻多在需要開始透析治療之後 腎性骨病變, 即是因腎衰竭導致血中鈣磷離子平衡失調, 致病機轉其中牽涉到副甲狀腺素 (PTH) 與活性維生素 D3 的濃度影響, 進而引發的骨骼病變稱之
Calciphylaxis
Metastatic calcification over skin
Corneal calcification with uremic red eye
Tumoral calcification
Target PTH, calcium, Pi & Ca X P GFR (ml/min) 30-59 15-29 <15 or dialysis PTH (pg/ml) 35-70 70-110 150-300 Calcium (mg/dl) Phosphate (mg/dl) normal normal 8.4-9.5 2.7-4.6 2.7-4.6 3.5-5.5 Ca X P normal normal <55 K/DOQI clinical practice guidelines
鈣磷平衡與腎性骨病變 飲食控制 磷結合藥物 維生素 D 治療 擬鈣劑 酒精注射治療 副甲狀腺手術
含高磷之食物 酵母 : 養樂多, 優格, 優酪乳, 健素, 酵母粉 全穀類 : 糙米, 胚芽米, 全麥麵包, 薏仁, 麥片 內臟類 : 硬核果類 : 花生, 腰果, 杏仁果, 瓜子, 開心果 乾豆類 : 奶類 : 其他 : 巧克力, 可樂, 碳酸飲料, 大豆軟磷脂, 花粉
鈣磷平衡與腎性骨病變 飲食控制 磷結合藥物 維生素 D 治療 擬鈣劑 酒精注射治療 副甲狀腺手術
Phosphate Binders Aluminum Calcium Carbonate (TUMS) Acetate (Phos-Lo) Sevelamer HCl (Renagel ) Sevelamer carbonate (Renvela ) Lanthanum Carbonate (Fosrenol )
氫氧化鋁 (aluminum hydroxide) 有效, 但可能會引起鋁中毒, 因此用於短期快速的降磷 鋁中毒在糖尿病人 副甲狀線切除的病人, 無力性骨病變 (adynamic bone disease) 的病人, 應特別小心
碳酸鈣 (calcium carbonate) 目前使用最多的磷酸結合劑,50-90% 的尿毒症病人, 用碳酸鈣與飲食控制, 即可有效地控制磷 必須與三餐一起服用 主要的副作用是高血鈣症 胃腸不適 ( 便祕 小痢 消化不良 )
醋酸鈣 (calcium acetate) 效果與副作用與碳酸鈣相似
磷能解錠 (sevelamer hydrochloride) Renagel 為不含鋁 不含鈣 亦不含任何金屬成份的聚分子化合物 類似樹脂交換離子方式吸附腸道中的磷酸, 結合後再由糞便排出體外 禁忌主要包括低血磷 大腸阻塞 以及對該藥成分過敏者
磷減樂錠 (sevelamer carbonate) Renvela 圖一 :Sevelamer Carbonate 的化學結構
碳酸鑭 (lanthanum carbonate) Fosrenol 是以稀有金屬 鑭 (lanthanum) 為基礎的磷酸結合劑, 不含鈣, 也不含鋁 在酸性環境下就能發揮強效磷結合的效果, 與含磷食物在胃中即可結合 不會通過血腦障壁而進入中樞神經系統, 而不致有如 鋁片 長期使用導致腦部認知功能受損的嚴重副作用
鈣磷平衡與腎性骨病變 飲食控制 磷結合藥物 維生素 D 治療 擬鈣劑 酒精注射治療 副甲狀腺手術
維生素 D 治療 因腎功能減退造成活性 Vit. D3 合成減少及 Vit. D 可直接 間接作用在副甲狀腺, 以抑制 PTH 合成 PTH 超過 K/DOQI 的建議值時 (stage 3, 35-70 pg/ml; stage 4, 70-110 pg/ml; stage 5, 150-300 pg/ml), 即應開始接受 Vit.D 治療 Vit.D 治療可降低 PTH, 改善腎性骨病變, 增加骨質密度 Vit.D 治療的主要副作用為增加高血鈣及高血磷的危險
新一代的類維生素 D Paricalcitol(Zemplar 腎骨樂 ) Maxicalcitol 降低 PTH 效果與傳統 calcitriol 相當, 但較無高血鈣的副作用
擬鈣劑 擬鈣劑 :cinacalcet ( 美國商品名 Sensipar 歐洲為 Mimpara ) 改變鈣敏感受體的形狀, 讓鈣敏感受體對鈣的敏感度升高, 使得血鈣在較低濃度即可抑制 PTH 擬鈣劑可降低腎病患者需要接受副甲狀腺手術的比例, 有效降低 PTH 鈣磷乘積 骨折機率等
Q & A
需要吃維他命丸嗎? 要吃哪種? 透析病患的水溶性維他命可從透析中流失, 所以日常飲食之外當需補充維他命 B 群與葉酸, 維他命 B 群中以 B6 最重要, 每天需求量約 10mg, 葉酸每天需求量約 1mg 脂溶性維他命 A D E K 在透析病人反而偏高, 所以不補充
可以吃綜合維他命丸嗎? 維他命 C 呢? 綜合維他命丸, 透析病人不適用, 因它含有脂溶性維他命 維他命 C 是屬水溶性維他命丸, 一天需求量約 100mg, 我們正常飲食中應已足夠不必再額外補充, 況且市售的維他命 C 都屬大劑量 (500mg)
活性維他命 D3 一定要吃嗎? 活性維他命 D3 現在定位在治療副甲狀腺功能亢進與低血鈣, 一般正常的透析病人不必吃活性維他命 D3
磷結合劑那一種比較好? 要如何服用? 磷存在於含有蛋白質的食物中, 平均一天有 1 至 2 公克吸收量, 而 1 次透析約清除 1 公克, 為避免血中磷過高, 服用磷結合劑是必須的 氫氧化鋁片 : 它的磷結合效果最好, 但長期大量服用會引起鋁中毒 碳酸鈣片 : 它的磷結合效果不如氫氧化鋁, 同時也會使血中鈣上升 Renagel,Fosrenal : 貴
Baclofen 神經科及骨科或復健科醫師常用來做肌肉鬆弛劑, 洗腎病人吃了會造成意識障礙, 甚至昏迷, 因此不應服用
Diamox 常被眼科醫師用來做為降低眼壓的利尿劑, 洗腎病人吃了不但不會利尿, 而且還會造成幻覺與不自主的發抖等神經障礙, 因此不應使用
Novamin Primperan 洗腎患者使用止吐藥 (Novamin Primperan) 機會較高, 若吃了出現坐立不安的情況, 應改服不同類型的止吐藥
Valtrex(Valaciclovir HCL) 為治療帶狀庖診的新藥, 透析患者使用此藥會造成意識障礙, 應避免使用
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