1 K000820266 NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K000823266 NOVORAPID FLEXPEN 3 K000908266 NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B025994100 PLETAAL OD TABLETS 50MG 5 B025993100 PLETAAL OD TABLETS 100MG INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) CILOSTAZOL 50MG CILOSTAZOL 100MG 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 藥商名稱 NOVO NO NOVO NO NOVO NO OTSU KA PHAR MA. OTSU KA PHAR MA. 原支付初核價初核說明價格 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K000768266); (2) 本品項國際藥價中位數 :323.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K000909266); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 11.1 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :11.1 元 (" 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC44136100); (2) 本品項國際藥價中位數 :37.6; (3) 廠商建議價格 :11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 -- 19.9 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :19.9 元 (" 大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100); (2) 本品項國際藥價中位數 :43.0; (3) 廠商建議價格 :19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定
6 B0259342AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION 7 B0226221G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠箔 ) 8 A057930100 ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG FLUNARIZINE (HCL) 5MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 3.75M G 藥商原支付名稱價 TAKE DA PHAR MACE UTICA JASEN K 初核價初核說明格 -- 4449 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 4449.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :4449.0 元 (" 臺灣武田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B0194932AA); (2) 本品項國際藥價中位數 :5782 元 ; (3) 廠商建議價格 :4449.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.5.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品為原開發廠藥品且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 優生 -- 17.3 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )100 年 8 月 11 日署授食字第 1005023478 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 17.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.2 元 (24.7 0.9=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC51598100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.7 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 9 A057976100 EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛達製造 -- 11.2 1. 屬 BA/BE 學名藥 依前行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 26 日署授食字第 1015035827 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 廠商建議價格 :14.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定 10 B026063100 OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILACS ANAY I VE -- 65 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 31 日署授食字第 1020005808 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定
11 A037557100 DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" 12 A057884221 FERRUM INJECTION 13 B025923100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG 14 A0551102CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. DICYCLOMINE HCL 10MG FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML PROGESTERONE 100MG PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 250MG 5ML 2.25G M 藥商名稱仙台製 壽元製 CAPS UGEL 原支付初核價初核說明價格 -- 0.5 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 陽生 "LUTUTIN TABLETS/A009252100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 臺灣鹽野義商 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 -- 82 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :82.0 元 (" 安強 "SUCROFER INJECTION/B025414221); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :84.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 9.2 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 9.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.2 元 (" 培力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC57107100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.3.4. 規定 政德 -- 206 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 206 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :206 元 (" 世育 "TARO POWDER FOR IV INJECTION "VITAL PHARM"/A0481792CX); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :290 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%:269 元 (337 0.8=269," 輝瑞 "TAZOCIN/B0209712CX); (4) 廠商建議價格 :342 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定
15 A055110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 16 X000122248 AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 500MG AMPHOTERICIN B 50MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 4.5GM 政德 -- 377 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 377 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :377 元 (" 聯邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A052361220); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :604 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC51036220); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :604 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 50MG GILEA D SCIEN CES -- 6641 1. 本品項為經行政院衛生署食品藥物管理局 ( 現改制為衛生福利部食品藥物管理署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1025034201 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥字第 1029001611 號函, 對於因禾利行股份有限公司預防性回收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛署藥輸字第 023388 號 ) 藥品, 而導致國內發生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之藥品短缺事件, 雖已有其他廠商緊急生產供應, 但考量尚有相關作業未殆, 需予醫院及廠商緩衝時間準備, 且本品項與原藥品許可證之製造廠 劑型及劑量均相符等因素, 同意其專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 6641.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6641.0 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :6641.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.6.5. 規定 102/10/01 17 A057992248 LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 50MG 東洋 -- 6641 1. 屬一般學名藥 國外生體相等性試驗報告不予採認 ( 衛生福利部 102 年 7 月 29 日部授食字第 1021450317 號書函 ) 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 6641.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6641.0 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :6641.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.5. 規定
18 X000124255 BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIA L( 專案進口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商量名稱 100ML HAUP T PHAR MA GMBH. 原支付初核價初核說明價格 -- 414 1. 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 依衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1024001864 號函同意專案進口藥品 3. 屬一般學名藥 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 414.0 元 A. 低規格換算 :414.0 元 (230.0 5000 2500 0.9=414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248); B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 19 B025899221 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 5ML EBEW E -- 843 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 843.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 藥華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 20 B025899240 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 25ML EBEW E -- 4654 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 4654.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4654.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4654.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定
21 B025899248 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 50ML 藥商名稱 EBEW E 原支付初核價初核說明價格 -- 8108 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8108.0 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 22 Y000014235 TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERTI G -- 75000 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 75000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :75000.0 元 (" 華宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X000099235); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :75000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 8.2.3.4. 規定 23 A034804100 IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 羅得 -- 0.93 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 0.93 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A031068100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A033961100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 24 A058017100 RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中生生技淡水 -- 1.18 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.36 元 (" 海喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B022337100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.18 元 (" 景德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A045342100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 羅氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A036079100); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
25 B025941100 EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱 TORR ENT 原支付初核價初核說明價格 -- 33.2 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 33.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:35.3 元 (44.2 0.8=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 廠商建議價格 :33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定 26 B026045100 APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARCH PRIV -- 59 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A0517371100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 信東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A056737100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC42556100); (4) 廠商建議價格 :59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 27 B026046100 APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARCH PRIV -- 69 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 69.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :73.0 元 (" 瑞安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC55538100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC46989100); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 28 B026083100 CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS -- 2.18 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 2.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.18 元 (" 壽元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A035417100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.18 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定
29 B026051100 MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS 30 A057183100 COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE) "ASTAR" MONTELUKAST (SODIUM) 4MG BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 31 B025921429 LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 32 B025929429 LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 10GM 10GM 藥商名稱 SAND OZ ILACS ANAY I VE 安星製造 GERH AM GERH AM 原支付初核價初核說明價格 -- 15.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 15.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.4 元 (" 信東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A049621100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.6 元 (22.0 0.8=17.6," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B023398100); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.5. 規定 -- 1.1 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A038434100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 126 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 126.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 126 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 126.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 TPN6901299 TPN-REGULAR 1ML -- 0.69 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.69 元 { 127+(108 200) 500+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1453=0.69 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.69 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 34 TPN6902299 TPN-HD 1ML -- 0.97 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.97 元 { (3.9 20) 250+108 2+245+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250} 1153=0.97 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.97 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 35 TPN6903299 TPN-HEPA 1ML -- 0.66 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.66 元 { 127+286+(21.6 500) 100+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.66 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 36 TPN6904299 TPN-RF 1ML -- 0.79 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.79 元 { 127+245 2+(21.6 500) 100+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1553=0.79 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.79 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 37 TPN6905299 TPN-FLUID 1ML -- 0.77 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.77 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.77 元 { 3.9 30+(108 200) 300+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 38 TPN6906299 OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN6907299 OLICLINOMEL N7-1000 1ML -- 0.63 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.63 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.63 元 { 919+3.4+(95 10) 2 } 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.63 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 1ML -- 1.01 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.01 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.01 元 { 1491+3.4+(95 10) 2 } 1503=1.01 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.01 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 40 TPN0123299 TPN-NEO 1ML -- 1.37 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.37 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.37 元 { (229 100) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+(49.9 20) 0.33+(163 200) 0.62+0+(28 20) 0.11+0+(22.6 500) 4.38+(92 5) 0.02 } 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.44 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定
項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 41 TPN0124299 TPN-ADULT 1ML -- 0.72 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.72 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.72 元 { 196 3+71+(95 10) 2+(44 500) 300+0+(49.9 20) 1.67+(163 200) 6.17+0+(28 20) 4.78+0+(22.6 500) 43.45 } 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 42 TPN0125299 TPN-ADULT-BCAA RIBH 1ML -- 0.38 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.38 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.38 元 { (231 500) 844+71+(95 10) 2+(44 500) 480+0+(49.9 20) 4+(163 200) 9.26+0+(28 20) 3.44+0+(22.6 500) 63.46 } 1457.67=0.38 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.46 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 43 TPN0126299 TPN-PED 1ML -- 0.64 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.64 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.64 元 { 196+71+(95 10) 2+(44 500) 250+0+(49.9 20) 0.5+(163 200) 6.17+0+(28 20) 2.81+0+(22.6 500) 4.21+(92 5) 0.05 } 497.25=0.64 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.71 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 44 TPN6438299 TPN-A3S 1ML -- 0.78 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.78 元 { (219 500) 150+(44 500) 100+(49.9 20) 15+21.4+27.3+(95 10) 2+(28 20) 12+(5.9 10) 3+(21.4 5) 12 } 319=0.78 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.78 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 45 TPN6439299 TPN-B1 1ML -- 0.6 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.6 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.6 元 { 27.3+(49.9 20) 13+21.4 3+(95 10) 3.5+(726 1500) 1180 } 1216.5=0.6 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.6 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定
46 AB44136100 PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 47 AB44124100 PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 48 AB38605100 FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG "STANDARD" 20MG (FAMOTIDINE) 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大塚 -- 11.1 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0011020 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 1020017956 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025031516 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC44136100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低 價 : 無 ; (3) 原品項 AC44136100 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規 定 大塚 -- 19.9 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0011020 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 1020017956 號書函及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 1025031517 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.9 元 (19.9 90%=17.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC44124100 之健保支付價為 19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 生達 -- 2.26 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1015004062 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025669 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.26 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.13 元 (2.37 90%=2.13," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A033990100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC38605100 之健保支付價為 2.26 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定
49 AB45016100 OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 5.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 91 年 5 月 1 日衛署藥字第 0910028713 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037851 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥字第 1005023351 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中生生技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A044481100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC45016100 之健保支付價為 5.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 50 AB40583100 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE) 51 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 1020000793 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 1025025671 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.8 元 (" 育生 "GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)/AB47070100) ; (3) 原品項 AC40583100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 1020000793 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 1025025671 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定
52 AB48484100 Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 -- 2.16 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0060014 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 1015041542 號書函及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥字第 1025027042 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 (2.41 90%=2.16," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.16 元 (" 十全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB55298100) ; (3) 原品項 AC48484100 之健保支付價為 1.98 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 53 AB33091100 LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 54 AB45363100 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 臺灣東洋中壢廠 生達第二廠 -- 5.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 95 年 8 月 2 日衛署藥字第 0950304015) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 1025006418 號書函及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥字第 1015051506 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東生華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC33091100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC33091100 之健保支付價為 5.3 元 4. 適用通則及 2.1.1.2. 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 0991409116 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025038505 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原品項 AC45363100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 藥商名稱生達第二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 56 AB57103100 LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中化新豐製 -- 12.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 0999935217 號書函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 1005035065 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025013507 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100 ; (3) 原品項 AC57103100 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 57 AB46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 -- 12.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥字第 1005013766 號書函及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1025038504 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7(" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.7 元 (" 中化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB57103100) ; (3) 原品項 AC46315100 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
58 AB54967100 ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 -- 37.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0060014 號證明 書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025025428 號 書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025036522 號書 函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原品項 AC54967100 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 59 AB48027100 RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋中壢廠 -- 24.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 93 年 8 月 12 日衛署藥字第 0930319788 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 1011407331 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025191 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.8 元 (24.3 90%=21.8," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AC48027100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC48027100 之健保支付價為 24.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.7.2. 規定 60 AB43305100 NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生達化學 -- 4.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥字第 1010043583 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037852 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.24 元 (4.72 90%=4.24," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC49237100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC43305100 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定
61 AB47689100 Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPIN E 300MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 -- 11.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0298017 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 05 月 08 日署 授食字第 1025006230 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥字 第 1026000033 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11.4 元 (12.7 90%=11.4," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B023524100);B. 同成分 規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47689100 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 62 AB46237100 CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMID E 20MG 十全 -- 19.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥字第 1015058071 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000383 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.7 元 (19.7 90%=17.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC46237100 之健保支付價為 19.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 63 AB28921100 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生達二廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 0991415621 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1005024587 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025025658 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB36534100) ; (3) 原品項 AC28921100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定
64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM 400MG 65 AB22345100 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 66 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG CIMETIDINE 200MG 67 AB31608500 DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 0991415621 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1005024587 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025025658 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025034426 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC22345100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025034426 號書函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達二廠 -- 3.39 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 1005000500 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025672 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.39 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.05 元 (3.39 90%=3.05," 國嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A039953500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC31608500 之健保支付價為 3.39 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
68 AB57312100 ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 3.53 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥字第 1025001971 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025028813 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.53 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.53 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.53 元 (3.93 90%=3.53," 生達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB47981100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.53 元 (" 十全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB47307100) ; (3) 原品項 AC57312100 之健保支付價為 3.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.1.1. 規定 69 AB48863100 BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十全 -- 2.38 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 0991415850 號書函及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 1020016465 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付支付價每粒 2.38 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.38 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 (2.65 90%=2.38," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B024189100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ;(3) 原品項 AC48863100 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
70 AB57769100 GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 18.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 1005010292 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026001791 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.5 元 (" 瑩碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A050130100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.5 元 (20.7 0.8=16.5," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100); (4) 廠商建議價格 :20.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.6 元 (20.7 90%=18.6," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 72 AB09102100 PROPRANOLOL TABLETS 10MG NICAMETATE CITRATE 50MG PROPRANOLOL HCL 10MG 生達二廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363722 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 1015057709 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 1005006650 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 1025022502 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿斯特捷利康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B0221431G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC09102100 之健保支付價為 1.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
73 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) PROPRANOLOL HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 1005006650 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 1025022502 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 74 AB49969100 AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生達二廠 -- 7.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 1001400037 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025670 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A044687100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC49969100 之健保支付價為 7.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 75 AB57318100 IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 -- 18.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 1005060200 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025032776 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.2 元 (20.3 90%=18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57318100 之健保支付價為 16.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定
76 AB55272100 ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 22.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 1025039147 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.2 元 (24.7 90%=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.2 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB48879100) ; (3) 原品項 AC55272100 之健保支付價為 19.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 77 AB57805100 ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生達二廠 -- 34.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 1025039140 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.7 元 (38.6 90%=34.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.7 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB49226100) ; (3) 原品項 AC57805100 之健保支付價為 30.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 78 AB31138100 BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 -- 7.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025034425 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1020000792 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾利行 "BEZALIP COATED TABLETS/B007125100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC31138100 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定
79 AB47979265 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 藥商名稱展旺針劑廠 原支付初核價初核說明價格 -- 382 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0429048 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 1025013698 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025036325 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 382.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :382.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:382.0 元 (425.0 90%=382.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47979265 之健保支付價為 368.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1 規定 80 AB47979277 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 -- 513 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0429048 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 1025013698 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025036325 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 513.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :468.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:468.0 元 (520.0 90%=468.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47979277 之健保支付價為 513.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 81 BB25535100 ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MACE UTICA -- 94 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 核准上市 行政院衛生署 101 年 4 月 11 日署授食字第 1015013718 號函及行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 1010082245 號書函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 0991400674 號書函及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥字第 1015004216 號書函 之品質條件 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:94.0 元 (105.0 90%=94.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :94.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB47539100) ; (3) 原品項 B025535100 之健保支付價為 74.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.1.2. 規定
82 AB30647500 DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.75 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363716 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 1025031448 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.75 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原品項 AC30647500 之健保支付價為 1.75 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 83 AB31881500 VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 -- 1.73 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0060014 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 10 月 28 日衛署藥字第 0980363635 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 1025031526 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.73 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化新豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原品項 AC31881500 之健保支付價為 1.73 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 84 AB57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 -- 88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0298017 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 1005060197 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025029441 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 (98.0 90%=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :88.0 元 (" 中化新豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB55904100) ; (3) 原品項 AC57320100 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定
85 AC57974100 PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRAT E 40MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 3 月 29 日署授食字 第 1025000267 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :24.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.6 元, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 86 AC32706100 CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞士新市廠 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )85 年 12 月 26 日衛署藥字第 85072404 號備查簡便行文表 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 1.51 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.51 元 (" 健喬信元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A038204100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.51 元, 二項方式取其低者 :1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.51 元 6. 給付規定 : 適用通則規定
87 AC55531100 TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 A055531100 之健保支付價為 9.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 88 AC57909100 RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 瑞士新市廠 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 5 日署授食字第 1010007802 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):12.6 元 (14.0 0.9=12.6," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 溫士頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A057232100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC56320100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則規定
89 AC57216100 LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVAST ATIN 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 -- 12.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 102 年 8 月 26 日 FDA 藥字第 1026003847 號及 92 年 5 月 2 日衛署藥字第 0920320865 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0298017 號 3. 依品質條件 核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元, 二項方式取其低者 :9.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.7 元 (12.2 80%=9.7," 東生華 "LINICOR F.C.T. 500/20MG/A057216100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A057216100 之健保支付價為 12.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規 定 90 AC57940100 ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 十全 -- 22.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 9 月 21 日署授食字第 1010049037 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0163029 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 22.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:22.4 元 (28.0 0.8=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.4 元 (" 瑪科隆 "ROLIPOSTATIN 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A057809100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :28.0 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM- COATED TABLETS/B024131100); (4) 廠商建議價格 :28.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 22.4 元, 二項方式取其低者 :22.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.4 元 (28.0 80%=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.4 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.4 元 5. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定
91 AC42511100 NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) PIPOXOLAN HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 3.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.7 元, 二項方式取其低者 :3.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.7 元 (4.63 80%=3.7," 衛道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A042272100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 十全 "PIPOXIN TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC42204100) ; (3) 原品項 A042511100 之健保支付價為 3.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 92 AC57948100 ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 中化新豐製 -- 10 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 3 日署授食字第 1015056042 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):10.7 元 (11.9 0.9=10.7," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.0 元 (" 信東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A050168100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.9 元 (" 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (4) 廠商建議價格 :11.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.5 元, 二項方式取其低者 :9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 (11.9 80%=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化裕民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC57206100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 10.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定
93 AC29353209 LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 94 AC48892100 CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG CEFIXIME 100MG 95 AC31213209 LOFATIN INJECTION 1000MG CEFOXITIN (SODIUM) "GENTLE"(CEFOXIT 1000MG IN) 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 18 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.0 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 (18.7 80%=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A025810209);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (3) 原品項 A029353209 之健保支付價為 18.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 信東觀音廠 -- 5.6 1. 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 1026004674 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 020915 號函請取消原代碼 AB48892100, 並建議新增健保代碼 AC48892100 102/11/01 1GM 政德 -- 142 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 142.0 元, 二項方式取其低者 :113.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:113.0 元 (142.0 80%=113.0," 政德 "LOFATIN INJECTION 1000MG (CEFOXITIN) "GENTLE"/A031213209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :120.0 元 (" 瑞士 "CEFMORE INJECTION "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC38843209) ; (3) 原品項 A031213209 之健保支付價為 142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定
96 AC29504209 LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 33.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.3 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 (34.3 80%=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A039684209);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334209) ; (3) 原品項 A029504209 之健保支付價為 33.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 97 AC48909100 ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 -- 94 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元, 二項方式取其低者 :74.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:84.0 元 (105.0 80%=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 杏輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC56730100) ; (3) 原品項 A048909100 之健保支付價為 94.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.1.2. 規定
98 AC57858100 CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 15.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 17 日署授食字第 1010033716 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期內 ):15.4 元 (19.3 0.8=15.4," 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :19.3 元 (" 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (4) 廠商建議價格 :17.37 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 15.4 元, 二項方式取其低者 :15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 (19.3 80%=15.4," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.4 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定 99 AC57966100 PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 正和新營廠 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 13 日署授食字第 1010074548 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0281051 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定
100 AC57911100 LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 35.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 5 月 23 日署授食字第 1010022435 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 33.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期亦非於監視期內 ):39.7 元 (44.2 0.9=39.7," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :44.2 元 (" 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 35.3 元, 二項方式取其低者 :35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 (44.2 80%=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :37.0 元 (" 美時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC48055100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 35.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定 101 AC57962100 ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 中化新豐製 -- 77 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 5 月 14 日署授食字第 1025004884 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):88.0 元 (98.0 0.9=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC57364100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :78.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 77.0 元, 二項方式取其低者 :77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定
102 AC57848100 FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 3.36 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 88 年 2 月 2 日衛署藥字第 88013009 號核備函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥字第 1015039834 號書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 非於原廠國專利期或本國監視期內 ):3.78 元 (4.2 0.9=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.6 元 (" 信東 "SINZAC CAP. 20MG/A041606100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.2 元 (" 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (4) 廠商建議價格 :3.36 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.36 元, 二項方式取其低者 :3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC42837100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格, 暫予支付為 3.36 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 103 AC57991100 BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 美時南投廠 -- 3.92 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 1 月 16 日署授食字第 1005059372 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.92 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :3.92 元 A. 低規格換算 :3.92 元 (2.18 200 100 0.9=3.92," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A042435100);B. 無高規格 BE 學名藥 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.47 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.92 元 6. 給付規定 : 適用通則規定
104 AC44541100 CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLO RIDE 10MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC44250100) ; (3) 原品項 A044541100 之健保支付價為 1.15 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 105 AC38147100 GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TR IPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 政德 -- 6.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.3 元, 二項方式取其低者 :5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾利行 "DE-NOL TABLETS/B020187100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.3 元 (" 寶齡富錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC36006100) ; (3) 原品項 A038147100 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 106 AC37054100 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原品項 A037054100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 107 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定
108 AC57986245 EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFUSI ON 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 規格藥商量名稱 40MG 生達化學 原支付初核價初核說明價格 -- 196 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0025031 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 196.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:196.0 元 (246.0 0.8=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245); (4) 廠商建議價格 :196.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 196.0 元, 二項方式取其低者 :196.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:196.0 元 (246.0 80%=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每支 196.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 109 BC26000245 OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MACE UTICA LS -- 120 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 101 年 12 月 7 日署授食字第 1015041090 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 120.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 利達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A049523245); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:120.0 元 (150.0 0.8=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245); (4) 廠商建議價格 :145.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 120.0 元, 二項方式取其低者 :120.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:120.0 元 (150.0 80%=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :145.0 元 (" 生達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC42390245) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 120.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定