項次健保代碼藥品名稱成分及含量 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K NOVORAPID FLEXPEN 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG 5

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製造廠名稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中生生 TABLETS 5MG 技淡水 西藥新增品項 原支付初核價價格 屬 BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 20 日署授食字第 號

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格初核說明 生效方式 / 日期 1 KC XYNTHA SOLOFUSE 2000 IU MOROCTOCOG ALFA IU 1.000IU 美商惠氏

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5 AC TROPINE EYE DROPS 0.5% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE MG/ 藥商名稱 麥迪 森 原支付初核價價格 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S P

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肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品

全民健康保險新收載品項明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 1 TPN TPN A3(1464ML) 1 仁愛醫 療財團 法人大 里仁愛 醫院 原支付價初核價格初核說明 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.65 元 : (

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 原支付價 初核價格 初核說明 生效方式 / 日期 1 KC NUWIQ 250 IU Simoctocog alfa IU 1.000IU 艾科索 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同

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10 AC TERNIBIN F.C. TABLETS 250MG GEFITINIB MG 中化新豐工廠 本品項原經 105 年 12 月共擬會議決議核予每粒 925 元, 因核價參考品依價量協議檢討結果調整支付價, 新藥價自 106 年 4 月

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' A ' G0 ' G0 ' G0 ' A ' A '09700

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製 造 廠 名 稱 6 A ZYPINE FILM COATED OLANZAPINE 5MG 中 生 生 TABLETS 5MG 技 淡 水 西 藥 新 增 品 項 原 支 付 初 核 價 價 格 屬 BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年

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序

36 AA 泌 特 穩 30 毫 克 (30 粒 裝 / 鋁 箔 膠 箔 ) GLITIS TABLETS 30MG (30 粒 裝 / 鋁 箔 膠 箔 ) 錠 中 化 裕 民 健 康 事 業 股 份 有 限 公 司 37 AA 降 脂 妥 膜 20 毫 克 ATOR

1

1.2. 精 神 治 療 劑 Psychotherapeutic drugs 選 擇 性 血 清 促 進 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SSRI) 及 血 清 促 進 素 及 正 腎 上 腺 素 再 吸 收 抑 制 劑 (SNRI) 抗 憂 鬱 劑 (fluvoxamine malea

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5. 用 藥 配 合 度 諮 詢 服 務 : 藥 師 檢 視 個 案 的 目 前 用 藥 檔 案, 依 專 業 判 斷, 針 對 個 案 可 能 有 配 合 度 問 題 的 用 藥, 以 開 放 式 問 句 詢 問 五 個 問 題 ( 如 表 五 _ 用 藥 配 合 度 紀 錄 表 ), 進 一 步

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* 2,000,038 2,324, % 1,596,023 1,847, % 957, , % 1,007, , % 830, , % 79.8% 79.5% 41.5% 26.6% 8.01

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妇 科 用 药 丹 鳖 胶 囊 0.38g 广 州 潘 高 寿 药 业 股 份 有 限 公 瓶 粒 / 瓶 GMP 深 圳 市 宇 冠 医 药 有 限 妇 科 用 药 产 复 康 颗 粒 每 袋 装 5g 深 圳 三 顺 制 药

6 AC SLIVC FIL COATD TABLTS 100G "SINPHAR" 7 AC FLATIN FIL COATD TABLTS 40G IATINIB SYLAT G OTILONIU BROID G 杏輝

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24 BROMHEXINE HCL 25 Cyproheptadine 26 DEXTROMETHORPHAN HBR 27 BERBERINE TANNATE 28 DIGOXIN 抗組織胺 29 DIPHENHYDRAMINE cap 31 Enalapril Maleate 32 Famoti

1 2 / 3 1 A (2-1) (2-2) A4 6 A4 7 A4 8 A4 9 A ( () 4 A4, A4 7 ) 1 (2-1) (2-2) ()

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藥品異動公告 101 年 5 月 Text32: 藥名 : 異動品項新品舊品 Text34: Terazosin HCl 2mg/tab 適應症 : 高血壓 良性攝護腺肥大症 2012/5/3-1 商品名 : Terazosin 製造廠 : 五洲 健保碼 : A 藥品許可證 : 衛

全民健康保險藥品價格明細表 項次發文號健保代碼藥品名稱廠牌成分及含量劑型規格量原核定價新核定價生效日期 BC XARELTO FILM- COATED TABLETS 10MG BAYER PHARMA AG RIVAROXABAN 10 MG 膜衣錠 64

給 藥 途 徑 優 點 缺 點 口 服 最 簡 易 方 便 給 藥 方 式 藥 物 血 中 濃 度 可 維 持 穩 定 作 用 較 慢 長 效 劑 型 不 可 磨 粉 不 適 用 於 有 腸 胃 功 能 障 礙 如 腸 阻 塞 嘔 吐 的 患 者, 有 服 藥 順 從 性 之 問 題 舌 下 錠 直

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1 K000820266 NOVOMIX 30 FLEXPEN 2 K000823266 NOVORAPID FLEXPEN 3 K000908266 NOVOMIX 50 FLEXPEN 4 B025994100 PLETAAL OD TABLETS 50MG 5 B025993100 PLETAAL OD TABLETS 100MG INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) CILOSTAZOL 50MG CILOSTAZOL 100MG 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 300U (UNIT ) 藥商名稱 NOVO NO NOVO NO NOVO NO OTSU KA PHAR MA. OTSU KA PHAR MA. 原支付初核價初核說明價格 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K000768266); (2) 本品項國際藥價中位數 :323.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K000729266); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 253 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 253.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :253.0 元 (" 臺灣諾和諾德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K000909266); (2) 本品項國際藥價中位數 :325.0 元 ; (3) 廠商建議價格 :253.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 11.1 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :11.1 元 (" 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC44136100); (2) 本品項國際藥價中位數 :37.6; (3) 廠商建議價格 :11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 -- 19.9 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :19.9 元 (" 大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100); (2) 本品項國際藥價中位數 :43.0; (3) 廠商建議價格 :19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定

6 B0259342AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION 7 B0226221G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠箔 ) 8 A057930100 ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG FLUNARIZINE (HCL) 5MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 3.75M G 藥商原支付名稱價 TAKE DA PHAR MACE UTICA JASEN K 初核價初核說明格 -- 4449 1. 屬原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品 3. 按下列條件之最低價暫予支付每支 4449.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :4449.0 元 (" 臺灣武田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B0194932AA); (2) 本品項國際藥價中位數 :5782 元 ; (3) 廠商建議價格 :4449.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.5.1. 規定 -- 2 1. 本案藥品為原開發廠藥品且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 優生 -- 17.3 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )100 年 8 月 11 日署授食字第 1005023478 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 17.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期內或非於本國監視期 ):22.2 元 (24.7 0.9=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :17.3 元 (" 中化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC51598100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.7 元 (" 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100); (4) 廠商建議價格 :24.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 9 A057976100 EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛達製造 -- 11.2 1. 屬 BA/BE 學名藥 依前行政院衛生署 ( 改制前 )101 年 12 月 26 日署授食字第 1015035827 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%: 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 廠商建議價格 :14.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定 10 B026063100 OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILACS ANAY I VE -- 65 1. 屬 BA/BE 學名藥 依行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 31 日署授食字第 1020005808 號同意函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 65.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):73.0 元 (82.0 0.9=73.0," 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :65.0 元 (" 瑞士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC52617100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :82.0 元 (" 臺灣禮來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B022324100); (4) 廠商建議價格 :65.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

11 A037557100 DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" 12 A057884221 FERRUM INJECTION 13 B025923100 "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG 14 A0551102CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. DICYCLOMINE HCL 10MG FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML PROGESTERONE 100MG PIPERACILLIN SODIUM 2GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 250MG 5ML 2.25G M 藥商名稱仙台製 壽元製 CAPS UGEL 原支付初核價初核說明價格 -- 0.5 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為 0.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.5 元 (" 陽生 "LUTUTIN TABLETS/A009252100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 臺灣鹽野義商 "BENTYL TABLETS 10MG/A009792100); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 -- 82 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :82.0 元 (" 安強 "SUCROFER INJECTION/B025414221); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :84.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 9.2 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 9.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.2 元 (" 培力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC57107100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :10.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.3.4. 規定 政德 -- 206 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 206 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :206 元 (" 世育 "TARO POWDER FOR IV INJECTION "VITAL PHARM"/A0481792CX); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :290 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%:269 元 (337 0.8=269," 輝瑞 "TAZOCIN/B0209712CX); (4) 廠商建議價格 :342 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定

15 A055110220 PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 16 X000122248 AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) PIPERACILLIN SODIUM 4GM/TAZOBACT AM (AS SODIUM) 500MG AMPHOTERICIN B 50MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 4.5GM 政德 -- 377 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 377 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :377 元 (" 聯邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A052361220); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :604 元 (" 中國化學 "PISUTAM LYO FOR INJECTION/AC51036220); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :604 元 (5) 給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 50MG GILEA D SCIEN CES -- 6641 1. 本品項為經行政院衛生署食品藥物管理局 ( 現改制為衛生福利部食品藥物管理署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1025034201 號函同意之專案進口藥品 2. 依據衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥字第 1029001611 號函, 對於因禾利行股份有限公司預防性回收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛署藥輸字第 023388 號 ) 藥品, 而導致國內發生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之藥品短缺事件, 雖已有其他廠商緊急生產供應, 但考量尚有相關作業未殆, 需予醫院及廠商緩衝時間準備, 且本品項與原藥品許可證之製造廠 劑型及劑量均相符等因素, 同意其專案進口, 以供國內短期需要 3. 屬一般學名藥 4. 有收載同規格藥品 5. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 6641.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6641.0 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :6641.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.6.5. 規定 102/10/01 17 A057992248 LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 50MG 東洋 -- 6641 1. 屬一般學名藥 國外生體相等性試驗報告不予採認 ( 衛生福利部 102 年 7 月 29 日部授食字第 1021450317 號書函 ) 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 6641.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :6641.0 元 (" 禾利行 "AMBISOME FOR INJECTION/B023388248); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :6641.0 元 (" 微脂體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB57982248); (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :6641.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.6.5. 規定

18 X000124255 BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIA L( 專案進口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商量名稱 100ML HAUP T PHAR MA GMBH. 原支付初核價初核說明價格 -- 414 1. 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 依衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1024001864 號函同意專案進口藥品 3. 屬一般學名藥 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 414.0 元 A. 低規格換算 :414.0 元 (230.0 5000 2500 0.9=414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248); B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 19 B025899221 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 5ML EBEW E -- 843 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 843.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :843.0 元 (" 藥華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A048080263); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1124.0 元 (1405.0 0.8=1124.0," 臺灣禮來 "GEMZAR/B023298263); (4) 廠商建議價格 :843.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 20 B025899240 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 25ML EBEW E -- 4654 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 4654.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4654.0 元 (" 台灣東洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB47872243); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :4654.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定

21 B025899248 GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORI DE 40MG/ML 50ML 藥商名稱 EBEW E 原支付初核價初核說明價格 -- 8108 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 8108.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :8108.0 元 (" 新加坡商赫士睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B025183212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :8108.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.4. 規定 22 Y000014235 TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERTI G -- 75000 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每瓶 75000.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :75000.0 元 (" 華宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X000099235); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :75000.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 8.2.3.4. 規定 23 A034804100 IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 羅得 -- 0.93 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 0.93 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :0.93 元 (" 龍德 "LONGMETON S. C. 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A031068100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.0 元 (" 井田 "IPUFEN F.C. TABLETS 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A033961100); (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 24 A058017100 RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中生生技淡水 -- 1.18 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.36 元 (" 海喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B022337100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.18 元 (" 景德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A045342100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1.2 元 (1.5 0.8=1.2," 羅氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A036079100); (4) 廠商建議價格 :1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

25 B025941100 EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱 TORR ENT 原支付初核價初核說明價格 -- 33.2 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 33.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:35.3 元 (44.2 0.8=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 廠商建議價格 :33.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定 26 B026045100 APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARCH PRIV -- 59 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 59.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :61.0 元 (" 瑩碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A0517371100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :59.0 元 (" 信東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A056737100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC42556100); (4) 廠商建議價格 :59.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 27 B026046100 APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARCH PRIV -- 69 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 69.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :73.0 元 (" 瑞安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC55538100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:69.0 元 (87.0 0.8=69.0," 衛采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC46989100); (4) 廠商建議價格 :73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.3.3. 規定 28 B026083100 CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS -- 2.18 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付為每粒 2.18 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2.18 元 (" 壽元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A035417100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2.18 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定

29 B026051100 MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS 30 A057183100 COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE) "ASTAR" MONTELUKAST (SODIUM) 4MG BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 31 B025921429 LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 32 B025929429 LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=C ARBOXYPOLYM ETHYLENE) 2MG/GM 10GM 10GM 藥商名稱 SAND OZ ILACS ANAY I VE 安星製造 GERH AM GERH AM 原支付初核價初核說明價格 -- 15.4 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 15.4 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :15.4 元 (" 信東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A049621100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.6 元 (22.0 0.8=17.6," 美商默沙東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B023398100); (4) 廠商建議價格 :15.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 6.2.5. 規定 -- 1.1 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每粒 1.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1.1 元 (" 中美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A038434100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 126 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 126.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 126 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付每支 126.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :126.0 元 (" 溫士頓 "GINPOL GEL/A048473429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 33 TPN6901299 TPN-REGULAR 1ML -- 0.69 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.69 元 { 127+(108 200) 500+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1453=0.69 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.69 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 34 TPN6902299 TPN-HD 1ML -- 0.97 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.97 元 { (3.9 20) 250+108 2+245+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250} 1153=0.97 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.97 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 35 TPN6903299 TPN-HEPA 1ML -- 0.66 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.66 元 { 127+286+(21.6 500) 100+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.66 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 36 TPN6904299 TPN-RF 1ML -- 0.79 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.79 元 { 127+245 2+(21.6 500) 100+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1553=0.79 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.79 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 37 TPN6905299 TPN-FLUID 1ML -- 0.77 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.77 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.77 元 { 3.9 30+(108 200) 300+3.4+(95 10) 2+(235 100) 250 } 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 38 TPN6906299 OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN6907299 OLICLINOMEL N7-1000 1ML -- 0.63 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.63 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.63 元 { 919+3.4+(95 10) 2 } 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.63 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 1ML -- 1.01 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.01 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.01 元 { 1491+3.4+(95 10) 2 } 1503=1.01 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.01 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 40 TPN0123299 TPN-NEO 1ML -- 1.37 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 1.37 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 1.37 元 { (229 100) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+(49.9 20) 0.33+(163 200) 0.62+0+(28 20) 0.11+0+(22.6 500) 4.38+(92 5) 0.02 } 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院所建議價為 1.44 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 41 TPN0124299 TPN-ADULT 1ML -- 0.72 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.72 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.72 元 { 196 3+71+(95 10) 2+(44 500) 300+0+(49.9 20) 1.67+(163 200) 6.17+0+(28 20) 4.78+0+(22.6 500) 43.45 } 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.77 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 42 TPN0125299 TPN-ADULT-BCAA RIBH 1ML -- 0.38 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.38 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.38 元 { (231 500) 844+71+(95 10) 2+(44 500) 480+0+(49.9 20) 4+(163 200) 9.26+0+(28 20) 3.44+0+(22.6 500) 63.46 } 1457.67=0.38 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.46 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 43 TPN0126299 TPN-PED 1ML -- 0.64 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.64 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.64 元 { 196+71+(95 10) 2+(44 500) 250+0+(49.9 20) 0.5+(163 200) 6.17+0+(28 20) 2.81+0+(22.6 500) 4.21+(92 5) 0.05 } 497.25=0.64 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.71 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 44 TPN6438299 TPN-A3S 1ML -- 0.78 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.78 元 { (219 500) 150+(44 500) 100+(49.9 20) 15+21.4+27.3+(95 10) 2+(28 20) 12+(5.9 10) 3+(21.4 5) 12 } 319=0.78 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.78 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定 45 TPN6439299 TPN-B1 1ML -- 0.6 一 依下列原則取低者, 暫予支付每 ML 0.6 元 : ( 一 ) 依核價原則計算, 每 ML 為 0.6 元 { 27.3+(49.9 20) 13+21.4 3+(95 10) 3.5+(726 1500) 1180 } 1216.5=0.6 ; ( 二 ) 院所建議價為 0.6 元 /ML 二 給付規定 : 適用通則規定

46 AB44136100 PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 47 AB44124100 PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 48 AB38605100 FADIN F.C. TABLET FAMOTIDINE 20MG "STANDARD" 20MG (FAMOTIDINE) 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 大塚 -- 11.1 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0011020 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 1020017956 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025031516 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.1 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :9.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:9.9 元 (11.1 90%=9.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TAB. 50/AC44136100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低 價 : 無 ; (3) 原品項 AC44136100 之健保支付價為 11.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規 定 大塚 -- 19.9 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0011020 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥字第 1020017956 號書函及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 1025031517 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.9 元 (19.9 90%=17.9," 臺灣大塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC44124100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC44124100 之健保支付價為 19.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.1.1.5. 規定 生達 -- 2.26 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥字第 1015004062 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025669 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.26 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.13 元 (2.37 90%=2.13," 回春堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A033990100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC38605100 之健保支付價為 2.26 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

49 AB45016100 OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 5.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 91 年 5 月 1 日衛署藥字第 0910028713 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037851 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥字第 1005023351 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :5.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中生生技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A044481100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC45016100 之健保支付價為 5.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 50 AB40583100 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE) 51 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS GLICLAZIDE 80MG "STANDARD" 80MG (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 1020000793 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 1025025671 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美時 "MEZIDE TABLETS 80MG "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁箔 / 膠箔 )/AC309701G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.8 元 (" 育生 "GLU-A TABLET 80MG (GLICLAZIDE)/AB47070100) ; (3) 原品項 AC40583100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥字第 1020000793 號書函及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥字第 1025025671 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

52 AB48484100 Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 -- 2.16 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0060014 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥字第 1015041542 號書函及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥字第 1025027042 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.16 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :2.16 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.16 元 (2.41 90%=2.16," 壽元 "ANSURES EXTENDED RELEASE TABLETS/A047532100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :2.16 元 (" 十全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB55298100) ; (3) 原品項 AC48484100 之健保支付價為 1.98 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 53 AB33091100 LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 54 AB45363100 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 臺灣東洋中壢廠 生達第二廠 -- 5.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 95 年 8 月 2 日衛署藥字第 0950304015) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥字第 1025006418 號書函及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥字第 1015051506 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 5.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.77 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東生華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC33091100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC33091100 之健保支付價為 5.3 元 4. 適用通則及 2.1.1.2. 規定 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 0991409116 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025038505 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB30749100) ; (3) 原品項 AC45363100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FURO SEMIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 藥商名稱生達第二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 本案藥品符合 PIC/S GMP+DMF 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 56 AB57103100 LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中化新豐製 -- 12.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 2 月 25 日 FDA 藥字第 0999935217 號書函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥字第 1005035065 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025013507 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :14.2 元 (" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100 ; (3) 原品項 AC57103100 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 57 AB46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 -- 12.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥字第 1005013766 號書函及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥字第 1025038504 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :12.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:12.7 元 (14.2 90%=12.7(" 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :12.7 元 (" 中化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB57103100) ; (3) 原品項 AC46315100 之健保支付價為 10.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

58 AB54967100 ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 -- 37.9 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0060014 號證明 書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1025025428 號 書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025036522 號書 函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 37.9 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :37.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:37.9 元 (42.2 90%=37.9," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B022889100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :37.9 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB49288100) ; (3) 原品項 AC54967100 之健保支付價為 33.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 59 AB48027100 RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋中壢廠 -- 24.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 93 年 8 月 12 日衛署藥字第 0930319788 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0032003 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥字第 1011407331 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025191 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 24.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :21.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:21.8 元 (24.3 90%=21.8," 東生華 "RIBARIN CAPSULES/AC48027100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC48027100 之健保支付價為 24.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.7.2. 規定 60 AB43305100 NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生達化學 -- 4.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥字第 1010043583 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥字第 1025037852 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 4.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:4.24 元 (4.72 90%=4.24," 寶齡富錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC49237100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC43305100 之健保支付價為 4.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定

61 AB47689100 Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPIN E 300MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 -- 11.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0298017 號證明書 +DMF 行政院衛生署 102 年 05 月 08 日署 授食字第 1025006230 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥字 第 1026000033 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 11.4 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項 方式取其低者 :11.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:11.4 元 (12.7 90%=11.4," 台灣諾華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B023524100);B. 同成分 規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47689100 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 62 AB46237100 CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMID E 20MG 十全 -- 19.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 ( 改制前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥字第 1015058071 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥字第 1026000383 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 19.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:17.7 元 (19.7 90%=17.7," 禾利行 "CIPRAM TABLETS 20MG/B020862100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC46237100 之健保支付價為 19.5 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 1.2.1 規定 63 AB28921100 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生達二廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 0991415621 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1005024587 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025025658 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB365341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB36534100) ; (3) 原品項 AC28921100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定

64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM 400MG 65 AB22345100 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 66 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 200MG CIMETIDINE 200MG 67 AB31608500 DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥字第 0991415621 號書函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥字第 1005024587 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025025658 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025034426 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC22345100 之健保支付價為 1.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1000031513 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025034426 號書函 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 生達二廠 -- 3.39 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥字第 1005000500 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025672 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.39 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.05 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.05 元 (3.39 90%=3.05," 國嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A039953500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 AC31608500 之健保支付價為 3.39 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

68 AB57312100 ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 3.53 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥字第 1025001971 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025028813 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.53 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :3.53 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:3.53 元 (3.93 90%=3.53," 生達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB47981100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :3.53 元 (" 十全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB47307100) ; (3) 原品項 AC57312100 之健保支付價為 3.14 元 4. 給付規定 : 適用通則及 5.1.1. 規定 69 AB48863100 BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十全 -- 2.38 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0163029 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥字第 0991415850 號書函及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥字第 1020016465 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付支付價每粒 2.38 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :2.38 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:2.38 元 (2.65 90%=2.38," 嘉德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B024189100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ;(3) 原品項 AC48863100 之健保支付價為 2.12 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

70 AB57769100 GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 18.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署 100 年 5 月 27 日署授食字第 1005010292 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026001791 號書函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :12.5 元 (" 瑩碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A050130100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:16.5 元 (20.7 0.8=16.5," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100); (4) 廠商建議價格 :20.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 18.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.6 元 (20.7 90%=18.6," 武田 "ACTOS TABLETS 15MG/B023207100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 18.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 72 AB09102100 PROPRANOLOL TABLETS 10MG NICAMETATE CITRATE 50MG PROPRANOLOL HCL 10MG 生達二廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363722 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥字第 1015057709 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 生達 -- 1.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 1005006650 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 1025022502 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.8 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿斯特捷利康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B0221431G0);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC09102100 之健保支付價為 1.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

73 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) PROPRANOLOL HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 生達 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0025031 號證明書 +DMF 行政 院衛生署食品藥物管理局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥字第 1005006650 號書函及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥字第 1025022502 號書函 且具標準包裝, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 74 AB49969100 AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生達二廠 -- 7.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥字第 1001400037 號書函及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥字第 1025025670 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.6 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A044687100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC49969100 之健保支付價為 7.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 75 AB57318100 IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 -- 18.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0408019 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局( 改制前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥字第 1005060200 號書函及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025032776 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 18.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:18.2 元 (20.3 90%=18.2," 賽諾菲 "APROVEL 300MG FILM-COATED TABLETS/B022843100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC57318100 之健保支付價為 16.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

76 AB55272100 ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 22.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 1025039147 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 22.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :22.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:22.2 元 (24.7 90%=22.2," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B022886100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :22.2 元 (" 瑩碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB48879100) ; (3) 原品項 AC55272100 之健保支付價為 19.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 77 AB57805100 ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生達二廠 -- 34.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署( 改制前 )100 年 8 月 3 日署授食字第 1000031086 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥字第 1025039140 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 34.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :34.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:34.7 元 (38.6 90%=34.7," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :34.7 元 (" 瑩碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB49226100) ; (3) 原品項 AC57805100 之健保支付價為 30.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 78 AB31138100 BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 -- 7.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0025031 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥字第 1025034425 號書函及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥字第 1020000792 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 7.3 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :7.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾利行 "BEZALIP COATED TABLETS/B007125100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC31138100 之健保支付價為 6.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

79 AB47979265 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 藥商名稱展旺針劑廠 原支付初核價初核說明價格 -- 382 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0429048 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 1025013698 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025036325 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 382.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :382.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:382.0 元 (425.0 90%=382.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265); B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47979265 之健保支付價為 368.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1 規定 80 AB47979277 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 -- 513 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0429048 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥字第 1025013698 號書函及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥字第 1025036325 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 513.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :468.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:468.0 元 (520.0 90%=468.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 AC47979277 之健保支付價為 513.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 81 BB25535100 ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MACE UTICA -- 94 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 FDA 核准上市 行政院衛生署 101 年 4 月 11 日署授食字第 1015013718 號函及行政院衛生署 102 年 7 月 15 日署授食字第 1010082245 號書函 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥字第 0991400674 號書函及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥字第 1015004216 號書函 之品質條件 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:94.0 元 (105.0 90%=94.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :94.0 元 (" 東洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB47539100) ; (3) 原品項 B025535100 之健保支付價為 74.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.1.2. 規定

82 AB30647500 DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 藥商名稱生達二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.75 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0410004 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 11 月 2 日衛署藥字第 0980363716 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥字第 1025031448 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.75 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原品項 AC30647500 之健保支付價為 1.75 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 83 AB31881500 VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 -- 1.73 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0060014 號證明書 +DMF 行政院衛生署 98 年 10 月 28 日衛署藥字第 0980363635 號書函及行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥字第 1025031526 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付為每粒 1.73 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :1.62 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中化新豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC35088500);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :1.7 元 (" 永信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB28656500) ; (2) 原品項 AC31881500 之健保支付價為 1.73 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定 84 AB57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 -- 88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :B 級, 符合 PIC/S GMP 衛 署藥廠證字第 (AP)0298017 號證明書 +DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥字第 1005060197 號書函及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥字第 1025029441 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 88.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 90%, 及同成分規格 A 級 B 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :88.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 90%:88.0 元 (98.0 90%=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B024047100);B. 同成分規格 A 級 B 級品項之最低價 :88.0 元 (" 中化新豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB55904100) ; (3) 原品項 AC57320100 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

85 AC57974100 PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRAT E 40MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 21.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 3 月 29 日署授食字 第 1025000267 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.7 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):22.0 元 (24.5 0.9=22.0," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :21.7 元 (" 優生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A048190100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.5 元 (" 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100); (4) 廠商建議價格 :24.5 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.6 元, 二項方式取其低者 :19.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:19.6 元 (24.5 80%=19.6," 和聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B022139100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.0 元 (" 十安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB56774100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為 21.7 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 86 AC32706100 CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞士新市廠 -- 1.51 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 ( 改制前 )85 年 12 月 26 日衛署藥字第 85072404 號備查簡便行文表 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 1.51 元 (1) 同規格原廠藥最低價 (X90%): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :1.51 元 (" 健喬信元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A038204100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :1.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.51 元, 二項方式取其低者 :1.51 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB367881G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.51 元 (" 華興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC35420100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 1.51 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

87 AC55531100 TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 10.7 元, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 80%=11.3," 倍斯特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁箔盒裝 )/AA49610100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 永信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC45847100) ; (3) 原品項 A055531100 之健保支付價為 9.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 88 AC57909100 RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 瑞士新市廠 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 5 日署授食字第 1010007802 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):12.6 元 (14.0 0.9=12.6," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 溫士頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A057232100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 台灣諾華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B023373100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 健亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC56320100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

89 AC57216100 LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVAST ATIN 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 健亞 -- 12.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 ( 行政院衛生署 102 年 8 月 26 日 FDA 藥字第 1026003847 號及 92 年 5 月 2 日衛署藥字第 0920320865 號函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0298017 號 3. 依品質條件 核價原則取最高價, 暫予支付每粒 12.2 元, 二項方式取其低者 :9.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.7 元 (12.2 80%=9.7," 東生華 "LINICOR F.C.T. 500/20MG/A057216100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A057216100 之健保支付價為 12.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規 定 90 AC57940100 ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 十全 -- 22.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 9 月 21 日署授食字第 1010049037 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0163029 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 22.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%:22.4 元 (28.0 0.8=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :22.4 元 (" 瑪科隆 "ROLIPOSTATIN 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A057809100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :28.0 元 (" 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM- COATED TABLETS/B024131100); (4) 廠商建議價格 :28.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 22.4 元, 二項方式取其低者 :22.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.4 元 (28.0 80%=22.4," 臺灣阿斯特捷利康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B024131100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :22.4 元 (" 健亞 "ROTLIP FILM-COATED TABLETS 10MG/AC57130100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 22.4 元 5. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定

91 AC42511100 NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) PIPOXOLAN HCL 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 3.7 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.7 元, 二項方式取其低者 :3.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.7 元 (4.63 80%=3.7," 衛道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A042272100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.7 元 (" 十全 "PIPOXIN TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC42204100) ; (3) 原品項 A042511100 之健保支付價為 3.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 92 AC57948100 ZOTAN ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 中化新豐製 -- 10 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 4 月 3 日署授食字第 1015056042 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 10.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):10.7 元 (11.9 0.9=10.7," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :10.0 元 (" 信東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A050168100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :11.9 元 (" 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100); (4) 廠商建議價格 :11.9 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.5 元, 二項方式取其低者 :9.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:9.5 元 (11.9 80%=9.5," 安斯泰來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B024403100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.0 元 (" 中化裕民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC57206100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付為每粒 10.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定

93 AC29353209 LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 94 AC48892100 CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG CEFIXIME 100MG 95 AC31213209 LOFATIN INJECTION 1000MG CEFOXITIN (SODIUM) "GENTLE"(CEFOXIT 1000MG IN) 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 18 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.0 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 (18.7 80%=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A025810209);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (3) 原品項 A029353209 之健保支付價為 18.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 信東觀音廠 -- 5.6 1. 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 1026004674 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 020915 號函請取消原代碼 AB48892100, 並建議新增健保代碼 AC48892100 102/11/01 1GM 政德 -- 142 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 142.0 元, 二項方式取其低者 :113.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:113.0 元 (142.0 80%=113.0," 政德 "LOFATIN INJECTION 1000MG (CEFOXITIN) "GENTLE"/A031213209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :120.0 元 (" 瑞士 "CEFMORE INJECTION "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC38843209) ; (3) 原品項 A031213209 之健保支付價為 142.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

96 AC29504209 LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 33.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 33.3 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 (34.3 80%=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A039684209);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334209) ; (3) 原品項 A029504209 之健保支付價為 33.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 97 AC48909100 ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 -- 94 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 94.0 元, 二項方式取其低者 :74.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:84.0 元 (105.0 80%=84.0," 阿斯特捷利康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B022282100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :74.0 元 (" 杏輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC56730100) ; (3) 原品項 A048909100 之健保支付價為 94.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.1.2. 規定

98 AC57858100 CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 15.4 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 7 月 17 日署授食字第 1010033716 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 15.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 80%( 原廠藥於專利期內 ):15.4 元 (19.3 0.8=15.4," 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :19.3 元 (" 輝瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100); (4) 廠商建議價格 :17.37 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 15.4 元, 二項方式取其低者 :15.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.4 元 (19.3 80%=15.4," 輝瑞公司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B023177100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 15.4 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定 99 AC57966100 PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 正和新營廠 -- 11.2 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 12 月 13 日署授食字第 1010074548 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0281051 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 11.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 X90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ): 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :14.0 元 (" 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100); (4) 廠商建議價格 :11.2 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 11.2 元, 二項方式取其低者 :11.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.2 元 (14.0 80%=11.2," 東生華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC45725100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.2 元 (" 翰諾士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC57361100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 11.2 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.1.5. 規定

100 AC57911100 LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 35.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 5 月 23 日署授食字第 1010022435 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 33.2 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期亦非於監視期內 ):39.7 元 (44.2 0.9=39.7," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :33.2 元 (" 安成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A046749100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :44.2 元 (" 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 35.3 元, 二項方式取其低者 :35.3 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:35.3 元 (44.2 80%=35.3," 嬌生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B022508100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :37.0 元 (" 美時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC48055100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 35.3 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.3. 規定 101 AC57962100 ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATING TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 中化新豐製 -- 77 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 102 年 5 月 14 日署授食字第 1025004884 號核備函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第(AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 77.0 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或監視期內 ):88.0 元 (98.0 0.9=88.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :77.0 元 (" 健亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC57364100); (3) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (4) 廠商建議價格 :78.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核支付價為每粒 77.0 元, 二項方式取其低者 :77.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:78.0 元 (98.0 80%=78.0," 大塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B024048100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :77.0 元 (" 瑩碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC55544100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 77.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.2.2. 規定

102 AC57848100 FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 藥商名稱中化新豐製 原支付初核價初核說明價格 -- 3.36 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 88 年 2 月 2 日衛署藥字第 88013009 號核備函及行政院衛生署食品藥物管理局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥字第 1015039834 號書函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號 3. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 2.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 非於原廠國專利期或本國監視期內 ):3.78 元 (4.2 0.9=3.78," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :2.6 元 (" 信東 "SINZAC CAP. 20MG/A041606100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :4.2 元 (" 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100); (4) 廠商建議價格 :3.36 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每粒 3.36 元, 二項方式取其低者 :3.36 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B022064100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.36 元 (" 中化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC42837100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格, 暫予支付為 3.36 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.2.1. 規定 103 AC57991100 BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 美時南投廠 -- 3.92 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 行政院衛生署 101 年 1 月 16 日署授食字第 1005059372 號函 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 有收載不同規格 BA/BE 學名藥或原廠藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.92 元 (1) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :3.92 元 A. 低規格換算 :3.92 元 (2.18 200 100 0.9=3.92," 美時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A042435100);B. 無高規格 BE 學名藥 ; (3) 同規格原廠國際藥價中位數 85%: 無 (4) 同規格 BE 對照品價格 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :4.47 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.92 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

104 AC44541100 CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLO RIDE 10MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之 品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC44250100) ; (3) 原品項 A044541100 之健保支付價為 1.15 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 105 AC38147100 GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TR IPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 政德 -- 6.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 6.3 元, 二項方式取其低者 :5.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾利行 "DE-NOL TABLETS/B020187100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :6.3 元 (" 寶齡富錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC36006100) ; (3) 原品項 A038147100 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 106 AC37054100 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC297981G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 寶齡富錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC29521100) ; (3) 原品項 A037054100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 107 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

108 AC57986245 EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFUSI ON 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 規格藥商量名稱 40MG 生達化學 原支付初核價初核說明價格 -- 196 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0025031 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 196.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:196.0 元 (246.0 0.8=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245); (4) 廠商建議價格 :196.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 196.0 元, 二項方式取其低者 :196.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:196.0 元 (246.0 80%=196.0," 臺灣阿斯特捷利康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B024079245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每支 196.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 109 BC26000245 OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MACE UTICA LS -- 120 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 101 年 12 月 7 日署授食字第 1015041090 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 120.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 利達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A049523245); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:120.0 元 (150.0 0.8=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245); (4) 廠商建議價格 :145.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 120.0 元, 二項方式取其低者 :120.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:120.0 元 (150.0 80%=120.0," 阿斯特捷利康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B019916245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :145.0 元 (" 生達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC42390245) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 120.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

110 AC23430100 GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PIRENZEPINE 2HCL 25MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 1.71 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.71 元, 二項方式取其低者 :1.43 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.43 元 (1.79 80%=1.43," 生達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC23196100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.79 元 (" 生 達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC23196100) ; (3) 原品項 A023430100 之健保支付價為 1.71 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 111 AC37570109 ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) SUCRALFATE(= BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM 1GM 政德 -- 3.88 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每包 3.88 元, 二項方式取其低者 :3.11 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.11 元 (3.89 80%=3.11," 杏輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC37596109);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :3.89 元 (" 杏輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC37596109) ; (2) 原品項 A037570109 之健保支付價為 3.88 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 112 AC32716100 DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁箔 / 膠箔 ) /AC284611G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原品項 A032716100 之健保支付價為 0.65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

113 AC39969100 MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDO NE) DOMPERIDONE 10MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC28461100) ; (3) 原品項 A039969100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 114 AC17628100 STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) METHSCOPOLA MINE METHYLSULFAT E 1MG 政德 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.33 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.33 元 (1.67 80%=1.33," 培力 "METHYLSCOPOLAMINE METHYLSULFATE TABLETS "P.L./AC15024100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.62 元 (" 世達 "TAR WEING TABLETS (METHYLSCOPOLAMIN METHYL SULFATE)"S.T."/AC16850100) ; (3) 原品項 A017628100 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 115 AC45001100 SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞士新市廠 -- 11.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 11.5 元, 二項方式取其低者 :11.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.5 元 (14.4 80%=11.5," 美商亞培 "DICETEL 50MG FILM COATED TABLETS/B017407100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :11.5 元 (" 杏昌醫藥科技 "PINAVEN F.C. TABLETS 50MG/AC44630100) ; (3) 原品項 A045001100 之健保支付價為 7.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定

116 AC16821100 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" LOPERAMIDE HCL 2MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC197691G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG SHIN" (LOPERAMIDE)/AC18620100) ; (3) 原品項 A016821100 之健保支付價為 0.73 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 117 AC168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 118 AC36820100 METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." LOPERAMIDE HCL 2MG METFORMIN HCL 500MG 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "LODITON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD"/AB437061G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 培力 "GLUCOMINE F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) "P.L"/AC34096100) ; (3) 原品項 A036820100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

119 NC00476209 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 60MG/ML/NIACI NAMIDE (=NICOTINAMID E) 30MG/ML/RIBOF LAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1ML 應元 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :0.64 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:0.64 元 (0.81 80%=0.64," 應元 "B-COMPLEX INJECTION/N000476209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N000476209 之健保支付價為 0.81 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 3.2 規定 120 NC00476229 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORI DE) 60MG/ML/NIACI NAMIDE (=NICOTINAMID E) 30MG/ML/RIBOF LAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 10ML 應元 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :7.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.2 元 (9.0 80%=7.2," 應元 "B-COMPLEX INJECTION/N000476229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 N000476229 之健保支付價為 9 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 3.2 規定

121 AC16958100 NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之 最低價 :1.5 元 (" 杏輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC33496100) ; (3) 原品項 A016958100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 122 AC37996100 PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) CALCIUM ACETATE 667MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 2.0 元, 二項方式取其低者 :2.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.03 元 (2.54 80%=2.03," 培力 "PROCAL TABLETS 667MG (CALCIUM ACETATE) "PL"/AC36794100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.0 元 (" 瑞士 "PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS" (CALCIUM ACETATE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC379961G0) ; (3) 原品項 A037996100 之健保支付價為 1.76 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.3.4. 規定 123 AC566901G0 KAI-HO CHEWABLE TABLETS 950MG "C.S."( 鋁箔 / 膠箔 ) CALCIUM CITRATE 950MG 正和新營廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP( 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 ) 且具標準包裝之品質條件, 依規定, 暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 3.3.4. 規定

124 AC50191162 CALAD CALCIUM SUSPENSION TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITA MIN A 1600IU/ML/CHOL ECALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 180ML 政德 -- 188 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 188 元, 二項方式取其低者 :150 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:150 元 (188 80%=150," 政德 "CALAD CALCIUM SUSPENSION/A050191162);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :183 元 (ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC40096162) ; (2) 原品項 A050191162 之健保支付價為 188 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.3.4. 規定 125 AC25272100 DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG 25MG "C.H." 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"/AC136341G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC05200100) ; (3) 原品項 A025272100 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 126 AC25406100 PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H." DIPYRIDAMOLE 75MG 正和新營廠 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付價每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百靈佳 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) /AC285071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.81 元 (" 永信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 75MG "YUNG SHIN"/AC32046100) ; (3) 原品項 A025406100 之健保支付價為 1.29 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

127 AC22930212 GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 政德 "GEXAMIN INJECTION (TRANEXAMIC ACID) "GENTLE"/A022930212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A022930212 之健保支付價為 5.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 128 AC24053100 BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINA MIDE (=NICOTINAMID E) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 1MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.13 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.13 元 (1.42 80%=1.13," 正和 "BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H."/A024053100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ) ; (3) 原品項 A024053100 之健保支付價為 1.42 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 129 AC26576209 HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBAL AMIN) HYDROXOCOBA LAMIN (ACETATE) 5MG/ML 1ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212) ; (3) 原品項 A026576209 之健保支付價為 10.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

130 AC16457212 HYCOBAL INJECTION (HYDROXOCOBAL AMINE) "SWISS" HYDROXOCOBA LAMIN 2.5MG/ML 2ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 濟生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC14148212) ; (3) 原品項 A016457212 之健保支付價為 9.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 131 AC21109229 HICOVITA INJECTION "GENTLE" THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 10MG/ML/HYDR OXOCOBALAMI N 100MCG/ML (=UG/ML) 10ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15 元, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 國信 "FUZETAMIN INJECTION/A021075229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A021109229 之健保支付價為 10 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 132 AC14343100 COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" COBAMAMIDE 0.25MG 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安斯泰來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG( 鋁箔 / 膠箔 )/NC165451G0); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 安斯泰來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG/NC16545100) ; (3) 原品項 A014343100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定

133 AC11230100 HICOBAL CAPSULES "GENTLE" COBAMAMIDE 0.5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永昌 "COBAMAMIDE CAPSULES "Y.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/A0178871G0);B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A011230100 之健保支付價為 1.11 元 4. 給付規定 : 適用通則及 3.2. 規定 134 AC30549100 ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H. " 135 AC57890209 EPINEPHRINE INJECTION 1MG/ML "CYH" BROMELAIN 100MG EPINEPHRINE 1ML (=ADRENALIN=E PIRENAMINE) 1MG/ML 正和新營廠 中化新豐製 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井田 "BROAIN S.C. TABLETS (BROMELAIN) "CHIN TENG"/A0199871G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A030549100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 10.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :10.0 元 (" 榮民 "EPINEPHRINE INJECTION "VPP"/A015514209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 中化 "ADRENALIN INJECTION/AC00480209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "ADRENALIN INJECTION/AC00480209) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 15.0 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

136 AC10914221 LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 50 一 依 98 年 2 月 5 日 12 日全民健康保險藥事小組第 7 屆第 21 次會議結論暨該公司 102 年 7 月 30 日利廠字第 102110 號藥品給付建議書及 102 年 9 月 11 日合約書辦理 二 本藥品屬不可替代之必要藥品, 同意依 " 阿斯特捷利康 " XYLOCAINE 2% FOR INJECTION 5ML ( 健保代碼 B020932221) 支付價 50 元暫予支付 三 廠商應確保國內供貨無虞 4. 給付規定 : 適用通則規定 137 AC18183100 RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRAL AZINE HCL 10MG/HYDROCH LOROTHIAZIDE 10MG 正和新營廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC154221G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC15422100) ; (3) 原品項 A018183100 之健保支付價為 0.91 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 138 AC24536100 PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 正和新營廠 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG )/AC091021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.6 元 (" 生達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG/AC09102100) ; (3) 原品項 A024536100 之健保支付價為 0.91 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 139 AC32711100 CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 12.5MG 瑞士新市廠 -- 5.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 5.3 元, 二項方式取其低者 :4.24 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 瑞士 "CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL)/A032711100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :4.24 元 (" 寶齡富錦 "CAPTOPIN TABLETS 12.5MG "B & F" (CAPTOPRIL)/AC33915100) ; (3) 原品項 A032711100 之健保支付價為 5.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

140 BC26048100 LOSARTAN SANDOZ COMP FILM COATED TABLET 50/12.5 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCH LOROTHIAZIDE 12.5MG 藥商名稱 LEK PHAR MACE UTICA LS 原支付初核價初核說明價格 -- 10.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 5 月 29 日署授食字第 1015047314 號函 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 9.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :9.6 元 (" 元聖 "FAXIVEN FILM COATED TABLET (50+12.5) MG /B025650100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :9.6 元 (" 景德 "FUZATAN F.C. TABLETS 50/12.5MG "KINGDOM" /A056719100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:11.3 元 (14.2 0.8=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B022989100); (4) 廠商建議價格 :10.7 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 10.7 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :10.7 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:11.3 元 (14.2 0.8=11.3," 美商默沙東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B022989100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :10.7 元 (" 中化 "ZOSAAHY F.C TABLETS 50/12.5MG/AC48990100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 10.7 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

141 AC57950100 ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L." ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 培力 -- 30.8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 ( 檢附之行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 4 月 8 日署 授食字第 1010079973 號溶離率曲線比對報告同意函, 不等同於執行生體相等試驗 之核備函 ) 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0060014 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每粒 27.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :27.6 元 (" 大豐 "LIPIMINUS F.C. TABLETS 20MG/A055956100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :34.7 元 (" 鴻傑 "ANXOLIPO F.C. TABLETS 20MG/AC56739100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:30.8 元 (38.6 0.8=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM- COATED TABLETS 20MG/B022890100); (4) 廠商建議價格 :30.8 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每粒 30.8 元, 二項方式取其低者 :30.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:30.8 元 (38.6 80%=30.8," 輝瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B022890100);B. 同成 分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :30.8 元 (" 十全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. /AC55583100) ; (2) 劑型別最低價 :1.5 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 30.8 元 6. 給付規定 : 適用通則及 2.6.1. 規定 142 AC40787100 SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞士新市廠 -- 18.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫予支付每粒 18.6 元, 二項方式取其低者 :14.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.8 元 (18.6 80%=14.8," 瑞士 "SORIALEN F.C.TABLETS 10MG (METHOXSALEN) "SWISS"/A040787100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A040787100 之健保支付價為 18.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 13.6. 規定

143 AC46633321 LOMEANE CREAM "S.C." 144 NC13083100 ERGOLATE TABLETS MOMETASONE FUROATE 1MG/GM ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 5GM 十全 -- 39.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0163029 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 39.5 元, 二項方式取其低者 :39.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:39.5 元 (49.4 80%=39.5," 先靈葆雅 "ELOMET OINTMENT 0.1%/B020199321);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :39.5 元 (" 寶齡富錦 "MOMESONE OINTMENT 0.1%/AC47625321) ; (2) 原品項 A046633321 之健保支付價為 29.7 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)01201052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "ERGOMETRINE MALEATE TABLETS0.2MG "JOHNSON"( 瓶裝 /21 粒 / 瓶 )/NC017491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "ERGOMETRINE TABLETS 0.2MG "YUNG SHIN"/AC29784100) ; (3) 原品項 N013083100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 145 AC18946209 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 1ML 應元 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :3.04 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:3.04 元 (3.8 80%=3.04," 應元 "DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y."/A018946209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A018946209 之健保支付價為 3.8 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

146 AC18670209 DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212) ; (3) 原品項 A018670209 之健保支付價為 4.14 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 147 AC18946212 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 2MG/ML 2ML 應元 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 4.14 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :4.14 元 (" 東洲 "DECAMIN INJECTION 4MG/ML "ORIENTAL"/A004565209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :15.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC11477212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價, 暫予支付每支 15.0 元 6. 藥品給付規定 : 適用通則規定 148 AC18946229 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASO NE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 10ML 應元 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 :7.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:7.6 元 (9.5 80%=7.6," 壽元 "DEXARON INJECTION 2MG/A003700229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A018946229 之健保支付價為 3.8 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則規定

149 AC18670229 DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASO NE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 -- 16 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.0 元, 二項方式取其低者 :12.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.8 元 (16.1 80%=12.8," 大安 "HI-METHASONE INJECTION "TAH-AN"/A022073229);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.6 元 (" 南光 "DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "N.K."/AC12474229) ; (3) 原品項 A018670229 之健保支付價為 16.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 150 AC45923100 METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNIS OLONE) METHYLPREDNI SOLONE 4MG 盈盈生技 -- 1.59 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0143027 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.59 元, 二項方式取其低者 :1.59 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.59 元 (1.99 80%=1.59," 世達 "METISONE TABLETS 4MG (METHYLPREDNISOLONE) "S.D."/A038955100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.67 元 (" 華興 "MEDNIN TABLETS 4MG "H.S." (METHYLPREDNISOLONE)/AC35835100) ; (3) 原品項 A045923100 之健保支付價為 1.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 151 AC43726245 MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM"GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG 40MG 政德 -- 52 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 52.0 元, 二項方式取其低者 :52.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:52.0 元 (65.0 80%=52.0," 輝瑞 "SOLU-MEDROL STERILE POWDER 40MG/B004248245);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :52.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085245) ; (3) 原品項 A043726245 之健保支付價為 47.2 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

152 AC43726265 MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 250M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 203 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 203.0 元, 二項方式取其低者 :162.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:162.0 元 (203.0 80%=162.0," 政德 "MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE"/A043726265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :203.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085265) ; (3) 原品項 A043726265 之健保支付價為 203.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 153 AC43726277 MEPRON INJ. 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政德 -- 233 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 233.0 元, 二項方式取其低者 :233.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:233.0 元 (292.0 80%=233.0," 永信 "METHYLPREDNISOLONE INJECTION 500MG "YUNG SHIN"/AC48248277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :233.0 元 (" 南光 "MEDASON FOR INJECTION/AC29085277) ; (3) 原品項 A043726277 之健保支付價為 176.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 154 AC43726209 MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" METHYLPREDNI SOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM 1GM 政德 -- 1085 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 1085.0 元, 二項方式取其低者 :868.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:868.0 元 (1085.0 80%=868.0," 政德 "MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE"/A043726209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A043726209 之健保支付價為 1085.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 155 AC578111G0 PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) PREDNISOLONE 5MG 中化新豐製 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0408019 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

156 AC04763100 HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞士 "LICA TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )/AC042211G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LICA TABLETS/AC04221100) ; (3) 原品項 A004763100 之健保支付價為 0.52 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 157 AC52553289 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICIL LIN SODIUM 0.5GM 750M G 政德 -- 96 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 96.0 元, 二項方式取其低者 :96.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:96.0 元 (121.0 80%=96.0," 輝瑞 "UNASYN IM/IV FOR INJECTION 0.75G/B020144289);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :96.0 元 (" 中化裕民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH" /AC57762289) ; (3) 原品項 A052553289 之健保支付價為 96.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.2.2. 規定 158 AC52553210 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION1500MG SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILL IN SODIUM 1GM 1.5GM 政德 -- 102 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 102.0 元, 二項方式取其低者 :102.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:102.0 元 (128.0 80%=102.0," 中化 "ANSULLINA POWDER FOR INJECTION /AC42756210);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :102.0 元 (" 中化裕民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH"/ AC57762210) ; (3) 原品項 A052553210 之健保支付價為 100.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.2.2. 規定

159 AC22343277 LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE" (CEFAZOLIN) CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277);B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277) ; (3) 原品項 A022343277 之健保支付價為 10.1 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 160 AC11933277 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 生達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB32549277) ; (3) 原品項 A011933277 之健保支付價為 10.8 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 161 AC11933209 CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市廠 -- 18.4 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.4 元, 二項方式取其低者 :14.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:14.9 元 (18.7 80%=14.9," 國信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A025810209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.8 元 (" 永信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB15842209) ; (3) 原品項 A011933209 之健保支付價為 18.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

162 AC49881277 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 284 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 284.0 元, 二項方式取其低者 :284.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:284.0 元 (356.0 80%=284.0," 必治妥 "MAXIPIME INJ. (CEFEPIME)500MG/B021777277);B. 同成分 規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :284.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC56731277) ; (3) 原品項 A049881277 之健保支付價為 242.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規 定 163 AC49881209 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 164 AC49881212 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) CEFEPIME (AS HYDROCHLORI DE) 1GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 1GM 政德 -- 456 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 456.0 元, 二項方式取其低者 :429.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:429.0 元 (537.0 80%=429.0," 岱億 "CEPIME FOR I.V. POWDER INJECTION/AC48424209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :429.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC56731209) ; (3) 原品項 A049881209 之健保支付價為 456.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2GM 政德 -- 761 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 761.0 元, 二項方式取其低者 :608.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:608.0 元 (761.0 80%=608.0," 宇尚 "TISAN FOR I.V. POWDER INJECTION/A048347212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :761.0 元 (" 新瑞生物 "CEFEPIN POWDER FOR IV INJECTION/AC56731212) ; (3) 原品項 A049881212 之健保支付價為 761.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

165 AC30560277 LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTA XIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 106 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 106.0 元, 二項方式取其低者 :106.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:106.0 元 (133.0 80%=106.0," 信東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC27638277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 106.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630277) ; (3) 原品項 A030560277 之健保支付價為 72.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 166 AC33935277 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 -- 106 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 106.0 元, 二項方式取其低者 :106.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:106.0 元 (133.0 80%=106.0," 信東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC27638277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 106.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630277) ; (3) 原品項 A033935277 之健保支付價為 79.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 167 AC27325209 LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 -- 160 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 160.0 元, 二項方式取其低者 :160.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:160.0 元 (200.0 80%=160.0," 賽諾菲 "CLAFORAN IV INJECTION 1.0GM/B022319209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :160.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630209) ; (3) 原品項 A027325209 之健保支付價為 120.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

168 AC33935209 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 160 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 160.0 元, 二項方式取其低者 :160.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:160.0 元 (200.0 80%=160.0," 賽諾菲 "CLAFORAN IV INJECTION 0.5/1.0GM/B022319209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :160.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630209) ; (3) 原品項 A033935209 之健保支付價為 136.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 169 AC27325212 LOFORAN FOR INJECTION 2GM "GENTLE"(CEFOTA XIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 政德 -- 476 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 476.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:476.0 元 (595.0 0.8=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212); (4) 廠商建議價格 :544.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 476.0 元, 二項方式取其低者 :476.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:476.0 元 (595.0 80%=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 476.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

170 AC33935212 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 476 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 476.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:476.0 元 (595.0 0.8=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212); (4) 廠商建議價格 :476.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 476.0 元, 二項方式取其低者 :476.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:476.0 元 (595.0 80%=476.0," 賽諾菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B022320212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :476.0 元 (" 瑞士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC31630212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 476.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 171 AC55249265 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 250 MG CEFOTIAM (2HCL) 250MG 250M G 政德 -- 60 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 60.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :60.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A055423265); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :72.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 48.0 元, 二項方式取其低者 :48.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:48.0 元 (60.0 80%=48.0," 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A055423265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 60.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

172 AC55249277 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 500 MG CEFOTIAM (2HCL) 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 108 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 108.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :136.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (500MG)/A055423277); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:108.0 元 (136.0 0.8=108.0," 臺灣武田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A027554277); (4) 廠商建議價格 :163.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 108.0 元, 二項方式取其低者 :108.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:108.0 元 (136.0 80%=108.0," 臺灣武田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A027554277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 108.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 173 AC55249209 LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 1000MG CEFOTIAM (2HCL) 1GM 1GM 政德 -- 195 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 195.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :195.0 元 (" 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A055423209); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :234.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 156.0 元, 二項方式取其低者 :156.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:156.0 元 (195.0 80%=156.0," 汎生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A055423209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 195.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

174 AC52592209 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 363 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 363.0 元, 二項方式取其低者 :318.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:318.0 元 (398.0 80%=318.0," 賽諾菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B022825209); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A052592209 之健保支付價為 363.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 175 AC52592212 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 2GM 政德 -- 572 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 572.0 元, 二項方式取其低者 :457.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:457.0 元 (572.0 80%=457.0," 台裕 "CEFEROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2GM TAI YU /A050176212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A052592212 之健保支付價為 572.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 176 AC50081277 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政德 -- 42.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 42.6 元, 二項方式取其低者 :34.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:34.9 元 (43.7 80%=34.9," 濟生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC41013277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :42.0 元 (" 中化 "TATUMCEF POWDER FOR INJECTION"C.C.P.C." (CEFTAZIDIME)/AC38949277) ; (3) 原品項 A050081277 之健保支付價為 42.6 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

177 AC50081209 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 1000MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 77 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 77.0 元, 二項方式取其低者 :70.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:70.0 元 (88.0 80%=70.0," 濟生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC41013209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最 低價 :77.0 元 (" 生達 "CETAZINE INJ. "STANDARD" (CEFTAZIDIME)/AC41754209) ; (3) 原品項 A050081209 之健保支付價為 77.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規 定 178 AC50081212 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政德 -- 546 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 546.0 元, 二項方式取其低者 :457.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:457.0 元 (572.0 80%=457.0," 葛蘭素史克 "FORTUM INJECTION I.V. INFUSION 2GM (CEFTAZIDIME)/A038573212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 506.0 元 (" 信東生技 "SINTUM FOR INJ./AC42091212) ; (3) 原品項 A050081212 之健保支付價為 546.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 179 AC38777277 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政德 -- 28.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支每瓶 28.7 元, 二項方式取其低者 :22.9 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.9 元 (28.7 80%=22.9," 聯邦 "UROXIME INJ. 500MG. (CEFUROXIME) "UNION"/A031094277); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A038777277 之健保支付價為 28.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

180 AC38777209 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 178 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每瓶 178.0 元, 二項方式取其低者 :142.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:142.0 元 (178.0 80%=142.0," 政德 "GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME)/A038777209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A038777209 之健保支付價為 178.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規 定 181 AC46297209 CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市廠 -- 93 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 93.0 元, 二項方式取其低者 :76.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:76.0 元 (95.0 80%=76.0," 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :95.0 元 (" 萬欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC49130209) ; (3) 原品項 A046297209 之健保支付價為 93.0 元 4. 藥品給付規定 : 適用通則及 10.1 規定 182 AC38353100 TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政德 -- 2.03 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 2.03 元, 二項方式取其低者 :1.82 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.82 元 (2.28 80%=1.82," 南光 "NAKACEF CAPSULE 250MG "N.K." (CEPHRADINE)/A029526100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.82 元 (" 瑞安 "RECEF CAPSULE 250MG "PURZER" (CEPHRADINE)/AC33540100) ; (3) 原品項 A038353100 之健保支付價為 2.03 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

183 AC30559277 LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 25.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 25.7 元, 二項方式取其低者 :20.8 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:20.8 元 (26.1 80%=20.8," 生達 "CEFADIN INJECTION (CEPHRADINE) "STANDARD"/AC27170277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :24.6 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334277) ; (3) 原品項 A030559277 之健保支付價為 25.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 184 AC38711209 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 185 AC38711212 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 1000MG CEPHRADINE 2000MG 1GM 政德 -- 33.7 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 33.7 元, 二項方式取其低者 :27.4 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:27.4 元 (34.3 80%=27.4," 瑞士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A039684209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :29.5 元 (" 瑞安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC32334209) ; (3) 原品項 A038711209 之健保支付價為 33.7 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 2GM 政德 -- 145 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 145.0 元, 二項方式取其低者 :116.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:116.0 元 (145.0 80%=116.0," 政德 "CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE"/A038711212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A038711212 之健保支付價為 145.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

186 AC11224100 DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永信 "DOXYMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC09654100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 中化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC05495100) ; (3) 原品項 A011224100 之健保支付價為 1.24 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 187 AC112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 188 AC06554100 ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" ERYTHROMYCI N (ESTOLATE) 250MG 應元 -- 1.93 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)01201052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.93 元, 二項方式取其低者 :1.93 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.93 元 (2.42 80%=1.93," 永信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC03775100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.93 元 (" 瑞士 "HYLOMYCIN CAPSULES 250MG "SWISS"/AC03286100) ; (3) 原品項 A006554100 之健保支付價為 1.43 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

189 AC57875212 FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN 2GM 2GM 藥商名稱永信台中幼獅廠 原支付初核價初核說明價格 -- 231 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0035001 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每支 231.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :231.0 元 (" 聯邦 "UFO POWDER FOR INJ. 2GM (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049212); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :247.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 197.0 元, 二項方式取其低者 :197.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:197.0 元 (247.0 80%=197.0," 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC39689212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :247.0 元 (" 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC39689212) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 231.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 190 AC57875219 FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN (SODIUM) 4GM 4GM 永信台中幼獅廠 -- 416 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0035001 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核每支 416.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :416.0 元 (" 聯邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049219); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :416.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 332.0 元, 二項方式取其低者 :332.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:332.0 元 (416.0 80%=332.0," 聯邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A035049219);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 永信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "YUNG SHIN"/AC39689219) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 416.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

191 AC22459229 GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 -- 82 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 82.0 元, 二項方式取其低者 :73.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:73.0 元 (92.0 80%=73.0," 溫士頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A030988229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之 最低價 : 無 ; (3) 原品項 A022459229 之健保支付價為 82.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 192 AC48508265 GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTA TIN 250MG 250M G 政德 -- 208 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 208.0 元, 二項方式取其低者 :185.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185.0 元 (232.0 80%=185.0," 默沙東 "TIENAM INJECTION/B019279265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :224.0 元 (" 中化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48189265) ; (3) 原品項 A048508265 之健保支付價為 208.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1. 規定 193 AC48802265 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTA TIN 250MG 250M G 展旺針劑廠 -- 208 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 1021100399 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 208 元, 二項方式取其低者 :185 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:185 元 (232.0 80%=185," 默沙東 "TIENAM INJECTION /B019279265);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :224 元 (" 永信 "CIPENEM POWDER FOR IV INJECTION (250MG/ 250MG)/AC49542265) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A048802265 之健保支付價為 208 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定

194 AC48508277 Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTA TIN 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 403 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 403.0 元, 二項方式取其低者 :403.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403.0 元 (504.0 80%=403.0," 美商默沙東 " TIENAM INJECTION/B019279277 );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :489.0 元 (" 中國化學 " CULIN POWDER FOR I.V/AC48189277 ) ; (3) 原品項 A048508277 之健保支付價為 367.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.5.1 規定 195 AC48802277 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTA TIN 500MG 500M G 展旺針劑廠 -- 403 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 1021100399 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 403 元, 二項方式取其低者 :403 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:403 元 (504.0 80%=403," 默沙東 "TIENAM INJECTION/B019279277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :489 元 (" 中化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC48189277) ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A048802277 之健保支付價為 332 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定 196 AC22582212 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 政德 -- 16.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 16.9 元, 二項方式取其低者 :15.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:15.6 元 (19.6 80%=15.6," 聯邦 "LINCOMYCIN INJECTION "C.Y."/A015402212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A022582212 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定

197 AC22582229 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 10ML 政德 -- 22 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 22.0 元, 二項方式取其低者 :22.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:22.0 元 (27.6 80%=22.0," 溫士頓 "LINCOMYCIN HCL INJECTION 300MG "WINSTON"/A016447229);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :27.1 元 (" 永信 "LINCOMYCIN INJECTION "YUNG SHIN"/AC15526229) ; (3) 原品項 A022582229 之健保支付價為 16.9 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 198 AC49155265 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 政德 -- 340 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 340.0 元, 二項方式取其低者 :340.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285265) ; (3) 原品項 A049155265 之健保支付價為 321.0 元 4. 給付規定 : 適用通則 10.1. 及 10.5.1. 規定 199 AC50343265 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展旺針劑廠 -- 340 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 1021100399 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 340.0 元, 二項方式取其低者 :340.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:340.0 元 (425.0 80%=340.0," 文德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B022115265); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :340.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285265) ; (3) 原品項 A050343265 之健保支付價為 321.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定

200 AC49155277 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 426 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 426.0 元, 二項方式取其低者 :416.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 中化裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285277) ; (3) 原品項 A049155277 之健保支付價為 426.0 元 4. 給付規定 : 適用通則 10.1. 及 10.5.1 規定 201 AC50343277 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展旺針劑廠 -- 416 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 1021100399 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 416.0 元, 二項方式取其低者 :416.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:416.0 元 (520.0 80%=416.0," 永信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC50063277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :416.0 元 (" 中化裕民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC57285277) ; (3) 原品項 A050343277 之健保支付價為 370.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定 202 AC50343209 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展旺針劑廠 -- 958 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 102 年 2 月 23 日署授食字第 1021100399 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 958.0 元, 二項方式取其低者 :766.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:766.0 元 (958.0 80%=766.0," 台裕 "MEFLUPIN POWDER FOR INJECTION 1G TAI YU /A049426209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :958.0 元 (" 中化 "MYRON POWDER FOR INJECTION/AC47828209) ; (3) 原品項 A050343209 之健保支付價為 958.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.5.1. 規定

203 AC16020100 BATHOLIN TABLETS "GENTLE" TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAME THOXAZOLE 400MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 杏輝 "MORCASIN TABLETS "SINPHAR"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC249641G0);B. 同成分規 格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "SOMEPRIM TABLETS/AC09256100) ; (3) 原品項 A016020100 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 規定 204 AC48590263 Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200M G 政德 -- 654 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 654.0 元, 二項方式取其低者 :648.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:648.0 元 (811.0 80%=648.0," 賽諾菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B021848263); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :654.0 元 (" 生達 "TARCONIN FOR I.V. INJECTION 200MG STANDARD (TEICOPLANIN)/AC49304263) ; (3) 原品項 A048590263 之健保支付價為 654.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.8.1 規定

205 BC26074271 TEICOPLANIN SANDOZ POWDER FOR INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400M G 藥商名稱 LEK PHAR MACE UTICA LS 原支付初核價初核說明價格 -- 1442 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 行政院衛生署 102 年 5 月 29 日署授食字第 1015047314 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 1311.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1311.0 元 (" 汎生 "TIGEIN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A049048271); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:1442.0 元 (1803.0 0.8=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271); (4) 廠商建議價格 :1480.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每支 1442.0 元, 二項方式取其低者 :1442.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1442.0 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 1442.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.8.1 規定 206 AC48590271 TEICONIN POWDER TEICOPLANIN FOR I.V. INJECTION 400MG 400M G 政德 -- 1442 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 1442.0 元, 二項方式取其低者 :1442.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1442.0 元 (1803.0 80%=1442.0," 賽諾菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B024371271);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1442.0 元 (" 南光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC47812271) ; (3) 原品項 A048590271 之健保支付價為 1395.0 元 4. 給付規定 : 適用通則 10.1. 及 10.8.1. 規定 207 AC37290277 VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500M G 政德 -- 104 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 104.0 元, 二項方式取其低者 :104.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:104.0 元 (130.0 80%=104.0," 英維達 "VANCOCIN CP. 500MG/B018156277);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :104.0 元 (" 中化裕民 "VANCOMYCIN FOR I.V. INJECTION 500MG "CYH"/AC57286277) ; (3) 原品項 A037290277 之健保支付價為 87.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 及 10.8.1. 規定

208 AC37290209 VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCO MYCIN) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 1GM 政德 -- 409 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每支 409.0 元, 二項方式取其低者 :327.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:327.0 元 (409.0 80%=327.0," 政德 "VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE"/A037290209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :382.0 元 (" 諾華 "VANCOMYCIN SANDOZ POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/BC25967209) ; (3) 原品項 A037290209 之健保支付價為 409.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 10.1. 10.8.1. 209 AC24494100 LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 合誠 "LYCOZE TABLETS (LYSOZYME) "H.C."( 鋁箔 / 膠箔 )/A0223571G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 衛采 "NEUZYM TABLETS 30MG (LYSOZYME TABLETS 30MG)/AC13429100) ; (3) 原品項 A024494100 之健保支付價為 0.84 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

210 BC26026229 DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 10ML 藥商名稱 GENE PHAR M S.A. 原支付初核價初核說明價格 -- 619 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 1 日署授食字第 1021100229 號函 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 619 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :619 元 A. 低規格換算 :619 元 (344 20 10 0.9=619," 新加坡商赫士睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B021576221);B. 高規格換算 :1092 元 (2458 20 50 0.9=1092," 新加坡商赫士睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B021576240) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:823 元 (1029 0.8=823), A. 低規格換算 :1029 元 (572.0 20 10 0.9=1029," 輝瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B018580229);B. 無高規格原廠藥品 (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :1030 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 15 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 619 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.14. 規定

211 BC26026248 DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 50ML 藥商名稱 GENE PHAR M S.A. 原支付初核價初核說明價格 -- 4118 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 行政院衛生署 ( 改制前 )102 年 2 月 1 日署授食字第 1021100229 號函 3. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 4118.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4424.0 元 A. 低規格換算 :4424.0 元 (2458.0 100 50 0.9=4424.0," 海喬 "DOXORUBICIN HCL FOR INJECTION LYOHPILIZED POWDER 50MG/VIAL/B022174248);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:4118.0 元 (5148 0.8=4118.0), A. 低規格換算 :5148.0 元 (572.0 100 10 0.9=5148.0," 輝瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B018580229);B. 無高規格原廠藥品 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :5200.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 15.0 元, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 4118.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 9.14. 規定 212 AC58033238 5-FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 20ML 南光 -- 115 1. 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 以同分組藥品最低價暫予支付每支 115.0 元 (" 海喬 "FLUOROURACIL INJECTION 50MG/ML/B020807238) 5. 給付規定 : 適用通則規定 102/08/01

213 AC58033248 5-FU INJECTION 50MG/ML 214 AC58033255 5-FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 50ML 南光 -- 230 1. 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 102/08/01 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬 國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致 國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 4. 本品項成分 業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 以同 分組藥品最低價暫予支付每支 230.0 元 (" 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248) 5. 給付規定 : 適用通則規定 100ML 南光 -- 414 1. 本案藥品為 FLUOROURACIL 成分注射劑, 為多種癌症, 如轉移性大腸直腸癌 頭頸癌 乳癌 胃癌等化學治療之標準用藥, 該成分藥品因國內供應廠商 ( 海喬國際股份有限公司及香港商英維達有限公司台灣分公司 ) 目前無法穩定供貨, 致國內發生缺藥問題 2. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 3. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 4. 本品項成分業經 全民健康保險藥事小組第 9 屆第 9 次 (100 年 12 月 ) 會議 認屬必要藥品, 因未收載同規格藥品, 以高低近似規格最低價採換算取最低價, 暫予支付每支 414.0 元 A. 低規格換算 :414.0 元 (230.0 5000 2500 0.9=414.0," 赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B021689248);B. 無高規格品項 5. 給付規定 : 適用通則規定 102/08/01 215 AC49563100 FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 美時南投廠 -- 58 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0119015 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 58 元, 二項方式取其低者 :58 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:58 元 (73 80%=58," 東洋 "UFUR CAPSULE/AC43698100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :73 元 (" 東洋 "UFUR CAPSULE/AC43698100) ; (3) 原品項 A049563100 之健保支付價為 56 元 4. 給付規定 : 適用通則及 9.11. 規定 216 AC422161G0 FLAMQUIT F.C.TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

217 AC38622100 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 50MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "VOREN ENTERIC-MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 )/AB336991G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB25524100) ; (3) 原品項 A038622100 之健保支付價為 0.65 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 218 AC386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC)( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 219 AC32576216 PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞士新市廠 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB20785216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 中化 "VETIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC)/AC28605216) ; (3) 原品項 A032576216 之健保支付價為 6.4 元 4. 給付規定 : 適用通則及 1.1.2. 規定

220 AC19596100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" IBUPROFEN 400MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC304661G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC20137100) ; (3) 原品項 A019596100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 221 AC195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) 222 AC38327100 REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFENI C ACID) IBUPROFEN 400MG TIAPROFENIC ACID 200MG 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 -- 3.06 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 3.06 元, 二項方式取其低者 :2.74 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.74 元 (3.43 80%=2.74," 五洲 "SYNOTEC TABLETS 200MG (TIAPROFENIC ACID)/AC37934100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :2.74 元 (" 應元 "TIA TON TABLETS 200MG "Y.Y." (TIAPROFENIC ACID)/AC43026100) ; (3) 原品項 A038327100 之健保支付價為 3.06 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 223 AC48630100 SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZO NE 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMO L) 250MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AC367491G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"/AC36749100) ; (3) 原品項 A048630100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

224 AC486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZO NE 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMO L) 250MG/CAFFEIN E ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 225 NC02319100 NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZO NE 200MG 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁箔 / 膠箔 )/AB254021G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 永信 "SORIN TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB24708100) ; (3) 原品項 N002319100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 226 NC023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 227 AC22608212 ORFLEX INJECTION "GENTLE" (ORPHENADRINE) CHLORZOXAZO NE 200MG ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 2ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC30054212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC30054212) ; (3) 原品項 A022608212 之健保支付價為 11.5 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

228 AC343261G0 URICIN TABLETS 50MG (BENZBROMARON E) "GENTLE"( 鋁箔 / 膠箔 ) 229 NC00799100 COLCINE TABLETS "HONTEN" BENZBROMARO NE 50MG COLCHICINE 0.5MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 政德 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0023002 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華興 "CONICINE TABLETS "H.H."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC099871G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 華興 "CONICINE TABLETS "H.H."/AC09987100) ; (3) 原品項 N000799100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 230 AC57913216 KEYBONE INJECTION 1MG/ML IBANDRONIC ACID 1MG/ML 3ML 南光 -- 2674 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0021013 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 2674.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:2674.0 元 (3343.0 0.8=2674.0," 和聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B024630216); (4) 廠商建議價格 :2674.4 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每支 2674.0 元, 二項方式取其低者 :2674.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2674.0 元 (3343.0 80%=2674.0," 和聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B024630216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價最高價暫予支付每支 2674.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 5.6.1. 規定

231 AC19210100 ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 藥商名稱正和新營廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC00140100) ; (3) 原品項 A019210100 之健保支付價為 1.27 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 232 NC11865100 ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" 233 AC26266209 ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG NEFOPAM HCL 20MG/ML 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)01201052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC00140100); B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC00140100) ; (3) 原品項 N011865100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.0 80%=8.0," 皇佳 "KETOPEN INJECTION 20MG/ML (NEFOPAM)/A026269209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A026266209 之健保支付價為 8.9 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

234 AC57956221 LEVETIR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML LEVETIRACETA M 100MG/ML 5ML 藥商名稱聯亞生技新竹二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 369 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0371011 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 369.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:369.0 元 (462.0 0.8=369.0," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B025316221); (4) 廠商建議價格 :370.0 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每瓶 369.0 元, 二項方式取其低者 :369.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:369.0 元 (462.0 80%=369.0," 荷商葛蘭素史克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B025316221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15.0 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價暫予支付每瓶 369.0 元 6. 給付規定 : 適用通則及 1.3.2.4. 規定 235 NC13419100 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" PHENOBARBITA L 30MG 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)01201052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 )/NC017361G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC01736100) ; (3) 原品項 N013419100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 236 NC134191G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) PHENOBARBITA L 30MG 應元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

237 AC45701221 ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 藥商名稱聯亞生技新竹二廠 原支付初核價初核說明價格 -- 73 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0371011 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 73.0 元, 二項方式取其低者 :58.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:58.0 元 (73.0 80%=58.0," 東生華 "ALEVIATIN INJECTION/A045701221);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A045701221 之健保支付價為 73.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 238 AC39597100 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDY L) TRIHEXYPHENI DYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORI DE) 2MG 瑞士新市廠 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 利達 "BENZOX TABLETS 2MG (TRIHEXYPHENIDYL) "LITA"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0388461G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A039597100 之健保支付價為 0.77 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 239 AC395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDY L)( 鋁箔 / 膠箔 ) TRIHEXYPHENI DYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORI DE) 2MG 240 AC295031G0 BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) BROMAZEPAM 3MG 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 政德 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0023002 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

241 AC22272209 BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 23.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 23.2 元, 二項方式取其低者 :23.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.2 元 (29.0 80%=23.2," 嬌生 "HALDOL INJECTION/B019338209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (3) 原品項 A022272209 之健保支付價為 17.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 242 AC429191G0 DOFLEX TABLETS 200MG)"GENTLE"( MEPHENOXALONE )( 鋁箔 / 膠箔 ) 243 NC13075100 NOVOMIT TABLETS MEPHENOXALO NE 200MG PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 政德 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0023002 號 且具標 準包裝, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)01201052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺灣鹽野義商 "NOVAMIN TABLETS/A045959100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 瑞士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC21036100) ; (3) 原品項 N013075100 之健保支付價為 0.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 244 NC130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應元 -- 2 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付 每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 245 AC25230100 DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) SULPIRIDE 50MG 應元 -- 1.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.6 元, 二項方式取其低者 :1.6 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培力 "SULMATYL FILM COATED TABLETS 50MG (SULPIRIDE) "P.L."( 鋁箔 / 膠箔 )/AC429461G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 1.7 元 (" 強生 "SULPIRIDE CAPSULES "JOHNSON"/AB21199100) ; (3) 原品項 A025230100 之健保支付價為 1.17 元 4. 給付規定 : 適用通則及 7.1. 規定 246 AC296351G0 CINNARIZINE TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 247 AC10374100 CINNARIN TABLETS "HONTEN" CINNARIZINE 25MG CINNARIZINE 25MG 永信台中幼獅廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0035001 號 且具標準包裝之品質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁箔 / 膠箔 )/AC016731G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "CINNAZINE TABLETS/AC01673100) ; (3) 原品項 A010374100 之健保支付價為 0.5 元 4. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 248 AC103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) CINNARIZINE 25MG 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則及 2.8.1. 規定 249 AC150901G0 PSEUDOEPHEDRIN E HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) PSEUDOEPHEDR INE HCL 60MG 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

250 AC08753100 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" METHYLEPHED RINE DL- HCL 30MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫 予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 豐田 "TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 )/A0087531G0);B. 同 成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 強生 "DL-METHYLEPHEDRINE HCL TABLETS "JOHNSON"/NC00805100) ; (3) 原品項 A008753100 之健保支付價為 0.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 251 AC087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 252 AC24942209 SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) METHYLEPHED RINE DL- HCL 30MG SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號 且具標準包裝之品 質條件, 依規定暫予支付每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0023002 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 永信 "SALBUTAMOL INJECTION "YUNG SHIN"/AC16584209);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 永信 "SALBUTAMOL INJECTION "YUNG SHIN"/AC16584209) ; (3) 原品項 A024942209 之健保支付價為 6.3 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 253 AC22476216 FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE ) ACETYLCYSTEI NE 100MG/ML 3ML 瑞士新市廠 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15.0 元, 二項方式取其低者 :12.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:12.0 元 (15.0 80%=12.0," 政德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC25897216);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :15.0 元 (" 政德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC25897216) ; (3) 原品項 A022476216 之健保支付價為 8.6 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

254 AC17328100 DEXTROMETHORP HAN TABLETS 30MG "HONTEN" DEXTROMETHO RPHAN HBR 30MG 藥商原支付初核價名稱價格 初核說明 應元 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0121052 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強生 "DELCOPAN TABLETS 30MG/AC07641100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 十全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC45648100) ; (3) 原品項 A017328100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 255 AC173281G0 DEXTROMETHORP HAN TABLETS DEXTROMETHO RPHAN HBR 30MG "HONTEN"( 鋁 30MG 箔 / 膠箔 ) 應元 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第(AP)0121052 號證明書 且具標準包 裝之品質條件, 依規定暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 256 AC17204163 BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH" GLYCYRRHIZA 200ML 健康 EXTRACT 製 0.12ML/ML/ANTI MONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIU M CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHY L NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML -- 28.1 1.1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0327041 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 28.1 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :28.1 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC31938163); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :45 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核每瓶 23.1 元, 二項方式取其低者 :23.1 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:23.1 元 (28.9 80%=23.1," 景德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A028606163);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :28.1 元 (" 晟德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC31938163 (2) 劑型別最低價 :25 元 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價最高價暫予支付每瓶 28.1 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

257 AC20080212 BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 1MG/ML/DIISOP ROPYLAMINE DICHLORACETA TE 5MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMID E) 10MG/ML/RIBOF LAVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 2.5MG/ML/SODIU M GLUCONATE 4.8MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 2ML 政德 -- 15 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每支 15 元, 二項方式取其低者 :2.17 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:2.17 元 (2.72 80%=2.17," 政德 "BIOCON INJECTION "GENTLE"/A020080212);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別最低價 :15 元 ; (3) 原品項 A020080212 之健保支付價為 2.72 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 258 AC34518100 COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正和新營廠 -- 1.85 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品 質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0281051 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.85 元, 二項方式取其低者 :1.85 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.85 元 (2.32 80%=1.85," 台灣諾華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A030881100);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.85 元 (" 華興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC33081100) ; (3) 原品項 A034518100 之健保支付價為 1.4 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

259 AC48146100 Minieton Tablets MEQUITAZINE 5MG 藥商名稱瑞士新市廠 原支付初核價初核說明價格 -- 1.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元, 二項方式取其低者 :1.5 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)( 鋁箔 / 膠箔 )/AC394071G0);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :1.5 元 (" 生達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC42096100) ; (3) 原品項 A048146100 之健保支付價為 1.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 260 AC481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 261 AC481461G1 MINIETON TABLETS(14 粒 / 瓶 ) 262 AC481461G2 MINIETON TABLETS(28 粒 / 瓶 ) 263 AC481461G4 MINIETON TABLETS(56 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市廠 瑞士新市廠 瑞士新市廠 瑞士新市廠 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 -- 2 1. 本案藥品符合 PIC/S GMP 衛署藥廠證字第 (AP)0424039 號證明書 且具標準包裝之品質條件, 暫予支付為每粒 2.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

264 AC49334421 CURZOLAN EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 5ML 藥商名稱麥迪森桃園廠 原支付初核價初核說明價格 -- 31.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0412040 號 3. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 31.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :31.6 元 ( 聯邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A049991421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :31.6 元 4. 依品質條件核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.2 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 80%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :25.2 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:25.2 元 (31.6 80%=25.2, 聯邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A049991421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 (2) 劑型別最低價 : 無 ; 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 31.6 元 6. 給付規定 : 適用通則規定 265 AC48471421 ANZOMIN EYE DROPS ANTAZOLINE 5ML PHOSPHATE 0.15MG/ML/CHL ORHEXIDINE GLUCONATE 0.05MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.5MG/ML 麥迪森桃園廠 -- 30 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛署藥廠證字第 (AP)0412040 號 3. 未收載同規格藥品, 依下列核價方式取最低價, 暫核為每瓶 30 元 (1) 換算 :30 元 (54 10 5 0.9=30 " 景德 " ALMINTO EYE DROPS "KINGDOM" / A048389429); (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 X80%: 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :40 元 4. 依品質條件核價原則取最高價 : 無, 二項方式取其低者 : 無 A. 同成分規格最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ;(2) 劑型別最低價 : 無 ; 5. 綜上, 依說明 3 及 4 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 30 元 6. 給付規定 : 適用通則規定

266 AC52558416 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 3ML 政德 -- 71 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日 部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 71.0 元, 二項方式取其低者 :59.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:59.0 元 (74.0 80%=59.0," 派頓 "TILOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% PATRON /A049277416);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 : 無 ; (2) 原品項 A052558416 之健保支付價為 71.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 14.1.1. 規定 267 AC52558421 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 政德 -- 94 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 之品質條件 衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1021150083 號函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每瓶 94.0 元, 二項方式取其低者 :94.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 80%:94.0 元 (118.0 80%=94.0," 默沙東 "TIMOPTOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25%/B019247421);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級品項之最低價 :94.0 元 (" 杏輝 "DELOLOL OPHTHALMIC SOLUTION 2.5MG/ML (TIMOLOL) "SINPHAR"/AC38664421) ; (2) 原品項 A052558421 之健保支付價為 71.0 元 4. 給付規定 : 適用通則及 14.1.1. 規定 268 AD47792166 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300ML 順華 -- 182 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥字第 1015061447 號書函及衛生福利部食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026000925 號書函 3. 依品質條件核價原則取最高價, 暫予支付每粒 182.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價, 二項方式取其低者 :110.0 元 A. 同成分規格最高價藥品之 50%:110.0 元 (220.0 50%=110.0," 友信 "DUPHALAC LIQUID /B015716166);B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :182.0 元 (" 瑩碩 "LAXUS LIQUID/AC49891166) ; (2) 原品項 A047792166 之健保支付價為 182.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定

269 AD47792177 Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 500ML 順華 -- 199 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 本品項之品質條件 :D 級, 符合 DMF 行政院 衛生署食品藥物管理局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥字第 1015061447 號書函及衛生福利部 食品藥物管理署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥字第 1026000925 號書函 3. 依品質條件核價 原則取最高價, 暫予支付每瓶 199.0 元 (1) 同成分規格最高價藥品之 50%, 及同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之 最低價, 二項方式取其低者 :112 元 A. 同成分規格最高價藥品之 50%:112 元 (224 50%=112," 瑩碩 "LAXUS LIQUID/AC49891177 );B. 同成分規格 A 級 B 級 C 級 D 級品項之最低價 :214.0 元 (" 晟德 "LACOLY SOLUTION CENTER /AC49331177) ; (2) 原品項 A047792177 之健保支付價為 199.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 270 B022214229 LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION 50MG/ML "DBL" 271 A058060100 VITAMIN B COMPLEX S.C. TABLETS "F.Y." 272 A058005255 GLUCOSE INJECTION 5% 273 A058005265 GLUCOSE INJECTION 5% 274 A058005277 GLUCOSE INJECTION 5% 275 A058005209 GLUCOSE INJECTION 5% FOLINATE 10ML (CALCIUM)=LEU COVORIN(CALCI UM) 10MG/ML THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAV IN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXIN E 5MG/CYANOCO BALAMIN (=VIT B12) 5MCG DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML HOSPI RA AUST RALIA PTY LTD. -- 145 1. 屬一般學名藥 2. 有收載同規格藥品 3. 按下列條件之最低價格暫予支付 145.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :145.0 元 (" 諾華 "CALCIUMFOLINAT-EBEWE INJECTION 10MG/ML/B018833229); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :147.0 元 4. 給付規定 : 適用通則規定 元宙 -- 1.09 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 13358 號 換發之新證, 依舊證藥品 N013358100 之健保支付價暫予支付為每粒 1.09 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 100ML 永豐 -- 12.7 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發之新證, 依舊證藥品 N004463255 之健保支付價暫予支付為每瓶 12.7 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 250ML 永豐 -- 17.1 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發之新證, 依舊證藥品 N004463265 之健保支付價暫予支付為每瓶 17.1 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 500ML 永豐 -- 17.1 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發之新證, 依舊證藥品 N004463277 之健保支付價暫予支付為每瓶 17.1 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 1L (LITE R) 永豐 -- 26.5 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發之新證, 依舊證藥品 N004463209 之健保支付價暫予支付為每瓶 26.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定

276 A058007238 BICARBONA INJECTION 277 A057951100 ANCOM TABLETS "D.T.S." 278 A057994100 COLON TABLETS "D.T.S" 279 A057939100 RECIN TABLETS 2MG"D.T.S" SODIUM BICARBONATE 70MG/ML DEXAMETHASO NE 0.5MG PREDNISOLONE 5MG 規格藥商原支付初核價量名稱價格 初核說明 20ML 永豐 -- 5 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 003741 號 換發之新證, 依舊證藥品 N003741238 之健保支付價暫予支付為每支 5.0 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 羅得 -- 0.6 本品項屬原品項換證者, 舊證品項 (N014626100) 價格於 102 年 9 月 1 日歸零, 本品項以舊證藥品之原價格暫予支付每粒 0.6 元 羅得 -- 0.5 1. 本品項藥物許可證為舊證 內衛藥製字第 013210 號 換發之新證, 依舊證藥品 N013210100 之健保支付價暫予支付為每粒 0.5 元 2. 給付規定 : 適用通則規定 DIAZEPAM 2MG 羅得 -- 0.4 一 本品項屬原品項換證者, 舊證品項 (N011984100) 價格於 102 年 8 月 1 日歸零, 本 品項以舊證藥品之原價格暫予支付每粒 0.4 元 二 給付規定 : 適用通則規定

項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 280 A056857 領先 地龍濃縮 膠囊 281 A056926 領先 麻黃濃縮 膠囊 282 A056825 領先 番瀉葉濃 縮錠 283 A055186 領先 升麻濃縮 細粒 284 A055080 領先 蒼朮濃縮 細粒 285 A055092 領先 薄荷濃縮 細粒 286 A055094 領先 天麻濃縮 細粒 287 A055091 領先 玄參濃縮 細粒 288 A055090 領先 香附濃縮 細粒 289 A055093 領先 白芷濃縮 細粒 290 A055134 領先 羌活濃縮 細粒 291 A055133 領先 金銀花濃 縮細粒 292 A056930 領先 黨參濃縮 細粒 293 A056929 領先 人參濃縮 細粒 294 A056904 領先 半夏濃縮 細粒 295 A055135 領先 麥門冬濃 縮細粒 濃縮膠囊劑領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮膠囊劑領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮錠 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 地龍 衛署藥製 056857 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 麻黃 衛署藥製 056926 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 番瀉葉 衛署藥製 056825 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 升麻 衛署藥製 055186 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 蒼朮 衛署藥製 055080 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 薄荷 衛署藥製 055092 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 天麻 衛署藥製 055094 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 玄參 衛署藥製 A055091 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 香附 衛署藥製 055090 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 白芷 衛署藥製 055093 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 羌活 衛署藥製 055134 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 金銀花 衛署藥製 055133 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 黨參 衛署藥製 056930 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 人參 衛署藥製 056929 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏 衛署藥製 056904 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 麥門冬 衛署藥製 055135 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 296 A055095 領先 何首烏濃 縮細粒 297 A055096 領先 雞血藤濃 縮細粒 298 A055126 領先 天花粉濃 縮細粒 299 A055097 領先 紫菀濃縮 細粒 300 A055127 領先 石菖蒲濃 縮細粒 301 A055125 領先 黃連濃縮 細粒 302 A056895 國科 骨碎補濃 縮細粒 303 A056909 國科 威靈仙濃 縮細粒 304 A056908 國科 合歡皮濃 縮細粒 305 A056912 國科 山藥濃縮 細粒 306 A056939 國科 赤芍濃縮 細粒 307 A056960 國科 木瓜濃縮 細粒 308 A056961 國科 馬齒莧濃 縮細粒 309 55461 領先 半夏瀉心 湯濃縮顆粒 310 56841 領先 芍藥甘草 湯濃縮細粒 311 56931 領先 半夏瀉心 湯濃縮細粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒劑國科生技製藥股份有限公司 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 何首烏 衛署藥製 055095 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 雞血藤 衛署藥製 055096 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 天花粉 衛署藥製 055126 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 紫菀 衛署藥製 055097 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 石菖蒲 衛署藥製 055127 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 黃連 衛署藥製 055125 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 骨碎補 衛署藥製 056895 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 威靈仙 衛署藥製 056909 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 合歡皮 衛署藥製 056908 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 山藥 衛署藥製 056912 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 赤芍 衛署藥製 056939 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 木瓜 衛署藥製 056960 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 馬齒莧 衛署藥製 056961 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏瀉心湯 衛署藥製 055461 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 芍藥甘草湯 衛署藥製 056841 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏瀉心湯 衛署藥製 056931 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

項次健保代碼中文名稱劑型製造廠名稱 312 55099 領先 辛夷散濃 縮細粒 313 55077 領先 半夏厚朴 湯濃縮細粒 314 55100 領先 平胃散濃 縮細粒 315 55136 領先 萆薢分清 飲濃縮細粒 316 55137 領先 茯菟丹濃 縮細粒 317 55138 領先 柴胡清肝 湯濃縮細粒 318 55098 領先 桂枝茯苓 丸濃縮細粒 319 56995 領先 防風通聖 散濃縮錠 ( 小錠 ) 320 56847 " 三才堂 " 蒼耳散濃 縮細粒 321 56812 " 三才堂 " 麻子仁丸 濃縮細粒 322 56832 " 三才堂 " 苓桂朮甘 湯濃縮細粒 323 56876 " 三才堂 " 蠲痹湯濃 縮細粒 324 56922 " 三才堂 " 柴胡加龍 骨牡蠣湯濃縮細粒 325 56923 " 三才堂 " 葛根湯濃 縮細粒 326 56933 " 三才堂 " 清心利膈 湯濃縮細粒 327 56966 " 三才堂 " 參苓白朮 散濃縮細粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮顆粒 濃縮錠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 領先奈米製藥生技股份有限公司桃園廠 藥材名 / 基準方名 證別 證號 初核說明 辛夷散 衛署藥製 055099 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 半夏厚朴湯 衛署藥製 055077 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 平胃散 ( 丸 ) 衛署藥製 055100 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 萆薢分清飲 衛署藥製 055136 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 茯菟丹 衛署藥製 055137 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 柴胡清肝湯 衛署藥製 055138 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 桂枝茯苓丸 衛署藥製 055098 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 防風通聖散 衛署藥製 056995 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司蒼耳散 衛署藥製 056847 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司麻子仁丸 衛署藥製 056812 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司苓桂朮甘湯 衛署藥製 056832 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司蠲痹湯 衛署藥製 056876 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司柴胡加龍骨牡蠣湯 衛署藥製 056922 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司葛根湯 衛署藥製 056923 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司清心利膈湯 衛署藥製 056933 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 濃縮顆粒劑三才堂製藥廠有限公司參苓白朮散 衛署藥製 056966 依全民健康保險藥物給付項目及支付 標準第十一條第四項之規定辦理 生效方式 / 日期 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效 月生效

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 1 AC57312100 ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中化新豐製 3.14 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB57312100, 原代碼 AC57312100 歸零 2 A048630100 SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞士新市廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48630100, 原代碼 A048630100 歸零 3 A0486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁箔 / 膠箔 ) 4 A022476216 FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE) 5 AC49969100 AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD 6 A052553210 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 1500MG 7 A052553289 SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG 8 A048909100 ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG 9 B025535100 ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) 10 AC57320100 ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG ACETYLCYSTEINE 100MG/ML 3ML AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILLIN SODIUM 1GM SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILLIN SODIUM 0.5GM 瑞士新市廠 瑞士新市廠 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC486301G0, 原代碼 A0486301G0 歸零 8.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22476216, 原代碼 A022476216 歸零 生達二廠 7.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB49969100, 原代碼 AC49969100 歸零 1.5GM 政德 100 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC52553210, 原代碼 A052553210 歸零 750M G ANASTROZOLE 1MG 美時南投廠 ANASTROZOLE 1MG STASON PHARMAC EUTICA 政德 96 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC52553289, 原代碼 A052553289 歸零 94 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48909100, 原代碼 A048909100 歸零 74 0 本藥品為符合 FDA 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 BB25535100, 原代碼 B025535100 歸零 ARIPIPRAZOLE 10MG 健亞 77 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB57320100, 原代碼 AC57320100 歸零

11 AC55272100 ATORVA FILM-COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) 12 AC57805100 ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) 13 AC54967100 ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. 14 AC31138100 BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 15 A038147100 GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TRIPOTASSIUM (DIBISMUTH TRIOXIDE) DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 16 A030549100 ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H." 17 A037996100 PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) 18 A050191162 CALAD CALCIUM SUSPENSION 19 A032711100 CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) 20 A011933209 CEFACIN INJECTION "LITA" 21 A029353209 LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 22 A011933277 CEFACIN INJECTION "LITA" 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 生達二廠 19.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB55272100, 原代碼 AC55272100 歸零 生達二廠 30.8 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已增新健保代碼為 AB57805100, 原代碼 AC57805100 歸零 培力 33.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB54967100, 原代碼 AC54967100 歸零 BEZAFIBRATE 200MG 生達化學 6.5 0 本藥品符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB31138100, 原代碼 AC31138100 歸零 BROMELAIN 100MG 正和新營 廠 CALCIUM ACETATE 667MG 瑞士新市 廠 TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITAMIN A 1600IU/ML/CHOLECALCIFERO L (=VIT D3) 160IU/ML 180M L CAPTOPRIL 12.5MG 瑞士新市廠 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞士新市 廠 政德 6.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38147100, 原代碼 A038147100 歸零 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC30549100, 原代碼 A030549100 歸零 1.76 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC37996100, 原代碼 A037996100 歸零 政德 188 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50191162, 原代碼 A050191162 歸零 5.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC32711100, 原代碼 A032711100 歸零 18.4 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC11933209, 原代碼 A011933209 歸零 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政德 18 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC29353209, 原代碼 A029353209 歸零 CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞士新市廠 10.8 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC11933277, 原代碼 A011933277 歸零

項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 23 A022343277 LOFALIN INJECTION CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M 500MG G "GENTLE"(CEFAZOLIN) 24 A049881209 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 25 A049881212 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) 26 A049881277 MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) 27 AB48892100 CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) 28 A027325209 LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" 29 A033935209 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 30 A030560277 LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTAXIM E SODIUM) 31 A033935277 CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 32 A031213209 LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFOXITIN) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 1GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 政德 10.1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22343277, 原代碼 A022343277 歸零 1GM 政德 456 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49881209, 原代碼 A049881209 歸零 2GM 政德 761 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49881212, 原代碼 A049881212 歸零 500M G CEFIXIME 100MG 信東觀音 廠 政德 242 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49881277, 原代碼 A049881277 歸零 5.6 0 1. 本藥品信東生技股份有限公司向衛生福利部食品藥物管理署 ( 以下稱 TFDA) 申請撤銷 DMF(20)0249 之品質條件, TFDA 於 102 年 8 月 19 日以 FDA 藥字第 1026004674 號書函同意備查 2. 依廠商 102 年 9 月 30 日信北字第 020915 號函請取消原代碼 AB48892100, 並建議新增健保代碼 AC48892100 CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 120 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC27325209, 原代碼 A027325209 歸零 CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞士新市 廠 CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 500M G 136 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC33935209, 原代碼 A033935209 歸零 政德 72 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC30560277, 原代碼 A030560277 歸零 瑞士新市廠 79 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC33935277, 原代碼 A033935277 歸零 CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政德 142 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC31213209, 原代碼 A031213209 歸零

33 A052592209 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G 34 A052592212 CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G 35 A050081209 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 36 A050081212 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 37 A050081277 CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 38 A038777209 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 39 A038777277 GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 40 A046297209 CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" 41 A038353100 TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) 42 A029504209 LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) 43 A038711209 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 44 A038711212 CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 45 A030559277 LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE"(CEPH RADINE) 46 A044541100 CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 CEFPIROME (SULFATE) 1GM 政德 363 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 1000MG AC52592209, 原代碼 A052592209 歸零 CEFPIROME (SULFATE) 2GM 政德 572 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 2000MG AC52592212, 原代碼 A052592212 歸零 CEFTAZIDIME 1000MG 1GM 政德 77 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50081209, 原代碼 A050081209 歸零 CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政德 546 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50081212, 原代碼 A050081212 歸零 CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政德 42.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50081277, 原代碼 A050081277 歸零 CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政德 178 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38777209, 原代碼 A038777209 歸零 CEFUROXIME (SODIUM) 500MG CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 500M G 1GM 政德 28.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38777277, 原代碼 A038777277 歸零 瑞士新市廠 93 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC46297209, 原代碼 A046297209 歸零 政德 2.03 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38353100, 原代碼 A038353100 歸零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政德 33.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC29504209, 原代碼 A029504209 歸零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政德 33.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38711209, 原代碼 A038711209 歸零 CEPHRADINE 2000MG 2GM 政德 145 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38711212, 原代碼 A038711212 歸零 CEPHRADINE 500MG CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 500M G 政德 25.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC30559277, 原代碼 A030559277 歸零 正和新營廠 1.15 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC44541100, 原代碼 A044541100 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 47 A020080212 BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPROPYLAMINE DICHLORACETATE 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/ML/SODIUM GLUCONATE 4.8MG/ML 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 政德 2.72 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC20080212, 原代碼 A020080212 歸零 48 N002319100 NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 應元 0.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC02319100, 原代碼 N002319100 歸零 49 N0023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORZOXAZONE 200MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC023191G0, 原代碼 N0023191G0 歸零 50 AC44124100 PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大塚 19.9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB44124100, 原代碼 AC44124100 歸零 51 AC44136100 PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 大塚 11.1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB44136100, 原代碼 AC44136100 歸零 52 AC22345100 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 53 AC223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 54 A037054100 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) 55 A0370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) ( 鋁箔 / 膠箔 ) 56 A010374100 CINNARIN TABLETS "HONTEN" CIMETIDINE 200MG 生達 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB22345100, 原代碼 AC22345100 歸零 CIMETIDINE 200MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB223451G0, 原代碼 AC223451G0 歸零 CIMETIDINE 400MG 瑞士新市 廠 CIMETIDINE 400MG 瑞士新市 廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC37054100, 原代碼 A037054100 歸零 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC370541G0, 原代碼 A0370541G0 歸零 CINNARIZINE 25MG 應元 0.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC10374100, 原代碼 A010374100 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 57 A0103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) CINNARIZINE 25MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC103741G0, 原代碼 A0103741G0 歸零 58 AC46237100 CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" 59 N000799100 COLCINE TABLETS "HONTEN" 60 A018946209 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 61 A018946229 DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 62 A018670209 DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" 63 A018670229 DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" 64 A017328100 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN" 65 A0173281G0 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 十全 19.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB46237100, 原代碼 AC46237100 歸零 COLCHICINE 0.5MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC00799100, 原代碼 N000799100 歸零 DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 66 A0422161G0 FLAMQUIT F.C. DICLOFENAC POTASSIUM TABLETS 25MG "SWISS" 25MG (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 1ML 應元 3.8 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC18946209, 原代碼 A018946209 歸零 10ML 應元 3.8 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼 AC18946229, 原代碼 A018946229 歸零 1ML 政德 4.14 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC18670209, 原代碼 A018670209 歸零 10ML 政德 16 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC18670229, 原代碼 A018670229 歸零 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC17328100, 原代碼 A017328100 歸零 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC173281G0, 原代碼 A0173281G0 歸零 瑞士新市廠 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC422161G0, 原代碼 A0422161G0 歸零 67 A038622100 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) 68 A0386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG (DICLOFENAC) "SWISS"(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 瓶 )( 鋁箔 / 膠箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市 廠 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞士新市 廠 0.65 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC38622100, 原代碼 A038622100 歸零 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC386221G0, 原代碼 A0386221G0 歸零

69 A032576216 PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 3ML 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 瑞士新市廠 6.4 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC32576216, 原代碼 A032576216 歸零 70 AC30647500 DIFENA SUPP. 12.5MG DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生達二廠 1.75 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 "STANDARD" AB30647500, 原代碼 AC30647500 歸零 (DICLOFENAC SODIUM) 71 AC31881500 VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培力 1.73 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB31881500, 原代碼 AC31881500 歸零 72 A025272100 DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." DIPYRIDAMOLE 25MG 正和新營 廠 73 A025406100 PERANSIN F.C. DIPYRIDAMOLE 75MG 正和新營 TABLETS 75MG 廠 (DIPYRIDAMOLE) "C.H." 74 A032716100 DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) 75 A039969100 MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDONE) 76 AC31608500 DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) 77 A011224100 DOXYNIN CAPSULES "SWISS" 78 A0112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁箔 / 膠箔 ) DOMPERIDONE 10MG 瑞士新市 廠 0.84 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC25272100, 原代碼 A025272100 歸零 1.29 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC25406100, 原代碼 A025406100 歸零 0.65 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC32716100, 原代碼 A032716100 歸零 DOMPERIDONE 10MG 應元 0.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC39969100, 原代碼 A039969100 歸零 DOMPERIDONE 10MG 生達二廠 3.39 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB31608500, 原代碼 AC31608500 歸零 DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市廠 DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞士新市 廠 79 N013083100 ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 80 A019210100 ERGOCAFE TABLETS "C.H." 81 N011865100 ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 1.24 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC11224100, 原代碼 A011224100 歸零 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC112241G0, 原代碼 A0112241G0 歸零 應元 0.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已增新健保代碼為 NC13083100, 原代碼 N013083100 歸零 正和新營廠 1.27 0 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC19210100, 原代碼 A019210100 歸零 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC11865100, 原代碼 N011865100 歸零

82 A006554100 ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" 83 AC38605100 FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) 84 A024053100 BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 應元 1.43 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC06554100, 原代碼 A006554100 歸零 FAMOTIDINE 20MG 生達 2.26 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB38605100, 原代碼 AC38605100 歸零 FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正和新營廠 1.42 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC24053100, 原代碼 A024053100 歸零 85 AC45363100 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSE MIDE) FUROSEMIDE 40MG 生達第二 廠 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB45363100, 原代碼 AC45363100 歸零 86 AC453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSE MIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40MG 生達第二 廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 且具標準包裝之品項, 已新增健保代碼為 AB453631G0, 原代碼 AC453631G0 歸零 87 A022459229 GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" 88 AC40583100 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) 89 AC405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) 90 A022272209 BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) 91 A019596100 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10ML 政德 82 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22459229, 原代碼 A022459229 歸零 GLICLAZIDE 80MG 生達 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB40583100, 原代碼 AC40583100 歸零 GLICLAZIDE 80MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB405831G0, 原代碼 AC405831G0 歸零 HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞士新市 廠 17.4 0 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22272209, 原代碼 A022272209 歸零 IBUPROFEN 400MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC19596100, 原代碼 A019596100 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 92 A0195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁箔 / 膠箔 ) IBUPROFEN 400MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC195961G0, 原代碼 A0195961G0 歸零 93 A048508265 GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 94 A048802265 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 95 A048508277 Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 96 A048802277 YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION 97 AC57318100 IBESAA F.C. TABLETS 300MG 98 A034518100 COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." 99 A047792177 Lactulose Liquid "SHUN HWA" 100 A047792166 Lactulose Liquid "SHUN HWA" 101 A010914221 LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" 102 A022582229 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 103 A022582212 LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 104 A016821100 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" 105 A0168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 106 A055531100 TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 250M G 250M G 500M G 500M G 政德 208 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48508265, 原代碼 A048508265 歸零 展旺針劑廠 208 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48802265, 原代碼 A048802265 歸零 政德 367 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48508277, 原代碼 A048508277 歸零 展旺針劑廠 IRBESARTAN 300MG 中化新豐製 KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正和新營 廠 LACTULOSE 600MG/ML LACTULOSE 600MG/ML 500M L 300M L LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞士新市 廠 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 332 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48802277, 原代碼 A048802277 歸零 16.2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB57318100, 原代碼 AC57318100 歸零 1.4 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC34518100, 原代碼 A034518100 歸零 順華 199 0 本藥品為符合原料藥具 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AD47792177, 原代碼 A047792177 歸零 順華 182 0 本藥品為符合原料藥具 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AD47792166, 原代碼 A047792166 歸零 50 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC10914221, 原代碼 A010914221 歸零 10ML 政德 16.9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22582229, 原代碼 A022582229 歸零 2ML 政德 16.9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22582212, 原代碼 A022582212 歸零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應元 0.73 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC16821100, 原代碼 A016821100 歸零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC168211G0, 原代碼 A0168211G0 歸零 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正和新營廠 9.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC55531100, 原代碼 A055531100 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 107 AC46315100 LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生達二廠 10.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB46315100, 原代碼 AC46315100 歸零 108 AC57103100 LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" 109 A057216100 LINICOR F.C.T. 500/20MG 110 A024494100 LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LOSARTAN POTASSIUM 50MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTATIN 20MG 中化新豐製 10.7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB57103100, 原代碼 AC57103100 歸零 健亞 12.2 0 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC57216100, 原代碼 A057216100 歸零 LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應元 0.84 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC24494100, 原代碼 A024494100 歸零 111 A048146100 MINIETON TABLETS MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市 廠 112 A0481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 )(14 粒 / 瓶 )(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 ) 113 A050343209 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G 114 A049155265 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 115 A050343265 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G 116 AC47979265 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G 117 A049155277 MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 118 A050343277 MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G 119 AC47979277 BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G 120 AC48863100 BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. 121 A036820100 METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." 122 AC48484100 Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." MEQUITAZINE 5MG 瑞士新市 廠 MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 1GM 250M G 250M G 250M G 500M G 500M G 500M G 展旺針劑廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48146100, 原代碼 A048146100 歸零 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC481461G0 AC481461G1 AC481461G2 及 AC481461G4, 原代碼 A0481461G0 歸零 958 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50343209, 原代碼 A050343209 歸零 政德 321 0 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49155265, 原代碼 A049155265 歸零 展旺針劑廠展旺針劑廠 321 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50343265, 原代碼 A050343265 歸零 368 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB47979265, 原代碼 AC47979265 歸零 政德 426 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49155277, 原代碼 A049155277 歸零 展旺針劑廠展旺針劑廠 370 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC50343277, 原代碼 A050343277 歸零 513 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB47979277, 原代碼 AC47979277 歸零 METFORMIN HCL 1000MG 十全 2.12 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB48863100, 原代碼 AC48863100 歸零 METFORMIN HCL 500MG 正和新營 廠 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC36820100, 原代碼 A036820100 歸零 METFORMIN HCL 500MG 培力 1.98 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼 AB48484100, 原代碼 AC48484100 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 123 A004763100 HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應元 0.52 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC04763100, 原代碼 A004763100 歸零 124 A040787100 SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞士新市廠 18.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC40787100, 原代碼 A040787100 歸零 125 A017628100 STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) 126 A008753100 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" 127 A0087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 128 A043726277 MEPRON INJ 0.5G "GENTLE" METHSCOPOLAMINE METHYLSULFATE 1MG METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政德 1.2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC17628100, 原代碼 A017628100 歸零 應元 0.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC08753100, 原代碼 A008753100 歸零 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC087531G0, 原代碼 A0087531G0 歸零 政德 176 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC43726277, 原代碼 A043726277 歸零 129 A045923100 METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNISOLO NE) 130 A043726209 MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" 131 A043726265 MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNISOLONE 4MG 盈盈生技 1.2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC45923100, 原代碼 A045923100 歸零 METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 1GM 政德 1085 0 本藥品申請為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC43726209, 原代碼 A043726209 歸零 250M G 政德 203 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC43726265, 原代碼 A043726265 歸零 132 A043726245 MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM "GENTLE" 133 A046633321 LOMEANE CREAM "S.C." 134 AC43305100 NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" 135 A026266209 ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 40MG 政德 47.2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC43726245, 原代碼 A043726245 歸零 5GM 十全 29.7 0 本藥品符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC46633321, 原代碼 A046633321 歸零 NABUMETONE 500MG 生達化學 4.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB43305100, 原代碼 AC43305100 歸零 NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 政德 8.9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC26266209, 原代碼 A026266209 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 136 NC099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) NICAMETATE CITRATE 50MG 生達二廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 NB099311G0, 原代碼 NC099311G0 歸零 137 AC45016100 OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 生達二廠 5.8 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB45016100, 原代碼 AC45016100 歸零 138 A022608212 ORFLEX INJECTION"GENTLE" (ORPHENADRINE) 139 AC47689100 Neurtrol F.C. Tablets 300mg 140 N013419100 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" 141 N0134191G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 142 A045701221 ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 143 A045001100 SPASTEC F.C. TABLETS PINAVERIUM BROMIDE 50MG 50MG "SWISS" 144 A042511100 NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) 145 AC28921100 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) 146 AC289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁箔 / 膠箔 ) 147 A023430100 GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) 148 N013075100 NOVOMIT TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 149 N0130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) 2ML 政德 11.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22608212, 原代碼 A022608212 歸零 OXCARBAZEPINE 300MG 健亞 8.9 0 本藥品符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼 AB47689100, 原代碼 AC47689100 歸零 PHENOBARBITAL 30MG 應元 0.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC13419100, 原代碼 N013419100 歸零 PHENOBARBITAL 30MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC134191G0, 原代碼 N0134191G0 歸零 5ML 聯亞生技新竹二廠瑞士新市廠 73 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC45701221, 原代碼 A045701221 歸零 7 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC45001100, 原代碼 A045001100 歸零 PIPOXOLAN HCL 10MG 應元 3.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC42511100, 原代碼 A042511100 歸零 PIRACETAM 400MG 生達二廠 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB28921100, 原代碼 AC28921100 歸零 PIRACETAM 400MG 生達二廠 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB289211G0, 原代碼 AC289211G0 歸零 PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政德 1.71 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC23430100, 原代碼 A023430100 歸零 PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應元 0.4 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC13075100, 原代碼 N013075100 歸零 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC130751G0, 原代碼 N0130751G0 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 150 A024536100 PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 正和新營廠 0.91 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC24536100, 原代碼 A024536100 歸零 151 AC09102100 PROPRANOLOL TABLETS 10MG 152 AC091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁箔 / 膠箔 ) 153 A0150901G0 PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁箔 / 膠箔 ) 154 A018183100 RELAPINE TABLETS "C.H." PROPRANOLOL HCL 10MG 生達 1.6 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB09102100, 原代碼 AC09102100 歸零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生達 2 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB091021G0, 原代碼 AC091021G0 歸零 PSEUDOEPHEDRINE HCL 60MG RESERPINE 0.1MG/HYDRALAZINE HCL 10MG/HYDROCHLOROTHIAZI DE 10MG 應元 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC150901G0, 原代碼 A0150901G0 歸零 正和新營廠 155 AC48027100 RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺灣東洋 中壢廠 156 A024942209 SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) 157 A037570109 ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 158 A016020100 BATHOLIN TABLETS "GENTLE" 159 A025230100 DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) 160 A049563100 FURIL CAPSULES "LOTUS" 161 A048590263 Teiconin powder for I.V. Injection 162 A048590271 TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHOXAZOLE 400MG 0.91 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC18183100, 原代碼 A018183100 歸零 24.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB48027100, 原代碼 AC48027100 歸零 1ML 政德 6.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC24942209, 原代碼 A024942209 歸零 1GM 政德 3.88 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC37570109, 原代碼 A037570109 歸零 政德 0.84 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC16020100, 原代碼 A016020100 歸零 SULPIRIDE 50MG 應元 1.17 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC25230100, 原代碼 A025230100 歸零 TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG TEICOPLANIN 200MG TEICOPLANIN 400MG 200M G 400M G 美時南投廠 56 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC49563100, 原代碼 A049563100 歸零 政德 654 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48590263, 原代碼 A048590263 歸零 政德 1395 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC48590271, 原代碼 A048590271 歸零

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 163 A038327100 REFEN TABLETS 200MG TIAPROFENIC ACID 200MG 應元 3.06 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 "Y.J."(TIAPROFENIC ACID) AC38327100, 原代碼 A038327100 歸零 164 AC33091100 LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) 165 A052558416 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 166 A052558421 LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 167 A022930212 GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) 168 A039597100 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL) 169 A0395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL)( 鋁箔 / 膠箔 ) TICLOPIDINE HCL 250MG 臺灣東洋 中壢廠 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML TRANEXAMIC ACID 100MG/ML TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG 5.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 及 DMF 之品項, 已新增健保代碼為 AB33091100, 原代碼 AC33091100 歸零 3ML 政德 71 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC52558416, 原代碼 A052558416 歸零 5ML 政德 71 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC52558421, 原代碼 A052558421 歸零 2ML 政德 5.3 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC22930212, 原代碼 A022930212 歸零 瑞士新市廠 瑞士新市廠 0.77 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC39597100, 原代碼 A039597100 歸零 1.5 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC395971G0, 原代碼 A0395971G0 歸零 170 A037290209 VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCOMYCI N) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM 政德 409 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC37290209, 原代碼 A037290209 歸零 171 A037290277 VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" 172 A021109229 HICOVITA INJECTION "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 10MG/ML/HYDROXOCOBALA MIN 100MCG/ML (=UG/ML) 500M G 政德 87 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC37290277, 原代碼 A037290277 歸零 10ML 政德 10 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC21109229, 原代碼 A021109229 歸零

173 N000476209 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 1ML 應元 0.81 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC00476209, 原代碼 N000476209 歸零 174 N000476229 B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 10ML 應元 9 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 NC00476229, 原代碼 N000476229 歸零 175 A014343100 COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" 176 A011230100 HICOBAL CAPSULES "GENTLE" 177 A016457212 HYCOBAL INJECTION "SWISS" (HYDROXOCOBALAMI NE) 178 A026576209 HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBALAMI N) 179 A016958100 NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) 180 N005088229 AMINOPHYLLINE INJECTION 2.5% COBAMAMIDE 0.25MG 應元 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC14343100, 原代碼 A014343100 歸零 COBAMAMIDE 0.5MG 政德 1.11 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC11230100, 原代碼 A011230100 歸零 HYDROXOCOBALAMIN 2.5MG/ML HYDROXOCOBALAMIN (ACETATE) 5MG/ML TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML 2ML 瑞士新市廠 9.1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC16457212, 原代碼 A016457212 歸零 1ML 政德 10 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC26576209, 原代碼 A026576209 歸零 政德 1 0 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已新增健保代碼為 AC16958100, 原代碼 A016958100 歸零 10ML 永豐 3.6 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註 銷藥物許可證 102/10/01

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 181 B016870277 SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 500M G 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 BAXTER 150 0 逾藥品許可證有效日期, 廠商於 102 年 6 月 25 日檢具藥品許可證在衛生福利部食品藥物管理署辦理展延中之事證文件, 故同意暫延至 102 年 12 月 1 日取消給付, 廠商應於屆期前一個月以前提出完成展延或仍在辦理展延中之證明文件至署憑辦, 逾期未辦理, 將於 102 年 12 月 1 日取消支付價 182 B019289277 COSMEGEN DACTINOMYCIN 0.5MG 500M CG 183 N003717209 METHORCON INJECTION 184 N005196209 VENAN INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 185 N003729221 VENAN-CALCIUM B6 INJECTION 186 B019019421 EFEMOLINE EYE DROPS BAXTER ONCOLOG Y GM 265 0 1. 經衛生福利部 102 年 2 月 6 日署授食字第 1025005651 號公告註銷藥物許可證, 惟目前健保無給付其他同成分藥品, 為保障民眾用藥權益, 同意給付驗章核可之藥品至 103 年 7 月 31 日止 2.103 年 7 月 31 日前有同成分品項納入給付, 則給予緩衝一個月後取消本案藥品之健保給付 103/08/01 DEXTROMETHORPHAN HBR 10MG/ML/CHLORPHENIRAMIN E MALEATE 5MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永豐 6 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷藥物許可證 DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML FLUOROMETHOLONE 1MG/ML/TETRAHYDROZOLIN E HCL 0.25MG/ML 1ML 永豐 1.54 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷藥物許可證 5ML 永豐 3.5 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註 銷藥物許可證 5ML EXCELVISI ON AG 33.1 0 經衛生福利部 102 年 7 月 30 日部授食字第 1026000817 號公告註銷藥物許可證 187 N003728221 HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 5ML 永豐 4 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註 銷藥物許可證 188 B019012429 SPERSALLERG EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRAHYDROZOLI NE HCL 0.4MG/ML 10ML EXCELVISI ON AG 52 0 經衛生福利部 102 年 8 月 1 日部授食字第 1026000818 號公告註銷藥物許可證 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01 102/10/01

189 N003737212 METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 永豐 1.44 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註 102/10/01 銷藥物許可證 190 NC01446212 CEKUNME INJECTION "N.K." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 25MG/ML 2ML 南光 15 0 經衛生福利部 102 年 9 月 4 日部授食字第 1024003260 號公告註銷藥物許可證 ( 廠商自請註銷 ) 102/11/01 191 N004024212 ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 100MG/ML 192 N004463255 GLUCOSE INJECTION DEXTROSE 50MG/ML 5% 193 N004463265 GLUCOSE INJECTION 5% 194 N004463277 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML 2ML 永豐 2.31 0 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註 銷藥物許可證 100M L 250M L 500M L 永豐 12.7 0 1. 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發為 衛署藥製字第 058005 號, 已新增健保代碼 A058005255, 原代碼 N004463255 歸零 永豐 17.1 0 1. 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發為 衛署藥製字第 058005 號, 已新增健保代碼 A058005265, 原代碼 N004463265 歸零 永豐 17.1 0 1. 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發為 衛署藥製字第 058005 號, 已新增健保代碼 A058005277, 原代碼 N004463277 歸零 102/10/01

195 N004463209 GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 196 N003741238 BICARBONA INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 197 N013358100 SANTAMIN A 50 S.C. TABLETS "GOLDEN HORSE" 198 X000099235 TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NAT ALIZUMAB) 199 X000124255 BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIAL( 專案進口 ) THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 5MCG 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 1L (LITE R) natalizumab 20MG/ML 15ML Biogen Idec Inc. FLUOROURACIL 50MG/ML 200 X000122248 AMBISOME FOR AMPHOTERICIN B 50MG INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專案進口 ) 201 B024096100 FENOFIBRATE ETHYPHARM 200MG CAPSULES FENOFIBRATE MICRONIZED 200MG 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 永豐 26.5 0 1. 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 004463 號 換發為 衛署藥製字第 058005 號, 已新增健保代碼 A058005209, 原代碼 N004463209 歸零 20ML 永豐 5 0 1. 本品項藥物許可證因證別變更, 經衛生福利部 102 年 8 月 6 日部授食字第 1021450382 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 003741 號 換發為 衛署藥製字第 058007 號, 已新增健保代碼 A058007238, 原代碼 N003741238 歸零 100M L 元宙 1.09 0 1. 本品項藥物許可證因許可證換發, 經衛生福利部 102 年 9 月 13 日部授食字第 1021451723 號公告註銷 2. 本品項藥物許可證由舊證 內衛藥製字第 13358 號 換發為 衛部藥製字第 058060 號, 已新增健保代碼 A058060100, 原代碼 N013358100 歸零 HAUPT PHARMA GMBH. 50MG GILEAD SCIENCES ETHYPHA RM IND 75000 0 本罕見疾病用藥, 業於 101 年 8 月 27 日取得藥品許可證, 已新增健保代碼為 Y000014235, 原代碼 X000099235 歸零 414 0 本品項屬尚未領有許可證之專案進口藥品, 為確保藥品之品質 有效及安全性, 若有長期供應國內使用之需求, 廠商應向主管機關提出查驗登記, 故本品項僅給予一年收載期間, 於 103 年 8 月 1 日取消健保支付價 6641 0 本品項屬尚未領有許可證之專案進口藥品, 其供應僅供短期需要, 長期使用仍應回歸具藥品許可證之品項, 故本品項自收載日起算僅給予一年給付期間, 於 103 年 10 月 1 日取消健保支付價 8.1 0 1. 廠商來文建議取消健保價, 因同分組藥品尚有 14 項, 不影響民眾用藥權益 2. 同意該品項取消收載 103/08/01 103/10/01 103/04/01

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 202 K000422212 BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 2ML 吉發 576 0 1. 廠商原於 101 年 12 月來函申請調高健保支付價, 後於 102 年 103/04/01 8 月 6 日又來函建議取消本品項健保支付價 2. 本藥品最近 3 年之平均每年健保醫令申報數量為 63 瓶 3. 本藥品經核准之適應症為 免疫血清球蛋白缺乏症 A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 (1) 免疫血清球蛋白缺乏症 : 健保已有給付其他多項藥品 (2)A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 : 皆非屬健保給 付範圍 4. 考量上述情形, 取消健保核價應不致於影響病患用藥權 益, 故同意廠商所請 203 K000422221 BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 5ML 吉發 1440 0 1. 廠商原於 101 年 12 月來函申請調高健保支付價, 後於 102 年 8 月 6 日又來函建議取消本品項健保支付價 2. 本藥品最近 3 年之健保醫令申報數量為 0 瓶 3. 本藥品經核准之適應症為 免疫血清球蛋白缺乏症 A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 (1) 免疫血清球蛋白缺乏症 : 健保已有給付其他多項藥品 (2)A 型肝炎的預防 麻疹的預防和治療 : 皆非屬健保給付範圍 4. 考量上述情形, 取消健保核價應不致於影響病患用藥權益, 故同意廠商所請 103/04/01 204 A043594100 BELECAL TAB. "SENTAI" 205 A038615209 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 206 A038615212 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 207 A038615265 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CALCIUM CITRATE 950MG 仙台製 1.91 0 經 TFDA 判定屬第二級危害且應於 1 個月內完成回收品項, 將自 102 年 10 月 1 日起將暫時停止給付 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 0.25GM 1GM 臺灣汎生 0 333 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 2GM 臺灣汎生 0 642 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 250M G 臺灣汎生 0 119 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 102/10/01 102/09/01 102/09/01 102/09/01

208 A038615277 CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG 209 A043080100 LASCAINE TABLETS MEPHENOXALONE 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG 210 A052347100 RIBELITE TABLETS 50MG SYNRAY 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 500M G AMISULPRIDE 50MG 瑞士新市 廠 211 A046254100 SPAGASTIN TABLETS BUTINOLIN PHOSPHATE 2MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 200MG/CALCIUM CARBONATE 300MG 藥商名稱原支付價初核價格初核說明 臺灣汎生 0 117 經衛生福利部食品藥物管理署 102 年 7 月 30 日確認完成回收 作業, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價格 永勝 0 1.69 廠商檢附藥品許可證資料確認製造廠已完成轉移, 故予以回 復原健保支付價 瑞士新市廠 0 9.8 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 0 3.34 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/09/01 212 A012447100 BOSCON F.C. TABLETS 10MG "T.F." 213 A057196100 GAPATIN CAPSULES 100MG "SYNRAY" 214 A050016100 MINIVANE F.C. TABLETS 15MG SYNRAY 215 A049922100 MINIVANE F.C. TABLETS 45MG 216 A044300100 UROSE CAPSULES 300MG 217 B025458100 PRADAXA CAPSULES 150 MG BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 10MG 大豐製藥股份有限公司 GABAPENTIN 100MG 瑞士新市廠 MIRTAZAPINE 15MG 瑞士新市 廠 MIRTAZAPINE 45MG 瑞士新市 廠 URSODEOXYCHOLIC ACID 300MG 0 1 廠商檢附藥品許可證資料確認製造廠已完成轉移, 故予以回復原健保支付價 0 3.46 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 0 13.3 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 0 30.2 製造廠業經許可轉移, 故自 102 年 9 月 1 日回復原健保支付價 政德 0 4.84 1. 依許可證持有商檢附之許可證資料確認製造廠業經許可 轉移, 故自 102 年 11 月 1 日回復原健保支付價格 2. 給付規定 : 適用通則及 3.3.1 規定 150MG BOEHIK 58 51 1. 依本署與百靈佳公司於 101 年 5 月 9 日簽訂之藥品給付協議書辦理 2. 檢討國際藥價 : 本品項 102 年第三季之十國藥價中位價為 51 元, 低於現行健保支付價之 58 元, 應調整至十國藥價中位價 51 元 3. 重新調整本品項之健保支付價為每支 51 元 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/09/01 102/11/01 102/10/01

全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 藥商名稱 原支付價初核價格 初核說明 218 B025459100 PRADAXA CAPSULES 110 MG 110MG BOEHIK 58 51 1. 依本署與百靈佳公司於 101 年 5 月 9 日簽訂之藥品給付協議書辦理 2. 檢討國際藥價 : 本品項 102 年第三季之十國藥價中位價為 51 元, 低於現行健保支付價之 58 元, 應調整至十國藥價中位價 51 元 3. 重新調整本品項之健保支付價為每支 51 元 102/10/01 219 B024785221 ALOXI SOLUTION FOR INJECTION 220 A044731100 LONGCARDIO(CARVED ILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" PALONOSETRON 0.05MG/ML 5ML PIERRE FABRE MEDICAM CARVEDILOL 25MG 得際有限 公司 1107 1045 1. 依 99 年 4 月 7 日本署與和聯藥業股份有限公司簽訂之 全民健康保險 PALONOSETRON(ALOXI) 成分藥品給付協議書 辦理 2. 本案藥品於 102 年第三季之健保支付價高於當時十國藥價最低價 1,045 元 ( 澳洲 ), 故本案藥品調降健保支付價後, 暫予支付每支為 1,045 元 1. 本案藥品原經核定於 102 年 10 月 1 日調降健保支付價 ( 詳 102 年 5 月 6 日健保審字第 1020035312 號公告 全民健康保險藥品已收載品項異動明細表 第 57 項 ) 2. 依廠商提起訴願並申請暫緩執行, 故原核定之執行同意暫緩至訴願決定 102/11/01

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