肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品

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1 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 議 程 時 間 :102 年 10 月 17 日 ( 星 期 四 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 18 樓 禮 堂 主 席 : 蕭 主 席 美 玲 壹 主 席 致 詞 貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 參 報 告 事 項 : 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 (2) 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 A. 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg 共 2 品 項 B. 含 Risedronate 作 為 治 療 骨 質 疏 鬆 症 之 新 成 分 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets C. 含 Dexlansoprazole 作 為 治 療 逆 流 性 食 道 炎 之 新 成 分 新 藥 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant Delayed Release Capsules 30mg 及 60mg 共 2 品 項 (3) 屬 全 民 健 康 保 險 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 作 為 血 液 過 濾 或 血 液 透 析 所 使 用 之 補 充 液 或 透 析 液 之 新 療 效 複 方 新 藥 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis 5000mL 共 3 品 項 ( 鉀 離 子 濃 度 分 別 為 : 無 鉀 離 子 2 mosmo/l 及 4 mosmo/l) 第 2 案 : 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 第 3 案 : 藥 品 給 付 規 定 異 動 之 初 核 情 形 報 告 本 署 在 受 理 有 關 藥 品 給 付 規 定 修 訂 之 建 議 後, 經 函 請 各 相 關 醫 學 會 表 示 意 見, 再 徵 詢 醫 藥 專 家 意 見, 始 作 成 初 核 結 果, 本 次 建 議 修 訂 計 3 案, 部 分 建 議 修 訂 計 4 案 1/2

2 肆 討 論 提 案 : 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 2 案 : 有 關 含 calcium gluconate 及 calcium saccharate 必 要 藥 品 用 於 治 療 低 血 鈣 之 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 Calglon IV. Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 3 案 : 有 關 含 plerixafor 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 以 驅 動 造 血 幹 細 胞 之 新 成 分 新 藥 總 動 原 注 射 劑 Mozobil Solution for Injection 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 4 案 : 有 關 含 lapatinib 用 於 治 療 乳 癌 之 新 成 分 新 藥 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb Tablets 250mg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 5 案 : 有 關 含 roflumilast 用 於 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 之 新 成 分 新 藥 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500mcg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 6 案 : 有 關 含 panitumumab 用 於 治 療 直 腸 結 腸 癌 之 新 成 分 新 藥 維 必 施 注 射 劑 Vectibix Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 7 案 : 有 關 含 belimumab 用 於 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 之 新 成 分 新 藥 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 8 案 : 有 關 含 polysaccharides of astragalus membranaceus 用 於 治 療 癌 因 性 疲 憊 症 之 新 成 分 新 藥 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 2/2

3 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告

4 貳 前 次 會 議 決 定 及 結 論 辦 理 情 形 報 告 報 告 事 項 辦 理 進 度 說 明 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 報 告 事 項 第 2 案 之 1: 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 決 定 (3): 本 署 規 劃 檢 討 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 外 用 軟 膏 劑 及 液 劑 之 大 包 裝 分 之 大 包 裝 收 載 案 之 辦 理 情 形 說 明 裝 後, 醫 事 服 務 機 構 申 報 之 如 下 : 正 確 性 不 易 稽 查, 且 不 利 用 藥 一 健 保 開 辦 之 初, 因 小 包 裝 外 品 質, 建 議 全 面 檢 討, 以 能 提 用 軟 膏 乳 膏 凝 膠 等 半 固 供 原 包 裝 交 付 病 人 使 用 之 體 製 劑 內 用 顆 粒 劑 以 及 收 載, 於 下 次 會 議 報 告 內 用 或 外 用 液 劑 之, 無 法 全 面 滿 足 醫 療 需 求, 故 本 署 曾 將 部 分 藥 品, 以 商 申 請 非 以 原 瓶 ( 或 支 盒 ) 交 付 病 患 之 大 包 裝 品 項 之 支 付, 除 以, 換 算 成 最 小 單 位 (1mL,1gm), 給 予 健 保 代 碼 末 2 碼 為 99 之 支 付, 簡 稱 為 99 碼, 供 特 約 醫 療 院 所 申 報 分 裝 後 之 醫 令 費 用 二 為 提 升 用 藥 品 質, 提 供 使 用 者 完 整 之 相 關 資 訊, 故 不 鼓 勵 繼 續 支 付 分 裝 之 藥 品, 擬 訂 處 理 方 式 如 下 : ( 一 ) 藥 品 許 可 證 包 裝 種 類 之 核 准 屬 衛 生 福 利 部 食 1

5 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 簡 稱 TFDA) 之 權 責, 之 規 範 應 就 源 頭 管 理, 擬 邀 請 TFDA 及 學 會 共 同 研 議, 請 TFDA 依 臨 床 實 際 處 方 及 配 合 本 署 核 需 求, 於 許 可 證 之 核 可 包 裝 種 類 載 明 符 合 臨 床 需 要 之 ( 二 ) 已 收 載 成 分 藥 品 新 品 項 建 議 收 載 部 分, 擬 自 103 年 1 月 1 日 起 收 文 之 文 件, 其 為 300(mL 或 gm) 以 上 大 包 裝 不 再 辦 理 收 載 作 業, 若 有 特 殊 臨 床 需 求 者 依 臨 床 專 業 認 定 ( 三 ) 本 保 險 已 收 載 成 分 藥 品 之 大 包 裝 品 項, 是 否 繼 續 支 付, 將 待 與 TFDA 研 議 後 再 通 案 處 理 2

6 報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項, 如 第 3 頁 至 第 115 頁 表 B 西 藥 新 增 品 項 屬 換 證 之 新 證 品 項 者, 如 第 116 頁 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者, 如 第 117 頁 至 第 119 頁 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者, 如 第 120 頁 至 第 121 頁

7 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 行 走 距 離 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 K NOVOMIX 30 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 初 核 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 30 PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :323.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 2 K NOVORAPID FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVORAPID PENFILL 3ML 100U/ML/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 3 3 K NOVOMIX 50 FLEXPEN INSULIN ASPART 100U/ML (UNIT/ML) 300U (UNI T) NOV ONO 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 :253.0 元 (" 臺 灣 諾 和 諾 德 "NOVOMIX 50 PENFILL/K ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :325.0 元 ; (3) 商 建 議 :253.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 4 B PLETAAL OD TABLETS 50MG CILOSTAZOL 50MG OTSU KA PHAR MA 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 (1) 同 原 藥 最 低 :11.1 元 (" 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. 50/AC ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :37.6; (3) 商 建 議 :11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 B PLETAAL OD TABLETS 100MG CILOSTAZOL 100MG OTSU KA PHAR MA 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (1) 同 原 藥 最 低 :19.9 元 (" 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC ); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :43.0; (3) 商 建 議 :19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

8 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 前 列 腺 癌 舒 解 治 療, 子 宮 內 膜 異 位, 中 樞 性 性 早 熟 症, 因 子 宮 肌 瘤 引 起 之 經 血 過 多 及 貧 血 而 預 計 進 行 手 術 切 除 者, 停 經 前 乳 癌 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 循 環 障 礙 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 6 B AA LEUPLIN DEPOT 1M 3.75MG S.C. INJECTION LEUPROLIDE ACETATE 3.75MG 3.75M G TAKE DA PHAR MAC EUTI CA 初 核 屬 原 開 發 藥 品 2. 有 收 載 具 同 成 分 劑 型 原, 有 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 原 藥 最 低 : 元 (" 臺 灣 武 田 "LEUPLIN DEPOT 3.75MG S.C. INJECTION/B AA); (2) 本 品 項 國 際 藥 中 位 數 :5782 元 ; (3) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 B G0 SIBELIUM CAPSULES 5MG( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FLUNARIZINE (HCL) 5MG JASE NK 本 案 藥 品 為 原 開 發 藥 品 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 4 8 A ATOVA F.C. TABLETS 10MG "YU SHENG" ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 優 生 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 11 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 17.3 元 10MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :17.3 元 (" 中 化 "ATOTY F.C. TABLETS 10MG/AC ); TABLETS 10MG/B ); (4) 商 建 議 :24.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 9 A EXEN S.R. TABLETS 400MG ETODOLAC MICRONIZED 400MG 衛 達 製 造 屬 BA/BE 學 名 藥 依 前 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )101 年 12 月 26 日 署 授 月 生 效 類 風 濕 性 關 節 炎 骨 關 節 炎 食 字 第 號 核 備 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 X90%: 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 商 建 議 :14.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

9 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 精 神 分 裂 正 及 其 它 明 顯 有 正 性 及 / 或 負 性 之 精 神 病, 雙 極 性 疾 患 之 躁 期 發 作, 預 防 雙 極 性 疾 患 之 復 發 月 生 效 伴 有 平 滑 肌 痙 攣 之 諸 疾 患 ( 胃 腸 管 痙 攣 膽 囊 痙 攣 膽 管 痙 攣 及 輸 尿 管 痙 攣 之 疾 患 ) 月 生 效 急 慢 性 失 血 貧 血 手 術 後 鐵 質 缺 乏 症 月 生 效 適 用 於 黃 體 激 素 的 不 足 如 : 月 經 前 的 綜 合 病 徵 良 性 乳 腺 病 因 異 常 排 卵 或 停 止 排 卵 引 起 之 不 規 則 月 經 週 期 停 經 期 前 停 經 期 因 異 常 排 卵 引 起 之 內 泌 素 不 孕 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 10 B OLANZAPINE SANDOZ FILM COATED TABLETS 5MG OLANZAPINE 5MG SAND OZ ILAC SANA YI VE 初 核 屬 BA/BE 學 名 藥 依 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 5 月 31 日 署 授 食 字 第 號 同 意 函 2. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 65.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 73.0 元 ( =73.0," 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :65.0 元 (" 瑞 士 "NODOFF F.C. TABLETS 5MG/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 :82.0 元 (" 臺 灣 禮 來 "ZYPREXA FILM COATED TABLETS 5MG/B ); (4) 商 建 議 :65.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 5 11 A DICYCLOMINE TABLETS 10MG "SENTAI" DICYCLOMINE HCL 10MG 仙 台 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 0.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :0.5 元 (" 陽 生 "LUTUTIN TABLETS/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 ( =1.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "BENTYL TABLETS 10MG/A ); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 12 A FERRUM INJECTION FERRIC- (HYDROXIDE- SUCROSE COMPLEX) 20MG/ML 5ML 壽 元 製 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 82.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :82.0 元 (" 安 強 "SUCROFER INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :84.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 13 B "CAPSUGEL" UTROGESTAN SOFT CAPSULE 100MG PROGESTERONE 100MG CAPS UGEL 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 9.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :9.2 元 (" 培 力 "PROMONE 100MG SOFT CAPSULES "P.L."/AC ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :10.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

10 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 月 生 效 對 Piperacillin 具 有 感 受 性, 以 及 對 Piperacillin 具 抗 藥 性 但 對 Piperacillin/Tarzobactam 有 感 受 性 之 β - lactamase 產 生 菌 株 所 引 起 之 中 至 嚴 重 程 度 感 染 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 /102/10/01 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMBISOME 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 PIPERACILLIN 2.25G SODIUM M 2GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 250MG 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 14 A CX PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. 初 核 政 德 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 206 元 INJECTION "VITAL PHARM"/A CX); FOR INJECTION/AC510362CX); (3) 同 原 藥 最 低 X80%:269 元 ( =269," 輝 瑞 "TAZOCIN/B CX); 15 A PIZOTAM POWDER FOR I.V. INJ. PIPERACILLIN 4.5G SODIUM M 4GM/TAZOBACTA M (AS SODIUM) 500MG 政 德 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 377 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :377 元 (" 聯 邦 "JEITA FOR I.V. INJECTION UNION"/A ); FOR INJECTION/AC ); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; 6 16 X AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專 案 進 口 ) AMPHOTERICIN B 50MG 50MG GILE AD SCIE NCES 本 品 項 為 經 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 現 改 制 為 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 )102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 函 同 意 之 專 案 進 口 藥 品 2. 依 據 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 函, 對 於 因 禾 利 行 股 份 有 限 公 司 預 防 性 回 收 AMBISOME FOR INJECTION( 衛 署 藥 輸 字 第 號 ) 藥 品, 而 導 致 國 內 發 生 LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B 之 藥 品 短 缺 事 件, 雖 已 有 其 他 商 緊 急 生 產 供 應, 但 考 尚 有 相 關 作 業 未 殆, 需 予 醫 院 及 商 緩 衝 時 間 準 備, 且 本 品 項 與 原 藥 品 許 可 證 之 製 造 劑 型 及 劑 均 相 符 等 因 素, 同 意 其 專 案 進 口, 以 供 國 內 短 期 需 要 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 有 收 載 同 藥 品 5. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

11 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1. 骨 髓 移 植 後 併 發 腎 毒 性 出 現 侵 入 性 黴 菌 感 染 2. 腎 功 能 不 全 之 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染 病 患 3. 治 療 感 染 囊 球 菌 腦 膜 炎 的 HIV 患 者 4. 治 療 麴 菌 屬 念 珠 菌 屬 或 是 囊 球 菌 屬 類 的 菌 種 感 染, 或 是 無 法 用 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 治 療 的 病 患, 或 是 腎 功 能 不 全 或 無 法 耐 受 AMPHOTERICIN B DEOXYCHOLATE 所 產 生 的 毒 性 之 病 患 5. 治 療 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 在 免 疫 不 全 且 患 有 臟 器 的 利 時 曼 氏 病 之 患 者 使 用 AMPHOTERICIN B LIPOSOME FOR INJECTION 治 療, 在 初 期 寄 生 蟲 清 除 後 仍 有 高 復 發 率 6. 對 發 燒 的 重 度 嗜 中 性 白 血 球 缺 乏 症 患 者 可 能 罹 患 黴 菌 感 染 症 之 經 驗 療 法 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 17 A LIPO-AB FOR INJECTION AMPHOTERICIN B 50MG 初 核 50MG 東 洋 102 年 7 月 29 日 部 授 食 字 第 號 書 函 ) 2. 有 收 載 同 藥 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 禾 利 行 "AMBISOME FOR 屬 一 般 學 名 藥 國 外 生 體 相 等 性 試 驗 報 告 不 予 採 認 ( 衛 生 福 利 部 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 元 (" 微 脂 體 "AMBIL LIPOSOME FOR INJECTION 50MG/AB ); (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 7 18 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL ) 5000MG/100ML/V IAL( 專 案 進 口 ) FLUOROURACIL 50MG/ML 100M L HAUP T PHAR MA GMB H 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 依 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 函 同 意 專 案 進 口 藥 品 3. 屬 一 般 學 名 藥 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 因 未 收 載 同 藥 品, 以 高 低 近 似 最 低 採 換 算 取 最 低, 暫 予 支 付 每 支 元 A. 低 換 算 :414.0 元 ( =414.0," 赫 士 睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B );B. 無 高 品 項 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

12 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 Gemcitabine 與 Paclitaxel 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 anthracycline 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 藥 物 (Platinum-based) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 非 小 細 胞 肺 癌 胰 臟 癌 膀 胱 癌 GEMCITABINE 與 PACLITAXEL 併 用, 可 使 用 於 曾 經 使 用 過 ANTHRACYCLINE 之 局 部 復 發 且 無 法 手 術 切 除 或 轉 移 性 之 乳 癌 病 患 用 於 曾 經 使 用 含 鉑 類 藥 物 (PLATINUM- BASED) 治 療 後 復 發 且 間 隔 至 少 6 個 月 之 卵 巢 癌, 作 為 第 二 線 治 療 月 生 效 單 一 藥 物 治 療 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症, 其 病 患 群 為 下 列 18 歲 以 上 之 成 人 患 者 :(1) 已 使 用 β -interferon 治 療, 但 是 無 法 有 效 控 制 病 情 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 病 患 或 (2) 病 情 急 速 惡 化 的 反 覆 發 作 型 多 發 性 硬 化 症 患 者 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 19 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 5ML EBE WE 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :843.0 元 (" 藥 華 "GEMFLOR FOR INJECTION/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%: 元 ( =1124.0," 臺 灣 禮 來 "GEMZAR/B ); (4) 商 建 議 :843.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 8 20 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 25ML EBE WE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 台 灣 東 洋 "GEMMIS INJECTION 38 MG/ML/AB ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 21 B GEMCITABINE SANDOZ 40MG/ML CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION GEMCITABINE HYDROCHLORID E 40MG/ML 50ML EBE WE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DBL GEMCITABINE FOR INJECTION/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 9.4. 規 定 22 Y TYSABRI CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 300MG natalizumab 20MG/ML 15ML VETT ER PHAR MA- FERT IG 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 瓶 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 華 宇 "TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZUMAB)/X ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

13 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 風 濕 性 關 節 炎 關 節 痛 及 關 節 炎 神 經 痛 及 神 經 炎 腰 酸 背 痛 手 術 及 外 傷 後 的 鎮 痛 及 消 炎 月 生 效 癲 癇 月 生 效 用 於 成 人 及 兩 歲 以 上 兒 童 局 部 癲 癇 或 併 有 LENNOX-GASTAUT 症 候 群 之 癲 癇 及 原 發 性 全 身 性 強 直 陣 攣 癲 癇 的 輔 助 治 療, 用 於 PARTIAL ONSET SEIZURE 病 患 之 單 一 藥 物 治 療 預 防 偏 頭 痛 月 生 效 輕 度 - 中 度 阿 滋 海 默 氏 病 之 痴 呆 ( 失 智 ) 症 狀 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 23 A IPROFEN TABLETS 400MG "MACRO" (IBUPROFEN) IBUPROFEN 400MG 初 核 羅 得 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 0.93 元 400MG (IBUPROFEN) "LONG DER"/A ); 400MG "CHINTENG"(IBUPROFEN)/A ); (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 24 A RIPAM TABLETS0.5MG CLONAZEPAM 0.5MG 中 生 生 技 淡 水 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.36 元 (" 海 喬 "PAXAM TABLETS 0.5MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :1.18 元 (" 景 德 "CLONOPAM TABLETS 0.5MG "KINGDOM"(CLONAZEPAM)/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:1.2 元 ( =1.2," 羅 氏 "RIVOTRIL TABLETS 0.5MG (CLONAZEPAM)/A ); (4) 商 建 議 :1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 9 25 B EPIMATE 100 TOPIRAMATE 100MG TORR ENT 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 33.2 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :33.2 元 (" 安 成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:35.3 元 ( =35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 商 建 議 :33.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 26 B APO-DONEPEZIL FILM TABLETS 5MG DONEPEZIL HCL 5MG APOT EX RESE ARC H PRIV 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 59.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :61.0 元 (" 瑩 碩 "REWISE F.C. TABLETS 5MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :59.0 元 (" 信 東 "DONEZIL F.C. TABLETS 5MG/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 5MG/AC ); (4) 商 建 議 :59.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

14 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 阿 滋 海 默 症 月 生 效 末 梢 血 管 障 礙 月 生 效 適 用 於 預 防 與 長 期 治 療 成 人 及 小 兒 的 氣 喘, 包 含 預 防 日 間 及 夜 間 氣 喘 症 狀 及 防 止 運 動 引 起 的 支 氣 管 收 縮 緩 解 成 人 及 小 兒 的 日 間 及 夜 間 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 症 狀 (SEASONAL ALLERGIC RHINITIS) 月 生 效 鎮 咳 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 27 B APO-DONEPEZIL FILM-COATED TABLETS 10MG DONEPEZIL HCL 10MG APOT EX RESE ARC H PRIV 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 69.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :73.0 元 (" 瑞 安 "ARIN F.C. TABLET 10MG PURZER (DONEPEZIL HCL)/AC ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:69.0 元 ( =69.0," 衛 采 "ARICEPT F.C. TABLETS 10MG/AC ); (4) 商 建 議 :73.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 28 B CORYOL 40MG FILM COATED TABLETS GINKGO BILOBA FOLIUM EXTRACT 40MG SALU TAS 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 為 每 粒 2.18 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :2.18 元 (" 壽 元 "GINTEC FILM COATED TABLET/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :2.18 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 B MONTELUKAST SANDOZ 4MG CHEWABLE TABLETS MONTELUKAST (SODIUM) 4MG SAND OZ ILAC SANA YI VE 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :15.4 元 (" 信 東 "MONTEXIN CHEWABLE TABLETS 4 MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:17.6 元 ( =17.6," 美 商 默 沙 東 "SINGULAIR CHEWABLE TAB. 4MG/B ); (4) 商 建 議 :15.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 30 A COUGHMEN TABLETS 20MG (BENPROPERINE ) "ASTAR" BENPROPERINE PHOSPHATE 20MG 安 星 製 造 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 粒 1.1 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :1.1 元 (" 中 美 "CO-RELAX TABLETS 20MG "C.M."(BENPROPERINE)/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :1.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

15 34 TPN TPN-HD 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.97 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1153=0.97 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.97 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 35 TPN TPN-HEPA 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.66 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML } 1553=0.66 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.66 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 乾 眼 症 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B 泰 爾 茂 ) 700mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 500mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,5 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N 信 東 ) 250mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 400mL,3 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 250mL,4 COMBEPLEX 月 生 效 INJECTION(N HICALIQ-2 "TERUMO" 信 東 (B ) 1mL, 泰 爾 茂 ) 700mL,2 "B.BRAUN" AMINOPLASMAL HEPA 10% (B 柏 朗 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,5 TRACE ELEMENT 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 31 B LIPOSIC EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM 初 核 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 32 B LIPOSIC FLUID EYE GEL CARBOMER (=CARBOPOL=CA RBOXYPOLYMET HYLENE) 2MG/GM 10GM GERH AM 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :126.0 元 (" 溫 士 頓 "GINPOL GEL/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :142.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN TPN-REGULAR 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.69 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 1453=0.69 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.69 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

16 40 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.37 元 {( ) 30+(71 10) 5+(95 10) 0.06+(44 500) 34+0+( ) 0.33+( ) (28 TPN TPN-NEO 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.37 元 : 20) ( ) 4.38+(92 5) 0.02} 80.34=1.37 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.44 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 41 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.72 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 1.67+( ) (28 20) (22.6 TPN TPN-ADULT 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.72 元 : 500) 43.45} 998.6=0.72 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 HICALIQ-2 "TERUMO" (B 泰 爾 茂 ) 700mL,2 NEPHROSTERIL INFUSION SOLUTION(B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 500mL,3 3% SODIUM CHLORIDE INJECTION "S.T."(N 信 東 ) 100mL,4 COMBEPLEX INJECTION(N 月 生 效 1 VITAGEN INJECTION 50% (N 信 東 ) 600mL,2 AMINOL 12X INJECTION "S.T" (A 信 東 ) 300mL,3 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,4 TRACE ELEMENT 月 生 效 INJECTION 1 BAXTER "C.C.P.C"(AC OLICLINOMEL N4- 中 化 ) 550E EMULSION FOR INFUSION (B 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 月 生 效 2mL, 1 OLICLINOMEL N E EMULSION FOR INFUSION (B 百 特 ) 1500mL,2 COMBEPLEX INJECTION(N 信 東 ) 1mL, 3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL 月 生 效 1 AMINOSTERIL INFANT 10% W/V FOR INTRAVENOUS INFUSION (B 費 森 尤 斯 卡 比 ) 30mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 5mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 0.06mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 34mL,5 月 生 效 POTASSIUM 1 MORIAMIN-SN CHLORIDE INJECTION INJECTION (AC 中 化 ) 600mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 300mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 36 TPN TPN-RF 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.79 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 250} 1553=0.79 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.79 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 37 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.77 元 { ( ) TPN TPN-FLUID 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.77 元 : (95 10) 2+( ) 250} 1153= 0.77 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.77 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN OLICLINOMEL N4-550E 39 TPN OLICLINOMEL N ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.63 元 { (95 10) 2} 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.63 元 : 1503= 0.63 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.63 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 1.01 元 { (95 10) 2} 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 1.01 元 : 1503=1.01 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 1.01 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

17 43 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.64 元 { (95 10) 2+(44 500) ( ) 0.5+( ) (28 20) ( ) TPN TPN-PED 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.64 元 : 4.21+(92 5) 0.05} =0.64 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.71 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 1 AMINOPOLY-H INJECTION (AC 中 化 ) 844mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 480mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 MORIAMIN-SN INJECTION (AC 中 化 ) 200mL,2 INFUVITA INJECTION (A 優 良 ) 10mL,3 TRACE ELEMENT INJECTION "C.C.P.C"(AC 中 化 ) 2mL,4 GLUCOSE INJECTION 50%(N 永 豐 ) 250mL,5 POTASSIUM CHLORIDE INJECTION 月 生 效 1 AMINOLEBAN INJECTION (AC 大 塚 ) 150mL,2 GLUCOSE INJECTION 50% (N 永 豐 ) 100mL,3 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A 優 良 ) 15mL,4 MAGNESIUM SULFATE INJECTION "S.T."(A 信 東 ) 20mL,5 月 生 效 1 LYO-POVIGEN INJECTION "C.C.P." (AC 中 化 ) 5mL,2 POTASSIUM PHOSPHATE INJECTION "U.L."(A 優 良 ) 13mL,3 GLUCAL BLACK INJECTION(A 聯 邦 ) 15mL, 4 TRACE ELEMENT INJECTION 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 42 TPN TPN-ADULT- BCAA RIBH 初 核 1ML ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.38 元 {( ) (95 10) 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.38 元 : 2+(44 500) ( ) 4+( ) (28 20) ( ) 63.46} =0.38 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.46 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 TPN TPN-A3S 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.78 元 : ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.78 元 {( ) 150+(44 500) 100+( ) 319=0.78 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.78 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 45 ( 一 ) 依 核 原 則 計 算, 每 ML 為 0.6 元 {27.3+( ) TPN TPN-B1 1ML 一 依 下 列 原 則 取 低 者, 暫 予 支 付 每 ML 0.6 元 : 3+(95 10) 3.5+( ) 1180} =0.6 ; ( 二 ) 院 所 建 議 為 0.6 元 /ML 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

18 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 46 AB PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 50/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 11.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.1 元 90%:9.9 元 ( %=9.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TAB. (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 規 定 AB PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大 塚 月 生 效 緩 解 間 歇 性 跛 足 的 症 狀, 如 用 於 增 加 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 行 走 距 離 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 5 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:17.9 元 ( %=17.9," 臺 灣 大 塚 "PLETAAL TABLETS 100/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 原 開 發 藥 品 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 19.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 規 定

19 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 ZOLLINGER-ELLI SON 症 候 群 吻 合 術 後 潰 瘍 及 上 部 消 化 道 出 血 ( 消 化 性 潰 瘍 急 性 緊 張 性 潰 瘍 出 血 性 胃 炎 而 引 起 的 ) 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 Zollinger-Elli son 症 候 群 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 48 AB FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) FAMOTIDINE 20MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 4 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.13 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.13 元 ( %=2.13," 回 春 堂 "GASAFE F.C. TABLETS 20MG (FAMOTIDINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.26 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 2.26 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AB OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) OMEPRAZOLE 20MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 91 年 5 月 1 日 衛 署 藥 字 第 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 12 月 22 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.8 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :5.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:5.7 元 (6.4 90%=5.7," 中 生 生 技 "BIOZOLE TAB. 20MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 5.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

20 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 50 AB GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) GLICLAZIDE 80MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "M.S."(GLICLAZIDE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC309701G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.8 元 (" 育 生 "GLU-A TABLET 80MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 美 時 "MEZIDE TABLETS 80MG (GLICLAZIDE)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) GLICLAZIDE 80MG 生 達 月 生 效 糖 尿 病 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 29 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 24 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 52 AB Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." METFORMIN HCL 500MG 培 力 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 1 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 28 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.16 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 RELEASE TABLETS/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.16 元 90%:2.16 元 ( %=2.16," 壽 元 "ANSURES EXTENDED 最 低 :2.16 元 (" 十 全 "KOTANG X.R. TABLETS 500 MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.98 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

21 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 臺 灣 東 洋 中 壢 初 核 53 AB LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) TICLOPIDINE HCL 250MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 95 年 8 月 2 日 衛 署 藥 字 第 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 3 月 5 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 1 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.77 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.77 元 (5.3 90%=4.77," 東 生 華 "LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE)"TAIWAN TUNG YANG"/AC );B. 同 成 分 規 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 適 用 通 則 及 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 適 用 於 曾 發 生 完 成 性 栓 塞 型 中 風 (C OMPLETED THROMBO TICSTROKE) 及 有 中 風 前 兆 (STROKE PRECURSO RS), 且 不 適 於 使 用 ASPIRI N 之 患 者 AB FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 利 尿 高 血 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )99 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB307491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "RASITOL TABLETS 40MG (FUROSEMIDE)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 55 AB453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FU ROSEMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP+DMF 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 利 尿 高 血 壓

22 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 56 AB LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 100 年 2 月 25 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 11 月 16 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 ( %=12.7," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :14.2 元 (" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )100 年 9 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 19 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 12.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:12.7 元 ( %=12.7(" 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG/AA );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :12.7 元 (" 中 化 "LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" /AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 10.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

23 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 月 生 效 與 PEGINTERFERON-ALPHA 或 ALPHA- INTERFERON 併 用 治 療 1. 曾 經 使 用 ALPHA-INTERFERON 單 一 療 法 治 療 後 又 復 發 的 慢 性 C 型 肝 炎 2. 首 次 接 受 治 療 的 慢 性 C 型 肝 炎. 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 58 AB ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 初 核 培 力 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :37.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:37.9 元 ( %=37.9," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 40MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :37.9 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C TABLETS 40MG/AB ) ; 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 37.9 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 33.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺 灣 東 洋 中 壢 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 93 年 8 月 12 日 衛 署 藥 字 第 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 22 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 24.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :21.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:21.8 元 ( %=21.8," 東 生 華 "RIBARIN CAPSULES/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 24.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

24 月 生 效 成 人 局 部 癲 癇 發 作 之 單 一 或 輔 助 治 療, 大 於 三 歲 孩 童 癲 癇 局 部 發 作 之 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 60 AB NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" NABUMETONE 500MG 生 達 化 學 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 月 生 效 退 化 性 關 節 炎 及 風 濕 性 關 節 炎 之 消 炎 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 鎮 痛 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 8 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 4.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:4.24 元 ( %=4.24," 寶 齡 富 錦 "TONLEX F.C. TABLETS 500MG/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 4.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPINE 300MG 健 亞 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 102 年 05 月 08 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 08 月 02 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:11.4 元 ( %=11.4," 台 灣 諾 華 "TRILEPTAL FILM COATED TABLETS 300MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 11.4 元 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定

25 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 62 AB CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 十 全 月 生 效 鬱 症 治 療 及 預 防 復 發 恐 慌 症 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )102 年 1 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :17.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 20MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 支 付 每 粒 19.5 元 90%:17.7 元 ( %=17.7," 禾 利 行 "CIPRAM TABLETS 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.5 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) PIRACETAM 400MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 礙 可 能 有 效 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB365341G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "NOOJOHN CAPSULES 400MG. (PIRACETAM) "JOHNSON"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 64 AB289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PIRACETAM 400MG 生 達 二 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 月 生 效 對 腦 血 管 障 礙 及 老 化 所 引 起 之 智 力 障 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 10 日 FDA 藥 字 第 礙 可 能 有 效 號 書 函 100 年 7 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

26 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 65 AB TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 "JOHNSON"(CIMETIDINE)/AC222961G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 強 生 "CIMETIN TABLETS 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AB223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 67 AB DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) CIMETIDINE 200MG DOMPERIDONE 10MG 生 達 月 生 效 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 6 月 2 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.39 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.05 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.05 元 ( %=3.05," 國 嘉 "DOMPERID SUPP. 10MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 3.39 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 無 法 口 服 情 況 下, 用 於 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 的 胃 腸 蠕 動 異 常

27 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 68 AB ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 之 治 療 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 4 月 1 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.53 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.53 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:3.53 元 ( %=3.53," 生 達 "ACAROSE TABLETS 50MG "STANDARD" (ACARBOSE)/AB );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :3.53 元 (" 十 全 "GLUCOCAR TABLETS "S.C."/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 3.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. METFORMIN HCL 1000MG 十 全 月 生 效 第 二 型 糖 尿 病 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 12 月 17 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 5 月 13 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.38 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:2.38 元 ( %=2.38," 嘉 德 "GLUCOPHAGE TABLETS 1000MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ;(2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ;(3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 支 付 每 粒 2.38 元 為 2.12 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

28 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 第 2 型 糖 尿 病 患 者 ( 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病,NIDDM) 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AB GLITOS TABLETS 15MG PIOGLITAZONE 15MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 100 年 5 月 27 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 12.5 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :12.5 元 (" 瑩 碩 "ANXOTOS TABLETS 15 MG/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:16.5 元 ( =16.5," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B ); (4) 商 建 議 :20.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 18.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.6 元 ( %=18.6," 武 田 "ACTOS TABLETS 15MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 18.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 71 NB099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) NICAMETATE CITRATE 50MG 生 達 二 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 2 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

29 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顫 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 高 血 壓 心 絞 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 72 AB PROPRANOLOL TABLETS 10MG PROPRANOLOL HCL 10MG 初 核 生 達 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.8 元 (2.0 90%=1.8," 阿 斯 特 捷 利 康 "INDERAL TABLETS 10MG(84 粒 / 瓶 )/B G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.8 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 74 AB AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD PROPRANOLOL HCL 10MG AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生 達 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 5 月 23 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 13 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 且 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 具 標 準 包 裝, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 100 年 1 月 10 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 20 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:7.6 元 (8.5 90%=7.6," 邁 蘭 "AMILO TABLETS 10MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 7.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

30 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 本 態 性 高 血 壓 之 治 療 治 療 併 有 高 血 壓 及 第 二 型 糖 尿 病 患 者 的 高 血 壓 及 糖 尿 病 性 腎 病 變 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病 事 件,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 75 AB IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 ( 改 制 前 )101 年 1 月 30 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 18.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :18.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:18.2 元 ( %=18.2," 賽 諾 菲 "APROVEL 300MG FILM- COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 16.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB ATORVA FILM- COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 3 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 22.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:22.2 元 ( %=22.2," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :22.2 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIPO F.C. TABLET 10 MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 19.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

31 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 77 AB ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN ) ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生 達 二 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )100 年 8 月 3 日 署 授 食 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 31 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 34.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :34.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:34.7 元 ( %=34.7," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :34.7 元 (" 瑩 碩 "ANXOLIGHTOR F.C. TABLETS 20 MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 30.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) BEZAFIBRATE 200MG 生 達 化 學 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 脂 質 血 症 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 7 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 3 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.3 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:7.3 元 (8.2 90%=7.3," 禾 利 行 "BEZALIP COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 6.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

32 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 79 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展 旺 針 劑 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 細 菌 引 起 之 感 染 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :382.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:382.0 元 ( %=382.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定 AB BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展 旺 針 劑 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 細 菌 引 起 之 感 染 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 4 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 7 月 11 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :468.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:468.0 元 ( %=468.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定

33 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 其 療 效 對 於 雌 激 素 接 受 器 陰 性 之 病 患 尚 未 被 證 實, 除 非 這 些 病 患 曾 經 對 tamoxifen 有 陽 性 反 應 輔 助 治 療 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 侵 犯 性 乳 癌 輔 助 治 療 已 使 用 tamoxifen 2~3 年 之 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 乳 癌 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 81 BB ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MAC EUTI CA 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 FDA 核 准 上 市 行 政 院 衛 生 署 101 年 4 月 11 日 署 授 食 字 第 號 函 及 行 政 院 衛 生 署 102 年 7 月 15 日 署 授 食 字 第 號 書 函 +DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 99 年 1 月 8 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 101 年 2 月 29 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 之 品 質 條 件 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 94.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :94.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:94.0 元 ( %=94.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :94.0 元 (" 東 洋 "ANAZO F.C. TABLETS/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 B 之 健 保 支 付 為 74.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AB DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生 達 二 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 11 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 26 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.75 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.62 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中 化 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 永 信 "VOREN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

34 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 83 AB VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 培 力 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 衛 生 署 98 年 10 月 28 日 衛 署 藥 字 第 號 書 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 7 月 18 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.62 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:1.62 元 (1.8 90%=1.62," 中 化 新 豐 "VETIN SUPPOSITORIES 12.5MG (DICLOFENAC) "C.C.P.C."/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 永 信 "VOREN SUPPOSITORIES 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 為 每 粒 1.73 元 12.5MG (DICLOFENAC)/AB ) ; (2) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 1.73 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AB ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" ARIPIPRAZOLE 10MG 健 亞 月 生 效 成 人 和 青 少 年 (13 至 17 歲 ) 的 精 神 分 裂 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 +DMF 行 政 院 症 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 4 月 9 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 102 年 6 月 21 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%, 及 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :88.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 90%:88.0 元 ( %=88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 10MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 品 項 之 最 低 :88.0 元 (" 中 化 新 豐 "ARIZOLE TABLETS 10 MG/AB ) ; (3) 原 品 項 AC 之 健 保 支 付 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :B 級, 符 合 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 88.0 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 規 定

35 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 合 併 二 種 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 相 關 之 消 化 性 潰 瘍 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 中 度 及 嚴 重 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 Zollinger-Ellison Syndrome 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AC PANTYL GASTRO- RESISTANT TABLETS 40MG PANTOPRAZOLE SODIUM SESQUIHYDRATE 40MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 3 月 29 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 21.7 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 22.0 元 ( =22.0," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO-RESISTANT TAB. 40MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :21.7 元 (" 優 生 "GASTROLOC GASTRO-RESISTANT TABLETS 40MG/A ); (3) 同 BE 對 照 品 :24.5 元 (" 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B ); (4) 商 建 議 :24.5 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 19.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :19.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:19.6 元 ( %=19.6," 和 聯 "PANTOLOC GASTRO- RESISTANT TAB. 40MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :22.0 元 (" 十 安 "PANHO ENTERIC F.C. TABLETS 40MG/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 為 21.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

36 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 嚴 重 高 血 壓 腎 血 管 性 高 血 壓 以 及 傳 統 療 法 無 理 想 效 果 或 發 生 不 良 副 作 用 之 高 血 壓 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 32 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 86 AC CAPTOPRI TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 25MG 瑞 士 新 市 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )85 年 12 月 26 日 衛 署 藥 字 第 號 備 查 簡 便 行 文 表 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 粒 1.51 元 (1) 同 原 藥 最 低 (X90%): 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :1.51 元 (" 健 喬 信 元 "CABUDAN TABLETS 25MG (CAPTOPRIL) "S.Y."/A ); (3) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (4) 商 建 議 :1.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 1.51 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.51 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CAPDON TABLETS 25MG "STANDARD" (CAPTOPRIL)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB367881G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.51 元 (" 華 興 "SMARTEN TABLETS 25MG "H.S." (CAPTOPRIL)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 1.51 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 87 AC TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正 和 新 營 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 月 生 效 高 血 壓 治 療 第 II 型 糖 尿 病 腎 病 變 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.3 元 ( %=11.3," 倍 斯 特 "COXCO F.C.TABLETS 50MG(28TABLETS/ 鋁 箔 盒 裝 )/AA );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.7 元 (" 永 信 "SLUXDIN FILM COATED TABLETS 50MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 9.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

37 月 生 效 高 血 脂 症, 且 適 合 同 時 使 用 Niacin 及 lovastatin 治 療 者 患 者 在 接 受 Linicor 治 療 之 前 應 採 用 標 準 之 低 膽 固 醇 飲 食 療 法, 並 且 在 Linicor 治 療 期 間 仍 應 持 續 進 行 這 種 飲 食 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 AC RETONIN F.C. TABLETS 80MG VALSARTAN 80MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 7 月 5 日 署 授 月 生 效 高 血 壓 心 衰 竭 (NYHA 二 到 四 級 ) 心 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 肌 梗 塞 後 左 心 室 功 能 異 常 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ):12.6 元 ( =12.6," 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM-COATED TAB. 80MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 溫 士 頓 "DEPRESSURE FILM COATED TABLETS 80MG/A ); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM- COATED TAB. 80MG/B ); (4) 商 建 議 :11.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 台 灣 諾 華 "DIOVAN FILM- COATED TAB. 80MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.2 元 (" 健 亞 "PREVAN FILM-COATED TABLETS 80MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 89 AC LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTA TIN 20MG 健 亞 藥 字 第 號 及 92 年 5 月 2 日 衛 署 藥 字 第 號 函 ) 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 500/20MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 12.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 ( 行 政 院 衛 生 署 102 年 8 月 26 日 FDA 粒 12.2 元 品 之 80%:9.7 元 ( %=9.7," 東 生 華 "LINICOR F.C.T. 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 則 及 規 定

38 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 AC ROSULATOR F.C. TABLETS 10MG "S.C." ROSUVASTATIN CALCIUM 10MG 生 效 方 式 / 日 期 十 全 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 酯 血 症 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, (1) 同 原 藥 最 低 80%:22.4 元 ( =22.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :22.4 元 (" 瑪 科 隆 "ROLIPOSTATIN (3) 同 BE 對 照 品 :28.0 元 (" 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR (4) 商 建 議 :28.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.4 元 ( %=22.4," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "CRESTOR 10MG FILM-COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :22.4 元 (" 健 亞 "ROTLIP FILM-COATED (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 22.4 元 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 9 月 21 日 署 暫 核 每 粒 22.4 元 10MG F.C. TABLETS "MACRO"/A ); 10MG FILM-COATED TABLETS/B ); 為 每 粒 22.4 元 TABLETS 10MG/AC ) ; 91 AC NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLA N) PIPOXOLAN HCL 10MG 應 元 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS 10MG (PIPOXOLAN) "CHINTENG"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.7 元 (" 十 全 "PIPOXIN (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.7 元 品 之 80%:3.7 元 ( %=3.7," 衛 道 "ROWAPRAXIN F. C. TABLETS 10MG"S.C."(PIPOXOLAN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 月 生 效 平 滑 激 之 痙 孿 : 由 於 痙 孿 所 引 起 的 疼 痛 特 別 在 腎 臟 及 尿 道 處 由 於 偏 頭 痛 型 的 血 管 性 頭 痛

39 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AC ZOTAN ORALLY DISINTEGRATIN G TABLETS 0.2MG TAMSULOSIN HCL 0.2MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 4 月 3 日 署 授 月 生 效 前 列 腺 肥 大 症 ( 增 生 ) 所 伴 隨 的 排 尿 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 障 礙 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 10.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 10.7 元 ( =10.7," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :10.0 元 (" 信 東 "HOLIGIN S.R. CAPSULES 0.2MG/A ); (3) 同 BE 對 照 品 :11.9 元 (" 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B ); (4) 商 建 議 :11.9 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 9.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :9.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:9.5 元 ( %=9.5," 安 斯 泰 來 "HARNALIDGE D TABLETS 0.2MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.0 元 (" 中 化 裕 民 "TAMSULOSIN S.R. CAPSULES 0.2MG "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 為 每 粒 10.0 元 6. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 93 AC LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 18.0 元 低 :15.8 元 (" 永 信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 18.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

40 生 效 方 式 / 日 期 Streptococcus spp., S. pneumoniae, N. /102/11/01 gonorrhoeae, Branhamella catarrhalis, E.coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Proteus spp., H. influenzae 菌 當 中, 由 Cefixime 感 受 性 菌 引 起 之 下 述 感 染 症 : 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 ( 感 染 時 ) 慢 性 呼 吸 系 統 疾 病 的 繼 發 性 感 染 肺 炎 腎 盂 腎 炎 膀 胱 炎 細 菌 性 尿 道 炎 中 耳 炎 副 鼻 竇 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 94 AC CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) CEFIXIME 100MG 信 東 觀 音 初 核 本 藥 品 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 向 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 稱 TFDA) 申 請 撤 銷 DMF(20)0249 之 品 質 條 件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日 以 FDA 藥 字 第 號 書 函 同 意 備 查 2. 依 商 102 年 9 月 30 日 信 北 字 第 號 函 請 取 消 原 代 碼 AB , 並 建 議 新 增 健 保 代 碼 AC AC LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFO XITIN) CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 "SWISS" (CEFOXITIN SODIUM)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 96 AC LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 1000MG 1GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :27.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:27.4 元 ( %=27.4," 瑞 士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 33.3 元 之 最 低 :29.5 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 33.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

41 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 其 療 效 對 於 雌 激 素 接 受 器 陰 性 之 病 患 尚 未 被 證 實, 除 非 這 些 病 患 曾 經 對 TAMOXIFEN 有 陽 性 反 應 輔 助 治 療 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 侵 犯 性 乳 癌 輔 助 治 療 已 使 用 tamoxifen2-3 年 支 停 經 後 婦 女 且 荷 爾 蒙 接 受 器 為 陽 性 的 早 期 乳 癌 月 生 效 緩 解 骨 關 節 炎 之 症 狀 與 徵 兆, 緩 解 成 人 類 風 濕 性 關 節 炎 之 症 狀 與 徵 兆, 減 少 家 族 性 腺 瘤 息 肉 症 (FAP) 病 患 之 息 肉 數 目, 緩 解 成 人 急 性 疼 痛 及 治 療 原 發 性 經 痛, 緩 解 僵 直 性 脊 椎 炎 之 症 狀 與 徵 兆 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 97 AC ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美 時 南 投 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 94.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :74.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:84.0 元 ( %=84.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "ARIMIDEX TABLETS 1MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :74.0 元 (" 杏 輝 "ANASTROZOLE F.C. TABLETS 1MG "SINPHAR"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 94.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC CELECOLEN CAPSULES 200MG CELECOXIB 200MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 7 月 17 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 15.4 元 (1) 同 原 藥 最 低 80%( 原 藥 於 專 利 期 內 ):15.4 元 ( =15.4," 輝 瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 BE 對 照 品 :19.3 元 (" 輝 瑞 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B ); (4) 商 建 議 :17.37 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 15.4 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :15.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:15.4 元 ( %=15.4," 輝 瑞 公 司 "CELEBREX CAPSULE 200MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 15.4 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

42 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 AC PINTON SR TABLETS 400MG "C.H." ETODOLAC 400MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 13 日 月 生 效 類 風 濕 性 關 節 炎, 骨 關 節 炎 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 11.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 X90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ): 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 :14.0 元 (" 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC ); (4) 商 建 議 :11.2 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 11.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.2 元 ( %=11.2," 東 生 華 "LACOXA SR TABLETS 400MG/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.2 元 (" 翰 諾 士 "LOSIN S.R. TABLETS 400MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 11.2 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

43 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 用 於 成 人 及 兩 歲 以 上 兒 童 局 部 癲 癇 或 併 有 LENNOX-GASTAUT 症 候 群 之 癲 癇 及 原 發 性 全 身 性 強 直 陣 攣 癲 癇 的 輔 助 治 療, 用 於 PARTIAL ONSET SEIZURE 病 患 之 單 一 藥 物 治 療 預 防 偏 頭 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 AC LEVELIN F.C. TABLETS 100MG TOPIRAMATE 100MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 5 月 23 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 33.2 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 亦 非 於 監 視 期 內 ): 39.7 元 ( =39.7," 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :33.2 元 (" 安 成 "EPILRAMATE F.C. TABLETS 100MG/A ); (3) 同 BE 對 照 品 :44.2 元 (" 嬌 生 "TOPAMAX FILM-COATED TABLETS 100MG/B ); (4) 商 建 議 :35.3 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 35.3 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :35.3 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:35.3 元 ( %=35.3," 嬌 生 "TOPAMAX FILM- COATED TABLETS 100MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :37.0 元 (" 美 時 "TOPINMATE TABLETS 100MG "LOTUS"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 35.3 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

44 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 成 人 和 青 少 年 (13 至 17 歲 ) 的 精 神 分 裂 症 成 人 和 兒 童 (10 至 17 歲 ) 的 雙 極 性 疾 患 之 躁 症 發 作 及 混 合 型 發 作, 可 單 獨 使 用 或 做 為 鋰 鹽 或 Valproate 的 輔 助 治 療 重 鬱 症 之 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AC ARIZOLE ORALLY DISINTEGRATIN G TABLETS 15MG ARIPIPRAZOLE 15MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 102 年 5 月 14 日 署 授 食 字 第 號 核 備 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 77.0 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 原 藥 非 於 專 利 期 或 監 視 期 內 ):88.0 元 ( =88.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :77.0 元 (" 健 亞 "ARIPIPRAZOLE TABLETS 15MG "GENOVATE"/AC ); (3) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (4) 商 建 議 :78.4 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 支 付 為 每 粒 77.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :77.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:78.0 元 ( %=78.0," 大 塚 "OTSUKA ABILIFY TABLETS 15MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :77.0 元 (" 瑩 碩 "ARIKA TABLETS 15MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 77.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

45 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 中 化 新 豐 製 初 核 AC FLUOXETINE CAPSULES 20MG "CYH" FLUOXETINE (HCL) 20MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 88 年 2 月 2 日 衛 署 月 生 效 抑 鬱 症 暴 食 症 強 迫 症 藥 字 第 號 核 備 函 及 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 101 年 10 月 17 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 原 藥 或 BA/BE 學 名 藥, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 2.6 元 (1) 同 原 藥 最 低 90%( 非 於 原 國 專 利 期 或 本 國 監 視 期 內 ): 3.78 元 ( =3.78," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :2.6 元 (" 信 東 "SINZAC CAP. 20MG/A ); (3) 同 BE 對 照 品 :4.2 元 (" 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B ); (4) 商 建 議 :3.36 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 粒 3.36 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.36 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:3.36 元 (4.2 80%=3.36," 裕 利 "PROZAC 20MG DISPERSIBLE/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.36 元 (" 中 化 "UXETINE CAPSULES 20MG (FLUOXETINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高, 暫 予 支 付 為 3.36 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

46 月 生 效 季 節 性 鼻 炎 結 合 膜 炎 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 過 敏 性 搔 癢 等 過 敏 現 象 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 美 時 南 投 初 核 AC BENSAU SOFT CAPSULES 200MG "LOTUS" BENZONATATE 200MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 行 政 院 衛 生 署 101 年 1 月 16 日 月 生 效 解 除 咳 嗽 症 狀 署 授 食 字 第 號 函 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 不 同 BA/BE 學 名 藥 或 原 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 3.92 元 (1) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 0.9: 無 ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 :3.92 元 A. 低 換 算 :3.92 元 ( =3.92," 美 時 "BENSAU(BENZONATATE 100MG) SOFT CAPSULE/A ); B. 無 高 BE 學 名 藥 ; (3) 同 原 國 際 藥 中 位 數 85%: 無 (4) 同 BE 對 照 品 : 無 ; (5) 商 建 議 :4.47 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 3.92 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 104 AC CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" CETIRIZINE DIHYDROCHLORI DE 10MG 正 和 新 營 本 品 項 之 藥 品 分 類 :BA/BE 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC442501G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "IZYMIN F. C. TABLETS 10MG "H.S"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.15 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

47 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血, 再 發 性 潰 瘍 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血, 再 發 性 潰 瘍 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 105 AC GENOL TABLETS BISMUTH 120MG "GENTLE" SUBCITRATE (DIBISMUTH COLLOIDAL(=TRI TRIOXIDE) POTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 政 德 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :5.1 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :6.3 元 (" 寶 齡 富 錦 "ULCERTOP F.C. TABLET 300MG "B&F" 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 6.3 元 品 之 80%:5.1 元 (6.4 80%=5.1," 禾 利 行 "DE-NOL (DIBISMUTH TRIOXIDE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 6.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AC HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "CIMETIN TABLETS "JOHNSON"(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC222961G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "CIMETIN TABLETS (CIMETIDINE) "JOHNSON"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 107 AC368921G0 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG (CIMETIDINE) "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

48 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血 再 發 性 潰 瘍 穿 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 消 化 性 食 道 炎 上 胃 腸 道 糜 爛 或 潰 瘍 引 起 之 出 血 再 發 性 潰 瘍 穿 孔 性 潰 瘍 膽 囊 纖 維 變 性 併 發 有 胰 臟 功 能 不 全 時 之 補 助 療 法 月 生 效 用 於 不 適 合 使 用 口 服 治 療 時 之 替 代 治 療 :- 胃 食 道 逆 流 性 疾 病, 於 食 道 炎 及 / 或 有 嚴 重 逆 流 症 狀 之 病 患 -NSAID 治 療 相 關 之 胃 潰 瘍 的 治 療 - 於 治 療 性 內 視 鏡 處 置 急 性 出 血 性 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 之 後 預 防 再 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 108 AC STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) CIMETIDINE 400MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "CIWEI TABLETS 400MG "H.H."(CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC297981G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "C.M.T. TABLETS 400MG (CIMETIDINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 109 AC370541G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AC EMAZOLE POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION/INFU SION 40MG "STANDARD" ESOMEPRAZOLE (SODIUM) 40MG 40MG 生 達 化 學 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:196.0 元 ( =196.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B ); (4) 商 建 議 :196.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :196.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:196.0 元 ( %=196.0," 臺 灣 阿 斯 特 捷 利 康 "NEXIUM POWDER FOR INJECTION AND INFUSION 40MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

49 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 下 列 病 症 無 法 以 口 服 藥 物 有 效 治 療 時 之 取 代 療 法 : 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 及 ZOLLING ER-ELLISON 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 BC OMEPRAZOLE SANDOZ 40MG POWDER FOR SOLUTION FOR INFUSION OMEPRAZOLE 40MG 40MG LEK PHAR MAC EUTI CALS 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 101 年 12 月 7 日 署 授 食 字 第 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :145.0 元 (" 利 達 "OMEPRAZOLE LYO I.V. INJECTION 40MG "LITA"/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:120.0 元 ( =120.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B ); (4) 商 建 議 :145.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :120.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:120.0 元 ( %=120.0," 阿 斯 特 捷 利 康 "LOSEC 40MG I.V. INJECTION/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :145.0 元 (" 生 達 "OMEZOL LYO-INJ. 40MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 112 AC GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政 德 月 生 效 急 慢 性 胃 潰 瘍 及 十 二 指 腸 潰 瘍 胃 酸 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 過 多 胃 炎 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.43 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.43 元 ( %=1.43," 生 達 "PIZEPIN TABLETS "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.79 元 (" 生 達 "PIZEPIN TABLETS 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.71 元 "STANDARD" (PIRENZEPINE 2HCL)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.71 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

50 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 113 AC ULSAMIN FINE GRANULES 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) SUCRALFATE(=B ASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM 初 核 生 效 方 式 / 日 期 1GM 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.11 元 A. 同 成 分 最 高 GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :3.89 元 (" 杏 輝 "SUCRALFATE 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 包 3.88 元 藥 品 之 80%:3.11 元 ( %=3.11," 杏 輝 "SUCRALFATE GRANULES 900MG/GM "SINPHAR"/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.88 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AC DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) DOMPERIDONE 10MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 的 胃 腸 蠕 動 異 常 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC284611G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

51 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 115 AC MOTIN TABLETS DOMPERIDONE 10MG 10MG "Y.J."(DOMPERID ONE) 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 噁 心 嘔 吐 的 症 狀 治 療, 糖 尿 病 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 的 胃 腸 蠕 動 異 常 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." (DOMPERIDONE)/AC284611G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "DOMPE TABLETS 10MG "H.H." 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (DOMPERIDONE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL- SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) METHSCOPOLAM INE METHYLSULFAT E 1MG 政 德 月 生 效 胃 炎 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 所 引 起 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 的 痙 攣 性 疼 痛 之 鎮 痛 鎮 痙 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.33 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.33 元 ( %=1.33," 培 力 "METHYLSCOPOLAMINE METHYLSULFATE TABLETS "P.L./AC );B. 同 成 分 A 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.62 元 (" 世 達 "TAR WEING TABLETS (METHYLSCOPOLAMIN METHYL SULFATE)"S.T."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定

52 月 生 效 急 慢 性 腹 瀉 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 117 AC SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞 士 新 市 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 過 敏 性 結 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 腸 結 腸 炎 膽 管 運 動 困 難 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 11.5 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :11.5 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:11.5 元 ( %=11.5," 美 商 亞 培 "DICETEL 50MG FILM COATED TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :11.5 元 (" 杏 昌 醫 藥 科 技 "PINAVEN F.C. TABLETS 50MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 7.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AC LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 月 生 效 急 慢 性 腹 瀉 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "LOPERAMIDE CAPSULES "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC197691G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "UNDIARRHEA CAPSULES"YUNG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 SHIN" (LOPERAMIDE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.73 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 119 AC168211G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

53 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 糖 尿 病 月 生 效 佝 僂 症 軟 骨 症 維 生 素 D 缺 乏 症 停 經 後 骨 質 疏 鬆 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 120 AC METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." METFORMIN HCL 500MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "LODITON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD"/AB437061G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 培 力 "GLUCOMINE F.C. TABLETS 500MG (METFORMIN) "P.L"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC HICALOL SOFT CAP 0.5UG "CHINTENG"(CA L CITRIOL) CALCITRIOL (=DIHYDROXYCH OLECALCIFEROL 1-ALPHA, 25-) 0.5MCG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 6.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.96 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.96 元 (6.2 80%=4.96," 漁 人 "MACALOL SOFT CAPSULES 0.5UG "F.M."(CALCITRIOL)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :5.5 元 (" 杏 輝 "U-CA SOFT CAPSULES 0.5MCG "SINPHAR" (CALCITRIOL)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 6.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

54 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腳 氣 病 之 治 療 與 預 防 食 慾 不 振 神 經 炎 營 養 之 補 給 皮 膚 炎 溼 疹 妊 娠 惡 阻 月 生 效 腳 氣 病 之 治 療 與 預 防 食 慾 不 振 神 經 炎 營 養 之 補 給 皮 膚 炎 溼 疹 妊 娠 惡 阻 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 122 NC B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORID E) 60MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMIDE ) 30MG/ML/RIBOFL AVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :0.64 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION/N );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 應 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 藥 品 之 80%:0.64 元 ( %=0.64," 應 元 "B-COMPLEX 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.81 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定 NC B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORID E) 60MG/ML/NIACIN AMIDE (=NICOTINAMIDE ) 30MG/ML/RIBOFL AVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDO XINE HCL 3MG/ML 10ML 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 INJECTION/N );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 品 之 80%:7.2 元 (9.0 80%=7.2," 應 元 "B-COMPLEX 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 9 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2 規 定

55 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 124 AC JANCIN SOFT CAPSULES 100MG "CHINTENG." (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE ALPHA DL- 100MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.73 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 政 德 月 生 效 末 梢 血 管 循 環 障 礙 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "UCOLAR 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 杏 輝 "UCOLAR CAPSULES CAPSULES 100MG(TOCOPHEROL NICOTINATE)"SINPHAR"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

56 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腎 衰 竭 末 期 的 高 磷 酸 鹽 血 症 月 生 效 鈣 質 補 充 不 劑 及 腎 性 骨 發 育 不 全 症 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 126 AC PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIU M ACETATE) CALCIUM ACETATE 667MG 瑞 士 新 市 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.03 元 ( %=2.03," 培 力 "PROCAL TABLETS 667MG (CALCIUM ACETATE) "PL"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :2.0 元 (" 瑞 士 "PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS" (CALCIUM ACETATE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC379961G0) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.76 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 127 AC566901G0 KAI-HO CHEWABLE TABLETS 950MG "C.S."( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CALCIUM CITRATE 950MG 正 和 新 營 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP( 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 ) 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定, 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC CALAD CALCIUM SUSPENSION TRICALCIUM 180M PHOSPHATE L 103MG/ML/VITAM IN A 1600IU/ML/CHOLE CALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 政 德 月 生 效 鈣 及 維 生 素 A D 缺 乏 症 之 治 療 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :150 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:150 元 (188 80%=150," 政 德 "CALAD CALCIUM SUSPENSION/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 188 元 最 低 :183 元 (ALL-RIGHT CALCIUM SUSPENSION "STANDARD"/AC ) ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 188 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

57 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 於 慢 性 狹 心 症 之 治 療 可 能 有 效 月 生 效 對 於 慢 性 狹 心 症 之 治 療 可 能 有 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 129 AC DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." DIPYRIDAMOLE 25MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS "YUNG SHIN"/AC136341G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PERSINE S.C. TABLETS 25MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE ) "C.H." DIPYRIDAMOLE 75MG 正 和 新 營 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 百 靈 佳 "PERSANTIN S.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) /AC285071G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.81 元 (" 永 信 "DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 75MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.29 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 131 AC GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 2ML 月 生 效 全 身 及 局 部 出 血 或 出 血 性 疾 病 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 政 德 "GEXAMIN INJECTION (TRANEXAMIC ACID) "GENTLE"/A );B. 同 成 分 A 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

58 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 妊 娠 期 發 育 期 貧 血 手 術 後 及 其 他 一 般 鐵 質 缺 乏 性 貧 血 低 血 色 素 性 貧 血 月 生 效 惡 性 貧 血 症 出 血 性 貧 血 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 132 AC BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE ) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOB ALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正 和 新 營 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.13 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.13 元 ( %=1.13," 正 和 "BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H."/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.42 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOB ALAMIN) HYDROXOCOBAL AMIN (ACETATE) 5MG/ML 1ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 10.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定

59 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 各 種 疼 痛 及 神 經 炎 ( 坐 骨 神 經 痛 神 經 系 病 多 發 性 神 經 炎 肩 胛 骨 肱 骨 關 節 週 邊 炎 頸 背 神 經 痛 外 傷 後 之 疼 痛 帶 狀 庖 疹 之 痛 症 ) 月 生 效 神 經 痛 多 發 性 神 經 炎 關 節 痛 肌 肉 痛 末 梢 神 經 麻 痺 腳 氣 病 惡 性 貧 血 營 養 性 貧 血 月 生 效 惡 性 貧 血 巨 胚 紅 血 球 性 貧 血 寄 生 蟲 性 貧 血 黃 膽 伴 生 之 貧 血 慢 性 肝 臟 貧 血 妊 娠 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 134 AC HYCOBAL INJECTION (HYDROXOCOB ALAMINE) "SWISS" HYDROXOCOBAL AMIN 2.5MG/ML 2ML 瑞 士 新 市 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 濟 生 "HYDROXOCOBALAMIN INJECTION "CHI SHENG"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 9.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 AC HICOVITA INJECTION "GENTLE" THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 10MG/ML/HYDRO XOCOBALAMIN 100MCG/ML (=UG/ML) 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :8.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 INJECTION/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15 元 品 之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 國 信 "FUZETAMIN 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 10 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 136 AC COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" COBAMAMIDE 0.25MG 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS 250UG( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC165451G0);B. 同 成 分 A 級 B (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 安 斯 泰 來 "CALOMIDE S.C. 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 安 斯 泰 來 "CALOMIDE S.C. TABLETS 250UG/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 3.2. 規 定

60 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 惡 性 貧 血 出 血 性 貧 血 具 有 神 經 合 併 症 之 惡 性 貧 血 巨 紅 血 球 性 貧 血 維 他 命 B12 缺 乏 症 月 生 效 手 術 後 及 外 傷 後 腫 脹 之 緩 解 副 鼻 腔 炎 乳 房 鬱 積 呼 吸 器 疾 患 隨 伴 喀 痰 喀 出 困 難 氣 管 內 麻 醉 後 之 喀 痰 喀 出 困 難 痔 核 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 137 AC HICOBAL CAPSULES "GENTLE" COBAMAMIDE 0.5MG 初 核 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 昌 "COBAMAMIDE CAPSULES "Y.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.11 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 3.2. 規 定 AC ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C. H." BROMELAIN 100MG 正 和 新 營 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 "BROAIN S.C. TABLETS (BROMELAIN) "CHIN TENG"/A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

61 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 反 應 引 起 之 休 克 呼 吸 道 痙 攣 或 喉 道 水 腫 心 跳 停 止 之 急 救 支 氣 管 性 氣 喘 月 生 效 心 室 性 不 整 律 之 急 性 治 療 月 生 效 高 血 壓 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 139 AC EPINEPHRINE INJECTION 1MG/ML "CYH" EPINEPHRINE (=ADRENALIN=EP IRENAMINE) 1MG/ML 1ML 中 化 新 豐 製 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 10.0 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :10.0 元 (" 榮 民 "EPINEPHRINE INJECTION "VPP"/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 中 化 "ADRENALIN INJECTION/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 中 化 "ADRENALIN INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞 士 新 市 一 依 98 年 2 月 5 日 12 日 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 7 屆 第 21 次 會 議 結 論 暨 該 公 司 102 年 7 月 30 日 利 字 第 號 藥 品 給 付 建 議 書 及 102 年 9 月 11 日 合 約 書 辦 理 二 本 藥 品 屬 不 可 替 代 之 必 要 藥 品, 同 意 依 " 阿 斯 特 捷 利 康 " XYLOCAINE 2% FOR INJECTION 5ML ( 健 保 代 碼 B ) 支 付 50 元 暫 予 支 付 三 商 應 確 保 國 內 供 貨 無 虞 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 141 AC RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRALA ZINE HCL 10MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 10MG 正 和 新 營 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC154221G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "RELAZIDE S.C. TABLETS "STANDARD"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

62 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 狹 心 症 不 整 律 ( 上 心 室 性 不 整 律 心 室 性 心 搏 過 速 ) 原 發 性 及 腎 性 高 血 壓 偏 頭 痛 控 制 原 發 性 震 顛 控 制 焦 慮 性 心 搏 過 速 甲 狀 腺 毒 症 的 輔 助 劑 親 鉻 細 胞 瘤 月 生 效 嚴 重 高 血 壓 腎 血 管 性 高 血 壓 以 及 傳 統 療 法 無 理 想 效 果 或 發 生 不 良 副 作 用 之 高 血 壓 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 142 AC PROPRANOLOL PROPRANOLOL HYDROCHLORID HCL 10MG E TABLETS "C.H." 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG )/AC091021G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.6 元 (" 生 達 "PROPRANOLOL TABLETS 10MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.91 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC CAPTOPRI CAPTOPRIL TABLETS 12.5MG 12.5MG (CAPTOPRIL) 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 5.3 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.24 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:4.24 元 (5.3 80%=4.24," 瑞 士 "CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :4.24 元 (" 寶 齡 富 錦 "CAPTOPIN TABLETS 12.5MG "B & F" (CAPTOPRIL)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 5.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

63 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 LEK PHAR MAC EUTI CALS 初 核 BC LOSARTAN SANDOZ COMP FILM COATED TABLET 50/12.5 MG LOSARTAN POTASSIUM 50MG/HYDROCHL OROTHIAZIDE 12.5MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 高 血 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 5 月 29 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 粒 9.6 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :9.6 元 (" 元 聖 "FAXIVEN FILM COATED TABLET ( ) MG /B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :9.6 元 (" 景 德 "FUZATAN F.C. TABLETS 50/12.5MG "KINGDOM" /A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:11.3 元 ( =11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B ); (4) 商 建 議 :10.7 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 10.7 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :10.7 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:11.3 元 ( =11.3," 美 商 默 沙 東 "HYZAAR F.C. TABLETS 50/12.5MG /B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :10.7 元 (" 中 化 "ZOSAAHY F.C TABLETS 50/12.5MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 10.7 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

64 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 高 膽 固 醇 血 症 高 三 酸 甘 油 脂 血 症 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 但 是 至 少 有 任 一 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 高 血 壓 視 網 膜 病 變 白 蛋 白 尿 或 吸 煙,Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 冠 心 病 高 危 險 群 的 心 血 管 事 件 發 生 率 對 於 臨 床 上 沒 有 冠 心 病 的 高 血 壓 患 者, 但 是 至 少 有 三 個 其 他 冠 心 病 危 險 因 子, 包 括 第 二 型 糖 尿 病 年 紀 大 於 等 於 55 歲 微 白 蛋 白 尿 或 蛋 白 尿 吸 煙 或 第 一 等 親 在 55 歲 ( 男 性 ) 或 60 歲 ( 女 性 ) 前 曾 經 發 生 冠 心 病, Lipitor 適 用 於 : 降 低 心 肌 梗 塞 的 風 險 降 低 中 風 的 風 險 降 低 血 管 再 造 術 與 心 絞 痛 的 風 險 月 生 效 牛 皮 癬 蕁 常 性 白 斑 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 AC ATOVER F.C. TABLETS 20MG "P.L." ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 培 力 前 )102 年 4 月 8 日 署 授 食 字 第 號 溶 離 率 曲 線 比 對 報 告 同 意 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 粒 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :27.6 元 (" 大 豐 "LIPIMINUS F.C. (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 :34.7 元 (" 鴻 傑 "ANXOLIPO F.C. 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B ); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :30.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:30.8 元 ( %=30.8," 輝 瑞 "LIPITOR FILM-COATED TABLETS 20MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :30.8 元 (" 十 全 "ATORCAL F.C. TABLETS 20MG S.C. 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 粒 30.8 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 ( 檢 附 之 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 函, 不 等 同 於 執 行 生 體 相 等 試 驗 之 核 備 函 ) 字 第 (AP) 號 27.6 元 TABLETS 20MG/A ); TABLETS 20MG/AC ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:30.8 元 ( =30.8," 輝 (4) 商 建 議 :30.8 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 粒 30.8 元 /AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 146 AC SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN ) METHOXSALEN 10MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 予 支 付 每 粒 18.6 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :14.8 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 80%:14.8 元 ( %=14.8," 瑞 士 "SORIALEN F.C.TABLETS 10MG (METHOXSALEN) "SWISS"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 18.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

65 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 類 固 醇 具 有 感 受 性 之 皮 膚 所 引 起 之 炎 性 反 應 及 搔 癢 之 緩 解 月 生 效 乳 漏 症 : 產 後 原 發 性 腫 瘤 藥 物 引 起 催 乳 素 引 起 之 月 經 失 調 及 不 孕 症 抑 制 泌 乳 原 發 性 及 腦 炎 後 的 柏 金 森 氏 病 產 後 乳 腺 炎 初 期 產 後 乳 房 充 盈 催 乳 素 引 起 之 月 經 前 症 狀 催 乳 素 有 關 之 男 性 機 能 減 退 陽 萎 及 精 子 過 少 引 起 之 不 育 症 催 乳 素 分 泌 腺 瘤 肢 端 肥 大 症 月 生 效 產 褥 期 之 出 血 子 宮 內 膜 搔 爬 後 之 出 血 流 產 後 之 出 血 子 宮 弛 緩 之 出 血 子 宮 不 正 常 出 血 分 娩 第 三 期 陣 痛 微 弱 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 147 AC LOMEANE CREAM "S.C." MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 初 核 5GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :39.5 元 A. 同 成 分 最 高 OINTMENT 0.1%/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 29.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 十 全 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 39.5 元 藥 品 之 80%:39.5 元 ( %=39.5," 先 靈 葆 雅 "ELOMET 項 之 最 低 :39.5 元 (" 寶 齡 富 錦 "MOMESONE OINTMENT 0.1%/AC ) ; 則 規 定 AC UNEW F.C. TABLETS 2.5MG "CHINTENG"(BR OMOCRIPTINE) BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 7.8 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:7.8 元 (9.8 80%=7.8," 台 灣 諾 華 "PARLODEL TABLETS 2.5MG (BROMOCRIPTINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :7.8 元 (" 瑞 士 "BARLOLIN CAPSULE 2.5MG "SWISS" (BROMOCRIPTINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 5.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 149 NC ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "ERGOMETRINE MALEATE TABLETS0.2MG "JOHNSON"( 瓶 裝 /21 粒 / 瓶 )/NC017491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "ERGOMETRINE 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS 0.2MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

66 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 更 年 期 症 狀 及 停 經 後 引 起 的 各 種 病 症, 卵 巢 切 除 之 患 者 ( 因 疾 病 或 腫 瘤 而 將 卵 巢 切 除 ) 月 生 效 膣 炎 ( 老 人 小 兒 及 非 特 異 性 ) 卵 巢 欠 缺 症 狀 卵 巢 機 能 不 全 症 更 年 期 障 礙 機 能 性 子 宮 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 150 AC PROSU TAB. 2MG (ESTRADIOL) "CHINTENG" ESTRADIOL VALERATE 2MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.61 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 健 喬 信 元 "ESTRADE TABLETS 2MG (ESTRADIOL)/AC398221G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.76 元 (" 健 喬 信 元 "ESTRADE TABLETS 2MG(ESTRADIOL)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.61 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC EYZU F.C. TABLETS 0.625MG "CHINTENG" (CONJUGATED ESTROGENS) ESTROGEN CONJUGATED 0.625MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.87 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "ESTROMON F.C.TABLETS 0.625MG "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC393041G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.82 元 (" 永 信 "PMS SUGAR-COATED TABLETS 0.625MG "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.87 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

67 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 續 發 性 停 經 或 由 於 纖 維 肌 瘤 或 子 宮 癌 產 生 的 荷 爾 蒙 失 調 子 宮 異 常 出 血 月 生 效 續 發 性 停 經 或 由 於 纖 維 肌 瘤 膜 子 宮 產 生 的 荷 爾 蒙 失 調 子 宮 異 常 出 血 月 生 效 機 能 不 全 性 子 宮 出 血 減 輕 月 經 前 諸 症 狀 ( 如 頭 痛 腹 痛 精 神 障 礙 乳 腺 痛 ) 無 月 經 月 經 週 期 異 常 黃 體 機 能 不 全 引 起 不 育 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 井 田 國 際 醫 藥 初 核 152 AC FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(ME DROXYPROGEST ERONE) MEDROXYPROGE STERONE ACETATE 5MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.29 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.29 元 ( %=1.29," 輝 瑞 "PROVERA 5MG (MEDROXYPROGESTERONE ACETATE) TABLETS/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 健 喬 信 元 "METERONE TABLETS 5MG (MEDROXYPROGESTERONE ACETATE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.98 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC380551G0 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(ME DROXYPROGEST ERONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 AC NORDRON S.C. TABLETS (NORETHINDRO NE) MEDROXYPROGE STERONE ACETATE 5MG NORETHINDRON E ACETATE 5.705MG 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.94 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.94 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.94 元 ( %=1.94," 臺 灣 拜 耳 "PRIMOLUT-NOR TABLETS 5 MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.94 元 (" 健 喬 信 元 "NORINA TABLETS 5MG/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.47 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

68 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 月 生 效 風 濕 性 關 節 炎 風 濕 熱 紅 斑 性 狼 瘡 等 之 膠 原 病 骨 關 節 炎 強 直 性 脊 椎 炎 痛 風 性 關 節 炎 及 支 氣 管 氣 喘 等 過 敏 疾 患 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 155 AC DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :3.04 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:3.04 元 (3.8 80%=3.04," 應 元 "DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y."/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 應 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.8 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC DEXAMETHASO NE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 1ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 4.14 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

69 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 月 生 效 汎 發 性 腦 下 垂 體 機 能 失 調 愛 迪 生 氏 病 急 性 副 腎 皮 質 機 能 不 全 症 副 腎 性 器 症 候 僂 麻 質 斯 熱 小 舞 蹈 病 氣 喘 支 氣 管 性 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 血 清 病 蕁 麻 疹 重 症 感 染 症 乳 兒 疹 溼 疹 症 候 群 神 經 皮 膚 炎 紫 斑 病 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 157 AC DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 2MG/ML 初 核 2ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 4.14 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :4.14 元 (" 東 洲 "DECAMIN INJECTION (4) 商 建 議 :15.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 6. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 應 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 4MG/ML "ORIENTAL"/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; 為 每 支 15.0 元 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "DECAN INJECTION "YUNG SHIN"/AC ) ; AC DEXAMETHASO NE INJECTION "Y.Y." DEXAMETHASON E (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML 10ML 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :7.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:7.6 元 (9.5 80%=7.6," 壽 元 "DEXARON INJECTION 2MG/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 15.0 元 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.8 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

70 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 風 濕 性 關 節 炎 風 濕 熱 紅 斑 性 狼 瘡 等 之 膠 原 病 骨 關 節 炎 強 直 性 脊 椎 炎 痛 風 性 關 節 炎 及 支 氣 管 氣 喘 等 過 敏 疾 患 月 生 效 風 濕 性 熱 風 濕 樣 關 節 炎 及 過 敏 性 症 狀 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 159 AC DEXAMETHASO NE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASON E PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 初 核 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.8 元 ( %=12.8," 大 安 "HI-METHASONE INJECTION "TAH-AN"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.6 元 (" 南 光 "DEXAMETHASONE INJECTION 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 16.0 元 4MG/ML "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 16.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDN ISOLONE) METHYLPREDNIS OLONE 4MG 盈 盈 生 技 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.59 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.59 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.59 元 ( %=1.59," 世 達 "METISONE TABLETS 4MG (METHYLPREDNISOLONE) "S.D."/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.67 元 (" 華 興 "MEDNIN TABLETS 4MG "H.S." (METHYLPREDNISOLONE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 161 AC MEPRON POWDER FOR INJECTION METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 0.04GM"GENTLE" 40MG 40MG 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :52.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:52.0 元 ( %=52.0," 輝 瑞 "SOLU-MEDROL STERILE POWDER 40MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 47.2 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 52.0 元 之 最 低 :52.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定

71 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 月 生 效 腎 上 腺 皮 質 機 能 不 全 劇 烈 休 克 支 氣 管 性 氣 喘 膠 原 疾 病 過 敏 反 應 泛 發 性 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 162 AC MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :162.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:162.0 元 ( %=162.0," 政 德 "MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 C 級 品 項 之 最 低 :203.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定 AC MEPRON INJ. 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :233.0 元 A. 同 成 分 最 高 SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :233.0 元 (" 南 光 "MEDASON FOR INJECTION/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 藥 品 之 80%:233.0 元 ( %=233.0," 永 信 "METHYLPREDNISOLONE INJECTION 500MG "YUNG (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 規 定 164 AC MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE" METHYLPREDNIS OLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :868.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:868.0 元 ( %=868.0," 政 德 "MEPRON POWDER FOR INJ.1G "GENTLE"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 通 則 規 定

72 月 生 效 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 克 雷 氏 菌 沙 雷 氏 菌 流 行 感 冒 嗜 血 桿 菌 引 朵 陰 性 變 形 桿 菌 屬 檸 檬 酸 菌 屬 厭 氧 性 細 菌 (Bacteriodes Fusobacterium,Clostridium difficile) Branhamella catarrhalis 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 165 AC578111G0 PREDNISOLONE TABLETS 5MG "CYH"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PREDNISOLONE 5MG 中 化 新 豐 製 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 月 生 效 僂 麻 質 斯 性 疾 病 異 常 反 應 性 疾 病 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 皮 膚 病 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 166 AC HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應 元 月 生 效 甲 狀 腺 能 亢 進 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 瑞 士 "LICA TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC042211G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 1.5 元 (" 瑞 士 "LICA TABLETS/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.52 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILL IN SODIUM 0.5GM 750M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :96.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:96.0 元 ( %=96.0," 輝 瑞 "UNASYN IM/IV FOR INJECTION 0.75G/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 96.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 96.0 元 項 之 最 低 :96.0 元 (" 中 化 裕 民 "AMSULBER POWDER FOR INJECTION "CYH" /AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 規 定

73 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 鏈 球 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 克 雷 氏 菌 沙 雷 氏 菌 流 行 感 冒 嗜 血 桿 菌. 口 引 口 朵 陰 性 變 形 桿 菌 屬 檸 檬 酸 菌 屬 厭 氧 性 細 菌 (Bacteriodes Fusobacterium Clostridium difficile) Branhamella Catarrhalis 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 鎖 球 菌 肺 炎 球 菌 大 腸 菌 肺 炎 桿 菌 變 形 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 168 AC SULAMPI POWDER FOR IV SULBACTAM (SODIUM) INJECTION1500M 0.5GM/AMPICILLI G N SODIUM 1GM 1.5G M 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :102.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:102.0 元 ( %=102.0," 中 化 "ANSULLINA POWDER FOR INJECTION /AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :102.0 元 (" 中 化 裕 民 "AMSULBER POWDER (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 FOR INJECTION "CYH"/ AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE" (CEFAZOLIN) CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB );B. 同 成 分 A 級 B 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生 達 "STAZOLIN INJ. 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 10.1 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 170 AC CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500M G 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 生 達 "STAZOLIN INJ. "STANDARD" (CEFAZOLIN)/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 10.8 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

74 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 由 有 感 受 性 之 葡 萄 球 菌 鏈 鎖 球 菌 肺 炎 球 菌 大 腸 菌 肺 炎 桿 菌 變 形 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 171 AC CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN 1GM 瑞 士 (SODIUM) 1000MG 新 市 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 18.4 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :14.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:14.9 元 ( %=14.9," 國 信 "CEPHA FOR INJECTION 1 GM "K.S."/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.8 元 (" 永 信 "CEFAZOLIN INJECTION 1GM "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 18.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500M G) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :284.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:284.0 元 ( %=284.0," 必 治 妥 "MAXIPIME INJ. (CEFEPIME)500MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :284.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 173 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) CEFEPIME (AS HYDROCHLORID E) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :429.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:429.0 元 ( %=429.0," 岱 億 "CEPIME FOR I.V. POWDER INJECTION/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :429.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定

75 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 CEFEPIME 具 感 受 性 之 細 菌 性 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 珠 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 174 AC MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :608.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:608.0 元 ( %=608.0," 宇 尚 "TISAN FOR I.V. POWDER INJECTION/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :761.0 元 (" 新 瑞 生 物 "CEFEPIN POWDER FOR IV (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFO TAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :106.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:106.0 元 ( %=106.0," 信 東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :106.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 72.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 規 定 176 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500M G 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :106.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:106.0 元 ( %=106.0," 信 東 "CLAVOX FOR INJECTION 0.5 GM (CEFOTAXIME)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :106.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 79.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

76 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 呼 吸 道 感 染 腎 臟 與 尿 道 感 染 敗 血 症 細 菌 性 心 內 膜 炎 腦 膜 炎 骨 骼 關 節 軟 組 織 及 皮 膚 炎 症 腹 腔 炎 症 耳 鼻 喉 之 感 染 及 生 殖 器 官 感 染 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 177 AC LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 初 核 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :160.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:160.0 元 ( %=160.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN IV INJECTION 1.0GM/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :160.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :160.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:160.0 元 ( %=160.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN IV INJECTION 0.5/1.0GM/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :160.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

77 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 呼 吸 道 感 染 腎 臟 與 尿 道 感 染 敗 血 症 細 菌 性 心 內 膜 炎 腦 膜 炎 骨 骼 關 節 軟 組 織 及 皮 膚 炎 症 腹 腔 炎 症 耳 鼻 喉 之 感 染 及 生 殖 器 官 感 染 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 73 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 179 AC LOFORAN FOR INJECTION 2GM "GENTLE"(CEFO TAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 初 核 2GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR (3) 同 原 藥 最 低 80%:476.0 元 ( =476.0," 賽 諾 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :476.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:476.0 元 ( %=476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 元 INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B ); (4) 商 建 議 :544.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

78 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌, 鏈 球 菌, 肺 炎 雙 球 菌, 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 180 AC CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" CEFOTAXIME (SODIUM) 2GM 2GM 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:476.0 元 ( =476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B ); (4) 商 建 議 :476.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :476.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:476.0 元 ( %=476.0," 賽 諾 菲 "CLAFORAN I.V. INJECTION 2.0GM/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :476.0 元 (" 瑞 士 "CETAME FOR INJECTION "SWISS" (CEFOTAXIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 74

79 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 250M G 初 核 181 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 250 MG CEFOTIAM (2HCL) 250MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :60.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A ); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :48.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:48.0 元 ( %=48.0," 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (250MG)/A );B. 同 成 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 60.0 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 60.0 元 (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :72.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 48.0 元 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 75

80 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 500M G 初 核 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 500 MG CEFOTIAM (2HCL) 500MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :136.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC (500MG)/A ); (3) 同 原 藥 最 低 80%:108.0 元 ( =108.0," 臺 灣 武 田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A ); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :108.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:108.0 元 ( %=108.0," 臺 灣 武 田 "PANSPORIN INTRAVENOUS 0.5GM (CEFOTIAM)/A );B. 同 成 分 A 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 元 (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (4) 商 建 議 :163.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

81 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 對 CEFPIROME SULFATE 具 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 77 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 183 AC LOTIAM POWDER FOR IV INJ. 1000MG CEFOTIAM (2HCL) 1GM 初 核 1GM 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :195.0 元 (" 汎 生 "FORTIEAN POWDER 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :156.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:156.0 元 ( %=156.0," 汎 生 "FORTIEAN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A );B. 同 成 分 A 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 元 FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :234.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 184 AC CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :318.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:318.0 元 ( %=318.0," 賽 諾 菲 "CEFROM POWDER FOR I.V INJECTION 1GM/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定

82 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 CEFPIROME SULFATE 具 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 Ceftazidime 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素, 對 多 種 乙 內 醯 胺 脢 有 抵 抗 力, 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氏 陽 性 及 陰 性 的 細 菌 有 效 月 生 效 CEFTAZIDIME 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素 對 多 種 乙 內 醯 胺 脢 有 抗 力 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氐 陽 性 及 陰 性 的 細 菌 有 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 185 AC CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :457.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:457.0 元 ( %=457.0," 台 裕 "CEFEROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2GM TAI YU /A );B. 同 成 分 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :34.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:34.9 元 ( %=34.9," 濟 生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :42.0 元 (" 中 化 "TATUMCEF POWDER FOR (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 42.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 42.6 元 INJECTION"C.C.P.C." (CEFTAZIDIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 及 規 定 187 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 1000MG 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :70.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:70.0 元 ( %=70.0," 濟 生 "CETA FOR INJECTION "CHI SHENG"(CEFTAZIDIME)/AC );B. 同 成 分 A 級 B (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 77.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 77.0 元 級 C 級 品 項 之 最 低 :77.0 元 (" 生 達 "CETAZINE INJ. "STANDARD" (CEFTAZIDIME)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定

83 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 CEFTAZIDIME 是 殺 菌 性 頭 孢 子 菌 抗 生 素 對 多 種 乙 內 醯 胺 每 有 抵 抗 力 並 對 廣 範 圍 的 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 陰 性 菌 有 效 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 188 AC CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION CEFTAZIDIME 2000MG 初 核 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :457.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:457.0 元 ( %=457.0," 葛 蘭 素 史 克 "FORTUM INJECTION I.V. INFUSION 2GM (CEFTAZIDIME)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :506.0 元 (" 信 東 生 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 技 "SINTUM FOR INJ./AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.9 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.9 元 ( %=22.9," 聯 邦 "UROXIME INJ. 500MG. (CEFUROXIME) "UNION"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 28.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 每 瓶 28.7 元 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 190 AC GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :142.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:142.0 元 ( %=142.0," 政 德 "GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME)/A );B. 同 成 分 A 級 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定

84 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 191 AC CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" CEPHALEXIN 1GM 瑞 士 (SODIUM) 1000MG 新 市 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 93.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :76.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:76.0 元 ( %=76.0," 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :95.0 元 (" 萬 欣 "PHEL POWDER FOR INJECTION 1 GM/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 93.0 元 4. 藥 品 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 10.1 規 定 AC TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.82 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.82 元 ( %=1.82," 南 光 "NAKACEF CAPSULE 250MG "N.K." (CEPHRADINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.82 元 (" 瑞 安 "RECEF CAPSULE 250MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 2.03 元 "PURZER" (CEPHRADINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 2.03 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 193 AC LOFADINE INJECTION 500MG"GENTLE" (CEPHRADINE) CEPHRADINE 500MG 500M G 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :20.8 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:20.8 元 ( %=20.8," 生 達 "CEFADIN INJECTION (CEPHRADINE) "STANDARD"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :24.6 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 25.7 元 (CEPHRADINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 25.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

85 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 194 AC CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 1000MG 初 核 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :27.4 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:27.4 元 ( %=27.4," 瑞 士 "CEKODIN-A INJECTION (CEPHRADINE)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 33.7 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 33.7 元 之 最 低 :29.5 元 (" 瑞 安 "RECEF-A FOR INJECTION (CEPHRADINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEPHRADINE 2000MG 2GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :116.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:116.0 元 ( %=116.0," 政 德 "CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 196 AC DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 治 療 由 感 受 性 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 革 蘭 氏 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 陰 性 菌 所 引 起 之 感 染 症 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 永 信 "DOXYMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 中 化 "DOINMYCIN CAPSULES/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.24 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

86 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 治 療 由 感 受 性 革 蘭 氏 陽 性 菌 及 革 蘭 氏 陰 性 菌 所 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 淋 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 由 綠 膿 桿 菌 變 形 菌 沙 雷 氏 菌 及 具 有 多 種 耐 藥 性 的 葡 萄 球 菌 大 腸 菌 所 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 197 AC112241G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 初 核 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 198 AC ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.93 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.93 元 ( %=1.93," 永 信 "ERYTHROMYCIN CAPSULES "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.93 元 (" 瑞 士 "HYLOMYCIN CAPSULES 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.93 元 250MG "SWISS"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.43 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN 2GM 2GM 永 信 台 中 幼 獅 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :231.0 元 (" 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJ. 2GM (FOSFOMYCIN) "UNION"/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :247.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :197.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:197.0 元 ( %=197.0," 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :247.0 元 (" 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION "YUNG SHIN"(FOSFOMYCIN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

87 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 綠 膿 菌 變 形 菌 沙 雷 氏 菌 葡 萄 球 菌 大 腸 桿 菌 等 具 有 感 受 性 細 菌 所 引 起 下 列 感 染 症 ( 敗 血 症 支 氣 管 炎 細 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 肺 炎 肺 化 膿 症 膿 胸 腹 膜 炎 腎 盂 炎 膀 胱 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 AC FOCIMYCIN POWDER FOR INJECTION FOSFOMYCIN (SODIUM) 4GM 4GM 永 信 台 中 幼 獅 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :416.0 元 (" 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :416.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :332.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:332.0 元 ( %=332.0," 聯 邦 "UFO POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "UNION"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 永 信 "FOLSMYCIN POWDER FOR INJECTION (FOSFOMYCIN) "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 201 AC GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10ML 政 德 月 生 效 革 蘭 氏 陽 性 陰 性 菌 立 克 次 氏 體 及 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 巨 型 濾 過 性 病 毒 感 染 症 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :73.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:73.0 元 ( %=73.0," 溫 士 頓 "GANTA INJECTION 140MG/ML (GENTAMICIN)"WINSTON"/A );B. 同 成 分 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 82.0 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 82.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

88 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 202 AC GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTAT IN 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :185.0 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 藥 品 之 80%:185.0 元 ( %=185.0," 默 沙 東 "TIENAM 低 :224.0 元 (" 中 化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 及 規 定 AC YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTAT IN 250MG 250M G 展 旺 針 劑 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 208 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :185 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:185 元 ( %=185," 默 沙 東 "TIENAM INJECTION /B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :224 元 (" 永 信 "CIPENEM POWDER FOR IV INJECTION (250MG/ 250MG)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 208 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 204 AC Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTAT IN 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :403.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:403.0 元 ( %=403.0," 美 商 默 沙 東 " TIENAM INJECTION/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :489.0 元 (" 中 國 化 學 " CULIN POWDER FOR I.V/AC (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 及 規 定

89 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 IMIPENEM 具 有 感 受 性 之 革 蘭 氏 陰 性 菌 陽 性 菌 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 月 生 效 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 肺 炎 雙 球 菌 腦 膜 炎 球 菌 及 其 他 具 有 感 受 性 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 205 AC YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTAT IN 500MG 500M G 展 旺 針 劑 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 行 政 院 衛 生 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 403 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :403 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:403 元 ( %=403," 默 沙 東 "TIENAM INJECTION/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :489 元 (" 中 化 "CULIN POWDER FOR I.V. INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 332 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :15.6 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION "C.Y."/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 16.9 元 藥 品 之 80%:15.6 元 ( %=15.6," 聯 邦 "LINCOMYCIN 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 207 AC LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 10ML 政 德 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :22.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:22.0 元 ( %=22.0," 溫 士 頓 "LINCOMYCIN HCL INJECTION 300MG "WINSTON"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :27.1 元 (" 永 信 "LINCOMYCIN INJECTION 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 22.0 元 "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 16.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

90 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 細 菌 引 起 之 感 染 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 208 AC MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :340.0 元 A. 同 成 分 最 高 INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :340.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 藥 品 之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文 德 "MEPEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250M G 展 旺 針 劑 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :340.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:340.0 元 ( %=340.0," 文 德 "MEPEM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G/VIAL/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :340.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

91 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 210 AC MEXOPEM POWDER FOR INJECTION MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 初 核 生 效 方 式 / 日 期 政 德 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 細 菌 引 起 之 感 染 症 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :416.0 元 A. 同 成 分 最 高 INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同 成 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 藥 品 之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永 信 "MEROPEM 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 中 化 裕 (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 規 定 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500M G 展 旺 針 劑 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :416.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:416.0 元 ( %=416.0," 永 信 "MEROPEM INTRAVENOUS INJECTION YUNG SHIN /AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :416.0 元 (" 中 化 裕 民 "MEROPENEM POWDER FOR INJECTION "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

92 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 212 AC MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展 旺 針 劑 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 對 MEROPENEM 具 有 感 受 性 之 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 細 菌 引 起 之 感 染 症 署 102 年 2 月 23 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :766.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:766.0 元 ( %=766.0," 台 裕 "MEFLUPIN POWDER FOR INJECTION 1G TAI YU /A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :958.0 元 (" 中 化 "MYRON POWDER FOR INJECTION/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC BATHOLIN TABLETS "GENTLE" TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMET HOXAZOLE 400MG 政 德 月 生 效 革 蘭 氏 陽 性 菌 陰 性 菌 所 引 起 之 呼 吸 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 道 泌 尿 道 胃 腸 道 感 染 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 "SINPHAR"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC249641G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.6 元 (2 80%=1.6," 杏 輝 "MORCASIN TABLETS C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "SOMEPRIM TABLETS/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

93 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 214 AC Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200M G 初 核 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :648.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:648.0 元 ( %=648.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 200MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :654.0 元 (" 生 達 "TARCONIN FOR I.V. INJECTION (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 200MG STANDARD (TEICOPLANIN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 及 規 定 BC TEICOPLANIN SANDOZ POWDER FOR INJECTION TEICOPLANIN 400MG 400M G LEK PHAR MAC EUTI CALS 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 102 年 5 月 29 日 署 授 食 字 第 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 元 (" 汎 生 "TIGEIN POWDER FOR I.V. INJECTION PANBIOTIC /A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%: 元 ( =1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B ); (4) 商 建 議 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 支 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 及 規 定

94 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 致 之 假 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 導 致 之 偽 膜 性 結 腸 炎 月 生 效 葡 萄 球 菌 感 染 所 導 致 之 心 內 膜 炎 骨 髓 炎 肺 炎 敗 血 病 軟 組 織 感 染 腸 炎 梭 狀 桿 菌 感 染 所 導 致 之 偽 膜 性 結 腸 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 400M G 初 核 216 AC TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION TEICOPLANIN 400MG 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 元 ( %=1442.0," 賽 諾 菲 "TARGOCID 400 MG FOR INJECTION (I.M.I.V.)/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 元 (" 南 光 "TECOPIN FOR IV (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 INJECTION "N.K."/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 通 則 及 規 定 AC VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500M G 政 德 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :104.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:104.0 元 ( %=104.0," 英 維 達 "VANCOCIN CP. 500MG/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :104.0 元 (" 中 化 裕 民 "VANCOMYCIN FOR I.V. INJECTION 500MG (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 87.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 元 "CYH"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及 及 規 定 218 AC VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANC OMYCIN) VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :327.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:327.0 元 ( %=327.0," 政 德 "VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE"/A );B. 同 成 分 華 "VANCOMYCIN SANDOZ POWDER FOR SOLUTION FOR (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :382.0 元 (" 諾 INJECTION/BC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; 則 及

95 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 副 鼻 腔 炎 呼 吸 器 疾 患 伴 隨 之 喀 痰 喀 出 困 難 小 手 術 ( 齒 科 泌 尿 器 科 領 域 ) 時 之 手 術 中 及 手 術 後 出 血 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 219 AC LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 初 核 應 元 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 (LYSOZYME) "H.C."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 衛 采 "NEUZYM TABLETS 30MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 合 誠 "LYCOZE TABLETS (LYSOZYME TABLETS 30MG)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.84 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 91

96 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 急 慢 性 白 血 球 過 多 症 硬 瘤 淋 巴 瘤 軟 纖 維 性 肉 瘤 交 感 神 經 母 細 胞 瘤 乳 癌 肺 癌 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 BC DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 10ML GENE PHAR M S.A 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 1 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 619 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 :619 元 A. 低 換 算 :619 元 ( =619," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B );B. 高 規 換 算 :1092 元 ( =1092," 新 加 坡 商 赫 士 睿 "DOXORUBICIN HYDROCHLORIDE INJECTION 2MG/ML "DBL"/B ) ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 80%:823 元 ( =823), A. 低 換 算 :1029 元 ( =1029," 輝 瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B );B. 無 高 原 藥 品 (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 :1030 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 15 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 619 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

97 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 急 慢 性 白 血 球 過 多 症 硬 瘤 淋 巴 瘤 軟 纖 維 性 肉 瘤 交 感 神 經 母 細 胞 瘤 乳 癌 肺 癌 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 BC DOXORUBICIN "ALVOGEN" SOLUTION FOR INJECTION 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2MG/ML 50ML GENE PHAR M S.A 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 行 政 院 衛 生 署 ( 改 制 前 )102 年 2 月 1 日 署 授 食 字 第 號 函 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 元 (1) 一 般 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 元 A. 低 換 算 : 元 ( =4424.0," 海 喬 "DOXORUBICIN HCL FOR INJECTION LYOHPILIZED POWDER 50MG/VIAL/B );B. 無 高 一 般 學 名 藥 ; (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 80%: 元 ( =4118.0), A. 低 換 算 : 元 ( =5148.0," 輝 瑞 "ADRIBLASTINA RAPID DISSOLUTION 10MG/B );B. 無 高 原 藥 品 ; (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 222 AC FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 20ML 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 以 同 分 組 藥 品 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (" 海 喬 "FLUOROURACIL INJECTION 50MG/ML/B ) 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

98 生 效 方 式 / 日 期 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 消 化 器 癌 ( 如 胃 癌 直 腸 癌 結 腸 癌 ) /102/08/01 肺 癌 乳 癌 病 狀 之 緩 解 月 生 效 胃 癌 大 腸 ( 結 腸 直 腸 ) 癌 乳 癌 頭 頸 部 鱗 狀 上 皮 癌 與 cisplatin 併 用 治 療 轉 移 及 末 期 肺 癌 用 於 病 理 分 期 T2 之 第 一 期 B 肺 腺 癌 病 人 手 術 後 輔 助 治 療 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 223 AC FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 初 核 50ML 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/B ) 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 要 藥 品, 以 同 分 組 藥 品 最 低 暫 予 支 付 每 支 元 (" 赫 士 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC FU INJECTION 50MG/ML FLUOROURACIL 50MG/ML 100M L 南 光 大 腸 直 腸 癌 頭 頸 癌 乳 癌 胃 癌 等 化 學 治 療 之 標 準 用 藥, 該 成 分 藥 品 因 國 內 供 應 商 ( 海 喬 國 際 股 份 有 限 公 司 及 香 港 商 英 維 達 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 ) 目 前 無 法 穩 定 供 貨, 致 國 內 發 生 缺 藥 問 題 2. 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 3. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 4. 本 品 項 成 分 業 經 全 民 健 康 保 險 藥 事 小 組 第 9 屆 第 9 次 (100 年 12 月 ) 會 議 認 屬 必 要 藥 品, 因 未 收 載 同 藥 品, 以 高 低 近 似 最 低 採 規 換 算 取 最 低, 暫 予 支 付 每 支 元 A. 低 換 算 :414.0 元 ( =414.0," 赫 士 睿 "FLUOROURACIL INJECTION 本 案 藥 品 為 FLUOROURACIL 成 分 注 射 劑, 為 多 種 癌 症, 如 轉 移 性 VIAL "DBL"/B );B. 無 高 品 項 5. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 225 AC FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 美 時 南 投 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 58 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :58 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:58 元 (73 80%=58," 東 洋 "UFUR CAPSULE/AC ); B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :73 元 (" 東 洋 "UFUR CAPSULE/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 56 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

99 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 226 AC422161G0 FLAMQUIT F.C.TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞 士 新 市 初 核 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "VOREN ENTERIC- MICROENCAPSULATED CAPSULES 50MG (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB336991G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 1.5 元 (" 永 信 "VOREN ENTERIC COATED TABLETS 50MG "YUNG SHIN/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.65 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 228 AC386221G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 緩 解 發 炎 及 因 發 炎 反 應 引 起 之 疼 痛 229 AC PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 無 法 口 服 情 況 下, 短 期 使 用 於 緩 解 發 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 炎 及 因 發 炎 引 起 之 疼 痛 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "VOREN INJECTION (DICLOFENAC) "YUNG SHIN"/AB );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 中 化 "VETIN INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 6.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

100 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 慢 性 僂 痲 質 斯 關 節 炎 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 外 傷 手 術 後 之 消 炎 鎮 痛 月 生 效 慢 性 風 濕 性 關 節 炎 關 節 炎 關 節 痛 神 經 炎 神 經 痛 外 傷 手 術 後 之 消 炎 鎮 痛 月 生 效 慢 性 關 節 風 濕 症 變 形 性 關 節 症 之 消 炎 鎮 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 230 AC IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" IBUPROFEN 400MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "IBUPROFEN FILM COATED TABLETS 400MG "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC304661G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "IBUPROFEN (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 F.C. TABLETS 400MG "SINPHAR"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 231 AC195961G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) IBUPROFEN 400MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 通 則 規 定 NC INDERSHIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "INDOY CAPSULES/AC011541G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "INDOY CAPSULES/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

101 月 生 效 關 節 痛 肌 肉 痛 顏 面 神 經 痙 攣 神 經 痛 關 節 周 圍 炎 捻 挫 打 撲 及 其 他 有 肌 肉 之 痙 攣 強 直 及 疼 痛 等 之 諸 症 月 生 效 關 節 痛 肌 肉 痛 顏 面 神 經 痙 攣 神 經 痛 關 節 周 圍 炎 捻 挫 打 撲 及 其 他 有 肌 肉 之 痙 攣 強 直 及 疼 痛 等 之 諸 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 233 AC REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFE NIC ACID) TIAPROFENIC ACID 200MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 消 炎 鎮 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.74 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.74 元 ( %=2.74," 五 洲 "SYNOTEC TABLETS 200MG (TIAPROFENIC ACID)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :2.74 元 (" 應 元 "TIA TON TABLETS 200MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 3.06 元 "Y.Y." (TIAPROFENIC ACID)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.06 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZON E 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMOL ) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC367491G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "SOMA CAPSULES "STANDARD"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 235 AC486301G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZON E 150MG/ACETAMI NOPHEN (=PARACETAMOL ) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

102 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腰 痛 關 節 痛 肌 肉 痛 四 肢 痛 顏 面 神 經 痙 攣 關 節 周 圍 炎 肌 炎 腱 炎 變 形 性 脊 椎 炎 挫 傷 斜 頸 及 其 他 肌 肉 痙 攣 強 直 疼 痛 月 生 效 肌 肉 緊 張 症 急 性 腰 痛 挫 傷 脊 椎 間 板 症 候 群 肌 炎 及 脊 隨 炎 痙 攣 肌 肉 異 常 等 伴 隨 之 肌 痙 攣 月 生 效 肩 痛 腰 背 痛 肌 肉 痙 攣 神 經 痛 肌 肉 痛 扭 傷 外 傷 性 肌 肉 痙 攣 及 疼 痛 強 直 性 肌 肉 痙 攣 及 疼 痛 關 節 痛 帕 金 森 氏 症 動 脈 硬 化 及 腦 炎 後 引 起 之 震 顫 癱 瘓 月 生 效 高 尿 酸 血 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 236 NC NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZON E 200MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "SOLACON TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "STANDARD"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AB254021G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "SORIN (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS 200MG (CHLORZOXAZONE) "YUNG SHIN"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 237 NC023191G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZON E 200MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 通 則 規 定 AC ORFLEX INJECTION "GENTLE" (ORPHENADRIN E) ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "ORPHENADRINE INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "ORPHENADRINE INJECTION 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 11.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 239 AC343261G0 URICIN TABLETS 50MG (BENZBROMARO NE) "GENTLE"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BENZBROMARON E 50MG 政 德 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

103 月 生 效 用 於 治 療 停 經 後 婦 女 之 骨 質 疏 鬆 症 (BMD TSCORE < -2.5 SD), 以 減 少 脊 椎 骨 骨 折 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 240 NC COLCINE TABLETS "HONTEN" COLCHICINE 0.5MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 急 性 痛 風 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 華 興 "CONICINE TABLETS "H.H."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC099871G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 華 興 "CONICINE TABLETS "H.H."/AC ) ; 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC KEYBONE INJECTION 1MG/ML IBANDRONIC ACID 1MG/ML 3ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 支 (3) 同 原 藥 最 低 80%: 元 ( =2674.0," 和 聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B ); 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 元 ( %=2674.0," 和 聯 "BONVIVA 3MG/3ML SOLUTION FOR INJECTION/B );B. 同 成 分 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 最 高 暫 予 支 付 每 支 元 南 光 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (4) 商 建 議 : 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 支 元 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定

104 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 血 管 性 頭 痛 如 : 偏 頭 痛 組 織 胺 性 頭 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 242 AC ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 正 和 新 營 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.27 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NC ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 應 元 月 生 效 血 管 性 頭 痛, 如 偏 頭 痛 組 織 胺 性 頭 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 痛 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS "JOHNSON" /NC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 " ERGOTON FILM COATED TABLETS 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 "JOHNSON" /NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 244 AC ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 月 生 效 鎮 痛 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :8.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:8.0 元 ( %=8.0," 皇 佳 "KETOPEN INJECTION 20MG/ML (NEFOPAM)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 8.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

105 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 十 六 歲 以 上 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 ( 併 有 或 不 併 有 次 發 性 全 身 發 作 ) 之 單 獨 治 療 四 歲 以 上 孩 童 或 成 人 病 患 之 局 部 癲 癇 發 作 ( 併 有 或 不 併 有 次 發 性 全 身 發 作 ), 十 二 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 病 患 之 肌 抽 躍 性 癲 癇 發 作, 以 及 十 六 歲 以 上 青 少 年 與 成 人 患 有 體 質 性 泛 發 性 癲 癇 的 原 發 性 泛 發 性 強 直 陣 攣 發 作 之 輔 助 治 療 月 生 效 癲 癇 月 生 效 癲 癇 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 初 核 AC LEVETIR CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML LEVETIRACETAM 100MG/ML 246 NC RUMIL TABLETS PHENOBARBITAL 30MG 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 : 無 ; (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%:369.0 元 ( =369.0," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B ); (4) 商 建 議 :370.0 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 瓶 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :369.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:369.0 元 ( %=369.0," 荷 商 葛 蘭 素 史 克 "KEPPRA CONCENTRATE FOR SOLUTION FOR INFUSION 100MG/ML/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC017361G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 247 NC163321G0 RUMIL TABLETS ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

106 月 生 效 癲 癇 月 生 效 癲 癇 症 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 248 NC PHENOBARBITA L TABLETS "HONTEN" PHENOBARBITAL 30MG 初 核 生 效 方 式 / 日 期 應 元 月 生 效 癲 癇 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/NC017361G0);B. 同 成 分 A 級 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "PHENOBARBITAL TABLETS 30MG "JOHNSON"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 NC134191G0 PHENOBARBITA L TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 250 AC ALEVIATIN INJECTION PHENOBARBITAL 30MG PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 應 元 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 73.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :58.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:58.0 元 ( %=58.0," 東 生 華 "ALEVIATIN INJECTION/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 73.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

107 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 瑞 士 新 市 初 核 251 AC SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENI DYL) TRIHEXYPHENID YL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORID E) 2MG 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 帕 金 森 氏 症 候 群 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 利 達 "BENZOX TABLETS 2MG (TRIHEXYPHENIDYL) "LITA"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.77 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 252 AC395971G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENI DYL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) TRIHEXYPHENID YL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORID E) 2MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 帕 金 森 氏 症 候 群 AC BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM) BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 焦 慮 狀 態 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "BROMAZIN TABLETS 3MG "JOHNSON"(BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC260801G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.6 元 (" 政 德 "BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.23 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 254 AC380761G0 BENZU TABLETS 3MG (BROMAZEPAM) "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 月 生 效 焦 慮 狀 態

108 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 焦 慮 狀 態 月 生 效 焦 慮 狀 態 急 性 酒 精 戒 斷 症 候 群 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 255 AC295031G0 BROPAN TABLETS 3MG "GENTLE" (BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) BROMAZEPAM 3MG 初 核 政 德 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 256 NC LIBMIN CHLORDIAZEPOX IDE 10MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 強 生 "DIPOXIDO CAPSULES "JOHNSON"(84 粒 / 瓶 )/NC050381G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 杏 輝 "RIBRIN CAPSULES 10MG "SINPHAR" (CHLORDIAZEPOXIDE HCL)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC JINLUN TABLETS "CHINTENG" DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 柏 理 "DIAPIN TABLETS 5MG (DIAZEPAM) "PINE LAWER"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC000601G0);B. 同 成 分 規 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 柏 理 "DIAPIN TABLETS 5MG (DIAZEPAM) "PINE LAWER"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 258 AC022441G0 JINLUN TABLETS "CHINTENG"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

109 月 生 效 緩 解 由 脊 髓 或 肌 肉 痙 攣 引 起 的 疼 痛 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 井 田 國 際 醫 藥 初 核 259 AC VENSI CAPSULES FLURAZEPAM HCL 30MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 4.64 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :4.64 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:4.64 元 (5.8 80%=4.64," 英 維 達 "DALMADORM CAPSULES 30MG (FLURAZEPAM)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 3.48 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 失 眠 AC BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 躁 病 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 攻 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 擊 性 與 破 壞 性 之 行 為 障 礙 舞 蹈 病 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 23.2 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :23.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:23.2 元 ( %=23.2," 嬌 生 "HALDOL INJECTION/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 17.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 261 AC429191G0 DOFLEX TABLETS 200MG)"GENTLE "(MEPHENOXAL ONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) MEPHENOXALON E 200MG 政 德 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

110 月 生 效 焦 慮 狀 態 月 生 效 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 月 生 效 精 神 病 狀 態 噁 心 嘔 吐 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 262 AC ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM) OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 生 效 方 式 / 日 期 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 焦 慮 狀 態. 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 第 一 三 共 "SERENAL CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)( 鋁 箔 )/A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 永 信 "LUTIN R CAPSULES 10MG (OXAZOLAM)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.9 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC376801G0 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM)(?T??/?????^ 264 NC NOVOMIT TABLETS OXAZOLAM 10MG PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 井 田 國 際 醫 藥 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 TABLETS/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 臺 灣 鹽 野 義 商 "NOVAMIN 低 :1.5 元 (" 瑞 士 "LOTAMIN TABLETS "SWISS" (PROCHLORPERAZINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 N 之 健 保 支 付 為 0.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 265 NC130751G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCHLORPERA ZINE ((DI)MALEATE) 5MG 應 元 -- 2 本 案 藥 品 之 劑 型 製 程 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

111 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 266 AC DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) 初 核 生 效 方 式 / 日 期 SULPIRIDE 50MG 月 生 效 精 神 病 狀 態 消 化 性 潰 瘍 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 培 力 "SULMATYL FILM COATED TABLETS 50MG (SULPIRIDE) "P.L."( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC429461G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.7 元 (" 強 生 "SULPIRIDE 應 元 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.6 元 CAPSULES "JOHNSON"/AB ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.17 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 7.1. 規 定 AC HAUANMIN TRIAZOLAM TABLETS 0.25MG 0.25MG "CHIN TENG" (TRIAZOLAM) 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 不 眠 症 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.96 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.6 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 永 信 "ARRING TABLETS 0.25MG (TRIAZOLAM) ( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC310541G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.68 元 (" 華 興 "DROWSY TABLETS 0.25MG "H.S"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.96 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 268 AC296351G0 CINNARIZINE TABLETS "YUNG SHIN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CINNARIZINE 25MG 永 信 台 中 幼 獅 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 循 環 障 礙

112 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 梢 血 管 環 循 障 礙 月 生 效 一 般 感 冒 或 過 敏 所 引 起 之 鼻 內 充 血 及 過 敏 性 鼻 炎 血 管 收 縮 性 鼻 炎 支 氣 管 氣 喘 月 生 效 支 氣 管 喘 乾 草 熱 由 支 氣 管 收 縮 引 起 之 喘 嗽 支 氣 管 炎 咳 嗽 鼻 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 269 AC CINNARIN TABLETS "HONTEN" CINNARIZINE 25MG 初 核 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 生 達 "CINNAZINE TABLETS(( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC016731G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.5 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 :1.5 元 (" 生 達 "CINNAZINE TABLETS/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 及 規 定 270 AC103741G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CINNARIZINE 25MG 應 元 月 生 效 噁 心 眩 暈 迷 路 障 礙 暈 動 病 末 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 梢 血 管 環 循 障 礙 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 通 則 及 規 定 AC150901G0 PSEUDOEPHEDR INE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PSEUDOEPHEDRI NE HCL 60MG 應 元 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 通 則 規 定 272 AC TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" METHYLEPHEDRI NE DL- HCL 30MG 應 元 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 豐 田 "TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 )/A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 強 生 "DL-METHYLEPHEDRINE HCL (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 TABLETS "JOHNSON"/NC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; 規 定 273 AC087531G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) METHYLEPHEDRI NE DL- HCL 30MG 應 元 月 生 效 支 氣 管 氣 喘 由 支 氣 管 收 縮 引 起 之 喘 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 嗽 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 且 具 通 則 規 定

113 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 減 輕 因 支 氣 管 性 氣 喘 急 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 所 引 起 之 支 氣 管 痙 攣 及 氣 喘 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 274 AC SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 初 核 1ML PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 INJECTION "YUNG SHIN"/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 永 信 "SALBUTAMOL INJECTION 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 永 信 "SALBUTAMOL "YUNG SHIN"/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 6.3 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEI NE) ACETYLCYSTEIN E 100MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 減 少 呼 吸 道 粘 膜 分 泌 的 粘 稠 性 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15.0 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :12.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:12.0 元 ( %=12.0," 政 德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :15.0 元 (" 政 德 "MUCOCIL INJECTION 100MG/ML "GENTLE" (ACETYLCYSTEINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :15.0 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 8.6 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 276 AC DEXTROMETHO DEXTROMETHOR RPHAN TABLETS PHAN HBR 30MG 30MG "HONTEN" 應 元 月 生 效 鎮 咳 ( 感 冒 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 支 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 氣 管 擴 張 症 所 引 起 之 咳 嗽 ) 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 強 生 "DELCOPAN TABLETS 30MG/AC );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 十 全 "MECORDA TABLETS "S.C"/AC ) ; 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

114 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 鎮 咳 ( 感 冒 咽 喉 炎 支 氣 管 炎 支 氣 管 擴 張 症 所 引 起 之 咳 嗽 ) 月 生 效 鎮 咳 袪 痰 月 生 效 過 敏 性 疾 患 ( 蕁 麻 疹 皮 膚 炎 過 敏 性 支 氣 管 氣 喘 癢 疹 藥 物 過 敏 食 物 過 敏 ) 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 277 AC173281G0 DEXTROMETHO DEXTROMETHOR RPHAN TABLETS PHAN HBR 30MG 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 初 核 應 元 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC BROWN MIXTURE LIQ. (WITH OPIUM) "HEALTH" GLYCYRRHIZA EXTRACT 0.12ML/ML/ANTI MONY POTASSIUM TARTRATE 0.24MG/ML/OPIU M CAMPHOR TINCTURE 0.12ML/ML/ETHY L NITRITE SPIRIT 0.03ML/ML 200M L 健 康 製 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 28.1 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :28.1 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :45 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 每 瓶 23.1 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :23.1 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:23.1 元 ( %=23.1," 景 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE "KINGDOM"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :28.1 元 (" 晟 德 "COMPOUND GLYCYRRHIZA MIXTURE SOLUTION/AC (2) 劑 型 別 最 低 :25 元 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 28.1 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 279 AC OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRH IZIN (AMMONIATED) 50MG 井 田 國 際 醫 藥 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.2 元 (1.5 80%=1.2," 井 田 " OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" / A G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 0.75 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

115 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 性 疾 患 ( 蕁 麻 疹 皮 膚 炎 過 敏 性 支 氣 管 氣 喘 癢 疹 藥 物 過 敏 食 物 過 敏 ) 月 生 效 急 慢 性 濕 疹 皮 膚 炎 蕁 麻 疹 口 唇 炎 口 角 糜 爛 口 內 炎 皮 膚 搔 癢 小 兒 濕 疹 脂 漏 性 濕 疹 落 屑 性 皮 膚 炎 過 敏 性 皮 膚 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 280 AC095701G0 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORPHENIRA MINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRH IZIN (AMMONIATED) 50MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 -- 2 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 依 規 定 暫 予 支 付 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRA MINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPR OPYLAMINE DICHLORACETAT E 5MG/ML/NIACINA MIDE (=NICOTINAMIDE ) 10MG/ML/RIBOFL AVIN(5 - PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDO XINE HCL 2.5MG/ML/SODIU M GLUCONATE 4.8MG/ML 2ML 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :2.17 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:2.17 元 ( %=2.17," 政 德 "BIOCON INJECTION "GENTLE"/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 支 15 元 低 : 無 ; (2) 劑 型 別 最 低 :15 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 2.72 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

116 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 支 氣 管 性 氣 喘 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 月 生 效 乾 草 熱 過 敏 性 鼻 炎 蕁 痲 疹 濕 疹 血 管 神 經 性 水 腫 季 節 性 結 膜 炎 藥 物 過 敏 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 正 和 新 營 初 核 282 AC COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.85 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.85 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.85 元 ( %=1.85," 台 灣 諾 華 "ZADITEN TABLETS 1MG (KETOTIFEN)/A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.85 元 (" 華 興 "KEFEN TABLETS 1MG "H.S" (KETOTIFEN)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.4 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC Minieton Tablets MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 粒 1.5 元 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :1.5 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:1.6 元 (2.0 80%=1.6," 十 全 "MEKIN TABLETS 5MG "S.C." (MEQUITAZINE)( 鋁 箔 / 膠 箔 )/AC394071G0);B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :1.5 元 (" 生 達 "SQUMIN TABLET 5MG "STANDARD" (MEQUITAZINE)/AC ) ; (2) 劑 型 別 最 低 :1.5 元 ; (3) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 1.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 284 AC481461G0 MINIETON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 285 AC481461G1 MINIETON TABLETS(14 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 286 AC481461G2 MINIETON TABLETS(28 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 287 AC481461G4 MINIETON TABLETS(56 粒 / 瓶 ) MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 本 案 藥 品 符 合 PIC/S GMP 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 證 明 書 且 具 標 準 包 裝 之 品 質 條 件, 暫 予 支 付 為 每 粒 2.0 元 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

117 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 過 敏 性 結 膜 炎 眼 瞼 緣 炎 角 膜 炎 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 288 AC CURZOLAN EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRA HYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 5ML 麥 迪 森 桃 園 初 核 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 字 第 (AP) 號 3. 有 收 載 同 藥 品, 依 藥 品 分 類 核 原 則 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 31.6 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :31.6 元 ( 聯 邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 80%: 無 ; (4) 商 建 議 :31.6 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 核 為 每 瓶 25.2 元 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :25.2 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 25.2 元 ( %=25.2, 聯 邦 ANKEMIN EYE DROPS UNION /A );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 (2) 劑 型 別 最 低 : 無 ; 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 31.6 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 AC ANZOMIN EYE DROPS ANTAZOLINE PHOSPHATE 0.15MG/ML/CHLO RHEXIDINE GLUCONATE 0.05MG/ML/TETR AHYDROZOLINE HCL 0.5MG/ML 5ML 麥 迪 森 桃 園 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 月 生 效 眼 睛 疲 勞 刺 激 性 過 敏 眼 睛 過 敏 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 署 藥 證 結 膜 炎 眼 膜 充 血 字 第 (AP) 號 3. 未 收 載 同 藥 品, 依 下 列 核 方 式 取 最 低, 暫 核 為 每 瓶 30 元 (1) 換 算 :30 元 ( =30 " 景 德 " ALMINTO EYE DROPS "KINGDOM" / A ); (2) BA/BE 學 名 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 : 無 ; (3) 原 藥 最 低 高 低 換 算 之 最 低 X80%: 無 ; (4) 原 國 際 藥 中 位 數 : 無 ; (5) 商 建 議 :40 元 4. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高 : 無 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 : 無 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%: 無 ;B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ;(2) 劑 型 別 最 低 : 無 ; 5. 綜 上, 依 說 明 3 及 4 暫 核 藥 之 最 高 暫 予 支 付 每 瓶 30 元 6. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

118 月 生 效 改 善 高 氨 血 症 之 下 列 各 症 精 神 神 經 障 礙 腦 波 異 狀 手 指 顫 抖. 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 290 AC LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 初 核 生 效 方 式 / 日 期 3ML 月 生 效 青 光 眼. 降 低 眼 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :59.0 元 A. 同 成 分 最 高 藥 品 之 80%:59.0 元 ( %=59.0," 派 頓 "TILOL OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% PATRON /A );B. 同 成 分 A 級 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 71.0 元 B 級 C 級 品 項 之 最 低 : 無 ; (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 AC LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 月 生 效 青 光 眼 降 低 眼 壓 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :C 級, 符 合 PIC/S GMP 之 品 質 條 件 衛 生 福 利 部 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :94.0 元 A. 同 成 分 最 高 OPHTHALMIC SOLUTION 0.25%/B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 品 項 之 最 低 :94.0 元 (" 杏 輝 "DELOLOL OPHTHALMIC SOLUTION 2.5MG/ML (TIMOLOL) "SINPHAR"/AC ) ; 政 德 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 予 支 付 每 瓶 94.0 元 藥 品 之 80%:94.0 元 ( %=94.0," 默 沙 東 "TIMOPTOL (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 71.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 292 AD Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300M L 順 華 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 50%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :110.0 元 A. 同 成 分 規 最 高 藥 品 之 50%:110.0 元 ( %=110.0," 友 信 "DUPHALAC /B );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 予 支 付 每 粒 元 LIQUID :182.0 元 (" 瑩 碩 "LAXUS LIQUID/AC ) ; 則 規 定

119 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 改 善 高 氨 血 症 之 下 列 各 症 精 神 神 經 障 礙 腦 波 異 狀 手 指 顫 抖. 月 生 效 葉 酸 拮 抗 劑 ( 如 METHOTROX ATE) 過 之 解 毒 劑 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 A 西 藥 新 增 品 項 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 293 AD Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 500M L 初 核 順 華 DMF 行 政 院 衛 生 署 食 品 藥 物 管 理 局 102 年 6 月 27 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 及 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 8 月 12 日 FDA 藥 字 第 號 書 函 3. 依 品 質 條 件 核 原 則 取 最 高, 暫 (1) 同 成 分 最 高 藥 品 之 50%, 及 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低, 二 項 方 式 取 其 低 者 :112 元 A. 同 成 分 規 );B. 同 成 分 A 級 B 級 C 級 D 級 品 項 之 最 低 :214.0 元 (" (2) 原 品 項 A 之 健 保 支 付 為 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 本 品 項 之 藥 品 分 類 : 一 般 學 名 藥 2. 本 品 項 之 品 質 條 件 :D 級, 符 合 予 支 付 每 瓶 元 最 高 藥 品 之 50%:112 元 (224 50%=112," 瑩 碩 "LAXUS LIQUID/AC 晟 德 "LACOLY SOLUTION CENTER /AC ) ; 則 規 定 B LEUCOVORIN CALCIUM INJECTION 50MG/ML "DBL" FOLINATE (CALCIUM)=LEUC OVORIN(CALCIU M) 10MG/ML 10ML HOSP IRA AUST RALI A PTY LTD 屬 一 般 學 名 藥 2. 有 收 載 同 藥 品 3. 按 下 列 條 件 之 最 低 暫 予 支 付 元 (1) 同 一 般 學 名 藥 最 低 :145.0 元 (" 諾 華 "CALCIUMFOLINAT-EBEWE INJECTION 10MG/ML/B ); (2) 同 BA/BE 學 名 藥 最 低 : 無 ; (3) 同 原 藥 最 低 X80%: 無 ; (4) 商 建 議 :147.0 元 4. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

120 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 腳 氣 多 發 性 神 經 炎 維 生 素 B1 缺 乏 症 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 因 罹 急 性 傳 染 病 等 缺 乏 水 份 時 因 出 血 過 多 致 營 養 失 調 因 有 持 久 的 營 養 障 礙 月 生 效 酸 中 毒 月 生 效 僂 麻 質 性 關 節 炎 僂 麻 質 熱 支 氣 管 氣 喘 急 性 藥 物 中 毒 結 合 織 炎 關 節 炎 月 生 效 僂 麻 質 性 關 節 炎 僂 麻 質 性 骨 髓 炎 急 性 僂 麻 質 熱 支 氣 管 氣 喘 天 瘡 月 生 效 焦 慮 狀 態 失 眠 肌 肉 痙 攣 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 B 西 藥 新 增 品 項 屬 換 證 之 新 證 品 項 者 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 A VITAMIN B COMPLEX S.C. TABLETS "F.Y." THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOB ALAMIN (=VIT B12) 5MCG 初 核 元 宙 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 粒 1.09 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證, 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 A GLUCOSE INJECTION 5% 3 A GLUCOSE INJECTION 5% 4 A GLUCOSE INJECTION 5% 5 A GLUCOSE INJECTION 5% 6 A BICARBONA INJECTION 7 A ANCOM TABLETS "D.T.S." 8 A COLON TABLETS "D.T.S" 9 A RECIN TABLETS 2MG"D.T.S" DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML DEXTROSE 50MG/ML SODIUM BICARBONATE 70MG/ML DEXAMETHASON E 0.5MG PREDNISOLONE 5MG 100M L 250M L 500M L 1L (LITE R) 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 12.7 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 17.1 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 17.1 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 瓶 26.5 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 20ML 永 豐, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 支 5.0 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 羅 得 本 品 項 屬 原 品 項 換 證 者, 舊 證 品 項 (N ) 於 102 年 9 月 1 日 歸 零, 本 品 項 以 舊 證 藥 品 之 原 暫 予 支 付 每 粒 0.6 元 羅 得, 依 舊 證 藥 品 N 之 健 保 支 付 暫 予 支 付 為 每 粒 0.5 元 本 品 項 藥 物 許 可 證 為 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 之 新 證 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定 DIAZEPAM 2MG 月 1 日 歸 零, 本 品 項 以 舊 證 藥 品 之 原 暫 予 支 付 每 粒 0.4 元 羅 得 一 本 品 項 屬 原 品 項 換 證 者, 舊 證 品 項 (N ) 於 102 年 8 二 給 付 規 定 : 適 用 通 則 規 定

121 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 117 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 1 A 領 先 地 龍 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 地 龍 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 2 A 領 先 麻 黃 濃 縮 膠 囊 濃 縮 膠 囊 劑 領 先 奈 米 製 藥 生 麻 黃 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 3 A 領 先 番 瀉 葉 濃 縮 錠 濃 縮 錠 領 先 奈 米 製 藥 生 番 瀉 葉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 4 A 領 先 升 麻 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 升 麻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 5 A 領 先 蒼 朮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 蒼 朮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 6 A 領 先 薄 荷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 薄 荷 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 7 A 領 先 天 麻 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 天 麻 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 8 A 領 先 玄 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 玄 參 衛 署 藥 製 A 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 9 A 領 先 香 附 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 香 附 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 10 A 領 先 白 芷 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 白 芷 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 11 A 領 先 羌 活 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 羌 活 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園

122 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 118 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 12 A 領 先 金 銀 花 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 金 銀 花 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 13 A 領 先 黨 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 黨 參 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 14 A 領 先 人 參 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 人 參 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 15 A 領 先 半 夏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 半 夏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 16 A 領 先 麥 門 冬 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 麥 門 冬 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 17 A 領 先 何 首 烏 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 何 首 烏 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 18 A 領 先 雞 血 藤 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 雞 血 藤 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 19 A 領 先 天 花 粉 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 天 花 粉 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 20 A 領 先 紫 菀 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 紫 菀 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 21 A 領 先 石 菖 蒲 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 石 菖 蒲 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園 22 A 領 先 黃 連 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 黃 連 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 技 股 份 有 限 公 司 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桃 園

123 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 C 中 藥 新 增 品 項 屬 單 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 23 A 國 科 骨 碎 補 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 24 A 國 科 威 靈 仙 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 25 A 國 科 合 歡 皮 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 26 A 國 科 山 藥 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 27 A 國 科 赤 芍 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 28 A 國 科 木 瓜 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 29 A 國 科 馬 齒 莧 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 國 科 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 司 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 骨 碎 補 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 威 靈 仙 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 合 歡 皮 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 山 藥 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 赤 芍 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 木 瓜 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 馬 齒 莧 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 119

124 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 120 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 領 先 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 顆 粒 領 先 芍 藥 甘 草 湯 濃 縮 細 粒 領 先 半 夏 瀉 心 湯 濃 縮 細 粒 領 先 辛 夷 散 濃 縮 細 粒 領 先 半 夏 厚 朴 湯 濃 縮 細 粒 領 先 平 胃 散 濃 縮 細 粒 領 先 萆 薢 分 清 飲 濃 縮 細 粒 領 先 茯 菟 丹 濃 縮 細 粒 領 先 柴 胡 清 肝 湯 濃 縮 細 粒 領 先 桂 枝 茯 苓 丸 濃 縮 細 粒 領 先 防 風 通 聖 散 濃 縮 錠 ( 小 錠 ) 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 顆 粒 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 濃 縮 錠 領 先 奈 米 製 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 桃 園 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 半 夏 瀉 心 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 芍 藥 甘 草 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 夏 瀉 心 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 辛 夷 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 半 夏 厚 朴 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 平 胃 散 ( 丸 ) 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 萆 薢 分 清 飲 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 茯 菟 丹 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 清 肝 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 桂 枝 茯 苓 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 防 風 通 聖 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理

125 生 效 方 式 / 日 期 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 月 生 效 121 報 告 案 第 1 案 之 (1) 同 成 分 劑 型 新 品 項 藥 品 之 初 核 情 形 報 告 : 表 D 中 藥 新 增 品 項 屬 複 方 者 項 次 健 保 代 碼 中 文 劑 型 製 造 " 三 才 堂 " 蒼 耳 散 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 麻 子 仁 丸 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 苓 桂 朮 甘 湯 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 蠲 痹 湯 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 葛 根 湯 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 清 心 利 膈 湯 濃 縮 細 粒 " 三 才 堂 " 參 苓 白 朮 散 濃 縮 細 粒 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 濃 縮 顆 粒 劑 三 才 堂 製 藥 有 限 公 司 藥 材 名 / 基 準 方 名 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 證 別 證 號 蒼 耳 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 麻 子 仁 丸 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 苓 桂 朮 甘 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 蠲 痹 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 柴 胡 加 龍 骨 牡 蠣 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 葛 根 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 清 心 利 膈 湯 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理 參 苓 白 朮 散 衛 署 藥 製 依 全 民 健 康 保 險 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 十 一 條 第 四 項 之 規 定 辦 理

126 報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (2) 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 A. 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg 共 2 品 項 B. 含 Risedronate 作 為 治 療 骨 質 疏 鬆 症 之 新 成 分 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets C. 含 Dexlansoprazole 作 為 治 療 逆 流 性 食 道 炎 之 新 成 分 新 藥 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant Delayed Release Capsules 30mg 及 60mg

127 報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 A 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 及 5 毫 克 Inlyta Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 及 5 毫 克 INLYTA Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 及 第 號 發 證 日 期 101/11/13 商 輝 瑞 大 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH 製 造 國 別 成 分 劑 型 Axitinib 1 mg 及 5 mg, 膜 衣 錠 ATC 碼 L01XE17 新 藥 類 別 德 國 新 成 分 新 藥 治 療 已 接 受 過 sunitinib 或 cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 用 法 用 商 建 議 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 建 議 起 始 口 服 劑 為 5 毫 克 每 日 兩 次, 兩 次 間 隔 約 12 小 時 另 外, 依 據 個 人 對 藥 物 所 產 生 的 副 作 用 與 耐 受 情 況, 可 提 高 或 降 低 劑 558 元 / 1mg,2,512 元 / 5mg Sunitinib( 如 Sutent, ATC 碼 為 L01XE04) Sorafenib( 如 Nexavar, ATC 碼 為 L01XE05) 報 告 案 1 之 (2) 之 A-1

128 疾 病 簡 介 腎 細 胞 癌 (renal cell carcinoma) 當 腎 臟 細 胞 異 常 增 殖 形 成 腫 瘤 時, 就 會 產 生 腎 細 胞 癌 ; 通 常 無 症 狀, 但 是 當 腫 瘤 長 到 一 定 程 度, 可 能 導 致 病 人 覺 得 疼 痛 摸 到 腫 塊 或 出 現 血 尿 等 症 狀 腫 瘤 異 常 細 胞 有 可 能 經 由 血 流 散 佈 到 人 體 的 其 他 部 位, 這 種 現 象 稱 為 轉 移, 當 這 些 細 胞 在 其 他 器 官 形 成 新 腫 瘤 時, 稱 為 轉 移 性 腎 細 胞 癌, 此 時 可 能 會 有 骨 痛 肺 部 結 節 等 症 狀 發 生 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 7 公 分 7 公 分 分 期 第 一 期 第 二 期 第 三 期 第 四 期 腎 臟 被 膜 大 靜 脈 遠 處 轉 移 淋 巴 轉 移 TNM 系 統 註 腫 瘤 <= 7cm 且 侷 限 在 腎 臟, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 >7cm 且 侷 限 在 腎 臟, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 侵 犯 大 靜 脈 腎 上 腺 或 腎 臟 周 圍 組 織, 但 未 超 過 腎 臟 被 膜, 無 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 ; 或 是 腫 瘤 侵 犯 未 超 過 腎 臟 被 膜, 卻 已 發 生 單 一 局 部 淋 巴 結 轉 移, 無 遠 處 轉 移 者 腫 瘤 侵 犯 超 過 腎 臟 被 膜, 無 論 有 無 局 部 淋 巴 轉 移, 但 無 遠 處 轉 移 ; 或 是 無 論 腫 瘤 侵 犯 範 圍, 無 論 有 無 局 部 淋 巴 轉 移, 有 遠 處 轉 移 者 註 : TNM 系 統 指 Tumor-Node-Metastasis,T 代 表 腫 瘤 本 身 的 大 小 或 是 侵 犯 範 圍,N 代 表 周 邊 淋 巴 結 侵 犯 及 轉 移, M 代 表 遠 處 轉 移 3 疾 病 治 療 現 況 依 據 病 灶 範 圍 決 定 治 療 方 式 : 如 腫 瘤 組 織 小 於 7 公 分 且 仍 侷 限 在 腎 臟 被 膜 內, 則 會 選 擇 手 術 局 部 切 除 射 頻 燒 灼 或 冷 凍 消 融 治 療 當 腫 瘤 組 織 大 於 7 公 分 時, 則 可 以 進 行 腹 腔 鏡 腎 切 除 術 晚 期 ( 第 3 4 期 ) 腎 細 胞 癌 則 考 慮 開 腹 的 根 治 性 腎 切 除 術 合 併 系 統 性 治 療 系 統 性 治 療 可 能 使 用 到 的 藥 物 包 括 標 靶 藥 物 (sunitinib bevacizumab sorafenib 等 ) 免 疫 治 劑 ( 白 血 球 介 素 細 胞 激 素 等 ) 干 擾 素 等 一 般 化 學 治 療 攻 擊 全 身 快 速 分 裂 的 細 胞, 包 括 癌 細 胞 及 正 常 的 血 球 黏 膜 及 頭 髮 等, 都 會 受 攻 擊 標 靶 藥 物 治 療 能 選 擇 性 的 瞄 準 具 被 攻 擊 標 的 的 癌 細 胞, 正 常 細 胞 的 受 損 較 小 報 告 案 1 之 (2) 之 A-2

129 本 案 藥 品 簡 介 Axitinib 作 用 機 轉 為 血 管 內 皮 生 長 因 子 抑 制 劑, 可 阻 斷 腫 瘤 生 長 和 抑 制 引 起 癌 進 展 的 某 些 蛋 白 ( 被 稱 為 酪 胺 酸 激 酶 ) 接 受 體 作 用, 包 括 VEGFR-1 VEGFR-2 及 VEGFR-3 等 接 受 體, 達 到 抑 制 腫 瘤 生 長 或 使 腫 瘤 萎 縮 5 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 藥 品 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 1 毫 克 5 毫 克 INLYTA Film-Coated Tablets 1 mg, 5 mg 核 參 考 品 蕾 莎 瓦 膜 衣 錠 200 毫 克 NEXAVAR Film-Coated Tablets 200 mg 成 分 劑 型 Axitinib 1 mg 及 5 mg, 膜 衣 錠 Sorafenib 200 mg, 膜 衣 錠 ATC 碼 L01XE17 L01XE05 用 法 用 治 療 已 接 受 過 Sunitinib 或 Cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 起 始 口 服 劑 為 5 毫 克 每 日 兩 次, 兩 次 間 隔 約 12 小 時 晚 期 腎 細 胞 癌 且 已 接 受 interferonalpha 或 interleukin-2 治 療 失 敗, 或 不 適 合 以 上 兩 種 藥 物 治 療 之 病 患 一 次 400 毫 克 (2 顆 200 毫 克 錠 劑 ), 一 天 服 用 2 次, 不 與 食 物 一 起 服 用 療 程 費 用 單 一 療 程 28 天 :123,424 元 單 一 療 程 28 天 : 122,304 元 報 告 案 1 之 (2) 之 A-3

130 健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 本 案 藥 品 與 健 保 已 給 付 之 everolimus 同 屬 晚 期 腎 細 胞 癌 之 第 二 線 用 藥 屬 2A 類 新 藥 本 案 藥 品 同 樣 作 為 晚 期 腎 細 胞 癌 之 第 二 線 用 藥, 考 慮 增 加 病 人 於 第 一 線 藥 物 治 療 失 敗 後 之 其 他 用 藥 選 擇, 建 議 將 本 品 納 入 健 保 給 付 因 本 案 藥 品 與 sorafenib 相 比 在 療 效 上 有 較 佳 之 無 惡 化 存 活 期, 屬 2A 類 新 藥 7 健 保 署 意 見 (2) 核 方 式 因 本 案 藥 品 與 sorafenib 之 臨 床 直 接 比 較 之 試 驗 較 多, 故 以 Nexavar Film-Coated Tablets 200 mg (B , 每 粒 1,092 元 ) 為 核 參 考 品 以 各 藥 品 中 文 仿 單 記 載 每 日 常 用 之 最 大 劑 為 換 算 基 礎, Nexavar Film-Coated Tablets 200 mg 使 用 方 式 為 每 日 兩 次 每 次 400 mg ( 相 當 於 2 粒 ), 相 對 於 本 案 藥 品 每 日 兩 次 每 次 10 mg 之 療 程 比 例 法 換 算, 本 案 藥 品 總 含 為 5 mg 之 品 項 健 保 支 付 換 算 為 每 粒 1,092 元 [ (1,092 元 / 粒 2 次 / 日 2 粒 / 次 ) (2 次 / 日 10mg/ 次 5mg/ 粒 ) = 1,092 元 / 粒 ] 報 告 案 1 之 (2) 之 A-4

131 健 保 署 意 見 (3) 鼓 勵 商 執 行 本 土 經 濟 學 評 估 之 加 算 : 依 CDE 評 估 商 報 告 品 質 尚 可, 加 算 1%, 本 案 藥 品 總 含 為 5 mg 之 品 項, 健 保 支 付 核 算 為 每 粒 1,102 元 (1,092 元 / 粒 1.01=1,102 元 / 粒 ) 本 案 藥 品 總 含 為 1 mg 之 品 項, 以 5 mg 品 項 依 換 算 法, 核 算 健 保 支 付 為 每 粒 244 元 [1,102 元 / 粒 (5mg 1mg) 0.9 = 244 元 / 粒 ] 9 健 保 署 意 見 (4) 給 付 規 定 參 考 其 他 同 藥 理 機 轉 藥 品 訂 定 如 下 : 治 療 已 接 受 過 sunitinib 或 cytokine 治 療 失 敗 的 晚 期 腎 細 胞 癌 病 患 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 之 療 程 以 3 個 月 為 限, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 報 告 案 1 之 (2) 之 A-5

132 報 告 案 1 之 (2) 之 B 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 發 證 日 期 101/10/25 商 旭 能 醫 藥 生 技 股 份 有 限 公 司 製 造 Pharmascience Inc. 製 造 國 別 加 拿 大 成 分 劑 型 Risedronate sodium, 膜 衣 錠,35 mg ATC 碼 M05BA07 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 治 療 及 預 防 停 經 後 的 骨 質 疏 鬆 症 用 法 用 一 週 服 用 一 錠 商 建 議 每 錠 207 元 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 Alendronate 錠 劑 ( 如 Fosamax,ATC 碼 為 M05BA04) 報 告 案 1 之 (2) 之 B-1

133 疾 病 簡 介 骨 質 疏 鬆 症 骨 質 疏 鬆 會 因 老 化 的 過 程 會 導 致 骨 質 流 失 而 骨 減 少, 骨 組 織 在 顯 微 鏡 下 觀 察 結 構 變 差, 造 成 骨 骼 脆 弱, 骨 折 危 險 性 增 高 3 本 案 藥 品 簡 介 Risedronate 作 用 機 轉 為 一 種 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti-resorptive) 其 能 抑 制 破 骨 細 胞 (osteoclast), 可 減 少 主 動 性 骨 質 流 失 報 告 案 1 之 (2) 之 B-2

134 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 藥 品 成 分 劑 型 新 藥 瑞 骨 卓 35 毫 克 膜 衣 錠 Reosteo 35mg Tablets Risedronate sodium 35 mg, 膜 衣 錠 核 參 考 品 ATC 碼 M05BA07 M05BA04 治 療 及 預 防 停 經 後 的 骨 質 疏 鬆 症 福 善 美 錠 70 公 絲 Fosamax Tablets 70 mg Alendronate sodium 70 mg, 錠 劑 停 經 婦 女 骨 質 疏 鬆 症 之 治 療 治 療 男 性 骨 質 疏 鬆 症, 以 增 加 骨 密 度 用 法 用 一 週 一 次,35 mg 一 週 一 次,70 mg 療 程 費 用 每 錠 207 元 每 錠 252 元 5 健 保 署 意 見 納 入 健 保 給 付 本 品 為 新 成 分 之 輸 入 學 名 藥, 屬 雙 磷 酸 鹽 類 (bisphosphonates) 藥 品, 目 前 已 收 載 3 種 不 同 成 分 之 該 類 藥 品 新 藥 類 別 : 第 2B 類 新 藥 核 方 式 以 同 為 雙 磷 酸 鹽 類 藥 物 Fosamax Tablets 70mg (alendronate,b ) 為 核 參 考 品, 用 法 均 為 每 週 1 次 每 次 1 錠, 故 採 療 程 劑 比 例 法 核 算 本 案 藥 品 之 支 付 為 每 粒 252 元 (252 元 1 1=252 元 ), 惟 商 建 議 每 粒 207 元, 故 以 商 建 議 每 粒 207 元 為 健 保 支 付 給 付 規 定 : 比 照 抗 骨 質 再 吸 收 劑 (anti-resorptive) 之 Bisphosphonates( 雙 磷 酸 鹽 類 ) 之 給 付 規 定 報 告 案 1 之 (2) 之 B-3

135 報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 C 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 30 毫 克 及 60 毫 克 Dexilant delayed release capsules 30mg 及 60mg ( 屬 ATC 前 5 碼 相 同 之 類 似 療 效 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 得 喜 胃 通 緩 釋 膠 囊 Dexilant delayed release cap. 30mg 60mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 及 號 發 證 日 期 101/12/28 商 臺 灣 武 田 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 Takeda Pharmaceutical Comp. Limited 製 造 國 別 日 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 ATC 碼 A02BC06 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 用 法 用 商 建 議 ATC 前 5 碼 相 同 之 已 給 付 成 分 藥 品 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效,30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療,30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 30mg:28 元 /1 粒 ;60mg:36 元 /1 粒 Lansoprazole 錠 劑 膠 囊 劑 ( 如 Takepron OD 15mg 及 30mg Tablets,ATC 碼 為 A02BC03) Esomeprazole 錠 劑 ( 如 Nexium Tab.20mg 及 40mg, ATC 碼 為 A02BC05) 2 本 130 報 告 案 1 之 (2) 之 C-1

136 疾 病 治 療 現 況 (1) 胃 食 道 逆 流 疾 病 (gastroesophageal reflux disease, 簡 稱 GERD): 定 義 : 因 胃 酸 不 正 常 逆 流 至 食 道 而 引 發 的 不 適 症 狀, 依 內 視 鏡 檢 查 結 果 可 分 為 三 類 : 糜 爛 性 食 道 炎 (erosive esophagitis,ee): 食 道 黏 膜 組 織 因 逆 流 而 發 炎 非 糜 爛 性 逆 流 症 (Non-erosive reflux disease, NERD): 有 逆 流 症 狀, 但 內 視 鏡 下 黏 膜 無 發 炎 或 破 損 的 情 況 巴 瑞 特 氏 食 道 症 (Barrett s esophagus) 3 疾 病 治 療 現 況 (2) 治 療 方 式 : 生 活 型 態 的 調 整 : 一 般 認 為 抽 菸 喝 酒, 或 攝 取 太 多 辛 辣 油 膩 等 食 物, 都 是 導 致 或 加 重 GERD 的 危 險 因 子 避 免 使 用 加 重 胃 食 道 逆 流 的 藥 物 : 例 如 鈣 離 子 阻 斷 劑 anticholinergics 等 藥 物 會 減 低 食 道 下 括 約 肌 的 收 縮 力 藥 物 治 療 方 式 : 降 低 胃 酸 酸 度, 減 少 食 道 傷 害 制 酸 劑 H 2 受 體 拮 抗 劑 氫 離 子 幫 浦 抑 制 劑 ( 如 本 案 新 藥 ) 增 加 食 道 下 括 約 肌 張 力 調 節 腸 胃 蠕 動 藥 物 手 術 治 療 : 如 使 用 強 效 治 療 藥 物, 如 PPI, 後 仍 反 覆 出 現 逆 流 症 狀, 或 本 身 存 在 不 可 逆 的 結 構 異 常, 則 可 能 需 要 手 術 治 療 報 告 案 1 之 (2) 之 C-2

137 本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 主 成 分 為 dexlansoprazole, 為 一 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑, 可 藉 由 專 門 抑 制 胃 壁 細 胞 的 ( 氫 離 子 ) 腺 核 甘 三 磷 酸 酶, 抑 制 胃 酸 的 分 泌, 降 低 胃 部 酸 度 本 案 藥 品 製 劑 採 兩 段 式 釋 放, 建 議 者 表 示 依 據 臨 床 文 獻 數 據 顯 示, 可 延 長 主 成 分 血 漿 濃 度, 以 在 夜 間 維 持 藥 物 濃 度, 進 而 改 善 夜 間 胃 酸 ph 值 控 制 5 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 (1) 新 藥 核 參 考 品 藥 品 Dexilant Nexium 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 Esomeprazole 20mg 40mg 錠 劑 ATC 碼 A02BC06 A02BC05 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 用 法 用 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效, 30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療,30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 - 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 之 治 療, 胃 食 道 逆 流 性 疾 病 之 症 狀 治 療 與 適 當 之 抗 菌 劑 療 法 併 用, 以 根 除 幽 門 螺 旋 桿 菌, 及 治 療 由 幽 門 螺 旋 桿 菌 引 發 之 十 二 指 腸 潰 瘍 需 要 持 續 使 用 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 (NSAID) 之 病 患 -NSAID 治 療 相 關 之 胃 潰 瘍 的 治 療 預 防 消 化 性 潰 瘍 再 出 血 之 治 療 Zollinger-Ellison Syndrome(ZES) 之 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 :40mg, 每 天 一 次, 為 期 4 週 ; 對 食 道 炎 尚 未 痊 癒 或 尚 有 症 狀 之 患 者, 建 議 另 外 再 給 予 4 週 療 程 對 食 道 未 發 炎 脂 患 者 :20mg, 每 天 一 次, 若 4 週 後 仍 有 症 狀 時, 則 應 進 一 步 檢 查 患 者 30mg:22.4 元 /1 顆 ;60mg:25.9 元 /1 顆 20mg:23.6 元 /1 顆 ;40mg:30 元 /1 顆 每 療 程 藥 費 1,450.4 元 (25.9 元 *7 天 *8 週 ) 1,680 元 (30 元 *7 天 *8 週 ) 報 告 案 1 之 (2) 之 C-3

138 新 藥 與 核 參 考 品 之 比 較 (2) 新 藥 核 參 考 品 藥 品 Dexilant Takepron OD 成 分 劑 型 Dexlansoprazole 30mg 60mg 膠 囊 劑 Lansoprazole 15mg 30mg 錠 劑 ATC 碼 A02BC06 A02BC03 用 法 用 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療 治 療 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎,60mg 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 糜 爛 性 逆 流 性 食 道 炎 已 治 療 後 之 療 效,30mg, 每 天 一 次 ; 非 糜 爛 性 胃 食 道 逆 流 疾 病 之 症 狀 治 療, 30mg, 每 天 一 次, 持 續 4 週 胃 潰 瘍 十 二 指 腸 潰 瘍 逆 流 性 食 道 炎 Zollinger-Ellision 症 候 群 合 併 抗 生 素 治 療 與 幽 門 螺 旋 桿 菌 相 關 的 消 化 性 潰 瘍 治 療 逆 流 性 食 道 炎 :30mg, 每 天 一 次, 使 用 8 週 ; 維 持 逆 流 性 食 道 炎 治 療, 15mg, 每 天 一 次 30mg:22.4 元 /1 顆 ;60mg:25.9 元 /1 顆 15mg:20.4 元 /1 顆 ;30mg:23.6 元 /1 顆 每 療 程 藥 費 1,450.4 元 (25.9 元 *7 天 *8 週 ) 1,321.6 元 (23.6 元 *7 天 *8 週 ) 7 健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 本 案 藥 品 屬 新 成 分 新 藥, 健 保 雖 已 收 載 多 種 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 之 口 服 製 劑, 但 考 本 品 在 釋 放 技 術 上 的 改 良, 且 飯 前 飯 後 服 用 均 可, 相 較 於 其 它 口 服 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 提 供 更 好 的 用 藥 方 便 性, 屬 2A 類 新 藥, 同 意 納 入 健 保 給 付 報 告 案 1 之 (2) 之 C-4

139 健 保 署 意 見 (2) 核 參 考 品 本 案 藥 品 為 健 保 已 給 付 成 分 lansoprazole 之 右 旋 鏡 像 異 構 物, 且 與 該 成 分 藥 品 具 有 直 接 比 較 試 驗, 故 依 仿 單 所 載 用 法 用, 建 議 以 Takepron OD Tab. 15 mg 30mg 為 核 參 考 品 (lansoprazole,b / B , 支 付 分 別 為 每 粒 20.4 元 23.6 元 ) 9 健 保 署 意 見 (3) 核 方 式 建 議 本 案 與 兩 種 不 同 之 Takepron OD Tab.15mg 30mg 之 藥, 依 療 程 劑 比 例 法 核 算, 另 因 本 品 飯 前 飯 後 服 用 均 可, 相 較 於 其 它 口 服 氫 離 子 幫 浦 阻 斷 劑 提 供 用 藥 方 便 性, 故 予 以 加 算 10%, 為 : Dexilant 30mg:22.4 元 =22.4 元 / 粒 Dexilant 60mg:25.9 元 =25.9 元 / 粒 報 告 案 1 之 (2) 之 C-5

140 健 保 署 意 見 (4) 給 付 規 定 建 議 比 照 藥 品 給 付 規 定 7.1 規 定 報 告 案 1 之 (2) 之 C-6

141 報 告 事 項 第 1 案 : 新 增 品 項 之 初 核 情 形 報 告 (3) 屬 全 民 健 康 保 險 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 之 初 核 情 形 報 告 作 為 血 液 過 濾 或 血 液 透 析 所 使 用 之 補 充 液 或 透 析 液 之 新 療 效 複 方 新 藥 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis 5000mL 共 3 品 項 ( 鉀 離 子 濃 度 分 別 為 : 無 鉀 離 子 2 mosmo/l 及 4 mosmo/l)

142 報 告 案 第 1 案 之 (3) 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol solution for haemofiltration and haemodialysis ( 屬 已 給 付 各 單 方 成 分 之 複 方 新 藥 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 (1) 藥 品 許 可 證 字 號 商 衛 寶 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0 2mmol/L potassium 及 4mmol/L potassium, solution for haemofiltration and haemodialysis 共 3 品 項 衛 署 藥 輸 字 第 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 衛 寶 股 份 有 限 公 司 發 證 日 期 100/3/29 製 造 Gambro Dasco S.P.A. Sondalo Plant 製 造 國 別 義 大 利 成 分 劑 型 Prismasol B0 Prismasol 2 mmol/l Prismasol 4 mmol/l 每 1000ml 含 Calcium mosmo/l Magnesium..0.5 mosmo/l Sodium mosmo/l Chloride mosmo/l Lactate...3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l 每 1000ml 含 Calcium mosmo/l Magnesium mosmo/l Sodium mosmo/l Chloride mosmo/l Lactate....3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l Potassium...2 mosmo/l Glucose mosmo/l 每 1000ml 含 Calcium mosmo/l Magnesium mosmo/l Sodium mosmo/l Chloride mosmo/l Lactate....3 mosmo/l Bicarbonate..32 mosmo/l Potassium...4 mosmo/l Glucose mosmo/l 報 告 案 1 之 (3)-1

143 藥 品 基 本 資 料 (2) 藥 品 衛 寶 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0 2mmol/L potassium 及 4mmol/L potassium, solution for haemofiltration and haemodialysis 共 3 品 項 ATC 碼 B05ZB 新 藥 類 別 新 複 方 新 藥 用 法 用 連 續 性 血 液 過 濾 或 連 續 性 血 液 透 析 過 濾 所 使 用 的 補 充 液, 連 續 性 血 液 透 析 或 連 續 性 血 液 透 析 過 濾 所 使 用 之 透 析 液 補 充 液 : 成 人 : ml/hr, 小 孩 :15-20 ml/kg/hr 透 析 液 : 成 人 : ml/hr, 小 孩 :15-20 ml/kg/hr 商 建 議 3 品 項 同 建 議 : 889 元 / 每 袋 (5 公 升 裝 ) 經 查, 本 藥 品 未 包 含 於 本 保 險 醫 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 藥 劑 藥 費 3 本 案 建 議 品 項 品 項 1 2 品 項 名 衛 寶 補 利 壽 B0 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Gambro Prismasol B0, solution for haemofiltration and haemodialysis ( 無 鉀 離 子 ) 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol 2mmol/l potassium, sol. for haemofiltration and haemodialysis 容 5L 5L 3 補 利 壽 血 液 過 濾 及 血 液 透 析 液 Prismasol 4mmol/l potassium, sol. for haemofiltration and haemodialysis 5L 報 告 案 1 之 (3)-2

144 本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 本 品 之 離 子 含 與 生 理 血 漿 類 似, 透 過 連 續 性 血 液 透 析 或 過 濾 的 治 療 方 式 移 除 體 內 含 氮 廢 物 以 及 水 分, 適 用 於 無 法 使 用 傳 統 透 析 之 急 重 症 病 人 目 前 連 續 性 血 液 透 析 或 過 濾 皆 由 各 醫 院 自 行 配 製 藥 水, 本 品 為 預 先 調 配 藥 水, 可 降 低 臨 床 醫 護 人 員 工 作, 並 減 少 自 行 配 液 錯 誤 的 風 險 5 本 案 藥 品 簡 介 使 用 及 操 作 報 告 案 1 之 (3)-3

145 健 保 署 意 見 (1) 納 入 健 保 給 付 Prismasol 3 品 項 用 途 與 人 工 調 配 藥 水 CVVH solution A+ Sodium chloride Injection 0.45% + Rolikan Injection 之 組 合 相 似, 為 二 合 一 雙 室 袋 包 裝, 使 用 上 較 為 方 便, 可 減 少 汙 染 機 會 同 意 納 入 健 保 給 付 本 藥 品 適 用 於 加 護 病 房 需 連 續 性 腎 臟 替 代 療 法 (CVVH, CVVHD, CVVHDF) 的 病 人, 可 取 代 使 用 目 前 人 工 調 配 藥 水 新 藥 類 別 第 2B 類 新 藥 7 健 保 署 意 見 (2) 人 工 調 配 藥 水 之 成 分 含 表 藥 品 CVVH SOLUTION A "S.T." 主 成 分 及 單 位 含 每 ml 含 CALCIUM CHLORIDE DIHYDRATE MG MAGNESIUM CHLORIDE HEXAHYDRATE (EQ TO MAGNESIUM CHLORIDE 6H2O) MG SODIUM CHLORIDE MG 容 支 付 3L 144 SODIUM CHLORIDE INJECTION 0.45% "S.T." 每 ml 含 SODIUM CHLORIDE 4.5MG 2.76L 85 ROLIKAN INJECTION 每 ml 含 SODIUM BICARBONATE ( EQ TO SODIUM HYDROGEN CARBONATE) 70MG 250 ml 報 告 案 1 之 (3)-4

146 健 保 署 意 見 (3) 核 參 考 品 CVVH SOLUTION A S.T. (144 元 ) + Sodium chloride Injection 0.45% S.T. (85 元 ) + Rolikan Injection(35.2 元 ) 核 方 式 以 與 本 藥 品 臨 床 用 途 人 工 調 配 後 成 分 及 用 法 相 似 藥 水 為 核 參 考 品, 目 前 健 保 已 收 載 藥 品 CVVH SOLUTION A S.T. Sodium chloride Injection 0.45% S.T. 及 Rolikan Injection, 採 療 程 劑 比 例 法 核 算 本 藥 品 5000 ml 支 付 為 每 袋 244 元 ( ) 元 /6010mL*5000 ml /0.9=244 元, 並 以 其 方 便 性 加 算 10% 換 算 為 每 袋 5000mL 為 268 元 給 付 規 定 : 無 報 告 案 1 之 (3)-5

147 報 告 事 項 第 2 案 : 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 異 動 原 因 一 覽 表 : 項 次 異 動 原 因 符 合 PIC/S GMP 或 DMF 之 品 質 條 件, 已 新 增 健 保 代 碼, 原 代 碼 健 保 支 付 取 消 藥 物 許 可 證 註 銷, 取 消 健 保 支 付 藥 物 許 可 證 換 證, 已 依 新 證 新 增 健 保 代 碼, 舊 證 健 保 支 付 取 消 專 案 進 口 之 罕 見 疾 病 用 藥 已 取 得 藥 物 許 可 證, 已 新 增 健 保 代 碼, 原 代 碼 健 保 支 付 取 消 屬 因 應 藥 品 短 缺 問 題 之 專 案 進 口 藥 品, 於 給 付 後 一 年 取 消 健 保 支 付 商 建 議 取 消 健 保 支 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 判 定 須 回 收 品 項, 暫 時 停 止 給 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 確 認 完 成 回 收 品 項, 回 復 原 健 保 支 付 製 造 原 經 廢 止 GMP 證 明 之 品 項, 因 製 造 經 許 可 移 轉, 回 復 原 健 保 支 付 依 協 議 約 定, 調 降 健 保 支 付 244 因 商 提 起 訴 願, 暫 緩 執 行 原 核 定

148 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 1 AC ACARBOSE F.C. TABLETS 50MG "CYH" ACARBOSE 50MG 中 化 新 豐 製 2 A SUMAKIN CAPSULES CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 3 A G0 SUMAKIN CAPSULES( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 150MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 250MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20MG/THIAMINE DISULFIDE 7.7MG 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC486301G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 A FUMUCIL INJECTION (ACETYLCYSTEINE) 5 AC AMLOBIN TABLETS 10 MG STANDARD 6 A SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 1500MG 7 A SULAMPI POWDER FOR IV INJECTION 750MG ACETYLCYSTEINE 100MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 AMLODIPINE (BESYLATE) 10MG 生 達 二 SULBACTAM (SODIUM) 0.5GM/AMPICILLIN SODIUM 1GM SULBACTAM (SODIUM) 0.25GM/AMPICILLIN SODIUM 0.5GM 8 A ANSUZOLE F.C TABLETS 1MG ANASTROZOLE 1MG 美 時 南 投 9 B ARBREAST F.C. TAB. 1MG (ANASTROZOLE) 1.5G M 750 MG ANASTROZOLE 1MG STAS ON PHAR MAC EUTI CA 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 96 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 94 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 74 0 本 藥 品 為 符 合 FDA 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 BB , 原 代 碼 B 歸 零 10 AC ARIPIPRAZOLE TABLETS 10MG "GENOVATE" 11 AC ATORVA FILM-COATED TABLETS 10MG STANDARD (ATORVASTATIN) ARIPIPRAZOLE 10MG 健 亞 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 ATORVASTATIN (CALCIUM) 10MG 生 達 二 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零

149 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 12 AC ATORVA F.C. TAB. 20MG "STANDARD" (ATORVASTATIN) 13 AC ATOVER F.C. TABLETS 40 MG P.L. 14 AC BEFAT F.C. TAB. 200MG "STANDARD" (BEZAFIBRATE) 15 A GENOL TABLETS 120MG "GENTLE" (DIBISMUTH TRIOXIDE) 16 A BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM) 17 A G0 BENZU TABLETS 3MG "CHINTENG" (BROMAZEPAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 18 A ANTIFLAN E.S.C. TABLETS 100MG (BROMELAIN)"C.H." 19 A UNEW F.C.TABLETS 2.5MG "CHINTENG"(BROMOCRIPTINE ) 20 A HICALOL SOFT CAP 0.5UG "CHINTENG"(CAL CITRIOL) 21 A PHOSUNK TABLET 667MG "SWISS"(CALCIUM ACETATE) 22 A CALAD CALCIUM SUSPENSION ATORVASTATIN (CALCIUM) 20MG 生 達 二 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 增 新 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 ATORVASTATIN (CALCIUM) 40MG 培 力 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 BEZAFIBRATE 200MG 生 達 化 學 BISMUTH SUBCITRATE COLLOIDAL(=TRIPOTASSIUM DICITRATE BISMUTHATE) 300MG BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 BROMAZEPAM 3MG 井 田 國 際 醫 藥 BROMELAIN 100MG 正 和 新 營 BROMOCRIPTINE (MESYLATE) 2.5MG 井 田 國 際 醫 藥 CALCITRIOL (=DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL 1- ALPHA, 25-) 0.5MCG 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 井 田 國 際 醫 藥 CALCIUM ACETATE 667MG 瑞 士 新 市 TRICALCIUM PHOSPHATE 103MG/ML/VITAMIN A 1600IU/ML/CHOLECALCIFEROL (=VIT D3) 160IU/ML 180 ML 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC380761G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

150 生 效 方 式 / 日 期 /102/12/01 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 23 A CAPTOPRI TABLETS 12.5MG (CAPTOPRIL) CAPTOPRIL 12.5MG 瑞 士 新 市 24 A CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞 士 新 市 25 A LOFALIN INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEFOZOLIN SODIUM) 26 A CEFACIN INJECTION "LITA" CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500 MG 27 A LOFALIN INJECTION 500MG "GENTLE"(CEFAZOLIN) 28 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(1GM) 29 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(2GM) 30 A MACEPIM POWDER FOR I.V. INJECTION(500MG) 31 AB CEXIME CAPSULES 100 MG (CEFIXIME) 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFAZOLIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 18 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFAZOLIN (SODIUM) 500MG 500 MG 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 1GM 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 2GM 2GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFEPIME HCL (EQ TO CEFEPIME) 500MG 500 MG CEFIXIME 100MG 信 東 觀 音 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 信 東 生 技 股 份 有 限 公 司 向 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 ( 以 下 稱 TFDA) 申 請 撤 銷 DMF(20)0249 之 品 質 條 件,TFDA 於 102 年 8 月 19 日 以 FDA 藥 字 第 號 書 函 同 意 備 查 2. 依 商 102 年 9 月 30 日 信 北 字 第 號 函 請 取 消 原 代 碼 AB , 並 建 議 新 增 健 保 代 碼 AC A LOFORAN FOR INJECTION 1GM (CEFOTAXIME SODIUM) "GENTLE" 33 A CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 34 A LOFORAN INJECTION 0.5G "GENTLE"(CEFOTAXIME SODIUM) CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFOTAXIME (SODIUM) 1GM 1GM 瑞 士 新 市 CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500 MG 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 72 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

151 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 35 A CEFTAM INJECTION 0.5GM,1GM,2GM (CEFOTAXIME SODIUM) "LITA" 36 A LOFATIN INJECTION 1000MG "GENTLE"(CEFOXITIN) 37 A CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 1G 38 A CEPIROM POWDER FOR I.V. INJECTION 2G 39 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 40 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 41 A CEFADIME POWDER FOR IV INJECTION 42 A GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 43 A GIBICEF POWDER FOR INJECTION (CEFUROXIME) 44 A CLP POWDER FOR INJECTION 1GM "Y.Y" 45 A TOPCEF CAPSULES 250MG (CEPHRADINE) 46 A LOFADINE INJECTION 1000MG "GENTLE" (CEPHRADINE) 47 A CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" 48 A CEFAMID FOR INJECTION "GENTLE" CEFOTAXIME (SODIUM) 500MG 500 MG 瑞 士 新 市 初 核 79 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFOXITIN (SODIUM) 1000MG 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 1000MG 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFPIROME (SULFATE) 2000MG 2GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFTAZIDIME 1000MG 1GM 政 德 77 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFTAZIDIME 2000MG 2GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFTAZIDIME 500MG 500 MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFUROXIME (SODIUM) 1GM 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEFUROXIME (SODIUM) 500MG 500 MG CEPHALEXIN (SODIUM) 1000MG 1GM 瑞 士 新 市 49 A LOFADINE INJECTION CEPHRADINE 500MG MG"GENTLE"(CEPHRADINE MG ) 50 A CETIMIN FILM COATED TABLETS 10MG "C.H" 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 93 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEPHRADINE MONOHYDRATE 250MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEPHRADINE 1000MG 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CEPHRADINE 2000MG 2GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE 10MG 正 和 新 營 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

152 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 51 N LIBMIN CHLORDIAZEPOXIDE 10MG 井 田 國 際 醫 藥 52 A OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" 53 A G0 OUTERDZEN S.C. TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRHIZIN (AMMONIATED) 50MG CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30MG/GLYCYRRHIZIN (AMMONIATED) 50MG 54 A BIOCON INJECTION "GENTLE" CHLORPHENIRAMINE MALEATE 1MG/ML/DIISOPROPYLAMINE DICHLORACETATE 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 10MG/ML/RIBOFLAVIN(5 -PHOSPHATE SODIUM) 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 2.5MG/ML/SODIUM GLUCONATE 4.8MG/ML 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC095701G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 2ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 55 N NINLAXIN TABLETS CHLORZOXAZONE 200MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 56 N G0 NINLAXIN TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) CHLORZOXAZONE 200MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC023191G0, 原 代 碼 N G0 歸 零 57 AC PLETAAL TABLETS 100 CILOSTAZOL 100MG 大 塚 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 58 AC PLETAAL TAB. 50 CILOSTAZOL 50MG 大 塚 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 59 A HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE) 60 A G0 HOU WE MING F.C. TABLETS 200MG "CHINTENG" (CIMETIDINE)( 鋁 箔 ) CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 CIMETIDINE 200MG 井 田 國 際 醫 藥 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC368921G0, 原 代 碼 A G0 歸 零

153 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 61 AC TAMEDIN F.C. TABLETS "STANDARD" (CIMETIDINE) 初 核 CIMETIDINE 200MG 生 達 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 62 AC223451G0 TAMEDIN F.C. TABLETS CIMETIDINE 200MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 "STANDARD" (CIMETIDINE)( 鋁 AB223451G0, 原 代 碼 AC223451G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 63 A STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) 64 A G0 STOGAMET TABLETS 400MG "SWISS" (CIMETIDINE) ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 65 A CINNARIN TABLETS "HONTEN" 66 A G0 CINNARIN TABLETS "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 67 AC CILOPA F.C TABLETS 20MG "S.C" CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 CIMETIDINE 400MG 瑞 士 新 市 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC370541G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 CINNARIZINE 25MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 CINNARIZINE 25MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC103741G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 CITALOPRAM HYDROBROMIDE 20MG 十 全 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 68 N COLCINE TABLETS "HONTEN" COLCHICINE 0.5MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 69 A DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 70 A DEXAMETHASONE INJECTION "Y.Y." 71 A DEXAMETHASONE INJECTION 4MG/ML "GENTLE" 72 A DEXAMETHASONE INJECTION 4 MG/ML "GENTLE" DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 2MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML DEXAMETHASONE PHOSPHATE (SODIUM) 4MG/ML 1ML 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC , 原 代 碼 A 歸 零 10M L 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 10M L 政 德 16 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 73 A DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN" 74 A G0 DEXTROMETHORPHAN TABLETS 30MG "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 DEXTROMETHORPHAN HBR 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC173281G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 75 A JINLUN TABLETS "CHINTENG" DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

154 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 76 A G0 JINLUN TABLETS "CHINTENG" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 77 A G0 FLAMQUIT F.C. TABLETS 25MG "SWISS" (DICLOFENAC POTASSIUM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 78 A PAINSTOP E.C. TABLET 50MG "SWISS" (DICLOFENAC) 79 A G0 PAINSTOP E.C. TABLET 50MG (DICLOFENAC) "SWISS"(56 粒 / 瓶 )(112 粒 / 瓶 )( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 80 A PAINSTOP INJECTION 25MG/ML (DICLOFENAC) 81 AC DIFENA SUPP. 12.5MG "STANDARD" (DICLOFENAC SODIUM) 82 AC VOTALIN SUPPOSITORY 12.5MG (DICLOFENAC SODIUM) "P.L." 83 A DIPYRIDAMOLE S.C. TABLETS 25MG "C.H." 84 A PERANSIN F.C. TABLETS 75MG (DIPYRIDAMOLE) "C.H." 85 A DOMPERAN TABLETS 10MG "SWISS" (DOMPERIDONE) 86 A MOTIN TABLETS 10MG "Y.J."(DOMPERIDONE) 87 AC DOMPEDON SUPPOSITORY 10MG "STANDARD" (DOMPERIDONE) DIAZEPAM 5MG 井 田 國 際 醫 藥 DICLOFENAC POTASSIUM 25MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 50MG 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 25MG/ML 3ML 瑞 士 新 市 DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 生 達 二 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC022441G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC422161G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC386221G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 DICLOFENAC SODIUM 12.5MG 培 力 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 DIPYRIDAMOLE 25MG 正 和 新 營 DIPYRIDAMOLE 75MG 正 和 新 營 DOMPERIDONE 10MG 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 DOMPERIDONE 10MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 DOMPERIDONE 10MG 生 達 二 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零

155 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 88 A DOXYNIN CAPSULES "SWISS" DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 89 A G0 DOXYNIN CAPSULES "SWISS"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) DOXYCYCLINE (HCL) 100MG 瑞 士 新 市 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC112241G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 90 N ERGOLATE TABLETS ERGONOVINE MALEATE 0.2MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 增 新 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 91 A ERGOCAFE TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE 100MG 92 N ERGOFFEINE TABLETS "HONTEN" 93 A ERYTHROMYCIN CAPSULES 250MG "HONTEN" 94 A PROSU TAB. 2MG (ESTRADIOL) "CHINTENG" 95 A EYZU F.C. TABLETS 0.625MG "CHINTENG" (CONJUGATED ESTROGENS) 96 AC FADIN F.C. TABLET 20MG "STANDARD" (FAMOTIDINE) 97 A BLOODFULL S.C. TABLETS "C.H." ERGOTAMINE TARTRATE 1MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100MG 正 和 新 營 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 ERYTHROMYCIN (ESTOLATE) 250MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 ESTRADIOL VALERATE 2MG 井 田 國 際 醫 藥 ESTROGEN CONJUGATED 0.625MG 井 田 國 際 醫 藥 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 FAMOTIDINE 20MG 生 達 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 FERROUS FUMARATE 50MG/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 3MG/THIAMINE MONONITRATE 1MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 2MCG/FOLIC ACID 2MG 正 和 新 營 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 98 A VENSI CAPSULES FLURAZEPAM HCL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 99 AC FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSEMIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零

156 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 100 AC453631G0 FURIDE TABLETS 40MG "STANDARD"(FUROSEMIDE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 101 A GENTAMICIN INJECTION 140MG/ML "GENTLE" 102 AC GLUZIDE TABLETS 80MG "STANDARD" (GLICLAZIDE) FUROSEMIDE 40MG 生 達 第 二 GENTAMICIN (SULFATE) 140MG/ML 10M L 初 核 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 且 具 標 準 包 裝 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB453631G0, 原 代 碼 AC453631G0 歸 零 政 德 82 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 GLICLAZIDE 80MG 生 達 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 103 AC405831G0 GLUZIDE TABLETS 80MG GLICLAZIDE 80MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 "STANDARD" (GLICLAZIDE)( 鋁 AB405831G0, 原 代 碼 AC405831G0 歸 零 箔 / 膠 箔 ) 104 A BININ-U INJECTION (HALOPERIDOL) 105 A IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" 106 A G0 IBUPROFEN TABLETS 400MG "HONTEN" ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) HALOPERIDOL 5MG/ML 1ML 瑞 士 新 市 107 A GENEM FOR INJECTION IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 250 MG 108 A YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 IBUPROFEN 400MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 IBUPROFEN 400MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC195961G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 IMIPENEM 250MG/CILASTATIN 250MG 250 MG 109 A Genem for Injection IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500 MG 110 A YOUNAM POWDER FOR IV INJECTION IMIPENEM 500MG/CILASTATIN 500MG 500 MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 展 旺 針 劑 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 展 旺 針 劑 111 N INDERSHIN CAPSULES INDOMETHACIN 25MG 井 田 國 際 醫 藥 112 AC IBESAA F.C. TABLETS 300MG IRBESARTAN 300MG 中 化 新 豐 製 113 A COFEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN) "C.H." KETOTIFEN (FUMARATE) 1MG 正 和 新 營 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

157 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 114 A Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 500 ML 115 A Lactulose Liquid "SHUN HWA" LACTULOSE 600MG/ML 300 ML 116 A LIDOCAINE HCL 2% FOR I.V. INJECTION "LITA" 117 A LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 118 A LICOXIN INJECTION 300MG/ML "GENTLE" (LINCOMYCIN) 119 A LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN" 120 A G0 LOPERAMIDE CAPSULES "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 121 A TANZA F.C. TABLETS 50MG C.S. 122 AC LOSART F.C. TABLETS 50MG "STANDARD" (LOSARTAN POTASSIUM) 123 AC LOSARTAN F.C. TABLETS 50MG "CYH" LIDOCAINE HCL 20MG/ML 5ML 瑞 士 新 市 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 10M L 初 核 順 華 本 藥 品 為 符 合 原 料 藥 具 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AD , 原 代 碼 A 歸 零 順 華 本 藥 品 為 符 合 原 料 藥 具 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AD , 原 代 碼 A 歸 零 50 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 LINCOMYCIN (HCL) 300MG/ML 2ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 LOPERAMIDE HCL 2MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC168211G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 正 和 新 營 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 生 達 二 LOSARTAN POTASSIUM 50MG 中 化 新 豐 製 124 A LINICOR F.C.T. 500/20MG NIACIN (=NICOTINIC ACID) 500MG/LOVASTATIN 20MG 125 A LISOME TABLETS 30MG "HONTEN" (LYSOZYME) 126 A FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(MEDROXYPROG ESTERONE) 127 A G0 FUAN TABLETS 5MG "CHINTENG"(MEDROXYPROG ESTERONE)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 健 亞 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 LYSOZYME (CHLORIDE) 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 5MG MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 5MG 井 田 國 際 醫 藥 井 田 國 際 醫 藥 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC380551G0, 原 代 碼 A G0 歸 零

158 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 128 A MINIETON TABLETS MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 129 A G0 MINIETON TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 )(14 粒 / 瓶 )(28 粒 / 瓶 )(56 粒 / 瓶 ) 130 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 1G 131 A MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 132 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.25G 133 AC BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.25G 134 A MEXOPEM POWDER FOR INJECTION 135 A MELOPEN POWDER FOR INJECTION 0.5G 136 AC BOJUM INTRAVENOUS INJECTION 0.5G 137 AC BENTOMIN TABLETS 1000MG S.C. 138 A METFORMIN TABLETS 500MG "C.H." 139 AC Glucomin X.R. Tablets 500mg "P.L." MEQUITAZINE 5MG 瑞 士 新 市 MEROPENEM TRIHYDRATE 1GM 1GM 展 旺 針 劑 MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 250MG 250 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG MEROPENEM TRIHYDRATE 500MG 500 MG 初 核 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC481461G0 AC481461G1 AC481461G2 及 AC481461G4, 原 代 碼 A G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 展 旺 針 劑 展 旺 針 劑 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 展 旺 針 劑 展 旺 針 劑 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 METFORMIN HCL 1000MG 十 全 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 METFORMIN HCL 500MG 正 和 新 營 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 METFORMIN HCL 500MG 培 力 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 140 A HONTAN TABLETS METHIMAZOLE 5MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 141 A SORIALEN F.C.TABLETS 10MG "SWISS" (METHOXSALEN) METHOXSALEN 10MG 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

159 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 142 A STOPIN TABLETS "GENTLE" (METHYL-SCOPOLAMINE METHYL SULFATE) 143 A TRAMEZIN TABLETS "HONTEN" 144 A G0 TRAMEZIN TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) METHSCOPOLAMINE METHYLSULFATE 1MG 145 A MEPRON INJ 0.5G "GENTLE" METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 500MG 146 A METICORT TABLETS 4MG "KINGDOM" (METHYLPREDNISOLONE) 147 A MEPRON POWDER FOR INJ.1 G "GENTLE" 148 A MEPRON POWDER FOR INJ. 0.25G "GENTLE" 149 A MEPRON POWDER FOR INJECTION 0.04GM "GENTLE" 初 核 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 METHYLEPHEDRINE DL- HCL 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC087531G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 500 MG METHYLPREDNISOLONE 4MG 盈 盈 生 技 METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 1GM METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 250MG METHYLPREDNISOLONE (SODIUM SUCCINATE) 40MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1GM 政 德 本 藥 品 申 請 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 250 MG 40M G 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 150 A LOMEANE CREAM "S.C." MOMETASONE FUROATE 1MG/GM 5GM 十 全 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 151 AC NO-TON F.C. TABLETS 500MG "STANDARD" 152 A ANOPAIN INJECTION 20MG/ML "GENTLE" (NEFOPAM) NABUMETONE 500MG 生 達 化 學 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 NEFOPAM HCL 20MG/ML 1ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 153 NC099311G0 SANYL S.C. TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 154 A NORDRON S.C. TABLETS (NORETHINDRONE) 155 AC OMEZOL CAP. 20MG (OMEPRAZOLE) 156 A ORFLEX INJECTION"GENTLE" (ORPHENADRINE) NICAMETATE CITRATE 50MG 生 達 二 NORETHINDRONE ACETATE 5.705MG 井 田 國 際 醫 藥 OMEPRAZOLE 20MG 生 達 二 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NB099311G0, 原 代 碼 NC099311G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 ORPHENADRINE CITRATE 30MG/ML 2ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

160 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 157 A ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM) 158 A G0 ANLIN CAPSULES 10MG "CHINTENG" (OXAZOLAM)( 鋁 箔 ) OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 OXAZOLAM 10MG 井 田 國 際 醫 藥 初 核 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC376801G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 159 AC Neurtrol F.C. Tablets 300mg OXCARBAZEPINE 300MG 健 亞 本 藥 品 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 160 N PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN" 161 N G0 PHENOBARBITAL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 PHENOBARBITAL 30MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC134191G0, 原 代 碼 N G0 歸 零 162 N RUMIL TABLETS PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 163 N G0 RUMIL TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PHENOBARBITAL 30MG 井 田 國 際 醫 藥 164 A ALEVIATIN INJECTION PHENYTOIN (SODIUM) 50MG/ML 5ML 聯 亞 生 技 新 竹 二 165 A SPASTEC F.C. TABLETS 50MG "SWISS" 166 A NOSPASM TABLETS 10MG "Y.Y."(PIPOXOLAN) 167 AC PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM) 168 AC289211G0 PICETAM CAPSULES 400MG "STANDARD" (PIRACETAM)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 169 A GASPIN TABLETS "GENTLE" (PIRENZEPINE) PINAVERIUM BROMIDE 50MG 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC163321G0, 原 代 碼 N G0 歸 零 73 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 7 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 PIPOXOLAN HCL 10MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 PIRACETAM 400MG 生 達 二 PIRACETAM 400MG 生 達 二 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB289211G0, 原 代 碼 AC289211G0 歸 零 PIRENZEPINE 2HCL 25MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

161 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 170 N NOVOMIT TABLETS PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG 171 N G0 NOVOMIT TABLETS( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 172 A PROPRANOLOL HYDROCHLORIDE TABLETS "C.H." 173 AC PROPRANOLOL TABLETS 10MG 174 AC091021G0 PROPRANOLOL TABLETS 10MG ( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 175 A G0 PSEUDOEPHEDRINE HCL TABLETS "HONTEN"( 鋁 箔 / 膠 箔 ) PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5MG PROPRANOLOL HCL 10MG 正 和 新 營 176 A RELAPINE TABLETS "C.H." RESERPINE 0.1MG/HYDRALAZINE HCL 10MG/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10MG 初 核 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC130751G0, 原 代 碼 N G0 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生 達 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 PROPRANOLOL HCL 10MG 生 達 2 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB091021G0, 原 代 碼 AC091021G0 歸 零 PSEUDOEPHEDRINE HCL 60MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC150901G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 正 和 新 營 177 AC RIBARIN CAPSULES RIBAVIRIN 200MG 臺 灣 東 洋 中 壢 178 A SALTOLIN INJECTION "GENTLE" (SALBUTAMOL) 179 A ULSAMIN FINE GRANULES SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM 900MG/GM (BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 900MG/GM SUCROSE SULFATE) 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 SALBUTAMOL (SULFATE) 0.5MG/ML 1ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 180 A BATHOLIN TABLETS "GENTLE" 181 A DOGWEISU CAPSULES 50MG (SULPIRIDE) TRIMETHOPRIM 80MG/SULFAMETHOXAZOLE 400MG 182 A FURIL CAPSULES "LOTUS" TEGAFUR (=FTORAFUR) 100MG/URACIL 224MG 183 A Teiconin powder for I.V. Injection TEICOPLANIN 200MG 200 MG 184 A TEICONIN POWDER FOR I.V. INJECTION 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 SULPIRIDE 50MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TEICOPLANIN 400MG 400 MG 美 時 南 投 56 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

162 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 185 A REFEN TABLETS 200MG "Y.J."(TIAPROFENIC ACID) 186 AC LICODIN F.C.TABLET 250MG (TICLOPIDINE) 187 A LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 188 A LOMOLAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.25% GENTLE 189 A GEXAMIN INJECTION "GENTLE" (TRANEXAMIC ACID) 190 A HAUANMIN TABLETS 0.25MG "CHIN TENG" (TRIAZOLAM) 191 A SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL) 192 A G0 SWITANE TABLET 2MG "SWISS" (TRIHEXYPHENIDYL)( 鋁 箔 / 膠 箔 ) 193 A VANCO POWDER FOR INJECTION "GENTLE"(VANCOMYCIN) 194 A VANCO POWDER FOR INJECTION (VANCOMYCIN) "GENTLE" 195 A HICOVITA INJECTION "GENTLE" 初 核 TIAPROFENIC ACID 200MG 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TICLOPIDINE HCL 250MG 臺 灣 東 洋 中 壢 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 及 DMF 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AB , 原 代 碼 AC 歸 零 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 3ML 政 德 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TIMOLOL (MALEATE) 2.5MG/ML 5ML 政 德 71 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TRANEXAMIC ACID 100MG/ML 2ML 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TRIAZOLAM 0.25MG 井 田 國 際 醫 藥 TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG TRIHEXYPHENIDYL HCL (=BENHEXOL HYDROCHLORIDE) 2MG 瑞 士 新 市 瑞 士 新 市 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC395971G0, 原 代 碼 A G0 歸 零 VANCOMYCIN (HCL) 1GM 1GM 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 VANCOMYCIN (HCL) 500MG 500 MG THIAMINE DISULFIDE 5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 10MG/ML/HYDROXOCOBALAMIN 100MCG/ML (=UG/ML) 10M L 政 德 87 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 政 德 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零

163 生 效 方 式 / 日 期 /102/10/01 /102/12/01 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 196 N B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 初 核 1ML 應 元 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 197 N B-COMPLEX INJECTION "Y.Y." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 60MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 30MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 3MG/ML/PYRIDOXINE HCL 3MG/ML 10M L 應 元 9 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 NC , 原 代 碼 N 歸 零 A COBAMAMIDE CAPSULES "HONTEN" 199 A HICOBAL CAPSULES "GENTLE" 200 A HYCOBAL INJECTION "SWISS" (HYDROXOCOBALAMINE) 201 A HI-OHB12 INJECTION 5MG/ML "GENTLE" (HYDROXOCOBALAMIN) 202 A NICOFEROL CAPSULES "GENTLE" (TOCOPHEROL NICOTINATE) 203 A JANCIN SOFT CAPSULES 100MG "CHINTENG." (TOCOPHEROL NICOTINATE) 204 N AMINOPHYLLINE INJECTION 2.5% 205 B SYKLOFOSFAMID INJECTION 500MG COBAMAMIDE 0.25MG 應 元 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 COBAMAMIDE 0.5MG 政 德 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 HYDROXOCOBALAMIN 2.5MG/ML 2ML 瑞 士 新 市 HYDROXOCOBALAMIN (ACETATE) 5MG/ML 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 1ML 政 德 10 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TOCOPHEROL NICOTINATE 100MG 政 德 1 0 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 TOCOPHEROL NICOTINATE ALPHA DL- 100MG AMINOPHYLLINE (=COROPHYLLIN) 25MG/ML CYCLOPHOSPHAMIDE (MONOHYDRATE) 500MG 10M L 500 MG 井 田 國 際 醫 藥 本 藥 品 為 符 合 PIC/S GMP 之 品 項, 已 新 增 健 保 代 碼 為 AC , 原 代 碼 A 歸 零 永 豐 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 BAXT ER 逾 藥 品 許 可 證 有 效 日 期, 商 於 102 年 6 月 25 日 檢 具 藥 品 許 可 證 在 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 辦 理 展 延 中 之 事 證 文 件, 故 同 意 暫 延 至 102 年 12 月 1 日 取 消 給 付, 商 應 於 屆 期 前 一 個 月 以 前 提 出 完 成 展 延 或 仍 在 辦 理 展 延 中 之 證 明 文 件 至 署 憑 辦, 逾 期 未 辦 理, 將 於 102 年 12 月 1 日 取 消 支 付

164 生 效 方 式 / 日 期 /103/08/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 /102/10/01 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 206 B COSMEGEN DACTINOMYCIN 0.5MG 500 MC G BAXT ER ONCO LOGY GM 初 核 經 衛 生 福 利 部 102 年 2 月 6 日 署 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證, 惟 目 前 健 保 無 給 付 其 他 同 成 分 藥 品, 為 保 障 民 眾 用 藥 權 益, 同 意 給 付 驗 章 核 可 之 藥 品 至 103 年 7 月 31 日 止 年 7 月 31 日 前 有 同 成 分 品 項 納 入 給 付, 則 給 予 緩 衝 一 個 月 後 取 消 本 案 藥 品 之 健 保 給 付 207 N METHORCON INJECTION DEXTROMETHORPHAN HBR 10MG/ML/CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5MG/ML/METHYLEPHEDRINE DL- HCL 20MG/ML 1ML 永 豐 6 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 N VENAN INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 30MG/ML 1ML 永 豐 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 209 N VENAN-CALCIUM B6 INJECTION DIPHENHYDRAMINE HCL 4MG/ML/CALCIUM BROMIDE 40MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML 210 B EFEMOLINE EYE DROPS FLUOROMETHOLONE 1MG/ML/TETRAHYDROZOLINE HCL 0.25MG/ML 5ML 永 豐 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 5ML EXCE LVISI ON AG 經 衛 生 福 利 部 102 年 7 月 30 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 211 N HISDIN INJECTION 4% HISTIDINE HCL 40MG/ML 5ML 永 豐 4 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 212 B SPERSALLERG EYE DROPS ANTAZOLINE HCL 0.5MG/ML/TETRAHYDROZOLINE HCL 0.4MG/ML 213 N METALIN-C INJECTION THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 10MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 20MG/ML/RIBOFLAVIN PHOSPHATE SODIUM 0.5MG/ML/PYRIDOXINE HCL 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 50MG/ML 10M L EXCE LVISI ON AG 52 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 1 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 2ML 永 豐 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證

165 生 效 方 式 / 日 期 /102/11/01 /102/10/01 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 214 NC CEKUNME INJECTION "N.K." THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 5MG/ML/NIACINAMIDE (=NICOTINAMIDE) 5MG/ML/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 1MG/ML/PYRIDOXINE 1MG/ML/ASCORBIC ACID (=VIT C) 25MG/ML 2ML 南 光 15 0 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 4 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 ( 商 自 請 註 銷 ) 初 核 N ASCOLIN INJECTION ASCORBIC ACID (=VIT C) 100MG/ML 2ML 永 豐 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 藥 物 許 可 證 216 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 100 ML 217 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 250 ML 218 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 500 ML 219 N GLUCOSE INJECTION 5% DEXTROSE 50MG/ML 1L (LIT ER) 220 N BICARBONA INJECTION SODIUM BICARBONATE 70MG/ML 20M L 221 N SANTAMIN A 50 S.C. TABLETS "GOLDEN HORSE" THIAMINE DISULFIDE 50MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 5MG/PYRIDOXINE 5MG/CYANOCOBALAMIN (=VIT B12) 5MCG 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 永 豐 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 證 別 變 更, 經 衛 生 福 利 部 102 年 8 月 6 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 署 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零 元 宙 本 品 項 藥 物 許 可 證 因 許 可 證 換 發, 經 衛 生 福 利 部 102 年 9 月 13 日 部 授 食 字 第 號 公 告 註 銷 2. 本 品 項 藥 物 許 可 證 由 舊 證 內 衛 藥 製 字 第 號 換 發 為 衛 部 藥 製 字 第 號, 已 新 增 健 保 代 碼 A , 原 代 碼 N 歸 零

166 227 季 生 效 0 又 來 函 建 議 取 消 本 品 項 健 保 支 付 2. 本 藥 品 最 近 3 年 之 健 保 醫 令 申 報 數 為 0 瓶 3. 本 藥 品 經 核 准 之 為 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 A 型 肝 炎 的 (1) 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 : 健 保 已 有 給 付 其 他 多 項 藥 品 (2)A 型 肝 炎 的 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 : 皆 非 屬 健 保 給 付 範 圍 4. 考 上 述 情 形, 取 消 健 保 核 應 不 致 於 影 響 病 患 用 藥 權 益, 故 同 K BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 5ML 吉 發 商 原 於 101 年 12 月 來 函 申 請 調 高 健 保 支 付, 後 於 102 年 8 月 6 日 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 意 商 所 請 /102/10/ 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 222 X TYSABRI SOLUTION FOR INFUSION 300MG/15ML/VIAL(NATALIZU MAB) 223 X BW-FLUCIL( FLUOROURACIL) 5000MG/100ML/VIAL( 專 案 進 口 ) 224 X AMBISOME FOR INJECTION 50 MG/ VIAL ( 專 案 進 口 ) 225 B FENOFIBRATE ETHYPHARM 200MG CAPSULES natalizumab 20MG/ML 15M L FLUOROURACIL 50MG/ML 100 ML AMPHOTERICIN B 50MG 50M G Bioge n Idec Inc. HAUP T PHAR MA GMB H. GILE AD SCIE NCES FENOFIBRATE MICRONIZED 200MG ETHY PHAR M IND 初 核 本 罕 見 疾 病 用 藥, 業 於 101 年 8 月 27 日 取 得 藥 品 許 可 證, 已 新 增 健 保 代 碼 為 Y , 原 代 碼 X 歸 零 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 為 確 保 藥 品 之 品 質 有 效 及 安 全 性, 若 有 長 期 供 應 國 內 使 用 之 需 求, 商 應 向 主 管 機 關 提 出 查 驗 登 記, 故 本 品 項 僅 給 予 一 年 收 載 期 間, 於 103 年 8 月 1 日 取 消 健 保 支 付 本 品 項 屬 尚 未 領 有 許 可 證 之 專 案 進 口 藥 品, 其 供 應 僅 供 短 期 需 要, 長 期 使 用 仍 應 回 歸 具 藥 品 許 可 證 之 品 項, 故 本 品 項 自 收 載 日 起 算 僅 給 予 一 年 給 付 期 間, 於 103 年 10 月 1 日 取 消 健 保 支 付 商 來 文 建 議 取 消 健 保, 因 同 分 組 藥 品 尚 有 14 項, 不 影 響 民 眾 用 藥 權 益 2. 同 意 該 品 項 取 消 收 載 生 效 方 式 / 日 期 /103/08/01 /103/10/01 替 代 品 項 數 季 生 效 季 生 效 0 又 來 函 建 議 取 消 本 品 項 健 保 支 付 2. 本 藥 品 最 近 3 年 之 平 均 每 年 健 保 醫 令 申 報 數 為 63 瓶 3. 本 藥 品 經 核 准 之 為 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 A 型 肝 炎 的 (1) 免 疫 血 清 球 蛋 白 缺 乏 症 : 健 保 已 有 給 付 其 他 多 項 藥 品 (2)A 型 肝 炎 的 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 : 皆 非 屬 健 保 給 付 範 圍 4. 考 上 述 情 形, 取 消 健 保 核 應 不 致 於 影 響 病 患 用 藥 權 益, 故 同 K BERIGLOBIN P IMMUNOGLOBULIN HUMAN 160 MG/ML 2ML 吉 發 商 原 於 101 年 12 月 來 函 申 請 調 高 健 保 支 付, 後 於 102 年 8 月 6 日 預 防 麻 疹 的 預 防 和 治 療 意 商 所 請 228 A BELECAL TAB. "SENTAI" CALCIUM CITRATE 950MG 仙 台 製 經 TFDA 判 定 屬 第 二 級 危 害 且 應 於 1 個 月 內 完 成 回 收 品 項, 將 自 102 年 10 月 1 日 起 將 暫 時 停 止 給 付

167 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 229 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 230 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 231 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" 232 A CEFIN FOR I.V. INJECTION (CEFTRIAXONE) "PANBIOTIC" CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 1GM 1GM 臺 灣 汎 生 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 2GM 2GM 臺 灣 汎 生 CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 0.25GM CEFTRIAXONE (DISODIUM 3.5 H2O) 500MG 233 A LASCAINE TABLETS MEPHENOXALONE 200MG/ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450MG 234 A RIBELITE TABLETS 50MG SYNRAY 250 MG 500 MG 臺 灣 汎 生 臺 灣 汎 生 AMISULPRIDE 50MG 瑞 士 新 市 235 A SPAGASTIN TABLETS BUTINOLIN PHOSPHATE 2MG/ALUMINUM HYDROXIDE DRIED GEL 200MG/CALCIUM CARBONATE 300MG 236 A BOSCON F.C. TABLETS 10MG "T.F." 237 A GAPATIN CAPSULES 100MG "SYNRAY" 238 A MINIVANE F.C. TABLETS 15MG SYNRAY 239 A MINIVANE F.C. TABLETS 45MG BUTYLSCOPOLAMINE BROMIDE (=HYOSCINE BUTYLBROMIDE) 10MG 初 核 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 經 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 102 年 7 月 30 日 確 認 完 成 回 收 作 業, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 永 勝 商 檢 附 藥 品 許 可 證 資 料 確 認 製 造 已 完 成 轉 移, 故 予 以 回 復 原 健 保 支 付 瑞 士 新 市 大 豐 製 藥 股 份 有 限 公 司 GABAPENTIN 100MG 瑞 士 新 市 MIRTAZAPINE 15MG 瑞 士 新 市 MIRTAZAPINE 45MG 瑞 士 新 市 生 效 方 式 / 日 期 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/01 /102/09/ 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ 商 檢 附 藥 品 許 可 證 資 料 確 認 製 造 已 完 成 轉 移, 故 予 以 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 9 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 /102/09/ A UROSE CAPSULES 300MG URSODEOXYCHOLIC ACID 300MG 政 德 依 許 可 證 持 有 商 檢 附 之 許 可 證 資 料 確 認 製 造 業 經 許 可 轉 移, 故 自 102 年 11 月 1 日 回 復 原 健 保 支 付 2. 給 付 規 定 : 適 用 通 則 及 規 定 /102/11/01

168 生 效 方 式 / 日 期 替 代 品 項 數 報 告 案 第 2 案 已 給 付 藥 品 支 付 標 準 異 動 之 初 核 情 形 報 告 161 項 次 健 保 代 碼 藥 品 成 分 及 含 241 B PRADAXA CAPSULES 150 MG 150MG BOEH IK 242 B PRADAXA CAPSULES 110 MG 110MG BOEH IK 243 B ALOXI SOLUTION FOR INJECTION 244 A LONGCARDIO(CARVEDILOL) FILM COATED TABLETS 25MG "GREENPHARM" PALONOSETRON 0.05MG/ML 5ML PIER RE FABR E MEDI CAM CARVEDILOL 25MG 得 際 有 限 公 司 初 核 依 本 署 與 百 靈 佳 公 司 於 101 年 5 月 9 日 簽 訂 之 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 檢 討 國 際 藥 : 本 品 項 102 年 第 三 季 之 十 國 藥 中 位 為 51 元, 低 於 現 行 健 保 支 付 之 58 元, 應 調 整 至 十 國 藥 中 位 51 元 3. 重 新 調 整 本 品 項 之 健 保 支 付 為 每 支 51 元 依 本 署 與 百 靈 佳 公 司 於 101 年 5 月 9 日 簽 訂 之 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 檢 討 國 際 藥 : 本 品 項 102 年 第 三 季 之 十 國 藥 中 位 為 51 元, 低 於 現 行 健 保 支 付 之 58 元, 應 調 整 至 十 國 藥 中 位 51 元 3. 重 新 調 整 本 品 項 之 健 保 支 付 為 每 支 51 元 依 99 年 4 月 7 日 本 署 與 和 聯 藥 業 股 份 有 限 公 司 簽 訂 之 全 民 健 康 保 險 PALONOSETRON(ALOXI) 成 分 藥 品 給 付 協 議 書 辦 理 2. 本 案 藥 品 於 102 年 第 三 季 之 健 保 支 付 高 於 當 時 十 國 藥 最 低 1,045 元 ( 澳 洲 ), 故 本 案 藥 品 調 降 健 保 支 付 後, 暫 予 支 付 每 支 為 1,045 元 1. 本 案 藥 品 原 經 核 定 於 102 年 10 月 1 日 調 降 健 保 支 付 ( 詳 102 年 5 月 6 日 健 保 審 字 第 號 公 告 全 民 健 康 保 險 藥 品 已 收 載 品 項 異 動 明 細 表 第 57 項 ) 2. 依 商 提 起 訴 願 並 申 請 暫 緩 執 行, 故 原 核 定 之 執 行 同 意 暫 緩 至 訴 願 決 定 /102/10/01 /102/10/01 /102/11/01

169 報 告 事 項 第 3 案 : 藥 品 給 付 規 定 異 動 之 初 核 情 形 報 告 本 署 在 受 理 有 關 藥 品 給 付 規 定 修 訂 之 建 議 後, 經 函 請 各 相 關 醫 學 會 表 示 意 見, 再 徵 詢 醫 藥 專 家 意 見, 始 作 成 初 核 結 果, 本 次 建 議 修 訂 計 3 案, 部 分 建 議 修 訂 計 4 案

170 另 列 商 品 名, 刪 除 本 項 牌 限 制 規 定 1.Sunitinib sorafenib 及 pazopanib 等 第 一 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 之 晚 期 腎 細 胞 癌 用 藥, 原 規 定 若 使 用 無 效 後 不 得 再 申 請 其 他 同 藥 理 機 轉 之 成 分 藥 品 2. 本 次 會 議 報 告 案 第 1 案 之 (2) 之 A 討 論 之 新 藥 axitinib 亦 為 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑, 惟 其 屬 於 經 sunitinib 治 療 失 敗 患 者 之 第 二 線 用 藥, 為 避 免 axitinib 之 給 付 規 定 與 sunitinib 等 第 一 線 用 藥 者 產 生 矛 盾, 故 建 議 sunitinib 等 藥 品 之 給 付 規 定, 修 訂 為 若 報 告 案 3-1 報 告 案 第 3 案 : 已 收 載 成 分 藥 品 給 付 規 定 異 動 案 ( 建 議 修 訂 ) 案 由 案 件 辦 理 經 過 報 告 案 第 3 案 之 (1) 1. 美 時 化 學 股 份 有 限 公 司 102 建 議 修 訂 oxaliplatin 年 5 月 14 日 函 文 建 議 將 其 產 用 於 胃 癌 之 給 付 品 Olatin( 優 鉑 廷 ) 列 入 規 定 案 oxaliplatin 用 於 胃 癌 之 給 付 範 圍 2. 係 屬 牌 之 適 用 藥 品 給 付 規 定 修 訂 案, 故 未 徵 詢 醫 學 會 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 Oxaliplatin 原 給 付 規 定 考 oxaliplatin 成 分 之 各 牌 藥 品 近 年 陸 續 經 主 管 機 關 核 准 使 用 於 胃 癌 之 治 療, 為 避 免 本 項 規 定 為 增 列 個 別 商 品 名 而 異 動 頻 繁, 且 藥 品 給 付 規 定 通 則 已 規 定 健 保 用 藥 處 方 應 依 許 可 證 所 載, 故 不 再 異 動 後 給 付 規 定 說 明 1.( 略 ) 1.( 略 ) 2. 與 capecitabine 併 用, 可 用 於 局 2. 與 capecitabine 併 用, 可 用 於 部 晚 期 及 復 發 / 轉 移 性 胃 癌 之 局 部 晚 期 及 復 發 / 轉 移 性 胃 癌 治 療 惟 限 使 用 Eloxatin ( 益 樂 之 治 療 鉑 定 ) Oxalip ( 歐 力 普 ) 及 Oxitan Injection( 歐 思 廷 注 射 液 ) 162 報 告 案 第 3 案 之 (2) 建 議 修 訂 sunitinib sorafenib 及 pazopanib 配 合 報 告 事 項 有 關 含 Axitinib 作 為 治 療 晚 期 腎 細 胞 癌 之 新 成 分 新 藥 抑 癌 特 膜 衣 錠 Inlyta Sunitinib 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 :( 略 ) 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1)( 略 ) 1. 腸 胃 道 間 質 腫 瘤 :( 略 ) 2. 晚 期 腎 細 胞 癌 : (1)( 略 ) 用 於 晚 期 腎 細 胞 癌 Film-Coated Tablets 1mg 及 5mg (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus (2) 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 之 給 付 規 定 案 共 2 品 項 建 議 納 入 健 保 給 付 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 乙 案, 修 訂 其 他 晚 期 腎 細 胞 癌 ( tyrosine kinase inhibitor, 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 藥 品 之 給 付 規 定 TKI) ( tyrosine kinase inhibitor, (3)( 略 ) (4)( 略 ) 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :( 略 ) TKI ), 如 pazopanib 或 sorafenib 等 藥 品 (3)( 略 ) (4)( 略 ) 3. 進 展 性, 無 法 切 除 或 轉 移 性 分 化 良 好 之 胰 臟 神 經 內 分 泌 腫 瘤 的 成 人 病 患, 須 同 時 符 合 下 列 條 件 :( 略 )

171 報 告 案 3-2 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : 1. 晚 期 腎 細 胞 癌 部 分 : Sorafenib (1)( 略 ) (1)( 略 ) (2) 無 效 後 則 不 給 付 temsirolimus (2) 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 及 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 付 temsirolimus 或 其 他 第 一 ( tyrosine kinase 線 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 inhibitor,tki) ( tyrosine kinase inhibitor, (3)( 略 ) 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 : ( 略 ) TKI ), 如 sunitinib 或 pazopanib 等 藥 品 (3)( 略 ) 2. 晚 期 肝 細 胞 癌 部 分 : ( 略 ) Pazopanib 1.( 略 ) 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 得 申 請 使 1.( 略 ) 2. 本 品 使 用 無 效 後, 不 予 給 付 用 temsirolimus 或 其 他 酪 胺 酸 temsirolimus 或 其 他 第 一 線 酪 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine inhibitor, TKI) 等 藥 品 kinase inhibitor, TKI ), 如 3.( 略 ) 4.( 略 ) sunitinib 或 sorafenib 等 藥 品 3.( 略 ) 4.( 略 ) 報 告 案 第 3 案 之 (3) 1. 因 華 生 技 製 藥 股 份 有 限 公 ( 略 ) 1.( 略 ) 建 議 修 訂 司 102 年 1 月 30 日 提 出 建 議 Bendamustine 2.( 略 ) 2.( 略 ) bendamustine 用 於 非 2. 經 徵 詢 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 3. 曾 接 受 至 少 一 種 化 療 之 和 緩 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤, 六 個 給 付 規 定 案 及 中 華 民 國 血 液 病 學 會 意 月 內 曾 以 rituximab 治 療 失 敗 見, 爰 修 訂 bendamustine 用 於 之 單 一 治 療 使 用 無 效 後 不 得 申 請 其 他 第 一 線 使 用 之 成 分 藥 品 1.Bendamustine 作 為 緩 和 性 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 之 第 二 線 用 藥, 治 療 效 果 已 相 當 明 確, 故 建 議 納 入 健 保 給 付 2. 依 據 中 華 民 國 血 液 病 學 會 之 評 估, 修 訂 給 付 規 定 後,

172 報 告 案 3-3 案 由 以 治 療 非 何 杰 金 氏 淋 巴 數 每 年 約 20 至 40 人 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 3. 不 得 與 fludarabine 或 rituximab 合 併 使 用 4. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 4. 不 得 與 fludarabine 合 併 使 用 5. 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程 bendamustine 瘤 病 患 164

173 報 告 案 3-4 報 告 案 第 3 案 : 已 收 載 成 分 藥 品 給 付 規 定 異 動 案 ( 部 分 建 議 及 不 建 議 修 訂 ) 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (4) 1. 羅 氏 大 藥 股 份 有 限 公 司 限 用 於 限 用 於 部 分 建 議 修 訂 102 年 1 月 7 日 函 文, 建 議 修 Rituximab 注 (1) 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 1. 復 發 或 對 化 學 療 效 有 抗 性 之 rituximab 用 於 慢 性 訂 rituximab 作 為 慢 性 淋 巴 球 射 劑 之 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 低 惡 度 B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 淋 巴 球 性 白 血 病 之 性 白 血 病 之 治 療 用 藥 淋 巴 瘤 巴 瘤 給 付 規 定 案 2. 經 徵 詢 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 (2) 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 2. 併 用 CHOP 或 其 他 化 學 療 法, 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 法, 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 用 於 CD20 抗 原 陽 性 之 B 瀰 漫 及 中 華 民 國 血 液 病 學 會 意 B 瀰 漫 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 性 大 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 見, 爰 修 訂 rituximab 用 於 慢 淋 巴 瘤 之 病 患 之 病 患 性 淋 巴 球 性 白 血 病 之 給 付 規 (3) 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 3. 併 用 CVP 化 學 療 法, 用 於 未 經 定 經 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 治 療 之 和 緩 性 ( 組 織 型 態 為 濾 165 為 濾 泡 型 )B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 泡 型 )B 細 胞 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 病 人 (4) 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 4. 用 於 做 為 濾 泡 性 淋 巴 瘤 患 者 者 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 對 誘 導 療 法 產 生 反 應 之 後 的 後 的 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 維 持 治 療 用 藥 限 用 八 劑, 每 劑, 每 三 個 月 使 用 一 劑, 最 三 個 月 使 用 一 劑, 最 多 不 超 過 多 不 超 過 二 年 二 年 5. 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 : (1)Rai Stage Ⅲ/Ⅳ ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage Ⅰ/Ⅱ ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 1.CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 (CLL) 患 者 的 第 一 線 用 藥 目 前 有 其 他 的 選 擇, rituximab 雖 然 有 治 療 上 的 益 處, 但 也 有 不 良 反 應 的 風 險, 建 議 比 照 bendamustine 的 規 定, 須 為 疾 病 嚴 重 度 符 合 Binet C stage 的 病 人 方 可 予 以 給 付 2. 依 據 醫 學 會 之 評 估, 修 訂 給 付 規 定 後, 使 用 rituximab 治 用 於 療 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 之 病 人 數 每 年 約 50 人

174 報 告 案 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (2) 與 化 學 療 法 併 用, 做 為 復 發 或 頑 固 性 的 CD20 陽 性 慢 性 淋 巴 球 性 白 血 病 病 患 的 治 療 用 藥, 且 CD20 陽 性 細 胞 須 大 於 50% (3) 初 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 異 動 後 給 付 規 定 說 明 2. 使 用 於 (1) 及 (4) 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 限 6. 使 用 於 1 4 及 5 病 人 時, 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用

175 報 告 案 3-6 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (5) 1. 台 灣 諾 華 股 份 有 限 公 司 限 用 於 1. 限 用 於 部 分 建 議 修 訂 年 1 月 24 日 函 文, 建 議 放 寬 Omalizumab (1)12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 (1)12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 omalizumab 用 於 重 免 疫 球 蛋 白 IgE 檢 驗 結 果 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 度 持 續 性 氣 喘 之 給 此 項 用 藥 條 件, 及 建 議 依 據 國 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 付 規 定 案 際 氣 喘 治 療 指 引 ( GINA 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 為 非 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 為 非 guideline), 明 確 規 範 適 用 本 案 抽 煙 或 正 積 極 戒 煙 者, 需 符 抽 煙 或 正 積 極 戒 煙 者, 需 符 藥 品 之 治 療 對 象 合 下 列 條 件 合 下 列 條 件 2. 經 徵 詢 台 灣 兒 童 過 敏 氣 喘 免 Ⅰ. 略 Ⅰ. 略 疫 及 風 濕 病 醫 學 會 台 灣 胸 Ⅱ. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE Ⅱ. 必 須 檢 附 免 疫 球 蛋 白 IgE 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 及 中 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 檢 驗 結 果 免 疫 球 蛋 白 華 民 國 兒 童 胸 腔 醫 學 會 意 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 Total IgE 檢 驗 結 果 必 須 介 167 見, 爰 修 訂 omalizumab 用 於 重 度 持 續 性 氣 喘 之 給 付 規 於 70~700IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 者 不 於 30~1300IU/mL, 但 使 用 抗 IgE 製 劑 後 IgE 值 降 低 定 在 此 限 者 不 在 此 限 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 ( 青 少 年 大 於 吸 入 劑 ( 青 少 年 大 於 400mcg beclomethasone 400mcg beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ; 成 人 大 於 800mcg 劑 ; 成 人 大 於 800mcg beclomethasone beclomethasone dipropionate/day 以 上 或 其 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 建 議 部 分 修 訂 : 1.Omalizumab 健 保 給 付 用 於 重 度 持 續 性 氣 喘, 由 於 此 類 病 患 常 急 性 發 作 且 需 要 併 用 其 他 藥 物, 甚 至 需 要 至 急 診 治 療 或 住 院, 使 用 此 藥 物 可 減 少 這 類 患 者 急 性 發 作 或 住 院 之 次 數, 另 依 臨 床 觀 察, Total IgE> 700IU/mL 病 患 數 不 多, 故 同 意 將 12 歲 以 上 之 青 少 年 或 成 人 比 照 6 至 12 歲 兒 童 之 Total IgE 檢 驗 結 果, 修 訂 為 介 於 30~1300IU/mL 2. 原 未 規 範 氣 喘 控 制 指 標, 故 參 考 GINA 氣 喘 控 制 指 標 之 限 制, 於 給 付 規 定 中 增 列 氣 喘 控 制 4 項 指 標 中 ( 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 到 限 制 有 夜 間 症 狀 或 醒 來 需 要 用 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 ), 符 合 2 者 或 以 上 者 3. 為 排 除 急 性 發 作 之 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 案 例 使 用 omalizumab, 故 增 列 病

176 報 告 案 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 歷 記 載 有 史 異 動 後 給 付 規 定 說 明 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 Ⅳ. 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12% 與 絕 對 值 增 加 200mL 以 上, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 (2)6 至 12 歲 兒 童 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 需 符 合 下 列 條 件 Ⅰ. 及 Ⅱ. 略 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者, 且 過 去 四 週 氣 喘 控 制 仍 不 穩 定 者 ( 包 括 : 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 限 制 夜 間 氣 喘 症 狀 發 作 醒 來, 需 要 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 或 以 上, 符 合 上 述 條 件 2 者 或 以 上 者 ) Ⅳ. 病 歷 記 載 有 氣 喘 病 史 或 需 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 reversibility 超 過 12% 與 絕 對 值 增 加 200mL 以 上, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 (2)6 至 12 歲 兒 童 經 胸 腔 內 科 或 小 兒 科 或 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 診 斷 為 重 度 持 續 性 氣 喘 病 患, 需 符 合 下 列 條 件 Ⅰ. 及 Ⅱ. 略 Ⅲ. 已 接 受 高 劑 類 固 醇 藥 物 氣 喘 病 吸 入 劑 ( 大 於 400mcg 吸 入 劑 ( 大 於 400mcg Beclomethasone Beclomethasone

177 報 告 案 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者 Ⅳ. 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 dipropionate/day 以 上 或 其 他 類 固 醇 藥 物 吸 入 劑 相 等 劑 ) 及 併 用 其 他 治 療, 如 : 長 效 乙 二 型 作 用 劑 (β 2-agonist) 口 服 類 固 醇 治 療 口 服 theophylline 或 抗 白 三 烯 素 類 藥 品 仍 控 制 不 良 者, 且 過 去 四 週 氣 喘 控 制 仍 不 穩 定 者 ( 包 括 : 日 間 症 狀 每 週 超 過 2 次 日 常 活 動 受 限 制 夜 間 氣 喘 症 狀 發 作 醒 來, 需 要 緩 解 型 藥 物 每 週 超 過 2 次 或 以 上, 符 合 上 述 條 件 2 者 或 以 上 者 ) Ⅳ. 病 歷 記 載 有 氣 喘 病 史 或 經 證 實 為 氣 喘 病 患, 支 氣 管 reversibility 超 過 12%, 或 擴 張 試 驗 顯 示 FEV1 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 reversibility 超 過 12%, 或 使 用 類 固 醇 後 FEV1 增 加 20% 以 上 2.~5. 略 2.~5. 略

178 報 告 案 3-9 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 報 告 案 第 3 案 之 (6) 台 灣 泌 尿 科 醫 學 會 102 年 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 部 分 建 議 修 訂 月 2 日 函 文 建 議 : Finasteride; 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 testosterone 5-alpha 1. 增 列 測 前 列 腺 大 小 的 方 式 dutasteride 描 (TRUS of prostate) 測 前 列 描 (TRUS of prostate) 或 經 腹 部 reductase inhibitor 用 ( 腹 部 超 音 波 ); 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 於 攝 護 腺 肥 大 症 2. 修 訂 前 列 腺 肥 大 其 體 積 之 認 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 前 列 之 給 付 規 定 案 定 基 準 ; 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 腺 大 於 30mL 或 最 大 尿 流 速 3. 定 義 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 之 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 正 常 值 斷 無 前 列 腺 癌 方 可 使 用 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 4. 增 列 無 須 進 行 病 理 切 片 者 之 於 正 常 參 考 值 之 病 人, 需 經 病 條 件 理 診 斷 無 前 列 腺 癌, 無 法 接 受 5. 將 dutasteride + tamsulosin 之 複 切 片 檢 查 者, 應 於 病 歷 詳 載 原 170 方 製 劑 修 訂 為 第 一 線 用 藥 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 因 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 腹 部 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 或 尿 增 加, 方 得 繼 續 使 用 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 Dutasteride + 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 tamsulosin 描 (TRUS of prostate) 測 前 列 腺 大 於 20 公 克 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 於 正 常 值 之 病 人, 需 經 病 理 診 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 1. 限 良 性 前 列 腺 肥 大 且 有 阻 塞 症 狀, 經 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 (TRUS of prostate) 或 經 腹 部 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 前 列 腺 大 於 30mL 或 最 大 尿 流 速 (Qmax) 小 於 15 ml/sec 之 病 1. 同 意 增 加 腹 部 超 音 波 測 前 列 腺 之 體 積 檢 查, 但 仍 應 以 直 腸 超 音 波 掃 瞄 測 為 主, 故 僅 限 不 能 實 施 經 直 腸 超 音 波 檢 查 之 病 人 方 得 改 採 測 方 式 ; 另 依 據 加 拿 大 臨 床 診 療 指 引, 攝 護 腺 體 積 大 於 30mL 之 個 案 接 受 治 療 較 有 效 益, 故 同 意 修 訂 為 30mL 2.PSA 正 常 值 會 因 年 齡 及 前 列 腺 體 積 影 響 而 改 變, 故 不 適 合 以 高 於 4ng/mL 為 標 準 值, 故 建 議 修 訂 為 PSA 高 於 正 常 參 考 值 之 病 人 需 經 病 理 診 斷 無 前 列 腺 癌 即 可 使 用 3. 對 於 若 無 法 接 受 切 片 檢 查 之 病 患, 則 尊 重 臨 床 醫 師 之 專 業 判 斷, 於 病 歷 詳 載 原 因 4. 核 准 之 為 具 有 症 狀 且 攝 護 腺 增 大 之 攝 護 腺 肥 大 症 的 第 二 線 治 療, 故 本 於 健 保 給 付 範 圍 不 應 逾 越 藥 品 經 核 准 之, 故 不 建 議 修 訂 為 第 一 線 用 藥 5. 本 案 藥 品 為 複 方 製 劑, 其 單 方 與 本 案 使 用 條 件 相 同 部 分

179 allopurinol 產 生 Stevens 報 告 案 3-10 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 斷 無 前 列 腺 癌, 且 已 使 用 其 他 人, 前 列 腺 特 異 抗 原 (PSA) 高 攝 護 肥 大 症 之 藥 品 但 症 狀 沒 於 正 常 參 考 值 之 病 人, 需 經 病 有 改 善 或 無 法 耐 受 之 病 人 方 理 診 斷 無 前 列 腺 癌, 無 法 接 受 可 使 用 切 片 檢 查 者, 應 於 病 歷 詳 載 原 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 尿 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 因, 且 已 使 用 其 他 攝 護 肥 大 症 之 藥 品 但 症 狀 沒 有 改 善 或 無 法 耐 受 之 病 人 方 可 使 用 2. 服 藥 後 第 一 年, 每 半 年 需 作 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 或 腹 部 超 音 波 測 ( 僅 限 無 法 實 施 直 腸 超 音 波 前 列 腺 掃 描 者 ) 或 尿 171 流 速 儀 (uroflow-metry) 檢 查, 需 證 明 前 列 腺 有 縮 小 或 尿 流 速 報 告 案 第 3 案 之 (7) 1. 中 華 民 國 風 濕 病 醫 學 會 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 部 分 建 議 修 訂 年 12 月 26 日 函 文, 建 議 明 確 Febuxostat 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : febuxostat 用 於 高 尿 定 義 benzbromarone 之 禁 忌 症 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 酸 血 症 之 給 付 規 定 項 目 allopurinol 及 benzbromarone, 案 2. 台 灣 安 斯 泰 來 製 藥 股 份 有 限 經 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 公 司 102 年 3 月 28 日 函 文, 於 6.0 mg/dl 建 議 患 者 經 allopurinol 或 2. 曾 使 用 過 benzbromarone 治 療 benzbromarone 二 者 之 一 治 療 反 應 不 佳, 但 對 allopurinol 有 反 應 不 佳, 或 腎 功 能 不 全 者, 不 耐 受 性, 過 敏 反 應, 或 使 用 或 60 歲 以 上 患 者, 即 可 使 用 禁 忌 者 使 用 febuxostat 有 增 加, 方 得 繼 續 使 用 限 慢 性 痛 風 患 者 之 高 尿 酸 血 症 使 用, 且 符 合 以 下 條 件 之 一 : 1. 曾 使 用 過 降 尿 酸 藥 物 benzbromarone 治 療 反 應 不 佳, 尿 酸 值 仍 高 於 6.0 mg/dl 2. 患 有 慢 性 腎 臟 病 (egfr < 45 ml/min/1.73m 2 或 serum creatinine 1.5 mg/dl) 或 肝 硬 化 之 痛 風 病 人 一 併 修 訂 1. 建 議 部 分 修 訂 : (1)Allopurinol 可 能 引 起 嚴 重 致 死 性 皮 膚 過 敏 反 應, 如 Stevens-Johnson syndrome (STS), toxic epidermal necrolysis (TEN) 等 副 作 用 (2)Allopurinol 藥 物 過 敏 反 應, 在 100 年 及 101 年 度 給 予 藥 害 救 濟 之 使 用 藥 物 排 名 第 1 名 (3) 腎 功 能 不 佳 之 患 者 使 用

180 Johnson syndrome 藥 物 過 敏 反 應 的 機 率 較 高, 故 建 議 開 放 腎 功 能 不 佳 之 痛 風 病 患 第 一 線 得 使 用 febuxostat 治 療 (4)Benzbromarone 的 禁 忌 為 肝 硬 化, 因 國 外 曾 有 十 餘 例 嚴 重 肝 功 能 異 常 而 下 市, 故 建 議 開 放 肝 硬 化 之 痛 風 病 患 得 第 一 線 使 用 febuxostat 2. 依 2010 年 之 全 民 健 康 保 險 學 術 研 究 資 料 庫, 推 估 肝 硬 化 之 痛 風 患 者 約 有 2,277 人, 腎 功 能 不 足 病 之 痛 風 患 者 約 有 15,916 人 報 告 案 3-11 案 由 案 件 辦 理 經 過 給 付 規 定 章 節 碼 及 成 分 類 別 原 給 付 規 定 異 動 後 給 付 規 定 說 明 172

181 討 論 提 案 第 1 案 : 有 關 含 testosterone 必 要 藥 品 用 於 治 療 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 之 持 效 睪 丸 素 注 射 液 Testosterone Cypionate Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 2 案 : 有 關 含 calcium gluconate 及 calcium saccharate 必 要 藥 品 用 於 治 療 低 血 鈣 之 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 Calglon IV. Injection 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 調 高 健 保 支 付 案 第 3 案 : 有 關 含 plerixafor 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 患 者 以 驅 動 造 血 幹 細 胞 之 新 成 分 新 藥 總 動 原 注 射 劑 Mozobil Solution for Injection 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 4 案 : 有 關 含 lapatinib 用 於 治 療 乳 癌 之 新 成 分 新 藥 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb Tablets 250mg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 5 案 : 有 關 含 roflumilast 用 於 治 療 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 之 新 成 分 新 藥 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500mcg 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 6 案 : 有 關 含 panitumumab 用 於 治 療 直 腸 結 腸 癌 之 新 成 分 新 藥 維 必 施 注 射 劑 Vectibix Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 7 案 : 有 關 含 belimumab 用 於 治 療 紅 斑 性 狼 瘡 之 新 成 分 新 藥 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for

182 Solution for Infusion 之 許 可 證 持 有 商 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案 第 8 案 : 有 關 含 polysaccharides of astragalus membranaceus 用 於 治 療 癌 因 性 疲 憊 症 之 新 成 分 新 藥 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 之 許 可 證 持 有 商 再 次 建 議 將 該 藥 品 納 入 健 保 給 付 案

183 討 論 案 第 1 案 台 裕 持 效 睪 丸 素 注 射 液 TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION TAI YU ( 建 議 調 高 健 保 支 付 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 緣 起 本 案 為 多 家 醫 事 服 務 機 構 反 映 台 裕 公 司 長 效 型 男 性 賀 爾 蒙 TESTOSTERONE 藥 品, 採 購 已 高 於 健 保 支 付 查 長 效 型 睪 丸 素 (testosterone cypionate)100mg 及 200mg 注 射 液, 雖 信 東 應 元 利 達 三 家 藥 均 領 有 許 可 證 及 健 保, 惟 市 場 規 模 小, 使 本 案 藥 品 成 為 市 場 單 一 來 源 討 論 案 1-1

184 藥 品 基 本 資 料 藥 品 台 裕 持 效 睪 丸 素 注 射 液 TESTOSTERONE CYPIONATE INJECTION TAI YU 許 可 證 字 號 衛 署 藥 製 字 第 號 發 證 日 期 66/12/08 商 臺 裕 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 臺 裕 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 國 別 成 分 劑 型 ATC 碼 健 保 支 付 Testosterone cypionate, 注 射 劑,200 mg/ml G03BA03 台 灣 先 天 性 睪 丸 發 育 不 完 全 更 年 期 障 礙 前 列 腺 肥 大 症 性 腺 機 能 減 退 及 男 性 荷 爾 蒙 分 泌 不 足 所 引 起 之 病 症 每 支 15.4 元 商 生 產 總 成 本 每 支 30.3 元 3 本 案 藥 品 簡 介 本 品 為 荷 爾 蒙 製 劑 本 品 為 肌 肉 注 射, 酯 化 的 testosterone 極 性 較 小, 在 油 性 溶 劑 中 肌 注 後 可 由 脂 肪 層 緩 慢 吸 收, 故 半 衰 期 較 長, 故 可 每 3 至 4 週 注 射 一 次 每 次 注 射 200~400mg 討 論 案 1-2

185 十 國 藥 本 品 :Testosterone cypionate (200mg/mL) 美 國 1 : 元 加 拿 大 2 : 元 國 際 中 位 : 元, 國 際 最 低 : 元 註 1: 美 國 為 同 成 分 不 同 牌 註 2: 加 拿 大 收 載 成 分 為 testosterone enanthate 5 健 保 署 意 見 (1) 建 議 調 高 健 保 支 付 本 案 經 藥 事 小 組 第 9 屆 第 13 次 會 議 結 論 為 : 本 藥 品 主 要 用 於 性 功 能 低 下 及 腦 垂 腺 功 能 低 下 症 之 男 性 賀 爾 蒙 製 劑, 且 市 場 僅 有 單 一 供 應 來 源, 認 定 屬 臨 床 上 必 要 但 非 不 可 替 代 之 藥 品, 同 意 提 高 藥, 建 議 與 商 協 議 藥 商 目 前 尚 未 通 過 PIC/S GMP 之 評 鑑, 但 已 向 主 管 機 關 申 請 中, 故 本 署 同 意 與 商 議 經 與 商 議 後, 建 議 支 付 每 支 15.4 元 調 整 為 30.8 元 討 論 案 1-3

186 健 保 署 意 見 (2) 財 務 衝 擊 年 度 100 年 101 年 102 年 a 103 年 a 104 年 a 醫 令 20,062 20,977 21,816 22,688 23,595 試 算 醫 令 金 額 b 617, , , , ,288 a 由 100 年 至 101 年 推 估 年 成 長 率 為 1.04%, 並 預 估 其 未 來 醫 令 金 額 b 以 健 保 支 付 每 支 15.4 元 調 高 支 付 為 30.8 元, 重 新 計 算 之 醫 令 金 額 備 註 : 國 內 Testosterone 屬 單 一 供 應 來 源, 其 同 成 分 國 際 藥 遠 高 於 本 案 調 整 後 之 藥, 施 予 調 整 藥 較 合 乎 成 本 效 益 討 論 案 1-4

187 討 論 案 第 2 案 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 CALGLON IV. INJECTION ( 建 議 調 高 健 保 支 付 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 鈣 克 康 靜 脈 注 射 液 CALGLON IV. INJECTION 許 可 證 字 號 內 衛 藥 製 字 第 號 發 證 日 期 59/06/29 商 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 永 豐 化 學 工 業 股 份 有 限 公 司 製 造 國 別 成 分 劑 型 ATC 碼 健 保 支 付 台 灣 Calcium gluconate 100mg/mL + calcium saccharate 3mg/mL, 注 射 劑,10mL A12AA20 骨 形 成 不 全 出 血 血 清 病 氣 管 支 氣 喘 痙 攣 性 因 素 皮 膚 疾 患 5.6 元 / 支 商 建 議 12.5 元 / 支 討 論 案 2-1

188 本 案 藥 品 簡 介 本 品 為 含 鈣 離 子 注 射 劑, 臨 床 上 主 要 用 於 低 血 鈣 因 缺 鈣 引 起 之 痙 攣 高 血 鉀 引 起 之 心 臟 異 常 當 epinephrine 無 法 改 善 心 臟 收 縮 時 的 心 臟 復 甦 治 療 等, 屬 急 救 用 藥 本 品 不 含 氯 化 鈣, 故 靜 脈 施 打 滲 漏 後, 造 成 組 織 壞 死 之 程 度 較 輕 微 3 商 建 議 本 品 為 現 行 已 收 載 藥 品, 商 原 委 託 利 達 製 藥 股 份 有 限 公 司 製 造, 今 已 改 為 自 行 製 造, 以 健 保 支 付 (5.6 元 / 支 ) 不 敷 製 造 成 本, 建 議 提 高 藥 本 品 生 產 總 成 本 為 元 / 支, 加 計 管 銷 費 用 後, 商 建 議 調 升 健 保 為 25.6 元 / 支 商 已 向 主 管 機 關 申 請 藥 PIC/S GMP 之 評 鑑, 目 前 尚 未 通 過 討 論 案 2-2

189 十 國 藥 藥 品 國 別 台 幣 ( 每 瓶 ) CALCIUM GLUCONATE 100 mg/ml solution for injection 10ml Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calcium gluconate 10% solution for injection 10ml ampoules Calciumgluconat 10% B. Braun Injektionslösung FRESENIUS KABI USA 美 國 117 AAH Pharmaceuticals 英 國 30.1 Alliance Healthcare 英 國 28 Hameln Pharmaceuticals 英 國 30.3 B. Braun 德 國 健 保 署 意 見 (1) 建 議 調 高 健 保 支 付 本 品 臨 床 上 主 要 作 為 低 血 鈣 之 急 救 用 藥, 且 市 場 上 僅 有 單 一 供 應 來 源, 故 建 議 提 高 健 保 支 付 商 原 建 議 提 高 至 25.6 元 / 支, 經 健 保 署 與 商 協 商 結 果, 商 表 示 願 意 以 12.5 元 / 支 為 健 保 支 付 供 應 考 商 尚 未 通 過 PIC/S GMP, 所 建 議 提 高 之 支 付 低 於 符 合 PIC/S GMP 之 一 般 注 射 劑 劑 型 別 最 低 15 元, 故 建 議 提 高 支 付 為 12.5 元 / 支 討 論 案 2-3

190 健 保 署 意 見 (2) 財 務 衝 擊 年 度 99 年 100 年 101 年 102 年 a 103 年 a 104 年 a 醫 令 416, , , , , ,197 醫 令 金 額 b 2,332,327 2,360, ,618 5,334,013 5,399,088 5,464,963 a 101 年 因 商 下 半 年 停 止 委 託 製 造, 並 向 食 品 藥 物 管 理 署 申 請 製 造 變 更, 產 減 少, 故 用 呈 現 負 成 長 ;102 年 之 醫 令 以 100 年 之 用 及 成 長 率 1.22% 預 估, 其 後 各 年 度 用 亦 以 成 長 率 1.22% 預 估 b 102 年 至 104 年 部 分 為 以 健 保 支 付 每 支 5.6 元 調 高 至 12.5 元, 所 重 新 計 算 之 醫 令 金 額 討 論 案 2-4

191 討 論 案 第 3 案 總 動 原 注 射 劑 Mozobil solution for injection ( 再 建 議 納 入 健 保 案 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 總 動 原 注 射 劑 Mozobil solution for injection 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 發 證 日 期 99/12/03 商 賽 諾 菲 安 萬 特 股 份 有 限 公 司 製 造 PATHEON UK LIMITED 製 造 國 別 成 分 劑 型 Plerixafor 20mg/ vial, 注 射 劑 ATC 碼 L03AX16 新 藥 類 別 用 法 用 英 國 新 成 分 新 藥 與 顆 粒 球 群 落 形 成 刺 激 因 子 (G-CSF) 併 用, 驅 動 造 血 幹 細 胞 至 周 邊 血 液 供 收 集 以 施 行 自 體 移 植 ; 適 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 的 病 患, 但 驅 動 不 佳 者 每 日 0.24mg/ kg, 但 不 超 過 40mg 肌 酸 酐 廓 清 率 <=50mL/min 的 老 年 人 和 腎 功 能 不 全 病 人 應 減 商 建 議 223,021 元 / 瓶 討 論 案 3-1

192 疾 病 治 療 現 況 (1) 多 發 性 骨 髓 瘤 (Multiple myeloma, MM): 一 種 惡 性 腫 瘤, 會 同 時 在 多 處 骨 髓 發 生 病 灶, 故 名 多 發 性 骨 髓 瘤 目 前 尚 無 法 完 全 明 白 其 致 病 原 因 常 見 的 症 狀 有 貧 血 骨 頭 疼 痛 或 病 理 性 骨 折, 正 常 免 疫 球 蛋 白 極 度 低 下, 容 易 受 到 感 染 ; 其 他 還 有 高 血 鈣 症 視 網 膜 病 變 鬱 血 性 心 衰 竭 頭 痛 意 識 障 礙 等 目 前 的 治 療 方 式 主 要 有 以 下 四 種 : 標 靶 治 療 傳 統 化 學 療 法 高 劑 化 療 合 併 自 體 造 血 幹 細 胞 移 植 放 射 線 治 療 3 疾 病 治 療 現 況 (2) 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (Non-Hodgkin s Lymphoma, NHL) 淋 巴 瘤 為 淋 巴 組 織 細 胞 發 生 異 常 增 生, 可 能 與 原 發 或 後 天 性 的 免 疫 功 能 不 全 病 毒 及 細 菌 的 感 染 ( 例 如 HIV EB HTLV-I 病 毒 等 ) 環 境 及 基 因 遺 傳 因 素 有 關 聯 常 見 症 狀 是 在 身 體 多 處 出 現 腫 大 的 無 痛 性 淋 巴 結 ; 淋 巴 瘤 可 能 壓 迫 消 化 器 官 侵 犯 骨 髓 神 經 系 統 等 目 前 治 療 方 式 主 要 有 以 下 三 種 : 傳 統 化 學 療 法 高 劑 化 療 合 併 造 血 幹 細 胞 移 植 放 射 線 治 療 討 論 案 3-2

193 本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 切 斷 血 液 幹 細 胞 與 骨 髓 間 質 細 胞 ( stromal cell) 的 結 合, 使 幹 細 胞 較 易 由 骨 髓 釋 出 而 進 入 周 邊 血 液 透 過 與 顆 粒 球 群 落 形 成 刺 激 因 子 (G- CSF) 併 用, 驅 動 造 血 幹 細 胞 至 周 邊 血 液 供 收 集 以 施 行 自 體 移 植 5 本 案 說 明 (1) 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 本 署 建 議 : 本 案 藥 品 為 新 的 作 用 機 轉, 以 切 斷 幹 細 胞 與 骨 髓 stromal cell 的 結 合, 使 幹 細 胞 較 釋 出 骨 髓 而 進 入 周 邊 血 液, 有 文 獻 顯 示 其 效 果 有 明 顯 改 善, 故 屬 第 一 類 新 藥, 建 議 納 入 健 保 給 付 以 台 灣 每 年 施 行 自 體 骨 髓 移 植 之 人 數 估 算, 其 中 約 十 分 之 一 ( 約 10 人 ) 會 發 生 造 血 幹 細 胞 驅 動 不 佳 之 情 形, 故 本 案 藥 品 納 入 給 付 後, 對 健 保 財 務 衝 擊 應 屬 有 限 核 方 式 : 建 議 本 案 藥 品 之 健 保 支 付 依 第 1 類 新 藥 之 核 原 則, 以 十 國 中 位 數 核 定 為 每 支 223,020 元 ( 英 國 230,466 元 與 法 國 215,574 元 之 平 均 數 ) 討 論 案 3-3

194 本 案 說 明 (2) 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 結 論 摘 要 : 依 醫 療 科 技 評 估 (HTA) 的 報 告 顯 示, 作 為 第 一 線 使 用 時, 本 案 藥 品 較 安 慰 劑 組 有 顯 著 較 多 的 病 患 達 到 主 要 療 效 指 標, 對 於 驅 動 CD34+ 之 細 胞 數 不 足 而 無 進 行 自 體 骨 髓 移 植 患 之 開 放 救 援 療 程 研 究 顯 示, 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (NHL) 病 人 群 可 有 60% 在 收 集 天 內 達 到 細 胞 數 惟 兩 個 試 驗 中, 本 案 藥 品 及 安 慰 劑 組 在 移 植 後 維 持 100 天 6 個 月 及 12 個 月 的 病 人 比 例 均 類 似 ; 在 整 體 存 活 率 (OS) 之 探 索 性 療 效 指 標 方 面, 二 組 間 沒 有 差 異 醫 療 務 提 供 者 代 表 表 達, 經 濟 評 估 必 須 考 保 險 財 務, 在 所 附 資 料 顯 示 澳 洲 HTA 認 為 本 效 益 比 值 (ICER) 過 高, 建 議 不 收 載 的 情 形 下, 依 目 前 台 灣 的 國 民 所 得 及 健 保 費 率, 其 列 入 健 保 給 付 的 條 件 並 未 優 於 其 化 先 進 國 家, 建 議 暫 不 納 入 7 本 案 說 明 (3) 商 針 對 102 年 4 月 共 同 擬 訂 會 議 結 論 之 回 復 摘 要 如 下 : 本 品 的 臨 床 試 驗 設 計, 即 以 驅 動 的 CD34+ 細 的 數 目 為 指 標, 收 集 足 夠 病 患 周 邊 血 液 中 的 幹 細 胞 細 胞 數 目 為 主 要 療 效 指 標, 若 患 無 法 收 集 到 足 夠 的 幹 細 胞, 則 無 法 施 行 自 體 移, 也 遑 論 移 植 的 整 體 存 活 率 與 成 功, 因 此 整 體 存 活 率 可 作 為 評 估 移 植 的 成 功 與 否, 但 不 適 用 於 評 估 本 案 療 效 的 指 標 本 品 於 美 國 歐 盟 等 國 是 以 孤 兒 藥 核 准 上 市, 因 此 以 非 孤 兒 藥 使 用 之 成 本 效 益 評 估 方 法 來 進 行 比 較, 必 然 相 對 較 高 然 因 台 灣 與 國 外 罕 見 疾 的 定 義 不 同, 因 此 本 品 在 台 灣 無 法 歸 類 於 孤 兒 藥 討 論 案 3-4

195 商 建 議 預 估 使 用 人 數 及 費 用 商 估 計 健 保 給 付 的 第 一 年 到 第 五 年 間, 申 請 人 數 約 11~15 人, 藥 費 約 在 1,000 萬 元 到 1,300 萬 元 間 年 度 每 年 使 用 病 人 數 每 年 藥 費 9,812,880 10,704,960 11,597,040 12,489,120 13,381,200 9 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 作 為 第 一 線 治 療 時, 主 要 關 鍵 樞 紐 試 驗 顯 示, 本 品 較 安 慰 劑 組 有 顯 著 較 多 的 病 患 達 到 主 要 療 效 指 標 (59% vs. 20% in NHL; 72% vs. 34% in MM) 對 於 驅 動 之 CD34+ 細 胞 數 不 足 無 法 進 行 移 植 的 病 患, 進 入 投 於 plerixafor + G-CSF 之 開 放 性 救 援 療 程, 救 援 結 果 顯 示, NHL 病 人 群 有 60% 在 收 集 天 內 達 到 療 效 指 標 ( 2 x 10 6 CD34+/Kg 之 細 胞 數 );MM 病 人 群 則 100% 達 到 療 效 指 標 討 論 案 3-5

196 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 預 算 衝 擊 商 估 計 本 品 納 入 健 保 後 之 第 一 年 到 第 五 年 間, 所 帶 來 的 預 算 衝 擊 約 在 1,000 萬 元 到 1,400 萬 元 間 查 驗 中 心 認 為 此 數 值 略 有 低 估 之 虞, 其 分 析 結 困 將 受 到 移 植 案 件 數 案 件 年 增 率 健 保 給 付 條 件 影 響 11 十 國 藥 本 品 Plerixafor 美 國 :200,935 元, 英 國 :230,466 元, 德 國 : 259,154 元 法 國 :215,574 元 國 際 中 位 :223,020 元, 國 際 最 低 :200,935 參 考 品 : 無 藥 比 例 : 無 討 論 案 3-6

197 健 保 署 意 見 (1) 建 議 納 入 健 保 給 付 對 於 以 傳 統 驅 動 方 式, 其 CD34+ 細 胞 數 目 不 足, 而 無 法 進 行 移 植 的 病 患, 投 予 本 案 藥 品 合 併 G-CSF 作 為 救 援 療 程, 其 結 果 顯 示, 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 的 患 者, 有 60% 的 病 患 於 收 集 天 內 達 到 細 胞 數 ; 多 發 性 骨 髓 瘤 的 患 者 則 100% 在 收 集 天 內 達 到 細 胞 數, 使 原 來 無 法 進 行 自 體 移 植 的 患 者 能 進 行 移 植 因 此 本 案 藥 品 對 於 以 傳 統 方 式 而 無 法 收 集 到 足 夠 幹 細 胞 的 病 患, 有 顯 著 療 效, 建 議 納 入 健 保 給 付 另 臨 床 試 驗 之 資 料 顯 示, 半 數 以 上 的 病 人, 使 用 天 數 在 1.7 天 時 即 達 到 期 望 的 幹 細 胞 數, 考 仍 有 少 數 病 人 會 有 使 用 2 天 後 仍 無 法 收 集 到 足 夠 幹 細 胞 的 情 形, 使 這 些 病 人 失 去 進 行 自 體 骨 髓 移 植 之 機 會, 故 修 訂 原 使 用 天 數, 必 要 時 可 延 長 至 第 二 天 新 藥 類 別 第 1 類 新 藥 13 健 保 署 意 見 (2) 核 方 式 維 持 102 年 4 月 份 本 署 之 建 議, 以 十 國 藥 中 位 數 核 定 為 每 支 223,020 元 給 付 規 定 限 用 於 須 施 行 自 體 移 植 之 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 或 多 發 性 骨 髓 瘤 的 病 患, 但 驅 動 不 佳 者 為 至 少 使 用 一 療 程 之 G-CSF 合 併 化 學 治 療 的 幹 細 胞 驅 動 治 療, 收 集 數 每 公 斤 體 重 CD34+ 細 胞 少 於 2 百 萬 個 才 可 申 請 使 用 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 原 則 上 使 用 不 超 過 2 天 使 用 第 2 天 應 確 實 計 算 療 程 中 已 收 集 之 CD34+ 細 胞 總 數, 若 仍 未 達 每 公 斤 體 重 2 百 萬 個 CD34+ 細 胞 數 目, 方 得 再 使 用 1 天 討 論 案 3-7

198 健 保 署 意 見 (3) 財 務 預 估 使 用 現 行 方 法 可 收 到 足 夠 CD34 幹 細 胞 的 病 人 不 需 使 用 本 案 藥 品, 以 全 國 每 年 約 300 例 造 血 幹 細 胞 移 植 的 病 人 當 中, 收 集 不 足 幹 細 胞 的 病 人, 約 10~15%, 所 以 每 年 必 須 使 用 本 案 藥 品 的 病 人 不 到 40 例, 每 年 的 預 算 衝 擊 不 到 4000 萬 元 討 論 案 3-8

199 討 論 案 第 4 案 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb tablets 250mg 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 泰 嘉 錠 250 毫 克 膜 衣 錠 Tykerb tablets 250mg 藥 許 品 可 名 證 稱 字 號 衛 泰 署 嘉 藥 錠 輸 250 字 第 毫 克 膜 衣 號 錠 Tykerb tablets 250mg 發 證 日 期 97/09/03 許 可 商 證 名 字 稱 號 荷 衛 商 署 葛 藥 蘭 輸 素 字 史 第 克 藥 股 號 份 有 限 公 司 台 發 灣 證 分 日 公 期 司 97/09/03 製 商 造 名 稱 Glaxo 荷 商 葛 Operations 蘭 素 史 克 藥 UK Ltd. 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 製 公 造 司 國 別 英 國 製 成 造 分 劑 名 型 稱 Lapatinib, GLAXO OPERATIONS 膜 衣 錠,250UK mgltd. 製 造 國 別 ATC 碼 L01XE07 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 成 分 劑 型 podophyllotoxin, 乳 膏 劑, 1.50mg/g, 5gm 在 和 capecitabine 併 用 的 情 況 下,TYKERB 適 用 於 治 療 腫 瘤 有 HER2 (ErbB2) 過 度 ATC 碼 表 D06BB04 現 之 現 象 且 曾 接 受 anthracycline taxane 新 以 藥 及 類 trastuzumab 別 新 成 治 療 分 後 新 病 藥 況 惡 化 之 後 期 生 或 殖 轉 器 移 疣 性 ( 乳 包 癌 括 患 外 者 生 殖 器 及 肛 門 附 近 的 疣 ) 在 和 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 併 用 的 情 況 下,TYKERB 適 用 於 治 療 Her2/neu 每 日 兩 次 (ErbB2), 早 晚 過 各 度 表 一 現 次, 荷 連 爾 續 蒙 使 接 用 受 體 三 呈 天 陽 後 性, 之 停 轉 藥 移 性 四 乳 天 癌, 患 為 者 一, 個 但 治 未 曾 療 用 法 用 接 週 受 期 過 ; trastuzumab 若 是 有 疣 或 仍 芳 未 香 治 酶 癒 抑, 制 劑 請 治 重 療 複, 上 且 述 目 治 前 療 不 打 週 算 期 進, 行 最 化 多 療 可 之 使 停 經 用 後 四 婦 個 女 治 療 週 期 Tykerb 與 aromatase inhibitor 併 用 時,Tykerb 每 日 服 用 一 次, 每 次 1,500 用 商 法 建 用 議 mg 2,500 ( 即 元 6 錠 / 支 ) 商 建 議 536 元 / 錠 討 論 案 4-1

200 疾 病 簡 介 乳 癌 乳 癌 是 由 乳 房 乳 腺 管 細 胞 或 是 腺 泡 細 胞 經 由 不 正 常 分 裂 繁 殖 所 形 成 之 惡 性 腫 瘤 惡 性 腫 瘤 除 了 侵 犯 局 部 器 官 ( 乳 房 ), 更 可 能 轉 移 到 遠 處 器 官, 而 破 壞 身 體 重 要 器 官 的 功 能, 甚 至 危 害 生 命 第 一 期 : 第 二 期 : 腫 瘤 小 於 2cm, 無 轉 移 腋 下 淋 巴 結 有 1-3 顆 轉 移 第 三 期 : 廣 泛 性 乳 癌, 淋 巴 結 有 4 顆 以 上 轉 移 第 四 期 : 轉 移 到 遠 處 器 官 3 疾 病 治 療 現 況 (1) 藥 物 治 療 配 合 商 建 議 健 保 給 付 之 內 容 查 詢 藥 品 許 可 證, 在 合 併 lapatinib 使 用 之 芳 香 酶 抑 制 劑, 目 前 健 保 署 給 付 品 項 如 下 : 成 分 ANASTROZOLE LETROZOLE EXEMESTANE 單 位 含 1mg ( 膜 衣 錠 ) 2.5 mg ( 膜 衣 錠 ) 25 mg ( 糖 衣 錠 ) 核 准 摘 要 治 療 停 經 後 婦 女 晚 期 乳 癌 接 受 抗 動 情 激 素 治 療 失 敗 的 自 然 或 人 工 停 經 後 之 末 期 乳 癌 病 人 之 治 療 具 有 雌 激 素 受 體 陽 性 之 停 經 婦 女, 使 用 Tamoxifen 至 少 2 年 之 早 期 侵 犯 性 乳 癌 的 輔 助 治 療 已 接 受 抗 雌 激 素 而 無 效 之 停 經 婦 女 晚 期 乳 癌 健 保 支 付 / 品 項 數 74 元 ~105 元 / 8 項 38.1 元, 50 元 / 2 項 65 元 / 1 項 討 論 案 4-2

201 疾 病 治 療 現 況 (2) 除 藥 物 治 療 外, 仍 有 化 學 治 療 放 射 治 療 及 外 科 手 術 治 療 化 學 治 療 放 射 治 療 外 科 手 術 治 療 5 本 案 藥 品 簡 介 Lapatinib 作 用 機 轉 體 內 EGFR (ErbB1) 及 HER2 (ErbB2) 等 受 體 的 過 度 活 化, 對 於 腫 瘤 細 胞 的 生 長 扮 演 重 要 的 角 色 Lapatinib 是 一 種 小 分 子 之 酪 胺 酸 激 酶 抑 制 劑 (tyrosine kinase inhibitor), 可 同 時 抑 制 EGFR (ErbB1) 及 HER2 (ErbB2) 之 酪 胺 酸 激 酶 活 性, 進 而 阻 斷 腫 瘤 細 胞 的 持 續 分 化 及 生 長 討 論 案 4-3

202 商 建 議 預 估 新 藥 年 度 藥 費 商 預 估 本 品 納 入 健 保, 以 商 建 議 536 元 計 算, 第 1 年 至 第 5 年 使 用 人 數 由 29 人 到 106 人, 藥 費 預 估 由 2,100 萬 ~7,800 萬 元 以 限 縮 範 圍 納 入 健 保 給 付 在 和 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 併 用 的 情 況 下,Tykerb 適 用 於 治 療 HER2/neu (ErbB2) 過 度 表 現, 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性 之 轉 移 性 乳 癌 患 者, 但 未 曾 接 受 過 trastuzumab 或 芳 香 酶 抑 制 劑 治 療, 且 目 前 不 打 算 進 行 化 療 之 停 經 後 婦 女 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 7 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 與 安 全 性 本 品 與 trastuzumab 並 沒 有 直 接 比 較 的 臨 床 證 據 樞 紐 試 驗 為 比 較 lapatinib 合 併 letrozole 治 療 與 安 慰 劑 合 併 letrozole 治 療 兩 者 間, 作 為 停 經 後 荷 爾 蒙 接 受 體 (HR) 陽 性 的 轉 移 性 乳 癌 病 人 第 一 線 治 療 用 藥 時, 其 臨 床 療 效 上 的 差 異 試 驗 結 果 顯 示, 在 追 蹤 受 試 者 1.8 年 之 後,HER2 陽 性 受 試 者 的 無 惡 化 存 活 期 中 位 數, 從 對 照 組 的 3 個 月 增 加 到 試 驗 組 的 8.2 個 月, 結 果 代 表 疾 病 惡 化 風 險 明 顯 下 降 (p=0.019), 惟 存 活 率 無 差 異 在 藥 物 安 全 性 方 面, 試 驗 組 則 發 生 較 多 副 作 用 ( 如 腹 瀉 及 皮 疹 ) 討 論 案 4-4

203 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 無 本 土 成 本 效 益 分 析 證 據 可 參 考 估 計 給 付 本 品 於 不 同 年 齡 病 人 群 之 財 務 衝 擊 針 對 70 歲 以 上 病 人 : 推 估 適 用 本 品 人 數 為 人 ; 年 新 治 療 (lapatinib+letrozole) 之 藥 費 推 估 為 2,294~2,754 萬 元, 財 務 衝 擊 為 1,361~1,634 萬 元 針 對 歲 病 人 : 推 估 適 用 本 品 人 數 為 人 ; 年 新 治 療 (lapatinib+letrozole) 之 藥 費 推 估 為 1,151~4,149 萬 元, 財 務 衝 擊 為 683~2,459 萬 元 9 健 保 署 意 見 不 建 議 納 入 健 保 給 付 以 lapatinib 合 併 芳 香 酶 抑 制 劑 (aromatase inhibitor) 作 為 治 療 HER2/neu (ErbB2) 過 度 表 現, 荷 爾 蒙 接 受 體 呈 陽 性 之 轉 移 性 乳 癌 病 人 之 第 一 線 治 療, 目 前 仍 無 可 延 長 此 類 病 人 整 體 存 活 率 (overall survival) 之 證 據 本 保 險 目 前 已 給 付 trastuzumab 用 於 治 療 腫 瘤 細 胞 上 有 HER2 過 度 表 現 之 轉 移 性 乳 癌 病 人, 且 為 有 延 長 整 體 存 活 率 (overall survival) 證 據 之 治 療 方 法 本 品 若 納 入 健 保 給 付, 須 考 慮 病 人 以 該 方 式 治 療 後, 病 情 若 無 改 善 或 復 發, 可 能 會 再 申 請 使 用 trastuzumab 或 其 他 化 學 治 療, 將 徒 然 增 加 健 保 財 務 之 支 出 討 論 案 4-5

204 討 論 案 第 5 案 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500 mcg 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 迪 開 舒 膜 衣 錠 500 微 克 Daxas Film-Coated Tablets 500 mcg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 輸 字 第 號 發 證 日 期 100/11/28 商 製 造 成 分 劑 型 臺 灣 武 田 藥 品 工 業 股 份 有 限 公 司 NYCOMED GmbH,Production Site Oranienburg roflumilast, 膜 衣 錠,500mcg/ 錠 製 造 國 別 ATC 碼 R03DX07 新 藥 類 別 德 國 新 成 分 新 藥 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ( 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 後 FEV 1 低 於 預 期 數 值 的 50%), 並 伴 隨 頻 繁 惡 化 病 史 的 成 年 慢 性 支 氣 管 炎 患 者, 作 為 支 氣 管 擴 張 劑 治 療 的 維 持 治 療 用 法 用 每 日 一 次, 每 次 一 錠 商 建 議 每 錠 元 討 論 案 5-1

205 疾 病 簡 介 (1) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 特 徵 為 持 續 性 的 呼 氣 氣 流 受 阻 之 疾 病, 常 具 漸 進 性 且 伴 有 肺 臟 及 呼 吸 道 對 有 害 微 粒 或 氣 體 的 慢 性 發 炎 反 應 COPD 的 危 險 因 子 : 包 含 病 人 及 環 境 因 素 兩 方 面 互 相 影 響 3 疾 病 簡 介 (2) 典 型 症 狀 為 慢 性 且 漸 進 性 的 呼 吸 困 難 咳 嗽 及 咳 痰 病 理 學 變 化 : 呼 吸 道 上 皮 細 胞 表 面 有 發 炎 細 胞 浸 潤, 分 泌 黏 液 的 腺 體 增 加, 使 黏 液 過 度 分 泌 氣 流 阻 塞 而 造 成 肺 部 實 質 區 受 損 週 邊 呼 吸 道 因 慢 性 發 炎, 易 導 致 管 腔 永 久 狹 窄 變 形 肺 泡 壁 不 正 常 地 擴 大 或 肺 泡 壁 受 損 討 論 案 5-2

206 疾 病 簡 介 (3) 疾 病 評 估 (GOLD 分 級 ) 2011 年 GOLD 對 COPD 的 疾 病 評 估 做 出 重 大 改 變 : 舊 版 指 引 單 純 以 肺 計 結 果 為 嚴 重 度 分 級 的 工 具 新 版 指 引 則 根 據 症 狀 對 生 活 品 質 的 影 響 呼 氣 氣 流 受 阻 嚴 重 度 的 風 險 急 性 惡 化 之 風 險 及 共 病 症 的 存 在 等 多 角 度 評 估 方 式, 將 COPD 病 人 分 成 A B C D 四 群 新 的 疾 病 評 估 分 類 方 法 較 舊 版 的 單 維 分 期 方 式 更 能 反 映 COPD 的 複 雜 性 5 疾 病 簡 介 (4) 疾 病 評 估 (GOLD 分 級 ) A 群 病 人 低 風 險, 較 少 症 狀 通 常 是 GOLD 1 或 GOLD 2( 輕 度 或 中 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 0-1 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 0-1 或 CAT < 10 B 群 病 人 低 風 險, 較 多 症 狀 通 常 是 GOLD 1 或 GOLD 2( 輕 度 或 中 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 0-1 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 2 或 CAT 10 C 群 病 人 高 風 險, 較 少 症 狀 通 常 是 GOLD 3 或 GOLD 4( 重 度 或 極 重 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 2 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 0-1 或 CAT < 10 D 群 病 人 高 風 險, 較 多 症 狀 通 常 是 GOLD 3 或 GOLD 4( 重 度 或 極 重 度 呼 氣 氣 流 受 阻 ) 且 / 或 每 年 2 次 急 性 惡 化, 加 上 mmrc 分 級 2 或 CAT 討 論 案 5-3

207 治 療 藥 品 現 況 (1) 藥 物 治 療 主 要 在 減 緩 COPD 症 狀, 降 低 急 性 惡 化 的 頻 率 與 嚴 重 度, 並 改 善 健 康 狀 態 與 運 動 耐 受 力 使 用 藥 物 包 括 : 抗 膽 鹼 藥 物 ( 長 效 型 / 短 效 型 ) 乙 二 型 交 感 神 經 刺 激 劑 ( 長 效 型 / 短 效 型 ) 茶 鹼 類 類 固 醇 ( 吸 入 型 / 全 身 性 ) 7 治 療 藥 品 現 況 (2) 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 ( 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 後 FEV 1 低 於 預 期 數 值 的 50%), 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 之 健 保 已 給 付 之 藥 品 成 分 有 二 複 方, 劑 型 均 為 吸 入 劑 salmeterol xinafoate & fluticasone propionate formoterol fumarate dihydrate & budesonide 討 論 案 5-4

208 治 療 藥 品 現 況 (3) 成 分 ( 複 方 ) 及 含 FLUTICASONE PROPIONATE (100 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (250 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (50 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (250 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (125 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (25 mcg/dose) FLUTICASONE PROPIONATE (500 mcg/dose) + SALMETEROL XINAFOAT (50 mcg/dose) BUDESONIDE (80 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (4.5 mcg/dose) BUDESONIDE (160 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (4.5 mcg/dose) BUDESONIDE (320 mcg/dose) + FORMOTEROL FUMARATE (9 mcg/dose) 劑 型 核 准 健 保 支 付 9 mg 口 腔 吸 入 劑 819 元 18 mg 口 腔 吸 入 劑 1,060 元 9 mg 口 腔 吸 入 劑 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾, 作 為 附 加 819 元 33 mg 口 腔 吸 入 劑 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 1,433 元 18 mg 口 腔 吸 入 劑 1,060 元 33 mg 乾 粉 吸 入 劑 1,433 元 mg 粉 狀 吸 入 劑 重 度 慢 性 阻 塞 性 1,063 元 mg 粉 狀 吸 入 劑 肺 疾, 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 1,257 元 mg 粉 狀 吸 入 劑 的 維 持 治 療 1,257 元 9 本 案 藥 品 簡 介 Roflumilast 作 用 機 轉 本 品 為 磷 酸 雙 酯 酶 (PDE4) 抑 制 劑 用 於 與 COPD 相 關 的 全 身 和 肺 部 炎 症 的 一 種 非 類 固 醇 類 抗 炎 藥 適 用 於 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD), 並 伴 隨 頻 繁 惡 化 病 史 的 成 年 慢 性 支 氣 管 炎 患 者, 作 為 附 加 於 支 氣 管 擴 張 劑 的 維 持 治 療 討 論 案 5-5

209 商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 以 每 粒 元 預 估, 納 入 給 付 的 第 一 年 到 第 五 年 間, 預 算 衝 擊 約 為 1,700 萬 元 至 9,000 萬 元 間 年 別 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 人 數 1,630 5,233 7,465 7,988 8,547 預 算 衝 擊 1,700 萬 5,500 萬 7,900 萬 8,500 萬 9,000 萬 11 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 相 對 療 效 與 安 全 性 療 效 指 標 : 本 品 相 較 於 安 慰 劑 組, 在 中 度 或 重 度 COPD 之 降 低 惡 化 發 作 發 生 率 及 FEV 1 (pre-bronchodilator 後 用 力 呼 氣 一 秒 的 ) 等 二 個 主 要 測 指 標 的 結 果 差 異 都 很 小 安 全 性 Roflumilast 組 觀 察 到 較 高 的 平 均 體 重 減 輕 及 較 高 頻 率 之 類 精 神 症 狀 (neuropsychiatric) 與 自 殺 相 關 的 不 良 事 件 不 良 事 件 可 能 是 roflumilast 組 高 退 出 試 驗 率 (withdrawals) 的 重 要 因 素 ( 大 約 30%) 因 此, 其 研 究 結 果 的 效 度 (validity) 可 能 會 受 到 受 到 高 頻 率 退 出 試 驗 (withdrawals) 及 違 反 計 畫 書 (protocol violations) 的 影 響 討 論 案 5-6

210 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) (1) 三 國 ( 英 國 加 拿 大 澳 洲 ) 之 醫 療 科 技 評 估 : 英 國 (NICE) : 不 建 議 收 載 理 由 :roflumilast 在 試 驗 中 顯 示 具 有 降 低 病 情 惡 化 率 的 證 據, 臨 床 試 驗 述 據 統 計 結 果 也 顯 示 對 於 肺 功 能 有 些 許 改 善, 但 臨 床 專 家 不 認 為 此 改 善 具 臨 床 意 義 加 拿 大 (CADTH) : 不 建 議 收 載 理 由 : 在 二 個 主 要 測 指 標 的 結 果 比 較 差 異 甚 小, 且 臨 床 試 驗 中 未 能 觀 察 到 重 度 COPD 患 者 生 活 品 質 改 善 或 死 亡 率 減 少 之 效 果 13 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) (2) 澳 洲 (PBAC) : 不 建 議 收 載 理 由 : 基 於 療 效 的 不 確 定 性 及 可 能 無 法 接 受 之 成 本 效 益 分 析 結 果, 決 定 不 建 議 收 載 財 務 衝 擊 評 估 : 國 內 重 度 COPD 的 治 療 選 項 甚 多, 目 前 無 法 確 定 本 品 在 臨 床 使 用 上 可 能 取 代 哪 些 產 品, 使 得 本 品 之 財 務 衝 擊 預 估 相 當 困 難 討 論 案 5-7

211 健 保 署 意 見 (1) 不 建 議 納 入 健 保 給 付 : 本 品 依 商 提 供 之 資 料 顯 示 : 針 對 GOLD Ⅳ 級 且 伴 隨 頻 繁 發 作 病 史 之 病 人 : 臨 床 研 究 顯 示, 使 用 roflumilast 組 與 安 慰 劑 組 相 較, 並 不 會 降 低 頻 繁 惡 化 之 病 人 比 率 ( 一 年 治 療 後 仍 為 頻 繁 發 作 之 病 人 比 率 roflumilast 組 42.5%, 安 慰 劑 組 42.4%, p=0.931), 因 而 不 會 降 低 總 費 用 針 對 GOLD III 級 且 伴 隨 頻 繁 發 作 病 史 之 病 人 : 臨 床 研 究 顯 示, 使 用 roflumilast 組 與 安 慰 劑 組 相 較, 可 降 低 頻 繁 發 作 之 病 人 比 率 ( 一 年 治 療 後 roflumilast 組 26.4%, 安 慰 劑 組 38.9%, p=0.0042) 因 此, 推 估 病 患 急 性 發 作 次 數 高 於 7.6 次 / 年, 才 可 能 降 低 住 院 費 用 總 費 用 本 案 藥 品 基 於 醫 療 經 濟 效 益 之 考, 暫 不 納 入 健 保 給 付 討 論 案 5-8

212 討 論 案 第 6 案 維 必 施 注 射 劑 Vectibix solution for infusion 20mg/mL 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 維 必 施 注 射 劑 Vectibix solution for infusion 許 可 證 字 號 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 發 證 日 期 102/06/07 商 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 製 造 BOEHRINGER INGELHEIM FREMONT 製 造 國 別 成 分 劑 型 Panitumumab 20mg/mL, 5mL, 注 射 劑 ATC 碼 L01XC08 新 藥 類 別 美 國 新 成 分 新 藥 Vectibix 單 方 療 法, 適 用 於 已 使 用 含 有 fluoropyrimidine oxaliplatin 與 irinotecan 化 學 療 法 失 敗 的 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 KRAS 野 生 型 (wild type) 之 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 病 患 用 法 用 一 般 劑 約 為 每 4 週 8 瓶 ( 每 公 斤 體 重 6mg, 每 14 天 1 次, 以 70 公 斤 體 重 估 算 ) 商 建 議 13,222 元 / 瓶 討 論 案 6-1

213 疾 病 簡 介 大 腸 癌 ( 含 結 腸 及 直 腸 ) 依 據 國 民 健 康 署 所 公 告, 大 腸 癌 ( 含 結 腸 及 直 腸 ) 在 98 年 位 居 所 有 癌 症 發 生 及 死 亡 之 第 二 位 好 發 年 齡 為 40 歲 以 上, 近 年 來 因 飲 食 西 化 致 年 輕 病 人 增 加 ; 除 複 雜 的 飲 食 因 素 及 環 境 因 子 外, 有 15~30% 的 發 病 可 歸 因 基 因 遺 傳 淋 巴 轉 移 肝 轉 移 肺 轉 移 腹 膜 轉 移 骨 骼 轉 移 大 腸 癌 約 50-60% 會 發 生 轉 移 ; 遠 端 轉 移 以 肝 最 常 見, 其 次 為 肺 轉 移, 其 他 包 括 腹 膜 骨 骼 或 遠 處 淋 巴 轉 移 等 ; 轉 移 性 大 腸 癌 的 存 活 期 中 位 數 註 約 為 29.3 個 月 註 : 存 活 期 中 位 數 指 對 於 某 疾 病 被 診 斷 出 或 治 療 開 始 的 時 間 點 算 起, 罹 患 ( 或 預 期 ) 此 疾 病 的 病 人 尚 有 一 半 依 然 存 活 的 時 間 長 短 此 時 間 長 度 在 臨 床 上 可 以 用 來 評 估 治 療 的 有 效 程 度 3 疾 病 治 療 現 況 (1) 大 腸 直 腸 癌 合 併 轉 移 的 疾 病 治 療 現 況 大 腸 直 腸 癌 的 治 療 包 括 手 術 治 療 化 學 治 療 及 放 射 治 療 ; 然 而, 以 上 三 者 如 何 合 併 及 使 用 時 機, 一 直 在 研 究 改 變 中 ; 針 對 大 腸 直 腸 癌 合 併 可 切 除 之 同 發 性 轉 移 合 併 無 法 切 除 之 同 發 性 轉 移, 及 治 療 後 之 復 發 癌 等 三 方 面, 在 治 療 原 則 上 亦 有 所 差 異 手 術 治 療 化 學 治 療 放 射 治 療 討 論 案 6-2

214 疾 病 治 療 現 況 (2) 大 腸 直 腸 癌 之 化 學 治 療 治 療 轉 移 性 大 腸 癌 的 化 療 藥 物 主 要 有 5-FU/leucovorin UFT/leucovorin capecitabine irinotecan oxaliplatin bevacizumab 及 cetuximab; 這 些 藥 物 可 單 獨 使 用 亦 可 合 併 使 用 使 用 cetuximab 需 為 KRAS 基 因 為 野 生 型 (wild type) 之 病 患 KRAS 是 一 個 被 發 現 有 突 變 的 基 因, 在 大 腸 癌 早 期 即 會 出 現, 其 與 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 藥 物 療 效 不 佳 有 密 切 關 係 KRAS 基 因 突 變 約 出 現 於 40% 的 大 腸 癌 病 患 中, 其 他 60% 的 大 腸 癌 患 者 則 無 此 基 因 之 突 變 5 治 療 用 藥 給 付 現 況 用 於 治 療 轉 移 性 大 ( 結 ) 腸 直 腸 癌 藥 品 之 健 保 給 付 情 形 成 分 IRINOTECAN BEVACIZUMAB CETUXIMAB 單 位 含 20mg/mL ( 注 射 劑 ) 25mg/mL ( 注 射 劑 ) 2mg/mL ( 注 射 劑 ) 5mg/mL ( 注 射 劑 ) 2mL 5mL 15mL 25mL 4mL 50mL 20mL 核 准 晚 期 性 大 腸 直 腸 癌 之 第 一 線 治 療 藥 物 : 與 5-FU 及 folinic acid 合 併, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 患 者 單 獨 使 用 於 曾 接 受 5-FU 療 程 治 療 無 效 之 患 者 與 cetuximab 併 用, 治 療 曾 接 受 含 irinotecan 之 細 胞 毒 性 療 法 治 療 失 敗 且 具 有 上 皮 生 長 因 子 接 受 體 (EGFR) 表 現 型 KRAS 野 生 型 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 患 者 與 5-fluorouracil folinic acid 及 bevacizumab 合 併 治 療, 做 為 轉 移 性 大 腸 癌 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 藥 物 與 capecitabine 合 併 治 療, 做 為 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 藥 物 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 (mcrc) Avastin (bevacizumab) 與 含 有 irinotecan/5-fluorouracil/leucovorin 或 5-fluorouracil/leucovorin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 可 作 為 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 Avastin 與 含 有 5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 可 以 作 為 先 前 接 受 過 以 fluoropyrimidine 為 基 礎 的 化 學 療 法 無 效 且 未 曾 接 受 過 Avastin 治 療 的 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 治 療 Erbitux 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fu/irinotecan) 合 併 使 用 於 治 療 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 表 現 型 (EGFR expressing),kras 原 生 型 (wild-type) 之 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 支 付 / 品 項 數 1,978~3,296 元 /11 項 4,391~7,318 元 /11 項 11,855 元 /1 項 19,759 元 /1 項 9,211 元 /2 項 6,959 元 /1 項 6,959 元 /1 項 討 論 案 6-3

215 本 案 藥 品 簡 介 Panitumumab( 柏 尼 單 株 抗 體 ) 作 用 機 轉 可 與 正 常 細 胞 及 腫 瘤 細 胞 中 的 EGFR( 表 皮 生 長 因 子 受 體 ) 具 體 結 合 後, 透 過 競 爭 抑 制 EGFR 與 配 體 的 結 合, 以 達 到 抑 制 細 胞 生 長 誘 發 細 胞 凋 亡 減 少 產 生 促 發 炎 細 胞 激 素 與 血 管 生 長 因 子, 以 及 EGFR 內 移 進 入 細 胞 表 皮 生 長 因 子 (EGF) Panitumumab 取 代 EGF 與 EGFR 結 合 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) Panitumumab 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 7 商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 Vectibix(Panitumumab) 商 建 議 為 每 瓶 13,222 元, 用 法 為 每 2 週 使 用 1 次 ; 相 較 Erbitux(Cetuximab) 每 瓶 6,959 元, 用 法 為 每 週 1 次 在 體 重 60kg 且 體 表 面 積 1.68m 2 的 病 人 群 中, 每 月 藥 費 以 Vectibix 較 Erbitux 低 若 Vectibix 加 入 健 保 給 付 後 可 取 代 Erbitux 現 有 之 部 份 支 出, 以 每 年 為 79~519 人 使 用, 預 估 可 節 省 303 萬 ~1,928 萬 元 (I) (II) 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 預 估 使 用 人 數 79 人 329 人 411 人 472 人 519 人 VECTIBIX(PANITUMUMAB) 年 度 總 藥 費 預 估 ERBITUX(CETUXIMAB) 年 度 總 藥 費 預 估 預 計 使 用 新 藥 治 療 可 節 省 費 用 (II)-(I) 約 2,665 萬 元 約 11,127 萬 元 約 13,920 萬 元 約 15,972 萬 元 約 17,537 萬 元 約 2,968 萬 元 約 12,363 萬 元 約 15,444 萬 元 約 17,737 萬 元 約 19,465 萬 元 303 萬 元 1,235 萬 元 1,524 萬 元 1,764 萬 元 1,928 萬 元 討 論 案 6-4

216 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 英 國 NICE 評 估 報 告 Panitumumab 相 較 於 最 佳 支 持 治 療 註 在 存 活 方 面 的 好 處, 證 據 的 支 持 強 度 不 足 且 具 高 度 不 確 定 性 故 NICE 不 建 議 Panitumumab 單 獨 治 療 用 於 治 療 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 之 第 二 線 治 療 澳 洲 PBAC 評 估 報 告 同 意 本 品 可 使 用 於 KRAS 原 生 型 基 因 之 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 病 人, 作 為 經 氟 嘧 啶 抗 癌 藥 物 (Fluoropyrimidine) 為 基 礎 的 化 療 失 敗 後 之 單 方 治 療 或 與 Irinotecan 併 用 之 第 二 線 或 更 後 線 的 治 療 選 項 但 對 於 目 前 以 間 接 比 較 所 獲 得 的 療 效 證 據, 由 於 試 驗 間 有 重 要 的 基 礎 臨 床 數 據 不 足, 包 括 共 同 對 照 參 考 品 間 的 差 異, 因 此 無 足 夠 令 人 信 服 的 證 據 顯 示 本 品 在 療 效 及 安 全 性 方 面 不 劣 於 Cetuximab Panitumumab 與 Cetuximab 用 於 第 三 線 治 療 的 直 接 比 較 試 驗, 將 在 2013 年 底 會 發 表 結 果, 目 前 尚 無 比 較 資 料 註 : 最 佳 支 持 治 療 (best supportive care, BSC) 包 括 : 抗 生 素, 止 痛 藥, 放 射 治 療, 類 固 醇, 輸 血, 心 理 治 療, 生 長 因 子, 治 標 性 手 術, 或 其 他 症 狀 治 療, 但 不 包 括 積 極 性 化 學 治 療 9 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 )(1) 英 國 NICE 評 估 報 告 本 品 單 獨 治 療 的 ICER 值 過 高 ( 110, ,000/QALY), 故 NICE 不 建 議 Panitumumab 用 於 治 療 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 之 第 二 線 治 療 澳 洲 PBAC 評 估 報 告 本 品 之 療 程 藥 費 較 Cetuximab 為 低 廉, 故 PBAC 建 議 納 入 收 載 討 論 案 6-5

217 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 )(2) 建 議 者 未 提 供 適 用 我 國 政 策 情 境 之 成 本 效 果 分 析 財 務 衝 擊 : 商 估 計 以 Panitumumab 取 代 Cetuximab 逐 年 節 省 預 算 介 於 300 萬 元 到 1,900 萬 元 間, 查 驗 中 心 認 為 商 估 計 大 致 合 理, 惟 分 析 結 果 受 到 Panitumumab 建 議 健 保 給 付 規 定 ( 例 如 : 第 一 次 申 請 8 週, 整 體 療 程 16 週 為 限, 是 否 可 以 先 後 使 用 Panitumumab 與 Cetuximab 等 因 素 ) 影 響 年 度 藥 費 的 部 分, 商 估 計 為 2,700 萬 元 到 1.75 億 元 間, 若 第 五 年 市 佔 率 達 64% 以 上, 或 每 次 治 療 處 方 5 劑, 則 年 度 藥 費 可 能 達 到 適 用 協 議 (2 億 元 ) 的 條 件 11 健 保 署 意 見 建 議 不 納 入 健 保 給 付 : 參 考 已 發 表 之 臨 床 文 獻,Panitumumab 的 療 效 與 安 全 性 報 告 均 未 比 目 前 健 保 已 給 付 之 治 療 方 式 為 佳 依 據 臨 床 文 獻, 比 較 Panitumumab 與 標 準 支 持 性 治 療 (best supportive care) 對 於 化 療 失 敗 後 的 轉 移 性 大 腸 癌, 二 種 治 療 方 式 整 體 存 活 率 (Overall survival) 沒 有 差 別 目 前 健 保 有 給 付 之 第 三 線 轉 移 性 大 腸 直 腸 癌 之 項 目 已 敷 臨 床 使 用, 且 國 際 間 主 要 醫 療 科 技 評 估 組 織 也 傾 向 不 收 載 於 上 述 之, 故 建 議 不 納 入 健 保 給 付 討 論 案 6-6

218 討 論 案 第 7 案 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 奔 麗 生 凍 晶 注 射 劑 Benlysta Powder for Solution for Infusion 許 可 證 字 號 衛 署 菌 疫 輸 字 第 號 發 證 日 期 101/11/06 商 荷 商 葛 蘭 素 史 克 藥 股 份 有 限 公 司 台 灣 分 公 司 製 造 HOSPIRA INC. 製 造 國 別 成 分 劑 型 Belimumab 120mg/vial 400mg/vial, 凍 晶 注 射 劑 ATC 碼 L04AA26 新 藥 類 別 美 國 新 成 分 新 藥 與 標 準 治 療 併 用, 適 用 於 在 標 準 治 療 下 仍 存 有 高 疾 病 活 性 的 自 體 免 疫 抗 體 陽 性 的 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 成 年 患 者 高 疾 病 活 性 定 義 ( 下 列 3 點 皆 須 符 合 ): (1) anti-dsdna 陽 性 (2) 低 補 體 (3) SELENA SLEDAI 10 用 法 用 一 般 / 最 大 劑 :10 mg/kg, 調 配 成 溶 液 後 以 供 靜 脈 輸 注 使 用 商 建 議 120 mg:5,734 元 ;400 mg:19,116 元 討 論 案 7-1

219 疾 病 簡 介 (1) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE) 是 一 種 慢 性 自 體 免 疫 疾 病 導 因 於 病 患 自 身 免 疫 系 統 失 調, 誤 將 體 內 多 種 自 身 物 質 當 成 外 來 抗 原, 並 產 生 抗 體 攻 擊 體 內 細 胞 與 組 織 目 前 仍 未 確 立 真 正 致 病 原 因, 可 能 與 遺 傳 免 疫 荷 爾 蒙 或 環 境 等 因 素 有 關 任 何 年 齡 都 可 能 發 生 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡, 好 發 於 生 育 年 齡 女 性, 約 佔 90% 蝴 蝶 斑 3 疾 病 簡 介 (2) 疾 病 影 響 範 圍 涉 及 腦 部 心 肺 肝 臟 腎 臟 關 節 皮 膚 血 管 神 經 系 統 等 多 重 器 官 SLE 常 見 症 狀 病 程 疾 病 嚴 重 度 與 預 後 皆 因 人 而 異, 病 程 可 能 包 含 多 次 的 惡 化 與 緩 解, 通 常 隨 時 間 病 況 會 越 發 嚴 重 討 論 案 7-2

220 治 療 藥 品 現 況 依 據 美 國 風 濕 病 學 院 或 歐 洲 抗 風 濕 病 醫 學 會 發 布 的 治 療 指 引 : 糖 皮 質 類 固 醇 抗 瘧 疾 藥 品 :hydroxychloroquine 免 疫 抑 制 劑 :azathioprine cyclosporin cyclophosphamide 等 5 本 案 藥 品 簡 介 Belimumab 作 用 機 轉 為 人 類 IgG1λ 的 單 株 抗 體, 會 專 一 性 與 可 溶 性 人 類 B 細 胞 活 化 因 子 (BLyS) 結 合, 並 抑 制 其 與 B 細 胞 上 的 受 體 結 合 本 品 會 抑 制 B 細 胞 的 存 活, 並 減 少 B 細 胞 分 化 為 可 產 生 免 疫 球 蛋 白 之 漿 細 胞, 進 而 抑 制 免 疫 反 應 藥 品 不 良 反 應 常 見 症 狀 為 噁 心 腹 瀉 及 發 燒 討 論 案 7-3

221 商 建 議 商 估 計 財 務 衝 擊 Belimumab 建 議 用 法 用 為 10 mg/kg 在 第 0 14 及 28 天 給 藥 一 次, 之 後 每 4 週 一 次 若 經 6 個 月 治 療 疾 病 控 制 未 見 改 善, 則 考 慮 停 用 本 品 年 別 第 一 年 第 二 年 第 三 年 第 四 年 第 五 年 病 人 數 總 費 用 預 估 4,074 萬 元 9,420 萬 元 1.71 億 元 2.14 億 元 2.27 億 元 7 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) Navarra 2011 (52 週 ) 與 Furie 2011 (76 週 ) 試 驗 比 較 Belimumab 10 mg/kg 組 與 安 慰 劑 組 的 SRI 標 準 反 應 率 主 要 療 效 指 標 結 果 : 在 52 週 時,belimumab 10 mg/kg 組 皆 顯 著 比 安 慰 劑 組 有 較 高 的 SRI 反 應 率, 統 合 勝 算 比 為 1.64,95% 信 賴 區 間 介 於 1.29 至 2.08 (p < ) 在 76 週 時,Furie 2011 試 驗 顯 示 belimumab 10 mg/kg 組 的 SRI 反 應 率 沒 有 顯 著 比 安 慰 劑 高, 勝 算 比 為 1.31,95% 信 賴 區 間 介 於 0.92 至 1.87 (p = ) 安 全 性 與 耐 受 性 各 試 驗 各 組 間 不 良 事 件 發 生 率 類 似 ;76 週 比 52 週 有 較 高 趨 勢 討 論 案 7-4

222 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 無 本 土 成 本 效 益 評 估 研 究 可 供 參 考 財 務 影 響 : 商 依 衛 生 福 利 部 統 計 處 提 供 之 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 個 案 就 診 率 推 估, 本 品 納 入 健 保 後 第 一 年 至 第 五 年, 將 約 有 100 至 700 名 患 者 接 受 本 品 之 治 療, 所 帶 來 的 預 算 衝 擊 約 增 加 至 4,100 萬 元 至 2.27 億 元, 其 估 算 應 屬 合 理 9 健 保 署 意 見 (1) 建 議 不 納 入 健 保 給 付 Belimumab 之 兩 項 第 三 期 隨 機 分 派 臨 床 試 驗 :Navarra 2001 及 Furie 2011 試 驗 結 果 顯 示, 針 對 在 第 52 週 時 達 到 SRI (SLE responder index) 標 準 反 應 率 之 療 效 指 標, 兩 試 驗 之 試 驗 組 皆 顯 著 比 對 照 組 有 較 高 的 SRI 反 應 率, 但 就 試 驗 期 間 持 續 至 76 週 之 Furie 2011 試 驗, 針 對 在 第 76 週 時 達 到 SRI 標 準 反 應 率 之 療 效 指 標 結 果 顯 示, 試 驗 組 的 SRI 反 應 率 並 未 顯 著 比 對 照 組 高 212 討 論 案 7-5

223 健 保 署 意 見 (2) Belimumab 經 核 准 之, 係 與 標 準 治 療 併 用, 用 於 在 標 準 治 療 下 仍 存 有 高 疾 病 活 性 之 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 成 年 患 者 依 據 臨 床 試 驗 結 果 顯 示,belimumab 與 標 準 治 療 合 併 使 用, 雖 然 在 第 52 週 時 可 觀 察 到 顯 著 的 治 療 反 應 率, 但 持 續 使 用 至 76 週 時, 其 療 效 與 單 獨 使 用 標 準 治 療 比 較, 卻 沒 有 顯 著 差 異 綜 上 所 述,belimumab 與 紅 斑 性 狼 瘡 標 準 治 療 長 期 合 併 使 用 之 療 效, 與 單 獨 使 用 標 準 治 療 比 較, 並 未 達 顯 著 差 異, 但 平 均 每 人 每 年 約 需 額 外 花 費 40 萬 元 之 藥 費, 不 符 經 濟 效 益, 建 議 不 納 入 健 保 給 付 213 討 論 案 7-6

224 討 論 案 第 8 案 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 injection 500mg ( 再 建 議 納 入 健 保 案 ) 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 5 次 (102 年 10 月 ) 會 議 102 年 10 月 17 日 藥 品 基 本 資 料 藥 品 懷 特 血 寶 注 射 劑 PG2 Injection 500mg 許 可 證 字 號 衛 署 藥 製 字 第 號 發 證 日 期 9 9 / 4 / 2 3 商 懷 特 生 技 新 藥 股 份 有 限 公 司 製 造 中 國 化 學 製 藥 股 份 有 限 公 司 新 豐 工 製 造 國 別 台 灣 成 分 劑 型 Polysaccharides of Astragalus 新 藥 類 別 新 成 分 新 藥 Membranaceus 500mg 乾 粉 注 射 劑 適 用 於 癌 症 末 期 因 疾 病 進 展 所 導 致 中 重 度 疲 勞 症 狀 之 改 善 用 法 用 本 品 成 人 每 次 劑 500mg, 以 2.5 至 3.5 小 時 點 滴 靜 脈 滴 注, 每 周 二 至 四 次 使 用 2 週 至 4 週 商 建 議 每 瓶 12,650 元 討 論 案 8-1

225 台 灣 生 技 醫 療 產 業 政 策 總 體 檢 之 建 議 健 保 署 應 參 考 韓 國 澳 洲 之 作 法, 針 對 在 我 國 研 發 在 台 上 市 之 新 藥 新 醫 材 訂 定 適 當 的 優 惠 核 辦 法 及 縮 短 核 時 程, 以 鼓 勵 產 業 投 入 高 階 研 發 並 吸 引 國 際 研 發 合 作 3 疾 病 治 療 現 況 癌 因 性 疲 憊 症 (Cancer-related fatigue, 簡 稱 CRF): 定 義 : 通 常 指 癌 症 治 療 使 病 人 身 體 上 情 緒 上 和 / 或 認 知 上 產 生 疲 憊 或 耗 竭 的 感 受, 為 一 種 主 觀 的 感 受, 與 疲 憊 症 有 關 的 疾 病 與 症 狀, 例 如 : 貧 血 高 血 鈣 症 疼 痛 睡 眠 紊 亂 治 療 副 作 用 等 原 發 性 因 素, 可 藉 由 營 養 運 動 等 方 式 來 幫 助 病 人, 然 而 目 前 國 內 尚 無 CRF 藥 物 治 療 的 臨 床 診 療 指 引 評 估 方 式 : 雖 然 評 估 疲 憊 有 不 同 表, 但 台 灣 最 常 用 的 表 是 源 自 美 國 安 德 森 癌 症 中 心 的 簡 明 疲 憊 表 討 論 案 8-2

226 本 案 藥 品 簡 介 作 用 機 轉 藥 理 試 驗 顯 示 本 品 具 有 刺 激 骨 髓 造 血 和 增 強 免 疫 功 能 的 作 用 5 藥 政 主 管 機 關 核 准 仿 單 內 容 懷 特 血 寶 注 射 劑 能 改 善 癌 症 病 患 疲 勞 症 狀 本 試 驗 是 以 經 確 效 驗 證 之 簡 明 疲 憊 表 (Brief Fatigue Inventory; 簡 稱 BFI) 進 行 病 患 疲 勞 症 狀 評 估, 經 以 BFI 分 數 降 低 10% 以 上 者, 定 義 為 具 改 善 疲 勞 症 狀 反 應, 結 果 顯 示 : 依 計 畫 書 (PP) 群 體 : 懷 特 血 寶 注 射 劑 治 療 組 改 善 疲 倦 症 狀 的 人 數 百 分 比 為 60%, 安 慰 劑 治 療 組 僅 40%, 兩 組 差 異 達 20%, 其 95% 信 賴 區 間 範 圍 在 -4% 41% 間 意 圖 治 療 (ITT) 群 體 : 懷 特 血 寶 注 射 劑 治 療 組 改 善 疲 倦 症 狀 的 人 數 百 分 比 為 56%, 安 慰 劑 治 療 組 僅 38%, 兩 組 差 異 達 18%, 其 95% 信 賴 區 間 範 圍 在 -4% 44% 間 討 論 案 8-3

227 HTA 報 告 摘 要 ( 療 效 評 估 ) 經 系 統 性 文 獻 蒐 尋, 得 到 一 篇 有 關 PG2 Injection 500mg 的 隨 機 分 派 臨 床 試 驗 試 驗 主 要 納 入 在 馬 偕 紀 念 醫 院 接 受 標 準 緩 和 醫 療 照 護 的 住 院 或 門 診 晚 期 癌 症 病 人, 且 經 台 灣 版 簡 明 疲 憊 表 評 估 至 少 具 4 分 疲 憊 程 度 (Chen 2012) 相 對 療 效 與 安 全 性 本 品 在 癌 因 性 疲 憊 的 改 善 程 度 相 較 安 慰 劑 沒 有 顯 著 差 異 本 品 組 別 比 較 安 慰 劑 組 別 在 疲 憊 分 數 至 少 改 善 10% 以 上 的 病 人 比 率 未 達 統 計 上 顯 著 差 異 本 品 與 安 慰 劑 組 別 在 不 良 事 件 發 生 數 大 致 相 當 7 HTA 報 告 摘 要 ( 經 濟 評 估 ) 預 算 衝 擊 預 估 民 國 102~106 年 每 年 因 癌 症 IV 期 且 有 CRF 症 狀 之 人 數 約 為 10,200~11,500 人, 在 市 佔 率 每 增 加 10% 的 情 況 下, 假 設 每 位 CRF 病 人 每 年 僅 能 使 用 1 個 療 程, 本 品 於 民 國 102~ 106 年 造 成 之 財 務 衝 擊 約 增 加 1.54 億 元 ~1.75 億 元 若 考 癌 症 III 期 癌 症 病 人 可 能 惡 化 至 IV 期, 則 財 務 衝 擊 約 增 加 2.55 億 元 ~2.89 億 元 然 而, 本 品 之 財 務 衝 擊 與 其 市 佔 率 之 推 估 有 極 大 關 聯 討 論 案 8-4

228 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 決 定 (1) 本 案 屬 我 國 首 次 利 用 科 學 方 法 研 發 萃 取 植 物 成 分 新 藥, 亦 為 是 否 納 入 健 保 給 付 之 首 例 討 論 案, 多 數 委 員 予 以 肯 定, 並 認 為 值 得 鼓 勵 但 依 商 檢 送 資 料, 尚 不 足 以 作 為 納 入 給 付 之 決 定 參 考, 請 商 提 供 本 案 藥 品 對 於 次 族 群 (sub-group) 更 具 成 本 效 益 的 比 較 資 料 後 再 議 9 共 同 擬 訂 會 議 藥 品 部 分 第 4 次 (102 年 8 月 ) 會 議 決 定 (2) 藥 品 目 前 仍 在 進 行 第 4 期 臨 床 試 驗, 如 有 初 步 的 研 究 結 果, 亦 請 商 主 動 提 供 予 健 保 署 作 為 研 擬 意 見 之 參 考 (3) 健 保 署 未 來 修 訂 藥 物 給 付 項 目 及 支 付 標 準 時, 應 以 通 案 原 則 考 對 於 國 內 研 發 新 藥 研 擬 相 關 獎 勵 措 施 ; 同 時 可 參 考 國 外 對 新 藥 給 付 風 險 分 攤 配 套 措 施 之 規 劃, 以 兼 顧 新 藥 研 發 及 財 務 負 擔 討 論 案 8-5

229 商 建 議 (1) 提 供 次 族 群 (sub-group) 更 具 成 本 效 益 的 比 較 資 料 一 事, 本 公 司 已 在 臨 床 試 驗 時 納 入 考, 例 如 : 年 滿 18 歲 病 人 經 醫 師 判 斷 存 活 期 至 少 不 低 於 三 個 月 可 能 的 病 人 以 及 具 有 生 育 能 力 之 女 性 須 使 用 避 孕 方 法 者 試 驗 結 果 顯 示 安 全 有 效 獲 准 上 市, 有 效 率 也 達 60% 已 上 按 有 效 率 偏 低 不 及 1-20% 的 藥 品 通 常 會 尋 求 能 提 高 有 效 率 之 sub-group, 圖 騰 提 高 有 效 率 之 作 法, 恐 不 適 用 於 本 品 11 商 建 議 (2) 提 供 第 四 期 臨 床 試 驗 初 步 研 究 結 果 一 事, 根 據 臨 床 試 驗 規 定, 雙 盲 設 計 之 臨 床 試 驗 結 果 必 須 等 待 收 案 完 成 後, 使 能 解 碼 揭 曉 試 驗 結 果, 故 目 前 並 無 初 步 研 究 結 果 可 供 參 考 討 論 案 8-6

230 商 建 議 (3) 針 對 本 藥 納 入 健 保 給 付 是 否 造 成 健 保 財 務 衝 擊 一 事, 建 請 尊 重 行 政 院 衛 生 福 利 部 所 屬 國 家 醫 療 科 技 評 估 中 心 發 表 的 官 方 評 估 報 告 書, 其 預 估 本 藥 未 來 五 年 之 年 使 用 約 為 20,172 瓶 ~22,872 瓶, 以 目 前 市 售 計 算, 年 給 付 金 額 約 為 新 台 幣 2.55 億 ~2.89 億, 財 務 衝 擊 有 限 同 意 納 入 健 保 五 年 內 任 何 一 年 之 年 銷 售 金 額, 若 超 過 新 台 幣 2 億 元 門 檻 時, 願 與 健 保 署 協 商 13 商 建 議 (4) 依 行 政 院 2012 年 8 月 31 日 宣 示, 針 對 我 國 生 技 新 藥 公 司 在 我 國 研 發 成 功 獲 准 上 市 之 新 藥, 決 定 以 優 惠, 早 日 納 入 健 保 給 付, 藉 以 促 進 我 國 生 技 新 藥 產 業 之 發 展 行 政 院 衛 生 福 利 部 為 配 合 政 策, 亦 於 2013 年 8 月 29 日 公 告 修 訂 健 保 藥 物 支 付 標 準, 對 於 以 我 國 為 國 際 間 第 一 個 上 市, 且 臨 床 療 效 有 明 顯 改 善 之 新 成 分 新 藥 或 為 治 療 特 定 疾 病 之 第 一 個 新 成 分 新 藥 給 予 從 優 訂 懷 特 血 寶 注 射 劑 是 我 國 研 發 成 功 獲 准 上 市, 第 一 個 獲 行 政 院 衛 生 福 利 部 核 准 的 處 方 新 藥, 完 全 符 合 政 府 推 動 在 我 國 研 發 在 台 上 市 新 藥, 訂 定 健 保 優 惠 核 辦 法 及 縮 短 核 時 程 政 策 的 指 標 新 藥, 為 不 爭 之 事 實 討 論 案 8-7

231 2013 生 醫 產 業 總 評 江 院 長 表 示, 生 技 產 業 是 政 府 目 前 非 常 重 視 的 新 興 產 業, 在 前 行 政 院 長 劉 兆 玄 的 領 導 之 下, 將 生 技 醫 療 產 業 界 定 為 我 國 下 一 階 段 的 六 大 新 興 產 業 之 一, 民 國 98 年 通 過 臺 灣 生 技 起 飛 鑽 石 行 動 方 案, 該 方 案 的 擘 劃 及 綱 領 之 下, 做 了 許 多 屬 於 政 府 面 應 該 制 定 的 事 項, 並 結 合 國 內 產 學 研 界 各 方 面 的 力 江 院 長 進 一 步 指 出, 民 國 101 年 行 政 院 將 此 方 案 調 整 為 臺 灣 生 技 產 業 起 飛 行 動 方 案, 將 醫 療 管 理 納 入, 不 僅 在 新 藥 的 研 發 製 造 醫 療 器 材 的 產, 甚 至 臺 灣 基 礎 良 好 的 醫 療 管 理 方 面, 都 能 擴 大 及 輸 出, 從 這 點 結 合 過 去 製 造 業, 並 把 服 務 業 亮 點 進 一 步 帶 入, 希 望 在 大 家 共 同 努 力 下, 讓 生 醫 產 業 蒸 蒸 日 上, 成 為 臺 灣 未 來 的 亮 點 鑽 石 討 論 案 8-8

232 222 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

233 223 討 論 提 案 第 8 案 之 商 到 會 說 明 簡 報 內 容

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