2009 年第三季 藉著神的愛與能力, 經由醫療等服務, 恢復人的健康與尊嚴 編輯 : 屏東基督教醫院藥劑科院址 : 屏東市大連路 60 號電話 :08-7368686 發行人 : 卓德松總編輯 : 洪周源編輯 : 藥劑科臨床組 No. 7 本期目錄 Aliskiren(Tekturna ) for Hypertension 張玫惠藥師 2 沙門桿菌 (Salmonelleae) 病例討論陳文寧藥師 7
Aliskiren(Tekturna ) for Hypertension 張玫惠藥師 屏東基督教醫院藥劑科 Aliskiren 是第一個被 FDA 核准用來治療高 血壓的 renin inhibitor, 它可單獨使用或者合 併其他降血壓藥來治療 Mechanism of action Renin 會催化 angiotensinogen 形成 angiotensin I,Renin 是活化 renin-angiotensin- aldosterone system (RAAS) 的 rate-limiting step Aliskiren 結合 renin 能減少 angiotensin I angiotensin II 及 aldosterone 圖一 抑制 RAAS 的藥物, 包括 Aliskiren, 它 會引起 plasma renin concentration(prc) 補償 性的增加, 在藥物動力學研究, 單獨使用 Aliskiren300mg 會使 PRC 增加至 15-fold; 而 Aliskiren 與 ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor) 及 ARBS(angioten receptor blockers) 不同,Aliskiren 並不會使 plasma renin activity(pra) 增加, 因為它具高親和 力, 能與 renin 在血漿中結合 圖二 Clinical studies Aliskiren 的認可是根據 6 個隨機抽樣的 雙盲試驗, 以非藥療安慰劑控制, 為期 8 週 的測試研究, 其中 5 個測試結果已經公布, 約有 3960 位患有輕微至中度高血壓的病患 參與此研究 在準備服用下一個劑量前先測 量血壓, 發現每天服用一次 150~300mg 的 Aliskiren 能有效降低 SBP/DBP, 大多數患者 在服用後的兩星期內, 其血壓有明顯的降低 註 : 收縮壓 systolic blood pressure(sbp) 舒張壓 drastolic blood pressure(dbp) Monotherapy 在第一個 study, 有 652 位患者服用 Aliskiren ARB irbesartan(avapro ) placebo once daily, 結果顯示服用 Aliskiren 的降壓效 果比服用 placebo 來的高,Aliskiren150mg 的 降壓程度與 irbesartan150mg 相似 圖三 在第二個 study, 挑選 672 位患者服用 Aliskiren 或 placebo once daily, 結果顯示 Aliskiren 的任何一種劑量 (150 300 600mg) 其降壓效果都比 placebo 好很多 圖四 Plus Valsartan 在第三個發表的 study, 挑選 1123 位病 患服用 Aliskiren ARB valsartan(diovan ) Aliskiren/ Valsartan Valsartan/ Hydrochlorothiazide 或 placebo once daily, Aliskiren300mg( 不含 75 150mg) 其 SBP/DBP 較 placebo 低 (15.0/12.3 vs.10.0/8.6mmhg) ; 其降壓程度與 Valsartan320mg (16.5/11.3 mmhg ) 相似 而 Aliskiren/ Valsartan 的降壓程度比任 何一種藥物的單一治療來的高 在另一個 study, 挑選 1797 位患有輕微至中 度高血壓的病患服用 Aliskiren150mg/ Valsartan160mg 或 placebo, 為期 4 個星期 的研究, 之後又加倍劑量繼續觀察 4 個星 期, 得到的結果是 Aliskiren300mg/ Valsartan 320mg 的效果優於 Aliskiren300mg 或 Valsartan 320mg 的單一治療 圖五 Plus Hydrochlorothiazide(HCTZ) 同樣的再挑選 2776 位患有輕微至中度 高血壓的病患服用 Aliskiren75mg/ HCTZ 6.25mg Aliskiren150mg/ HCTZ 12.5mg Aliskiren300mg/ HCTZ 25mg 或 placebo, 為 期 8 個星期的研究 合併使用的結果是優於 任一種藥物的單一治療 尤其是 Aliskiren300 mg / HCTZ 25mg ( 21.2/14.3mmHg) 的降壓
效果最為顯著 圖六 使用後的結腸鏡檢查研究 Other Outcomes 除了增加它們的降壓作用之外,ACEI 與 ARBS 會改善 heart failure 及 renal disease,aliskiren 是否有類似效果? 目前尚 未確定 Adverse effects Aliskiren 與 ACEI 不同, 它是直接抑制 renin 不會使 bradykinin 增加, 因 bradykinin 被 認為是引起 angioedema 及 cough 的原因 ; 在 Aliskiren 的臨床試驗中,angioedema 佔 0.06%, 報導指出參與研究的病患中, 有 2 位有 angioedema 且伴隨著呼吸系統方面的 症狀出現 患者出現臉 手或全身水腫症狀的比例 為 0.4%, 與 placebo 的 0.5% 接近 在臨床試 驗中, 服用 Aliskiren 的患者有 1.1% 出現咳 嗽, 而服用 placebo 的患者有 0.6% 出現此症 狀 其它在服用 Aliskiren 較 placebo 常出現 的副作用如下 症狀比例 (%) rash 1 elevated uric acid 0.4 gout 0.2 renal stones 0.2 Hyperkalemia 在單一使用 Aliskiren 治療 時較為罕見 (Aliskiren 佔 0.9% placebo 佔 0.6%) 與劑量有關係的則是 gastrointestinal, 包 括 :diarrhea(2.3%) abdominal pain dyspepsia 及 gastroesophageal reflux, 通常這些副作用 是輕微的 在動物試驗報告指出, 若是 Aliskiren 的 投予劑量高於治療劑量, 會導致 mucosal hyperplasia 及 tumor of the colon 所以,FDA 要求製造商必須在 2009 年前進行使用前及 3 Pregnancy Aliskiren 如同 ACEI 與 ARB 類降血壓藥 物, 均作用於 RAAS( 腎素 - 血管張力素系 統 ), 且已有報告指出, 在懷孕的前 3 個月期 間服用 ACEI 會增加產生畸形兒的危險 因 此這三類藥物均禁止用於懷孕婦女以免危害 胎兒 會使胎兒不健全及死亡的機率增加, 所以 Aliskiren 的用藥標籤上有個黑框警告懷 孕婦女不可使用該藥物 年長者或肝 腎功能不良者使用 Aliskiren 時不需調整劑量, 唯重度腎功能不 良者應小心使用 Drug interactions 在 pharmacokinetic 研究報告中指出, Aliskiren 結合其它藥物, 包括 atenolol (Tenormin and others) digoxin(lanoxin and others),amlodipine(norvasc and others) valsartan HCTZ 及 ramipril, 在臨床上沒有 發現有關 drug interactions 的情況 Aliskiren 與 furosemide(lasix and others) 併用的結果, 大大的降低 furosemide 的 serum concentrations; 若併用 ketoconazole(nizoral and others), 會增加 Aliskiren 的 serum concentrations 達 80%, 因 ketoconazole 會抑 制 CYP3A4 註 :Aliskiren 由 CYP3A4 代謝 Dosage and Administration 建議起始劑量為 150mg once daily, 有必 要時可增加至 300mg Aliskiren 的吸收程度原本就不高 (71%) 而高脂食物會降低 Aliskiren 的吸收, 所以製 造商建議病患須建立一套模式來搭配服用 Aliskiren 時的飲食 Conclusion Aliskiren(Tekturna ) 是第一個直接抑制 renin 來治療高血壓的藥物, 單獨使用時能適
度的降低輕微至中度高血壓患者的血壓, 而與 Thiazide diuretic 或 ARBS 合併使用則會有加乘作用 目前 Aliskiren 的 long-term efficacy 及 safety 不是很清楚, 所以在取得更多有關 Aliskiren 的數據資料之前, 舊有的抗高血壓藥仍應優先採用 Reference 行政院衛生署藥物資訊網電子報 http://drug.doh.gov.tw/admin/upload/k/keluko _1176952698.html 中文電子期刊服務 http://www.ceps.com.tw/ec/ecjnlarticleview.as px?atliid=1266374&issueiid=72807&jnliid=14 61 行政院衛生署消費者資訊網 http://consumer.doh.gov.tw/fdaciw/pages/know ledge_content.jsp?typesn=1&listsn=27&sn=4 38&pageNo=2&prePageNo=1 MIMS Taiwan http://www.mims.com.tw/page.aspx?menuid= mng&name=aliskiren+fumarate&h=angiotensi n,antagonists 圖一 The Renin Angiotensin Cascade and the 3 Available Approaches to Pharmacologic Inhibition of Production or Action of Angiotensin II Direct renin inhibitors (DRI), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), and angiotensin (AT) type 1 receptor blockers (ARB). 4
圖二 圖三 16 15.8 15.7 14 12 10 8 6 4 11.4 12.5 5.3 11.8 11.5 9.3 8.9 6.3 Aliskiren150mg Aliskiren300mg Aliskiren600mg Irbesartan150mg Placebo 2 0 SBP DBP 5
6 圖四 0 2 4 6 8 10 12 14 16 SBP DBP 13 10.3 14.7 11.1 15.8 12.5 3.8 4.9 Aliskiren150mg Aliskiren300mg Aliskiren600mg placebo 圖五 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 SBP DBP 17.2 12.2 13 9 12.8 9.7 4.6 4.1 Aliskiren300mg/ Valsartan320mg Aliskiren300mg Valsartan320mg Placebo 圖六 0 5 10 15 20 25 SBP DBP 12.2 8.9 15.7 10.3 14.3 10.7 17.6 11.9 21.2 14.3 14.3 9.4 7.4 6.3 Aliskiren150mg Aliskiren300mg Aliskiren75mg/HCTZ6.25mg Aliskiren150mg/HCTZ12.5mg Aliskiren300mg/HCTZ25mg HCTZ25mg Placebo
沙門桿菌 (Salmonelleae) 病例討論 陳文寧藥師 屏東基督教醫院藥劑科 病例介紹 : 25 歲女性印尼籍, 來台從事幫傭工作已經半年了, 入境時有體檢無任何疾病 三天前開始有身體不適的症狀, 因為外勞並無健保, 所以雇主有在附近的藥局買成藥服用, 但病情雖有些許緩和卻不見好轉, 之後開始發燒 水瀉和嘔吐於是晚上進急診就醫, 體溫為 38.8C(mild fever),abdomen : soft, tympanic 右側下壓疼痛已經一天了, 腹瀉如水嘔吐引起不適無法進食, 經醫生診斷為 1. 急性闌尾炎 (acute appendicitis)2. 發燒, 當日即收住院並做闌尾切除術 (appendecomy) 並以抗生素治療 經過生化檢驗後發現其 stool cutlure 有 Salmonella group D,WBC 2-5/HPF,Cr 0. 8mg/dl 1. Impression: (1)infectious diarrhea,salmonella group D (2) acute appendicitis s/p appendecomy Suggestion: (1) 通報 Salmonella (2)ampicillin/sulbactam(Unasyn)3g iv Q6h 病人經過治療後已漸漸好轉並可些許進食, 由於 salmonella group D 屬於法定傳染病, 院方須於一周以疾病管制局通報, 雖然不須住隔離病床, 但其糞便及排泄物都需要用漂白水在沖過, 以免傳染給他人, 並於治療後的五天帶藥離院, 並衛教即使已無不適症狀, 細菌可能仍然存在於糞便中 1-3 個月, 病人應該加強衛生習慣 沙門氏桿菌 Salmonelleae 的感染沙門氏菌症 (Salmonellosis) 是全球性之重要人畜共通傳染病, 沙門氏桿菌為革蘭氏陰性菌, 不產孢子的兼性厭氧菌 ( 圖一 ), 沙 門桿菌本身不是法定傳染病, 其中的 salmonella group D 才屬於法定傳染病 台灣常見的蛋品類中毒之細菌是沙門氏桿菌, 它是隨著污染的食物料入口而感染的, 在臨床的症狀可分為三大感染類型 :1. 傷寒型 (Enteric Fever; 腸熱病 ), 主要是由 S.typhi 所引起 2. 敗血症 (Septicemias) 由 S.choieraesuis 感染所引起 3. 腸胃炎 (Gastroenteritis) 此病多由 S.typhimurium 與 S.derley 所引起 沙門氏菌症它廣布於我們的生活環境當中, 存在於食物 ( 牛奶與蛋類 肉類製品 ) 家禽 水 此菌造成的腸胃症狀在 8-48 小時潛伏期後即發病, 會頭痛 寒顫 腹部疼痛 然後伴隨嘔吐, 下痢 發燒持續 1-4 天 它對熱的抵抗力很強, 所以將水或食物煮沸就可以避免傳染 但並非受到感染的人都會發病, 必須看飲用入的細菌數是否會致病, 沙門桿菌也會擴散到其他的器官, 造成瀰漫性發炎或局部性的或化膿 抗生素的使用腹瀉的定義為 24 小時內排出 200 公克以上的糞便, 較實用醫師都採取主觀上的認定, 即蠕動次數增加或是糞便變稀即可認定為腹瀉 可先評估與處理腹瀉是急性或慢性,1. 急性腹瀉 : 腹瀉期間應該小於 3 週 2. 慢性腹瀉 : 腹瀉週期應該大於 3 週 急性腹瀉的原因如表 1-1 抗生素療法 1. 經驗療法 ; 一般採用 Trimethoprim-sulfamethoxazole 或 Ciprofloxacin 病人若感染難制菌或寄生蟲等可在家 Metronidazole 治療 2. 特定療法 ; 用法與藥物如表 1-2 所列 門診病人可用飲食或藥物. 補充水分與服用止瀉劑 如果病原非沙門氏菌抗生素療程不能縮
短病程 結論 : 預防沙門氏桿菌的不二法門就是 1. 烹調食物要完全煮熟 2. 要保持手部清潔, 落實飯前飯後都要洗手 3. 前往衛生落後國家應特別飲食衛生 4. 不飲用生水 若出現感染症狀有脫水 嚴重腹瀉 解出大量鮮血等症狀, 應即刻就醫 參考資料 : 中國畜牧雜誌第五十六冊合訂本 1996 年七月號至 1996 年十二月號 28 卷 (96) 第 11 期 ( 9 ~ 14 ) 各科門診醫學評估. 診斷. 檢查與治療 : 合計圖書出版社醫用微生物學. 合記出版社. 丁哲明著科學月刊 1996 年 4 月 316 期簡明微生物學. 華杏出版社. 詹前朕著李宗賢台灣沙門氏菌症的流行病學 : 由環境 食用豬畜產品到人中興大學獸醫公共衛生學研究所 Acha PN and Szyfres B. Salmonellosis. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals, Pan American Health Organization, Washington, USA. pp.233-246. 2003. Bangtrakulnonth A, Pornreongwong S, Pulsrikarn C, Sawanpanyalert P, Hendriksen RS, Lo Fo Wong DM and Aarestrup FM. Salmonella serovars from humans and other sources in Thail, 1993-2002. Emerg Infect Dis. 10(1): 131-136, 2004. Barber DA, Bahnson PB, Isaacson R, Jones CJ and Weigel RM. Distribution of Salmonella in swine production ecosystems. J Food Prot. 65(12): 1861-1868, 2002. Acar JF and Moulin G. Antimicrobial resistance at farm level. Rev Sci Tech. 25(2): 775-792, 2006. Bangtrakulnonth A, Pornreongwong S, Pulsrikarn C, Sawanpanyalert P, Hendriksen RS, Lo Fo Wong DM and Aarestrup FM. Salmonella serovars from humans and other sources in Thail, 1993-2002. Emerg Infect Dis. 10(1): 131-136, 2004. Barrell RA. Isolations of salmonellas from human, food and environmental sources in the Manchester area: 1976-1980. J Hyg (Lond). 88(3): 403-411, 1982. Beran GW and Steele JH. Mammal Salmonellosis. Handbook of zoonoses, CRC Press, Washington, USA. pp.289-302,1994. http://www.lapislazuli.org/tradch/magazine http://www.hc.mmh.org.tw http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/s alment_g.htm http://www.medicinenet.com/salmonella/article.htm http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs13 9/en/ http://www.idph.state.il.us/public/hb/hbsam.ht m 圖一 8
表 1-1 急性腹瀉原因 表 1-2 感染性腹瀉特定抗生素療法 9