一覽表 安保尊享聯邦醫療保險心怡計劃 (HMO-POS) 2019 年 1 月 1 日 -2019 年 12 月 31 日 若要加入, 您必須符合聯邦醫療保險 (Medicare) A 部分資格 登記加入聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分, 並居住於我們的服務地區內 我們的服務地區包含紐約的下列各郡 :Bronx Dutchess Kings Nassau New York Orange Putnam Queens Richmond Rockland Suffolk Sullivan Ulster 及 Westchester 郡 本計劃不需要醫生轉介, 且提供醫療和特定服務的分攤費用 H3330_127435_M 9/11/2018 接受
每月計劃保費 ( 您每月為保險支付的金額 ) 您的額外權益層級 0% 郡 ( 全額保費 ) 25% 50% 75% 100% Bronx Kings New York Queens Richmond Nassau Westchester Orange Rockland Dutchess Putnam $68.00 $60.40 $52.70 $45.10 $37.50 Sullivan Ulster Suffolk $140.00 $132.40 $124.70 $117.10 $109.50 此外, 您必須繼續支付您的聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分保費 自付額 ( 您在計劃開始支付之前所支付的金額 ) 本計劃針對特定承保醫療服務的自付額為 $500 所負責的自付款最高限額 ( 您在一個計劃年度中必需為承保服務範圍支付的最高金額 您支付此金額的自付額和您的分攤費用 ( 自付款 共同保險金 ) 後, 您的健康計劃會支付的全額費用 這不包括您的保費或處方藥物費用 ) 是的 與所有聯邦醫療保險健康計劃一樣, 我們的計劃 保障在醫療及住院治療自付費用方面為您設有年度上限 您從醫療醫療保健專業人員和設施所取得的服務, 每年 為 $6,700, 而和服務合併共計 $10,000 若您已達自付費用之上限, 您仍能繼續享有醫院與醫療 服務承保, 而且我們會負擔您今年剩餘時間的全額費用 本計劃對某些醫療設有每年承保限額 請來電 洽詢適用的服務 住院承保 ( 可能需要核准 ) 我們計劃承保的一次住院期 不限制天數 第 1 至第 5 天您每天支付 $360 第 6 至第 90 天您每天支付 $0 第 91 天以後您每天支付 $0 我們計劃承保的一次住院期 不限制天數 第 1 至第 5 天您每天支付 $565 第 6 至第 90 天您每天支付 $0 第 91 天以後您每天支付 $0 * 適用醫療自付額
門診醫院承保 ( 可能需要核准 ) 門診手術中心 : 留院觀察 : 門診醫院 : 您支付 $225* 您支付 $340* 您支付 $360* 您支付 $495* 您支付 $545* 您支付 $565* 醫生門診 主治醫生 : 您支付 $10 您支付 $30 專科醫生 : 您支付 $45 您支付 $65 預防性醫療服務 您支付 $0 您支付 $0 ( 幫助您維持健康的服務 ) 本計劃承保許多預防性服務, 包括 : 腹部主動脈瘤檢查 腹部主動脈瘤檢查 酒精濫用諮詢 酒精濫用諮詢 骨質測量 骨質測量 乳癌檢查 ( 乳房 X 光照片 ) 乳癌檢查 ( 乳房 X 光照片 ) 心血管疾病 ( 行為療法 ) 心血管疾病 ( 行為療法 ) 心血管檢查 心血管檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 子宮頸癌及陰道癌檢查 結腸直腸癌檢查 ( 結腸鏡檢查 大便隱匿血測試 軟性乙狀結腸鏡檢查 ) 抑鬱症檢查 抑鬱症檢查 糖尿病檢查 糖尿病檢查 結腸直腸癌檢查 ( 結腸鏡檢查 大便隱匿血測試 軟性乙狀結腸鏡檢查 ) 愛滋病毒檢查 愛滋病毒檢查 醫療營養治療服務 醫療營養治療服務 肥胖症檢查與諮詢 肥胖症檢查與諮詢 前列腺癌檢查 (PSA) 前列腺癌檢查 (PSA) 性傳染病檢查與諮詢 性傳染病檢查與諮詢 * 適用醫療自付額
預防性醫療服務 ( 續 ) 戒菸諮詢 ( 諮詢對象無抽菸 戒菸諮詢 ( 諮詢對象無抽菸相關疾病的跡象 ) 相關疾病的跡象 ) 接種疫苗, 包括流感預防針 接種疫苗, 包括流感預防針注射 B 型肝炎疫苗 肺炎注射 B 型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗球菌疫苗 歡迎加入聯邦醫療保險 歡迎加入聯邦醫療保險 (Medicare) 預防性門診 (Medicare) 預防性門診 ( 一次性 ) ( 一次性 ) 年度 身心健康 門診 年度 身心健康 門診 聯邦醫療保險 (Medicare) 於合約年度核准之任何其他 預防性服務均屬承保範圍 聯邦醫療保險 (Medicare) 於合約年度核准之任何其他 預防性服務均屬承保範圍 急症醫療服務您支付 $90 您支付 $90 若您在接受急症醫療服務 一天内住院, 就無需支付急症醫療服務的費用分攤 其他 費用請參閱本手冊之 住院 治療 一節 若您在接受急症醫療服務 一天内住院, 就無需支付急症醫療服務的費用分攤 其他 費用請參閱本手冊之 住院 治療 一節 急需醫療服務您支付 $50 您支付 $50 診斷服務 / 化驗 / 造影 ( 在醫生診所或獨立設施進行時費用較低 可能需要核准 ) 診斷放射學服務 ( 如磁振造影 電腦斷層攝影掃描 ): 您支付費用的 20%* 您支付費用的 20%* 化驗服務 : 您支付 $0 或費用的 20% 您支付 $0 或費用的 20% 診斷測試和程序 : 您支付 $0 或費用的 20%* 您支付 $0 或費用的 20%* 門診 X 光檢查 : 您支付 $40 或費用的 20% 您支付 $40 或費用的 20% 放射治療服務 ( 如癌症放射治療 ): 您支付 $0 或費用的 20%* 您支付 $0 或費用的 20%* * 適用醫療自付額
聽力服務 檢查以診斷和治療聽力及平衡問題 : 您支付 $40 常規聽力檢查 ( 最多每年 1 次 ): 您支付 $10 不予承保 助聽器驗配 / 評估 ( 最多每年 1 次 ): 您支付 $10 助聽器 : 本計劃為助聽器費用每 3 年承保最多 $1,800 牙科服務 無年度金額限制 有限的牙科服務 ( 不含有關牙齒護理 治療 填補 拔除或更換的服務 ): 您支付 $0 預防性牙醫服務 : 洗牙 ( 最多每六個月 1 次 ): 您支付 $0 牙科 X 光檢查 ( 最多每六個月 1 次 ): 您支付 $0 不予承保 氟化物治療 ( 每六個月限 1 次 ): 您支付 $0 口腔檢查 ( 最多每六個月 1 次 ): 您支付 $0 綜合性牙醫服務 : 修復服務 : 牙根管治療 牙周治療 拔牙 : 假牙修復 其他口腔 / 上頜面手術 其他服務 : 依治療方法而定, 您支付 $0 至 $125 依治療方法而定, 您支付 $0 至 $150 依治療方法而定, 您支付 $0 至 $150
眼科服務 檢查以診斷並治療眼睛之疾病與病症 ( 含青光眼年度檢查 )( 可能需要批准 ): 您支付 $40 常規眼科檢查 ( 最多每年 1 次 ): 您支付 $10 不予承保 常規配鏡服務 : 您支付 $0 眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 : 每年一副, 每年計劃限額為 $240 白內障手術後的眼鏡 ( 鏡框和鏡片 ) 或隱形眼鏡 : 您支付 $40 精神健康服務 ( 可能需要核准 ) 第 1 至第 4 天您每天支付 $400 第 5 至第 90 天您每天支付 $0 住院就醫 : 團體治療門診 : 您支付 $40 個人治療門診 : 您支付 $40 本計劃為在精神病院的住院 精神健康護理承保終身最多 190 天 住院治療的限制不適用於全科醫院提供之住院精神健康服務 本計劃承保的一次住院期為 90 天 本計劃也承保 60 天 終身 保留日 這些是我們 額外 承保的天數 若您住院超過 90 天, 即可利用這些額外的 天數 不過, 一旦用完這些 額外的 60 天, 您的住院承保 上限將會是 90 天 不予承保 * 適用醫療自付額
專業護理院 (SNF) ( 可能需要核准 ) 本計劃承保的專業護理院 (SNF) 住院最多 100 天 本計劃承保的專業護理院 (SNF) 住院最多 100 天 第 1 至第 20 天您每天支付 $0 第 1 至第 20 天您每天支付 $0 第 21 至第 100 天您每天支付 $172 第 21 至第 100 天您每天支付 $172 物理治療 ( 可能需要核准 ) 心臟病康復服務 ( 每日最多 2 次一小時 療程 最多 36 次療程 最多 36 週 ): 您支付 $30 您支付 $30 職能治療門診 : 您支付 $40* 您支付 $40* 物理治療及語言治療門診 : 您支付 $40* 您支付 $40* 救護車 ( 可能需要核准 ) 您支付 $250* 您支付 $250* 醫療專機 : 您支付費用的 20%* 您支付費用的 20%* 交通 不予承保 不予承保 * 適用醫療自付額
處方藥 聯邦醫療保險 (MEDICARE) B 部分藥物 化療藥物 : 您支付和費用的 20% 其他 B 部分藥物 : 您支付和費用的 20% 聯邦醫療保險 (MEDICARE) D 部分藥物 四個藥物承保階段 本計劃將各藥物分為五 級 ( 層級 ) 您將需要使用藥物名冊 ( 承保藥物清單 ) 來找到您用藥的層級 自付額 自付額是您在計劃開始支付之前所支付的金額 此自付額適用於零售和郵購 第 1 級 ( 首選非品牌藥 ) 及第 2 級 ( 非品牌藥 ) 藥物無需自付額 第 3 級 ( 首選品牌 ) 第 4 級 ( 非首選藥物 ) 和第 5 級 ( 專科級 ) 藥物的自付額為 $250 初始承保 您達到自付額後, 就會進入初始承保階段 在此階段中, 您和計劃將分攤部分的承保藥物費用, 直到總藥費 ( 包括自付額 ) 達到 $3,655 由您和 D 部分計劃雙方支付的總藥費, 將協助您達到非承保階段 標準零售分攤費用 層級 自付額 初始承保 30 天供應為 $0 至 $3,655 非承保階段超過 $3,655 巨災承保階段超過 $5,100 您支付首選標準您支付您支付 第 1 級 : 首選非品牌藥 $0 $0 $4 37% 5% 第 2 級 : 非品牌藥 $0 $16 $20 37% 5% 第 3 級 : 首選品牌藥 $250 $42 $47 25% 5% 第 4 級 : 非首選藥物 $250 $95 $100 37%/25% 5% 第 5 級 : 專科級 $250 28% 28% 37%/25% 5%
處方藥 標準郵購分攤費用 層級 每月供應 30 天供應 90 天供應 第 1 級 : 首選非品牌藥 $0 $0 第 2 級 : 非品牌藥 $16 $48 第 3 級 : 首選品牌藥 $42 $126 第 4 級 : 非首選藥物 $95 $285 第 5 級 : 專科級 28% 不適用 若您住在長期護理醫院, 您支付的費用與付給零售藥房的一樣 非承保階段 非承保階段 ( 亦即 甜甜圈洞 ) 將於您的總年度藥費 ( 連同我們計劃已支付以及您已支付的費用 ) 達到 $3,655 後開始 在 2019 年非承保階段內, 您將支付 25% 的品牌藥計劃藥費以及 37% 的非品牌藥計劃藥費 一旦您的年度真實自付費用 ( 簡稱 Troop ) 達到 $5,100 後, 即進入巨災承保階段 您所支付的費用以及製造商的品牌藥折扣費用, 將計入您的真實自付費用, 協助您脫離非承保階段 並非所有人都會達到非承保階段 巨災承保 您的年度自付款藥費達到 $5,100 後, 您將支付以下之較高者 : 非品牌藥費用的 5% 或 $3.40( 包括被視為非品牌藥的品牌藥 ) 所有其他藥物為 $8.50 符合額外權益 低收入補貼 (LIS) 的資格 若您的聯邦醫療保險 (Medicare) 處方藥計劃費用符合額外權益資格, 您每個月支付的保險費以及在藥房支付的費用將較低 身為本計劃會員, 您每月支付的保險費是依據額外權益 低收入補貼 (LIS) 的金額等級而定 如需深入瞭解有關現有聯邦醫療保險 (Medicare) D 部分補貼 ( 政府協助支付 D 部分藥物之金額 ) 的資訊, 請致電 : 安保健康保險, 電話號碼為 888-447-7860( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :711); 服務時間為每週 7 天,8 am 至 8 pm 社會安全局, 電話號碼為 800-772-1213( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :800-325-0778), 每週一至週五,7 am 至 7 pm 您也可以造訪 ssa.gov 社會安全局也可為您提供申請表
附加 針灸不予承保不予承保 脊科治療 ( 可能需要核准 ) 不全脫位矯正脊柱推拿 (1 或多節 脊柱骨位移時 ): 您支付 $10 您支付 $10 足部護理 若您罹患糖尿病有關的神經受損及 / 或符合某些條件的足部檢查及治療 : 您支付 $40 您支付 $40 常規足部護理 ( 每年限就醫 4 次 ): 您支付 $40 您支付 $40 足部護理包括去除老繭和雞眼及修剪趾甲 足部護理包括去除老繭和雞眼及修剪趾甲 家健護理 ( 可能需要核准 ) 您支付 $0 您支付 $0 臨終病室 對於聯邦醫療保險 (Medicare) 認證的臨終病室護理, 您無須支付任何費用 您可能須支付藥物及替換護理的部分費用 本計劃 不承保臨終病室 如需瞭解更多詳情, 請來電洽詢 醫療設備用品 耐用醫療設備 ( 輪椅 氧氣等可能需要 批准 ): 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 義肢裝置 ( 支承器具 義肢等可能需要 批准 ): 義肢裝置 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20% 相關醫療用品 : 您支付費用的 20% 您支付費用的 20%
附加 醫療設備用品 ( 續 ) 糖尿病用品與服務 糖尿病監測用品 : 您支付 $0 您支付 $0 糖尿病自我管理訓練 : 您支付 $0 您支付 $0 治療鞋或治療性鞋墊 : 您支付 $0 您支付 $0 腎透析您支付費用的 20%* 您支付費用的 20%* 身心健康方案 健身 : SilverSneakers 不予承保 熱線 : 24 小時護理熱線 藥物濫用門診治療 ( 可能需要核准 ) 團體治療門診 : 您支付 $40 不予承保 個人治療門診 : 您支付 $40 全球急救急需醫療承保您支付 $90 若一天內住院治療則支付 $0 您支付 $90 若一天內住院治療則支付 $0 * 適用醫療自付額
聯絡我們 若要深入瞭解安保健康保險計劃並登記加入, 請致電 888-447-7860 ( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :711), 服務時間為每週 7 天, 8 am 至 8 pm 若要取得我們承保服務的完整清單, 請致電我們以索取 承保證明 (EOC) 您也可以到 emblemhealth.com/medicare 線上查看 EOC 若您想瞭解更多有關原始聯邦醫療保險 (Medicare) 的 服務與費用等資訊, 請參閱最新版的 Medicare 與您 手冊 您可以到 medicare.gov 在線上查看, 或是撥打 1-800-MEDICARE (800-633-4227) 索取副本 ; 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 如果您使用聽力或語言殘障人士 TTY 專線, 請致電 877-486-2048 若您想針對我們的計劃與其他我們提供的聯邦醫療保險優良計劃 (Medicare Advantage) 進行比較, 您可以瀏覽我們的網站 emblemhealth.com/medicare 紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP) 是與聯邦醫療保險簽有合約的 HMO 計劃 投保 HIP 需視合約續約情況而定 HIP 是安保健康保險公司旗下的公司 如需更多資訊, 請洽詢本計劃 此資訊並非完整的說明 請致電 877-344-7364( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :711) 瞭解更多資訊 / 非簽約醫療服務提供方並無義務治療安保健康保險會員, 惟緊急狀況除外 如需深入瞭解更多資訊, 包括適用於服務的分攤費用, 請撥打我們的客戶服務電話或參閱您的承保證明 SilverSneakers 健身計劃係由獨立公司 Tivity Health, Inc. 提供 2018 保留一切權利 請注意 : 如果您說其他語言, 我們可提供免費的語言協助服務 請致電 877-411-3625( TTY:711) ATENCIÓN: Si usted habla español, tiene a su disposición, gratis, servicios de ayuda para idiomas. Llame al 877-411-3625 (TTY: 711)
投保前檢查清單 在決定投保之前, 您一定要完全理解我們的福利及規則 這點非常重要 如果您有任何疑問, 請致電客戶服務代表, 電話 :877-344-7364 (TTY: 711), 上午 8 時至晚上 8 時, 每週七天 理解福利 查看承保證明 (EOC) 中的完整福利清單, 特別是那些你通常去看醫生的服務項目 欲查閱承保證明, 請瀏覽 emblemhealth.com/medicare 或致電 877-344-7364, TTY:711 查看醫療服務提供者目錄 ( 或詢問您的醫生 ), 以便確定您目前看的醫生是醫生 如果他們不在目錄上, 則您可能需要選擇一名新的醫生 查看藥房目錄, 以便確定您配處方藥的藥房是藥房 如果您的藥房不在目錄上, 則您可能需要選擇一家新的藥房來配處方藥 理解重要的規則除計劃的月保費之外, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 (Medicare) B 部分的保費 這一保費通常不會每月從社會安全支票中扣除 福利 保費及 / 或自付款 / 共同保險金可能會在 2020 年 1 月 1 日變更 除急診或緊急情況之外, 我們不承保由服務提供者 ( 名字不在醫療服務提供者目錄上的醫生 ) 提供的服務 我們的計劃允許您看服務提供者 ( 非簽約的服務提供者 ) 雖然我們會支付由非簽約服務提供者提供的承保服務, 但是, 服務提供者必須同意治療您 除急診或緊急情況之外, 非簽約的服務提供者可能拒絕提供醫治 另外, 從非簽約的服務提供者處接受服務, 您將支付較高額的自付款 HIP Health Plan of New York (HIP) 是一個簽有 Medicare 合約的 HMO 計劃 加入 HIP 取決於合約續延 HIP 是安保健康保險 (EmblemHealth) 旗下公司 H3330_127451_C NS EMB_MB_OTH_42681_McarePreEnroll-Checklist-VIPGO 9/18