肺炎球菌疾病的危害及预防 许锐恒 广东省疾病预防控制中心 xuruiheng@cdcp.org.cn 2007.10 Update 2014.03 1
2014 年世界免疫周,4 月 24 日 ~30 日 了解情况, 接种疫苗 World Immunization Week 2014: Are you up-to-date? 因此今年的免疫周, 我们鼓励世界各地的人了解 : 免疫接种每年能防止 2~3 百万例死亡 如无疫苗, 不可能做到全球消灭天花大部分地区消除脊灰和麻疹 现有的新的 改良的疫苗, 不仅保护儿童, 也保护青少年和成人 但 1 / 5 儿童, 许多成人未接种 缺乏预防接种知识, 是成年人有意选择自身不接种或不给孩子接种的关键原因 1. 已有哪些疫苗可预防疾病 2. 检查自己及家人的预防接种情况 3. 接种所需的疫苗 http://www.who.int/campaigns/immunization-week/2014/en/ 2
提纲 1. 简介和病原 2. 流行情况 3. 耐药性与治疗 4. 预防与疫苗 5. 健康传播 / 沟通 6. 结语 3
1. 简介和病原 4
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 1881 年, 巴斯德首先从狂犬病病人的唾液分离出肺炎球菌 1915~1945 年, 阐明肺炎球菌荚膜多糖的化学结构和抗原性与毒力的联系及致病作用 1940 年, 发现 > 80 个血清型 1911 年, 就开始研发有效的肺炎球菌疫苗 1940 年代发现了青霉素, 研发疫苗的兴趣下降随后发现尽管用抗生素治疗, 很多病人还是死亡 1960 年代, 重新研发多价肺炎球菌疫苗 1977 年,14 价肺炎球菌多糖疫苗 (PPV 14) 1983 年,PPV 23 2000 年,7 价肺炎球菌结合疫苗 (PCV 7) 2010 年,PCV 13 USCDC Pink Book 12th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (May 2012) 5
肺炎球菌感染和疾病可影响多个器官系统 导致多种疾病综合征 肺炎球菌暂时定殖鼻咽部粘膜 是原发感染病灶, 极少引起疾病 某些血清型偶可侵入血流引起菌血症 或可继发部位感染, 如脑膜炎 有时鼻咽部感染可传至邻近部位引起疾病 如中耳炎或鼻窦炎 肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎通常是因吸入鼻咽部的肺炎球菌所致但如与菌血症有关, 肺炎就归入 IPD Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 6
疾病严重程度美国成人和儿童肺炎球菌疾病负担, 2002 脑膜炎 菌血症 肺炎 每年病例数 中耳炎 N ENGL J MED 349;14 WWW. NEJM.ORG 2003.10.01 7
肺炎球菌感染类型 Types of infection 非侵袭性 non-invasive 侵袭性 invasive - 中耳炎 otitis media - 窦炎 sinusitis - 反复的支气管炎 recurrent bronchitis - 肺炎 - 菌血症 - 脑膜炎 pneumonia bacteremia meningitis IPD 通常是指在正常无菌的部位发生分离到肺炎球菌的疾病如血液或经血流传播继发的疾病如脑膜炎 化脓性关节炎不包括由鼻咽部传到邻近的位置, 如中耳 8
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎球菌通常定殖于人体鼻咽部 主要通过呼吸道飞沫传播 婴幼儿是肺炎球菌的主要宿主 婴幼儿鼻咽部携带率 ( 横断面调查 ) 发达国家为 27 % 发展中国家达 85 % Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 9
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 平均来看 75% IPD 病例 83% 肺炎球菌脑膜炎发生在 <2 岁儿童, 但发病率差异很大 <2 岁儿童年龄组的病例分布差异也很大如肺炎,<6 月的婴儿病例占 8.7% ~ 52.4% Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 10
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 幼婴儿肺炎 ( 含肺炎球菌肺炎 ) 的危险因素非纯母乳喂养 营养缺乏 室内空气污染 肺炎球菌疾病 <2 岁儿童发病率高 老年人 ( >65 岁 ) 和嗜烟酒者发病的危险增高 危险增高的人还有慢性病患者, 如心脏病 肺病 糖尿病 无脾及免疫系统损者, 如 HIV 感染晚期 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 11
肺炎链球菌实验室诊断 培养基培养大多数临床微生物学实验室可进行 病原体分离失败可能原因采样前已用过抗生素标本处理或运输不当培养基不合适 新的快速诊断检测可克服这些缺点提高肺炎球菌的检出率 血清分型和分子生物学鉴定参比实验室才能进行 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper WER No. 42, 2008, 83, 373 384 12
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎球菌对常用抗生素产生耐药是世界部分地区的严重问题如青霉素 大环内酯类 头孢菌素和复方新诺明 但随大规模使用肺炎球菌疫苗接种已观察到耐药株的循环减少 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 13
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 脑膜炎的存活者的长期神经系统后遗症发生率如耳聋 智力低下 运动异常和癫痫高达 58% 肺炎球菌中耳感染和鼻窦炎属不太严重的疾病但在全球都属较常见的健康问题 侵袭性肺炎球菌病 (IPD) 的病死率很高发展中国家败血症高达 20%, 脑膜炎 50% 工业化国家 菌血症的总病死率 即使有恰当的抗生素治疗和重症监护 成人 15%~20% 老年人 30%~40% Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 14
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 肺炎是流感常见的并发症和主要致死原因 继发性细菌性肺炎是常见的合并症 常由肺炎球菌 Hib 和金黄色葡萄球菌引起 特别是老年人和有慢性病者 WHO Influenza Position paper (November 2012) 15
流感继发性细菌性肺炎 CAP 是流感大流行时的常见并发症 1918 ~1919 年流感大流行流感继发细菌性肺炎发生率估计 7~20 % 病死率 (CFR),20~36 % 20 世纪不太严重的流感大流行继发肺炎的发生率,<5 % 流感继发肺炎的病因目前还不是很清楚缺适当的标本, 缺敏感 特异的检测方法 肺炎球菌很可能是重要的原因 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper WER No. 42, 2008, 83, 373 384 16
H1N1 流感流行时发生的严重呼吸系统疾病 Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza 2009.03.24~2009.04.29 墨西哥卫生部接到报告例 3 个流感季节重症肺炎死亡年龄 % 重症肺炎 2155 住院 821 死亡 100 Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza N Engl J Med 2009;361. 2009.06.29 17
死于流感大流行 H1N1 患者的肺组织细菌感染 Bacterial Infections in Lung Tissue of 22/77 US Patients (29%) Who Died of H1N1 Pandemic Influenza A B Bacteria Number of Cases S. pneumoniae 10 S. aureus 7 S. pyogenes 6 S. mitis 2 H. influenzae 1 Multiple pathogens 4 15B/15C, 19A,10F/10C/33C 6A/B, 15A/15F, 6A/B, 11A/11D Histochemical and Immunohistochemical diagnosis of S. pneumoniae infection A: Lillie-Twort Gram stain of lung tissue B: Immunohistochemical staining of multiple S. pneumoniae CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(38):1071-1074. 18
中国北方 3 市 南方 5 市流感相关 超额死亡率,2003~2008 流感引起超额死亡率 (1/10 万 ) 全死因 呼吸及循环系统疾病 北方 18.0(10.9~32.7) 12.4(7.4 ~ 22.2) 大连 青岛 招远南方 11.3(7.3~17.8) 8.8(5.5 ~ 13.6) 上海 武汉 宜昌宁波 广州 死亡大多数 (86%) 65 岁 Influenza-associated mortality in temperate and subtropical Chinese cities, 2003 2008, Bulletin of the WHO,Vol. 90, 4, April 2012 19
流感流行期接种肺炎球菌疫苗减少细菌性肺炎的发病率和死亡率 Use of pneumococcal vaccines to reduce morbidity and mortality from bacterial pneumonia in an influenza pandemic 细菌性肺炎 是流感大流行和季节性流行的重要合并症继发性细菌性肺炎一直是发病和死亡的重要原因 肺炎球菌重复感染使很多流感病例变得复杂由肺炎球菌引起的细菌性肺炎可用疫苗预防 使用肺炎球菌疫苗可减少肺炎球菌疾病的负担也可望有益于流感易感者 Use of pneumococcal polysaccharide vaccine for subjects over 65 years of age during an interpandemic period. Technical Report Stockholm, January 2007 20
慢性肺病老年人在流感流行季节 接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可增效益 The additive benefits of infuenza and pneumococcal vaccinations during infuenza seasons among elderly persons with chronic lung disease 美国明尼苏达, 65 岁, 1989 名慢性肺病患者 3 个流行季节前瞻研究 (1993-1994, 1994-1995 1995-1996) 疫苗减少肺炎住院 % 减少死亡 % 流感 52 70 肺炎球菌 27 34 流感 + 肺炎 63 81 Vaccine 17 (1999) S91-S93 21
接种 PPV23 应对流感大流行 Use of PPV23 for influenza pandemic preparedness 肺炎球菌是流感患者继发细菌性肺炎的常见病因 流感大流行健康年轻成人可能会受到严重影响接种 PPV23 可降低肺炎球菌菌血症和相关并发症的风险 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper WER No. 42, 2008, 83, 373 384 22
台湾研究老年人同时接种流感和肺炎球菌疫苗 有明显的加成效果 所有疾病住院费用减少 13% (95% CI:0.81~0.94) Additive benefits of pneumococcal and influenza vaccines among elderly persons aged 75 years or older in Taiwan A representative population-based comparative study Journal of Infection, Volume 65, Issue 3, September 2012, Pages 231-238 23
香港卫生署,2011/2012 65 岁接种季节性流感 PPV23 24
肺炎球菌 Pneumococcus 肺炎球菌是格兰氏阳性荚膜双球菌 荚膜多糖是主要的毒力因子 因荚膜多糖组成的差异 肺炎球菌分为 >90 不同的血清型 一般来说, 感染后免疫力有血清型特异性 但相关的血清型可出现交叉保护 有的血清型, 如 6B 9V 14 19A 19F 和 23F 较易产生耐药 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 25
大多数血清型可致病 肺炎球菌 Pneumococcus 但大多数肺炎球菌感染是由少数血清型引起的 10 种最常见的血清型, 引起全球 62 % 的侵袭性疾病 美国, 从 < 6 岁儿童的血或脑脊液分离到的 7 种最常见的血清型 占感染的 80 % 仅占年长儿童和成人的 50 % 肺炎球菌通常藏匿在呼吸道健康成人鼻咽部分离率 5 %~70 % 无症状携带率, 因年龄 环境和上呼吸道感染情况而异无儿童的成人, 仅为 5 %~10 % 学校和孤儿院的学生和居住者 27 %~58 % 军事机构, 可高达 50 %~60 % 携带持续时间, 不一致, 一般儿童长于成人 USCDC Pink Book 12th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (May 2012) 26
<5 岁儿童 IPD 的 PCV 血清型比例,2007 Proportion of remaining IPD cases by PCV serotype, children < 5 years, 2007 19A USCDC, Active Bacterial Core surveillance, unpublished 27
接种 PCV7 后 <5 岁儿童 IPD 的变化, 美国, 1998~2007 Direct Effect of Vaccination: Invasive Pneumococcal Disease Among Children < 5 Years, 1998/99 2007 90 PCV7 introduced Cases/100,000 population 80 70 60 50 40 30 20 Serotype group PCV7 type Non-PCV7 type 19A *100% reduction in PCV7 serotypes, 2007 vs baseline 10 0 * 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year 28 Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41.
接种 PCV7 后 65 岁成人 IPD 的变化, 美国, 1998~2007 Invasive Pneumococcal Disease Among Adults 65 Years, 1998/99 2007 40 PCV7 introduced Cases/100,000 population 35 30 25 20 15 10 *92% reduction in PCV7 serotypes, 2007 vs baseline Serotype group PCV7 type Non-PCV7 type 19A 5 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Year Pilishvili T, et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41. * 29
年龄别 IPD 病例的不同疫苗血清型比例, 美国, 2008 Proportion of cases of invasive pneumococcal disease caused by serotypes in different vaccine formulations, by age group United States, Active Bacterial Core surveillance areas, 2008 病例比例年龄 ( 岁 ) Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children--Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine,2010.12.10,rr5911 30
肺炎球菌血清型 19A, 亚洲国家 / 地区, 2000~2001 与 2008~2009 Distribution of serotype 19A pneumococcal isolates from Asian countries 19A 的比例2000~2001 2008~2009 中国香港印度韩国 国家 合计 Changing Trends in Antimicrobial Resistance and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates in Asian Countries an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, March 2012 Volume 56 Number 3, 1418 1426 31
离比例血清型分中国 <5 岁肺炎儿童病例肺炎球菌分型 2006.02~2008.02, 5 所儿童医院 ( 北京复旦广州深圳天津 ) <5 岁, 肺炎病例 3865, 分离肺炎球菌 338 株 55.6%, 13.9%, 10.1%, 4.7%, 3.6%. 2 岁 2~5 岁 Pneumococcal serotype distribution and antimicrobial resistance in Chinese children hospitalized for pneumonia 32 Vaccine, In Press, Uncorrected Proof, Available online 26 January 2011
全国 15 个地区 148 株来自血液 脑脊液等侵袭性感染部位的肺炎链球菌分型, 2005.01~2008.08 侵袭性肺炎链球菌 148 株血清型 耐药性及分子分型研究, 中华医学杂志,2010,90,22,1565 33
年龄别常见肺炎球菌血清型和疫苗覆盖率, 台湾, 2007 The percentage of common serotypes and vaccine coverage rate by age group in 2007. Serotypes (n) The percentage of common serotypes by age group (%) All <2 yrs 2 4 yrs 5 9 yrs 10 64 yrs 65 yrs 14 (110) 21.1 5.9 27 38.5 20.8 19.1 19F (63) 12.1 26.5 13.5 11.5 12.1 9.0 3 (59) 11.3 8.8 5.6 11.5 9.2 16.1 6B (51) 9.8 14.7 21.3 7.7 8.7 5.0 23F (51) 9.8 8.8 10.1 11.5 10.4 9.0 6A (21) 4.0 2.9 3.4 3.8 4.6 4.0 9V (15) 2.9 2.9 0 3.8 2.9 4.0 19A (14) 2.7 5.9 10.1 0 1.2 0.5 18C (8) 1.5 5.9 1.1 0 1.2 1.5 4 (5) 1.0 0 0 0 2.9 0 5 (2) 0.4 0 0 0 1.2 0 7F (1) 0.2 0 0 0 0 0.5 7-Valent 58.2% 64.7% 73% 73.1% 59% 47.7% 10-Valent 58.7% 64.7% 73% 73.1% 60.1% 48.2% 13-Valent 76.8% 82.4% 92.1% 88.5% 75.1% 68.8% 23-Valent 77.7% 85.3% 89.9% 84.6% 75.1% 70.4% Vaccine 27 (2009) 5513 5518 34
2010--2011 年我国 10 个城市 13 家医院临床分离的非重复性肺炎链球菌 471 株 2010-2011 年中国肺炎链球菌耐药性和血清型研究, 中华结核和呼吸杂志 2013 年 2 期 35
2. 流行情况 36
肺炎球菌感染流行病学 肺炎球菌血清型 >90 致病血清型的分布因年龄疾病综合征疾病严重程度地域时间而异 未使用肺炎球菌结合疫苗前全球 70% 的儿童侵袭性肺炎球菌病 (IPD) 是由 6~11 种血清型所致 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 37
肺炎球菌感染流行病学 成人社区获得性肺炎 (CAP), 欧洲和美国需住院的病人估计约 30%~50% 由肺炎球菌引起 儿童, 大叶性肺炎 (284 例 ), 支气管肺炎 (515 例 ) 肺炎球菌占 78% 13% ( 胸穿细菌培养确诊 ) <2 岁儿童, 一项肺炎球菌结合疫苗的系统柯克拉 ( Cochrane ) 综述显示疫苗对全病因肺炎的总有效率 27%(95% CI, 15%~36%) Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 38
肺炎球菌感染流行病学 许多常规使用 PCV 的国家已大大减少了 IPD 的发病率 有的地区疫苗血清型引起的 IPD 已基本消失即使免疫规划没有覆盖的年龄组也如此 ( 群体免疫效果 ) Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 39
儿童传给成人 Transmission From Children to Adults 与幼儿同住的成人携带率较高 Adults living with young children have higher carriage rates (Hendley et al) 与幼儿同住的成人患病的危险较高 Adults with young children in household have higher risk of disease (Nuorti et al, Breiman et al) 40
发病率45 美国肺炎球菌监测报告,2008 S. Pneumoniae Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2008 7 Cases Per 100,000 Population 40 35 30 25 20 15 10 5 Cases Deaths 病例 死亡 6 5 4 3 2 1 Deaths per 100,000 Population 病亡率0 0 < 1 1 2-4 5-17 18-34 35-49 50-64 65 年龄 ( 岁 ) Age (years) CDC ABC Surveillance report. http://www.cdc.gov/abcs/survreports/spneu08.htm. Accessed Jan 2010. 41
美国肺炎球菌监测报告,2009 S. Pneumoniae Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, 2009 年龄病例死亡 数率 (10 万 ) 数率 (10 万 ) <1 163 36.5 4 0.90 1 145 32.6 1 0.22 2~4 182 14.0 1 0.08 5~17 177 3.6 4 0.08 18~34 291 4.5 14 0.21 35~49 747 11.5 52 0.80 50~64 1,130 21.2 138 2.59 65 1,313 39.7 222 6.71 合计 4,148 14.4 436 1.51 http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/spneu09.html 42
发病率(十万IPD 年龄别发病率,1988 和 2008 Invasive Pneumococcal Disease Incidence by Age Group, 1998 and 2008 *Rate per 100,000 population Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network )1998 2008 年龄组 ( 岁 ) USCDC Pink Book 12th Edition of Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (May 2012) 43
英国侵袭性肺炎球菌疾病年龄组发病率 发病率(十万)年龄 ( 岁 ) http://www.immunisation.nhs.uk/vaccines/pneumococcal/the_disease/how_common_is_pneumococcal_disease 44
社区获得性肺炎球菌肺炎死亡危险因素 Risk Factors for Death Due to Community-acquired Invasive Pneumococcal Pneumonia Disease 疾病 Relative Risk (95% CI) Cirrhosis 肝硬化 5.8 (3.7~9.2) Congestive Heart Failure 充血性心力衰竭 4.7 (3.3~6.7) Diabetes 糖尿病 2.9 (2.0~4.3) Chronic Lung Disease 慢性肺病 2.8 (1.9~4.0) Asplenia 无脾 3.2 (1.1~9.3) AIDS 艾滋病 2.3 (1.5~3.6) HIV without AIDS HIV 感染 1.1 (0.6, 2.0) Solid Organ Malignancy 器官肿瘤 3.7 (2.5~5.4) Hematologic Malignancy 恶性血液病 2.2 (1.2~4.3) Feikin DR, et al. Am J Public Health. 2000;90:223-229. 45
肺炎 忽略了的 儿童杀手 46
肺炎是全球儿童的第一杀手 疟疾 麻疹 肺炎 艾滋 <5 岁儿童肺炎的死亡人数 超过 AIDS 疟疾和麻疹的总和 2006.09.18 WHO and UNICEF New York, USA, 47
年死亡数<5 岁儿童每疫苗可预防死亡的主要原因,<5 岁儿童 肺炎球菌 麻疹 Hib 轮状病毒 破伤风 乙肝 48
WHO 估计 270 万儿童死于疫苗可预防疾病 WHO estimates 2.7M childhood deaths from vaccine preventable illnesses 肺炎球菌 S. pneumo DTP/Polio 白百破 / 脊灰 肺炎球菌 Hib 轮状病毒占达 60% Pneumo, Hib & Rotavirus account for 60% of vaccine preventable deaths in children Hib Rotavirus 轮状病毒 麻疹 Measles HepB 乙肝 YF 黄热病 MenAC 流脑 49
<5 岁儿童疫苗可预防疾病的死亡数 肺炎球菌疾病 轮状病毒 Hib 百日咳 麻疹 新生儿破伤风非新生儿破伤风 Campaign essentials,world Immunization Week 2013 Protect your world - get vaccinated 50
全球 <5 岁全死因死亡率 SP 和 HIB 占的比例 2000 年 肺炎球菌疾病 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/pneumo_hib_estimates/en/index2.html 2010.02 51
全球 <5 岁肺炎球菌疾病病例 2000 年, 1400 万, 10 国占 66% 尼日利亚巴基斯坦孟加拉 印尼 埃塞俄比亚刚果 肯尼亚 菲律宾 中国 印度 百万 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/pneumo_hib_estimates/en/index2.html 2010.02 52
肺炎球菌疾病发病率 (1/10 万 ),<5 岁 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/pneumo_hib_estimates/en/index2.html 2010.02 53
肺炎球菌可致脑膜炎和严重肺炎估计每年导致,HIV 阴性 <5 岁儿童严重疾病 1400 万, 死亡 73.5 万 http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/pneumo_hib_estimates/en/index2.html 2010.02 54
我国 <5 岁儿童前 10 位死因死亡率和构成比 1996 ~2000 1996 1997 1998 1999 2000 死亡构成死亡构成死亡构成死亡构成死亡构成 1/10 万 % 1/10 万 % 1/10 万 % 1/10 万 % 1/10 万 % 肺炎 1053 23.4 946 22.4 1039 24.7 964 23.3 774 19.5 早产 / 低重 639 14.2 570 13.5 566 13.5 552 13.3 674 17.0 出生窒息 636 14.1 698 16.5 665 15.8 661 16.0 631 15.9 腹泻 250 5.6 206 4.9 217 5.2 171 4.1 193 4.9 意外窒息 184 4.1 156 3.7 159 3.8 157 3.8 149 3.7 溺水 166 3.7 168 4.0 169 4.0 142 3.4 134 3.4 先天心 147 3.3 159 3.8 176 4.2 195 4.7 193 4.9 神经管畸形 94 2.1 80 1.9 71 1.7 61 1.5 73 1.8 颅内出血 94 2.1 70 1.7 86 2.0 94 2.3 64 1.6 痢疾 80 1.8 48 1.1 83 2.0 62 1.5 32 0.8 1996 至 2000 年全国 5 岁以下儿童死亡监测主要结果分析, 中华预防医学杂志 - 2005,4,260 55
5 岁以下儿童主要疾病死因构成 (%) 及顺位 1996~2006 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 构成顺位构成顺位构成顺位构成顺位构成顺位构成顺位构成顺位 肺炎 19.5 1 20.1 1 18.7 1 18.7 1 16.0 3 13.3 3 15.6 3 早产 / 低重 17.0 2 15.3 3 16.2 3 16.8 3 19.1 1 18.4 1 16.7 1 出生窒息 15.9 3 17.0 2 16.8 2 18.1 2 16.5 2 14.2 2 16.4 2 腹泻 4.9 4 3.6 6 4.6 5 4.8 5 4.2 6 4.9 6 3.7 6 先天心 4.9 5 5.5 4 7.0 4 5.8 4 6.9 4 8.4 4 8.3 4 意外窒息 3.7 6 4.2 5 2.8 7 4.0 6 4.5 5 6.1 5 5.9 5 溺水 3.4 7 3..4 7 4.1 6 3.3 7 3.6 7 3.5 7 3.7 7 神经管畸形 1.8 8 2.0 9 1.9 9 1.6 9 1.6 9 1.6 9 1.4 9 颅内出血 1.6 9 2.4 8 2.4 8 3.0 8 2.3 8 2.5 8 2.5 8 败血症 1.6 10 1.3 10 1.3 10 1.5 11 1.4 11 1.4 11 1.2 12 其他 25.7 25.2 24.2 22.4 23.9 25.7 24.6 中国 2000~2006 年 5 岁以下儿童死亡率和死亡原因分析, 中华流行病学杂志 2009 年 5 月第 30 卷第 5 期,466 56
使命 : 改善儿童的生存和健康 通过在全球儿童中加速评估和获得新的 救命的肺炎球菌疫苗 The Pneumococcal vaccines Accelerated Development and Introduction Plan is based at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health and is funded by GAVI Alliance. 57
肺炎链球菌目前可能仍是 CAP 最重要的病原体 引起社区获得性肺炎的病原体主要为细菌感染最为重要的是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 随着时间的推移, 文献报告肺炎链球菌的比例逐渐减少肺炎支原体 肺炎衣原体等的比例不断增加 各种病原体的感染率因地区 年龄段 季节 诊断标准等而异 赵铁梅 刘又宁, 社区获得性肺炎常见病原体构成谱的新动态, 中华结核和呼吸杂志, 2002,25:753~755 58
我国 CAP 致病原的构成情况 我国 CAP 的大规模流行病学调查资料较为有限 北京地区 103 例 - 细菌感染率 27.2 % 肺炎链球菌 11.7 %, 流感嗜血杆菌 8.7 % - 非典型病原体感染率 26.2 % 肺炎支原体感染 22.3 % 上海地区 224 例 - 细菌感染率 21.7 % 主要为嗜血杆菌属 肺炎克雷伯杆菌和肺炎链球菌 - 非典型病原体感染率 33.6 % 主要为肺炎支原体感染 29.0 % 刘又宁, 佘丹阳, 我国下呼吸道感染致病原的构成 耐药特点及治疗策略, 中国新药杂志, 2005,14 :1117~1122 59
中国 7 城市 12 中心 CAP 病原体的流行病学调查 2003.12~2004.11 北京 沈阳 成都 西安 上海 杭州 广州 7 个城市 12 家医院 610 例 肺炎支原体 20.7% ( 126 ) 肺炎链球菌 10.3% ( 63 ) 流感嗜血杆菌 9.2% ( 56 ) 肺炎衣原体 6.6% ( 40 ) 肺炎克雷伯杆菌 6.1% ( 37 ) 嗜肺军团菌 5.1% ( 31 ) CAP 肺炎链球菌 大环内酯类抗生素的耐药率 > 75.0 % 对青霉素的不敏感率 20.3 % 刘又宁陈民钧赵铁梅等中国城市成人社区获得性肺炎 665 例病原学多中心调查中华结核和呼吸杂志 2006,29:3~8 60
中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌 2009~2010 年 注 : 北京 : 北京协和医院, 北京医院, 北京朝阳医院武汉 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院沈阳 : 中国医科大学附属第一医院, 中国医科大学附属第二医院上海 : 上海瑞金医院, 复旦大学附属中山医院杭州 : 浙江大学医学院附属第二医院, 浙江大学医学院附属第一医院广州 : 广州呼吸疾病研究所 2009-2010 年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测, 中华结核和呼吸杂志 2012 年 61 2 期
欧洲国家社区获得性肺炎病例病原菌分离百分比 Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe,Thorax 2012;671 71-79 62
使用疫苗估计可避免的死亡人数,2011~2020 Total future deaths averted, 2011 2020, assuming no vaccination as the counterfactual 百万 新的或未充分使用的疫苗 Global Vaccine Action Plan,2012.05.11 63
3. 耐药性与治疗 64
肺炎球菌耐药性 肺炎球菌对常用抗菌药物产生耐药性已成为全球日益严重的问题青霉素头孢菌素甲氧苄啶 - 磺胺甲唑大环内酯类氟喹诺酮类 肺炎球菌疾病特异性治疗变得复杂 有效疫苗预防的必要性显的更重要 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine WHO position paper WER No. 42, 2008, 83, 373 384 65
我国 10 个城市 13 家医院肺炎链球菌的耐药性和血清型分布,2010~2011 2010--2011 年我国 10 个城市 13 家医院临床分离的非重复性肺炎链球菌 471 株 图 1. 常见血清型对不同抗菌药物的耐药性 2010-2011 年中国肺炎链球菌耐药性和血清型研究, 中华结核和呼吸杂志 2013 66年 2 期
中国六城市成人社区获得性呼吸道感染抗菌药物对 6 种致病菌的体外抗菌活性 2009~2010 年 注 : 北京 : 北京协和医院, 北京医院, 北京朝阳医院武汉 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院沈阳 : 中国医科大学附属第一医院, 中国医科大学附属第二医院上海 : 上海瑞金医院, 复旦大学附属中山医院杭州 : 浙江大学医学院附属第二医院, 浙江大学医学院附属第一医院广州 : 广州呼吸疾病研究所 2009-2010 年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测, 中华结核和呼吸杂志 2012 年 2 期 67
肺炎球菌疾病的预防和治疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 肺炎 肺炎 症状 : 发热 咳嗽 呼吸困难 预防 : 疫苗 PCV PPV 评估 检查 : 影像学 实验室 治疗 : 门诊 住院 ICU(VAP) 安全 / 有效 治疗 : 抗生素 不 经验治疗 不恰当治疗? 不能清除病原增加耐药 目标治疗 最佳化临床治愈清除病原减少耐药产生 68
肺炎球菌疾病的预防和治疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 预防 : 疫苗 (PCV/PPV) 安全 / 有效 负担可知 / 有限 治疗 : 抗生素 经验 / 合理选择经验 / 合理选择 负担不可预知 > 疫苗 不 检查药品门诊 住院 ICU 69
预防干预 0 级预防 减少危险因素出现 政治 经济 社会 文化 生态 行为 1 级预防预防疾病的发生健康促进 2 级预防早发现筛查 3 级预防治疗缓解康复 5 级预防 Five Levels of Preventionn 疾病阶段 健康决定因素 危险因素 生物学改变 临床症状出现 交叉重叠结合 干预目标 国家社区人群 社区人群 特殊群体健康个体 病人 4 级预防预防医原性疾病发生 死亡 Dictionary of epidemiology, Fifth Edition,Oxford,2008 病人 70
4. 预防与疫苗 71
肺炎球菌疫苗 Pneumococcal vaccines 使用疫苗肺炎肺炎球菌疾病 >30 年 目前市场有 2 种肺炎球菌疫苗 1. 23 价多糖疫苗 (PPV23) 1980s 上市 2. 10 价和 13 价结合疫苗 (PCV10 和 PCV13) 2009 年上市 PCV7 正逐步退出市场 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 72
预防接种是预防肺炎球菌疾病的唯一有效措施多糖疫苗 (PPV) - <2 儿童, 免疫原性较差或缺如 - 任何年龄复种都不能诱导免疫记忆反应 结合疫苗 (PCV) - 肺炎链球菌多糖与蛋白载体结合 - 有利于增强抗体应答和诱导免疫记忆 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 73
PCV7 PCV13 和 PPSV23 包含的血清型 Serotypes included in PCV7, PCV13 and PPSV23 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 3 5 6A 7F 19A PCV7 PCV13 4 6B 9V 14 18C 19F 23F PPSV23 1 3 5 7F 19A 2 8 9N 10A 11A 12F 15B 17F 20 22F 33F MMWR March 12, 2010 / 59(09);253-257 74
肺炎球菌结合疫苗 (PCVs) 目前供应的 PCVs 安全有效所含的血清型多于最早的 PCV7 是预防肺炎球菌疾病发病和死亡的重大进展 WHO 建议, 全球各国要将 PCVs 纳入本国的儿童免疫接种规划特别是儿童死亡率高的国家 ( 发展中国家 ) (<5 岁以下儿童死亡率,>50 ) 应优先引进多价 PCVs Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 75
病率(十万白人发美国 <5 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病发病率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 Cases per 100,000 250 200 150 100 )50 年 黑人 Black White 0 1995 1996 1997 1998 1999 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 76
病率(十万白人发美国 <5 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病发病率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 Cases per 100,000 250 200 150 结合疫苗上市 Conjugate vaccine licensed 黑人 )100 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 年 2000 2001 2002 疫苗接种消除不平等 Vaccination eliminates inequalities Black White Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 77
23 价肺炎球菌多糖疫苗 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine 部分高 中收入国家 - 推荐肺炎球菌感染发病率和死亡率增高的人群 包括 >65 岁者, 接种 PPV23 - 完成 PCV 基础免疫后 用 PPV23 补充免疫 发展中国家尚未将 PPV23 纳入优先使用 PPV23 是安全的无严重速发反应和长期不良后果 Position paper on pneumococcal vaccines (April 2012) wer8714 78
慢性阻塞性肺病患者接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗的成本 - 效益分析 接种 例数 急性发作次数发作天数住院次数平均住院天数每次治疗费总治疗费 ( 元 ) 对照 疫苗组比对照组减少总治愈成本 167385.18 元接种疫苗后效益成本比达到 7.08(167385.18 / 23643) 接种疫苗后净效益达到 143742.18 元 (167385.18-23643) 结论 :23 价肺炎球茵多糖疫苗能有效预防 COPD 的发作减轻肺部感染的严重程度和缩短治愈时间显著降低 COPD 所致的治疗成本 慢性阻塞性肺病患者接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗的成本 - 效益分析, 广州医学院学报 2011 年 3 期 79
接种程序 80
81
0~18 岁者推荐免疫程序, 美国, 2014 Recommended immunization schedule for persons aged 0 through 18 years 2014 82
成人推荐免疫程序, 美国, 2014 83
基础疾病和其它情况的成人需接种的疫苗, 美国, 2014 慢性肺病 ( 慢阻肺 肺气肿 哮喘 ) 慢性心血管病糖尿病慢性肾衰竭肾病综合征慢性肝病 ( 肝硬化 ) 酒精中毒免疫抑制状态等养老院居住者或长期住院者吸烟者 84
慢性病与长者接种 85
慢性病 Chronic diseases 慢性病, 病程长, 一般发展缓慢 心脏病 中风 癌症 慢性呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病是世界上最主要的死因占所有死亡的 63% 2008 年死于慢性病的 3600 万人其中 900 万 < 60 岁 90% 发生在低和中收入国家 http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/index.html,2012 86
不同收入国家的 <60 岁非传染病死亡率比例 Proportion of NCD mortality under 60 years by income group of countries 男女男 + 女死亡比例低收入低中收入高中收入高收入 Noncommunicable Diseases Country Profiles,WHO,2011 87
慢性病防治中国专家共识 以心脑血管病 癌症 糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题 我国因慢性病导致的死亡已经占到总死亡的 85% 脑血管病 癌症 呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位 45% 的慢性病患者死于 70 岁之前全国因慢性病过早死亡占早死总人数的 75% http://www.moh.gov.cn/mohjbyfkzj/s5879/201207/55378.shtml 88
我国慢性病防治工作 影响我国人民群众身体健康的慢性病主要 有心脑血管疾病 恶性肿瘤 糖尿病 慢性呼吸系统疾病等 与慢性病发生和流行密切相关的因素有经济社会 生态环境 文化习俗和生活方式等 随着工业化 城镇化 老龄化进程加快 慢性病患病 死亡呈现持续 快速增长趋势目前确诊的慢性病患人数已超过 2.6 亿 慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至 85% 当前我国已经进入慢性病的高负担期, 特点为 患病人数多 医疗成本高 患病时间长 服务需求大 慢性病在疾病负担中所占比重达到了 70% 慢性病已经成为影响我国居民健康水平提高 阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题 http://www.moh.gov.cn/mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.shtml http://www.moh.gov.cn/mohjbyfkzj/s5879/201207/55377.shtml 89
中国非传染病死亡估计占总死亡的 83% 心血管 糖尿病 呼吸系统 癌症 Noncommunicable Diseases Country Profiles,WHO,2011 90
慢性阻塞性肺基本全球倡议 2013 慢阻肺的非药物治疗 91
糖尿病医学诊疗标准, 美国糖尿病协会 (ADA )2013 流感疫苗 所有 6 个月糖尿病患者 每年接种 肺炎球菌多糖疫苗 所有 2 岁糖尿病患者接种 >64 岁接种 1 针 <65 岁时接种过 1 针 >5 年, 再接种 1 针 92
老年人接种 PPV23 60 岁接种 临床和经济效益 有成本效益 延长寿命 LYG, life year gained 生命质量调整年 QALY, Quality Adjusted Life Year Cost-effectiveness analysis of pneumococcal polysaccharide vaccination from age 60 in Sao Paulo State, Brazil.Hum Vaccin.2011 Oct;7(10)1037-47 93
老年人接种 呼吸道门诊 肺炎住院 接种疫苗 费用 ( 元 ) 100~200 常 >1000 有限 阻断老年人生病 治疗 生病的循环减少老年人生病的痛苦节省看病的医疗支出免去年青人的陪护负担 94
老年人首次接种和再接种 PPV23 PPV23 覆盖欧洲侵袭性肺炎球菌疾病 (IPD) 80~90% 血清型 老年人首次接种和再接种 PPV23 耐受好 产生强和持久的免疫反应且有成本效益 要确保预防肺炎球菌疾病 - 必须开展引起 IPD 的肺炎球菌血清型的流行病学监测和 - 提高接种覆盖率 Pneumococcal polysaccharide vaccination for adults: new perspectives for Europe. Expert Rev Vaccines. 2011 Aug;10(8):1143-67 95
老年人首次接种和再接种 PPV23 老年人群接种第 1 针和第 2 针抗体持续 10 年 接种第 2 针和第 3 针免疫原性好和安全 Antibody persistence ten years after first and second doses of 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, and immunogenicity and safety of second and third doses in older adults.hum Vaccin. 2011 Sep;7(9):919-28. 96
老年人首次接种和再接种 PPV23 大多数研究显示成人接种 IgG 和功能抗体水平 持续高于未接种的成人至少 5~10 年 隔 5~10 年再接种 IgG 和功能抗体水平都有明显增高 接种部位的反应 ( 如, 疼痛 肿 红 ) 虽然再接着会比首次接种疫苗多见但这些反应在 5 天内完全消退 PPV23 是一广谱的公共卫生工具有助于成人终身预防严重的肺炎球菌疾病 Pneumococcal polysaccharide 23-valent vaccine Long-term persistence of circulating antibody and immunogenicity and safety after revaccination in adults. Vaccine. 2012 Jun 22;30(30)4435-44. 97
香港卫生署,2011/2012 98
首种和复种 65 岁 以前未接种者, 接种 1 针 65 岁前已种 1 针,>5 年, 再种 1 针 接种 1 针,>5 年, 有高危情况, 再种 1 针 不推荐接种 >2 针 香港卫生署,2011/2012 99
上海市为 60 岁以上老年人 免费接种肺炎球菌疫苗 http://wsj.sh.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1507/userobject1ai123512.html 100
老年人接种关键问题 Key Issues 肺炎球菌引起多种疾病, 包括严重的 IPD 减少老年人的 IPD 负担应是欧洲医生和公共卫生服务的优先考虑 预防接种是预防肺炎球菌疾病的唯一有效措施 PPV23 覆盖最多的肺炎球菌血清型,80~90% PPV23 预防老年人 IPD 的总有效率, 50~80% PPV23 也可减少老年人社区获得性肺炎住院率和死亡 PPV23 基础免疫和复种对老年人都有良好的耐受 产生强和持久的免疫反应, 至少持续 8~10 年 PPV23 接种预防老年人 IPD 是有成本效益的, 有时可节省费用 重要的是医疗卫生人员 公共卫生官员和决策人 - 认识老年人肺炎球菌疾病的严重健康影响 - 密切监测肺炎球菌血清型的流行病学 ( 尤其是 血清型替换 ) - 确保提高 PPV23 的覆盖率 http://www.medscape.com/viewarticle/749185_sidebar1 101
5. 健康传播 / 沟通 102
学会使用免费或低价的方式保健康 Learn free or low-cost ways to be healthy 戒烟联系合适的保健机构孕妇健教 接种推荐疫苗避免不必要服药营养和体育活动 http://www.cdc.gov/features/budgetforhealth/ 103
如果你不接种你需要的疫苗 那你可能会得到你不想要的东西如严重的感染或长期的健康问题 要确定你需要的! 104
2014 年世界免疫周 :4 月 23~30 World Immunization Week: 23-30 April 2014 你了解接种疫苗的最新信息吗? Are you up-to-date? 目的是 促进世界最有效的健康手段之一 用疫苗保护所有年龄的人免得病 人人都 - 知道现有可用于防病的疫苗 - 主动检查自己和家人的接种情况 - 在当地卫生机构接种需种的疫苗 http://www.who.int/campaigns/immunization-week/2014/event/en/index.html 105
在哪? 年龄? 性别? 伤残? 种族? 贫富? 教育程度? 工作? 疫苗接种 人人可及 WHO Global Vaccine Action Plan,2011-2020 106
我国的 Ⅰ 类疫苗 ~ Ⅱ 类疫苗 政府免费向公民提供 公民应当依照政府的规定受种的疫苗 包括国家免疫规划确定的疫苗 卡介苗脊髓灰质炎麻疹百白破乙肝 流脑乙脑风疹腮腺炎甲肝 公民自费并且自愿受种的其他疫苗 多数发达国家已纳入免疫规划的疫苗流感 Hib 甲乙肝联苗肺炎球菌疫苗 (PPV-23 PCV-13) IPV DTaP-IPV/Hib 等 免费必须 自费自愿 107
疫苗安全沟通 Vaccine safety communication 1. 恰当解释推荐接种疫苗的好处和风险 2. 处理公众的担心和即将出现或持续的关于疫苗安全的传闻 3. 准备处理疫苗安全危机, 要及时! 危机会严重影干扰预防接种活动进而影响公众健康 http://www.who.int/vaccine_safety/initiative/communication/en/index.html 108
疫苗事件? or 媒体事件? 庄辉院士, 广东,2014.01.16 109
告知 / 说明 职责义务保护健康促进推荐风险 知情 选择 同意 权利 公平 义务 可及 110
告知 / 说明 知情 选择 同意 111
疫苗是世上最有效的保健手段之一 用于保护所有年龄的人免病保健康 预防接种, 传染病大幅 消除 / 消灭, 副反应关注 新疫苗 新技术 联合疫苗 Ⅱ Ⅰ 类苗 疫苗接种人人可及儿童 成人 沟通家长公众媒体, 和谐医患 告知 - 说明 - 知情 - 选择 - 同意 112
6. 结语 Conclusion 113
肺炎球菌疫苗使用需考虑的问题 3-1 肺炎球菌引起多种疾病, 包括严重的 IPD 幼儿和老人是高危人群 肺炎球菌严峻的耐药形势 是临床治疗的极大挑战 继发性细菌性肺炎 是流感常见的并发症和主要致死原因 我国已经进入慢性病的高负担期 接种疫苗是预防肺炎球菌疾病的最有效措施安全有效的疫苗 PPV-23 PCV-13 PCV-7 114
肺炎球菌疫苗使用需考虑的问题 3-2 使用疫苗的目标人群 - 儿童常规接种 - 成年人接种 - 高危人群接种 纳入 EPI ( 儿童,PCV, PPV) 纳入医保 ( 成人 慢性病患者 ) 解决接种和临床分离 - 社区卫生服务中心有全科医师 ( 家庭医生 ) - PPV-23 进入医院药房 ( 成人 高危接种 ) 115
肺炎球菌疫苗使用需考虑的问题 3-3 病例实验室诊断 血清型监测, 血清型替换 疫苗使用 - 要预防的疾病是否重要的公共卫生问题 - 成本效益 - 经济状况 健康促进 - 人人都知道可用于防病的疫苗 - 接种疫苗, 防病保健! 116
谢谢 Thanks 请指正! 117