脑卒中患者的血压管理 4/10/2017 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院李霞
目录 1. 脑卒中患者血压管理的重要性 2. 脑卒中的分类分期 3. 脑卒中急性期的血压管理 4. 脑卒中恢复期的血压管理 4/10/2017 2
脑卒中患者血压管理的重要性 高血压是脑卒中的重要危险因素 血压管理影响脑卒中患者的预后及转归 3
脑卒中患者血压管理的重要性 急性高血压反应 (acute hypertensive response): 卒中发生的 24 小时内, 连续 2 次血压测定 ( 间隔 5 分钟 ) 收缩压超过 140mmHg 或舒张压超过 90mmHg 急性高血压反应见于约 75% 急性缺血性脑卒中患 者 约 80% 急性出血性脑卒中患者, 且与卒中的 不良预后独立相关 Circulation. 2008;118(2): 176-187. 4
脑卒中患者血压管理的重要性 急性高血压反应的发生机制 : 颅内压增高 (Cushing s 现象, 见于大面积脑梗死 ) 血浆儿茶酚胺水平增高 膀胱充盈 恶心 呕吐 疼痛 低氧的生理反应 应激反应 未被发现或处理不当的慢性高血压 焦虑 Circulation. 2007;115(20):e478-e534. 5
脑卒中患者血压管理的重要性 卒中后低血压临床很少见 卒中后低血压见于主动脉夹层 血容量减少以及心衰 心输出 量减少等 6
脑卒中患者血压管理的重要性 可能导致血肿扩大 过低 过高 管理 血压
脑卒中患者血压管理的重要性 过高 可能导致梗死面积扩大 管理 过低 血压
脑卒中患者血压管理的重要性 合理降血压 科学管理 平衡点 过高 过低 管理 血压
脑卒中患者血压管理的重要性 Bayliss 效应 : MAP[MAP=DBP+1/3PP] 在 60~160mmHg 时, 脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定, 保证脑组织血液供应 10
目录 1. 脑卒中患者血压管理的重要性 2. 脑卒中的分类分期 3. 脑卒中急性期的血压管理 4. 脑卒中恢复期的血压管理 11
脑卒中的分类
缺血性脑卒中 脑梗死 MRI/DWI 脑梗死 CT 脑梗死伴出血转化 CT 13
出血性脑卒中 脑出血 CT 蛛网膜下腔出血 CT 14
脑卒中的分期 脑卒中分期因个体差异不同具体时长并不固定 急性期 : 一般为卒中发病 2 周以内 恢复期 : 病情稳定者恢复期一般为卒中发病 2 周至 6 个月 15
脑卒中的分期 脑卒中急性期血压控制原则 : 挽救受损脑组织, 改善预后脑卒中恢复期血压控制原则 : 减少复发 靶器官损害 16
目录 1. 脑卒中患者血压管理的重要性 2. 脑卒中的分类分期 3. 脑卒中急性期的血压管理 4. 脑卒中恢复期的血压管理 4/10/2017 17
脑卒中急性期的血压管理 脑卒中急性期约有 70% 的患者血压超过正常值, 其中 SBP>160mmHg 者超过 60% 升高的血压有自行下降并逐渐趋于稳定的趋势 卒中发生约 7~14 天血压基本稳定 缺血性脑卒中急性期的血压管理 出血性脑卒中急性期的血压管理 中华流行病学杂志,2014,35(6):749-751. 18
缺血性脑卒中急性期的血压管理 缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 缺血性脑卒中急性期需要重点关注血压管理的特殊情况 19
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke (CATIS) was a multicenter randomized controlled trial designed to test whether moderate lowering of blood pressure within the first 48 hours after the onset of an acute ischemic stroke would reduce death and major disability at 14 days or hospital discharge. 20
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 21
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 缺血性脑卒中 48 小时内降压治疗不能降低致死 致残率 JAMA.2014;311(5):479-489. While the conclusions seem appropriate, the authors do not discuss the potential impact of this BP management approach on another major early poststroke outcome, i.e. recurrent stroke. 缺血性脑卒中急性期降压治疗是否能降低卒中再发率? J Neurol Sci.2014;341:182. 22
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 23
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 24
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? The major CATIS and ENOS trials indicate that the initiation of oral BP-lowering treatment in the first 48 h of AIS is safe but without clear improvement in outcome. The authors find no strong indication for deviation from current guidelines whilst recommending early use of BP lowering in clinically stable patients with AIS. 25
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 26
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? CATIS ENOS 研究结果显示缺血性脑卒中急性期降压治疗与良好预后无显著相关 IST-3 研究结果提示急性缺血性脑卒中发病 24 小时内降压治疗有利于患者预后 ( 不论是否接受溶栓治疗 ) 既然临床研究对缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益的结论有争议, 我们有必要关注这方面临床研究的荟萃分析结果 27
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? Medicine.2015, 94(23):e896 28
缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? Stroke. 2015;46:1883-1889 29
缺血性脑卒中急性期的血压管理 缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 缺血性脑卒中急性期需要重点关注血压管理的特殊情况 30
缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 31
缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 32
缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 33
缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 34
缺血性脑卒中急性期的血压管理 缺血性脑卒中急性期降压治疗是否获益? 缺血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 缺血性脑卒中急性期需要重点关注血压管理的特殊情况 35
缺血性脑卒中急性期需要重点关注血压管理的特殊情况 缺血性脑卒中急性期需要重点关注血压管理的特殊情况 溶栓治疗 严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 严重大动脉粥样硬化性狭窄 ( 狭窄率 70~99%) 脑过度灌注综合征 36
缺血性脑卒中溶栓治疗后血压管理 PLoS One. 2016;11(2):e0144260. 37
缺血性脑卒中溶栓治疗后血压管理 PLoS One. 2016;11(2):e0144260. 38
缺血性脑卒中溶栓治疗后血压管理 PLoS One. 2016;11(2):e0144260. 39
缺血性脑卒中溶栓治疗后血压管理 The Neurohospitalist.2016;6(3):122-129.
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 脑过度灌注综合征 (CHS) 是指手术后导致脑血流域增加而引起的一组症候群 多见于颈动脉内膜剥脱 (CEA) 和颈动脉支架植入 (CAS) 术后, 极少数见于脑梗死自发血管再通后, 总体的 CHS 发生率为 1.4%, 总体颅内出血的发生率为 0.6% 1964 年报道第 1 例脑过度灌注综合征, 为 1 例 CEA 术后出现的颅内出血 直到 1981 年,Cerebral Hyperperfusion syndrome 这一名称才由 Sundt 正式提出 QJM,2007,1130:239-244. Mayo Clin Proc,1981,56:533643. J Neurosurg,1964,21:212-215. 41
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 42
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 脑动脉狭窄或闭塞的血管再通后, 患者出现同侧颞部 额部及眶后疼痛伴或不伴恶心 呕吐, 同侧局灶性癫痫发作或神经功能障碍 ; 影像学检查发现, 再通血管分布区呈高灌注状态伴大脑中动脉 (MCA) 平均血流量升高 ; 头部 CT 或 MRl 证实没有新发生的缺血性梗死 在 CEA 组 CHS 发生的高峰在术后 6 d,cas 发生 CHS 的高峰在术后 12 h 43
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 CHS 三大临床表现 : 意识障碍 神经功能症状 癫痫 CHS 的临床表现多样, 包括 患侧严重的头痛 癫痫发作局灶性神经功能障碍 视觉障碍 甚至颅内出血等 蛛网膜下腔出血 眼底出血及认知功能障碍在高灌注损伤中极为少见 Neurosurgery,2011,68(3):649_656. 44
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 Schaafsma 等提出的诊断标准 : 必备条件 : 同侧 ( 或对侧 ) 大脑中动脉血流速度异常升高 平均血流速度比术前增加 100% 以上 支持条件 : 1 血压急剧升高 2 头痛 : 通常发生在手术动脉的同侧 3 癫痫发作 局限性神经功能缺损 颅内出血和 / 或颅内水肿 Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23(1):17-22. 45
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 术前阶段的危险因素 长期高血压 糖尿病 高龄 3 个月内对侧曾行 CEA 手术 对侧颈动脉阻塞 Willis 环不完整 同侧重度颈动脉狭窄而侧支循环代偿不良 脑血管对乙酰唑胺反应性降低等 术中的危险因素 颈动脉远端压力小于 40 mmhg 术中麻醉剂应用高剂量的卤代烃挥发性药物 术后的危险因素 出现高血压 给予抗凝剂或抗血小板药 J Vasc Surg, 2009, 49:1060-1068 46
脑过度灌注综合征 / 高灌注综合征 防治原则 : 严格控制术后血压对防治 CHS 有重要意义 47
脑卒中急性期的血压管理 1. 缺血性脑卒中急性期的血压管理 2. 出血性脑卒中急性期的血压管理 48
出血性脑卒中急性期的血压管理 出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? 出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? 出血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 4/10/2017 49
出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? AJNR. 2016;37(2):244 251. 50
出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? AJNR. 2016;37(2):244 251. 51
出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? AJNR. 2016;37(2):244 251. 52
出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? Neurology.2014;83:1523 1529. 53
出血性脑卒中急性期的血压管理 出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? 出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? 出血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 54
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Journal of Hypertension. 2015, 33:1069 107 55
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Hypertension. 2015;65:1026-1032. 56
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Neurology. 2015;84:464 471. 57
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Lancet Neurol.2014;13(4):364-373. 58
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Medicine.2016; 95(11):e3028 59
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Front Neurol Neurosci. 2016;37:pp 35 50. 60
出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? Front Neurol Neurosci. 2016;37:pp 35 50. 61
出血性脑卒中急性期的血压管理 出血性脑卒中急性期强化降压是否安全? 出血性脑卒中急性期强化降压是否获益? 出血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 62
脑出血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 2014 年中国脑出血诊治指南 63
脑出血性脑卒中急性期血压管理指南推荐 2015 中国蛛网膜下腔出血诊治指南 64
脑卒中急性期的血压管理 不推荐缺血性脑卒中急性期强化达标的积极降压治疗 急性缺血性脑卒中接受溶栓治疗 严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病 严重大动脉粥样硬化性狭窄 脑过度灌注综合征患者除外 脑卒中急性期的血压管理注重个体化治疗 个体化治疗需依据患者年龄 有无高血压病史 脑卒中的类型 卒中的病因及发病机制 脑血管基础情况 受损脑组织的部位和面积等因素进行综合判定 65
目录 脑卒中患者血压管理的重要性 脑卒中的分类分期 脑卒中急性期的血压管理 脑卒中恢复期的血压管理 66
脑卒中恢复期的血压管理 2014 中国脑出血诊治指南 67
脑卒中恢复期的血压管理 2015 加拿大高血压诊治指南 68
脑卒中恢复期的血压管理 The BP target is 150/90 mm Hg for very elderly patients ( 80 years); 130/80 mm Hg for patients with diabetes, coronary heart disease, proteinuric chronic kidney disease or those receiving antithrombotics for stroke prevention; 140/90 mm Hg for all the other hypertension patients with or without the aforementioned comorbidities. 2015 台湾高血压控制指南 69
脑卒中恢复期的血压管理 2014JNC8 ASH/ISH 中国高血压指南降压目标值对比 70