年 月 第 卷 第 期 首都医科大学学报!"#$ %& '#! #% 心血管疾病的病理生理机制 不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 罗鸿宇 华 琦 朱玮玮 侯海霞 刘荣坤 首都医科大学宣武医院老年病 综合 科 北京 ) 首都医科大学宣武医院心脏科 北京 ) 摘要 目的 探讨不同负荷室性期前收缩 #!#'#! %%!%! 对患者心脏结构 功能的影响及其与心脏几何构型的相关性 方法 回顾性分析 患者 ( 例 根据 负荷将其分为以下 组 低负荷组 A)( 负荷 E @ 中负荷组 A)) 负荷为 @ @ 高负荷组 A 负荷 B@ 分析 负荷与患者心功能参数 左心室构型构成比率的关系 并通过!% 回归分析对左心室肥厚的危险因素进行分析 结果 与高负荷组比较 低负荷组 中负荷组左心房内径 #!! $ #!# : 左心室流出道径 #!'#! %!.!%! =, 左心室舒张末期内径 #! '#! %!#$ #!# $2$! # ; 左心室舒张末期容积 #!'#! %# $2$! %' # 左心室心肌质量 #!'#! %%$ " 左心室心肌质量指数 #!'#! %%$ $#3 "; 明显降低 左室射血分数 #!'#! %# #%! %! 1 升高 差异有统计学意义 E ) 负荷与右心室流出道径 -! '#! %!.!%! =, : =,; 每搏心输出量! 8#' # 0 "; 呈正相关 E ) 与 1 呈负相关 E ) 随 负荷增加 左心室正常构型比例下降 离心性肥厚比例增加 差异有统计学意义 E ) 年龄 高血压 负荷为发生左心室肥厚的危险因素 结论 患者期前收缩负荷与心脏结构及功能显著相关 随期前收缩负荷增加 左心室肥厚程度加重 收缩功能减低 离心性肥厚比例增加 对于高龄 合并高血压及 负荷过重的患者 应早期监测心功能 并及早对 予以干预 关键词 室性期前收缩 期前收缩负荷 左心室功能 左心室结构 中图分类号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基金项目 国家高技术研究发展计划 9 计划 资助项目 :::),-! $.!#$ /! -,#%- # #%- $ #2 '##! - :::) #$!- 2 - )4 #$%% 网络出版时间 5 5(6* 网络出版地址 -! 77... % 8 #!78%7$#!7( * ( -!
第 期 罗鸿宇等 不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 (!#!.!-! ',-# /$#.%# #!#$!!-#-#!!%!#!-#!#!.!-!-!-# % ##/$#!-# #!'#! %- #! -. '!#$ $!-# #!'#! %! % %!.$#% ##$ $!-#! #%%#! %- #! -# #!. % ##$ %! 1!#!.!- $# # - #!# $ -# ' $ /$# $%! -$!!-#%$ % %! #!# $!!!-#% %!# '#!! #.% /#!#'#! %%!%! %!%! /$# #!'#! % %! #!'#! %!%!# 室性期前收缩 #!#'#! %%!%! 在高血压 冠状动脉粥样硬化性心脏病 以下简称冠心病 心脏瓣膜病 心肌病 心肌炎 心力衰竭等多种器质性心脏病中有很高的发生率 也广泛见于心脏结构及功能正常者中 是临床中极为常见的心律失常 反复发生的 可引起患者多种不适症状 如心悸 胸痛等 且在器质性心脏病患者中 的出现常预示着猝死风险的提高 因此 临床工作中应对 加以关注 近年来国内外多项研究证实 频发 可 伴有可逆性心肌病变或左心室功能减低 但现阶段很难分辨二者因果关系 ( 因此 很多研究将这种现象称为 相关的左室功能障碍 左心室功能障碍与心室重构密切相关 心室重构是机体在多种 ) 因素共同作用下 心室结构发生的改变 > 等 结合左心室心肌质量指数 #!'#! %%$ $#3 "; 及室壁相对厚度 #!'#.!- %8 #, 将左室重构分为正常重构 向心性重构 向心性肥厚 离心性肥厚 ( 种类型 并认为不同构型与血流动力学指标及预后密切相关 左心室心肌质量 #!'#! %%$ " 及 "; 是判断左心室重构和左心室肥厚程度的重要指标 同 9 时也是评定左心室功能的重要指标 很多研究 已证实 可引起心脏结构及功能的可逆性变化 但是对 负荷与 "; 及左心室几何构型的关系研究较少 因此 本研究通过对不同负荷 患者心脏结构及功能进行比较分析 探讨其相关性 为早期干预 提供临床指导和建议 0 资料与方法 0 研究对象 入选 年 月至 ( 年 9 月在首都医科大学宣武医院心脏中心门诊就诊的全部室性期前收缩患者共 ( 例 其中 男性 9 例 女性 ( 例 平均年龄 ) *( D 岁 的诊断标准符合 ) 年 :7: :7 0 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 * 中室性心律失常诊断标准 伴或不伴有心 悸 胸痛 先兆晕厥 晕厥等症状 心电图检查可见 期前出现的 F 02, 波前无 波或无相关 波 期前出现的 F 0 形态宽大畸形 时限通常 B, 波方向多与主波方向相反 往往为完全性代偿间歇 即期前收缩前后的两个窦性 波间距等于正常 间距的 倍 且满足 频次 B 次 7( - 排除标准 急性冠状动脉综合征 脑血管意外 未控制的甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 缓慢性心律失常 包括病态窦房结综合征 度以上房室传导阻滞 严重心功能不全 慢性心力衰竭 左室射血分数 #!'#! %2 # #%! %! 1)@ 心源性休克者 药物 电解质或酸碱平衡紊乱等因素引起的心律失常 入选前服用抗心律失常及影响自主神经药物 未超过药物 ) 个半衰期 严重的肝 肾功能不全 各系统肿瘤 长期服用免疫抑制剂 预计存活期 E 个月以及临床资料不全 拒绝参加研究者 0 研究方法 临床资料收集 所有入选患者均行常规 导联心电图 ( - 动态心电图检查及心脏多普勒超声检查 通过 ( - 动态心电图获取 F 0 波总数 最小心率 最大心率 平均心率 频数及最长 2 间期等参数 通过心脏多普勒超声获取患者右心室流出道径 -!'#! %!.!%! =, 左心房内径 #!! $ #!# : 左心室流出道径 #!'#! %!.!%! =, 右心室舒张末内径 -!'#! %!#$ 2 #!# $2$! #; 室间隔厚度!# '# 2! % #!!- %8 ; 0, 左心室舒张末期内径 #! '#! %!#$ #!# $2$! # ; 左心室后壁厚度 #!'#! %!#.!- %82 #, 1 左心室舒张末期容积 #!'# 2! %# $2$! %' # 心输出量 %$ 2 %!! = 每搏心输出量! 8#' # 0 根据检查结果 计算 "";, 等参数 负荷 ""; 等相关指标的计算方法 负荷 A ( - 总频次 7 总心率 H
( 首都医科大学学报 第 卷 @ 体表面积 /$%## +0: A H 身高 % 9 H 体质量 8 5 ) * 体质量指数 /$ $#3 +";8 7 A 体质量 8 7 身高 " A ( ; 0,, ; 2; 5 #'# # 3 公式 其中 ; 0,,; 的单位为 % 2 "; 7 A "7+0:, A H,7 ; 心室构型的判定 "; 以男性 B( 7 女性 B 7 为肥厚 ) 标准, 以 B () 为增大标准 根据 > 等 分类法将左心室构型分为如下 ( 种类型 正常重构 "; 与, 均正常 向心性重构 "; 正常, 增大 向心性肥厚 "; 与, 均增大 ( 离心性肥厚 "; 增大, 正常 0 分组方法 有研究指出 期前收缩负荷达到 @ 即可引起可逆性心肌病变 故根据入选患者 负荷将其分为以下 组 低负荷组 A)( 负荷 E@ 中负荷组 A)) 负荷为 @ @ 高负荷组 A 负荷 B@ 10 统计学方法 采用 0 00 软件进行统计分析 计量资料采用均数 D 标准差 )D 表示 计数资料以频数表示 符合正态分布 且符合方差齐性的多组数据间均数比较 采用单因素方差分析 : = : 不符合正态分布或方差不齐的多组数据间均数比较 采用多个独立样 本的非参数检验 < 8,#! 计数资料采用卡方检验 检验 进行分割比较时 如果其理论频数 E 或者 E( 时采用 1 -# 确切概率法 数据相关性分析采用直线相关分析或秩相关方法 回归分析采用二分类!% 回归方法 以性别 年龄 +"; 高血压史 糖尿病史 冠心病史 F 0 总数 平均心率 期前收缩负荷 最长 2 间期为自变量 采用向后逐步选择法 + %8.$ $ 以 E ) 为差异具有统计学意义 0 结果 0 不同负荷 84! 患者临床基线资料比较 组患者年龄 性别 +"; 合并疾病 ( - 动态心电图 F 0 波总数 最小心率 最大心率 平均心率 最长 2 间期比较 差异无统计学意义 B ) 表 0 不同负荷 84! 患者心功能参数的比较 组患者 ;; 0,,= 比较 差异无统计学意义 B ) 与高负荷组比较 低负荷组 =,0 降低 E ) 低负荷组 中负荷组 1 升高 E ) : =,; " "; 明显降低 E 表 084! 负荷与相关指标的相关性分析 负荷与 =, : =, ; 2 0 "; 呈正相关 E 随着 负荷的增加 =, : =,; 0 "; 逐渐增加 负荷与 1 呈负相关 E 随着 负荷的增加 1 逐渐下降 表 表 0 不同期前收缩负荷 组患者临床基线资料比较 9#) 0!# &)# %% "# #% & "%&% %84! )' %# % @)D / # : #7 "#7@ +";7 8 5 #!# 7@ /#!# #!7@ -#!$ ##7@ > /$# E@ A)( ) D *) ( ( D ) * * )* > /$# @ 5@ A)) ) 9 D (* )( ) ) D )() ) * ( > /$# B@ A )) D * )() ) ( D( * ( )) 9 * ( * )9 *9 / # F 0! " 7 5 " 3 7 5 "# 7 5 #! 2!# '7 > /$# E@ A)( D ( 9) (* 9* D )* 9 D) ) D9 D > /$# @ 5@ A)) *9 * D ( 9 (* D9 9 ) D ) D (* ) D > /$# B@ A * D * * ) ) D * D ( 9 D9 ( ( D ( (( 9 ) )( 84!#!#'#! %%!%! 7, /$ $#3 5- -#!!#
第 期 罗鸿宇等 不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析 ( 表 0 不同期前收缩负荷 组患者心功能参数的比较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表 084! 负荷与相关指标的相关性分析 9#) 0-% '& % ## # / # =, ) : )) =, (9 ; () 1 5 9 * 0 ) "; 9( 84! #!#'#! %%!%! -4*9 -!'#! %!.!%! :(6 #!! $ #!# :4*9 #!'#! %!.!%! :4 66 #!'#! %!#$ #!# $2$! # :43 #!'#! %# #%! %! :4364 #!'#! %# $2$! %' 2 # 4! 8#' # :4, #!'#! %%$ $#3 10 不同负荷 组患者左心室构型的比较 ( 例患者中 左心室构型正常者 )) 例 占 9 @ 向心性重构 例 占 ( *@ 向心性肥厚 例 占 @ 离心性肥厚 * 例 占 (9 @ 组患者 左心室构型构成比不同 随 负荷增加 左心室正常构型比例下降 离心性肥厚比例增加 差异有统计 学意义 E ) 组间分割后 进行检验 以校正检验水准 A 为差异有统计学意义 高负荷组左心室正常构型比例明显低于低负荷组 E 中负荷组 高负荷组左心室离心性肥厚比例明显高于低负荷组 E 表 ( 0 左心室肥厚的 :$ 回归分析结果 采用二分类!% 回归分析左心室肥厚的危险因素 当进入水准为 ) 剔除水准为 时 年龄 高血压 F,+ 负荷选入方差 回归系数 + 为正值 危险度 0 B 提示年龄 高血压 负荷为发生左心室肥厚的危险因素 表 ) 0 讨论 为心室内异位起搏点发出的过早冲动所引 ) 起的异常心脏搏动 现有研究认为 的负 表 10 不同期前收缩负荷 组患者左心室构型的比较 9#) 10!# & "% %& +%' #'' %"% $ ' 1 > /# %# #!'#! %!%!# %#! % # $# %#! % - #! - %%#! % - #! -,! > /$# E@ )( 9) * ( ( )* ) )( > /$# @ 5@ )) ( ) ) )( ) )) > /$# B@ *,! ( ))9 ( * *(9 ( E >
(( 首都医科大学学报 第 卷 表 0 影响左心室肥厚因素的 :$ 回归分析 9#) 0-% ' &:$%$ % *) @ &3$ / # $ "! 0.# &# : # ) 9 ( ) 9 #!# 99 ( ( 9 (* )9 ) ) /$# ( (* *!! 5) ) ) ( 5 5 84!#!#'#! %%!%! 荷 -" 波时限 起源部位 0 间期长度 联律间期. 患者的病程长短 /! 以及插入性. 多形. 等都可能与. 引起的心肌病变相关 在上述各种因素中 由于. 的临床症状有很大的变异性 从无症状 轻微心悸不适 到. 触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙 表现繁多 难以进行分析 而. 负荷被认为是患者远期发生左室功能障碍的决定因素之一 因此本研究以. 负荷为切入点 对 ( 例不同负荷. 患者的心脏结构及功能进行分析比较 发现在. 病程早期 随着. 负荷的增加 患者的 - #0 #0!' " //! 出现逐渐增加趋势 ' 出现逐渐下降趋势 且差异具有统计学意义 E ) 这与 目前国内外的大部分研究相一致 目前对于. 引起心肌病变及左室功能障碍发病机制的解释尚无统一的答案 正常心室功能依赖于心室肌的同步激活和协调运动 当. 发生时 电激 动起源异常可引起心室肌的无效机械收缩及心室内 心室间的不同步收缩 降低心脏收缩效率 减少有效心输出量 同时增加心肌耗氧 引起心肌缺血 心功能障碍 ' 减低 随着心肌耗氧量的增加 心肌细胞能量的供应发生相对不足 可使局部心肌细胞凋亡 坏死 而心肌细胞的减少 再次加重了心脏收缩效率和收缩能力的下降 降低了正常的收缩泵功能 为了适应心脏的正常做功 心肌在多种病理生理因素的作用下 逐渐发生代偿性重构 表现为心室壁不对称增厚 心肌血流改变 局部心肌蛋白表达 最终出现 //! 增加 左心室肥厚 本研究发现 随着. 负荷的增多 患者出现离心性肥厚比例显著增加 根据目前研究结果 考虑离心性肥厚的发生与心室长期高容量负荷有关. 发生时 其前的窦性搏动舒张期充盈时间缩短 心室充盈不足 导致心肌收缩能力较前下降 心脏做功较前减少 为保证正常的心排血量和心脏做功 心脏对 " 进行调节. 发生后 其后伴有的长的代偿间歇使心脏的舒张时间明显延长 充盈量增加 9 引起心肌的生理性延长 根据 & " 定律 心肌的收缩张力增大 " 增加 且随着. 负荷的增加 呈逐渐升高趋势 而心肌长期的超负荷工作使心肌细胞从结构上发生改变 最终导致心室腔扩大 此外频发的. 使心室壁出现代偿性不均匀增厚 心腔容积增大 并导致心肌微循环受损 为了与容量负荷相平衡 左心室逐渐生成新的肌小节 并随着病情进展而出现 ' 的代偿性扩大 长此以往 最终发生心肌的离心性肥厚 以往研究认为 左心室几何构型的变化与预后密切相关 * 左室肥厚是预后较差的左室几何构型之一 而向心性肥厚和离心性肥厚患者更易发生复杂心律失常 且其心血管并发症发生率更高 预后更差 这也提示临床医生应对合并心室重构的. 患者更加予以重视 现有研究证明 室性心律失常的发生与左心室肥厚程度有很大相关性 左心室肥厚能够显著增加心血管事件的发生概率 同时 增加心肌缺血 急性心肌梗死 心力衰竭 恶性心律失常以及心源性猝死的发生 因此 左心室肥厚可以作为心血管事件以及全因死亡的有效预测因子 本研究对性别 年龄 /! 高血压史 糖尿病史 冠心病史 吸烟史 -" 总数 早搏负荷等可能影 /! 的相关因素进行 回归分析发现 年龄 高血压. 负荷为发生左心室肥厚的危险因素 因此 在临床处理. 患者的诊疗过程中 对于高龄 伴有高血压的频发. 患者 应予以早期干预 以延缓其心室重构的发生和发展 10 参考文献 1 /.$ $(( * ( $ ' ( ) *
第 期 罗鸿宇等 不同负荷室性期前收缩患者心脏结构及左心室几何构型的比较分析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收稿日期 编辑 慕 萌