280 中国循环杂志 2014 年 4 月第 29 卷第 4 期 ( 总第 190 期 )Chinese Circulation Journal,April,2014,Vol. 29 No.4(Serial No.190) group, n=712 patients with AHI 5/hr; t

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1 279 临床研究 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与左心室重构相关性的多因素分析 秦芳, 才 孟更图亚, 张慧敏, 杨丽睿, 卞瑾, 孙腾, 蒋雄京, 邹玉宝, 刘亚欣, 关婷, 宋雷, 周宪梁, 吴海英, 惠汝太, 郑德裕 摘要目的 : 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) 可引起左心室重构, 但 OSAS 是否是左心室重构的独立危险因素尚有争议 本研究旨在探讨 OSAS 与左心室重构的相关性 方法 : 选取 至 于本院七病房行睡眠呼吸监测的患者 例, 符合入选标准的共 972 例, 以呼吸暂停低通气指数 (AHI)<5 次 / 小时为对照组 (n=260),ahi 5 次 / 小时为 OSAS 组 (n=712), 分别根据 AHI 将 OSAS 组分为两部分患者 :OSAS 轻度患者 (5 AHI 15 次 / 小时 ) 和 OSAS 中重度患者 (AHI>15 次 / 小时 ), 根据有无高血压病史及高血压患病时间分为四个亚组 : 无高血压亚组 217 例, 初诊高血压亚组 130 例 ( 病程 <2 年 ), 中长期高血压亚组 324 例 (2 年 高血压病程 < 10 年 ), 长期高血压亚组 301 例 ( 高血压病程 10 年 ) 所有患者均行 M 型二维超声心动图检查, 分别测量左心室室间隔厚度 (IVST), 左心室后壁厚度 (LVPWT), 左心室舒张末期容积 (LVIDd) 根据相应公式, 计算左心室质量 (LVM) 左心室质量指数(LVMI) 及相对室壁厚度 (RWT), 并将心脏构型分为正常构型 向心性重构 向心性肥厚 离心性肥厚四类 结果 :1 OSAS 组平均 LVMI [(102.30±29.54)g/m 2 ] 大于对照组平均 LVMI [(96.56±25.90)g/m 2,P=0.002], OSAS 组 IVST [(10.25±1.70)mm] LVPWT [(9.9±1.40)mm] LVIDd [(48.88±5.10)mm] 及 LVM [(211.41±63.38)g] 均分别明显大于对照组 [(9.84±1.77)mm (9.58±1.30)mm (47.41±4.53)mm (190.03±57.32)g], 差别均有统计学意义 (P<0.001) 2 中重度 OSAS 患者 IVST LVM 明显大于轻度 OSAS 患者 [ IVST (10.37±1.72)mm vs (10.25±1.65) mm,p=0.010;lvm (215.29±62.16)g vs (205.01±64.95)g,P=0.011] 3 OSAS 组的左心室重塑发生率 (45.8%) 大于对照组 (40.0%), 但无统计学意义 (P=0.062), 中重度 OSAS 患者左心室重塑发生率 (49.2%) 大于轻度 OSAS 患者 (40.1%, P=0.011) 4 OSAS 组左心室重塑类型多表现为向心性重构 (32.9%) 5 多元线性回归分析显示 LVM 与 AHI 正相关 (r=0.125,p=0.009) 结论 :OSAS 可加剧心室重塑, 这种影响在中重度 OSAS 中尤为显著,AHI 可能是左心室重构的独立危险因素 关键词睡眠呼吸暂停综合征 ; 阻塞型 ; 心室重构 ; 左心室肥大 Multi-factor Analysis for the Correlation Between Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Left Ventricular Remodeling QIN Fang, MENGGENGTUYA Cai, ZHANG Hui-min, YANG Li-rui, BIAN Jin, SUN Teng, JIANG Xiong-jing, ZOU Yu-bao, LIU Ya-xin, GUAN Ting, SONG Lei, ZHOU Xian-Liang, WU Hai-ying, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu. State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: ZHANG Hui-min, zhanghuimin@medmail.com.cn Abstract Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) may cause left ventricular remodeling, while it is controversial whether OSAS is the independent risk factor for the remodeling, and we explored the relationship between OSAS and left ventricular remodeling. Methods: A total of 1440 OSAS patients were screened in our hospital from to and 972 with matched criteria were summarized. The patients were divided into 2 groups, Control group, n=260 patients with AHI<5/hr and OSAS 作者单位 : 北京市, 北京协和医学院中国医学科学院阜外心血管病医院高血压诊治中心 ( 秦芳 张慧敏 杨丽睿 卞瑾 孙腾 蒋雄京 邹玉宝 刘亚欣 关婷 宋雷 周宪梁 吴海英 惠汝太 郑德裕 ), 新疆和布克赛尔县疾控中心 ( 才 孟更图亚 ) 作者简介 : 秦芳硕士研究生主要研究方向为高血压与外周血管疾病 qinfangheart@126.com 通讯作者 : 张慧敏 zhanghuimin@medmail.com.cn 中图分类号 :R54 文献标识码 :A 文章编号 : (2014) doi: /j.issn

2 280 中国循环杂志 2014 年 4 月第 29 卷第 4 期 ( 总第 190 期 )Chinese Circulation Journal,April,2014,Vol. 29 No.4(Serial No.190) group, n=712 patients with AHI 5/hr; the OSAS patients were further divided into another 2 subgroups, Mild group, the patients with 5 AHI 15/hr and Moderate to severe group, the patients with AHI>15/hr. Doppler ultrasound was conducted to examine the cardiac morphology and function. Results: 1 OSAS group had the higher LVMI (102.30±29.54) g/m 2 than that in Control group (96.56±25.90) g/m 2, P=0.002; higher IVST (10.25±1.70) mm, LVPWT (9.9±1.40) mm, LVIDd (48.88±5.10) mm and LVM (211.41±63.38) g than those in Control group (9.84±1.77) mm, (9.58±1.30) mm, (47.41±4.53) mm and (190.03±57.32) g, all P< Moderate to severe group showed higher IVST and LVM than those in Mild group, (10.37±1.72) mm vs (10.25±1.65) mm, P=0.010 and (215.29±62.16) g vs (205.01±64.95) g, P= The prevalence of left ventricular remodeling in OSAS group was similar to Control group, 45.8% vs 40.0%, P=0.062; in Moderate to severe group was higher than that in Mild group, 49.2% vs 40.1%, P= The model of left ventricular remodeling in OSAS group was more in concentric remodeling (32.9%). 5 Multi-linear regression analysis indicated that LVM was positively related to AHI (r=0.125, P=0.009). Conclusion: OSAS may aggravate left ventricular remodeling which was particularly obvious in moderate to severe OSAS patients. AHI might be an independent risk factor for the remodeling. Key words Sleep apnea syndrome; Obstruction; Ventricular remodeling; Left ventricular hypertrophy (Chinese Circulation Journal, 2014,29:279.) 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS) 是指在睡眠过程中, 由于各种原因引起的上呼吸道狭窄或阻塞, 患者频繁出现呼吸暂停或减弱, 平均每小时睡眠呼吸暂停及低通气的次数称为呼吸暂停低通气指数 (apnea hypopnea index,ahi),ahi 5 次 / 小时, 即可诊断 OSAS 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以睡眠打鼾 日间嗜睡为主要症状, 影响到全身多系统, 发病机制复杂, 与多种疾病互为因果, 严重影响到人民健康水平和生活质量, 成为严重的社会经济负担 研究发现,OSAS 与心脏重塑密切相关 OSAS 相关心脏重塑包括右心室肥厚, 右心室扩张, 左心室肥厚, 室间隔肥厚, 左心房与右心房的扩张等, 被称为 睡眠呼吸暂停性心脏 其中, 左心室重塑包括向心性重塑, 向心性肥厚, 离心性肥厚三种类型, 与心血管疾病预后密切相关 本研究旨在探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征对左心室重塑的影响 1 对象与方法研究对象 : 选取 至 因疑诊 OSAS 于我中心行睡眠呼吸监测的患者 例, 排除标准 : 排除心肌病 心肌炎 瓣膜病 心梗病史 心功能不全 肾功能不全患者及 OSAS 外其他原因所致继发性高血压患者, 符合入选标准的共 972 例 M 型二维超声心动图检查 : 在标准胸骨旁长轴切面测量左心室室间隔 (IVST), 左心室后壁厚度 (LVPWT), 左心室舒张末期容积 (LVIDd) 根据 Devereux 校正公式, 计算左心室心肌质量 LVM(g) =1.04 [(IVST + LVPWT + LVIDd) 3 -LVIDd 3 ]-13.6, 经体表面积 (BSA) 校正, 得到左心室心肌质量指数 (LVMI,g/m 2,LVMI=LVM/BSA;BSA= 身高 (cm) 体质量 (kg) ) 左心室肥厚(LVH) 诊断标准 : 男性 >134 g/m 2, 女性 >110 g/m 2 相对室壁厚度 (RWT)=(IVST+LVPWT)/LVIDd, 正常值 0.42 左心室结构分型: 正常构型为左心室心肌质量指数及相对室壁厚度均在正常范围 ; 向心性重构为左心室心肌质量指数正常, 相对室壁厚度 >0.42; 向心性肥厚为左心室心肌质量指数及相对室壁厚度均超过正常范围 ; 离心性肥厚为左心室心肌质量指数超过正常范围, 相对室壁厚度 0.42 [1] 多导睡眠呼吸监测 : 采用便携式多导睡眠监测仪进行呼吸监测, 口鼻呼吸气流消失或明显减弱 ( 较基线幅度下降 90%)10 s 以上定义为呼吸暂停, 睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低 >30% 并伴 SaO 2 下降 4%, 持续时间 10 s; 或者是口鼻气流较基线水平降低 >50% 并伴 SaO 2 下降 3%, 持续时间 10 s 定义为低通气, 通过 AHI 判断 OSAS 严重程度 以 AHI<5 次 / 小时为对照组 (n=260),ahi 5 次 / 小时为 OSAS 组 (n=712), 全部患者根据 AHI 将 OSAS 组分为轻度 OSAS 患者 (5 次 / 小时 AHI 15 次 / 小时,n=269) 和中重度 OSAS 患者 (AHI>15 次 / 小时,n=443) 根据有无高血压病史及高血压患病时间分为四个亚组 : 无高血压亚组 (n=217), 初诊高血压亚组 ( 病程 <2 年,n=130), 中长期高血压亚组 (2 年 高血压病程 < 10 年,n=324), 长期高血压亚组 ( 高血压病程 10 年,n=301) 统计学处理 : 采用 SPSS19.0 版软件进行资料统

3 281 计分析, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示 组 间比较采用独立样本 t 检验 非参数检验及卡方检 验, 多因素分析采用多元线性回归分析 P<0.05 为 差异有统计学意义 2 结果 OSAS 组较对照组体质量 体质指数 (BMI) 年龄均较高, 男性较多, 合并高血压 高脂血症 冠心病的患者较多, 差异有统计学意义 (P<0.05) OSAS 组左心室室间隔厚度 左心室后壁厚度 左心室舒张末期容积及左心室心肌质量均明显大于对照组, 差别有统计学意义 (P<0.001) OSAS 组平均左心室心肌质量指数大于对照组 (P=0.002) 两组相对室壁厚度差异无统计学意义 表 1 表 1 两组间基本资料比较 ( ±s) 对照组 (n=260) OSAS (n=712) P 值 合并高血压 [ 例 (%)] 191 (73.5) 564 (79.2) 型糖尿病 [ 例 (%)] 49 (18.8) 158 (22.2) 高脂血症 [ 例 (%)] 112 (43.1) 391 (54.9) 冠心病 [ 例 (%)] 77 (29.6) 338 (47.5) <0.001 体质量 (kg) 74.20± ±12.80 <0.001 BMI (kg/m 2 ) 26.24± ± 3.69 <0.001 性别 ( 男 / 女 ) 173/87 594/118 <0.001 年龄 ( 岁 ) 47.58± ±11.41 <0.001 AHI ( 次 /h) 2.12± ±18.66 <0.001 ODI ( 次 /h) 2.86± ±17.81 <0.001 最低血氧饱和度 (%) 88.07± ±10.39 <0.001 IVST (mm) 9.84± ± 1.70 <0.001 IVPWT (mm) 9.58± ± IVIDd (mm) 47.41± ± 5.10 <0.001 LVM (g) ± ±63.38 <0.001 LVMI (g/m 2 ) 96.56± ± RWT 0.41± ± 注 :OSAS: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 BMI: 体质指数 AHI: 呼吸暂停 低通气指数 ODI: 氧减指数 IVST: 左心室室间隔厚度 LVPWT: 左心室后壁厚 度 LVIDd: 左心室舒张末期容积 LVM: 左心室心肌质量 LVMI: 左心室心肌 质量指数 RWT: 相对室壁厚度 中重度 OSAS 患者左心室室间隔厚度 左心室心肌质量明显大于轻度 OSAS 患者 (P=0.01); 中重度 OSAS 患者左心室质量指数大于轻度 OSAS 患者, 但差异无统计学意义 ; 详见表 2 表 2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征组轻度 中重度患者基本资料比较 ( ±s) 轻度 OSAS 患者 (n=269) 中重度 OSAS 患者 (n=443) P 值 高血压 [ 例 (%)] 199 (74) 365 (82.4) 型糖尿病 [ 例 (%)] 52 (19.3) 106 (23.9) 高脂血症 [ 例 (%)] 134 (49.8) 257 (58.0) 冠心病 [ 例 (%)] 114 (42.4) 224 (50.6) 体质量 (kg) 79.11± ±12.46 <0.001 BMI (kg/m 2 ) 27.68± ± 3.61 <0.001 性别 ( 男 / 女 ) 208/61 386/ 年龄 ( 岁 ) 52.2± ± AHI ( 次 /h) 9.38± ±16.89 <0.001 ODI ( 次 /h) 9.87± ±16.78 <0.001 最低血氧饱和度 (%) 83.46± ±10.74 <0.001 IVST (mm) 10.05± ± IVPWT (mm) 9.8± ± IVIDd (mm) 48.59± ± LVM (g) ± ± LVMI (g/m 2 ) ± ± RWT 0.41± ± 注 : 注解见表 1 无高血压亚组中,OSAS 患者左心室室间隔厚度 左心室后壁厚度 左心室心肌质量均较非 OSAS 患者高, 且差异有统计学意义 (P 均 <0.05), OSAS 患者左心室质量指数较非 OSAS 患者高, 但差异没有统计学意义 ; 在初诊高血压亚组及中长期高血压亚组患者中,OSAS 患者左心室舒张末期容积 左心室心肌质量高于非 OSAS 患者 (P 均 <0.05); 而在长期高血压亚组患者中,OSAS 患者左心室室间隔厚度 左心室后壁厚度 左心室舒张末期容积 左心室心肌质量 左心室质量指数均较非 OSAS 患者高, 且差异有统计学意义 (P 均 <0.05) 详见表 3 表 3 不同高血压病史 OSAS 患者与非 OSAS 患者比较 不同高血压亚组 (OSAS 患者 / 非 OSAS 患者 ) BMI 年龄 IVST IVPWT IVIDd LVM LVMI RWT 无高血压亚组 (148:69) * * * * 初诊高血压亚组 (85:45) * * * * 中长期高血压亚组 (245:79) * * * * 长期高血压亚组 (234:67) * * * * * * * 注 : * 各亚组中 OSAS 患者与非 OSAS 患者相比 P<0.05 余注见表 1 OSAS 组的左心室重塑发生率 (45.8%) 大于对照组 (40.0%), 但差异无统计学意义 (P=0.062) 中重度 OSAS 患者左心室重塑发生率 (49.2%) 大于轻度 OSAS 患者 (40.1%), 差异有统计学意义 (P=0.011) 其中以向心性重构为主要重塑类型 详见表 4 对上述指标进行相关性分析发现, 左心室重量与年龄 性别 体质指数 最低血氧饱和度 高脂血症 2 型糖尿病均无明显相关, 可见 AHI 氧减指数 高血压病史与左心室心肌质量正相关 (r=0.188), 左心室心肌质量与体重关联亦较强 (r=0.270) 表 5

4 282 中国循环杂志 2014 年 4 月第 29 卷第 4 期 ( 总第 190 期 )Chinese Circulation Journal,April,2014,Vol. 29 No.4(Serial No.190) 表 4 两组患者左心室重塑类型比较 [ 例 (%)] OSAS 组 对照组 (n=260) 轻度 OSAS 患者 (n=269) 3 讨论 中重度 OSAS 患者 (n=443) 正常构型 156 (60.0) 161 (59.9) 225 (50.8) 左心室重塑 104 (40.0) 108 (40.1) 218 (49.2) * 向心性重构 72 (27.7) 80 (29.7) 154 (34.8) 向心性肥厚 19 (7.3) 18 (6.7) 43 (9.7) 离心性肥厚 13 (5.0) 10 (3.7) 21 (4.7) 注 : 与轻度 OSAS 患者比 P<0.05 余注见表 1 表 5 OSAS 组左心室心肌质量的多元回归分析 回归系数 标准误 标准回归系数 t 值 P 值 体重 <0.001 AHI ODI 高血压 冠心病 注 : 注解见表 1 睡眠呼吸暂停患者在睡眠过程中, 低氧血症 和高碳酸血症反复发生, 机体以呼吸努力抵抗咽部阻塞, 交感神经系统异常兴奋, 升高血压和心率, 同时会出现肺血管血流及胸内压的持续变化, 并引起微觉醒 血液低氧与正常氧饱和度的交替出现导致超氧负荷增加, 引起血管内皮损伤, 导致系统性炎症 所有这些因素会影响心血管系统稳态, 与高血压 心律失常 动脉粥样硬化等疾病进展关系密切 [2], 本研究可见 OSAS 组中高血压 高脂血症 冠心病发病率均高于对照组, 与多数研究一致 急性睡眠阻塞事件可导致左心室收缩后负荷增加, 可引起左室肥厚及左心室功能的改变 [3], 此外, 慢性缺氧可导致肺动脉高压 右心肥厚及心力衰竭,OSAS 可致多种类型心脏重塑, 并可影响心脏收缩及舒张功能 [4], 其中, 左心室重塑对于心脏疾病预后影响最大, 动物试验表明, 在阻断间断缺氧所致的交感神经兴奋后, 相应的血压升高现象消失, 但左心室肥厚仍在进展, 提示 OSAS 独立于高血压对心肌的直接作用 [5] OSAS 人群中, 左心室肥厚, 左心室质量, 左心室质量指数均高于非 [6] OSAS 人群,Noda 等证明 OSAS 人群中左心室肥厚发病率约 41.2%, 重度 OSAS 人群中左心室肥厚发病率可达 50%, 并证实 OSAS 严重程度是左心室肥厚的影响因素, 而高血压是 OSAS 患者左心室肥厚进展的最重要影响因素 [7] [8] Hedner 等研究发现,OSAS 对患者左心室重构, 独立于高血压的影响 然而, 有研究并未发现 OSAS 与左心室肥厚之 间的联系 [8,9] 因此,OSAS 是否是左室重构的独立 危险因素尚有争议, 国内外相关研究纳入病例较少, 本研究纳入 792 例病例, 分为 OSAS 组与对照组多元线性回归分析提示 LVM 与高血压 体重 呼吸暂停低通气指数 氧减指数正相关, 在排除高血压 体重指数等影响因素后,OSAS 对左心室重塑的影响依然存在 持续正压通气治疗 (CPAP) 针对患者发病机制进行治疗, 已成为中至重度 OSAS 治疗首选, 不仅可以明显改善患者日间嗜睡症状, 还可以增加患者胰岛素敏感性, 降低血压, 改善缺血性脑卒中患者预后等, 此外,CPAP 治疗可逆转 OSAS 患者心脏重塑 [10] 心脏重塑与心血管并发症风险及远期预后密切相关, 故在睡眠呼吸暂停 (SAS) 患者中, 早期发现心脏结构和功能异常, 并采取有效治疗手段, 对于减少 SAS 患者心血管并发症, 改善预后有重要意义 本研究的局限性 : 高血压患者药物治疗及治疗时间可能对左心室重塑有一定的影响, 其次于我科行睡眠呼吸监测患者多为血压高 有夜间憋醒 胸闷或心律失常主诉患者, 故该人群肥胖 高血压比例明显高于社区人群, 有待更深入的研究与探讨 综上所述,OSAS 患者左心室重构较非 OSAS 患者重, 且以向心性重塑为主 OSAS 可加剧左心室重构, 尤其是中重度 OSAS 患者心脏更为明显, AHI 可能是左心室重构的独立危险因素 参考文献 [1] Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, et al. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. The American journal of Cardiology, 1986, 57: [2] 陈桂英, 周立君, 田野, 等. 睡眠呼吸暂停与心血管疾病的研究进展. 中国循环杂志, 2010, 25: [3] Parker JD, Brooks D, Kozar LF, et al. Acute and chronic effects of airway obstruction on canine left ventricular performance. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160: [4] Fung JW, Li TS, Choy DK, et al. Severe obstructive sleep apnea is associated with left ventricular diastolic dysfunction. Chest, 2002, 121: [5] Fletcher EC, Lesske J, Culman J, et al. Sympathetic denervation blocks blood pressure elevation in episodic hypoxia. Hypertension, 1992, 20: [6] Noda A, Okada T, Yasuma F, et al. Cardiac hypertrophy in obstructive sleep apnea syndrome. Chest, 1995, 107: [7] 曾勇, 张稳, 刘丹, 等. 高血压病左心室肥厚形成影响因素的研究进展. 中国循环杂志, 2013, 28: [8] Hedner J, Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Journal of hypertension, 1990, 8: [9] Davies RJ, Crosby J, Prothero A, et al. Ambulatory blood pressure and

5 283 left ventricular hypertrophy in subjectswith untreated obstructive sleep apnoea and snoring, compared with matched control subjects, and their response to treatment. Clin Sci (Colch), 1994, 86: [10] Colish J, Walker J, Elmayergi N, et al. Obstructive sleep apnea: effects of continuous positive airway pressure on cardiac remodeling as assessed by cardiac biomarkers, echocardiography, and cardiac MRI. Chest, 2012, 141: ( 收稿日期 : ) ( 编辑 : 常文静 ) 病例报告 室性早搏诱发间隔旁道参与的房室环形运动性心动过速 万进, 江磊磊, 何安霞, 朱蕾, 王光耀 1 临床资料在行动态心电图 (Holter) 检查过程中, 发现了一例室性早搏诱发频繁发作房室环形运动性心动过速, 间断发生 104 阵次, 极为少见, 现报道如下 : 患者男性,78 岁, 临床诊断冠心病, 心律失常 接受 Holter 检查 Holter 结果 : 平均心率 54 bpm, 最小心率 38 bpm, 最大心率 95 bpm 室性早搏 169 次, 有 4 阵室早二联律 房性早搏 次,104 短阵 房速 间断性 V 5 Ⅱ 导联 ST 段下移 0.1~0.2 mv 心电图分析 : 选取图 1 2 分析 图 1 为心动过速有始有终, 图 2 为有始无终 图 2 为 Holter 三通道记录, (CH1= Ⅰ CH2= Ⅱ CH3=V 1 ),CH2 通道观察 : 第一个 P-QRS 波为窦性, 其 P-R 间期 0.11 s,qrs 时间 0.11 s 可以看到 R 波起始部小的顿挫, 时间 0.03 s, 振幅 2.0 mm, 为不典型预激波 第二个 QRS 宽大畸形, 为室性早搏, 室早后的 P' 形态和窦 性 P 波明显不同, 考虑为室早逆传心房所致回波, 由于在房室结进一步折返形成窄 QRS 波的心动过速 图 1 2 示心动过速频率相同, 均为 136 次 / 分,RP 间期 380 ms, RR 间期 430 ms,pr 间期 80 ms, 根据 R-P(380 ms)>p-r(80 ms), R-P (380 ms)> 1/2 R-R(215 ms) 判定, 存在长 RP 现象, 为长 RP 心动过速 另外图 1 和图 2 心动过速时 P-R 间期 0.08 s, QRS 时间 0.11 s, CH2 通道均可以观察到 QRS 波前有明显的预激波, 其振幅为 5 mm, 时间 0.05 s, 表明预激参与了心动过速, 提示存在预激旁路 P' 1R 至 P' 4R 间期渐短, 为反文氏现象, 最终发生室房阻滞而使一次心动过速的发作终止 ( 图 1) 说明心动过速有自限性 终止时 QRS 波群后无倒置的 P 波 由此推断这很可能是室早引起正常途径 ( 房室结 ) 的室房逆传, 然后经旁道前传, 房室结再逆传, 这样引起顺向型房室环形运动性心动过速 1 2 逆 P 逆 P 反文氏室房阻滞 QRS 波脱落 逆 P 逆 P 图 1 2 图 1 为心动过速 ( 有始有终 ) 心电图 ; 图 2 为心动过速 ( 有始无终 ) 心电图 2 讨论由于体表心电图的局限性该例仅从心电图分析比较复杂, 只能是探讨和推断, 并非肯定和绝对 关于心电图诊断 : 该例诊断室性早搏诱发预激旁道参与的顺向型房室环形运动性心动过速可能性较大 依据是 : 在窦性 P 波和逆传 P 波下传心室时都可以看到预激波, 在窦性 P 波下传时预激成分有多有少 ( 如图 2 中 CH2 导联的第 1~3 个波 ), 因为这时前传可以通过房室结和旁道两条路, 预激波的大小取决于通过旁道成分的大小 ; 而在心动过速时是最大的预激波 ( 也就是完全预激 ), 因为此时的前传只能通过旁道一条路 ( 房室结只是在逆传 ) 由此推断出心动过速时仅有旁道参与了前传 如果房室结逆传发生阻滞, 心动过速即终止 这样解释可能对该图的诊断把握更大些 关于鉴别诊断 : 该图需与导致长 R-P 心动过速的疾病如 : 预激综合征慢旁道参与的房室顺向型心动过速 (PJRT) 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过速 (AVNRT) 的鉴别 与以上鉴别要求分别是 :PJRT 的旁路仅有逆传功能, 而无前传功能 而本图心动过速时是完全预激, 说明旁路有前传功能, 房速时 P 波方向多变 但该图 P 波均为逆 P 并无多变, AVNRT 终止时 QRS 波后有倒置的 P 波, 本图没有 可以看到该例在窦性心律时和心动过速时预激波不典型, 因此, 该旁道应该是在室间隔 ( 收稿日期 : ) ( 编辑 : 常文静 ) 作者单位 : 江苏省南京市, 南京中医药大学附院江苏省中医院功能科 ( 万进 江磊磊 何安霞 朱蕾 ); 南京中医药大学基础医学院 ( 王光耀 ) 作者简介 : 万进主任医师主要从事心血管内科 心功能诊治 nanjingfriend@163.com 通讯作者 : 王光耀 nanjingdoctor@163.com 中图分类号 :R54 文献标识码 :A 文章编号 : (2014)

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