環境監測規範與指引

環境監測規範與指引 宋玲銥醫檢師中國醫藥大學附設醫院檢驗醫學部微生物組感染管制小組

2 演講大綱 感染管制觀念介紹 環境監測規範與指引 (1) 血液透析室 (2) 手術室 (3) 工作人員手部 (4) 藥局 (5) 內視鏡 (6) 呼吸治療科 (7) 餐廳 (8) 奶粉 奶瓶 (9) 牙科 (10) 環境潔淨度 (11) 水中退伍軍人菌

醫院環境監測目的 醫療機構是包含多樣性微生物菌叢的複雜環境, 由於機構內工作人員 病人及訪客的 活動性質, 所以經由醫療機構環境的高接觸表面直接或間接接觸到汙染表面的風險, 高於非醫療機構環境的公共區域, 甚至可能造成工作人員 病人及訪客感染疾病 因此醫療機構中的環境清潔是預防醫療照護相關感染傳播的重要關鍵之一 環境的清潔度應經適當監測, 以提供醫療機構安全衛生的環境, 保障工作人員 病人 及訪客的健康 醫療機構環境清潔感染管制措施指引 衛生福利部疾病管制署 (2015 年 11 月 2 日 ) 3

醫療照護相關感染影響的層面 4

醫療照護相關感染影響的層面 5

6 感染的形成 感染管制政策及措施 Ex: 消毒滅菌環境監測 護理及醫療上的照顧 Ex: Bundle care 隔離措施包括 : 護理人員, 病人

7 感染源種類 感染媒介 / 途徑 消毒或滅菌方法 目標性 規範或指引 環境監測要考慮的面向

8 感染媒介 / 途徑 1. 進行醫療檢查或治療的器具 內視鏡 血液透析用水 開刀器械 水療用水 藥膏或藥湯 牙科用水 2. 維持生命指數或監測的器具和裝置 呼吸器 導尿管 奶粉 奶瓶 餐食 營養輸液 飲用水 3. 照護人員 手部 其他部位 4. 環境 餐廳 TPN 病房 開刀房

9 消毒或滅菌方法 清潔 : 利用物理方法或添加一些清潔劑, 將肉眼所見之污垢除去, 但肉眼看不見之微生物仍存在 消毒 : 利用物理或化學方法消滅致病之繁殖體, 但無法消滅所有的細菌芽胞 滅菌 : 消滅所有微生物, 含細菌之繁殖體及芽胞 真菌及病毒

常見醫材種類及清潔層次 ( 一 ) * 滅菌 : 消滅所有微生物, 含細菌之繁殖體及芽胞 真菌及病毒 10

常見醫材種類及清潔層次 ( 二 ) * 消毒 : 利用物理或化學方法消滅致病之繁殖體, 但無法消滅所有的細菌芽胞 11

12 常見醫材種類及清潔層次 ( 三 ) * 清潔 : 利用物理方法或添加一些清潔劑, 將肉眼所見之污垢除去, 但肉眼看不見之微生物仍存在

13 目標性 有標的性 vs. 大範圍 常規 ( 定期 ) vs. 非常規 ( 突發 )

14 規範與指引 全國法規條文 Taiwan CDC 衛生福利部疾病管制署 106 年度醫院評鑑基準 106 年醫院感染管制查核作業 學會 & 協會指引 ( 腎臟醫學會 內視鏡醫學會 TQF(Taiwan Quality Food Association 台灣優良良食品發展協會 )) WHO Guidelines CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ISO (International Organization for Standardization) 國際標準協會 AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) 醫療器材促進協會

15 血液透析室規範 透析用水 (DIALYSIS WATER, DIALYSIS FLUID)

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17 血液透析室 規範 衛生福利部疾病管制署 - 醫療機構血液透析管制措施指引 (106 年 5 月 12 日 ) 台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準說明 ANSI/AAMI/ISO 11663, Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies ANSI/AAMI/ISO 13958, Concentrates for hemodialysis and related therapies ANSI/AAMI/ISO 13959, Water for hemodialysis and related therapies ANSI/AAMI/ISO 23500, Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies ANSI/AAMI/ISO 26722, Water treatment equipment for hemodialysis applications and related therapies

18 入儲水槽前 人工腎臟入口端 RO 膜管後端 超過濾後

19 台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 RO 水細菌培養取樣點 RO 膜管後端 RO 水入儲存桶前或 RO 水儲存桶 ( 取樣點 1 ) 超過濾後 RO 水 ( 取樣點 2) 經 UV 燈及精密過濾器迴水入 RO 儲水槽前 ( 取樣點 4) 透析液 ( 取樣點 3) RO 水細菌培養取樣頻率 RO 水 ( 取樣點 1,2,4) 至少每月檢測一次 所有透析機台之透析液 ( 取樣點 3) 每季需至少檢測一次

20 台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 取樣方式 : (1) 水處理系統採檢點 : 取樣口收集取樣時, 應先讓水流出 60 秒後, 才收集入無菌且無內毒素的容器內 ; 收集量通常為 50 ml, 或由實驗室自己決定 (2) 透析機透析液取樣 : 透析液取樣則用無菌空針, 在人工腎臟入口端前採透析液管線上的採樣口 至少 25 ml 樣本, 或由實驗室自己決定

21 台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 樣本儲存 : 在取樣後 30 分鐘內開始培養 ( 不可超過 1 至 2 小時 ), 或者儲存在 4 並在 24 小時內開始培養 檢測標準 : (1) RO 水各端點 <100 CFU/ ml (2) 透析液進透析器端 <100 CFU/ ml (3) 行動標準 : 超出 50 CFU/ ml 即應採取改善行動

22 台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 檢驗方法 : 總生菌數法 (1) 傾注平板法 (Pour-plate method) (2) 塗抹平板法 (Spread-plate method) (3) 濾膜過濾法 (Membrane Filter Method) Tryptone Glucose Extract Agar (TGEA) 或 Reasonger s 2 Agar (R2A ) 在 17 至 23 之下, 培養 168 小時 (7 天 ) 後計數, 結果以單位體積含菌落群數表示 (CFU/ml) Trypticase Soy Agar(TSA) 或 TGYE 在 35 之下, 培養 48 小時後計數, 結果以單位體積含菌落群數表示 (CFU/ml)

傾注平板法 (Pour-plate method) http://biology.clc.uc.edu/fankhauser/labs/microbiology/meat_milk/pour_plate.htm 23

24 塗抹平板法 (Spread-plate method) 1 2 3 4 5 http://delliss.people.cofc.edu/virtuallabbook/spreadingplates/spreadplate.html

25 濾膜過濾法 (Membrane Filter Method) 1 6

26 總生菌數測定方法之優缺點比較 檢測方法優點缺點 傾倒平板法 塗抹平版法 濾膜過濾法 1. 加入的檢體為 0.1-2 ml(1ml) 2. 誤差度較塗抹平板法小 1. 菌落長在表面容易被次培養 2. 操作容易 3. 菌落可長的比較大 4. 費用較便宜 1. 可測量大量水樣檢體, 約 100mL 2. 樣品中菌量極少時, 有濃縮作用, 可提高檢測的準確度 菌落因長在培養內不容易被次培養 1. 加入的檢體量較少, 只有 0.1-0.5mL(0.2mL) 所以誤差度較大 2. 培養皿表面需事先烘乾 1. 接種的濾膜面積較小, 污染較高或菌落較多的樣品不宜使用 2. 濾膜裝置較昂貴 3. 需事先評估濾膜的功能

台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 27

台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 28

台灣腎臟醫學會 - 血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準 29

30 106 年醫院評鑑基準及評量項目 2.4.18 建立透析照護服務設施 設備 儀器管理機制, 確實執行 5. 至少每 2 個月檢測一次水中殘餘物質檢查包括硬度 導電度 餘氯等, 每年檢測一次水中重金屬含量結果並至少符合 AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) 之標準, 備有完整紀錄供評估 2.4.19 建置安全的透析照護服務環境 3. 每月至少一次監測透析用水之菌落數, 必須少於 200cfu/ml 每季至少一次所有機台的透析液菌落數, 必須少於 200cfu/ml

手術室 規範 水質 空氣品質 滅菌器械

32 美國 CDC- 預防外科部位感染指引 手術室環境 ( 如桌子 地板 牆壁 天花板, 燈光 ), 很少是造成外科部位感染重要的微生物主要來源, 常規清潔及每次手術後清潔環境的建立仍是很重要

33 美國 CDC- 預防外科部位感染指引 目前常規性手術室空氣或環境表面微生物採檢尚未建立可供比較的參數, 也未建議進行常規的手術室環境微生物採樣, 但在群突發調查且流行病學資料分析具有相關性時進行 開刀器械的消毒過程監督及微生物定期偵測是非常需要的

34 106 年度醫院評鑑基準及評量項目 2.6.2 備齊手術相關設施 設備及儀器, 並應定期保養 維護與清潔, 且有紀錄可查 10. 手術室及恢復室有符合感染管制原則的清潔管理且有紀錄可查, 如 : (1) 定期水質監測 (2) 空調系統及除塵設備, 定期維護 (3) 污物處理設備, 功能良好且定期維護 符合項目 10-(1) 所提 定期水質監測, 其監測時間及監測規範請由醫院自行定義

35 潔淨室 (Clean room) 空氣潔淨度標準 美國聯邦標準 Federal Standard 209 (Fed 209)- 每立方英呎之空氣中所含有 0.5μm 粒徑的微塵粒子數 國際標準化組織 ISO Standard 14644-1

ISO 14644-1:2015 潔淨度等級之上限濃度 ( 個 /m 3 ) 36

ISO 14644-1:2015 潔淨室的測量點 最小數目 37

平均手術室空氣微生物菌落數 27-150cfu Int J Appl Basic Med Res. 2017 Jul-Sep; 7(3): 165 168. 38

Isolation rates of airborne bacteria (%) in the operating theater area Taiwan. 台灣手術室的空氣微生物分離率 PLoS One. 2013;8(4):e61093. doi: 10.1371/journal.pone.0061093. Epub 2013 Apr 3. 39

40 手術室空氣微生物量之影響因素 1. 灰塵粒子 2. 衣服紡織纖維 3. 人員進出頻率 4. 每小時換氣速度 ISO 14644-1:2015

灰塵粒子大小和空氣中的微生物含量是有統計學上的關聯性 (P < 0.001), 但與傷口汙染沒有關係 (P =0.22) Am J Infect Control. 2015 May 1;43(5):516-21. 41

42 空氣微生物採檢測定法比較 方法操作方式優點缺點 平板暴露法 Settle plate 評估在一定時間內, 可能沉降於 操作簡單 便宜 無法定量 收集空氣量少 培養基表面上 代表性低 微生物的數量 空氣取樣機 Air sampler 空氣微生物採集器 BioCulture: 監控環境空氣微生物, 10 分鐘內採集 1000 公升 (1 立方公尺 ) 可定量 收集空氣量多 代表性高 價格昂貴 不適用於微生物濃度太高區域, 不易判讀 的標準空氣體積

蔡文城 : 實用臨床微生物診斷學 ( 第十版 ) 43

SGS- 個別手術類型潔淨室環境等級建議 44

45 University of Geneva Hospitals, Switzerland Classification of operating theatre zones according to risk categories and limits in airborne particles and bacteria

46 滅菌器械之微生物監視 檢體採集 : 以無菌棉棒擦拭滅菌後之器械, 放入含 Thioglycollate 試管, 再將無菌棉棒折斷木質把手, 放於試管中以攪拌器攪拌, 取此溶液進行檢查 培養基 : Thioglycollate Blood agar/ Eosin-methylene blue agar 檢驗方法 : 將 Thioglycollate 培養 2 天觀察是否有長菌, 若混濁則次培養至 BAP/EMB Agar 上 35 24 小時 參考值 : 無菌 No growth to date

工作人員手部監測 規範

手部細菌特性及種類 固有性細菌 (10 2 ~10 3 CFU/cm 2 ) 暫時性細菌 部位大部分存在深層皮膚上皮膚表面 特性 一般可在皮膚毛囊內繁殖 通常大部分細菌無害, 很少造成感染 不易被普通洗手法洗掉及各種洗手消毒劑清除 接觸菌落移生 感染之病人, 或接觸微生物污染之物品 環境而附著於手部, 但不會繁殖 易引起院內感染, 可被普通洗手法及各種洗手消毒劑殺死 種類例如 : Staphylococcus epidermidis Micrococcus Corynebacterium Propionibacterium 例如 : Staphylococcus aureus E.coli Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa 48

Percentage of hands healthcare workers microorganisms in southern Italy Coagulase-positive Staphylococcus Coagulase-negative Staphylococcus Moulds/Yeasts Pseudomonas spp. Enterobacteria Fecal Enterococci J Prev Med Hyg. 2017 Jun; 58(2): E166 E172. 49

50 美國 CDC- 醫療機構手部衛生指引 醫療工作人員手部平均菌量由 3.9 10 4 至 4.6 10 6 cfu 固有性細菌附著於皮膚的深層, 較不易被移除, 移除後亦可快速繁殖至正常量 外科刷手主要是刷手經由含抗菌成份洗手劑刷手後, 以除去手部暫時性細菌及減少手部固有性細菌 外科刷手後手部仍會有少量細菌存在 ; 使用不含抗菌性的洗手劑進行外科刷手, 手部的菌在手術者之無菌手套內可快速繁殖, 使用含抗菌性洗手劑, 細菌的繁殖比較慢, 效果更好

51 手部微生物檢查 方法 無菌拭子擦拭法無菌拭子擦拭法肉湯浸潤法無菌拭子擦拭法平板瓊脂法

52 手部微生物檢查方法之比較 方法目的優點缺點參考標準 平板瓊脂法 篩檢手部微生物 污染情形 最便宜及簡單 代表性小 少數無危險菌, 菌量無一定標準, 可自行訂定多少以下為合格 無菌拭子 擦拭法 定量分析小部份皮膚菌叢污染情形 半定量及鑑定不同部位未知菌種 未定量, 菌種多時未能確定污染部位 少數無危險菌, 菌量無一定標準, 可自行訂定多少以下為合格 肉湯浸潤法 定量分析全手部之含菌量 同拭子法, 涵蓋範圍較大 方法複雜, 費用高 < 每隻手 1x10 5 個, 且不含致病性病原菌

手術時間超過 5 小時應再次刷手消毒 Clin Orthop Relat Res. 2016 Jul; 474(7): 1707 1713. 53

藥局 規範 全靜脈營養輸液 空氣品質 中藥膏 中藥湯

55 106 年度醫院評鑑基準及評量項目 2.5.7 訂定化學治療藥品及特殊混合注射藥品之調劑及給藥作業程序 優良項目 :1. 無菌製劑調製應有標準作業流程, 符合相關規定並定期查核 委員共識 : 評量項目 [ 註 ]2 之公告中規定 : 應注意調劑環境清潔, 避免微生物或塵粒等之污染並在層流氣罩 (Laminar Flow Hood) 下調劑配製, 以維護病人安全

56 TPN 製作環境要求 正壓 溫度 :18-22 濕度 :40-60% Laminar flow 無菌操作 空氣品質要求 : Critical area: Class 100 Controlled area: Class 10000

TPN 空氣品質要求 57

58 無菌製劑微生物培養方法 檢體採集 : 自配之注射液及血液成份產品, 取 1mL 放入 Thioglycollate 試管, 將此溶液進行檢查 培養基 : Thioglycollate Blood agar/ Eosin-methylene blue agar 檢驗方法 : 將 Thioglycollate 培養 2 天觀察是否有長菌, 若混濁則次培養至 BAP/EMB Agar 上 35 24 小時 參考值 : 無菌 No growth to date

59 藥事法 - 微生物限量標準 公告總生菌數酵母菌與黴菌總數 (Yeast & Mould) 大腸桿菌 (Escherichia col) 沙門氏桿菌 (Salmonella species) 中華民國 99 年 05 月 28 日發文字號 : 署授藥字第 0990003141 號 ( 中藥濃縮製劑 ) 10 5 (cfu /g) 未規定不得驗出不得驗出 中華民國 95 年 10 月 26 日發文字號 : 署授藥字第 0950003236 號 ( 中藥碎片劑型製劑 ) 10 7 (cfu /g) 10 4 (cfu /g) 10 2 (cfu /g) 不得驗出

中華藥典 - 微生物限量檢測項目 總生菌數 好氧性微生物總數 (Total Viable Aerobic Count) 酵母菌與黴菌總數 (Total Yeasts and Molds Count) 特殊致病原菌 大腸桿菌 (Escherichia coli ) 沙門氏桿菌 (Salmonella spp.) 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa ) 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus ) 60

內視鏡室 規範 胃鏡 大腸鏡 十二指腸鏡 支氣管鏡 鼻胃鏡

62 內視鏡室 規範 ESGE-ESGENA guideline European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA) GESA guideline Gastroenterological Society of Australia

63 ESGE-ESGENA guideline Method of sampling liquid samples from endoscope channels swabs from outer surfaces liquid samples from water bottles

Sampling methods for testing the quality of reprocessing of endoscopes 64

65 Liquid samples from endoscope channels Total microbiological count Take 1 ml of the sample and place on an appropriate number of plates (depending on plate size) of a complete medium (e. g. Tryptic Soy Agar [TSA]). Incubate for 48 h at 30 C. Depending on the required detection limit, another 10 ml of the same sample can be filtered (pore diameter not greater than 0.45 µm). The filter is incubated on an agar plate containing a complete medium (e. g. TSA) at 30 C for 48 h. The maximal total count should be < 20 cfu/channel

66 Swab samples Extract the swab in 10 ml of TSB plus neutralizer, using a vortex. Incubate the 10 ml volume at 37 C in an Incubator for 48 h. Streak out on selective agar plates. Cultures taken from swabs should be focused on the growth of indicator organisms

67 Water samples (from water bottle, final rinse sample) The aerobic total microbial count is determined by filtration (0.45 µm pore size) of 10 ml and 100 ml water samples. The sample is incubated at 30 ± 2 C on R 2 A medium or another appropriate low nutrient medium for 5 days. For the detection of mycobacteria, Middlebrook 7H10 agar should be used and incubated at 37 C for up to 21 days. The maximum total count should be should be < 10/100 cfu/ml. Indicator organisms should not be found at any time.

68 Indicator organisms for quality control 清洗及消毒過程不完全 清洗機問題

69 Indicator organisms for quality control Rinsing water 問題 無完全乾燥 儲存或運送問題 清洗機水質受到汙染

不同國家規範的指標性的微生物相同 70

不同國家規範的指標性的微生物相同 71

72 1 1 監測頻率和操作方式由各家醫院自行規範

呼吸治療科 規範 呼吸治療器

The colonization rate for fungi was 75% and that for bacteria, it was 87% J Clin Diagn Res. 2013 Jun; 7(6): 1021 1026. 74

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76 106 年度醫院評鑑基準及評量項目 2.4.27 呼吸照護服務感染管制作業

呼吸治療裝置微生物培養方法 檢體採集 :( 水杯 Y-pice 蛇形管 ) 以無菌棉棒擦拭消毒後呼吸裝置器具, 放入含 Thioglycollate 試管, 再將無菌棉棒折斷木質把手, 放於試管中以攪拌器攪拌, 取此溶液進行檢查 培養基 : Thioglycollate Blood agar/ Eosinmethylene blue agar 檢驗方法 : 將 Thioglycollate 培養 2 天觀察是否有長菌, 若混濁則次培養至 BAP/EMB Agar 上 35 24 小時 參考值 : 一般呼吸治療裝置只需高層次之消毒, 不能含有微生物之繁殖體 (Vegetative Organism), 因為口腔中仍有細菌存在, 故不須要求無菌 77

餐廳 規範 菜餚 餐具 空氣品質 飲用水

79 餐廳 規範 法規 - 生食用食品類衛生標準 ( 民國 102 年 08 月 20 日 ) 法規 - 一般食品衛生標準 ( 民國 102 年 08 月 20 日 ) TQF(Taiwan Quality Food Association 台灣優良食品發展協會 )- 即時餐食工廠專則 ( 台灣優良食品管理技術規範專則第 1.1 版 )

80 106 年度醫院評鑑基準及評量項目 1.6.10 膳食安全衛生管理良好 符合項目 : (4) 廚房之餐具儲存 食品供應 準備和清洗等區域分開設置合乎衛生 優良項目 :5. 醫院有良好的供膳作業及環境, 並通過危害分析與重要管制點 (Hazard Analysis Critical Control Point, HACCP) 之認證或已取得地方衛生主管機關的 中央廚房衛生自主管理認證 或食品良好衛生規範 (Good Hygienic Practice, GHP) 認證者

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法規 - 飲用水水質標準 ( 民國 106 年 01 月 10 日 ) 87

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奶粉 奶瓶 規範

90 法規 - 乳品類衛生標準 (102.08.20 修正 ) 項目種類 乳粉 全脂乳粉 脫脂乳粉 調味乳粉 調製乳粉 每公克中生菌數 每公克中大腸桿菌群最確數 每公克中大腸桿菌最確數 5x10 4 以下 10 以下 陰性 不得檢出李斯特菌 (Listeria monocytogenes) 沙門氏菌 (Salmonella spp.) 及金黃色葡萄球菌腸毒素 (staphylococcal enterotoxins) 備 註

91 奶粉 奶瓶的監測指引 嬰兒奶粉不建議常規進行微生物檢測, 除非引起嬰兒的不適或流行病學資料呈現與相關時才進行 CDC- 嬰幼兒照護中心感染控制措施指引 玻璃奶瓶應以高壓蒸汽消毒, 塑膠奶瓶 奶嘴 ( 含安撫奶嘴 ) 需 ( 煮沸 ) 消毒後, 才可使用

牙科 規範 RO 水 滅菌器械

93 牙科 -RO 水 規範 美國 CDC -Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003 法規 - 醫療機構設置標準附表 ( 七 ): 診所設置標準表.PDF 法規 - 飲用水水質標準 ( 民國 106 年 01 月 10 日 ) 衛生福利部疾病管制署 - 牙科感染管制措施指引 (2016 年 6 月 15 日 )

94 CDC -Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003 American Dental Association (ADA) United States Environmental Protection Agency (EPA) American Public Health Association (APHA) American Water Works Association (AWWA) they have set limits for heterotrophic bacteria of <500 CFU/mL of drinking water.

法規 - 醫療機構設置標準附表 ( 七 ): 診所設置標準表.PDF 95

法規 - 飲用水水質標準 ( 民國 106 年 01 月 10 日 ) 96

97 衛生福利部疾病管制署 - 牙科感染管制措施指引 (2016 年 6 月 15 日 ) 監測頻率由各家醫院自行規範

環境潔淨度監控 手術室 加護病房 一般病房

台灣院內感染監視資訊系統 (TNIS 系統 )2017 年第 1 季監視報告 區域級以上醫院加護病房醫療照護相關感染 CRAB 比率 區域級以上醫院加護病房醫療照護相關感染 VRE 比率 區域級以上醫院加護病房醫療照護相關感染 MRSA 比率 99

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抗藥性基因可在細菌間傳遞 抗藥性基因 Tn1546 (vana) 實際是來自傷口的糞腸球菌 (Enterococcus faecalis), 帶著該基因的質體從糞腸球菌轉移到了金黃色葡萄球菌內 102

103 TAIWAN CDC - 預防和控制多重抗藥性微生物傳播之感控措施指引 (2013/07/23 修訂 ) 監督並檢查清潔工作的執行, 尤其是接近或易被病患及醫事人員碰觸的設備表面 ( 例如 : 床欄 輪椅 床邊便盆 門把手 水龍頭手把 ), 以確保清潔和消毒工作的一致性 當有流行病學證據指出特定之多重抗藥性微生物的傳播和環境有關時, 應進行環境檢體培養 ( 例如 : 表面或共用醫療設備 )

104 106 年度醫院評鑑基準及評量項目 2.7.13 定期環境監測與醫材管理機制 優良項目 :4. 對於環境清潔執行情形有定期查核抽檢機制, 將查檢結果回饋相關單位, 並定期提報院內感染管制委員會, 且有檢討流程並進行改善措施 ( 新增 )

105 環境微生物潔淨度檢測 1. 棉棒法 : 平滑或不規則表面微生物採樣 2. 接觸法 (Contact Plate 接觸平盤量壓機 ) 平滑表面微生物採樣 3. ATP 生物冷光反應技術 (ATP bioluminescence technique) 快速檢測方法, 檢測 ATP 的含量 一個菌體內 ATP 含量約為 10-18M; 真菌類菌體因體積較大, 一個細胞則含 10-15~10-16M 檢測細菌類的微生物, 菌數需超過 10 3 CFU/mL, 機器才能檢出

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退伍軍人菌防治 規範 水塔 儲水槽 病房水龍頭 蓮蓬頭

From:http://news.tvbs.com.tw/world/716787 108

本報訊 元朗知年護養院早前有一名男院友感染退伍軍人症, 化驗證實該院舍有 4 個水樣本含有嗜肺性退伍軍人桿菌, 當中 2 個樣本來自男院友入住樓層的飲水器, 中心已建議院舍停用該飲水器 衞生防護中心上月公佈, 元朗知年護養院一名 71 歲男院友感染退伍軍人症, 目前仍在博愛醫院深切治療部留醫, 情況危殆 防護中心聯同機電署到該院採集水樣本化驗 12 個水樣本中, 有 4 個對嗜肺性退伍軍人桿菌血清 1 型呈陽性反應, 濃度為每毫升 0.2 至 40.5 個菌落形成單位 其中 2 個採自病人入住樓層飲水器的樣本, 桿菌總濃度分別為 1.1 及 40.5 個菌落形成單位, 高於院舍供水系統的行動水平 ( 即每毫升 1 個或以上菌落形成單位 ) 防護中心已建議安老院停用該飲水器, 但化驗顯示, 病人的呼吸道樣 本與水樣本的嗜肺性退伍軍人桿菌血清 1 型, 屬不同基因序列型, 中心會繼續調查患者感染途徑 本報昨致電知年護養院, 職員指負責人不在, 只表示有一部飲水器停用 上月 28 日至本月 3 日防護中心錄得 2 宗新個案, 患者分別居於沙田愉田苑愉澤閣, 以及堅尼地城海旁南海大廈 今年截至本月 3 日, 防護中心錄得 429 宗退伍軍人症, 包括一名伊利沙伯醫院病人, 他入住病房的洗手間水龍頭樣本, 被檢出嗜肺性退伍軍人桿菌 From :http://hk.apple.nextmedia.com/news/art/20170606/20046201 109

Mortality rate Country Hospital acquire infection Community acquire infection USA and Australia 14% 5-10% From:Centers for Disease Control 110

111 106 年度醫院評鑑基準 2.7.13 定期環境監測與醫材管理機制 符合項目 : 4. 若有加護病房或器官移植及骨髓移植等高風險病人居住的區域, 訂有醫院退伍軍人病防治計畫 優良項目 :3. 依據衛生福利部疾病管制署公布之 醫院退伍軍人菌環境監測及採檢作業及其相關因應指引措施 執行供水系統之監測及採檢並有報告及檢討機制

112 醫院退伍軍人菌環境檢測作業及其相關因應措施指引 (2013.07.23 制定 ) 醫院為維護醫院及病人雙方權益, 保障病人就醫安全, 需定期針對供水系統採檢進行退伍軍人菌檢測, 並將監測結果用於評估供水系統的維護或改善策略的成效, 妥善保存紀錄備查 總病床數大於 49 床的醫院每年至少 1 次定期採檢, 進行退 伍軍人菌檢測 若為高風險區域 ( 器官移植病房 骨髓移植病房 ), 則建議至少每半年進行 1 次環境採檢, 並納入該單位之退伍軍人病防治計畫

113 醫院供水系統建議最低採檢數量 床數 最低採檢數量 50-100 4 101-200 6 201-400 8 401-800 10 801-1600 12 >1600 14

醫院供水系統建議採樣點 114

115 水中退伍軍人菌採檢法 採檢環境檢體種類採檢方式注意事項 冷卻水塔水檢體將無菌容器或無菌採水袋直接放入水面下約 10 公分, 裝取約 100~1,000 ml 的水檢體 避免裝過多的 沈積物 熱水槽 水檢體 打開熱水取水閥立刻接取約 100 ml 水於無菌採水袋, 然後讓水流掉 15 ~ 30 秒後, 再取約 100 ~1,000 ml 水於另一個無菌採水袋或螺旋蓋容器中 依採檢時序前後, 共採取 2 個水樣 水龍頭蓮蓬 無菌棉棒 先用無菌棉棒 ( 或不織布材質 ), 打開欲採樣之水龍頭, 讓水流緩慢流動約 5 秒鐘並潤濕棉棒後, 將棉棒伸入水龍頭內順時針旋轉至少 3 次, 再向內延伸至少 3 次 ( 挖下生物膜 ), 置入無菌採水袋或具螺旋蓋的容器中 1. 水龍頭若有過濾器或氣化器 (aerator) 需先旋轉卸下後再採檢 2. 若出水口太小, 棉棒伸不進去, 則直接採取水檢體 頭 水檢 待無菌棉棒採檢完成後, 再接取該水龍頭流出之 體 約 100 ml 的水

1. 前處理 : a. 過濾法 : 水中退伍軍人菌之培養 以 0.22 μm 無菌濾膜過濾 300 ml 檢體, 將濾膜取出置入 15 ml 離心管 中, 加入 3 ml 無菌蒸餾水並加以震盪, 為 100 倍濃縮檢體 b. 離心法 : 3000 g 離心 30 分鐘以上, 倒掉上清液丟棄, 以無菌蒸餾水調整剩餘上 清液至 3 ml 並加以震盪, 為 100 倍濃縮檢體 2. 酸處理 : 1.5ml KCl-HCl 酸液處理 4 分鐘, 加入 1.5ml KOH 中和 3. 接種 : 取 0.1mL 接種 2 片 GVPC, 培養基置於 35 高濕度溫箱培養 7-10 天 116

117 水中退伍軍人菌之結果判讀 醫院區域 非高風險區域 高風險區域 培養異常結果 >100 CFU/L, 且陽性樣本數佔同一供水系總樣本 30% 或以上 >100 CFU/L

醫院環境微生物檢測評鑑標準及文獻建議比較 項目法規或評鑑規定文獻建議 血液透析用水 至少每月或每季檢查一次 * 感染管制查核 手術室 空氣 有落塵及感染管制的 環境監測機制 * 醫院評鑑 至少每月或每季檢查一次 *AAMI 不建議常規進行, 群突發時具流行病學資料佐證才執行 刷手用水 定期水質監測 * 醫院評鑑 不建議常規進行, 群突發時具流行病學佐證才執行 工作人員刷手後手部 未要求 不建議常規進行, 群突發時 具流行病學佐證才執行 內視鏡消毒後管路 呼吸治療管路 定期環境監測與醫材管理機制 * 醫院評鑑 定期抽檢及評估消毒的效果 * 醫院評鑑 各國家法規不一, 依照各醫院作法 不建議常規進行, 群突發時具流行病學佐證才執行 117

醫院環境微生物檢測評鑑標準及文獻建議比較 項目法規或評鑑文獻建議 藥局 TPN 無菌製劑調製應有標準作業流程, 符合相關規定並定期查核 落菌 * 醫院評鑑 藥膏 藥湯 * 藥事法中華藥典 餐廳菜餚 * 食品類衛生標準規定 飲用水 落菌 * 飲用水標準規定 *HACCP 評鑑 嬰兒奶粉 未要求 不建議常規進行, 群突發時 具流行病學佐證才執行 環境潔淨度 對於環境清潔執行情形有定期查核抽檢機制 * 醫院評鑑 不建議常規進行, 群突發時具流行病學佐證才執行 118

120 醫院環境微生物檢測評鑑標準及文獻建議比較 項目法規或評鑑文獻建議 牙科 * 醫療機構設置標準規定 水中退伍軍人菌 若有加護病房或器官移植及骨髓移植等高風險病人居住的區域, 訂有醫院退伍軍人病防治計畫 * 醫院評鑑

121 醫院環境監測的終極目標 早期發現院內感染群突發或特殊危險菌株, 減少可以預防的院內感染 針對高危險病患採取預防措施, 以達最高成本效益 針對群突發或潛在群突發訂定並實施感染管制措施 評估醫院環境對病人及工作人員造成感染的危險性, 符合評鑑標準