昆明医科大学学报 2016 袁 37 渊 6 冤院 117 耀 122 Journal of Kunming Medical University CN 53-1221 R 霍奇金淋巴瘤 143 例的临床诊疗 杨小芸, 龙庭凤, 沈丽达, 李蓉 ( 昆明医科大学第三附属医院, 云南省肿瘤研究所肿瘤化疗研究中心, 云南省肿瘤医院内一科, 云南昆明 650118) [ 摘要 ] 目的分析霍奇金淋巴瘤 (HL) 的临床病理特点. 方法回顾性分析昆明医科大学第三附属医院 2003 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日收治的 HL 的临床病理资料, 统计所有 HL 患者的性别 年龄 病理类型 首发症状, 起病部位 临床分期 结外侵犯范围 ECOG 评分 治疗情况. 结果 143 例霍奇金淋巴瘤男女比例为 2.5: 1, 中位年龄 37 岁 (11~73 岁 ), 以混合细胞型 (34.3%) 及结节硬化型 (28.0%) 最常见. 淋巴结起病者占 97.2%, 最常见为颈部及锁骨上淋巴结 (74.1%), 结外起病者占 2.1%. 临床分期以 Ⅰ/Ⅱ 期最多见, 占 60.8%. 伴有结外侵犯者占 29.5%, 常见部位为脾 (14.4%) 肺 (5.8%) 骨 (5.0%).Ⅰ/Ⅱ 期与 Ⅲ/Ⅳ 期在性别 病理类型 首发症状 起病部位及一线治疗总有效率等方面的差异均无统计学意义 ( >0.05), 在全身症状 ECOG 评分及是否化放疗等方面的差异有统计学意义 ( <0.05). 结论本组 HL 发病以中年为主, 男性多于女性, 病理类型 首发症状 起病部位对临床分期无明显影响, 临床分期对一线治疗总有效率无明显影响. [ 关键词 ] 霍奇金淋巴瘤 ; 临床特点 ; 病理类型 [ 中图分类号 ] R733.1 [ 文献标识码 ] A [ 文章编号 ] 2095-610X (2016) 06-0117-06 The Clinical Diagnosis and Treatment of 143 Cases of Hodgkin's Lymphoma YANG Xiao-yun,LONG Ting-feng,SHEN Li-da,LI Rong (The First Internal Medicine Department,The Third A ffiliated Hospital of Kunming Medical University, Y unnan Institute of Oncology Chemotherapy Research Center,The Tumor Hospital of Y unnan Province, Kunming Y unnan 650118,China) [Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of hodgkin's lymphoma (HL) patients. Method The clinical data of HL patients in our hospital from January 1, 2003 to December 31, 2012 were analyzed retrospectively. The contents of investigation included gender, age, pathological type, first symptom, the incidence locations, clinical stages, extranodal involvement locations, ECOG and treatments.results A total of 143 cases of HL were included, the M/F ratio was 2.5:1 with a median age of 37 years (11~73years). The most frequent subtypes of HL were mixed cellular (34.3%) and nodular sclerosis (28.0%). The nodal lymphomas accounted for 97.2%, while the extranodal lymphomas occupied 2.1%. The nodal lymphomas with extranodal invasion accounted for 29.5%,and the common locations were spleen (14.4%),lung (5.8%) and bone (5.0%). The most clinical stage of all patients was stage Ⅰ / Ⅱ (60.8%), The differences were no significant in gender, pathological type, first symptom, the incidence locations and the effective rate of the first-line treatment ( > 0.05),while were statistically significant in B symptoms,ecog and treatments between Ⅰ/Ⅱgroups and Ⅲ/Ⅳ groups ( <0.05). Conclusions In this group,the incidence of HL patients were mainly found in middle-aged [ 基金项目 ] 云南省卫生厅内设研究机构基金资助项目 (2009NS027) [ 作者简介 ] 杨小芸 (1982~), 女, 四川安岳县人, 硕士, 主治医师, 主要从事恶性肿瘤化疗及姑息治疗的临床研究. [ 通信作者 ] 龙庭凤.E-mail:ltf7712@163.com
118 昆明医科大学学报 第 37 卷 people, males were lager than females.the pathological type, first symptom and the incidence locations had no obvious effect on clinical stage. The clinical stage had no obvious influence on the effective rate of the first-line treatment. [Key words] Hodgkin's lymphoma;clinical features;pathologic type 霍奇金淋巴瘤 (hodgkin s lymphomahl) 是淋 巴造血系统较常见的恶性肿瘤, 近年来国内外报 道均提示 HL 的总体发病率及死亡率呈上升趋势, 北美 西欧为 HL 的高发区, 中国和日本为 HL 的低 发区 [1], 其预后相对较好, 但仍有不少患者可进展为 复发难治性肿瘤. 本研究调查云南省肿瘤医院在 2003 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日 10 a 间收治的 HL 的临床资料, 总结其临床病理特征, 以期今后更好 地开展 HL 的诊疗工作. 1 资料与方法 1.1 研究对象 收集 2003 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日 10 a 间收治的经组织病理及免疫组化明确诊断为 HL 的患者, 剔除重复住院患者及住院资料不全患 者, 共有 143 例 HL 患者纳入统计, 其中曾在外院 接受化放疗治疗的患者为 33 例, 初治患者为 110 例. 1.2 资料收集 通过查阅病历记录所有 HL 患者的性别 年 龄 病理类型 起病部位 临床分期 结外侵犯范 围 ECOG 评分及治疗情况. 1.3 相关概念及判断标准 年龄以病理确诊时年龄为准 ; 病理分型依据世 界卫生组织 (WHO) 淋巴瘤分类标准 2001 年第 3 版及 2008 年第 4 版 [2-3] ; 首发症状参考患者主诉 ; 起病部位参考患者主诉 体格检查及影像学检查, 分为淋巴结起病及结外起病 ; 临床分期依据 Ann Arbor-Cotswald 分期 [4] ; 全身症状包括无感染原因 的连续 3 d 以上发热 38 6 个月内体重减轻 10% 夜间盗汗 [5]. 1.4 统计学处理 采用 SPSS 软件整理和分析临床资料, 对相关 数据进行构成比统计. 对 Ⅰ/Ⅱ 期和 Ⅲ/Ⅳ 期的临床 病理特征的单因素分析应用 Pearsonχ 2 检验或 Fisher 确切概率法, 多因素分析应用二元 Logistic 回归分析, 检验水准 α=0.05. 2 结果 2.1 性别及年龄构成 全组 143 例患者中男性 102 例, 女性 41 例, 男女比例为 2.5:1, 其中 60~70 岁年龄段的男女比 例最大 (8.0:1),20~30 岁年龄段的男女比例最小 (1.7:1), 全组患者发病年龄集中在 20~59 岁, 共占 88.1%(126/143), 发病年龄高峰为单峰分布, 男性 女性均处于 30~39 岁, 见表 1; 亚型中混合细胞型 男女比例为 3.9:1, 结节性淋巴细胞为主型男女比 例为 3.6:1, 结节硬化型男女比例为 1.1:1. 全组患 者中位年龄 37 岁 (11~73 岁 ); 发病年龄以中年 人为主, 亚型中以混合细胞型 结节硬化型及结 节性淋巴细胞为主型的中位年龄较轻, 均低于 40 岁, 见表 2. 2.2 病理类型构成 143 例霍奇金淋巴瘤中, 结节性淋巴细胞为主 型霍奇金淋巴瘤为 23 例 (16.1%); 经典型霍奇金 淋巴瘤为 99 例 (69.2%), 依次为混合细胞型 (49 例,34.3%) 结节硬化型 (40 例,28.0%) 淋巴 细胞消减型 (6 例,4.2%) 富于淋巴细胞 (4 例, 2.8%); 未进一步分型者为 21 例 (14.7%), 见表 2. 各 病理亚型 HL Ⅰ/Ⅱ 期所占比例均高于 Ⅲ/Ⅳ 期, 但单 因素及多因素分析 P 值均大于 0.05, 无统计学意义男 性及女性 Ⅰ/Ⅱ 期所占比例均高于 Ⅲ/Ⅳ 期, 单因素 分析 >0.05, 多因素分析 <0.05, 见表 3. 表 1 143 例 HL 患者年龄及性别构成 Tab. 1 The composition of age and gender in 143 HL patients 年龄段 10~ 20~ 30~ 40~ 50~ 60~ 70~ 合计 (n) 男性 5 17 32 24 15 8 1 102 女性 2 10 17 7 4 1 0 41 合计 7 27 49 31 19 9 1 143 男 : 女 2.5:1 1.7:1 1.9:1 3.4:1 3.8:1 8.0:1-2.5:1
第 6 期 杨小芸, 等. 霍奇金淋巴瘤 143 例的临床诊 119 表 2 143 例 HL 病理类型构成 Tab. 2 The composition of pathological type in 143 HL patients 病理类型 n 占所有 HL 构成比 (%) 占同系 HL 构成比 (%) 中位年龄 ( 岁 ) 性别 ( 男 : 女 ) 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 23 16.1-38(24~66) 3.6:1 经典型霍奇金淋巴瘤 99 69.2-36(11~73) 2.1:1 混合细胞型 49 34.3 49.5 37(11~73) 3.9:1 结节硬化型 40 28.0 40.4 34(16~65) 1.1:1 淋巴细胞消减型 6 4.2 6.1 55(27~68) 2.0:1 富于淋巴细胞 4 2.8 4.0 45(27~61) 3.0:1 霍奇金淋巴瘤, 未分类 21 14.7-40(13~64) 4.3:1 总计 143 100-37(11~73) 2.5:1 2.3 首发症状 本研究的常见首发症状依次为浅表淋巴结肿 大 118 例 (82.5%), 其他包括发热 6 例 (4.2%), 咳嗽 5 例 (3.5%), 腹部肿块 4 例 (2.8%), 乏力 2 例 (1.4%), 消瘦 鼻阻 咽痛 胸痛 上腔静脉 综合征 腹胀 腹痛 皮肤软组织结节 / 肿块各 1 例 (0.7%).Ⅰ/Ⅱ 期及 Ⅲ/Ⅳ 期首发症状均以浅表 淋巴结肿大为主, 单因素及多因素分析, 差异无统计学意义 ( >0.05), 见表 3. 表 3 143 例 HL 临床分期特征分布 (%) Tab. 3 The characteristics of clinical stages in 143 HL patients (%) 临床特征 总体情况 Ⅰ/Ⅱ 期 (n=87) Ⅲ/Ⅳ 期 (n=56) χ 2 值 性别男 102(71.3) 63(72.4) 39(69.6) 0.128 0.721 女 41(28.7) 24(27.6) 17(30.4) 病理类型结节性淋巴细胞为主型 23(16.1) 19(21.8) 4(7.1) 6.617 0.251 混合细胞型 49(34.3) 27(31.0) 22(39.3) 结节硬化型 40(28.0) 22(25.3) 18(32.1) 淋巴细胞消减型 6(4.2) 3(3.4) 3(5.4) 富于淋巴细胞 4(2.8) 2(2.3) 2(3.6) 霍奇金淋巴瘤未分类 21(14.7) 14(16.1) 7(12.5) 首发症状浅表淋巴结肿大 118(82.5) 74(85.1) 44(78.6) 0.994 0.319 其他 25(17.5) 13(14.9) 12(21.4) 起病部位淋巴结起病 139(97.2) 83(95.4) 56(100) 2.649 0.266 结外起病 3(2.1) 3(3.4) 0(0.0) 不详 1(0.7) 1(1.1) 0(0.0) 全身症状有 46(32.2) 14(16.1) 32(57.1) 26.312 0.000 无 97(67.8) 73(83.9) 24(42.9) ECOG 评分 0~1 分 133(93.0) 85(97.7) 48(85.7) 7.527 0.006 2 分 10(7.0) 2(2.3) 8(14.3)
120 昆明医科大学学报 第 37 卷 2.4 起病部位 全组患者淋巴结起病者为 139 例 (97.2%), 最常见部位为颈部及锁骨上淋巴结 (106 例, 74.1%), 其次为腹股沟 (10 例,7.0%) 腹盆腔及 腹膜后 (7 例,4.9%) 纵隔 (5 例,3.5%) 腋窝 (4 例, 2.8%), 起病淋巴结区不详者 (7 例, 4.9%). 结外起病者 3 例 (2.1%), 分别为胃肠 道 软组织 肺各 1 例 (0.7%). 结内结外起病 不详者 1 例 (0.7%).Ⅰ/Ⅱ 期及 Ⅲ/Ⅳ 期起病部位 均以淋巴结为主, 单因素及多因素分析, 差异无统 计学意义 ( >0.05), 见表 3. 2.5 临床分期及全身症状 如表 3 表 4 所示, 全组患者 Ⅰ/Ⅱ 期占 60.8% (87/143),Ⅲ/Ⅳ 期占 39.2% (56/143); 全组患者 具有 B 症状者占 32.2%,Ⅲ/Ⅳ 期者全身症状所占 比例 (57.1%) 高于 Ⅰ/Ⅱ 期者 (16.1%), 单因素及 多因素分析, 差异有统计学意义 ( <0.05);Ⅲ/ Ⅳ 期 ECOG 评分 2 分者所占比例 (14.3%) 高于 Ⅰ/Ⅱ 期者 (2.3%), 单因素分析 分析 >0.05, 见表 4. <0.05, 多因素 表 4 143 例 HL 临床特点多因素分析 Tab. 4 The multiple-factor analysis of clinical characteristics in 143 HL patients 参数 B 值 SE 值 Wals 值 值 Exp (B) EXP(B) 的 95% CI 下限上限 性别 0.284 0.449 0.399 0.528 1.328 0.550 3.206 病理类型 0.068 0.123 0.306 0.580 1.071 0.841 1.364 首发症状 0.249 0.576 0.188 0.665 1.283 0.415 3.965 起病部位 -21.218 14671.158 0.000 0.999 0.000 0.000. 全身症状 1.942 0.424 20.968 0.000 6.975 3.037 16.017 ECOG 评分 2.427 1.136 4.568 0.033 11.325 1.223 104.876 2.6 结外侵犯范围 139 例淋巴结起病的 HL 中伴有结外侵犯者为 41 例 (29.5%), 依次为脾 20 例 (14.4%), 肺 8 例 (5.8%), 骨 7 例 (5.0%), 咽淋巴环 5 例 (3.6%), 骨髓 3 例 (2.2%), 肝脏 2 例 (1.4%), 中枢神经 系统 腮腺 食管 胃 结肠 胸膜 心包 四肢 软组织各 1 例 (0.7%). 2.7 治疗情况及疗效评价 本组患者接受一线治疗者 132 例 (92.3%), 其中化疗者 127 例 (94.1%), 其中 Ⅰ/Ⅱ 期化疗者 占 90.2%,Ⅲ/Ⅳ 期化疗者占 100%, 单因素分析 P 值 <0.05, 多因素分析 >0.5; 放疗者 60 例 (44.4%), 其中 Ⅰ/Ⅱ 期放疗者占 54.9%,Ⅲ/Ⅳ 期放 疗者占 28.3%, 单因素分析 <0.05, 多因素分析 >0.05. 化疗初治方案为应用 ABVD 方案 ( 多柔 比星 / 表柔比星 博来霉素 长春新碱 达卡巴 嗪 ) 占 78.7% (100/127), 应用 CHOP 方案 ( 环磷 酰胺 多柔比星 / 表柔比星 长春新碱 泼尼松 ) 占 7.9% (10/127), 应用 CAEP 方案 ( 环磷酰胺 多柔比星 / 表柔比星 依托泊苷 泼尼松 ) 和 CVEP 方案 ( 环磷酰胺 长春新碱 依托泊苷 泼 尼松 ) 各占 2.4% (3/127), 方案不详者占 8.6% (11/127) 不同临床分期的治疗情况, 见表 4. 一 线治疗后进行疗效评价者为 95 例 (72.0%), 其中 完全缓解 (CR) 41 例 (43.2%), 部分缓解 (PR) 49 例 (51.6%), 进展 (PD) 4 例 (4.2%), 稳定 (SD) 1 例 (1.1%), 治疗总有效率 (CR+PR) 为 94.7%, 其中 Ⅰ/Ⅱ 期患者一线治疗后 CR+PR 达 96.7%,Ⅲ/Ⅳ 期患者一线治疗后 CR+PR 达 91.2%, Ⅰ / Ⅱ 期治疗总有效率 (96.7%) 高于 Ⅲ / Ⅳ 期 (91.2%), 但单因素及多因素分析 >0.05, 无统计学意义 ( 表 5).143 例 HL 治疗及疗效评价多因 素分析见表 6. 3 讨论 在年龄及性别分布上, 本研究中全组患者中位 发病年龄为 37 岁, 与韩国报道相近 [6], 但均低于国 内其他报道 [7]. 欧美国家霍奇金淋巴瘤有 2 个发病 高峰, 分别在 30 岁左右及 50 岁以后, 日本报道的 2 个发病高峰分别位于 25~34 岁及 65~74 岁 [8], 而国内对此报道不一, 广西地区报道霍奇金淋巴 瘤发病年龄呈双峰分布, 发病高峰分别位于 20~ 29 岁及 40~49 岁 [9], 西南地区报道霍奇金淋巴瘤 发病年龄呈单峰分布, 发病高峰位于 14 岁以前, 随年龄增长呈下降趋势 [10], 皖南地区霍奇金淋巴瘤 发病年龄亦未见双峰性 [11]. 本研究中霍奇金淋巴瘤 发病年龄呈单峰分布, 男性及女性患者发病高峰
第 6 期 杨小芸, 等. 霍奇金淋巴瘤 143 例的临床诊 121 表 5 143 例 HL 的治疗情况及疗效评价 (%) Tab. 5 The treatment and therapeutic evaluation of 143 HL patients (%) 治疗情况 总体情况 Ⅰ/Ⅱ 期 (n=87) Ⅲ/Ⅳ 期 (n=56) χ 2 值 值 化疗是 127 (94.1) 74 (90.2) 53 (100) 5.496 0.019 否 8 (5.9) 8 (9.8) 0 放疗是 60 (44.4) 45 (54.9) 15 (28.3) 9.209 0.002 否 75 (55.6) 37 (45.1) 38 (71.7) 疗效评价 CR 41 (43.2) 31 (50.8) 10 (29.4) 6.617 0.085 PR 49 (51.6) 28 (45.9) 21 (61.8) SD 4 (4.2) 1 (1.6) 0 PD 1 (1.1) 1 (1.6) 3 (8.8) 表 6 143 例 HL 治疗及疗效评价多因素分析 Tab. 6 The multiple-factor analysis of treatment and therapeutic evaluation in 143 HL patients 参数 B 值 SE 值 Wals 值 值 Exp (B) EXP(B) 的 95% CI 下限上限 化疗 -20.183 19927.617 0.000 0.999 0.000 0.000. 放疗 0.771 0.461 2.794 0.095 2.163.875 5.343 疗效评价 0.582 0.335 3.021 0.082 1.789.928 3.447 均位于 30~39 岁, 这可能与昆明医科大学第三附 属医院侧重收治成年患者有关. 在病理类型分布上, 本研究中经典型霍奇金淋 巴瘤占所有霍奇金淋巴瘤的 69.23%, 以混合细胞 型 结节硬化型常见, 各占霍奇金淋巴瘤的 34.27% 及 27.97%, 这一结果与国内多项报道及印 度 约旦及泰国一致 [7,10,12-15], 而在欧美 日本及韩 国则以结节硬化型为主, 占所有霍奇金淋巴瘤的 50%~80% [6,8,16]. 在起病部位分布上, 本研究中淋巴结起病 (97.20%) 明显高于结外起病 (2.10%), 这一结果 与国内及亚洲国家研究相似 [6,8,17]. 全组病例淋巴结 起病均以颈部淋巴结最常见, 这与国内其他报道相 同 [11,17]. 本研究中结外起病者仅有 3 例, 分别为胃肠道 软组织 肺. 本研究中临床分期均以 Ⅱ 期明 显居多, 其次以 Ⅲ 期多见, 与四川地区及台湾地区 相同 [18-19]. 本研究出现全身症状的患者占 32.17%, 低于辽宁地区报道 (51.59%) [17]. 本研究显示一线应用 ABVD 方案化疗者占绝 大多数,ABVD 仍然为霍奇金淋巴瘤患者最常用的 一线化疗方案. 一线治疗后疗效评价显示治疗总有 效率 (CR+PR) 为 94.7%, 其中 CR 率为 43.2%, PR 率为 51.6%, 这一结果与多数报道相近似 [20-21], 但 CR 率较这些文献报道低,PR 率较这些文献报 道高, 可能与部分患者治疗中途放弃治疗导致疗程不足有关. 临床分期与治疗疗效有关, 本组为 Ⅰ/ Ⅱ 期的患者治疗总有效率 (96.7%) 高于 Ⅲ/Ⅳ 期 (91.2%). 本研究总结分析了昆明医科大学第三附属医院 10 a 间收治的霍奇金淋巴瘤的临床病理特点及治疗情况, 霍奇金淋巴瘤的治疗效果及预后相对较好, 早期诊断 足量足疗程化疗结合放疗及及早获得完全缓解是提高总生存率的关键, 但复发 / 难治性霍奇金淋巴瘤仍然是治疗难点, 期待更多研究解决这一难题. [ 参考文献 ] [1] 石远凯, 孙燕. 临床肿瘤内科手册 [M]. 第 6 版, 北京 : 人民卫生出版社,2015: 268. [2] J K CHAN.The new world health organization classification of lymphomas:the past,the present and the future[j]. Hematological Oncology,2001,19(4):129-150. [3] SWERDLLOW S,CAMPO E,HARRIS N L. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues [M]. France: IARC Press,2008. [4] ARMITAGE JAMES O. Staging non - Hodgkin lymphoma [J].CA : A Cancer Journal for Clinicians,2005,55(6): 368-376.
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