460 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 根本的困難在於血管的受傷為一動態現象血管受發炎細胞浸潤所造成的傷害會隨著疾病進行的時間而演變對於傷害造成血管的反應可包括內膜細胞腫脹 (endothelial cell swelling) 明顯的纖維元樣壞死以及纖維元沉積(f

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绊山
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459 文圖李聰亮沈宛倢周宛儀黃建仁台中市玉山皮膚科診所中國醫藥大學附設醫院皮膚科血管炎的定義為血管本身的炎症反應, 以及其所造成的血管壁和內膜細胞之壞死, 可以侵犯動脈靜脈和微血管不同管徑血管之血管炎, 其臨床病徵呈現不同的變化, 最常見的為皮膚症狀 : 可觸摸的紫斑, 較常出現於下肢 ; 皮膚結節, 甚或伴隨梗塞性潰瘍 - 較傾向於動脈血管炎 ; 全身性血管炎,

granulomatosis (WG) 等全身性血管炎, 當疾病進展愈嚴重時可能因壞死性血管炎而造成器官梗塞性壞死, 較易發生於腎肺心臟胃腸道以及神經系統等壞死性血管炎侵犯重要器官傾向造成病人不良預後,MPA CSS 及 WG 之 5 年存活率各為 45% 76% 68% (1) (cutaneous vasculitis) 大多數皮膚血管炎臨床表現為自限的, 短期間過程的和良性的疾病,

1 459 文圖李聰亮沈宛倢周宛儀黃建仁台中市玉山皮膚科診所中國醫藥大學附設醫院皮膚科血管炎的定義為血管本身的炎症反應, 以及其所造成的血管壁和內膜細胞之壞死, 可以侵犯動脈靜脈和微血管不同管徑血管之血管炎, 其臨床病徵呈現不同的變化, 最常見的為皮膚症狀 : 可觸摸的紫斑, 較常出現於下肢 ; 皮膚結節, 甚或伴隨梗塞性潰瘍 - 較傾向於動脈血管炎 ; 全身性血管炎, 以及自體免疫疾病有關的血管炎, 則偶會出現足下墜 ( 與 neuropathy, mononeuritis multiplex 有關 ), 顯微的血尿, 或關節痛等 Polyangiitis nodosa (PN),microscopic polyangiitis ( M PA ),Chu rg-st r auss s y ndrome ( C S S ), 以及 Wegener's granulomatosis (WG) 等全身性血管炎, 當疾病進展愈嚴重時可能因壞死性血管炎而造成器官梗塞性壞死, 較易發生於腎肺心臟胃腸道以及神經系統等壞死性血管炎侵犯重要器官傾向造成病人不良預後,MPA CSS 及 WG 之 5 年存活率各為 45% 76% 68% (1) (cutaneous vasculitis) 大多數皮膚血管炎臨床表現為自限的, 短期間過程的和良性的疾病, 且為侷限於皮膚之炎症疾病病徵主要為可觸摸的紫斑, 且常出現於下肢 ( 圖 1) 病人有時會發生其他症狀例如 : 發燒身體不適關節痛等 ; 皮膚血管炎常與先前感染或藥物服用有關而全身性血管炎之病例, 約 5% 之病例會出現皮膚血管炎的表現 (leukocytoclastic vasculitis, LCV) 中性白血球小血管血管炎主要為微血管後 (postcapillary) 的小靜脈所發生的血管受損, 和發炎細胞浸潤於血管壁, 以中性白血球為主, 且在發炎細胞浸潤處常可見核殘骸 (nuclear debris), 即所稱的 leukocytoclasis" 於鄰近組織血管炎可發圖 1 病人於下肢出現可觸摸的紫斑生於表淺真皮層, 深部真皮層甚或皮下脂肪層 Leukocytoclastic vasculitis, 也稱為 hypersensitivity vasculitis,allergic vasculitis, 和 necrotizing vasculitis 組織病理學檢查顯示中性白血球為主的細胞浸潤於小血管壁, 伴同纖維元樣壞死 (fibrinoid necrosis), 以及血管內皮細胞水腫 ( 圖 2), 鄰近組織可見紅血球滲出, 甚或局部出血如皮膚發生深部潰瘍在 LCV 較不尋常, 受犯的血管極可能為小動脈, 甚且可能為全身性疾病臨床上對病人的評估包括臨床的診斷必需經由病理檢查確認, 以及全身檢查瞭解疾病的程度, 更需確立引起血管炎的病因, 例如 : 最常因藥物引起的上呼吸道病毒感染有關的在診斷皮膚血管炎之前 ; 必需排除潛藏的其他疾病藥物或感染性病因等因素 (2) 圖 2 小血管壁可見以中性白血球為主的細胞浸潤, 明顯纖維元樣壞死 (fibrinoid necrosis), 以及局部血管內皮細胞水腫 (H&E stain x200) 病人四肢出現反應性紅斑 (reactive erythema), 此反映出與某些圍繞於表淺的, 或深層的血管之炎症有關的症狀, 尤其是血管炎主要之病理變化為血管壁遭受發炎細胞浸潤而發生纖維元樣壞死 (fibrinoid necrosis) 時臨床表徵可因發生變化血管之數目及大小動脈或靜脈血管損壞的程度以及淺層深層或皮下血管而呈現不同的表徵, 小血管受侵犯時, 將出現疼痛可觸摸到的紫斑, 尤其常見於小腿部位診斷血管炎的標準實際上仍存有顯著的爭論, 其 2016, Vol.59, No.10 13

460 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 根本的困難在於血管的受傷為一動態現象血管受發炎細胞浸潤所造成的傷害會隨著疾病進行的時間而演變對於傷害造成血管的反應可包括內膜細胞腫脹 (endothelial cell swelling) 明顯的纖維元樣壞死以及纖維元沉積(fibrin deposition) 血管炎之分類發炎性血管反映在分類上面臨一些不同的理由而

2 460 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 根本的困難在於血管的受傷為一動態現象血管受發炎細胞浸潤所造成的傷害會隨著疾病進行的時間而演變對於傷害造成血管的反應可包括內膜細胞腫脹 (endothelial cell swelling) 明顯的纖維元樣壞死以及纖維元沉積(fibrin deposition) 血管炎之分類發炎性血管反映在分類上面臨一些不同的理由而顯出其困難性臨床上不同的疾病卻缺乏組織病理變化的特異性且在相同的疾病過程當在疾病不同階段可呈現不一樣的組織學變化發炎活動的水平以及因臨床治療而改變疾病的進展過程這些原因皆可造成血管炎臨床診斷的混淆因而衍生出一些不同的血管炎分類法血管炎分類的概要需依賴數個要點當作著手依據組織學的變化疾病的原因生物性或臨床特徵等作為分類命名時參考為了要能形成相互為獨特的亞組必需將最獨特的特徵作為分類之最高依據而利用型態的變動以及分類特徵順序最後將導致不同的分類綱要臨床醫師可能想要一個在臨床上具有功能的和使得臨床醫師與病理醫師易於達到一致和共同認知的診斷以及治療上有實際利益之系統性分類 (3) 當更瞭解此類疾病之自然變化過程以及越來越精巧的診斷技術驅使血管炎分類朝向愈廣泛和精確且更有助於臨床應用之方向邁進但在原發性及續發性血管炎其臨床和病理特徵之表現常會出現重疊時可能造成分類上的困擾皮膚真皮層血管炎必需依賴組織切片製作再經病理判讀以確定診斷且少部分病例也可經由病理變化而認知局部血管炎進展成全身性血管炎之可能性例如皮膚組織病理變化觀察到圍柵樣中性白血球及肉芽腫皮膚炎 (palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis) 之變化以及Churg-Strauss granuloma皆牽涉到體內其他器官的變化例如肺胃腸道對ChurgStrauss granuloma (eosinophilic granulomatosis angiitis) 之確定診斷必需臨床上出現氣喘(asthma) 血液嗜伊紅血球增多(eosinophilia) 及嗜伊紅血球浸潤和肉芽腫樣炎症變化常發生於呼吸道同時可見小及中等壞死性血管炎之組織病理變化且CSS在疾病活動期時約70%病人血液檢查發現p-ANCA (antineutrophil , Vol.59, No.10 cytoplasmic antibodies)的變化 1994年國際間關於血管炎系統命名法(Chapel Hill Consensus Conference, CHCC)一致性會議主要是依據血管管徑的大小分為大中小血管之分類法此種分類在臨床疾病表現可呈現某種程度的相關連性因而有益於疾病的鑑別診斷當皮膚發生紫斑 (purpura)最能反應出真皮層血管的傷害皮膚結節 (cutaneous nodule)形成則必需聯想到中等大小之動脈血管受侵犯 2012年CHCC是一種再修正的血管炎分類這是由1994年CHCC之分類法所演變而形成更新的廣泛範圍的見解於血管炎之命名及定義且也提供一相當微細的亞分類概要同樣地此血管炎之分類標準領域更擴展到公佈cryoglobulinemic vasculitis和 Behcet's disease的新分類標準其特點在於重新分類為原發性續發性和單一器官血管炎由於後二者之處置方式完全不同於原發性血管炎因此對於臨床疾病之診斷和治療定可帶來立即的效益 (3) (2012 Chapel Hill Consensus Conference for the nomenclature of vasculitis)(3)

3 461 Henoch-Schönlein Henoch-Schönlein purpura(hsp) 亦屬於皮膚血管炎的一種, 約佔 10% HSP 除了可觸摸的紫斑表徵外, 仍可在真皮層出現水疱點狀出血或出血性梗塞 (hemorrhagic infarcts) 少數病人可發生關節炎 (arthritis), 腹痛, 胃腸道出血, 以及腎炎 HSP 常發生於小孩, 且約有 50% 的病例先發生上呼吸道鏈球菌感染, 而其餘病例可能與藥物或某些食物之進食有關孩童 HSP 病例伴隨發生腎絲球腎炎時, 常可見 mesangial deposits 在腎絲球, 已知和 group A streptococcal antigen 有關 (4) 皮膚血管炎約 22% 病例與感染有關, 而感染性疾病包括病毒細菌黴菌原生蟲以及寄生蟲, 皆會引起血管炎的病變皮膚病理學檢查常見小血管中性白血球血管炎分佈於表淺真皮層, 與 LCV 之病理變化極為相似微生物可直接, 或經由免疫促成的機轉而造成血管損傷 Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae, 以及 candida 為造成皮膚血管炎之常見原因 B 肝病毒和 C 肝病毒則更可造成特殊的全身性血管炎症候群, 分別與 polyarteritis nodosa 和 (5) cryoglobulinemic vasculitis 有關藥物過敏反應 (hypersensitivity reaction) 可導致 L C V, 文獻回顧知最常發生血管炎之藥物如下 : propylthiouracil,hydralazine,colony-stimulating factors,allopurinol,sulfonamides,penicillin, minocycline,cefaclor,isotretinoin 以及 methotrexate 等藥物引起的血管炎大多數為小血管之淋巴細胞血管炎, 也可是全身性血管炎例如 :WG MPA CSS 和 PAN 至於其病理發生機轉極可能細胞性免疫及體液性免疫反應皆佔有重要的角色大多數藥物引起的血管炎, 如能提早停用此藥物, 常可使臨床表徵很快的恢復正常在較嚴重的血管炎, 甚或威脅生命時, 就需要利用血漿減除法 (plasmapheresis) 血液透析法 (hemodialysis), 以及類固醇的治療血管炎合併多器官侵犯時, 其致死率約佔 10% 的病例 (6) 小血管血管炎有一部份病例是冷凝球蛋白沉澱於小血管壁, 所引起的免疫複合體居間促成的中性白血球破壞血管壁而造成血管炎冷凝球蛋白血症 (cryoglobulinemia) 可分為三種型態, 型態 Ⅱ 和 Ⅲ 或混合型冷凝球蛋白血症常與自體免疫疾病, 例如 : 紅斑性狼瘡 (lupus erythematosus) 類風溼性關節炎 (rheumatoid arthritis), 以及休格蘭氏症候群 (Sjogren's syndrome), 或是 C 肝炎病毒 (HCV) 感染有關臨床上病人之皮膚症狀為紫斑蕁麻疹樣疾病持續性網狀疾病 (livedo reticularis) 肢端發紺 (acrocyanosis) 指端壞疽 (digital gangrene) 等其他全身性表徵包括關節炎淋巴結病變 (lymphadenopathy) 以及腎絲球腎炎 (glomerulonephritis) (lupus vasculitis) 在皮膚血管炎中約 4 % 是續發於 S L E 或 S C L E (subacute lupus erythematosus) (7) 狼瘡性血管炎可因受侵犯的血管大小位置以及炎症之強度和型態等皆會影響血管之損傷 (8) LE 之病理發生其實是一原始型態的免疫複合體促成的疾病 (immune complex-mediated disease), 尤其是 anti-dna antibody; 以及其餘的 antibodies 對抗 ribonucleoproteins(rnps),histons, 和 nucleolar antigens 等免疫複合體是由這些自體抗體與相對應的自體抗原所形成, 且可使 classical complement pathway 活化之作用當免疫複合體在血液循環時, 可能在血管中沉澱, 促使補體活化,C5a 具有強力的中性球趨化作用, 導致中性白血球浸潤於血管壁而發生血管炎 ; 在腎絲球之基底膜沉澱發生腎絲球腎炎 ; 如在關節沉澱則發生關節炎 (9) LE 病人之皮膚組織病理檢查, 大多數顯示出小血管中性白血球血管炎, 但仍有少數病例呈現中性白血球肌肉血管血管炎 (PAN-like), 皮膚最常受侵犯的為真皮層或皮下之小動脈及微血管後之小靜脈皮膚病灶之直接免疫螢光 (direct immunofluorescence, DIF) 檢查可見血管基底膜免疫球蛋白 (IgG and/or IgM),C3 之免疫螢光反應, 約佔 53% 之 LE 血管炎病例 (10) 2016, Vol.59, No.10 15

4 462 類風溼性關節炎 (rheumatoid arthritis, RA) 為一種侵犯四肢關節之發炎性疾病, 手指肩肘膝以及踝關節等為較好發部位類風濕性關節炎是一複雜的慢性炎症疾病, 其病理發生已知與滑膜組織遭受明顯炎症細胞浸潤包括 CD4+T 細胞 TH17 細胞和巨噬細胞等細胞促成的免疫疾病, 以及活化的 B 細胞漿細胞等體液性免疫反應共同造成關節軟骨骨骼以及關節周邊韌帶之損傷, 和關節黏連病人常可見循環的 IgM 或 IgG 與自體 IgG 之 Fc 部位發生反應, 此種自體抗體即是所謂的 rheumatoid factor (RF) RA 最常見的皮膚症狀為脛骨及側踝之皮膚潰瘍, 點狀血斑和瘀斑, 出血性水疱 ; 較嚴重時可發生皮膚壞疽 RA 血管炎之病理發生目前為止不是很清楚, 但其病理變化仍然以小血管或是肌肉血管之中性白血球血管炎為主要的特徵, 也有少數病例可見肉芽腫血管炎 (granulomatous vasculitis) 及淋巴細胞血管炎 (lymphocytic vasculitis) 之變化直接免疫螢光檢查 : 約 83% RA 血管炎之病灶可見 IgM 和 C3 沉澱於血管之基底膜可推測免疫複合體沉澱於血管內壁造成補體之活化, 接著召喚白血球到來, 這些活化的發炎細胞釋放出細胞激素 (cytokines) 及血管活化介質 (vasoactive mediators), 而造成血管炎的發生 (9) Sjogren's syndrome Sjogren's syndrome (SS) 為一種自體免疫疾病症候群, 主因為 T 及 B 淋巴細胞針對唾液腺和淚腺所發生的炎症反應, 導致乾眼症和口唇乾燥, 以及增加罹患淋巴瘤之危險性大約 10% 之 SS 病例會發生皮膚血管炎, 且大多數為小血管中性白血球血管炎, 臨床症狀為蕁麻疹樣, 可觸摸的紫斑或紅色斑疹, 主要發生於下肢, 且女性較多 SS 血管炎與冷凝球蛋白有關的佔 30%, 而發生全身性血管炎約佔 40% (11) ANCA 在所有皮膚血管炎的病例中, 約 3% 為侵犯皮膚小血管, 且與 ANCA(+) 有關之血管炎亞組 -CSS WG 以及 MPC ANCA 有關的血管炎大多發生於 40 歲 ~60 歲之成年人 (1) Microscopic polyangiitis (MPA) MPA 為一種全身性中性白血球小血管炎, 主要影響到小動脈微血管和小靜脈 ; 中等大小的動脈偶而也會發生血清檢查可見 p-anca(+)(p-anca 主要針對中性白血球細胞質的 myeloperoxidase) MPA 病人約 65% 出現皮膚疾病 ; 最常見的症狀為紫斑和點狀皮下出血 ( 75%), 而結節手掌紅斑以及持續性網狀症約可見於 20% 病人臨床特徵 : 病人男性較多, 且大於 50 歲, 重要症狀包括發燒肌肉痛 (myalgia) 咽喉痛 (sore throat) 以及關節痛 (arthralgia) 如有腎臟血管受犯時, 會發生顯微血尿蛋白尿或急性寡尿性腎衰竭嚴重的臨床症狀較常見於腎臟, 為 focal necrotizing glomerulonephritis with crescents, 以及肺臟疾病肺部組織病理檢查如不見肉芽腫組織病變, 不見嗜伊紅白血球浸潤, 且臨床上沒有氣喘, 可作為鑑別診斷排除 WG 和 CSS 之可能性 Churg-Strauss syndrome (CSS) CSS 之特徵為氣喘 ( 通常成人才出現 ) 發燒血液中嗜伊紅血球增多 (1.5x10 9 /L) 組織中嗜伊紅血球浸潤壞死性血管炎以及血管外肉芽腫形成 CSS 之皮膚表徵 (<80%) 包括 : (1) 可觸摸的紫斑瘀斑點狀出血或出血狀水疱, 有時可同時出現紅斑 (2) 真皮 - 皮下結節皮膚病灶最常發生的部位為四肢, 而軀幹有時亦會受犯內臟最常受到侵犯的以肺臟最常見, 胃腸道周邊神經心臟則為較少發生處實驗室的數據如血清學檢查可觀察到 p-anca(+) 於活動期之病人 ( 約 70%),c-ANCA(+)(c-ANCA 針對白血球細胞質內之 proteinase 3), 也偶而於 CSS 之病人 ( 約 7%) 被發現 Wegener's granulomatosis (WG) WG 早在 1936 年時, 即已清楚認知為一獨特的臨床病理病程此疾病三個典型的臨床病理複合特徵為 : 1 上下呼吸道之壞死性和肉芽腫炎症反應 2 腎絲球腎炎 3 全身性血管炎但呼吸道組織切片檢查常因切片檢體太小或不適當的選取位置, 而無法證實肉芽腫炎症反應, 因此對於 WG 之診斷概念也經修飾成當病理組織檢查缺乏肉芽腫炎症變化時, 另成立一有限度的變異型, 且個別病人表徵及器官受犯呈現不同程度病變, 因此而被提議為 limited WG WG 病人血液檢查 >95% 病例為 , Vol.59, No.10

5 463 c-anca(+), 且對於免疫抑制劑之使用呈現令人印象深刻的療效 Limited WG 定義為疾病沒有或僅輕微的腎功能失常, 有限度的肺受犯, 以及沒有危急的器官侵犯, 例如 : 胃腸道中樞神經系統眼睛 (12) WG 病人常見關節和皮膚受犯, 皮膚之表現卻在不同的報告呈現極大的差異, 從 < 20% 到 > 50% 之病人發生紅色斑疹紫斑皮下結節合併潰瘍, 以及指 ( 趾 ) 端壞疽等症狀在嚴重的及進行性器官侵犯的 WG 病人, 較易發生皮膚疾病肌肉骨骼疾病以及腎病變 (13) 經過近十年來資料的累積, 在診斷 ANCA 相關的血管炎時, 檢測血液中之血清型態而分為 proteinase3(pr3)-anca 或 myeloperoxidase(mpo)- ANCA 有關的血管炎 ( 分別簡稱 PR3-AAV 與 MPO- AAV), 且此更明顯個別呈現與 WG 和 MPA 有特定的關係 PR3-AAV 和 MPO-AAV 呈現明顯不同的臨床特徵, PR3-AAV 發生上或 / 及下呼吸道侵犯, 以及腎臟受犯, MPO-AAV 則常僅限制於腎臟之病變此兩種不同型態的血管炎在遺傳背景和環境因子可發現極大的差異, 在大的基因體研究較常在 PR3-AAV 第 6 對染色體之 HLA-DPB 區域發生單一核甘酸多形性 (single nucleotide polymorphism) MPO-AAV 病人傾向於發生 CTLA4 多形性之 G-allele carriers (MPO-AAV 病人 76.49% 對照 PR3-AAV 58.89%) 病因學方面, 生活在矽土暴露環境中會特別增加罹患 MPO-AAV 之機率, 被認為是一重要角色呼吸道吸入的矽土, 被黏膜下之巨噬細胞吞噬, 在肺臟組織產生的前發炎細胞激素 (proinflammatory cytokines) 會召喚中性白血球到肺臟組織矽土顆粒被轉送到局部淋巴結, 導致 T 細胞慢性活化, 及在某些易罹病之病人促使發生自體免疫反應 PR3-AAV 之病人如為鼻腔金黃葡萄球菌攜帶者則會發生高風險的疾病復發率基因序列檢查, 呈現同質的序列於 Complementary PR3 與金黃葡萄球菌之間臨床表徵上,PR3-AAV 較易發生耳鼻喉等部位之壞死性病變, 而這些部位肉芽腫炎症反應也較少發生於 MPO-AAV 之病人, 有些報告顯示此兩種血管炎其腎臟受侵犯造成腎功能受損在 MPO-AAV 較為嚴重 PR3 和 MPO 在某些情況下, 例如遭受 TNF-α 刺激時,PR3 和 MPO 會釋放到血液中, 與血管內皮細胞結合, 再被內皮細胞吞噬到細胞質內但此二者卻產生不同的作用,PR3 會導致內皮細胞發生計劃性死亡,MPO 則造成細胞內氧化代謝物的生成隨著 AAV 診斷及治療不斷進展, 病人預後也更加改善已知 AAV 死亡率之主要原因為感染所導致, 尤其是治療期間之前數個月, 可能因大量類固醇藥物的使用造成白血球減少及淋巴球減少, 有些病人併發感染則以細菌為主要的致病原 (14) AAV 在接受治療期間前兩年, 發生細菌性感染的機率增加, 曾有以血液淋巴細胞總數量 (total lymphocyte count) 為感染預測指標之參考此外如淋巴細胞亞組, 例如 CD4+ T 淋巴細胞計數, 更是一較好的感染預測者臨床上不論是何原因所導致的 CD4+T 細胞減少, 皆較易使病人發生隱球菌結核菌念珠菌以及帶狀皰疹感染 AAV 接受類固醇, 以及 cyclophosphamide 治療, 可能是造成 CD4+T 細胞數目減少極重要的原因 (15) 在免疫系統中, 抗原呈現細胞 (antigen-presenting cell, APC) 之細胞表面可表現出 major histocompatibility complex(mhc) class II 分子, 當細胞外的致病原, 和蛋白質被 APC 吞噬到細胞質中, 經由酵素作用使它碎成小片段的胜肽, 再結合到 MHC class II 之凹槽, 經轉運到細胞表面, 可與具有認知此 MHC-peptide complex 之特定的 T 細胞表面的細胞受體 (TCR) 相結合, 而使此 T 細胞活化在局部淋巴結, 當這些特殊的 T 作用細胞增生 (clonal expansion), 之後被送到感染或發炎的組織, 主要功能為對抗細胞外的致病原 T 作用細胞釋放細胞激素可召喚以及活化白血球參與體內組織遭受致病原感染所產生的炎症反應 TH1 細胞釋放的 IFN-γ 可活化組織中的巨噬細胞 (classical macrophage activation) 使其製造其他的細胞激素, 和增進巨噬細胞之吞噬作用, 及促使製造 ROS(reactive oxygen species) 和 NO(nitric oxide), 以及 proteolytic enzyme 以摧毀吞噬到 phagosome 內的致病原因此細胞性免疫功能受到抑制, 尤其是 CD4+T 細胞數目減少, 終導致細菌性感染機率增加, 及病人死亡臨床上遇到疑似皮膚血管炎的病例時, 標準的診斷作業程序為安排皮膚切片檢查, 完成組織病理 2016, Vol.59, No.10 17

6 464 檢查評估表淺及深層皮膚血管之發炎反應以決定有無明確的血管損傷, 包括血管壁呈現發炎細胞浸潤內皮細胞壞死及纖維元 (fibrin) 沉積於血管壁和管腔內接著確定發炎細胞浸潤之組成, 這些發炎細胞可分成 :neutrophilic/leukocytoclastic eosinophilic lymphocytic histiocytic/granulomatous 等還有必需區別血管炎發生的部位是在表淺的表淺的及深層或僅在深層的真皮層對血管炎之周邊組織必需觀察有否微生物感染之相關變化血管炎變化也可續發於一些其他原因, 例如 : 疱疹病毒感染或外傷所引起潰瘍之鄰近組織此外血清學檢查以及免疫病理學評估, 例如 :ANCA ANA rheumatoid factor 和 cryoglobulins 等皆必需納入參考 ; 直接免疫螢光檢查以及檢測免疫複合體是否沉澱於血管內壁及基底膜區域主要為 IgA fibronectin aggregates 或 C3 針對臨床表徵症狀以及放射線動脈造影和實驗室數據之整合有助於鑑定全身性血管受犯程度之診斷全身性膠原蛋白血管疾病 (collagen vascular diseases) 例如與 SLE RA 以及 SS 等疾病有關的血管炎病例也必需排除 (16) 近年來持續進步的血管炎分類, 更能反應對於此類疾病之自然病程累積更多認知及更深入膫解, 再加上實驗室數據愈加完整和精細, 因此使得各類血管炎之診斷技術更加提升臨床醫師最渴望的分類法和分類標準, 傾向於血管炎分類系統最好是能不脫離便利臨床操作和處理步驟雖然目前血管炎一般的分類概要所遵循的概念是正確的, 但在臨床應用上仍是受限的同時存在的另一困擾為臨床表現的複雜性, 尤其是全身性以及多器官 (multiorgan) 發生血管炎病變時, 必須正確釐清是否具有特殊的可再現性病理標準, 以對應於某一獨特的血管炎組織病理檢查可觀察到血管炎變化以外之其他特徵, 更可幫助提示診斷的方向 : 血管外圍組織肉芽腫變化 (WG CSS 圍柵樣中性白血球及肉芽腫皮膚炎 ); 真皮層出現明顯嗜伊紅白血球浸潤於血管周圍組織 ( CSS drug-induced vasculitis ); 上皮真皮交界之空泡樣變化 ( LE drug-related interface dermatitis ), 皆可作為鑑別診斷的極佳參考血清學 ANCA 檢查, 實際上頗有輔助 CSS WG 以及 MPC 等特殊亞組血管炎之診斷針對 ANCA 相關的原發性全身性血管炎務必儘速診斷, 立即給予免疫抑制劑治療, 以緩解器官病變所造成的傷害和減低致死率 1. Lane SE, Watts RA, Shepstone L, et al.: Primary systemic vasculitis: clinical features and mortality. QJM 2005;98: Carlson JA, Ng BT, Chen KR: Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 2005;27: Mahr A, de Menthon M: Classification and classification criteria for vasculitis: achievements, limitations and prospects. Curr Opin Rheumatol 2015;27: Masuda M, Nakanishi K, Yoshizawa N, et al. : Group A streptococcal antigen in the glomeruli of children with Henoch-Schonlein nephritis. Am J Kidney Dis 2003;41: Cohen P, Guillevin L: Vasculitis associated with viral infections. Presse Med 2004;33: Ten Holder SM, Joy MS, Falk RJ: Cutaneous and systemic manifestations of drug-induced vasculitis. Ann Pharmacother 2002;36: Calamia KT, Balabanova M: Vasculitis in systemic lupus erythematosis. Am J Clin Dermatol 2004;22: Belmont HM, Abramson SB, Lie JT: Pathology and pathogenesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus. Interactions of inflammatory cells and activated endothelium. Arthritis Rheum 1996;39: Abul K, Abbas M, Andrew H, et al. : Cellular and Molecular Immunology, 7th ed, United States, Elsevier/Saunders, 2012: Sanchez-Perez J, Penas PF, Rios-Buceta L, et al.: Leukocytoclastic vasculitis in subacute cutaneous lupus erythematosus: clinicopathologic study of three cases and review of the literature. Dermatology 1996;193: Ramos-Casals M, Anaya JM, Garcia-Carrasco M, et al. : Cutaneous vasculitis in primary Sjogren syndrome: classification and clinical significance of 52 patients. Medicine 2004;83: Hansen LS, Silverman S Jr., Pons VG, et al.: Limited Wegener's granulomatosis. Report of a case with oral, renal, and skin involvement. Oral Surg Oral Med Oral , Vol.59, No.10

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ANCA 関連血管炎の診療ガイドライン２０１４年改訂版

ANCA 関連血管炎の診療ガイドライン２０１４年改訂版 11981 : ANCA ANCA ANCA ANCA ANCA ANCA Chapel Hill ANCA ANCA : ANCA ANCA ANCA ANCAAntineutrophil cytoplasmic antibody ; ANCAassociated vasculitis ; AAV ANCA ANCA perinuclear ANCApANCA cytoplasmic ANCAcANCAp