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1 第 25 卷第 5 期 2016 年 5 月 doi: /j.issn Chinese Journal of General Surgery, 2016, 25(5): Chinese Journal of General Surgery Vol.25 No.5 May 临床研究原发性乳腺淋巴瘤 8 例临床病理分析并文献复习邵云, 吴永芳, 张博, 许春伟, 王怀涛, 李晓兵 ( 中国人民解放军军事医学科学院附属医院病理科, 北京 ) 摘要目的 : 探讨乳腺淋巴瘤的临床病理学特点及诊断要点方法 : 收集 2009 年 1 月 2015 年 3 月确诊为乳腺淋巴瘤的病例资料, 进行临床资料病理形态学及免疫组化分析, 并结合文献对该病的诊断及鉴别诊断进行讨论结果 :8 例均为女性, 发病年龄 35~82 岁,6 例位于左乳,1 例右侧,1 例双侧多数表现为无痛性肿块, 边界较清, 可活动 7 例为弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL),1 例为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT), 免疫组化染色均表达 CD20 CD79a,7 例 MUM1 阳性,4 例 Bcl-2 阳性治疗后 4 例患者获随访 3~25 个月, 均健在结论 : 乳腺淋巴瘤少见, 常见类型为 DLBCL, 确诊依赖组织病理学和免疫组化染色提高对乳腺淋巴瘤的认识, 对避免误诊是至关重要的关键词乳腺肿瘤 / 诊断 ; 淋巴瘤 ; 诊断, 鉴别中图分类号 :R737.9 Primary breast lymphoma: a clinicopathologic analysis of 8 cases and literature review SHAO Yun, WU Yongfang, ZHANG Bo, XU Chunwei, WANG Huaitao, LI Xiaobing (Department of Pathology, Affiliated Hospital, the Academy of Military Medical Sciences, Beijing , China) Abstract Objective: To investigate the clinicopathologic characteristics and diagnostic criteria of primary breast lymphoma (PBL). Methods: The cases diagnosed as PBL from January 2009 to March 2015 were collected, their clinical data, and pathological and immunohistochemical features were analyzed, and the diagnosis and differential diagnosis of this condition were discussed with a literature review. Results: All the 8 cases were female, and age of onset ranged from 35 to 82 years. The tumor was located in left breast in 6 cases, in right breast in one case, and in both breasts in one case. The most common presentation was painless mobile mass with distinct borders. Seven cases were diagnosed as diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), and one was diagnosed as mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (MALT). Immunohistochemical staining showed that CD20 and CD79a positive expressions were found in all cases, 7 cases had mum-1 positive expression and 4 cases had Bcl-2 positive expression. After treatment, 4 patients were followed up for 3 to 25 months and all were alive. 收稿日期 : ; 修订日期 : 作者简介 : 邵云, 中国人民解放军军事医学科学院附属医院主治医师, 主要从事乳腺肿瘤肺肿瘤方面的研究通信作者 : 邵云, shysep@163.com 724

2 第 5 期邵云, 等 : 原发性乳腺淋巴瘤 8 例临床病理分析并文献复习 725 Key words Conclusion: PBL is a rare condition, and DLBCL is the most common type. Its diagnosis depends on pathological and immunohistochemical examinations. Full awareness of this entity is important for avoiding misdiagnosis. Breast Neoplasm/diag; Lymphoma; Diagnosis, Differential CLC number: R737.9 原发性乳腺淋巴瘤 (primary breast lymphoma,pbl) 临床少见, 多为非霍奇金淋巴瘤, 占所有乳腺恶性肿瘤的 0.04%~0.5%, 占全身结外淋巴瘤的 2.2% [1] 本病进展快, 预后较差, 且术前诊断困难, 为避免误诊, 提高对该病的认识, 笔者总结军事医学科学院附属医院病理科诊断为乳腺淋巴瘤的病例资料并复习国内外相关文献, 探讨乳腺淋巴瘤的临床病理学及免疫组织化学特点诊断与鉴别诊断要点及预后 1 资料与方法 1.1 资料来源收集军事医学科学院附属医院病理科 2009 年 1 月 2015 年 3 月间病理诊断的乳腺淋巴瘤 12 例按 Wiseman 等提出的诊断标准,8 例为原发性乳腺淋巴瘤,4 例为继发性 PBL 中 3 例为手术标本, 5 例为穿刺标本复习临床影像学和病理资料, 并进行随访 1.2 病理检查方法方法标本经 4% 中性甲醛液固定, 常规脱水, 石蜡包埋, 切片厚 4 μ m, 常规 HE 染色, 光镜观察免疫组化采用 EnVision 法所用一抗 CD3 CD20 CD79a Bcl-2 Ki-67 MUM1 CK 等及 MaxVision 试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司及福州迈新生物技术开发有限公司操作步骤严格按试剂盒说明书进行 2 结果 2.1 临床资料 8 例原发性乳腺淋巴瘤均为女性, 发病年龄跨度较大,35~82 岁, 平均发病年龄 49 岁, 中位年龄 45.5 岁发生于左乳 6 例, 右乳 1 例, 双乳 1 例均以发现乳腺肿块就诊, 均无乳头内陷乳头溢液等症状, 其中 1 例自感疼痛,1 例伴发热乏力表现肿块最大径 1.5~6 cm, 其中 1 例为双侧多发, 最大灶直径为 3.1 cm, 位于右乳, 累及右侧腋窝, 余 7 例中 5 例局限于乳腺, 累及同侧腋窝淋巴结 1 例, 另 1 例累及其他结外器官 ( 肝脾 ) 及多处淋巴结肿物 B 超表现为不均质回声包块 ; 钼靶 X 线示中等密度, 无毛刺及钙化 ;CT 示乳腺内软组织密度影, 边缘光滑清晰 2.2 病理检查结果巨检手术送检标本 3 例,2 例为淡黄色结节, 大小 5 cm 4 cm 3.5 cm~1.5 cm 1 cm, 质地均细腻, 边界尚清另例为肿物旋切术标本, 肉眼观察为淡粉色条索样组织一堆, 大小 2.5 cm 1.8 cm 0.6 cm, 质中余为穿刺标本, 大体观为灰白色或灰白灰黄色穿刺组织, 长 0.4~1.5 cm 不等镜检 8 例原发性乳腺淋巴瘤中,7 例为弥漫大 B 细胞淋巴瘤 (DLBCL),1 例为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 (MALT), 无 T 细胞来源淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤 DLBCL 瘤细胞弥漫浸润, 乳腺正常结构消失, 边缘可见残存乳腺导管及小叶结构, 瘤细胞中等大小 - 大淋巴样细胞, 异型性明显, 染色质较粗, 可见核仁, 易见核分裂像 ( 图 1A-B) MALT 瘤细胞中等大小, 核型略不规则, 多数胞质丰富淡染, 可侵及导管上皮, 形成淋巴上皮病变 ( 图 1C) 2.3 免疫组织化学确诊依赖免疫组化标记结果 ( 图 2) DLBCL: 瘤细胞均不表达上皮来源标记 CK,B 细胞标记 CD20 CD79a 弥漫阳性,CD3 CD45R 均不表达,Ki-67 指数约 50%~90% MUM1 阳性 7 例, CD10 阳性 2 例, Bcl-2 阳性 4 例 MALT: 瘤细胞 CD20 CD79a 弥漫阳性,CD3 CD5 CD10 CD23 CyclinD1 TdT CK 不表达

3 726 第 25 卷 A B C 图 1 HE 染色 A DLBCL 瘤细胞浸润周围乳腺小叶间质 100 B DLBCL 可见核分裂像 200 C MALT 瘤细胞小到中等大小部分呈单核 B 细胞样 100 Figure 1 HE staining A: DLBCL with intralobular interstitial tumor cell infiltration ( 100); B: DLBCL presenting mitotic figure ( 200); C: MALT with small- to medial-sized tumor cells and partial cells presenting a mononuclear b cell appearance ( 100) A B C D 图 2 免疫组化染色 200 A 瘤细胞弥漫表达 CD20 B MUM1 阳性 C Bcl-2 阳性 D Ki-67 高表达 Figure 2 Immunohistochemical staining ( 200) A: Tumor cells with diffuse CD20 expression; B: MUM1 positive expression; C: Bcl-2 positive expression; D: High Ki-67 expression 2.4 治疗及随访 3 讨论 7例DLBCL患者进行治疗 4例乳腺切除其中１例腋窝清扫 1例肿物旋切术 2例未手 3.1 概述和流行病学特点术直接化疗 7例均行化疗 R-CHOP或CHOP方原发性乳腺淋巴瘤罕见占非霍奇金淋巴瘤案 1例联合放疗 4例得到随访资料随访时的0.38%~0.70% 结外淋巴瘤的2.2% 占乳腺间3~25个月均健在其中1例在获得CR后于确恶性肿瘤的 % ~ 0. 5 % [1] W i s e m a n 等 [2]提出了诊后第12个月发现宫颈复发转移中枢神经系统诊断标准乳腺肿块经病理学细胞学证实为受侵 23个月对侧乳腺复发 1例MALT确诊后患淋巴瘤以往无其他部位淋巴瘤史乳腺是首发者回当地部位同时或随后可以有同侧腋窝淋巴结累及版权归所有

4 第 5 期邵云, 等 : 原发性乳腺淋巴瘤 8 例临床病理分析并文献复习 727 但当累及的淋巴结大而乳腺肿块小或肿块位于腋尾, 则考虑淋巴结起源的恶性淋巴瘤 ; 无同时存在的广泛播散的淋巴组织增生疾病 ; 骨髓穿刺结果正常 3.2 临床表现 [3] PML 发病年龄跨度大, 据文献报道发病年 [4] 龄 17~95 岁, 平均年龄 54 岁也有文献报道平均发病 60 岁绝大多数为女性, 男性少见 [5-6] 临床表现常为无痛性肿块, 生长较快, 边界清楚, 很 [3] 少见乳头凹陷及橘皮样变有文献报道以右侧多见可伴腋窝淋巴结肿大影像学检查与早期乳腺癌区分困难, 确诊需依靠病理形态和免疫组化染色本研究中 8 例淋巴瘤, 均为女性, 发病年龄 35~82 岁, 平均发病年龄 49 岁, 比文献报道相对年 [7] 轻发生部位以左乳多见, 与国外文献报道不符, [8] 但与国内报道一致 3.3 病理组织学特点免疫组化特点原发乳腺淋巴瘤多为 NHL,B 细胞来源肿瘤多见类型包括 DLBCL MALT 及滤泡性淋巴瘤 (FL) 伯基特淋巴瘤套细胞淋巴瘤 T 细胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤等 [9-11] 以 DLBCL 最为多见, 占 46%~71% [12],MALT 约占 8.5%~35% [13],FL 占 2%~44% [14-15] T 细胞淋巴瘤和 HL 罕见本组 DLBCL7 例,MALT1 例各组形态与淋巴结内相同肿瘤形态一致其诊断需要结合免疫组化染色结果 DLBCL 瘤细胞弥漫表达 CD20 CD79a, 部分表达 MUM1 Bcl-2 Ki-67;MALT 淋巴瘤常弥漫表达 CD20 CD79a,EMA 染色示淋巴上皮病变, FL 除弥漫表达 CD20 CD79a 等 B 细胞标记, 还表达 Bcl-2 T 细胞淋巴瘤则表达 CD2 CD3 CD5 等 T 细胞标记 3.4 鉴别诊断乳腺淋巴瘤在活检或穿刺标本中, 结合形态和免疫组化染色结果, 可以诊断但在冷冻切片中, 由于冷冻对细胞形态的影响且没有免疫组化染色的帮助, 极易误诊浸润性小叶癌 : 经典型浸润性小叶癌肿瘤细胞常呈单个或单行排列浸润于间质中, 细胞较小, 常向心性包绕导管呈列兵样结构有时乳腺淋巴瘤细胞也可围绕导管或小叶, 甚至呈列兵样排列, 与浸润性小叶癌鉴别困难此时需要仔细观察,DLBCL 瘤细胞较大, 核分裂较多, 有坏死, 无导管或小叶原位癌改变免疫组化染色, 小叶癌表达细胞角蛋白, 淋巴瘤表达相应淋巴细胞标记髓样癌 : 瘤细胞呈片状合体状排列, 异型明显, 有丰富的淋巴细胞和浆细胞浸润, 无腺管状结构, 有时容易与淋巴瘤混淆, 免疫组化染色表达 CK,EMA 等, 不表达 CD20 等淋巴细胞标记淋巴细胞性乳腺炎 : 有时易与小淋巴细胞淋巴瘤混淆淋巴细胞乳腺炎炎细胞通常可见淋巴细胞浆细胞组织细胞等, 而小淋巴细胞淋巴瘤形态相对一致, 成片浸润, 有细胞异型 3.5 治疗及预后目前对于 PBL 的治疗方案尚无公认的统一标准关于 PBL 治疗效果的文献通常例数较少, 时间 [16-17] 跨度较大, 难以得到有力的数据有学者认为应对 I II 期的患者采取手术化疗加放疗的方案, 而对 III 期患者则以化疗为主, 辅以放疗和姑息手术关于手术在 PBL 中的作用, 目前存在很大争 [18-19] 议早期认为根治术加放疗有效 ; 现在有学者总结前期文献认为乳腺根治术没有必要, 肿物局部 [20] 切除加放疗即可获得满意结果但也有学者认为乳腺根治术可以降低肿瘤负荷, 有其重要作用 [21] 有文献报道,Ann Arbor 分期可能是影响预后的重要因素而且对于分期较晚, 增殖活性高的 PBL 容易发生中枢神经系统转移复发需定期检测颅脑 CT 或 MR 检查参考文献 [1] Gholam D, Bibeau F, El Weshia, et al. Primary breast lymphoma[j]. Leuk Lymphoma, 2003, 44(7): [2] Wiseman C, Liao KT. Primary lymphoma of the breast[j]. Cancer, 1972, 29(6): [3] Jenings WC, Baker RS, Murray SS, et al. Primary breast lymphoma: the role of mastectomy and the importance of lymph node status[j]. Ann Surg, 2007, 245(5): [4] Jeanneret-Sozzi W, Taghian A, Epelbaum R, et al. Primary breast lymphoma: patient profile, outcome and prognostic factors. A multicentre rare cancer network study[j]. BMC Cancer, 2008, 8: 86. doi: / [5] Ko ES, Seol H, Shin JH, et al. Primary anaplastic lymphoma kinase-negative anaplastic large-cell lymphoma of the breast in a male patient[j]. Br J Radio, 2012, 85(1012):e79-82.

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of