必须对共存疾病促使肝病进展的情况进行评估, 并且实施适当的纠正措施 (A1) 在治疗之前, 应该对肝病严重度进行评估 识别肝硬化患者特别重要, 因为必须采取适合他们的治疗方案和治疗后监测 (A1) 最初可以应用无创性方法, 对肝纤维化分期进行评估, 将肝活检保留用于不确定的情况或者可能存在其他病因时

Transcription

1 2016 年欧洲肝病学会丙型肝炎治疗推荐意见 要点 1 2 张影译, 张福奎审校 (1 大连市第六人民医院肝病六科, 辽宁大连 ; 2 首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心, 北京 ) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016 ZHANG Ying, ZHANG Fukui. (Sixth Department of Liver Diseases, Dalian Sixth People Hospital, Dalian, Liaoning, , China) 欧洲肝脏研究学会 (EASL) 于 2016 年对丙型肝炎治疗的推荐意见进行了修订更新, 近日发表于其官方杂志 J Hepatol, 新版推荐意见仍沿用 GRADE 系统, 证据质量分为高 (A) 中 (B) 低 (C), 推荐等级分为强 (1) 弱 (2) 新版推荐意见的要点如下 : 急 慢性丙型肝炎的诊断 抗 -HCV 抗体是诊断 HCV 感染的一线诊断性检测 (A1) 在怀疑为急性丙型肝炎的情况下, 或者在免疫功能低下的患者中,HCV RNA 检测应该作为初始评估的一部分 (A1) 如果检出抗 -HCV 抗体, 应该采用灵敏的分子方法测定 HCV RNA(A1) 对于抗 -HCV 阳性 HCV RNA 阴性的个体, 应该于 3 个月后再次进行 HCV RNA 检测, 以确认明确的清除 (A1) HCV 核心抗原是 HCV 复制的替代指标, 当不能进行或者不能支付 HCV RNA 检测时,HCV 核心抗原可代替 HCV RNA, 用于急性或慢性感染的诊断 ( 核心抗原检测对于检出病毒复制的灵敏度稍低于 HCV RNA 检测 )(A1) 慢性丙型肝炎的筛查 应该根据当地 HCV 感染的流行病学, 确定 HCV 感染的筛查策略, 理想情况是在国家计划的框架内 (A1) 目前,HCV 感染的筛查是基于抗 -HCV 抗体的检出 (A1) 干血斑上的全血样本可用于替代静脉穿刺获取的血清或血浆 (A1) 应用血清 血浆 手指针刺全血或唾液作为基质的快速诊断性检测, 可用于代替经典的酶免疫分析法 (EIA), 以促进抗 -HCV 抗体筛查和扩大医疗服务的覆盖面 (A1) 如果检出抗 -HCV 抗体, 应该测定 HCV RNA, 或者不能进行或者不能支付 HCV RNA 检测时, 测定 HCV 核心抗原作为替代指标, 以确定患者为现症感染 (A1) HCV 治疗的目标和终点 治疗目标为治愈 HCV 感染, 以预防肝硬化 肝硬化失代偿 肝细胞肝癌 (HCC) 严重的肝外表现和死亡 (A1) 治疗终点为治疗结束后 12 周 (SVR12) 和 ( 或 )24 周 (SVR24) 时, 采用灵敏的检测方法, 在血液中检测不出 HCV RNA( 检测下限 15 IU/ml)( 即持续病毒学应答,SVR) (A1) 如果不能进行或者不能支付 HCV RNA 检测, 治疗之前检出 HCV 核心抗原的患者于治疗结束后 12 周 (SVR12) 和 ( 或 )24 周 (SVR24) 时, 检测不出 HCV 核心抗原, 是治疗的替代终点 (A1) 对于进展期肝纤维化和肝硬化患者, 清除 HCV 可降低失代偿的发生率, 并且虽然不能完全消除, 但可以降低 HCC 的风险 对于这些患者, 应该继续进行 HCC 的监测 (A1) 治疗前评估寻找其他肝病原因 ; 评估肝病严重度 应该确定 HCV 感染和肝病之间的因果关系 (A1)

2 必须对共存疾病促使肝病进展的情况进行评估, 并且实施适当的纠正措施 (A1) 在治疗之前, 应该对肝病严重度进行评估 识别肝硬化患者特别重要, 因为必须采取适合他们的治疗方案和治疗后监测 (A1) 最初可以应用无创性方法, 对肝纤维化分期进行评估, 将肝活检保留用于不确定的情况或者可能存在其他病因时 (A1) 应该确定心脏和肾脏功能 (A1) HCV RNA 或 HCV 核心抗原检测 / 定量 ; 确定 HCV 基因型 ;HCV 耐药检测 应该通过检测下限 15 IU/ml 的灵敏方法, 对 HCV RNA 进行检测和定量 (A1) 如果不能进行或者不能支付 HCV RNA 检测, 通过 EIA 进行 HCV 核心抗原检测和定量, 可以被用作 HCV 复制的替代指标 (A1) 在开始治疗之前, 必须对 HCV 基因型和基因 1 型的亚型 (1a 或 1b) 进行评估, 并且和其他参数一起, 用于确定治疗方案 (A1) 并不推荐在治疗之前对 HCV 耐药进行系统化检测, 事实上, 在治疗之前对 HCV 耐药进行系统化检测, 将严重限制患者得到治疗的机会, 并不需要这一信息, 即可对治疗方案进行优化 (B1) 医生如果方便进行可靠检测, 评估 HCV 对 NS5A 抑制剂的耐药 ( 氨基酸 位点 ), 则可以应用这些结果指导他们的决定 检测应该基于种群测序 [ 将耐药相关替换 (RAS) 报告为 存在 或 无 ] 或切点值为 15% 的深度测序 ( 必须 15% 以上的生成序列存在 RAS, 才考虑为耐药突变 )(B1) 治疗的适应症 : 哪些患者需要治疗? 所有初治和经治的 HCV 所致代偿期或失代偿期慢性肝病患者, 均必须考虑治疗 (A1) 对于显著性肝纤维化或肝硬化 (METAVIR 积分为 F2 F3 或 F4), 包括失代偿期 (Child-Pugh B 级或 C 级 ) 肝硬化患者 具有临床显著性肝外表现 ( 例如, 与 HCV 相关性混合性冷球蛋白血症有关的症状性血管炎 HCV 免疫复合物相关性肾病和非霍奇金 B 细胞淋巴瘤 ) 的患者 肝移植后 HCV 复发的患者以及具有传播 HCV 风险的个体 ( 活跃的注射吸毒者 具有高危性习惯的男男性行为者 想要怀孕的育龄期女性 血液透析患者 犯人 ), 应立即考虑治疗 (A1) 终末期肝病模型 (MELD) 积分 有肝移植指征的失代偿期肝硬化患者应该首先接受移植, 移植后接受治疗 如果等待时间超过 6 个月, 这些患者可以于移植前接受治疗 (B1) 对由于非肝脏相关并存病所致预期寿命有限的患者, 不推荐治疗 (B2) 国家消除计划要求发展经济伙伴关系, 并且规划促进无限制获得治疗的机会 (B1) 2016 年欧洲可用的药物表 年, 在欧洲得到批准的 HCV 直接抗病毒药物 (DAA) 和利巴韦林产品介绍剂量学索非布韦 (Sofosbuvir) 包含 400 mg 索非布韦的片剂 1 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) 索非布韦 / 雷迪帕韦 (ledipasvir) 包含 400 mg 索非布韦和 90 mg 雷迪 1 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) 帕韦的片剂索非布韦 / velpatasvir 包含 400 mg 索非布韦和 100 mg 1 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) velpatasvir 的片剂 Paritaprevir/ombitasvir/ 利托那 (ritonavir) 包含 75 mg paritaprevir 12.5 mg 2 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) ombitasvir 和 50 mg 利托那韦的片剂 Dasabuvir 包含 250 mg dasabuvir 的片剂 1 片 / 次, 每日 2 次 ( 早晨和傍晚 ) Grazoprevir/elbasvir 包含 100 mg grazoprevir 和 50 mg 1 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 )

3 elbasvir 的片剂 达卡他韦 (Daclatasvir) 包含 30 或 60 mg 达卡他韦的片剂 1 片 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) 西咪匹韦 (Simeprevir) 包含 150 mg 西咪匹韦的胶囊 1 粒 / 次, 每日 1 次 ( 早晨 ) 利巴韦林 包含 200 mg 利巴韦林的胶囊 如果体重 <75 kg, 早晨服用 2 粒, 傍晚服用 3 粒 ; 如果体重 75 kg, 早晨服用 3 粒, 傍晚服用 3 粒 ( 如果需要减量, 则应用更低剂量 ) HCV DAA 可能有许多复杂的药物相互作用, 因此, 对所有接受 DAA 治疗的患者, 应该 考虑药物相互作用的可能性, 要求在开始治疗之前以及治疗期间开始其他用药之前, 对 药物相互作用的风险进行周密评估 (A1) 每种 DAA 的处方信息包含药物相互作用的重要信息 关键的网络资源为 定期对推荐意见进行更新 (A1) 对 HIV-HCV 合并感染患者的治疗, 药物相互作用是关键考虑因素, 应用特定的 DAA 方 案时, 密切注意禁忌 不推荐应用或需要调整剂量的抗 HIV 药物至关重要 (A1) 应该对患者坚持治疗 遵循剂量建议以及报告非处方药物 通过互联网购买药物以及舞 会或消遣性毒品应用的重要性进行教育 (B1) 慢性丙型肝炎, 包括无肝硬化和代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化患者的治疗 表 2 可用的无干扰素 (IFN) 联合治疗方案作为各基因型 HCV 的有效方案 联合方案 基因 1 型 基因 2 型 基因 3 型 基因 4 型 基因 5 或 6 型 索非布韦 + 利巴韦林 否 欠佳 欠佳 否 否 索非布韦 / 雷迪帕韦 ± 利巴韦林 是 否 否 是 是 索非布韦 / velpatasvir± 利巴韦林 是 是 是 是 是 Ombitasvir/paritaprevir/ 利托那韦 + dasabuvir 是 否 否 否 否 ± 利巴韦林 Ombitasvir/paritaprevir/ 利托那韦 ± 利巴韦林 否 否 否 是 否 Grazoprevir/elbasvir± 利巴韦林 是 否 否 是 否 索非布韦 + 达卡他韦 ± 利巴韦林 是 是 是 是 是 索非布韦 + 西咪匹韦 ± 利巴韦林 欠佳 否 否 是 否 对 HCV/HIV 合并感染者的 HCV 治疗指征与 HCV 单独感染的患者相同 (A1) 由于无 IFN 方案的病毒学功效 应用方便和耐受性, 它们是无肝硬化或代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化 HCV 单独感染和 HIV 合并感染患者的最佳选择 (A1) 由于与无 HIV 感染患者治疗的病毒学结果完全相同, 同样的无 IFN 治疗方案可用于 HIV 合并感染患者 如果和抗逆转录病毒药物发生相互作用, 可能需要改变治疗或调整剂量 (A1) 基因 1 型 HCV 感染的治疗基因 1 型, 方案 1: 索非布韦 / 雷迪帕韦 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和雷迪帕韦 (90 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 如果无肝硬化初治患者的基线 HCV RNA 水平 < (6.8 Log)IU/ml, 治疗可缩短至 8 周, 对 F3 纤维化患者应该加以谨慎 (B1)

4 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1b 型感染患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(a1) 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测, 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者在基线时检出存在 NS5A RAS, 导致对雷迪帕韦高水平耐药者 (M28A/G/T Q30E/G/H/K/R L31M/V P32L/S H58D 和 / 或 Y93C/H/N/S), 应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周, 联合应用利巴韦林, 基线时无雷迪帕韦 RAS 者可以应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者, 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 1 型, 方案 2: 索非布韦 /velpatasvir 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和 velpatasvir(100 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基因 1 型, 方案 3: 利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvi 和 dasabuvir 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的 ombitasvir(12.5 mg) paritaprevir(75 mg) 和利托那韦 (50 mg) 单片药物 ( 每日 1 次, 随食物服用 2 片 ) 以及 dasabuvir(250 mg) ( 每次 1 片, 每日 2 次 ) 联合治疗 (A1) 有或无代偿期肝硬化的基因 1b 型感染患者应该接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 无肝硬化的基因 1b 亚型感染初治患者可以接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 8 周, 不用利巴韦林, 对 F3 纤维化患者应该加以谨慎 (B1) 无肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(a1) 代偿期肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 ombitasvir paritaprevir 和利托那韦加 dasabuvir 联合治疗 24 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(a1) 基因 1 型, 方案 4:Grazoprevir/elbasvir 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的 grazoprevir(100 mg) 和 elbasvir(50 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治和经治基因 1b 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 如果未进行 NS5A 耐药检测, 基线 HCV RNA 水平 > IU/ml(5.9 log10 IU/ml) 的有或无代偿期肝硬化的初治和经治基因 1a 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 16 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 基线 HCV RNA 水平 IU/ml(5.9 log10 IU/ml) 的有或无代偿期肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测, 基线 HCV RNA 水平 > IU/ml, 或者存在 NS5A RAS, 导致对 elbasvir 耐药者 (M28A/G/T Q30E/G/H/K/R L31M/V P32L/S H58D 和 / 或 Y93C/H/N/S) 的有或无代偿期肝硬化的经治和经治基因 1a 型感染患者应该接受

5 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 16 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 基线 HCV RNA 水平 IU/ml 以及 HCV RNA 水平 > IU/ml 无 NS5A RAS 的有或无代偿期肝硬化的基因 1a 亚型感染患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 1 型, 方案 5: 索非布韦和达卡他韦 基因 1 型 HCV 感染患者可以应用 1 片索非布韦 (400 mg) 和另外 1 片雷迪帕韦 (90 mg) 联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) HIV 合并感染患者接受利托那韦或 cobicistat 增效的 atazanavir 或 cobicistat 增效的 elvitegravir 时, 必须将达卡他韦的剂量调整至 30 mg,hiv 合并感染患者接受 efavirenz 时, 必须将达卡他韦的剂量调整至 90 mg(b1) 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1b 型感染患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基于应用等价的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗的数据, 对于接受索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周的有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者, 推荐加用每日基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(c2) 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测, 基线检出 NS5A RAS 的有或无代偿期肝硬化的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该应用非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 联合应用利巴韦林, 而基线无 NS5A RAS 者可以应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (C2) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的经治 DAA 初治基因 1a 型感染患者应该接受索非布韦和达卡他韦联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 2 型 HCV 感染的治疗基因 2 型, 方案 1: 索非布韦 /velpatasvir 基因 2 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和 velpatasvir(100 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基因 2 型, 方案 2: 索非布韦和达卡他韦 基因 2 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 (400 mg) 和每日达卡他韦 (60 mg) 联合治疗 (B1) 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 3 型 HCV 感染的治疗基因 3 型, 方案 1: 索非布韦 /velpatasvir 基因 3 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和 velpatasvir(100 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次, 应用或不用利巴韦林 (A1) 无肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 如果未进行 NS5A 耐药检测, 无肝硬化的经治患者以及有代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(a1) 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测, 基线检出 NS5A RAS Y93H 的无肝硬化的经治患者以

6 及有代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 而基线无 NS5A RAS Y93H 者应该接受固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 在技术上, 对基因 3 型 HCV 进行 NS5A 耐药检测可能有挑战性, 所以并不能保证所有病例的结果可靠 (B2) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的患者应该接受索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (C1) 基因 3 型, 方案 2: 索非布韦和达卡他韦 基因 3 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 (400 mg) 和每日达卡他韦 (60 mg) 联合治疗 (A1) 无肝硬化的基因 3 型 HCV 感染初治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 如果未进行 NS5A 耐药检测, 无肝硬化的基因 3 型 HCV 感染经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b1) 如果进行了可靠的 NS5A 耐药检测, 基线检出 NS5A RAS Y93H 的无肝硬化经治患者以及有代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 基线无 NS5A RAS Y93H 者应该接受索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 有肝硬化的基因 3 型 HCV 感染初治和经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 24 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(c1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的患者应该接受索非布韦和达卡他韦联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (C1) 基因 4 型 HCV 感染的治疗基因 4 型, 方案 1: 索非布韦 / 雷迪帕韦 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和雷迪帕韦 (90 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 有或无代偿期肝硬化的经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的有或无代偿期肝硬化的经治患者, 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 4 型, 方案 2: 索非布韦 /velpatasvir 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和 velpatasvir(100 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基因 4 型, 方案 3:Ombitasvir/paritaprevir 利托那韦 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的 ombitasvir(12.5 mg) paritaprevir(75 mg) 和利托那韦 (50 mg) 单片药物联合治疗 ( 每日 1 次, 随食物服用 2 片药物 ), 不用 dasabuvir (A1) 有或无代偿期肝硬化的基因 4 型 HCV 感染患者应该应用固定剂量的 ombitasvir

7 paritaprevir 和利托那韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(a1) 基因 4 型, 方案 4:Grazoprevir/elbasvir 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的 grazoprevir(100 mg) 和 elbasvir(50 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的基因 4 型 HCV 感染初治患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 根据基因 1a 型患者类推, 基线 HCV RNA 水平 > IU/ml 的有或无代偿期肝硬化的基因 4 型 HCV 感染经治患者应该接受 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 16 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b2) 基因 4 型, 方案 5: 索非布韦和达卡他韦 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 (400 mg) 和每日达卡他韦 (60 mg) 联合治疗 (B2) 有或无肝硬化的初治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B2) 基于其他联合的数据, 有或无代偿期肝硬化的经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b2) 对应用利巴韦林有禁忌症的有或无代偿期肝硬化的经治患者, 必须考虑将治疗时间延长至 24 周 (B2) 基因 4 型, 方案 6: 索非布韦和西咪匹韦 基因 4 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 (400 mg) 和每日西咪匹韦 (150 mg) 联合治疗 (A1) 有或肝硬化的初治患者应该应用索非布韦和西咪匹韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基于其他联合的数据, 有或无代偿期肝硬化的经治患者应该应用索非布韦和西咪匹韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b1) 对应用利巴韦林有禁忌症的有或无代偿期肝硬化的经治患者, 必须考虑将治疗时间延长至 24 周 (C1) 基因 5 或 6 型 HCV 感染的治疗基因 5 或 6 型, 方案 1: 索非布韦 / 雷迪帕韦 基因 5 或 6 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和雷迪帕韦 (90 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1) 有或无代偿期肝硬化的初治患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 基于基因 1 型 HCV 感染患者的数据, 有或无代偿期肝硬化的基因 5 或 6 型 HCV 感染经治患者应该应用索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的有或无代偿期肝硬化的经治患者, 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B1) 基因 5 或 6 型, 方案 2: 索非布韦 /velpatasvir 基因 5 或 6 型 HCV 感染患者可以应用固定剂量的索非布韦 (400 mg) 和 velpatasvir(100 mg) 单片药物联合治疗, 每日服用 1 次 (A1)

8 有或无代偿期肝硬化的初治和经治患者应该应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1) 基因 5 或 6 型, 方案 3: 索非布韦和达卡他韦 基因 5 或 6 型 HCV 感染患者可以应用每日索非布韦 (400 mg) 和每日达卡他韦 (60 mg) 联合治疗 (B1) 有或肝硬化的初治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B2) 基于其他联合的数据, 有或无代偿期肝硬化的经治患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(b2) 对应用利巴韦林有禁忌症的有或无代偿期肝硬化的经治患者, 必须考虑将治疗时间延长至 24 周 (B2) 有或无肝移植指征的严重肝病患者以及肝移植后患者的治疗 由于无 IFN 方案的病毒学功效 应用方便和耐受性, 它们是有或无肝移植指征的失代偿期 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 肝硬化 HCV 单独感染和 HIV 合并感染患者以及肝移植后患者的唯一选择 (A1) 与用于无 HIV 感染患者相同的无 IFN 治疗方案可用于 HIV 合并感染患者, 如果和抗逆转录病毒药物发生相互作用, 可能需要改变治疗或调整剂量 (B1) 有肝移植指征 无 HCC 的失代偿期肝硬化患者 MELD 积分 <18-20 等待肝移植 无 HCC 的失代偿期肝硬化患者可以在肝移植之前得到治疗, 应该尽快开始治疗, 以便在移植前完成完整的疗程并且评估病毒清除对肝功能的效果, 因为显著的肝功能改善可能使选择病例从等待肝移植的列表中退出 (B1) 不应该将蛋白酶抑制剂用于 Child-Pugh B 或 C 级失代偿期肝硬化患者 (A1) MELD 积分 <18-20 等待肝移植 无 HCC 的失代偿期肝硬化患者可以应用下列联合中的一种治疗 : 索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg) 这些患者可以按照每日 600 mg 的剂量开始应用利巴韦林, 根据耐受性, 调整随后的剂量 (A1) MELD 积分 <18-20 无 HCC 的失代偿期肝硬化基因 或 6 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 12 周, 联合应用利巴韦林 (A1) MELD 积分 <18-20 无 HCC 的失代偿期肝硬化基因 2 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 12 周, 联合应用利巴韦林 (B1) MELD 积分 <18-20 无 HCC 的失代偿期肝硬化基因 3 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 24 周, 联合应用利巴韦林 (B1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的失代偿期肝硬化患者应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦 ( 基因 或 6 型 ) 固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 所有基因型 ) 或索非布韦和达卡他韦 ( 所有基因型 ) 联合治疗 24 周, 不应用利巴韦林 (B1) 由于报告等待肝移植的失代偿期肝硬化患者安全性的数据有限, 频繁的临床和实验室评估是必要的 (B2) MELD 积分 等待肝移植 无 HCC 的失代偿期肝硬化患者应该首先接受移植, 不应用抗病毒治疗, 应该在肝移植后对 HCV 感染进行治疗 (B1) 根据当地的情况, 如果等待移植的时间超过 6 个月,MELD 积分 等待肝移植 无 HCC 的失代偿期肝硬化患者可以在移植前得到治疗 (B1)

9 有肝移植指征 无肝硬化或者有代偿期肝硬化的 HCC 患者 有抗病毒治疗指征的等待肝移植的 HCC 患者, 可以尽快开始治疗, 以便在移植前完成完整的疗程 (B1) 根据对无肝硬化或者代偿期肝硬化 无 HCC 患者的一般建议, 等待肝移植 无肝硬化或有代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化的 HCC 患者应该在肝移植之前得到治疗 (B1) 肝移植后复发 所有移植后 HCV 感染复发的患者应该考虑治疗 (A1) 应该在肝移植后早期开始治疗, 理想的情况是患者稳定 ( 通常为移植后的头 3 个月后 ) 时, 尽快开始治疗, 因为移植后进展期肝病患者的 SVR12 率降低 (A1) 移植后 1 年, 急性淤胆型肝炎或存在中度至广泛纤维化或门脉高压, 可预测疾病快速进展和移植肝失功, 是抗病毒治疗的紧急指征 (A1) 无肝硬化 (F0-F3) 有代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化或失代偿期 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 肝硬化的移植后基因 或 6 型 HCV 感染复发患者应该应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦或索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(A1) 无肝硬化 (F0-F3) 有代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化或失代偿期 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 肝硬化的移植后基因 2 型 HCV 感染复发患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(B1) 移植后的基因 3 型 HCV 感染复发患者应该应用索非布韦和达卡他韦联合治疗 24 周, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg), 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(B1) 正在进行的研究, 特别是和免疫抑制药物的药物相互作用的研究结果发布之后, 无肝硬化 (F0-F3) 有代偿期 (Child-Pugh A 级 ) 肝硬化或失代偿期 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 肝硬化的移植后所有基因型 HCV 感染复发患者可以应用索非布韦和 velpatasvir 联合治疗 12 周 [ 基因 3 型失代偿期肝硬化 (Child-Pugh B 或 C 级 ) 患者治疗 24 周 ], 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg)(c2) 失代偿期肝硬化患者可以按照每天 600 mg 的剂量开始应用利巴韦林, 根据耐受性, 调整随后的剂量 (B1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的患者, 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦 ( 基因 或 6 型 ) 固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 所有基因型 ) 或索非布韦和达卡他韦 ( 所有基因型 ) 联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B1) 尚未证明无肝硬化或有代偿期 ((Child-Pugh A 级 ) 肝硬化的肝移植后患者对利巴韦林的需要, 有待进一步探索 (C2) 无肝移植指征的失代偿期肝硬化患者 对于未在肝移植等待名单上并且无影响生存期合并疾病的失代偿期肝硬化 ( 达到 12 分的 Child-Pugh B 和 Child-Pugh C 级 ) 患者, 应该紧急治疗 (A1) 不应该将蛋白酶抑制剂用于 Child-Pugh B 级患者, 并且禁忌用于 Child-Pugh C 级失代偿期肝硬化患者 (A1) 未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者应该应用下列联合中的一种治疗 : 索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦, 每日应用基于体重的利巴韦林 (<75 kg 或 75 kg 的患者分别为 1000 或 1200 mg) 这些患者可以按照每日 600 mg 的剂量开始应用利巴韦林, 根据耐受性, 调整随后的剂量 (A1)

10 未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因 或 6 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 12 周, 联合应用利巴韦林 (A1) 未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因 2 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 12 周, 联合应用利巴韦林 (A1) 未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化基因 3 型 HCV 感染患者应该应用索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦治疗 24 周, 联合应用利巴韦林 (A1) 对应用利巴韦林有禁忌症或者对利巴韦林治疗耐受性差的未在肝移植等待名单上的失代偿期肝硬化患者, 应该接受固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦 ( 基因 或 6 型 ) 固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 所有基因型 ) 或索非布韦和达卡他韦 ( 所有基因型 ) 联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 (B2) 由于报告失代偿期肝硬化患者安全性的数据有限, 频繁的临床和实验室评估是必要的 (B2) 无肝移植指征的 HCC 患者 对于接受切除或消融的 HCV 相关 HCC 患者, 尽管抗病毒治疗对降低 HCC 风险的长期获益尚不清楚, 这些患者常常患有进展期纤维化, 应该遵循上述推荐意见, 根据 HCV 基因型 之前的治疗和潜在肝病的严重度, 进行适当的抗病毒治疗 ( 除非将来的研究证实抗病毒治疗有害 )(B2) 特殊人群的治疗 HBV 合并感染 HBV 合并感染的患者应该遵循与 HCV 单独感染患者同样的规则, 应用同样的方案 (B1) 如果检出慢性乙型肝炎或 隐匿性 HBV 感染, 有指征同时应用 HBV 核苷 / 核苷酸类似物治疗 (B1) 免疫复合物介导的慢性丙型肝炎表现 根据上述推荐意见, 应该考虑抗病毒治疗用于治疗慢性丙型肝炎相关的混合性冷球蛋白血症和肾脏疾病, 必须严密监测不良事件 (B1) 必须由多学科团队对利妥昔单抗用于 HCV 相关性肾脏疾病的指征进行讨论 (B1) 对 HCV 相关性淋巴瘤的治疗应该酌情采用无 IFN 的方案, 但是, 尚不清楚 SVR 对总体预后的效果 (B1) 合并疾病患者 轻至中度肾损害 [ 估算的肾小球滤过率 (egfr) 30 ml/min/1.73m 2 ] 的 HCV 感染患者应该根据一般建议得到治疗, 不需要对 HCV DAA 调整剂量, 但是, 应该对这些患者进行密切监测 (A1) 重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者和接受血液透析的终末期肾脏疾病患者应该在专业中心治疗, 由多学科团队进行密切监测 (B1) 索非布韦应该谨慎用于 egfr <30 ml/min/1.73m 2 或终末期肾脏疾病患者, 因为目前对这些患者并不能给出剂量推荐 (B1) 基因 1a 型 HCV 感染的重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvir 和 dasabuvir 联合治疗 12 周, 或者应用 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 如果基线血红蛋白水平 >10 g/dl, 每日应用利巴韦林 (200 mg/d)(b1) 基因 1b 型 HCV 感染的重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvir 和 dasabuvir 联合治疗 12 周, 或者应用 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (A1)

11 基因 4 型 HCV 感染的重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者应该应用利托那韦增效的 paritaprevir 和 ombitasvir 联合治疗 12 周, 如果基线血红蛋白水平 >10 g/dl, 每日应用利巴韦林 (200 mg/d), 或者应用 grazoprevir 和 elbasvir 联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 (B1) 对于接受利巴韦林的患者, 应该对血红蛋白水平定期进行密切监测, 如果发生严重贫血 ( 血红蛋白 <8.5 g/dl), 应该中断服用利巴韦林 对于利巴韦林导致的严重贫血, 应用促红细胞生成素以及最终输血可能有用 (B1) 肝硬化患者以及对利巴韦林有禁忌症或不能耐受利巴韦林的患者, 可能会从这些治疗 24 周, 不用利巴韦林中获益 (B2) 如果基因 2 型 HCV 感染的重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者迫切需要治疗, 这些患者应该接受固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 不用利巴韦林 肾功能有可能恶化, 应该加以密切监测, 如果发生恶化, 应该立即中断治疗 (B1) 如果基因 3 型 HCV 感染的重度肾损害 (egfr <30 ml/min/1.73m 2 ) 患者或无肾移植指征的终末期肾脏疾病血液透析患者迫切需要治疗, 这些患者应该接受固定剂量的索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦联合治疗 12 周, 如果基线血红蛋白水平 >10 g/dl, 每日应用利巴韦林 (200 mg/d), 或者联合治疗 24 周, 不用利巴韦林 肾功能有可能恶化, 应该加以密切监测, 如果发生恶化, 应该立即中断治疗 (B1) 需要对治疗终末期肾脏疾病患者的风险和获益进行个体化评估 (B2) 非肝脏的实体器官移植受者 如果实体器官移植受者, 包括肾脏 心脏 肺 胰腺或小肠受者的预期寿命超过 1 年, 应该于移植后得到 HCV 感染的治疗 (A1) 基因 或 6 型 HCV 感染患者应该根据一般建议, 应用固定剂量的索非布韦和雷迪帕韦 固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 如果正在进行的研究结果表明和免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意 ) 或索非布韦和达卡他韦联合治疗, 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(B1) 基因 2 型 HCV 感染患者应该根据一般建议, 应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 如果正在进行的研究结果表明和免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意 ) 或索非布韦和达卡他韦联合治疗, 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(B1) 基因 3 型 HCV 感染患者应该根据一般建议, 应用固定剂量的索非布韦和 velpatasvir( 如果正在进行的研究结果表明和免疫抑制剂之间的药物相互作用令人满意 ) 或索非布韦和达卡他韦联合治疗, 不需要调整免疫抑制药物的剂量 ( 依维莫司很可能例外 )(B1) 活跃性吸毒者和稳定维持替代的患者 注射毒品者 (PWID) 应该定期自动进行抗 -HCV 抗体检测, 如果为阴性, 每年检测一次 (A1) 作为普遍的综合减少危害计划的一部分, 包括在监狱中, 应该为 PWID 提供清洁的毒品注射设备和阿片类替代治疗 (B1) 治疗前的教育应该包括讨论 HCV 传播 纤维化进展的风险因素 治疗 再感染风险和减少危害策略 (B1) 应该为 PWID 提供咨询服务, 节制饮酒, 如果有进展期肝病的证据, 应该戒酒 (A1) 应该为 PWID 提供咨询服务, 节制吸食大麻, 如果有进展期肝病的证据, 应该戒除 (B2) 应该在个体化的基础上, 对 PWIW 考虑 HCV 治疗, 并且由多学科团队提供治疗 (A1) 治疗前评估应该包括对居住 教育 文化问题 社会功能和支持 财务状况 营养以及毒品和酒精应用进行评估, 如果可用, 应该为 PWID 提供社会支持服务和同伴支持 (A1)

12 在开始治疗时, 静脉注射毒品史和近期吸毒史与 SVR 降低无关, 必须在具体分析的基础上, 决定治疗 (B1) 吸毒和酗酒者或目前具有其他社会问题的患者和 ( 或 ) 精神病史者以及治疗期间更频繁吸毒者, 存在依从性降低并且获得 SVR 的可能性降低的风险 在治疗期间, 需要对他们进行更密切的监测以及更加强化的多学科支持 (B1) 需要对包含 IFN 和无 IFN 的新型方案在 PWID 中的安全性和疗效进行评估 (C1) 可用于 PWID 的抗 HCV 方案与非 PWID 者相同, 他们不需要特定的美沙酮和丁丙诺啡剂量调整, 但是应该监测阿片类毒性或戒断的迹象 (B1) 应该提高认识 : 肝移植是有静脉吸毒史患者的治疗选择 (B1) 阿片类替代治疗不是肝移植的禁忌症, 不应该对阿片类替代治疗的个体建议减量或停止治疗 (B1) 血红蛋白病 有血红蛋白病与无血红蛋白病患者的 HCV 治疗指征相同 (A1) 血红蛋白病患者应该应用无 IFN 的方案治疗, 不用利巴韦林 (B1) 可用于血红蛋白病患者的抗 HCV 方案与无血红蛋白病的患者相同 (B1) 需要应用利巴韦林时, 推荐进行密切监测, 并且可能需要输血支持 (B2) 出血性疾病 有出血性疾病与无出血性疾病患者的 HCV 治疗指征相同 (A1) 接受抗逆转录病毒药物治疗的 HCV-HIV 合并感染患者可能发生药物相互作用, 需要对药物进行谨慎选择 (A1) 治疗监测监测疗效 应该应用检测下限 15 IU/ml 的基于实时 PCR( 或 TMA) 的检测方法, 对治疗期间和治疗后的 HCV RNA 水平进行监测 (A1) 当不能进行或不能支付 HCV RNA 检测时, 通过 EIA 检测 HCV 核心抗原可用作 HCV RNA 水平检测的替代, 以监测治疗期间和治疗后的疗效 (A1) 对于应用无 IFN 方案治疗的患者, 应该在基线时 2 周 -4 周之间, 检测 HCV RNA 或 HCV 核心抗原水平, 以评估依从性 ( 可选 ), 治疗结束时 ( 治疗 或 24 周的患者分别为 或 24 周时 ) 以及治疗结束后 12 或 24 周时, 对 HCV RNA 或 HCV 核心抗原水平进行检测 ( 分别为 SVR12 或 SVR24)(A2) 对疗效的监测可以简单化, 只是在基线和治疗结束后 12 或 24 周时, 检测 HCV RNA 或 HCV 核心抗原水平 ( 分别为 SVR12 或 SVR24), 以提高接受医疗服务的覆盖面 (A2) 监测治疗安全性 每次就诊时, 应该对接受无 IFN 方案的患者进行临床副作用的评估 (A1) 应该在治疗 2 周和 4 周时, 然后每隔 4-8 周, 对接受利巴韦林的患者进行血液学副作用的评估 (A1) 应该在治疗 4 8 和 12 周时以及 24 周时, 对接受 24 周治疗的患者进行丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平的评估, 并且在治疗后 12 或 24 周时, 进行 ALT 水平的评估 (A1) 对于接受索非布韦的患者, 特别是 egfr 降低的患者, 应该定期检查肾功能 (A1) 对于接受西咪匹韦的患者, 应该对皮疹和无 ALT 升高的间接胆红素升高进行监测 (A1) 对于接受利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvir 和 dasabuvir 联合治疗的患者, 应该对间接胆红素升高进行监测 (A1) 对于轻度 中度或重度肾功能损害的患者, 不需要对索非布韦和雷迪帕韦 velpatasvir 达卡他韦或西咪匹韦进行剂量调整 (B1)

13 不推荐索非布韦用于 egfr<30 ml/min/1.73m 2 的患者, 如果没有其他选择, 并且迫切需要治疗, 尚不确定索非布韦的合适剂量, 因此, 需要对肾功能进行密切监测, 如果肾功能恶化, 则应该中断治疗 (B1) 对于轻度 (Child-Pugh A 级 ) 中度(Child-Pugh B 级 ) 或重度 (Child-Pugh C 级 ) 肝功能损害患者, 不需要对索非布韦和雷迪帕韦 velpatasvir 或达卡他韦进行剂量调整 (A1) 已经有观察表明重度肝损害患者应用蛋白酶抑制剂时的暴露量较高, 不推荐蛋白酶抑制剂用于 Child-Pugh B 级患者, 并且禁忌用于 Child-Pugh C 级失代偿期肝硬化患者 (B1) 在应用包含利巴韦林的方案期间以及治疗结束后 6 个月, 可能生育的女性和 ( 或 ) 她们的男性伴侣必须应用有效的避孕方式 (A1) 如果治疗期间 ALT 水平升高, 应该进行 HBsAg 和 ( 或 )HBV DNA 检测 (B1) 监测药物相互作用 在治疗期间, 应该对治疗合并疾病同时用药的效果和毒性以及可能的药物相互作用进行监测 (A1) 在可能的情况下, 在 HCV 治疗期间, 应该停用相互作用的合并用药, 或者应该将相互作用的合并用药换为相互作用可能性较小的其他药物 (B1) 减少治疗剂量 如果血红蛋水平下降至 <10 g/dl, 应该将利巴韦林的剂量向下递减 200 mg, 如果血红蛋白水平下降至 < 8.5 g/dl, 应该停止服用利巴韦林 (A1) 如果发生 ALT 升高 > 正常值上限 10 倍, 应该立即停止治疗 (A1) 如果在任何部位发生严重的细菌感染, 无论白细胞计数多少, 特别是失代偿期肝硬化患者, 应该立即停止治疗 (A1) 如果发生不明起源的严重不良事件, 应该停止治疗 (B2) 提高治疗依从性的措施 应该由富有 HCV 评估和治疗经验的多学科团队提供 HCV 治疗 (A1) 应该为 HCV 感染患者提供关于依从性对获得 SVR 的重要性的咨询服务 (A1) 对于社会经济状态不佳和流动人口患者, 应该将社会支持服务作为 HCV 临床管理的组成部分 (B2) 对于活跃性注射吸毒者, 必须提供减少危害的计划 (A1) 应该对基于同伴的支持和患者激励评定进行评估, 作为改进 HCV 临床管理的方法 (B2) 应该为 HCV 感染患者提供咨询服务, 建议在抗病毒治疗期间戒酒, 在抗病毒治疗期间仍然继续饮酒的患者应该接受额外支持 (A1) 如果活跃性使用毒品的患者愿意接受治疗, 并且能够和乐意保持定期就诊, 应该考虑 HCV 治疗, 另外, 需要考虑涉及处方药物和非处方药物相互作用的可能性 (A1) 获得 SVR 患者的治疗后随访 应该于治疗后 48 周时, 对获得 SVR 的无肝硬化患者进行 ALT 和 HCV RNA( 或 HCV 核心抗原 ) 复查, 如果 ALT 正常,HCV RNA 阴性, 则不用再次复查 (A1) 应该每 6 个月通过超声方法, 对获得 SVR 的进展期纤维化 (F3) 和肝硬化患者进行 HCC 的监测 (A1) 尽管获得 SVR 后低风险患者的静脉曲张出血非常少见 ( 除非存在持续性肝损害的其他原因, 并且持续损害肝脏 ), 应该执行门脉高压和静脉曲张管理指南 (A2) 不应该基于认为的再感染风险, 对继续应用毒品的患者拒绝 HCV 治疗 (A1) 应该解释再感染的风险, 以明确改变危险行为 (A1) 对于获得 SVR 后的注射吸毒人群或具有高危性习惯的男男性行为者, 应该每年进行 HCV RNA 的评估, 对 HCV 再感染进行监测 (A1)

14 未获得持续病毒学应答者的再治疗 对于聚乙二醇 IFN-α 和利巴韦林联合治疗后失败的患者, 必须根据上述不同基因型的推荐意见再治疗 (A1) 对聚乙二醇 IFN-α 利巴韦林和特拉匹韦 波赛泼维或西咪匹韦三联方案治疗失败后的基因 1 型 HCV 感染患者, 应该应用无 IFN 的索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦, 加利巴韦林联合方案, 再治疗 12 周 (A1) 除非以下另有说明, 对包含 DAA 方案治疗失败的患者, 如果无纤维化或者为轻或中度纤维化 (METAVIR 积分为 F0-F2), 应该应用无 IFN 的方案, 联合应用基于体重的利巴韦林, 再治疗 12 周, 如果有广泛的纤维化 (F3) 或肝硬化, 联合应用利巴韦林, 再治疗 24 周 (B1) 对索非布韦单药或索非布韦加利巴韦林或索非布韦加聚乙二醇 IFN-α 和利巴韦林治疗失败的患者, 可以应用索非布韦和雷迪帕韦 ( 基因 或 6 型 ) 索非布韦和 velpatasvir ( 所有基因型 ) 利托那韦增强的 paritaprevir ombitasvir 和达卡他韦 ( 基因 1 型 ) 利托那韦增效的 paritaprevir 和 ombitasvir( 基因 4 型 ) grazoprevir 和 elbasvir( 基因 1 或 4 型, HCV RNA > IU/ml 的 F0-F2 患者治疗 24 周 ) 索非布韦加达卡他韦( 所有基因型 ) 或索非布韦加西咪匹韦 ( 基因 4 型 ) 联合方案再治疗 (B2) 对包含索非布韦和西咪匹韦方案失败的基因 1 或 4 型感染患者应该应用索非布韦和雷迪帕韦 索非布韦和 velpatasvir 或索非布韦和达卡他韦联合方案再治疗 (B1) 对包含 NS5A 抑制剂, 诸如雷迪帕韦 velpatasvir ombitasvir elbasvir 或达卡他韦的方案失败的基因 1 或 4 型 HCV 感染患者, 应该应用索非布韦 利托那韦增效的 paritaprevir ombitasvir 和 dasabuvir( 基因 1 型 ) 或索非布韦 利托那韦增效的 paritaprevir 和 ombitasvir ( 基因 4 型 ) 或索非布韦 grazoprevir 和 elbasvir( 基因 1 和 4 型 ) 或索非布韦 西咪匹韦和达卡他韦 ( 基因 1 或 4 型 ) 联合方案, 联合应用利巴韦林, 再治疗 12 周 (METAVIR 积分为 F0-F2 的基因 1b 或 4 型患者 ) 或 24 周 ( 所有基因 1a 型患者 METAVIR 积分 F3 或代偿期肝硬化的基因 1b 和 4 型患者 ) 由于上述一些联合方案有严重不良事件的可能风险, 对广泛纤维化 (METAVIR 积分 F3) 或代偿期肝硬化患者进行治疗时, 应该加以谨慎 (B1) 对包含 NS5A 抑制剂, 诸如雷迪帕韦 velpatasvir 或达卡他韦的方案失败的基因 或 6 型 HCV 感染患者, 应该应用索非布韦和 velpatasvir 联合方案, 联合应用利巴韦林, 再治疗 24 周 (B1) 另外, 没有迫切治疗需要的患者可以等待, 直到有更多的数据和 ( 或 ) 其他治疗选择可用 (A1) 尚不清楚对包含 DAA 治疗方案失败的患者再治疗之前进行 HCV 耐药检测的实用性 如果进行了可靠的耐药检测, 可以在经验丰富的多学科团队的背景下, 根据观察到的耐药情况, 通过应答的可能性对再治疗进行指导 (B2) 未治疗患者和治疗失败患者的随访 对于未治疗的慢性丙型肝炎患者和之前治疗失败的患者, 应该进行定期随访 (A1) 应用无创性方法, 每隔 1-2 年进行纤维化分期, 最适合于随访评估 (A1) 对于进展期纤维化 (F3) 和肝硬化患者, 必须每 6 个月一次, 无限期地继续进行 HCC 监测 (A1) 急性丙型肝炎的治疗 急性丙型肝炎患者应该应用索非布韦和雷迪帕韦 ( 基因 或 6 型 ) 索非布韦和 velpatasvir( 所有基因型 ) 或索非布韦和达卡他韦 ( 所有基因型 ) 联合治疗 8 周, 不用利巴韦林 (B1) HIV 合并感染和 ( 或 ) 基线 HCV RNA 水平 > IU/ml(6.0 log IU/ml) 的急性丙型

15 肝炎患者可能需要应用同样的联合方案治疗 12 周 (B2) 因为已经有晚期复发的报告, 应该于治疗后 12 周和 24 周时进行 SVR 的评估 (B2) 在缺乏证明 HCV 传播的情况下, 没有指征将抗病毒治疗作为暴露后的预防措施 (B1)