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1 乙型肝炎诊治及 HBV 标志物定量检测的临床意义 20 亿人曾感染 HBV, 占全球人口 1/3 全球 HBV 感染流行状况 慢性 HBV 感染者 3.5~4 亿, 占全球人口 > 5%, 其中亚洲占 2/3, 中国占 1/3 15%~25% 最终将死于与 HBV 有关肝病 全球 60 亿人口 每年因乙肝相关死亡 100 万例, 占死因第 7 位 WHO and CDC facts sheets, available at and www. cdc.gov Van Damme P. Vaccine,2004, 3: 全球 HBV 流行分布 约 5.4 亿人曾感染过 HBV, 占全国人口 41.3% 我国 HBV 感染流行情况 15%~25% 最终将死于与 HBV 有关肝病 慢性 HBV 感染者 9300 万, 约占全国人口的 7.18% 全国 13 亿人口 每年因乙肝相关死亡 30 万例, 占传染病死因第 1 位 WHO/CDS/CSR/LYO/2002.2:Hepatitis B Liang X, et al. Vaccine, 2009,27: Van Damme P. Vaccine,2004, 3: 管形颗粒 小球形颗粒 丹氏颗粒 乙肝病毒 1

2 乙肝病毒生活史的特点 pre-s1 nuclear pore complex(npc) 在肝细胞中 copies 乙肝的自然演变史 母婴传播 免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在 免疫耐受期 不识别 不攻击 免疫清除期 : 清除与病毒的较力 复发 急性 HBV 感染 青少年和成人期 5-10% 25-30% 婴幼儿期 新生儿期 90% 乙肝病毒感染的临床转归 代偿期肝硬化 5 年病死率 14-20% 慢性乙肝 5 年 肝硬化 5 年 肝癌 12-25% 6-15% 20-23%/5Y 失代偿期肝硬化 5 年病死率 70-86% 治愈成功 乙肝病毒是如何传播的? 血液传播医源性传播 母婴传播 特别提醒 : HBV 不经呼吸道和消化道传播, 因此, 日常学习 工作或生活接触, 如同一办公室工作 ( 包括共用计算机等办公用品 ) 握手 拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触, 一般不会传染 HBV 经吸血昆虫 ( 蚊 臭虫等 ) 传播未被证实 密切接触 性传播 2

3 乙型病毒性肝炎的诊断 如何确定是否患了乙肝 我得了乙肝吗??? 正规医院专业医生正确的诊断方法 乙型肝炎诊断依据 一 临床症状 二 实验室检查 ( 一 ) 生化学 ( 二 )HBV 血清学 ( 三 )HBV DNA 三 影像学四 病理学 乙肝是否存在 测定乙肝病毒标志 肝脏是否有病 肝生化功能 临床检查 诊断乙肝的原则 肝脏疾病发展趋势如何 肝生化功能 临床检查 肝活检 是否合并其它病毒性肝炎 测定其他肝炎病毒标志 是否同其他疾病混淆 作好鉴别诊断 HBV 感染检查的项目 生化检查 ( 丙氨酸氨基转移酶 ALT AST 等 ) 生物化学诊断 乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 两对半 : 抗原 抗体 外膜 HBsAg HBsAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白 HBcAg HBcAb 肝组织病理学检查 AFP 影像学 ALT 和 AST: 血清 ALT 和 AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度, 但是 : 敏感度有限 代表肝细胞损害, 水平高低不能代表肝储备能力 胆酶分离 现象 3

4 生物化学诊断 乙肝病毒感染标志物 血清胆红素 : 抗原 抗体 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关, 但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别 肝衰竭患者血清胆红素常较高, 升高水平和速度是判断预后的重要指标之一 外膜 HBsAg HBsAb 核壳结构蛋白 HBcAg HBcAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb DNA HBV-DNA 乙肝血清学检测 : 乙肝抗原 乙肝血清学检测 : 乙肝抗体 表面抗原 (HBsAg) 最先出现的血清学标志 持续时间 >6 个月 = 慢性感染 现症感染的标志 e 抗原 (HBeAg) 病毒复制的标志 阴性不一定表示无病毒复制 表面抗体 ( 抗 -HBs) e 抗体 ( 抗 -HBe) 核心抗体 ( 抗 -HBc) 在 HBsAg 转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志 同时存在 HBeAg 阴转则提示预后良好若同时存在 HBV DNA 强阳性则提示 HBV 基因突变 提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关 乙肝 两对半 意义如何? HBsAg 抗 -HBs HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 临床意义 乙肝病毒 DNA 检测 现症感染者, 传染性强 现症感染者, 传染性低 现症感染者, 传染性低 乙肝恢复期, 必要时查 DNA 既往感染过, 不需再注射疫苗 既往感染, 窗口期 接种疫苗获得免疫力 HBV DNA: 乙肝病毒脱氧核糖核酸, 是乙肝病毒复制的主要指标, 可直接了解体内病毒载量和复制情况 ; 并可用于判断抗病毒治疗的效果 4

5 乙型肝炎的影像学诊断 肝组织病理学检查的意义 可对肝脏 胆囊 脾脏进行 B 超 电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如 HCC 等 ; 对肝硬化有诊断作用 肝组织病理学检查是 金标准 : 明确诊断 衡量肝脏炎症活动度 衡量纤维化程度 决定治疗方案, 预测药物疗效 对肝病而言肝组织学检查是比血清 ALT 更灵敏而精确的指标 ㈠急性乙型肝炎 乙型肝炎治疗原则 对症及支持治疗 ㈡慢性病毒性肝炎 一般治疗 : 合理休息 饮食 心理平衡对症治疗 非特异性护肝药 : 维生素 还原型谷胱甘肽等 降酶药 : 甘草甜素 联苯双酯 齐墩果酸等 退黄 : 茵栀黄 腺苷蛋氨酸 门冬氨酸钾镁等抗病毒治疗 :α 干扰素 核苷类似物等免疫调节治疗 : 胸腺肽等抗肝纤维化治疗 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 5

6 慢性乙肝 : 病毒持续感染导致的一种不断进展的疾病 HBV DNA 高载量是肝硬化发生的重要相关因素 缓解 稳定 代偿性肝硬化 cps/ml 急性感染 慢性肝炎 肝硬化 肝癌 死亡 cps/ml 慢性携带者 疾病进展 年 非代偿性肝硬化 cps/ml cps/ml 300cps/ml N=3,774; p value for log rank test, <0.001 Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130: HBV DNA 高载量是肝癌发生的重要相关因素 cps/ml 抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展 疾病进展患者的比例 (%) 17.7% 3653 例感染者, 岁 HBsAg 阳性 1991 和 1992 开始随访 安慰剂 P=0.001 拉米夫定 7.8% cps/ml 月 cps/ml 安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436) ITT 人群 p=0.001 Chen CJ, et al. JAMA,2006,295:65-73 Liaw YF, et al, N Engl J Med.2004,351: 抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率 诊断 HCC 的比例 (%) 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 最大限度地长期抑制 HBV 安慰剂 7.4% 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 拉米夫定 安慰剂 (n=215) 诊断时间 ( 月 ) 拉米夫定 (n=436) 不包括第一年的 5 个病例 : HR:0.47(P=0.052)~0.49(P=0.047) 3.9% 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC 及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 Liaw YF, et al.n Engl J Med. 2004;351:

7 什么样的乙肝需要治疗 ( 抗病毒适应症 ) 拉米夫定 聚乙二醇干扰素 - 2a 聚乙二醇干扰素 - 2b 大三阳, 转氨酶升高 >2xULN, HBV DNA>10 5 cp/ml IFN- 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 小三阳, 转氨酶升高 >2xULN, HBV DNA>10 4 cp/ml 转氨酶正常,HBV DNA 达标, 但肝穿提示炎症活动 HBV DNA 阳性, 肝硬化倾向或已有肝硬化 USFDA SFDA 乙肝治疗抗病毒药物发展史 替诺福韦 国内 外批准用于慢性乙肝的抗 HBV 药物 干扰素 普通 干扰素 (conventional interferon- ) 聚乙二醇化 干扰素 (peg-interferon- ) 核苷 ( 酸 ) 类似物 (nuc1eos(t)ide analogs) 拉米夫定 (lamivudine,lvd) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil,adv) 恩替卡韦 ( entecavir,etv) 替比夫定 ( telbivudine,ldt) 替诺福韦 ( tenofovir,tdf), 美国 欧盟已批准 抗病毒治疗药物的选用原则 --- 综合考量药物 / 药物组合的有效性 安全性和经济性制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案 抗病毒治疗是一个长期的过程, 应尽量选用安全性相对最佳的药物 有效性 长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担, 以提高患者的的依从性 应综合考虑所选药物 / 药物组合在 有效抑制 HBV 病毒复制 延缓疾病进展 耐药发生率等 治疗终点 理想的终点对于 HBeAg 阳性和 HBeAg 阴性患者, 最理想的治疗终点是持续的 HBsAg 消失, 伴或不伴抗 HBs 抗体出现满意的终点在 HBeAg 阳性患者中, 持久的 HBeAg 血清转换是满意的终点基本的终点未达到 HBeAg 血清转换的 HBeAg 阳性患者以及 HBeAg 阴性患者, 经核苷类似物或经干扰素治疗后,HBV-DNA 持续检测不到 乙型肝炎病毒标志物定量检测临床意义 EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:

8 1.HBsAg 定量检测临床意义 定量检测技术的应用提高了检测的灵敏度和线性范围 监测药物干扰素 -a 临床治疗效果 HBsAg 定量检测 : 提高检测灵敏度 检测 HBsAg 灵敏度可达 0.1ng/ml 缩短了急性乙肝 HBsAg 检测的 窗口期 可发现低浓度的 HBsAg 携带者 定量分析 HBsAg 和抗 -HBs 的浓度变化, 可以预见急性乙肝是否处于恢复期 定量 HBsAg 水平预测 PEGASYS 治疗后长 期转归的临床意义 第 48 周 HBsAg 水平与治疗后 3 年 HBsAg 清除显著相关 HBsAg 清除 (%) HBsAg 在第 48 周相比基线的降低 第 48 周的 HBsAg 绝对值 RR = % CI RR = % CI P< P< % 60 52% % 10 2% 0 11/26 5/172 12/23 4/171 >2 log 10 IU/mL <2 log 10 IU/mL <10 IU/mL >10 IU/mL HBsAg 清除 (%) Brunetto et al. Hepatology 表面抗体定量检测意义 3. HBeAg 和抗 -HBe 定量检测临床意义 世界标准未完全统一, 目前普遍认为普通人群表面抗体浓度值 10mIU/ml, 就有足够的保护作用 高危人群表面抗体浓度值 100mIU/ml, 具有足够的保护作用 肝移植 血液透析及免疫抑制等病人定期检测表面抗体浓度值, 每次检测值 100mIU/ml 为宜 在慢性乙肝抗病毒治疗过程中的监测和预测 8

9 PEG IFN -2a 治疗 24 周 HBeAg 定量的价值 HBeAg (PEIU/ml) 24 周 <10 52% (n=137) HBeAg 转换 72 周 52% (71/137) 4. 核心抗体定量检测的临床意义 (1) 反映病毒感染的状态 乙肝急性感染常呈现高浓度的 HBcAb, HBcAb IgM 升高, 恢 All Patients (n=263) % (n=54) 20% (11/54) 复期浓度降低 有利于对慢性肝炎活动性和非活动性的判断 非活动性慢 性乙肝各项指标相对稳定, 活动性往往 HBcAb IgM 升高 >100 27% (n=72) NPV=96% 4% (3/72) Fried et al. Hepatology (2) 可能与病毒血症相关 (3) 有利于隐匿性肝炎的发现 Yoshihiro 等发现急性自限性乙肝病毒感染的 恢复者中, 在感染初期低滴度的抗 -HBc 与长期病毒血症显著相关 同时指出有必要继续对抗 -HBc 滴度与病毒血症间的关系以及它对急性乙肝发病的影响做进一步深入研究 隐匿性 HBV 感染可能由于 HBV S 基因的突变, 引起抗原表位构象改变, 或者 HBsAg 表达障碍, 常规方法不能检出 HBsAg 单项抗-HBc 阳性且滴度较高者 HBV DNA 阳性的比例为 6.9%, 故应考虑进一步进行 HBV DNA 检查, 以及早发现乙肝病情 (4) 在输血检查具有重要意义 HBV 标志物定量进行乙肝转归分析 有恢复期的急性 HBV 感染 血浆抗 -HBc 滴度与 HBV DNA 阳性率的关系 : HBeAg 抗 -HBe 抗 -HBc 滴度 血浆检测份数 HBVDNA 阳性数 阳性率 % 滴度 总抗 -HBc 1: : HBsAg IgM 型抗 -HBc 抗 -HBs 1: HBVDNA 阳性率与抗 HBc 滴度间有显著相关性 (rs=0.881, p< 0.01) 吴诗品, 单项抗 -HBc 阳性献血者血液乙型肝炎 病毒感染性的研究. 中国输血杂志,2000,13(2) 暴露后的周数 9

10 进展为 HBV 慢性感染 滴度 急性期 (6 月 ) HBeAg HBsAg 慢性期 ( 年 ) 总抗 -HBc 抗 -HBe 5. 血清 HBV DNA 定量 HBV DNA 的定量检测在病毒复制 抗病毒药物的疗效评价 病情的活动及预后的判断等方面均有重要意义 方法目前多以聚合酶链式反应 (PCR) 作为检测手段 IgM 型抗 -HBc 血清 HBV DNA 定量检测的发展方向为更高的敏感性 年暴露后的周数 例如罗氏公司的 Cobas Taqman( 敏感性为 60IU/ml,), 目前刚完成或正在进行的临床试验多采用此方法, 并将 HBV DNA 下降速率作为疗效的评价指标 小 结 乙型肝炎发生率高, 广泛流行 雅培公司的 RealTime 方法的检测范围与前者类似, 检测下限可达 10 IU/ml 更早地监测到接受抗病毒治疗患者血清 HBV DNA 的波动甚至是反弹 正确诊断乙型肝炎 根据病情采取合适的治疗方案 ( 抗病毒治疗 ) 乙型肝炎病毒标志物定量检测具有应用前景 10

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