334 张溪微, 等. 超声刀 Focus 刀头及 Ligasure Small Jaw 刀头用于开放性甲状腺手术的对照研究 LSJ group. The decline of serum calcium was (0.20±0.13) mg/dl in HF group, and (0.20±0.

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庶房
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1 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 4 期 CHINA ONCOLOGY 2016 Vol.26 No 超声刀 Focus 刀头及 Ligasure Small Jaw 刀头用于开放性甲状腺手术的对照研究张溪微, 张彬, 鄢丹桂, 刘杰, 张亚冰, 刘文胜, 徐震纲, 唐平章北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院头颈外科, 北京 [ 摘要 ] 背景与目的 : 近年来, 随着技术发展, 越来越多的基于能量传递的止血工具广泛问世并应用于开放性外科手术中超声刀 Focus 刀头 (Harmonic Focus,HF) 及 Ligasure Small Jaw 刀头 (LSJ) 都是专为开放性甲状腺手术量身定做的本文拟对北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院 HF 及 LSJ 完成的开放性甲状腺手术患者的临床资料进行病例对照分析, 以期比较 HF 及 LSJ 在开放性甲状腺手术中的应用效果探讨 HF 及 LSJ 用于开放性甲状腺手术的有效性及安全性方法 : 选取本院过去 1 年内甲状腺癌初治患者, 由同一外科医师主刀使用 HF 或 LSJ 完成甲状腺全切除 + 中央区清扫术, 纳入 HF 组 100 例,LSJ 组 104 例通过比较两组手术时间及术后第 1 天引流量, 比较两者在甲状腺手术中应用的有效性通过比较两组术后并发症来评估安全性结果 : 有效性 :HF 组平均手术时间为 (95.8±18.0) min,lsj 组平均手术时间为 (97.8±19.1) min, 差异无统计学意义 (P=0.363); 术后首日引流量 HF 组为 (35.2±20.3) ml,lsj 组为 (36.3±23.8) ml, 差异无统计学意义 (P=0.977) 安全性 :HF 组出现暂时性声带麻痹者 1 例 (1.0%),LSJ 组术后伤口出现术区血肿者 1 例 (1.0%); 暂时性甲状旁腺功能低下者 HF 组 18 例 (18.0%),LSJ 组 16 例 (15.4%);HF 组术后首日甲状旁腺素平均下降 (12.3±12.8) pg/ml,lsj 组平均下降 (13.9±13.4) pg/ml; 血清离子钙 HF 组平均下降 (0.20±0.13) mg/dl,lsj 组平均下降 (0.20±0.16) mg/dl, 差异均无统计学意义 (P 均 >0.05) 结论:HF 及 LSJ 在开放性甲状腺手术中均安全有效, 手术并发症相当 [ 关键词 ] 超声刀 Focus 刀头 ;Ligasure Small Jaw 刀头 ; 止血 ; 甲状腺手术 DOI: /j.issn 中图分类号 :R736.1 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) Comparative research of the Harmonic Focus and Ligasure Small Jaw in open thyroid surgery ZHANG Xiwei, ZHANG Bin, YAN Dangui, LIU Jie, ZHANG Yabing, LIU Wensheng, XU Zhengang, TANG Pingzhang (Department of Head and Neck Surgery, Cancer Institute and Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing , China) Correspondence to: ZHANG Bin docbinzhang@hotmail.com [Abstract] Background and purpose: In recent years, energy-based instruments have been widely used in today s open surgeries. Harmonic Focus (HF) and Ligasure Small Jaw (LSJ) are both custom-made for thyroid open surgery. This study aimed to explore the efficacy and safety of HF and LSJ in open thyroidectomy. Methods: The data from patients who undertook total thyroidectomy with central neck dissection by the same surgeon during last year in this hospital were reviewed. HF was used in 100 patients, and LSJ was used in 104 patients. The effectiveness was appraised by comparing operation time and postoperative volume of drainage on the first postoperative day. The safety was appraised by comparing the incidence of postoperative complications. Results: The results of the effectiveness: the average duration of operation was (95.8±18.0) min for HF group, and (97.8±19.1) min for LSJ group, there was no statistical significance (P=0.363). Postoperative volume of drainage on the first postoperative day was (35.2±20.3) ml for HF group, and (36.3±23.8) ml for LSJ group, there was no statistical significance (P=0.977). One patient (1.0%) had temporary vocal cord paralysis in HF and one had postoperative hematoma (1.0%) in LSJ group. Temporary hypoparathyroidism was detected in 18 patients (18.0%) of HF group, and 16 patients (15.4%) of LSJ group. The decline of parathyroid hormone during the first postoperative day was (12.3±12.8) pg/ml in HF group, and (13.9±13.4) pg/ml in 通信作者 : 张彬 docbinzhang@hotmail.com

2 334 张溪微, 等. 超声刀 Focus 刀头及 Ligasure Small Jaw 刀头用于开放性甲状腺手术的对照研究 LSJ group. The decline of serum calcium was (0.20±0.13) mg/dl in HF group, and (0.20±0.16) mg/dl in LSJ group. There were all no statistical significances (P>0.05). Conclusion: Both HF and LSJ are safe and effective in open thyroidectomy without similar operative complications. [Key words] Harmonic Focus ; Ligasure Small Jaw; Hemostasis; Thyroidectomy 近年来, 甲状腺癌的发病率逐年递增, 据统计,2010 年, 我国甲状腺癌发病率达 4.12/10 万, 占全部恶性肿瘤发病例数的 1.75%, 在女性全身恶性肿瘤中升至第 5 位 [1-2] 相应地甲状腺切除术也随之成为普外科头颈外科常见的手术之一在传统的手术中, 最为重要的止血技术为结扎及缝合随着技术发展, 越来越多的基于能量传递的止血工具广泛问世, 如超声刀及 Ligasure 早期的超声刀(Harmonic Ace ) 及 Ligasure(Ligasure Precise ) 常常应用于消化系统妇科系统的外科手术中这些器械的体积大操作笨拙, 难以胜任甲状腺外科的精细解剖要求经过厂商改良, 强生公司推出了超声刀 Focus 刀头 (Harmonic Focus,HF), 柯惠公司推出了 Ligasure Small Jaw 刀头 (LSJ) [3-4] 二者都是专为开放性甲状腺手术量身定做的, 刀头小便于握持, 有较好的精确度及灵活度本文拟对北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院 HF 及 LSJ 完成的开放性甲状腺手术患者的临床资料进行病例对照分析, 以期比较 HF 及 LSJ 在开放性甲状腺手术中的应用效果 1 资料和方法 1.1 入组标准年 3 月 1 日 2015 年 7 月 31 日北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院的初治患者 ; 2 术后病理证实为甲状腺癌 ;3 由同一外科医师主刀完成手术, 选择术式为甲状腺全切除 ± 中央区清扫术的病例 ;4 将此 1 年间术中用 HF 的连续病例入 HF 组, 术中用 LSJ 的连续病例入 LSJ 组按照以上入组标准,HF 组纳入病例 100 例,LSJ 组纳入病例 104 例 1.2 研究方法两组手术当中, 操作者均为相同手术医师组术中非随机分别使用 HF 及 LSJ 行甲状腺全切除, 当肿瘤原发灶大于 1 cm 甲状腺被膜侵犯及气管食管沟淋巴结探查发现肿大淋巴结时, 同侧行中央区清扫术一侧中央区清扫的范围包括喉前气管前和气管食管沟淋巴结 ( 右侧包括喉返神经浅面及深面淋巴结 ) 术中解剖双侧喉返神经, 保留双侧上下旁腺及其血运, 当针刺发现旁腺血运不良时予移植至胸锁乳突肌内术中大部分血管及部分组织使用 HF 或 LSJ 止血切开, 包括双侧甲状腺上下动脉中静脉及甲状腺峡部处理术后彻底止血, 置负压引流管 1 条, 术毕送病房观察通过记录两组手术时间及术后第 1 天引流量, 比较两者在甲状腺手术中应用的有效性 [4] 手术时间定义为切皮至伤口缝合完毕所用时间由于甲状腺手术出血量少, 难以计量分析, 我们采用第 1 天的伤口引流量反映两组止血情况差异安全性分析主要通过比较两组术后并发症来评估, 内容包括是否出现声带麻痹甲状旁腺功能损伤低钙血症及术后伤口血肿等术前常规为患者行间接或纤维喉镜检查, 评估患者双侧声带活动情况术后如患者出现声音嘶哑难以发高音时, 再次行间接或纤维喉镜检查, 评估声带活动情况, 一旦发现声带麻痹, 则继续于术后 1 个月 3 个月后门诊随访, 复查喉镜, 观察其声带运动恢复情况甲状旁腺功能及血钙情况 : 术前及术后第 1 天常规检查血清甲状旁腺素 (parathyroid hormone,pth) 及离子钙水平, 当血清 PTH 低于 15 pg/ml 时, 定义为旁腺功能低下统计术后第 1 天出现旁腺功能低下病例数, 并将每例患者手术前后 PTH 及离子钙

3 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 4 期 335 相减, 得出每例患者相应结果的下降水平比较两组患者出现旁腺功能低下百分数, 比较手术前后 PTH 及离子钙下降水平, 以评估两组器械对旁腺功能的影响统计两组各自的术后术腔血肿, 将需要非计划二次手术的病例数进行比较其他的并发症统计包括伤口积液切口感染和乳糜漏等 1.3 统计学处理使用 SPSS 21.0 软件对数据进行分析, 对两组手术时间首日引流量 PTH 下降水平和离子钙下降水平使用 t 检验进行分析, 对两组术后是否出现声带麻痹旁腺功能低下低钙血症和伤口血肿使用 χ 2 检验进行分析 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况比较比较项目包括性别年龄肿瘤最大径双侧中央区清扫淋巴结个数合并甲状腺炎甲状腺良性结节多发灶 T 及 N 分级等其中 HF 组男性构成比 LSJ 组稍高, 其余项目两组差异均无统计学意义 (P 均 >0.05, 表 1) 2.2 手术时间及引流量 HF 组平均手术时间为 (95.8±18.0) min, LSJ 组平均手术时间为 (97.8±19.1) min, 差异无统计学意义 (P=0.363) HF 组术后首日引流量为 (35.2±20.3) ml,lsj 组平均引流量为 (36.3±23.8) ml, 差异无统计学意义 (P=0.977, 图 1) 图 1 HF 和 LSJ 应用的有效性对比 Fig. 1 The effectiveness of HF and LSJ 2.3 并发症 HF 组出现声带麻痹者 1 例 (1.0%), 患者 1 个月后门诊复查间接喉镜见声带恢复运动 LSJ 组术后血肿 1 例 (1.0%) 送手术室清创止血后出血得到控制出血位置为左侧带状肌表面颈前小静脉术后首日复查发现甲状旁腺功能低下者 HF 组 18 例 (18.0%),LSJ 组 16 例 (15.4%), 差异无统计学意义 (P=0.616) 1 个月后随访患者,PTH 均恢复正常两组均未出现其他并发症 ( 表 2) 表 1 HF 组和 LSJ 组病例一般情况对比 Tab. 1 The general condition of HF group and LSJ group Item HF group (n=100) LSJ group (n=104) P value Age/year x±s 45.2± ± Gender (masculinity ratio)/% Tumor size (greatest dimension) d/cm x±s 1.0± ± Bilateral central compartment neck dissection n(%) 14(14.0) 18(17.3) Lymph node number of neck dissection x±s 9.0± ± Combined with Hashimoto's thyroiditis n(%) 39(39.0) 44(42.3) Combined with multinodular goiter n(%) 75(75.0) 75(72.1) Multiple focus cancer n(%) 50(50.0) 45(43.3) pt-staging n T T T T pn-staging n(%) N 0 50(50.0) 55(52.9) N 1a 50(50.0) 49(47.1)

4 336 张溪微, 等. 超声刀 Focus 刀头及 Ligasure Small Jaw 刀头用于开放性甲状腺手术的对照研究表 2 HF 组和 LSJ 组手术并发症比较 Tab. 2 Comparison of complications between HF group and LSJ group Item HF group LSJ group P value Transient recurrent laryngeal nerve paralysis n/% 1(1.0) 0(0) Postoperative hematoma n/% 0(0.0) 1(1.0) Transient hypoparathyroidism n/% 18(18.0) 16(15.4) Decreased PTH level of first day ρ B /(pg ml -1 ) 12.3± ± Decreased Ca 2+ level of first day ρ B /(mg dl -1 ) 0.20± ± 讨论甲状腺是血运极其丰富的器官, 位于颈部甲状软骨下方气管两旁, 周围毗邻喉上喉返神经甲状旁腺和颈鞘等重要组织器官, 因此甲状腺手术需要精细的外科操作传统的甲状腺开放式手术依赖钳夹结扎或缝合止血, 操作步骤较繁琐基于能量平台的手术器械出现后, 越来越多的外科医师体会到使用 HF 和 LSJ 的便捷性, 并为甲状腺被膜三级血管解剖提供了明显的便利性 [3,5] HF 及 LSJ 是基于不同能量形式的两种器械 HF 通过发出 Hz 的超声能量来切割或凝闭组织, 而 LSJ 即双极血管闭合系统通过电热效应使胶原蛋白变性组织凝闭 [6-7] HF 于 2007 年上市, 已在开放性甲状腺手术中得到广泛认可, 在国内已被广泛使用 ; LSJ 于 2010 年上市, 国内尚未得到广泛的应用已有国外文献报道, 超声刀及 Ligasure 用于开放性甲状腺手术均安全有效 [8-10] Garas [8] 等的 Meta 分析显示,HF 的手术时间较 LSJ 更短, 这可能是因为早期型号的 LSJ 仅具有凝闭组织的功能, 使用后需要额外用剪刀分离 [4,6,9] 新的 1212 型号刀头在一侧植入了刀片, 简化了上述步骤, 缩短了时间有报道称小弯头 1212 切开一条 7 mm 宽的血管约需 3.5 s, 而 HF 约需 4~6 s [3-4] 本研究中的 LSJ 组手术时间较 HF 组稍快, 但差异无统计学意义据报道,HF 可凝闭的最粗血管为 5 mm, 而 LSJ 可以凝闭最宽达 7 mm 的血管, 凝闭后二者均可经受相似水平的压力 [3,9-10] 有文献报道指出,LSJ 术后总引流量较 HF 少, 这暗示术中使用 LSJ 的出血量可能少于 HF 本研究比较两组首日引流量, 差异无统计学意义因此,LSJ 与 HF 一样在甲状腺手术中的止血效果明确可靠 HF 横断组织时间 4~6 s, 刀刃的温度据报道不超过 100, 而事实上随着激活时间的延长, 刀头的温度可达 280, 并引起周围组织明显的热损伤相比之下,LSJ 切割时间为 3.5 s, 即便多次激活其温度亦不会超过 80, 而且刀头会在 1 s 内温度迅速跌落至 60 以下因此 HF 对周围喉上喉返神经及甲状旁腺等组织器官的潜在热损伤可能高于 LSJ 据报道, HF 潜在的热损伤范围 2~3 mm, 因此为避免 HF 的热损伤, 使用中刀刃距甲状旁腺和喉返神经等重要组织距离至少为 3 mm [3,5-6] 相应地, LSJ 的安全距离可稍小于 3 mm, 本研究中最近曾近达 1 mm, 术后未见明显神经或旁腺功能损伤国外有 Meta 分析指出, 在甲状腺开放手术中, 使用 HF 与 LSJ 手术后暂时或持续性喉返神经麻痹旁腺功能低下低钙血症和术后血肿等并发症差异均无统计学意义 [8] 与本研究结果一致, 只要正确使用, 证实 HF 和 LSJ 均不会引起额外术后并发症, 二者具有充分的安全性 HF 及 LSJ 在开放性甲状腺手术中均安全有效二者在手术时间出血量及术后并发症上差异无统计学意义 [ 参考文献 ] [1] 杨雷, 郑荣寿, 王宁, 等年中国甲状腺癌发病与死亡情况 [J]. 中华预防医学杂志, 2014, 48(8): [2] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(1): [3] HWANG S O, JUNG J H, PARK H Y, et al. A prospective,

5 中国癌症杂志 2016 年第 26 卷第 4 期 337 randomized study between the small jaw (R) and the harmonic focus (R) in open thyroidectomy[j]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014, 150(6): [4] HIRUNWIWATKUL P, TUNGKAVIVACHAGUL S. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of LigaSure small jaw vessel sealing system versus conventional technique in thyroidectomy[j]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013, 270(7): [5] ZAREBCZAN B, MOHANTY D, CHEN H. A Comparison of the LigaSure and harmonic scalpel in thyroid surgery: a single institution review[j]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(1): [6] LACHANAS V A, PROKOPAKIS E P, MPENAKIS A A, et al. The use of ligasure vessel sealing system in thyroid surgery [J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 132(3): [7] 张彬, 安常明, 徐震纲, 等. 超声刀在甲状腺手术中的应用 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2006, 13(6): [8] GARAS G, OKABAYASHI K, ASHRAFIAN H, et al. Which hemostatic device in thyroid surgery? A network metaanalysis of surgical technologies[j]. Thyroid, 2013, 23(9): [9] SARTORI P V, DE FINA S, COLOMBO G, et al. Ligasure versus ultracision in thyroid surgery: a prospective randomized study[j]. Langenbecks Arch Surg, 2008, 393(5): [10] 苏华, 王永来. 超声刀和结扎速血管闭合系统闭合血管的可靠性及组织损伤程度研究 [J]. 中国内镜杂志, 2007, 13(5): ( 收稿日期 : 修回日期 : ) 肿瘤治疗规范及放疗进展 2016 年上海学习班通知由上海医学会肿瘤放射治疗专科分会主办复旦大学附属肿瘤医院承办的肿瘤治疗规范及放疗进展 2016 年上海学习班, 将于 2016 年 8 月日在上海举办会议将系统介绍常见恶性肿瘤的治疗规范及放疗进展学习班主要面向高年住院医师和主治医师学习班将邀请华东区域放疗专家共同参与教学课程内容计划如下, 请有意参会人员就自己感兴趣内容予以反馈我们将根据大家的意愿对授课内容做适当调整, 真诚欢迎全国的放疗同道积极参与 1. 质子和重离子放疗 2. 原发性肝癌治疗规范 3. 肺癌治疗规范及放疗进展 4. 食管癌治疗规范及放疗进展 5. 胃癌治疗规范及放疗进展 6. 直肠癌治疗规范及放疗进展 7. 鼻咽癌治疗规范及放疗进展 8. 喉癌综合治疗进展 9. 儿童肿瘤的放射治疗 10. Ⅳ 期恶性肿瘤的放射治疗举办地点 : 上海市东安路 270 号, 复旦大学附属肿瘤医院注册费用 :800 元, 食宿自理 (2016 年 8 月 10 日 8 月 12 日, 上海利园国际大酒店会议价, 标准间每日 560 元 ) 学分 : 国家级医学继续教育 Ⅰ 类学分 10 分电子邮件 :liyunhai@csco.org.cn 纸质邮件 : 上海市东安路 270 号, 复旦大学附属肿瘤医院放疗科王祥洪收, 邮编 ( 为保证学员住宿, 请预先确定, 建议用电子邮件或电话联系 ) 报到日期 :2016 年 8 月 10 日下午 1 点至晚上 8 点 ( 本市学员可在 11 日上午会场注册 ) 报到地点 : 上海市东安路 255 号上海利园国际大酒店一楼大厅 ( 复旦大学附属肿瘤医院对面 ) 会议地点 : 上海市东安路 270 号复旦大学附属肿瘤医院 2 号楼 5 楼小会议厅联系人及电话 : 王祥洪秦娟李云海倪明上海市医学会肿瘤放疗专科分会

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66