中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期国际循证指南共识 61 表 2 妊娠糖尿病推荐诊断标准 Carpenter 和 Coustan 血浆或血清葡萄糖水平 NDDG 血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l 状态空腹

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溢耘祝
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1 60 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期 2013 年美国妇产科学会临床管理指南妊娠糖尿病临床实践公报解读王占辉, 刘彦君 ( 解放军第 306 医院内分泌科, 北京 ) 妊娠糖尿病是妊娠过程中最常见的医学并发症之一尽管最近的一些大型研究已经探讨过这些问题, 但围绕妊娠糖尿病诊断与治疗的争议仍在持续本文的目的在于 :1 简要概述妊娠糖尿病 ; 2 提供已经由适当的临床研究证实的管理准则 ; 3 指出当前关于妊娠糖尿病知识中的空白, 以引导未来的研究 1 妊娠糖尿病简要概述妊娠糖尿病是指在女性妊娠过程中发生或首次发现的糖耐量减低的现象在不同的人群或种族中妊娠糖尿病患病率各不相同, 且其与 2 型糖尿病 (T2DM) 患病率成正比据估计孕妇中 6% ~ 7% 并发糖尿病, 且其中大约 90% 为妊娠糖尿病 [1] 已经发现, 西班牙人非裔美国人印第安人亚洲人以及太平洋岛居女性中妊娠糖尿病患病率日渐升高随着肥胖及久坐不动等不良生活方式的增加, 全球育龄妇女中糖尿病的发生率也日渐增长并发妊娠糖尿病的孕妇其发生妊娠高血压先兆子痫 [2] 剖宫产以及相关潜在的并发症的风险更高最重要的是并发妊娠糖尿病的女性之后发展为糖尿病的风险是增加的据预测, 妊娠糖尿病患者妊娠后 22 ~ 28 年中高达 50% 将发展为糖尿病 [3,4] 种族及肥胖的发生率可能会影响其发展为 T2DM 的进程 [5] 妊娠糖尿病孕妇其胎儿发生巨大儿新生儿低血糖高胆红素血症手术分娩肩难产以及产伤的风险是增加的母亲高血糖与巨大胎儿以及其他不良结局的关系在一项高血糖与不良妊娠结局的研究 (HAPO study) 中已经得到了证实 [6] 2 妊娠糖尿病的诊断及治疗建议 2.1 妊娠糖尿病的诊断每一位孕妇都应该进行妊娠糖尿病筛查, 通过分析患者病史临床风险因素或者实验室化验结果来确定患者的血糖水平筛查通常在妊娠 24 ~ 28 周进行早孕期筛查适用于未确诊的 T2DM 患者, 也建议用于有风险因素的孕妇, 包括之前曾患妊娠糖尿病的患者 ( 表 1) [7, 8] 对于高风险的孕妇, 如果早孕期筛查结果为阴性, 推荐妊娠 24 ~ 28 周时复查口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 两步法, 常用于美国第一步, 患者先口服 50 g 葡萄糖, 然后检测 1 小时时静脉血的血糖值, 血糖值达到或超过筛查阈值的个体进行第二步, 口服 100 g 葡萄糖, 然后检测 3 小时时静脉血的血糖值然而, 由于缺乏明确的证据支持以 135 mg/dl 或 140 mg/dl 为 1 小时糖耐量切点, 建议卫生保健机构根据社区妊娠糖尿病的流行等情况选择其一作为其医疗实践中持续的糖耐量切点由国家糖尿病数据组 (NDDG) 及 Carpenter 和 Coustan 确定的妊娠糖尿病诊断标准见表 2 [9] 表 1 早期检测妊娠糖尿病的筛查策略 1 有以下风险因素的妇女应考虑早期筛查有妊娠糖尿病病史已知的糖代谢受损肥胖 ( 体重指数 30 kg/m 2 ) 2 如果没有诊断妊娠糖尿病, 应在孕 24 ~ 28 周时复查血糖通讯作者 : 刘彦君 yanjunl@yeah.net

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期国际循证指南共识 61 表 2 妊娠糖尿病推荐诊断标准 Carpenter 和 Coustan 血浆或血清葡萄糖水平 NDDG 血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l 状态空腹小时小时小时其他组织一直在采用并提倡 75 g 葡萄糖 2 小时的 OGTT 一步法来建立妊娠糖尿病的诊断 2010 年国际糖尿病与妊娠研究组 (IADPSG) 推荐, 妊娠过程中可广泛采用 75 g 葡萄糖 2 小时 OGTT 法进行筛查, 当达到或超过其中任何一个阈值时即可诊断为妊娠糖尿病 ( 空腹血糖值 :92 mg/dl ;1 小时血糖值 : 180 mg/dl ;2 小时血糖值 :153 mg/dl) [10] 美国糖尿病协会 (ADA) 认可 IADPSG 制定的妊娠糖尿病诊断标准, 同时指出, 采用此切点会显著增加妊娠糖尿病的患病率 [7] 目前的争议在于, 对于根据 IADPSG 制定的诊断标准确诊的被扩大的妊娠糖尿病患者群, 并没有来自关于其治疗干预效果的随机临床试验的数据这些额外诊断为妊娠糖尿病的妇女, 比采用传统标准诊断为妊娠糖尿病的妇女发生不良妊娠结局的风险更低, 而且对其干预可能不会获得类似的收益 [11] 2.2 妊娠糖尿病治疗的获益已有证据显示, 妊娠糖尿病治疗显著降低了各种严重并发症 ( 包括围产儿死亡肩难产产伤骨折和神经麻痹 ) 联合终点的发生率治疗也降低了大于胎龄儿的发生率出生体重大于 4000 g 的婴儿比例先兆子痫的发生率及新生儿脂肪量而且, 妊娠糖尿病孕妇治疗后, 其剖宫产肩难产及妊娠高血压发生率均显著降低 2.3 妊娠糖尿病孕妇的血糖监测一旦妊娠糖尿病孕妇开始了营养治疗, 就应该监测其血糖水平以确保血糖得到控制有关于妊娠糖尿病孕妇血糖监测的最佳频率的证据尚不充分基于现有的数据, 通常推荐一天 4 次, 空腹 1 次, 然后三餐后 1 小时或 2 小时各 1 次通过控制饮食, 一旦孕妇的血糖水平控制得很好时, 监测频率便可以相应调整 2.4 非药物治疗对妊娠糖尿病孕妇进行饮食治疗的目标是使其血糖正常化预防酮症发生保持适当的体重增加, 并对胎儿的健康有所贡献根据 ADA 推荐, 临床医师应该依据以下 3 大主要营养要素 :1 热量分配 ;2 碳水化合物的摄入量 ; 3 热量分布, 为患者提供一些相关建议通常推荐, 摄入热量中将碳水化合物提供的热量限制为 30% ~ 40%, 而其余的热量则分别由蛋白质 (20%) 和脂肪 (40%) 提供 [12] 3 顿正餐加 2 ~ 3 次加餐, 这样可以适当分配糖的摄入, 减少餐后血糖的波动推荐适度运动作为妊娠糖尿病患者治疗方案的一部分 [7] 2.5 药物治疗当单纯饮食控制时如果空腹血糖值持续高于 95 mg/dl 餐后 1 小时血糖值 140 mg/dl 或者餐后 2 小时血糖值 120 mg/dl 时, 开始药物治疗当提示需要进行药物治疗时, 胰岛素和口服药 ( 格列苯脲及二甲双胍 ) 在治疗效果上是等效的, 且任一种均可作为首选的一线选择胰岛素不会通过胎盘屏障, 并可以获得严格的代谢控制如果使用胰岛素, 经典起始剂量为每日 0.7 ~ 1.0 单位 / 千克体重, 分次注射当空腹与餐后均出现高血糖时, 便会采用中效胰岛素与短效胰岛素单独使用或联合使用的方案胰岛素类似物, 包括赖脯胰岛素和天冬胰岛素, 已经用于孕妇, 且不会通过胎盘屏障虽然美国食品药物管理局 (FDA) 还没有批准, 但口服降糖药 ( 如格列本脲二甲双胍 ) 在妊娠糖尿病孕妇中的应用越来越多根据口服降糖药的一些随机试验和观察性研究的证据显示, 妊娠糖尿病孕妇服用口服降糖药治疗与注射胰岛素治疗, 母亲的血糖水平并没有很大的差异一项 Meta 分析提示, 相对于注射胰岛素而言, 服用格列苯脲或二甲双胍会增加母婴急性或短期不良妊娠结局 [13] 因此, 口服降糖药与胰岛素均可考虑用于治疗妊娠糖尿病一项采用脐带血进行分析的随机对照试验发现, 服用格列苯脲的妊娠糖尿病患者其脐血中并没

3 62 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期有检出格列苯脲 [14] 然而据报道格列苯脲确实可以通过胎盘屏障 [15] 关于这一问题理论上我们应关注暴露于其中的胎儿其长期的血糖稳态是否会受到影响患者妊娠过程中接受格列苯脲治疗是否会影响其之后发展为糖尿病的进程也并不清楚尽管目前的数据已经证实, 妊娠过程中口服降糖药治疗对母婴健康没有短期的不利影响, 但长期影响却尚未研究过这可能成为对妊娠糖尿病患者使用口服降糖药时的一个争议所在二甲双胍主要用于孕前糖尿病多囊卵巢综合征及不孕的女性对于孕前糖尿病的妊娠糖尿病患者, 通常需要继续服用二甲双胍, 然后联用胰岛素以达到合适的治疗目标对于多囊卵巢综合征的妊娠糖尿病患者, 有限的二甲双胍通常要服用到早孕期结束, 只有有限的证据提示这样的用法可以减少不良妊娠结局, 包括降低早孕期损失的风险 3 对并发妊娠糖尿病的孕妇进行胎儿评估 [16] 妊娠前糖尿病患者推荐进行分娩前胎儿检测因为妊娠期糖尿病患者其胎儿死亡风险升高与其血糖控制不理想有关, 所以我们推测妊娠糖尿病患者血糖控制不理想时其风险也是升高的因此, 血糖控制差的妊娠糖尿病患者, 进行胎儿检测可能会获益 3.1 合并妊娠糖尿病分娩相对于血糖控制良好的妊娠前糖尿病患者推荐其在妊娠 39 周后预产期前进行分娩绝大多数情况下, 药物治疗血糖控制良好的孕妇没必要在妊娠 39 周前分娩一项随机试验, 妊娠糖尿病患者采用胰岛素治疗, 且其胎儿体重适于胎龄, 当其妊娠 38 周时, 随机分为 1 周内引产或等待分娩, 结果二者剖宫产率没有差异 [17] 然而, 引产组其大于胎龄儿比例较小在一项多个时间系列的队列研究中, 将胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者孕 38 ~ 39 周时进行引产组与等待分娩组的结果进行了对比 [18], 二者巨大儿与剖宫产率没有显著差异, 但肩难产率等待分娩组超过孕 40 周时为 10%, 而 38 ~ 39 周进行引产时则为 1.4% 尚没有充足的数据证实, 当怀疑为巨大儿时应进行剖宫产以减少产伤的风险对妊娠糖尿病患者, 当其胎儿体重估计为 4500 g 或更多时, 选择计划剖宫产, 似乎是合理的 3.2 妊娠糖尿病患者产后筛查推荐所有妊娠糖尿病患者分娩后 6 ~ 12 周进行产后筛查, 以识别糖尿病患者空腹血糖受损或糖耐量受损 ( 图 1) [7] 空腹血糖受损 IGT 或者糖尿病女性应进行治疗妊娠糖尿病产后 6 ~ 12 周空腹血糖或 75 g 葡萄糖 2 小时 OGTT 筛查糖尿病空腹血糖受损或 IGT 或二者都有正常参考糖尿病处理参考处理需要时减轻体重和运动治疗如果合并空腹血糖受损和 IGT, 使用二甲双弧医学营养治疗血糖状态每年评估 1 次至少每 3 年评估 1 次血糖状态, 需要时减重并运动图 1 产后筛查结果处理流程注 :OGTT : 口服葡萄糖耐量试验 ;IGT : 糖耐量减低

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 11 期国际循证指南共识 63 前两者可以调整生活方式与药物干预以减少糖尿病的发生 ADA 推荐, 妊娠时并发妊娠糖尿病而产后筛查结果正常的妇女, 至少每 3 年复查 1 次 [7] 对于准备妊娠的妇女, 更频繁的筛查有利于发现妊娠前糖代谢异常, 并为保证血糖控制提供一次机会 4 建议与结论摘要 [19] 这份摘要总结了该指南的主要观点及证据等级, 也提示了目前妊娠糖尿病诊疗中存在的主要争议 (1) 以下是基于科学的一致证据建议与结论 (A 级 ): 诊断为妊娠糖尿病的女性应该进行营养治疗, 必要时进行药物治疗, 以使母婴获益当患者需要药物治疗时, 胰岛素与口服降糖药具有等效性, 且二者均可作为合适的一线治疗 (2) 以下是基于有限或不一致科学证据的建议 (B 级 ): 所有孕妇都应该进行妊娠糖尿病的筛查, 无论是根据其病史临床风险因素或者实验室检查结果, 以确定其血糖水平估计胎儿体重达到或超过 4500 g 时, 应劝妊娠糖尿病孕妇考虑计划剖宫产这一选择 (3) 以下是主要基于共识与专家意见的建议与结论 (C 级 ): 由于没有明确的证据支持 1 小时糖筛时血糖切点为 135 mg/dl 或 140 mg/dl, 建议卫生保健提供者在其医疗实践中根据当地妊娠糖尿病患病率选择其一作为其持续的诊断标准即可由于缺乏明确的对照试验,3 小时 OGTT 的诊断标准不能比其他诊断标准更优推荐然而, 鉴于标准化的好处, 医生和相关机构应选取某单一的诊断标准, 由 Carpenter 和 Coustan 或者由 NDDG 确定的血浆或血清葡萄糖值, 并在其患者群中持续应用一旦妊娠糖尿病妇女开始进行营养治疗, 就要监测血糖以达到控制血糖的目的血糖控制良好且没有其他并发症的妊娠糖尿病孕妇可预期分娩绝大多数情况下, 药物治疗血糖控制良好的孕妇不必要求在妊娠 39 周前分娩所有患妊娠糖尿病的妇女, 推荐分娩后 6 ~ 12 周进行产后筛查, 以鉴别其所患疾病为糖尿病空腹血糖受损或 IGT 糖尿病空腹血糖受损或 IGT 妇女应给予预防性治疗 ADA 推荐妊娠时患妊娠糖尿病而产后筛查结果正常的妇女, 以后至少每 3 年复查 1 次参考文献 [1] Wier LM, Witt E, Burgess J, et al. Hospitalizations Related to Diabetes in Pregnancy, 2008: Statistical Brief # 102[EB/OL]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; Available at: gov/reports/ statbriefs/sb102. pdf. [2] Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control[j]. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191(5): [3] England LJ, Dietz PM, Njoroge T, et al. Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes mellitus[j]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 200(4):365.e1-e8. [4] O'Sullivan JB. Body weight and subsequent diabetes mellitus[j]. JAMA, 1982, 248(8): [5] Kjos SL, Peters RK, Xiang A, et al. Predicting future diabetes in Latino women with gestational diabetes. Utility of early postpartum glucose tolerance testing[j]. Diabetes, 1995, 44(5): [6] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[j]. N Engl J Med, 2008, 358(19): [7] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011[j]. Diabetes Care, 2011, 34(Suppl 1): S11-S61. [8] Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J]. Diabetes Care, 2000, 23 (Suppl 1):S4-S19. [9] Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No.435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus[j]. Obstet Gynecol, 2009, 113(6): [10] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[j]. Diabetes Care, 2010, 33(3): [11] Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis[j]. BMJ, 2010, 340:c1395. [12] Mulford MI, Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Alternative therapies for the management of gestational diabetes[j]. Clin Perinatol, 1993, 20(3):

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Microsoft Word - FIGO selective translation--1.docx 国际妇产科联盟关于妊娠合并糖尿病的建议摘译 ( 一 ) ----------- 概述王晨杨慧霞 2015 年 10 月, 国际妇产科联盟 (The International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 在国际妇产科杂志上发表了关于妊娠期

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