Microsoft Word TPN guideline

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千闵
9 years ago
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1 早產兒靜脈營養與腸道營養建議 ( 初稿 ) 前言隨著早產兒 / 低體重兒的出生率逐年上升, 早產兒 / 低體重兒的營養照護也越來越受重視美國小兒科醫學會及歐洲小兒腸胃營養學會皆提出對早產兒營養支持的目標 : 住院期間能達到其相同懷孕週數的正常胎兒的成長速率 ; 出院後能夠追趕成長然而, 早產兒常因初期種種的生理情況疾病及餵食上的限制, 常常無法得到足夠的營養, 進而導致出生後生長遲滯早產兒於 NICU 中若體重成長不良, 在個月大的發展問題之風險會增加, 包括發展遲緩或視神經發展障礙此外, 在 8 個月大前未達到追趕成長之早產兒, 會有較低的 Bayley 發展指數, 以及有較高比例的神 5 經感覺發展障礙因此, 從住院期間到出院後持續給予早產兒適當的營養支持, 對其長遠發展是極度重要的本文分為兩大部分, 一部分是靜脈營養, 另一部份腸道營養以下表格是不同體重之早產兒對熱量及蛋白質的需求, 一個重要概觀出生週數愈少, 越出生體重低, 對蛋白質的需求, 反而是最高的 ; 而成長所需求的熱量, 反而是隨著週數與體重增加早產兒營養的照顧, 其目標在於其每日成長體重能在 g/kg/day Ziegler EE. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45 Suppl 3:S 本文對其他的營養如維他命及微量元素等, 在文後亦有說明 1

2 Part I 早產兒靜脈營養建議對象 : 以 Very low birth weight infants 與 Extremely low birth weight infants 為主下表為 VLBW infants 與 ELBW infants, 每日靜脈營養需求之概觀, 約三個階段分為 Day 0( 出生後第一天 ),Transition Period( 約出生後第 2 7 day), 最後是穩定成長時期 Growing Period( 約出生後第二週 ) Component (units/kg/day) Day 0 [ ] ELBW Transition [ ] Growing Day 0 [ ] VLBW Transition [ ] Growing Energy (kcal) Protein (g) Glucose (g) Fat (g) Na (meq) Potassium (K) (meq) Chloride (meq) Calcium (mg) Phosphorus (mg) Magnesium (mg) 一 Fluid 與 Electrolyte Fluid 下表為為不同體重早產兒, 出生後水份的需求量, 其範圍相當的廣, 且需依不同的環境或治療, 評估 hydration status 再做調整 <750g g g >1500g DOL# DOL# DOL# DOL#3 > DOL: Day of Life 如何評估 hydration status? 因為前數天體重都會下降, 在體重回昇前, 體重的計算依出生體重為主超小的早產兒, 建議使用床上磅秤, 每天可以檢查體重 2 3 次 2

3 尿量, 每 4 6 小時, 評估尿量尿量很多時, 可用 slow boluses 給予水份, 並將 maintenance 的上調檢查血鈉 (Sodium), 血鈉是水份評估很好的指標 ; 初期維持血鈉在之間在判讀 Sodium 時, 要回顧之 3 次的數值, 確定 Sodium 是上昇或是下降檢查血比容 (hct),hct 上昇也是 dehydration 的 sign 檢查 BUN,BUN 上昇也是 dehydration 的 sign 心率理學檢查如 (skin turgor, mucous membranes, anterior fontanelle) Electrolyte (Sodium and Potassium) 早產兒通常在前一兩天, 在輸液中, 不需要 sodium 或是 potassium 但要注意 unanticipated intake from other sources (e.g. Na from NS boluses, K from blood transfusions). 當病人 hydration status 穩定時且血鈉小於 140 時, 開始在輸液中加入 2 4 meq/kg/day 的 sodium 當血鉀小於 4meq/L 時, 開始在輸液中, 加入 1 2 meq/kg/day 之鉀 Table: Electrolyte Requirements in first 3 days (meq/kg/day from TPN + other sources) <750g g g >1500g DOL#0 None None None None DOL#1 Na 0-1 K 0-1 DOL#2 Na 1-2 K 0-2 DOL#3 Na 2-3 K 1-2 Na 0-1 K 0-1 Na 1-2 K 0-2 Na 2-3 K 1-2 Na 0-1 K 0-1 Na 1-2 K 1-2 Na 3 K 2 Na 0-1 K 0-1 Na 1-3 K 1-2 Na 3 K 2 3

4 二 Glucose 出生後,Glucose infusion rate(gir) 維持在 4 7 mg/kg/min, 大概可以適用大部分的 VLBW infants, 因此選擇 10% Dextrose 且點滴量在 ml/kg/day, 大約可符合需求對 ELBW infants 需要較高的 GIR,8 10 mg/kg/min 但因為 ELBW infants 的無感水份流失高, 可能會超過 100 ml/kg/day, 因此需選擇 7.5 %, 或是 5% 之 dextrose water 第二天至第七天,GIR 再慢慢提昇, 每日之 glucose 可達 mg/kg/day (GIR 約 9 12 mg/kg/min)( 可提供約 kcal/kg/day 之熱量 ) 因為尿量的增加, 總水份攝取量增加,Dextrose 之濃度, 很少需要超過 12.5%; 除非早產兒因病而限水,Dextrose 之濃度才可能提昇到更高的濃度血糖之監測 : 早產兒的血糖的維持, 目標大於 40 mg/dl, 並小於 mg/dl 4

5 三 Amino Acid 何時開始? 多少量? 對 VLBW infant, 在出生後, 應立即給予 Amino acid 3.0 g/kg/day 第二天起即可加量至 3.5 g/kg/day, 維持 2 7 days 當病況穩定, 在成長期可以增量至 g/kg/day 選擇何種 Amino Acid? 適合給在早產兒的 Amino Acid 的是 AMINOSTERIL INFANT 10% 其溶液不含 Sodium, 因為適合在早產兒出生後, 即可以使用 Amino steril 與其他文獻之 Amino Acid for preterm infants 之比較 5

6 For ealy amino acid supplement, 臨床如何操作? 文獻上建議 NICU, 可備 Stock solution 給予水份總量 60 ml/kg/day 而 dextrose 7.5 %, 同時可提供 3.0 g/kg/day 之 A.A. 而其 glucose infusion rate 為 GIR 3.1 mg/kg/min 文獻指出, 可以經由週邊靜脈給予範例一 (For 1 kg 之早產兒, 泡法 30 cc 10% AA + 50% D50W 9cc + distill water 21 CC), 因此其餘的水份及 glucose, 由另一條經 3 way 接入給予下表為不同體重之 Stock solution 之建議泡法 BBW AA D50%W Distill water 總量 Rate cc/hr (=60cc/kg/day) 1.5kg 45 cc 13.5 cc 30.5 cc 90 cc g 36 cc cc 73 cc 3.1 1kg 30cc 9 cc 21 cc 60 cc g 22.5 cc 6.5 cc 15 cc 43 cc g 15cc 4.5 cc 10.5 cc 30 cc 1.2 另一種做法是, 將 10% AA 單獨在一條 line 上使用, 另一條 line 給予 Dextrose water; 兩者以 3 way 接頭連接範例二以出生體重 1000g 的早產兒, 第一天總水量為 80cc/kg/day 為例 Glucose 以 10% dextrose 補充而 3g/kg/day 10% AA 提供了 30cc/kg/day 之水因此 10 % dextrose 提供 50 cc/kg/day 的水量, 同時也提供了 3.5 mg/kg/min 之 glucose 如何監測 AA 給予時之併發症? 一般認為, 早期給予 A.A. 會些許增加血中 BUN 的濃度, 文獻上指出早產兒初期之 BUN, 和水分給予總量的相關性較大 6

7 四 Lipid emulsion 何時開始? 多少量? 如何加量文獻上建議在出生的 24 小時內即可從週邊靜脈給予 1.0 g/kg/day 隨後可慢慢每日增加 g/kg/day 至 3 g/kg/day 目前成大院內的早產兒, 較少使用臍靜脈, 因為護理經驗發現由週邊給予 lipid, 容易有靜脈炎之情形因此, 通常在出生 3 天建立 PICC 後, 才給予 lipid 最遲在 1 週內一定會給予開始的劑量是 1g 隔日每日加 1g/kg/day, 至 3 g/kg/day 最大劑量至 4 g/kg/day 目前 AAP 建議 lipid 的給予, 只需要 continuously over 18 to 24 hours per day 不需要 intermittent 的給予除非隔日遇到需要抽血檢查, 避免 lipidemia, 不然, 都只需要持續 24hr 給予脂肪乳劑的選擇? 一般認為,20% 之 lipid emulsion 優於 10% 之 lipid emulsion 成大醫院目前使用之 lipid emulsion 為 Clinocleic (20%) 目前市售之 lipid emulsion 之比較 SMOFlipid 20% 商品名 ClinOleic 20% 80%Olive oil 20%Soybean oil 30%MCT 30%LCT 25%Olive oil Lipofoundin 20% 50%MCT 50%LCT Intrafat 10% 100%Soybean oil 15%Fish oil 脂肪酸組成 SFA:MUFA:PUFA Oleic Acid 含量 (%) 15%: 65%:20% 40%: 28%:32% 46%: 14%:40% 15%: 25%:60% NA 30 a α tocopherol 含量 (mg/l) 29( 天然 Vit E) 200( 添加 Vit E) 175( 添加 Vit E) 85( 添加 Vit E) 容器透明 EVA 軟袋密閉系統玻璃開放系統玻璃開放系統玻璃開放系統 7

8 如何監測 Lipid 給予時之併發症? 維持血中 Triglyceride 濃度在 mg/dl 以下脂肪乳劑的特殊考量 : 一般認為,lipid 的給予量在 g/kg/day 時, 即可以避免 essential fatty acid 的缺乏早產兒發生 sepsis 或是氧氣需求量很高時限制 lipid 在 0.5 1g/kg/day 早產兒發生高黃膽血症時會限制 lipid 在 0.5 1g/kg/day 因為 fatty acid 會和 bilirubin 競爭 albumin 之 binding 8

9 五 Calcium phosphate Magnesium 文獻 (Avery textbook) 建議, 早產兒需要好的 bone mineralization, 其需求為 Calcium 之 mg/kg/day ( mmol /kg/day= 3meq /kg/day 4meq/kg/day) phosphate mg/kg/day (1.5 2 mmol/kg/day) 鈣磷比最好為 1.7:1 (mg) (1.3:1 by mole) Magnesium 的需求量 mg /kg/day ( meq/kg/day) 目前, 成大的 TPN for Preterm, 鈣磷鎂的三者之建議量為 : Calcium daily intake meq/kg/day, Phosphate mmol/kg/day Magnesium meq/l 鈣磷的補充是 TPN 的挑戰, 因為鈣磷會造成沈澱 TPN 中鈣磷相容性是會受 ph 值溫度胺基酸濃度糖的濃度各醫院應有自己鈣磷的相容性係數下表是成大 TPN 鈣磷相容性係數 9

10 六 Vitamin 下表為各國組織嬰兒與早產兒脂溶性 Vitamin 之每日建議攝取量可以發現各國下表為 Avery textbook 建議之脂溶性與水溶性之 vitamin 的建議量 Vitamin Term (daily dose) Recommended MVI-Pediatric (1 vial: 5 ml) Preterm (dose/kg/day) MVI-Pediatric Recommended (40% of vial: 2 ml/kg/day) Fat-Soluble Vitamin A (IU) Vitamin D (IU) Vitamin E (IU) Vitamin K (μg) [] 80 Water-Soluble Vitamin B6 (μg) Vitamin B12 (μg) Vitamin C (mg) Biotin (μg) Folic acid (μg) Niacin (mg) Pantothenate (mg) Riboflavin (μg) Thiamin (μg) 目前成大 TPN for Preterm infant 的 Vitamin 為台灣優良公司之 Multivita(MV) 與 Infuvita(MVC 9+3) MV 之用法為每公斤 0.6cc/kg/day, 最多給至 1CC MVC 為 1.4 cc/kg/day, 最多給至 2 cc 10

11 下表為成大目前 TPN 中各 vitamin, 在 1kg 與 1.5kg 新生兒的使用時, 實際獲得的量 MV (ml) MVC ( 混合後 /ml) 1kg (0.6 cc MV+1.4 cc MVC) 1.5kg (0.9 ccmv +2cc MVC) Recommand Parenteral intake for preterm dose/kg/day Vit A IU Vit D IU Vit E (dl-alpha-tocopheryl Acetate) IU=1mg Vit K mg Vit C mg Thiamine(B1) mg Riboflavin(B2) mg Pyridoxine(B6) mg Niacin (mg) Biotin mcg 生物素 Folate mcg Vitamin B12 mcg Pantothenate mg 本多酸 Pantothenol 目前這樣的給法, 可符合脂溶性維他命之需求, 但水溶性之維他命攝取會超出建議值因為 MV 及 MVC 均不含 Vitamin K, 因此如有長期 NPO 使用抗生素之新生兒, 是每月給一次 Vitamin K, 每次 1mg 另外, 因為部份的 lipid emulsion 有含 Vitamin K, 也是早產兒在攝取 Vitamin K 的來源 11

12 七 Trace element 早產兒之 TPN 需加入 trace element, 本院目前使用之 Trace element, 為國內中國化學藥廠製造 ( 見附件 ) 目前成大醫院使用的方式為每公斤每天使用 0.1cc 可以從下表看出來, 國內制造之 Trace element, 鋅較不足, 且缺少 Mo ( 鉬 ) 及 Se ( 硒 ) 鋅不足的部分, 院內額外加入信東藥廠之 Zinc sulfate( 每 cc 含 Zinc 1350 ug), 每天每公斤給 0.2cc( =270ug), 若加上原 MTE 提供的 Zinc 量, 共 420ug 中化 MTE 每 ml 含 1kg 0.1 cc/kg/day Recommended Parenteral Intake of Trace Elements for Term and Preterm Infants Trace Element Term (μg/kg/day) Preterm (μg/kg/day) Chromium 5 μg 0.5 μg Copper 500 μg 50 μg Iron Fluoride Iodide 28 μg 2.8 μg 1 1 Manganese 200 μg 20 μg 1 1 Molybdenum Selenium 2 2 Zinc 1500 μg 150 μg

13 八何時停止 TPN 當腸道進食量可以提供 75% 以上的蛋白質與熱量需求時, 可以停止 TPN 改用一般 PN support 停止 TPN 後應仔細評估成長是否有落後, 若有明顯落後, 應該持續補充部分的 parenteral nutrition 但是當早產兒被 NPO 時, 應該儘快重新開始 TPN 九 Monitor TPN s complication 當早產兒在使用 TPN 時,Avery Textbook 建議的監測項目如下 Parameter Frequency Weight Daily Length and OFC Weekly Serum glucose 1 /shift during week 1, then daily Serum Na, K, Cl, BUN, Ca, P, Mg, hematocrit 2 3 /week during week 1, then weekly Alkaline phosphatase, ALT (SGPT), GGT, fractionated bilirubin Weekly ALT, Alanine aminotransferase; BUN, blood urea nitrogen; GGT, gamma-glutamyl transferase; OFC, occipitofrontal circumference; SGPT, serum glutamate-pyruvate aminotransferase. 13

14 Part II 早產兒腸道脈營養建議 Enteral feeding recommandation for preterm infants 隨著早產兒的懷孕週數生理或疾病情況出生體重的因素, 早產兒的營養需求也有所不同, 包括需要考量蛋白質和熱量的需求液體量的限制滲透壓的條件, 因此早產兒需要專屬的個人化營養目前市面上有專為哺餵母乳及無法哺餵母乳之早產兒營養所需的營養補充品或商業配方, 以符合住院期間到出院後不同成長階段的營養需求 ; 然而, 現今各醫療院所對早產兒的營養設計與餵哺方式, 尚未有一致的餵哺建議與標準為了提昇早產兒的營養照護, 提供易於了解與臨床運用的餵哺準則, 亦即 Preterm Feeding Protocol, 是有必要的此 Preterm Feeding Protocol 是臨床實證之早產兒住院期間至出院後完整經腸營養餵哺準則, 內容整合最新早產兒營養照護之文獻與專業機構之餵哺建議, 以及最新臨床實證的餵哺方法, 有助於醫護人員在營養設計或商業配方及營養補充品的使用上, 有實證可循的臨床參考 14

15 一住院期間 Initiating the enteral feeding 當早產兒生理狀況穩定後, 除了 TPN 的支持, 應盡早進食, 甚至在第一天即可以開始 trophic feeding Trophic feeding 的定義及好處在出生後第 1 天或是第二天即可以開始少量進食 Trophic feeding, 研究顯示持續刺激, 腸道的功能在二週內就會成熟 Trophic feeding 的定義在不同文獻不同, 仍無定論, 在 1000 公克以下的早產兒, 約 ml/kg/day, 可持續灌食或是每 2-3 小時 bolus gavage 一次, 持續的天數,VLBW infants 約 3, 而 ELBW infants 約 5 天 Early trophic feeding 可以減少住院天數及達到全腸道營養的時間對極低體重之早產兒, 在早期的少量進食並不會提高壞死性腸炎 (NEC) 的機會 ; 延遲進食的時間, 不但不會減少 NEC 的機會, 且會延長達到全腸道營養的時間選擇什麼來 trophic feeding 母奶是早期進食 (trophic feeding / initial feeding) 的首選, 且母乳相較於配方奶來說, 造成 NEC 機會是較低的若無法哺餵母乳而需要使用配方奶時, 應避免稀釋早產兒專用配方奶水後餵哺因為此做法不僅將營養素濃度稀釋, 也使早產兒腸道蠕動的成熟上不如餵哺原濃度配方之早產兒因此, 可選擇專為早產兒設計的低滲透壓的奶水, 例如 20 kcal/oz 的早產兒專用配方, 其滲透壓僅 235mOsm/kg; 在營養設計上雖然每盎司提供 20 大卡的熱量, 但其蛋白質維生素與礦物質含量較一般嬰兒配方更為豐富, 例如每 100mL 奶水提供 2.03 g 蛋白質研究證實, 持續餵哺 4 週可支持早產兒的體重及頭圍成長速率接近餵哺經營養強化的母乳之早產兒 15

16 如何開始加量 ( Advancing the feeding 在 trophic feeding 完成後,ELBW infants, 每日增加 10 ml/kg/day;vlbw infants 每日增加 ml/kg/day; 大於 1500 克之早產兒, 一開始 20-30cc/kg/day, 隨後每日增加 20-30cc/kg/day 下表為早產兒 tube feeding 之 guideline 何時需暫停進食? 不要輕易讓早產兒 NPO,NPO 前需要仔細評估是否有 NEC 的 sign 一般而言, 已穩定進食之早產兒, 突然 gastric residuals 大增超過進食量的 1/3 時, 應仔細評估 16

17 添加母乳營養補充品的必要性 : 以母乳哺餵早產兒時, 應於餵哺量達 100 ml/kg/day 時開始添加母乳營養補充品研究發現, 住院期間餵哺未經營養強化的母乳之早產兒其成長速率骨質含量皆低於餵哺配方奶之早產兒腸道營養中蛋白質的總量對於成長尤其重要, 維持每日腸道蛋白質的攝取量至少 3.4 g/kg/day 以上未強化的母乳無法提供如此高的蛋白質加上部份早產兒因疾病需要限制水份攝取, 進而影響進食量, 更無法達成這個目標因此, 美國小兒科醫學會提出, 為了修正母乳對早產兒營養需求的不足, 應使用母乳營養補充品以強化母乳中的蛋白質及其他營養素, 早產兒在母乳餵哺量達 100 ml/kg/day 時可開始添加母乳營養補充品母乳營養補充品之添加方式 : 母乳營養補充品的添加包數應參考早產兒於該體重的熱量需求而定為滿足早產兒成長需求, 可透過添加母乳營養補充品來提升營養素密度欲增加 2 kcal/oz, 可在 100ml 的母乳中添加 2 包母乳營養補充品, 使母乳達到 22 kcal/oz; 欲增加 4 kcal/oz, 可在 100ml 的母乳中添加 4 包母乳營養補充品, 使母乳達到 24 kcal/oz 17

18 下表為各專業單位及學者對於不同體重之早產兒的熱量建議量以體重 1200g 之早產兒為例, 其每 100ml 餵食的母乳應添加 4 包的母乳營養補充品, 方能達到建議的熱量體重 <1000g g g g g Late preterm (34-35wks) 熱量建議量 (kcal/kg/day) 母乳應強化至 22 kcal/oz 參考資料 8,9,15 AAP, 2008 ESPGHNAN, 2007 ESPGHNAN, 2007 ESPGHNAN, 2007 ESPGHNAN, 2007 Adamkin, 2006 每 100ml 中建議添加之 HMF 包數 *HMF: human milk fortifier 建議添加包數為依照專業單位及學者對早產兒於不同體重下的熱量建議量換算早產兒母乳之熱量以 67kcal/oz 計算每包 HMF 熱量為 3.5 kcal, 參考母乳營養補充品包裝標示母乳營養補充品以外之營養素的添加給予早產兒餵哺已添加母乳營養補充品之母乳 ( 達 24 kcal/oz) 時, 不需再額外添加綜合維他命但鐵劑則可因應不同體重需求做添加 18

19 鐵劑的添加住院期間, 鐵劑的添加, 依早產兒出生體重使用母奶或是配方奶或是不同廠牌的母添而不同成大的原則是達進食量 100cc/kg/day 時, 在添加母乳補充品順利之後, 開始使用, 或是早產兒出生達二個月或是二公斤而出院後, 使用原則, 需考慮早產兒出生的體重以下是幾個組織在 enteral iron intake 時, 對鐵劑使用的時機, 量及 duration 等, 作出的建議 19

20 穩定成長時, 每日餵哺量與配方熱量密度選擇早產兒餵哺時應考量體重熱量需求水分限制等個體條件, 以提供個人化專屬的營養每日餵哺量與配方熱量密度選擇可參考以下對照表例如體重 1200g 的早產兒, 當奶量攝取為 135 ml/kg/day, 則應給予 28 kcal/oz 之配方, 並且一日餵哺量應提供 176 ml 因此, 醫師需熟悉各乳製品母乳強化後的母乳的配方濃度下頁表提供了母乳 ( 初乳成熟乳 ) 早產兒配方奶出院後配方強化之母乳一般嬰兒配方奶之成份及熱量密度比較 20

21 各乳製品之熱量密度及 macro nutrition 含量 21

22 特殊考量 NEC 之早產兒針對 Non-surgical NEC 之早產兒, 於禁食治療後要重新開始經腸進食時, 最好採用母乳 ; 當無法餵哺母乳時, 則可使用 20 kcal/oz 的配方, 例如早產兒專用配方奶水因疾病需要限水的早產兒需要限水或高熱量餵哺的早產兒, 例如 BPD, 若無法餵哺母乳時, 可餵哺 30 kcal/oz 的早產兒專用配方奶水當早產兒需要更高熱量的餵哺時, 不建議在 24kcal/oz 早產兒奶水中添加糖飴或 MCT oil 方式來調整熱量, 因為於 24 kcal/oz 早產兒奶水中額外添加葡萄糖聚合物 MCT oil 及玉米油以提昇熱量密度至 30kcal/oz 的配方其滲透壓較高, 吸收較不易 22

23 二出院後之營養早產兒出院後的營養需考慮使用母乳與配方奶 For human-milk-fed preterm infant after discharge 使用瓶餵母乳的早產兒目前尚未有足夠的數據得以了解餵哺母乳之早產兒在出院後使用母乳營養補充品的餵哺長度臨床研究指出, 早產兒出院後若餵哺未經營養強化的母乳, 則骨質累積會落後於餵哺嬰兒配方之嬰兒, 且嬰兒期的成長速率較慢在臨床上母乳營養補充品應至少使用到體重達到 5.5kg 但也有文獻指出當餵哺至早產兒達到足月 (40 周大 ) 時, 添加母乳營養補充品可能會使母乳中的營養素高於早產兒的需求, 因此至今未有明確的定論達到足月之母乳哺餵的早產兒, 可由評估早產兒之成長狀況後, 在監督下持續給予母乳營養補充品, 若欲銜接至配方奶時, 則應銜接至院外專用配方親餵 (breast feeding) 之早產兒 Thureen 學者提出, 如果想親餵的母親, 應該被鼓勵, 但可在醫師的建議下蒐集部分餐次的母乳, 並添加母乳營養補充品後餵哺 ; 或搭配早產兒院外專用配方使用此外, 應持續追蹤早產兒成長及生化指標以了解其營養狀態綜合維他命出院後之早產兒, 以純母奶哺餵, 且若停止添加母乳添加劑時, 應開始使用綜合維他命以補充 IU 之維他命 D 使用之時間至少應持續至副食品進食良好時鐵劑使用母乳添加劑強化的母奶, 若鐵含量達 12 mg/l 以上時, 對在出生體重達 1000 g 以上之早產兒之鐵質補充已足夠但對出生體重小於 1000 g 之早產兒, 需再額外補充, 使其鐵攝取總量達 3-4 mg/kg/day 23

24 For Formula-fed preterm infant after discharge 早產兒追趕成長的重要性早產兒出院後積極的營養支持可影響長遠發展, 故不應以一般足月兒之配方 (20 kcal/oz) 給予餵哺研究指出, 在 8 個月大前未達到 catch-up growth 之早產兒, 會有較低的 Bayley 發展指數較小的頭圍並且有較高比例的神經感覺發展障礙在 8 個月大時, 不正常的頭部大小與 8 歲時較差的語言能力及智力分數有關由 AGA 早產兒的研究證實, 若在出生至 2 歲時有良好的 catch-up growth 者, 則未來會有顯著較高的心智動作及認知發展指數因此, 早產兒出院後, 不應以一般足月兒之配方 (20 kcal/oz) 給予餵哺, 應積極提供早產兒出院後專屬的營養以支持追趕成長早產兒出院後之營養選擇出院後應銜接至 22kcal/oz 之早產兒院外專用配方即使是周出生的 Late preterm infants 產兒出院後仍面臨許多挑戰除了成長落後, 骨骼疾病是早產兒常面臨的考驗此外, 由於懷孕第三期是胎兒大腦 AA 和 DHA 累積的重要階段, 但早產兒在此階段的生理過程是不完整的, 因此早產兒對 DHA 和 AA 的需求量, 高於他們合成這些脂肪酸的能力所以, 餵哺一般足月兒適用的嬰兒配方並不能滿足早產兒生理上的營養需求早產兒院外專用配方可提供更高量的蛋白質 (1.4g/L vs. 1.9/L) 熱量 (20 kcal/oz vs.22 kcal/oz) 鈣磷, 以及其他維生素與礦物質研究證實, 相較於餵哺一般嬰兒奶粉, 出院後餵哺 22kcal/oz 院外專用配方之早產兒有顯著較佳的骨質含量, 並且有較佳的頭圍體重及身長的成長此外, 相較於不含 AA 及 DHA 的早產兒院外專用配方, 含有 AA 及 DHA 者能支持更佳的心智動作發展因此建議早產兒出院後應銜接 22kcal/oz 院外專用配方, 即使是周出生的 Late preterm infants 早產兒院外專用配方的餵哺長度早產兒出院後應持續餵哺 9-12 個月以上的早產兒院外專用配方, 若出院時體重 <10 百分位者, 最好應餵哺到 12 個月大根據 ESPGHNAN 於 2007 提出針對早產兒出院後營養建議及 8 篇文獻回顧, 持續餵哺 3 個月的早產兒院外專用配方才具有臨床效果然而,Lucas 指出, 不建議當早產兒 3 個月大達到第 50 百分位時就轉用到一般嬰兒配方, 因為早產兒成長的潛能是未知的早產兒院外專用配方的餵哺時間長度與支持成長與發展的結果有關, 建議應持續餵哺 9-12 個月為佳例如 Bishop 學者研究發現, 相較於餵哺 20kcal/oz 的一般嬰兒配方, 出院後持續 24

25 餵哺早產兒院外專用配方至 9 個月大的早產兒, 有顯著較佳的骨質含量 30; Lucas 亦指出, 持續餵哺至 9 個月大的早產兒有顯著較佳的體重及身長生長 ;Carver 則證實持續餵哺至 12 個月大, 可有效幫助體重身長及頭圍發展 32 若僅餵哺 2 個月, 則無法達到成長上的益處因此,ESPGHNAN 建議, 早產兒出院時若體重 <10 百分位, 應餵哺早產兒院外專用配方最好到 12 個月大綜合維他命出院後之早產兒, 以純出院後配方哺餵, 不需要使用綜合維他命 ; 但若僅使用部分的出院後配方, 仍需補充維他命 D 至 IU /day 鐵劑出院後配方通常鐵質含量, 達 12 mg/l 以上, 對在出生體重達 1000 g 以上之早產兒之鐵質補充已足夠但對出生體重小於 1000 g 之早產兒, 需再額外補充, 使其鐵攝取總量達 3-4 mg/kg/day 25

26 總結提供早產兒從住院期間至出院後專屬的個人化營養照護, 是支持早產兒良好成長與發展的重要一環不論早產兒餵哺母乳或早產兒配方, 都應依照經臨床實證的餵哺方法給予營養照護, 以幫助早產兒減少併發症及提昇長遠發展住院期間 : 餵哺母奶之早產兒 : 當母乳攝食量達到 100 ml/kg/day 時可開始添加母乳營養補充品母乳營養補充品的添加包數應參考早產兒該體重的熱量需求而定給予早產兒餵哺已添加母乳營養補充品之母乳時, 不需再額外添加綜合維他命, 鐵劑則可因應不同體重需求做添加餵哺配方奶之早產兒 : 早期進食可選擇專為早產兒設計的低滲透壓配方, 例如 20 kcal/oz 的早產兒專用配方奶水, 當進食量達 100 cc/kg/day 時, 可轉換成 24 kcal/oz 的早產兒專用配方奶水早產兒餵哺時應考量體重熱量需求水分限制等個體條件, 以提供個人化專屬的營養院內應使用完全滅菌的早產兒配方奶水針對 Non-Surgical NEC 之早產兒, 於禁食治療後要重新開始經腸進食時, 最好採用母乳 ; 當無法餵哺母乳時, 則可使用 20 kcal/oz 的配方, 例如早產兒專用配方奶水需要限水或高熱量餵哺的早產兒, 若無法餵哺母乳時, 可餵哺 30 kcal/oz 的早產兒專用配方奶水不建議在 24kcal/oz 早產兒奶水中添加糖飴或 MCT oil 方式來調整熱量出院後 : 餵哺母奶之早產兒 : 母乳營養補充品應至少使用到體重達到 5.5 kg, 之後應由醫護人員評估早產兒之成長狀況, 並在醫療監督下持續使用欲親餵母乳的早產兒, 可在醫師的建議下蒐集部分餐次的母乳, 並添加母乳營養補充品後餵哺, 或搭配早產兒院外專用配方餵哺配方奶之早產兒 : 早產兒出院後不應以一般足月兒之配方 (20 kcal/oz) 給予餵哺出院後應銜接至 22kcal/oz 之早產兒院外專用配方, 即使是周出生的 Late preterm infants 26

27 應持續餵哺 9-12 個月以上早產兒院外專用配方, 若出院時體重 <10 百分位者, 最好應餵哺到矯正年齡 12 個月大鐵質 : 鐵質的補充, 對出生 1000 g 以上的早產兒, 需要 2-3mg/kg/day; 對出生小於 1000 g 者, 需要 3-4 mg/kg/day 維他命 : 維他命的補充, 通常以 Vitamin D 的量為參考值, 無論早產兒使用何種乳品, 均需確保 Vitamin D 在 IU/day 27

28 成大早產兒之營養依不同時期之 protocol 28

29 附件住院中的使用之 Growth chart 29

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33 附件 : 本院 Aminosteril infant 成份文獻上, 可給早產兒使用之數種 Amino Acid Solutions 33

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35 附件 Infuvita 之成份 35

36 附件,Multivita 之成份 36

37 附件,Trace element 之成份 37

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$(Microsoft Word - \251_\254\374\303\304\260T96\264\301doc.doc)$ :http://www.chimei.org.tw/main/right/right01/cmh_department/55500/index.htm :06-2812811 奇美藥訊九十八年十月十七日第九十六期發總電行編話人輯 : 邱奇仲美慶醫院藥物主轉諮編詢 : 藥劑網址永 53102( 奇部美地址 :