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1 : : 奇 美 藥 訊 九 十 八 年 十 月 十 七 日 第 九 十 六 期 發 總 電 行 編 話 人 輯 : 邱 奇 仲 美 慶 醫 院 藥 物 主 轉 諮 編 詢 : 藥 劑 網 址 永 53102( 奇 部 美 地 址 : 台 藥 南 縣 永 康 市 中 華 路 訊 號 永 901 室 ( 康 柳 營 院 區 柳 台 / ) ) 73101( Chimei Foundation 營 南 縣 柳 營 鄉 太 康 村 號 柳 營 康 院 區 ation Hospital Drug Bulletin ( ) 201 ( ) ) [email protected] 本 期 目 錄 藥 物 治 療 青 光 眼 外 用 藥 之 比 較 與 選 擇 全 靜 脈 營 養 用 於 早 產 兒 的 使 用 原 則 永 康 院 區 黃 詩 雅 藥 師 柳 營 院 區 洪 筱 眉 藥 師 98 年 1-6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 1

2 青 光 眼 外 用 藥 之 比 較 與 選 擇 壹 前 言 根 據 世 界 衛 生 組 織 資 料, 青 光 眼 (glaucoma) 是 全 球 致 盲 率 排 名 第 二 的 眼 疾, 全 世 界 約 670 萬 人 因 它 而 失 明 同 樣 罹 患 青 光 眼 疾, 歐 美 青 光 眼 疾 患 者 約 十 分 之 一 雙 眼 失 明, 而 亞 洲 青 光 眼 患 者 的 雙 眼 失 明 率 高 達 近 25%, 主 要 原 因 是 亞 洲 民 眾 對 於 青 光 眼 的 漠 視 與 不 了 解, 就 醫 時 往 往 視 覺 神 經 已 嚴 重 受 損, 以 致 於 失 明 比 率 如 此 高 了 解 青 光 眼 的 發 生 原 因 危 險 因 子 與 治 療 方 式, 提 早 發 現 及 時 治 療 是 防 治 青 光 眼 導 致 失 明 的 不 二 法 門 永 永 永 永 永 黃 詩 雅 藥 師 壓 (Intra-ocular Pressure; IOP) 成 人 的 平 均 的 眼 壓 值 約 為 15.5 毫 米 汞 柱, 而 95% 的 正 常 人 眼 壓, 則 小 於 20 毫 米 汞 柱 若 產 生 房 水 過 多 或 排 水 系 統 阻 塞, 而 使 房 水 積 聚 過 多 在 眼 球 內, 則 壓 力 就 會 開 始 上 升, 造 成 眼 壓 過 高, 若 其 高 於 視 神 經 所 能 承 受 的 程 度 而 發 生 視 神 經 萎 縮 或 視 野 缺 損 時, 就 會 導 致 青 光 眼 青 光 眼 是 一 種 會 持 續 進 行 的 視 神 經 疾 病, 而 且 它 對 視 神 經 造 成 的 傷 害 是 無 法 回 復 的 它 通 常 和 眼 壓 的 升 高 有 關, 會 呈 現 典 型 週 邊 視 野 的 缺 損 青 光 眼 的 治 療 目 標 是 使 眼 壓 降 低, 防 止 視 神 經 的 進 一 步 惡 化 此 三 種 分 類 又 分 別 包 括 原 發 性 及 續 發 性 青 光 眼 參 青 光 眼 之 分 類 與 症 狀 [4] 圖 一 正 常 眼 球 內 房 水 的 排 出 貳 青 光 眼 的 發 生 原 因 [2], [4] 正 常 眼 球 內 每 天 會 由 睫 狀 體 產 生 一 定 量 的 液 體 - 房 水, 來 負 責 眼 球 組 織 的 新 陳 代 謝 這 些 房 水 需 經 由 眼 內 的 排 水 系 統 - trabecular meshwork and Schlemm's canal 排 出 至 血 液 循 環, 故 眼 球 本 身 會 隨 時 保 持 一 定 平 衡 的 壓 力 ( 如 圖 一 ) 眼 球 為 保 有 其 正 常 的 形 狀 及 功 能, 必 須 分 泌 房 水, 以 維 持 適 當 的 眼 內 壓 力, 我 們 稱 為 眼 [4] 青 光 眼 一 般 可 分 成 隅 角 閉 鎖 性 隅 角 開 放 性 先 天 性 與 續 發 性 四 種 : 一 隅 角 閉 鎖 性 青 光 眼 : 眼 睛 的 虹 膜 ( 虹 彩 ) 像 一 張 浮 游 的 紙 將 排 流 永 壓 住 而 使 開 口 關 閉, 房 水 只 好 返 流, 而 導 致 眼 內 壓 迅 速 增 高 此 種 青 光 眼 多 半 是 急 性 發 作, 而 房 角 是 閉 鎖 的, 故 又 稱 為 急 性 房 角 閉 鎖 性 青 光 眼 因 為 眼 壓 突 然 上 升, 病 人 的 頭 會 非 常 的 痛, 會 嘔 吐 眼 睛 漲 痛 視 力 模 糊, 有 的 看 電 燈 會 有 一 圈 虹 彩, 若 不 儘 快 下 降 眼 壓, 很 容 易 在 1 至 2 天 內 造 成 失 明 二 隅 角 開 放 性 青 光 眼 : 病 患 排 流 管 因 年 紀 漸 大, 一 些 沉 積 物 沉 積 阻 塞 而 減 少 排 流 此 情 形 乃 經 長 期 慢 慢 發 展 而 成, 故 又 稱 為 慢 性 房 角 開 放 性 青 光 眼 由 於 這 種 阻 塞 只 是 部 份 的, 因 此 眼 內 壓 力 是 逐 漸 上 升 而 不 是 突 然 上 升 大 部 份 的 青 光 眼 屬 於 此 型 2

3 有 的 人 眼 壓 正 常, 視 力 也 不 錯, 如 果 沒 有 仔 細 檢 查 視 神 經 盤, 是 不 容 易 發 現 的 病 人 通 常 眼 睛 外 部 沒 有 任 何 異 常, 也 沒 有 任 何 自 覺 症 狀, 因 為 眼 壓 是 慢 慢 升 高, 病 人 會 習 慣 慢 慢 升 高 所 帶 來 的 不 舒 服, 等 到 因 視 力 模 糊 或 視 力 缺 損 找 眼 科 醫 師 而 才 被 診 斷 出 來 三 先 天 性 青 光 眼 : 主 要 是 眼 睛 排 流 管 的 構 造 有 先 天 性 的 異 常 而 引 起 此 種 型 態 的 青 光 眼 發 生 率 很 低, 與 遺 傳 有 關, 通 常 在 3 歲 以 內 發 生, 而 且 兩 眼 都 會 受 到 影 響, 男 孩 比 女 孩 較 易 發 生 由 於 嬰 孩 的 眼 睛 組 織 較 成 年 人 具 有 彈 性, 當 眼 壓 增 加, 眼 球 便 被 撐 大, 而 角 膜 因 水 腫 而 呈 混 濁, 容 易 流 眼 淚 怕 光 眼 睛 紅 或 眼 瞼 抽 搐 四 續 發 性 青 光 眼 : 眼 睛 因 外 傷 出 血 腫 瘤 炎 症 藥 物 或 其 它 問 題, 有 時 也 會 造 成 排 流 管 阻 塞, 而 造 成 眼 壓 的 增 高, 導 致 續 發 性 青 光 眼 在 藥 物 方 面, 以 眼 睛 局 部 使 用 類 固 醇 引 起 青 光 眼 的 例 子 最 為 常 見 肆 患 青 光 眼 之 危 險 因 子 罹 患 眼 青 睛 光 曾 眼 受 的 傷 危 某 險 些 因 眼 素 部 有 手 : 術 或 慢 性 眼 部 炎 有 家 人 患 青 光 眼 患 糖 尿 病 高 血 壓 心 臟 病 甲 狀 腺 機 能 減 退 症 近 視 曾 長 期 使 用 類 固 醇 年 齡 超 過 60 歲 [4] 非 洲 裔 美 國 人 或 墨 西 哥 裔 美 國 人 亞 裔 美 國 人 患 封 閉 角 型 青 光 眼 的 可 能 性 較 高 伍 青 光 眼 之 臨 床 檢 查 [4] 青 光 眼 的 檢 查 主 要 藉 由 眼 壓 眼 底 檢 查 視 野 檢 查 及 隅 角 鏡 檢 查 來 確 認 一 眼 壓 檢 查 (tonometry): 由 於 眼 壓 對 青 光 眼 的 高 預 測 性 及 大 量 篩 檢 的 方 便 性, 因 此 現 在 仍 是 青 光 眼 的 第 一 線 篩 檢 工 具 正 常 人 的 眼 壓 約 11~21 mmhg ( 平 均 約 16 mmhg) 二 隅 角 鏡 檢 查 (gonioscopy): 利 用 隅 角 鏡 可 辨 別 不 正 常 的 房 角 結 構 和 判 斷 房 角 的 寬 度, 可 增 加 判 別 開 放 性 或 閉 鎖 性 青 光 眼 的 客 觀 性 三 眼 底 檢 查 (fudus examination): 主 要 在 檢 查 視 杯 / 視 神 經 盤 比 例, 一 般 正 常 比 例 為 0.3 甚 至 更 小, 若 比 例 高 於 0.7 都 要 懷 疑 是 青 光 眼 其 他 視 神 經 盤 的 損 壞 情 形 視 乳 突 旁 萎 縮 等 都 是 觀 察 青 光 眼 嚴 重 性 的 表 徵 四 視 野 檢 查 : 在 青 光 眼 的 早 期 視 野 缺 損 中, 約 70% 可 見 中 心 旁 小 的 相 對 性 較 陡 的 下 降, 最 常 見 於 上 鼻 側 陸 青 光 眼 之 治 療 [1], [3] 青 光 眼 治 療 的 目 標 在 於 控 制 病 情 的 惡 化 而 非 治 癒, 治 療 上 以 降 低 眼 壓 為 主, 有 藥 物 治 療 雷 射 治 療 及 手 術 治 療 各 種 型 態 的 青 光 眼 有 其 不 同 之 治 療 方 法, 一 般 均 先 用 藥 物 控 制, 若 不 能 完 全 控 制 時, 再 用 雷 射 或 手 術 治 療 手 術 後 也 許 可 以 控 制 青 光 眼, 但 有 些 患 者 仍 須 輔 以 藥 物 治 療 才 能 控 制 一 藥 物 治 療 : 每 種 治 療 青 光 眼 的 藥 物 其 作 用 時 間 不 同, 有 時 需 兩 種 藥 物 同 時 使 用, 因 此 必 須 遵 守 醫 師 指 示 點 用 二 雷 射 治 療 : 青 光 眼 雷 射 治 療 運 用 廣 泛, 有 時 可 以 免 去 開 刀 的 危 險 性, 或 延 緩 開 刀 的 時 間 三 手 術 治 療 : 一 般 均 在 藥 物 及 雷 射 無 法 控 制 或 控 制 不 良 時, 醫 師 才 會 考 慮 手 術 但 近 年 來 由 於 技 術 的 進 步, 青 光 眼 手 術 成 功 率 大 為 增 加, 也 可 早 期 接 受 手 術 治 療, 以 確 保 眼 壓 的 穩 定 性 先 天 性 青 光 眼 若 未 能 早 期 施 行 手 術 控 制 眼 壓, 則 視 神 經 將 因 而 喪 失 功 能 3

4 柒 青 光 眼 之 藥 物 治 療 [1], [3] 藥 物 治 療 主 要 以 減 少 房 水 生 成 或 促 進 房 水 的 排 出 而 達 到 降 低 眼 壓 的 效 果, 茲 將 本 永 現 有 青 光 眼 外 用 藥 物 之 作 用 機 轉 ( 如 圖 二 ) 與 基 本 資 料 介 紹 如 下 : 一 α2 促 進 劑 (alpha-2 adrenergic agonist): 可 減 少 房 水 的 分 泌 及 增 加 房 水 經 葡 萄 膜 鞏 膜 外 流 (uveoscleral outflow) 來 降 低 眼 壓 本 永 代 表 性 藥 物 為 艾 弗 目 P 無 菌 眼 用 液 劑 brimonidine (Alphagan P ) 0.15%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 3 次 常 見 的 副 作 用 是 口 乾 眼 睛 紅 疲 倦 結 膜 炎 等 此 類 藥 品 適 用 於 各 類 型 的 青 光 眼, 對 於 有 心 肺 疾 病 的 老 年 人, 選 用 此 類 藥 物 對 心 血 管 和 肺 臟 功 能 較 少 造 成 影 響 二 縮 瞳 劑 (miotic): 利 用 睫 狀 肌 收 縮 來 降 低 眼 壓, 並 可 增 加 經 小 樑 網 (trabecular meshwork) 房 水 排 出 速 度 本 永 代 表 性 藥 物 為 具 有 擬 副 交 感 神 經 作 用 的 芸 香 眼 藥 水 pilocarpine (Pilocarpine ) 1% 與 2%/15ml/Bottle, 每 日 點 眼 3 ~ 4 次 ; 急 性 期 可 每 隔 5~10 分 鐘 1 滴, 直 到 症 狀 緩 解 常 見 的 副 作 用 為 瞳 孔 縮 小, 在 光 線 較 暗 處 會 看 不 清, 對 已 有 白 內 障 的 患 者 生 活 品 質 影 響 更 大 ; 另 外, 因 其 會 造 成 睫 狀 體 收 縮, 可 能 引 發 近 視 或 頭 痛 ; 再 加 上 由 於 是 生 物 鹼, 長 期 使 用 會 造 成 眼 內 慢 性 發 炎 及 白 內 障 等 問 題, 故 臨 床 上 現 在 已 經 儘 量 少 用 二 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (carbonic anhydrase inhibitor;cai): 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 原 為 口 服 藥, 利 用 抑 制 房 水 分 泌 來 降 低 眼 壓, 降 壓 效 果 作 用 相 當 顯 著, 但 服 用 後 易 有 全 身 性 副 作 用, 包 括 疲 倦 腹 瀉 肢 體 發 麻 酸 血 症 腎 結 石 等, 臨 床 上 只 用 來 輔 助 降 眼 壓 後 來 為 了 減 少 全 身 性 副 作 用 而 發 展 出 局 部 點 眼 藥, 本 永 代 表 性 藥 物 為 愛 舒 壓 點 眼 懸 液 劑 brinzolamide (Azopt ) 1%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 ~ 3 次 降 壓 效 果 雖 然 較 差, 但 副 作 用 也 較 少, 其 中 較 常 見 的 副 作 用 有 局 部 刺 激 如 灼 熱 及 刺 痛 感 視 覺 模 糊 口 腔 有 異 味 結 膜 炎 等 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 也 可 與 乙 型 阻 斷 劑 併 用, 本 永 代 表 性 藥 物 為 永 舒 目 點 眼 液 劑 Cosopt (dorzolamide 2% + timolol 0.5%)/ 5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 次 這 種 複 方 組 合 型 的 眼 用 藥 可 增 加 患 者 使 用 的 方 便 性, 但 因 其 含 有 timolol, 所 以 患 有 氣 喘 及 心 衰 竭 的 病 人 要 慎 用 三 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blocker): 可 降 低 房 水 的 分 泌 而 達 到 降 低 眼 壓 的 效 果 本 永 代 表 性 藥 物 為 愛 克 壓 點 眼 液 carteolol (Elebloc ) 2%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 2 次 ; 克 視 壓 眼 藥 水 timolol (Cusimolol ) 0.5%/5ml/Bottle, 每 日 點 眼 1~ 2 次 此 類 藥 物 在 台 灣 使 用 至 今 已 超 過 28 年, 降 眼 壓 效 果 十 分 顯 著, 故 早 期 為 治 療 青 光 眼 的 第 一 線 用 藥, 但 由 於 可 能 會 經 結 膜 鼻 黏 膜 及 腸 胃 道 吸 收 而 產 生 全 身 性 的 副 作 用, 如 心 跳 減 慢 血 壓 降 低 疲 倦 壓 抑 呼 吸 功 能 及 抑 制 中 樞 神 經 等, 故 有 心 臟 功 能 不 良 和 明 顯 心 衰 竭 支 氣 管 氣 喘 者 禁 用 此 藥 四 前 列 腺 素 類 似 物 (prostaglandin analogue;pga): 可 增 加 房 水 從 葡 萄 膜 鞏 膜 外 流 來 降 低 眼 壓 本 永 代 表 性 藥 物 為 舒 而 坦 眼 藥 水 latanoprost (Xalatan ) 0.005%/2.5ml/Bottle, 每 日 點 眼 1 次 此 藥 為 前 列 腺 素 F-2α 類 似 物, 其 副 作 用 更 低, 可 以 使 用 在 氣 喘 病 人 身 上, 且 每 天 只 需 使 用 一 次, 可 以 讓 長 期 需 要 點 藥 控 制 眼 壓 的 青 光 眼 病 患 配 合 度 提 高, 再 加 上 對 心 肺 功 能 也 沒 有 太 大 影 響, 所 以 對 有 心 肺 疾 病 者 是 適 合 的 選 擇 不 過, 點 藥 後 會 造 成 眼 睛 發 紅, 影 響 外 觀, 通 常 建 議 睡 前 使 用 其 他 常 見 的 副 作 用 包 括 虹 膜 和 眼 瞼 顏 色 加 深 睫 毛 變 長 眼 睛 周 圍 皮 膚 變 暗 黃 斑 水 腫 及 虹 彩 炎 等 4

5 (Schlemm`s canal) Alphagan Pilocarpine Alphagan Azopt Xalatan Cusimolol Elebloc Cosopt : 抑 制 +: 促 進 圖 二 本 院 現 有 青 光 眼 外 用 藥 物 作 用 機 轉 [1] 捌 青 光 眼 外 用 藥 的 選 擇 [1], [3], [5] 青 光 眼 外 用 藥 一 開 始 以 單 一 藥 物 治 療 為 優 先, 根 據 病 患 有 無 心 肺 疾 病 做 藥 物 選 擇 的 考 量 因 素, 如 果 病 患 沒 有 心 肺 疾 病, 則 優 先 選 擇 乙 型 阻 斷 劑 (beta-blockers), 有 心 肺 疾 病 者, 則 可 以 選 擇 前 列 腺 素 類 似 物 (prostaglandin analogue;pga) 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 (carbonic anhydrase inhibitor;cai) 或 α2 促 進 劑 (alpha-2 adrenergic agonist) 當 單 一 藥 物 治 療 效 果 不 佳 時 則 考 慮 合 併 療 法, 首 先 根 據 病 患 有 無 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 做 藥 物 選 擇 考 量, 如 果 沒 有 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 者 則 考 慮 以 乙 型 阻 斷 劑 合 併 前 列 腺 素 類 似 物 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 或 α2 促 進 劑, 病 患 若 有 乙 型 阻 斷 劑 禁 忌 則 以 前 列 腺 素 類 似 物 合 併 縮 瞳 劑 (miotic) 或 碳 酸 酐 酶 抑 制 劑 或 α2 促 進 劑 ( 如 圖 三 ) 川 貝 母 與 浙 貝 母 在 外 觀 上 有 所 不 同, 川 貝 母 為 外 層 鱗 葉 2 瓣, 大 瓣 緊 抱 小 瓣, 頂 部 閉 合, 浙 貝 母 片 為 鱗 莖 外 層 的 單 瓣 鱗 葉 切 成 片, 呈 現 橢 圓 形 或 類 圓 形, 邊 緣 表 面 淡 黃 色 ; 然 而 在 藥 效 上 也 有 稍 許 的 差 異, 川 貝 母 潤 肺 功 力 較 大, 可 與 沙 參 麥 冬 天 冬 等 養 陰 潤 肺 藥 配 伍 治 療 肺 虛 久 咳 等 証 狀, 浙 貝 母 苦 寒 較 重, 發 瀉 力 大, 清 火 散 結 作 用 較 強, 多 用 於 外 感 風 熱 或 痰 火 鬱 結 的 咳 嗽, 常 與 桑 葉 牛 蒡 子 前 胡 杏 仁 等 宣 肺 袪 痰 藥 同 用 治 療 痰 火 鬱 結 的 咳 嗽 等 証 在 臨 床 應 用 上 兩 者 均 可 用 於 瘰 癧 瘡 癰 腫 毒 及 乳 癰 肺 癰 等 証, 在 治 瘡 癰 腫 毒 及 乳 癰 常 與 蒲 公 英 天 花 粉 連 翹 等 配 伍 ; 在 治 肺 癰, 可 與 魚 腥 草 鮮 蘆 根 薏 苡 仁 等 同 用 川 貝 母 與 浙 貝 母 都 能 清 肺 化 痰 止 咳 清 熱 散 結, 均 可 用 於 痰 熱 咳 嗽 以 及 外 感 風 熱 咳 嗽, 痰 火 鬱 結 等 証, 但 浙 貝 母 在 清 熱 散 結 的 效 果 較 好 因 此 在 使 用 貝 母 類 藥 材 上, 要 多 以 留 意 1,3 5

6 圖 三 青 光 眼 外 用 藥 的 選 擇 [5] 玖 結 語 青 光 眼 主 要 的 治 療 目 標 是 降 低 及 維 持 眼 壓 在 合 理 的 安 全 範 圍 內, 使 視 神 經 及 視 野 不 會 繼 續 受 到 傷 害 青 光 眼 的 治 療 藥 物 很 多, 沒 有 一 種 藥 是 可 以 適 合 所 有 的 病 人, 一 般 來 說, 要 視 患 者 的 工 作 性 質 生 活 型 態, 以 及 是 否 有 其 他 的 系 統 性 疾 病 來 作 選 擇 用 藥 的 考 量 青 光 眼 雖 有 隱 形 視 力 殺 手 之 稱, 但 只 要 做 到 提 早 發 現 及 時 治 療, 將 可 防 治 青 光 眼 導 致 失 明 的 危 險 拾 參 考 資 料 1. Simon K. Law. Switching within glaucoma medication class. Current Opinion in Ophthalmology 2009; 20: 老 年 人 視 力 障 礙 常 見 的 原 因 基 層 醫 學 第 二 十 二 卷 第 七 期 3. Engi Nakhla, PharmD. Therapeutic Options for Glaucoma. US Pharm. 2007;32(6): Sit AJ, Liu JH. Pathophysiology of glaucoma and continuous measurements of intraocular pressure. Mol Cell Biomech. March 2009; 6(1): Guidelines for Glaucoma Editorial & Pubulisher Japan Glaucoma Society. 6

7 全 靜 脈 營 養 用 於 早 產 兒 的 使 用 原 則 壹 前 言 早 產 兒 的 營 養 來 源 一 般 是 必 需 仰 賴 靜 脈 營 養 (parenteral nutrition), 尤 其 是 非 常 低 出 生 體 重 的 早 產 兒 ( 出 生 體 重 低 於 1500 公 克 ), 由 於 早 產 的 嬰 兒 因 其 身 體 器 官 發 育 都 尚 未 成 熟, 出 生 後 來 自 母 體 的 養 分 供 應 又 突 然 斷 絕, 所 以 造 成 心 肺 功 能 及 胃 腸 道 吸 收 消 化 功 能 都 不 穩 定, 若 此 時 開 始 積 極 的 給 予 腸 道 營 養 (enteral nutrition), 可 能 會 造 成 腸 胃 道 無 法 忍 受, 且 不 知 是 否 能 吸 收 足 夠 的 生 長 營 養 素, 又 或 者 出 現 如 壞 死 性 腸 炎 這 種 嚴 重 的 併 發 症 所 以 對 於 非 常 低 出 生 體 重 的 早 產 兒, 早 期 的 完 整 腸 道 營 養 在 出 生 後 的 兩 週 內 是 很 難 達 成 的, 所 以 全 靜 脈 營 養 液 (total parenteral nutrition;tpn) 在 此 時 就 提 供 了 一 個 理 想 的 營 養 狀 態 及 熱 量 以 供 早 產 兒 生 長 所 須 [1] 貳 營 養 目 標 根 據 統 計 早 產 兒 在 出 生 後 的 第 一 週, 如 果 沒 有 攝 取 足 夠 的 營 養 素, 可 能 會 導 致 將 來 成 長 發 育 的 失 敗, 所 以 早 期 利 用 足 夠 的 靜 脈 營 養 液 可 以 使 早 產 兒 體 重 較 少 流 失, 並 使 成 長 發 育 獲 得 改 善 [2] 早 產 兒 由 於 先 天 條 件 的 不 足, 加 上 腸 胃 蠕 動 也 較 弱 因 此, 營 養 素 的 需 求 也 比 一 般 足 月 新 生 兒 高, 所 以 營 養 目 標 在 於 提 供 足 夠 的 營 養, 使 胎 兒 在 出 生 後 仍 能 跟 上 在 母 體 子 宮 內 的 生 長 速 率, 並 且 提 供 容 易 消 化 吸 收 的 營 養 素, 避 免 因 早 產 使 器 官 及 生 理 功 能 尚 未 完 全 成 熟, 而 面 臨 的 許 多 營 養 問 題 早 產 兒 的 靜 脈 營 養 液 須 包 含 : 足 夠 的 卡 路 里 (calories) 來 供 應 能 量 的 消 耗 及 成 長 的 需 求 碳 水 化 合 物 (Carbohydrates) 用 以 防 止 低 血 糖 症 (hypoglycemia) 發 生, 並 且 合 併 脂 肪 (lipids) 來 提 供 適 合 早 產 兒 能 量 需 求 的 卡 路 里 柳 營 院 區 洪 筱 眉 藥 師 含 必 須 胺 基 酸 (essential amino acids) 的 蛋 白 質 攝 取 須 達 到 正 氮 平 衡 ( positive nitrogen balance, 即 Nin>Nout Nin = 蛋 白 質 攝 取 的 克 數 / 6.25,Nout = 24 小 時 的 尿 液 尿 素 氮 的 克 數 +4 克 ) 為 避 免 脂 肪 酸 缺 乏, 及 提 供 非 蛋 白 質 卡 路 里 (nonprotein calories) 等 或 這 種 較 高 的 熱 量 來 源, 脂 肪 的 加 入 也 是 必 需 的 其 他 微 量 營 養 素, 如 : 電 解 質 維 生 素 微 量 元 素 參 熱 量 早 產 兒 對 於 熱 量 的 要 求 需 考 慮 兩 部 分, 維 持 生 命 所 須 的 基 本 消 耗 量 ( 如 : 基 礎 代 謝 率 活 動 力 調 解 體 溫 ); 及 為 成 長 所 需 的 能 量 一 般 早 產 兒 建 議 每 日 熱 量 的 需 求 為 kcal/kg/day, 對 於 極 低 出 生 体 重 的 嬰 兒 由 於 能 量 消 耗 和 蛋 白 質 損 失 呈 現 高 代 謝 速 率, 其 需 求 量 在 kcal/kg/day 似 乎 是 必 需 的, 以 促 進 正 常 的 生 長, 但 臨 床 施 行 上 很 難 達 到 碳 水 化 合 物 及 脂 肪 是 主 要 熱 量 的 來 源 [3] ; 蛋 白 質 主 宰 了 小 兒 組 織 的 生 長 發 育, 為 了 能 將 體 內 的 胺 基 酸 完 全 利 用 於 合 成 蛋 白 質, 胺 基 酸 的 攝 取 必 須 達 到 正 氮 平 衡 葡 萄 醣 (glucose) 是 全 靜 脈 營 養 液 中 碳 水 化 合 物 的 來 源, 有 研 究 顯 示, 若 接 受 大 於 能 量 需 求 的 葡 萄 醣 時, 體 內 會 將 多 餘 的 葡 萄 醣 轉 換 成 肝 醣, 增 加 氧 的 消 耗 進 而 增 加 二 氧 化 碳 的 產 生, 而 呼 吸 商 (respiratory quotient,r.q=vco2/vo2 即 氧 攝 取 量 / 二 氧 化 碳 排 出 量 ) 因 此 增 加, 加 重 了 肺 換 氣 的 負 荷 所 以, 為 平 衡 各 個 能 量 來 源, 我 們 建 議 靜 脈 營 養 液 的 醣 類 脂 肪 胺 基 酸 比 例 為 55% 30% 15% 肆 醣 類 (glucose) 葡 萄 醣 (Glucose) 是 靜 脈 營 養 液 中 碳 水 化 合 物 的 主 要 來 源, 而 葡 萄 糖 的 調 節 在 早 產 兒 身 上 是 極 具 挑 戰 的, 因 為 是 冒 著 高 低 血 糖 的 危 險 7

8 葡 萄 糖 點 滴 流 速 達 到 約 5-8mg/kg/min, 可 以 避 免 早 產 兒 的 低 血 糖 (hypoglycemia) 情 形 為 什 麼 早 產 兒 容 易 引 起 低 血 糖? 因 為 葡 萄 醣 是 大 腦 主 要 的 能 量 來 源, 與 其 他 足 月 新 生 兒 或 較 大 嬰 兒 相 比, 大 腦 佔 早 產 兒 體 重 很 大 的 部 分, 這 樣 的 結 果 使 得 早 產 兒 需 要 較 高 的 葡 萄 糖 又 因 未 成 熟 所 導 致 的 併 發 症, 如 : 呼 吸 窘 迫 低 體 溫 狀 態, 這 些 都 會 造 成 能 量 的 高 消 耗 低 血 糖 的 定 義 一 般 新 生 兒 出 生 後 的 24 小 時 以 內 及 之 後, 血 糖 濃 度 低 於 45mg/dl 即 為 低 血 糖 症 但 也 有 些 人 會 訂 在 50mg/dl 早 產 兒 ( 尤 其 是 極 低 出 生 體 重,BW< 1000g) 容 易 出 現 高 血 糖 的 原 因 如 下 : 胰 島 素 活 性 較 差 末 端 器 官 的 胰 島 素 抗 性 細 胞 內 的 葡 萄 醣 輸 送 減 少 兒 茶 酚 胺 (catecholamines) 和 糖 皮 質 素 (glucocorticoids) 的 提 高, 會 刺 激 葡 萄 糖 生 成 和 限 制 葡 萄 糖 的 利 用, 進 而 改 變 葡 萄 糖 的 代 謝 缺 乏 可 以 刺 激 胰 島 素 (insulin) 分 泌 的 腸 內 營 養, 高 葡 萄 醣 的 攝 取 解 決 高 血 糖 的 方 法 除 了 胰 島 素 治 療 外, 胺 基 酸 及 脂 肪 提 早 介 入 提 供 了 另 一 種 醣 質 新 生 (Gluconeogenesis) 的 基 體, 而 降 低 葡 萄 糖 輸 注 率, 從 而 減 少 高 血 糖 潛 在 風 險 [4] 一 般 剛 開 始 的 葡 萄 醣 點 滴 流 速 為 3.5mg/kg/min, 再 以 每 日 1-2mg/kg/min 的 劑 量 逐 漸 增 加, 最 多 可 增 加 至 12mg/kg/min 如 果 在 極 低 出 生 體 重 的 早 產 兒 (ELBW) 出 現 高 血 糖, 而 葡 萄 糖 輸 注 速 率 也 已 經 降 低 到 最 少 量 ( 只 有 5%glucose), 且 持 續 高 胰 島 素 治 療 仍 無 效 的 話, 就 必 須 懷 疑 是 否 有 出 現 會 嚴 重 影 響 葡 萄 糖 利 用 率 的 狀 況 出 現, 例 如 : 嚴 重 的 腦 室 內 出 血 (intraventricular hemorrhage) 伍 胺 基 酸 (amino acid) 理 想 的 蛋 白 質 攝 取 要 包 含 必 須 胺 基 酸 (essentia amino acids) 及 非 必 須 胺 基 酸 (nonessential amino acids), 且 須 達 到 正 氮 平 衡 以 利 蛋 白 質 增 生 和 個 體 的 生 長 發 育 而 在 靜 脈 營 養 液 中, 蛋 白 質 的 攝 取 量 建 議 為 g /kg/day, 如 此 便 可 以 達 到 在 子 宮 內 蛋 白 質 累 積 增 生 的 速 率 (intrauterine accretion rate)[5] 一 般 來 說, 必 須 胺 基 酸 有 八 種 - isoleucine leucine lysine methionine phenylalanine, threonine tryptophan valine 但 對 早 產 兒 而 言 cysteine glutamine glycine histidine taurine tyrosine, 因 體 內 合 成 能 力 有 限, 所 以 也 是 屬 於 有 條 件 式 的 必 須 胺 基 酸 營 養 液 中 胺 基 酸 組 成 設 計 是 根 據 母 乳 的 成 分, 與 成 人 配 方 比 較, 這 樣 設 計 更 能 平 衡 並 儲 存 早 產 兒 體 內 的 蛋 白 質 利 用 靜 脈 營 養 液 可 以 組 成 不 同 的 胺 基 酸 溶 液 ( 濃 度 從 40%~53% 不 等 ), 同 時 能 給 於 一 些 特 殊 的 胺 基 酸, 如 : glutamine tyrosine cysteine 等 成 分 glutamine 和 cysteine 添 加 可 以 增 加 glutathione 在 肝 臟 的 合 成,glutathione 是 細 胞 內 重 要 的 抗 氧 化 物, 主 要 的 功 用 是 避 免 細 胞 受 到 過 氧 化 物 的 傷 害 ; Cysteine hydrochloride 添 加 ( 建 議 每 克 胺 基 酸 添 加 30mg), 可 以 增 加 營 養 液 中 鈣 磷 的 溶 解 度 ; 若 考 慮 代 謝 性 酸 中 毒, 可 以 添 加 acetate 來 預 防 蛋 白 質 補 充 時 機 目 前 建 議 一 出 生 就 開 始 2.0~3.0g/kg/day, 如 此 可 以 改 善 氮 平 衡 但 不 會 增 加 血 液 中 尿 氮 素 的 產 生 [6], 之 後 再 慢 慢 增 加 到 3.5~4.0g/kg/day 另 外, 蛋 白 質 的 給 予 還 需 要 考 慮 到 非 蛋 白 質 熱 量 與 氮 素 公 克 比 值 (non-protein calories-nitrogen ration,npc/n), 一 般 應 控 制 在 155~200:1 較 適 合 於 體 內 蛋 白 質 的 累 積 陸 脂 肪 (lipid) 靜 脈 脂 肪 乳 劑 (Intravenous fat emulsion) 提 供 了 如 : 亞 麻 油 酸 (linoleic acid) 次 亞 麻 油 酸 (lenolenic acid) 這 些 人 體 無 法 自 行 製 造 的 必 需 脂 肪 酸 (essential fatty acids), 對 於 生 長 免 疫 及 傷 口 癒 合 皆 十 分 重 要, 並 提 供 非 蛋 白 質 卡 路 里 較 高 的 熱 量, 維 持 卡 路 里 來 源 的 平 衡 一 般 建 議 每 天 每 公 斤 0.5g/kg/day 的 靜 脈 脂 肪 給 於 即 可 避 免 必 需 脂 肪 酸 的 缺 乏 [7] 靜 脈 脂 肪 是 由 三 酸 甘 油 酯 (triglycerides) 與 磷 脂 質 (phospholipids) 甘 油 (glycerol) 組 成 過 去 市 售 的 靜 脈 脂 肪 來 自 大 豆 油 或 是 大 豆 油 混 合 8

9 紅 花 油, 這 兩 類 含 的 都 是 長 鏈 三 酸 甘 油 酯 (long-chain triglycerides,lcts), 提 供 必 需 脂 肪 酸, 但 過 多 的 必 需 脂 肪 酸 會 造 成 肝 臟 的 負 擔, 所 以 目 前 的 靜 脈 脂 肪 產 品 則 混 合 中 鏈 三 酸 甘 油 酯 (medium-chain triglycerides,mcts) 提 供 單 純 的 熱 量, 以 減 少 LCTs 降 低 必 需 脂 肪 酸 的 比 例 10% v.s 20% 脂 肪 乳 劑 - 早 產 兒 主 要 建 議 採 用 20% 的 脂 肪 製 劑, 因 為 10% 的 脂 肪 乳 劑 含 有 較 高 的 磷 脂 質 濃 度, 而 過 高 的 磷 脂 質 濃 度 會 干 擾 脂 肪 的 清 除 代 謝 及 利 用 一 般 建 議 脂 肪 乳 劑 的 灌 流 速 率 是 小 時 ( 最 少 16 小 時 ), 若 灌 流 速 率 太 快 容 易 使 三 酸 甘 油 酯 濃 度 增 高, 一 般 由 0.5~1g/kg/day 慢 慢 增 加 到 3~4g/kg/day, 如 此 可 以 兼 顧 熱 量 需 求 與 脂 肪 的 耐 受 性, 而 血 中 的 三 酸 甘 油 酯 可 以 代 表 脂 肪 的 耐 受 性, 所 以 建 議 每 週 至 少 監 測 一 次, 早 產 兒 的 三 酸 甘 油 酯 應 控 制 在 150mg/dl 以 下 其 他 營 養 素 - 電 解 質 (Electrolytes) 礦 物 質 (Minerals) 維 生 素 (Vitamins) 微 量 元 素 (Trace elements): 鈉 和 鉀 離 子 在 早 產 兒 一 般 建 議 量 為 2-4mEq/kg/day 靜 脈 營 養 液 中 添 加 醋 酸 根 離 子 (acetate)1-2meq/kg/day, 可 以 維 持 酸 鹼 平 衡, 避 免 代 謝 性 酸 中 毒 發 生 鈣 磷 礦 物 質 對 於 早 產 兒 的 骨 質 礦 物 化 (bone mineralization) 相 當 重 要 [8], 但 因 胺 基 酸 的 種 類 與 濃 度 配 製 時 的 溫 度 PH 值 鈣 磷 添 加 的 順 序 與 比 例, 都 會 影 響 鈣 磷 的 溶 解 度, 使 得 在 靜 脈 營 養 液 中 加 入 足 夠 的 鈣 磷 一 直 是 一 項 挑 戰 一 般 添 加 的 順 序 為 先 磷 後 鈣, 而 添 加 的 量 以 ml/kg/day 的 輸 液 量 來 計 算, 需 50-90mg/kg/day 的 鈣 離 子 和 40-70mg/kg/day 的 磷 離 子 而 理 想 的 鈣 磷 比 值, 以 重 量 來 看 是 1.13~1.7:1 之 間, 最 適 合 骨 質 的 礦 物 化 早 產 兒 建 議 維 生 素 與 微 量 元 素 的 每 日 需 求 量 列 於 ( 表 一 ) 與 ( 表 二 ) Vitamin Fat-soluble vitamins ( 表 一 ) Current regimen based upon pediatric multivitamin formulation* (unit/kg/day) 早 產 兒 之 維 生 素 每 日 建 議 攝 取 量 Estimate based upon the needs of premature infants (unit/kg/day) 9 Maximum not to exceed term infant (unit/day) A (µg) E (mg) K (µg) D (µg) Water-soluble vitamins C, Ascorbic acid (mg) B1, Thiamin (mg) B2, Riboflavin (mg) B6, Pyridoxine (mg) Niacin (mg) Pantothenate (mg) Biotin (µg)

10 Folate (µg) Vitamin B12 (µg) µg retinol = 3.33 IU vitamin A = 6 µg β-carotene = 1.83 µg retinyl palmitate = 1 retinol equivalent (RE) 1 mg α-tocopherol = 1 IU vitamin E 1 µg vitamin D (cholecalciferol) = 40 IU vitamin D (cholecalciferol) ( 表 二 ) 早 產 兒 之 微 量 元 素 每 日 建 議 攝 取 量 微 量 元 素 建 議 劑 量 (µg/kg) chromium 0.2 copper 20 manganese 1 selenium 2 zinc 400 柒 結 語 靜 脈 營 養 除 了 提 供 早 產 兒 足 夠 的 營 養 需 求, 也 大 幅 提 升 了 早 產 兒 的 存 活 率 而 早 產 兒 營 養 之 所 以 如 此 特 殊, 就 在 於 他 們 是 正 在 成 長 中 的 個 體, 除 了 維 持 生 命 基 本 需 求 外, 還 要 考 慮 其 生 長 早 產 兒 的 營 養 需 求 有 幾 項 特 點, 最 終 的 目 標 在 於 出 生 後 仍 能 如 同 處 在 母 體 子 宮 內 相 似 的 營 養 需 求, 其 次 要 還 要 考 慮 早 產 兒 對 靜 脈 營 養 代 謝 的 能 力 另 外, 早 產 兒 要 從 胎 兒 期 過 渡 到 嬰 兒 期, 體 內 的 生 理 變 化 相 當 大, 若 轉 換 不 順 利, 就 容 易 發 生 呼 吸 窘 迫 或 是 感 染 的 情 形, 所 以 早 產 兒 的 營 養 需 求 量 就 單 位 體 重 來 看, 比 起 一 般 兒 童 甚 至 成 人 都 來 得 大, 如 此, 早 產 兒 營 養 給 予 的 目 標 在 能 減 少 有 形 與 無 形 的 喪 失 並 增 加 身 體 的 儲 存, 以 達 穩 定 生 長 目 標 捌 參 考 資 料 1. Bombell S,McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev.2008;16 2. Bombell S, McGuire W. Early trophic feeding for very low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2009;8 3. James Whitcomb Riley. Protein and energy requirements in preterm infants. Section of Neonatal-Perinatal Medicine 2001;06: Sunehag, Agneta L. The Role of Parenteral Lipids in Supporting Gluconeogenesis in Very Premature Infants. Pediatric Research 2003;54: Porcelli, Peter J. Jr.; Sisk, Paula M. Increased Parenteral Amino Acid Administration to Extremely Low-Birth-Weight Infants During Early Postnatal Life. JPGN 2002;34: Te Braake, FW, van den, Akker CH, Wattimena, DJ, et al. Amino Acid Administration to Premature Infants Directly After Birth. J Pediatrics 2005;147: Simmer K, Rao SC. Early introduction of lipids to parenterally-fed preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18 8. Litmanovitz, Ita,Dolfin, Tzipora, Regev, Rivka, Arnon, Shmuel, et al. Bone turnover markers and bone strength during the first weeks of life in very low birth weight premature infants. J Perinatal Medicine. 2004;32:

11 98 年 1~6 月 永 康 院 區 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 統 計 98 年 1 月 ~6 月 永 永 永 永 電 腦 搜 尋 住 永 病 患 一 級 藥 物 交 互 作 用 案 例 數 共 計 1165 件 ; 其 中 發 生 不 良 反 應 症 狀 之 案 例 數 計 有 3 件 ( 口 服 warfarin 併 用 口 服 amiodarone 產 生 出 血 ) 案 例 數 百 分 比 5% 之 一 級 藥 物 交 互 作 用 資 料 表 列 如 下 : 一 級 交 互 作 用 藥 物 品 項 ( 總 案 例 數 1165) A 藥 spironolactone 給 藥 途 徑 口 服 B 藥 potassium chloride digoxin 口 服 furosemide 給 藥 途 徑 案 例 數 ( 百 分 比 ) 可 能 發 生 之 不 良 反 應 發 生 不 良 反 應 案 例 數 目 注 射 149(12.8 %) 心 跳 異 常 0 口 服 / 注 射 122(10.5 %) 噁 心 嘔 吐 心 律 不 整 spironolactone 口 服 perindopril 口 服 109(9.4 %) 心 跳 異 常 0 warfarin 口 服 Aspirin 腸 溶 膜 衣 錠 口 服 74(6.4 %) 出 血