Recommendation on Nutritional Care of Taiwan Preterm Infants First edition 2015 This Recommendation is the result of a Working Group of medical profes

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1 Recommendation on Nutritional Care of Taiwan Preterm Infants 台灣早產兒 臨床營養建議手冊

2 Recommendation on Nutritional Care of Taiwan Preterm Infants First edition 2015 This Recommendation is the result of a Working Group of medical professionals from the Society of Neonatology, Taiwan. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the written permission of the publisher. This publication is sponsored by Abbott Laboratories Services Corp. Taiwan Branch as a service to the medical profession. No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates, for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. Although advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or endorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer. Produced by Elsevier 14ET049a

3 The Society of Neonatology, Taiwan 序言 隨著近代新生兒醫學的進步, 早產兒的預後也大幅的改善, 然而, 由於病情以及不成熟的生理代謝功能, 早產兒早期獲得的營養受到限制以致其出生後的體重明顯的落後於同樣胎齡子宮內的生長曲線 出院時, 絕大部份的早產兒與同樣年齡的嬰兒比較起來, 其體重常低於 10 th percentile, 屬於發育遲滯 出生後呈現生長遲滯現象稱為子宮外發育遲滯 (Extrauterine Growth Retardation, EUGR) 根據文獻的報告, 早產兒出生後營養補充不足以致生長發育遲滯, 將來於幼兒期甚至到長大後其智力或生理發展會較差 因此, 照顧早產兒的原則應於出生後關鍵期儘早提供他們足夠的營養以維持其生長以及發展的潛力 目前新生兒科醫師對早產兒所設定的營養目標是以維持其子宮內成長速度為基準 早產兒尤其是極低體重早產兒所需要的營養成分及卡路里不同於足月兒 近幾年的研究資料顯示, 懷孕 30 到 36 週的胎兒體重增加一倍, 這階段如提供足夠的營養尤其是蛋白質給早產兒會縮短其出院的日期以及提昇神經發展的預後 提供早產兒營養的方式不外乎經由靜脈或腸道途徑, 受限於早產兒接受水分 營養成分的種類與濃度的消化能力, 以及擔心可能發生壞死性腸炎的陰影, 常常無法提供到理想營養的境界 有鑑於各單位對早產兒營養的處置方式差異性頗大, 美國兒科醫學會建議每一新生兒單位要設立一套提供早產兒營養的作業指引, 以提昇新生兒尤其是早產兒的醫療成果 在 Drs. Koletzko Poindexter 以及 Uauy 的精心規劃之下,2014 年歐美 33 位世界級的兒童營養專家共同出了一本 Nutritional Care of Preterm Infants 的專集 醫學會特別組成早產兒營養專家小組, 參考最新的資訊與現行台灣主要醫院的作法, 經過討論 交換早產兒營養照顧的心得並且形成共識後, 推出這本台灣早產兒的營養照顧建議, 以供會員及醫療同仁們參考 除了感謝參與此手冊編篆的同仁, 在此我也要提醒此使用手冊的讀者, 本書中的各項有關營養建議並非要取代教科書, 各位實際照顧早產兒時仍需考量各醫院的條件與病人的情況而作最適當的處置 台灣新生兒科醫學會理事長 2015 年 1 月 1 日

4 The Society of Neonatology, Taiwan 編審委員 總編輯林其和醫師 執行編輯林永傑醫師 國立成功大學醫學院附設醫院 國立成功大學醫學院附設醫院 編輯委員 ( 依姓氏筆畫排列 ) 朱世明醫師林口長庚紀念醫院 沈仲敏醫師 李珮綸醫師 林明志醫師 林佳瑩醫師 林湘瑜醫師 林鴻志醫師 林毓志醫師 吳建儀醫師 許瓊心醫師 陳志誠醫師 陳英堯醫師 陳家玉醫師 陳倩儀醫師 陳淑貞醫師 楊生湳醫師 楊詠甯醫師 鄒國英醫師 穆淑琪醫師 蘇百弘醫師 國泰綜合醫院 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 台中榮民總醫院 台北馬偕紀念醫院 中國醫藥大學兒童醫院 中國醫藥大學兒童醫院 國立成功大學醫學院附設醫院 義大醫院 馬偕紀念醫院 高雄長庚紀念醫院 高雄榮民總醫院 中山醫藥大學附設醫院 國立台灣大學附設兒童醫院 台北榮民總醫院 義大醫院 義大醫院 耕莘醫院 新光吳火獅紀念醫院 中國醫藥大學兒童醫院 4

5 目錄 序言...3 編審委員...4 第 1 章 早產兒的營養 : 回顧與歷史 靜脈營養 腸道營養 早產兒的營養目標 營養建議的必要...8 第 2 章 營養介入對早產兒神經發展預後與生長的影響 營養與胎兒 營養與早產兒神經認知的預後 營養與發育遲滯嬰兒...10 第 3 章 早產兒之靜脈營養 早產兒所需的熱量 水分及電解質 葡萄糖 胺基酸 脂肪乳劑 礦物質 嬰幼兒全靜脈營養監測...16 第 4 章 早產兒靜脈營養中維生素與微量元素 維生素 微量元素...18 第 5 章 住院期間早產兒腸道營養 前言 何時開始進食? 選擇什麼來開始進食? 初期餵食應持續多久? 何時增加餵奶量? 住院期間餵食的方式與頻次 對於較大的早產兒 對於較小的早產兒

6 The Society of Neonatology, Taiwan 目錄 5.7 早產兒住院期間進食策略 住院期間餵食的目標與成長之監測 以進食量而言 以熱量而言 何時可停止進食? 母親在不同階段所產母乳的特性與早產兒住院期間的母乳使用 母乳營養補充品的使用目的 使用時機 使用方式與停止時機 住院期間使用母乳時, 除母乳營養補充品以外之營養素添加 鐵質 礦物質及維生素 住院期間早產兒配方奶的使用 即將出院時之營養計畫 特殊疾病的餵食考量 本小組醫師臨床經驗...35 第 6 章 早產兒出院後營養 母乳哺育的考量 母乳 母乳營養補充品及配方奶 母乳 母乳營養補充品 配方奶 早產兒出院後的營養介入 早產兒出院後配方奶餵食建議 營養需求 蛋白質 / 熱量比 長鏈多元不飽和脂肪酸 維生素 礦物質 追趕成長 介入方法 母乳營養補充品 出院後配方 晚期早產兒的特別考量

7 第 1 章 早產兒的營養 : 回顧與歷史 林永傑 兒童不是大人的縮影, 早產兒更不是足月兒 這些年來, 由於現代醫學的進步, 我們對早產兒正常生長所需要營養愈加了解後, 醫師知道除了周產期疾病的處理, 適時地提供充足營養對這群高危險嬰兒的預後亦很重要 1.1 靜脈營養 在 1930 至 1940 年代當時有因為餵食而導致新生兒吸入性肺炎的個案, 專家甚至建議新生兒出生後 72 小時內勿進食任何的液體 [1] 後來開始使用嬰兒的靜脈營養 [2,3], 但也因所導致的併發症很多, 以致靜脈營養少有人使用 ; 直到 1968 年 JAMA 才首次報導第一位成功使用全靜脈營養救治而存活的新生兒 [4] 然而,1970 年代的文獻仍然報導新生兒靜 [5,6] [7] 脈營養的許多缺點例如高血胺症以及導致智力較低等種種負面的看法 同年代 Ziegler EE 以及 Hay WW 等人於是開始研究人類與動物胎兒的胺基酸 (amino acid) 的需求 [8,9], 他們從人類與動物胎兒的臍帶血營養成分分析中發現週齡愈小的胎兒需要愈多的胺基酸 1980 年代,Tsang RC 出版了 Vitamin and Mineral Requirements in Preterm infants [10] ; 1990 年初期,Hay WW 編寫了 Neonatal Nutrition and Metabolism [11] 等重要書籍, 之後早產兒靜脈營養的觀念終於被醫學界普遍的採納 1.2 腸道營養 近 30 年來早產兒的腸道營養觀念也持續的改變, 在兒科教科書 (Nelson Textbook of Pediatrics) 幾個版本中可見其發展的端倪, 例如 : 在第十二版 (12 th ed., 1983) 指出早產兒需要先以無菌的 5% 葡萄糖水餵過, 並且至穩定量後再改成配方奶 ; 直到第十六版 (16 th ed., 2000) 則改成可直接使用母乳做初始的餵食, 並且建議使用母乳營養補充品 ( 母乳添加劑 ) (human milk fortifier, HMF); 直到目前, 早期提供腸道營養的概念 (early enteral feeding) 己經被廣泛運用於早產兒臨床照顧 [12] 1.3 早產兒的營養目標早在 1977 年, 美國小兒科醫學會 (AAP) 的營養委員會 (Committee of Nutrition) 就指出 : 早產兒出生後的成長, 應該維持如胎兒在子宮內成長的速度 [13], 但這個目標迄今對醫療人員仍是一個挑戰, 早產兒出院時仍有相當高比例其頭圍 身長或體重仍然是小於 10 個百分位 ( 稱之為 7

8 The Society of Neonatology, Taiwan extrauterine growth retardation, EUGR) 這些發生 EUGR 的早產兒, 以後神經學發展遲緩的機會也會較高 [12,14,15,16] 1.4 營養建議的必要 為何早產兒 EUGR 會如此盛行? 早產兒存活率提昇, 相對的慢性肺病或其他併發症的個案增加, 其所需能量的更高 ; 同時兒科醫師也害怕靜脈營養的併發症, 擔心過度餵食早產兒導致壞死性腸炎 (Necrotizing Enterocolitis, NEC), 這些陰影使得許多醫師在提供早產兒營養時畏首畏尾, 不敢太過積極 雖然有不少的早產兒營養的文獻可供參考, 然而, 每家醫院 NICU 早產兒營養照顧的作法並不一致 因此, 新生兒醫學會收集台灣新生兒科醫師們的意見, 經過專家回顧文獻及討論後, 建立這一份具科學實證 先端且符合台灣本土性的營養建議 (Nutritional Recommendation) 以供醫護人員參考, 希望可以讓早產兒得到適當的營養以及較佳的成長條件進而保障他們的健康 參考文獻 1. Greer FR. Feeding the premature infant in the 20th century. J Nutr 2001;131:426-30S. 2. Helfrick FW, Abelson NM. Intravenous feeding of a complete diet in a child: Report of a case. J Pediatr 1944;25: Shohl AT, et al. Nitrogen metabolism during the oral and parenteral administration of the amino acids of hydrolyzed casein. J Pediatr 1939;15: Wilmore DW, Dudrick SJ. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein. JAMA 1968;203: Johnson JD, et al. Hyperammonemia accompanying parenteral nutrition in newborn infants. J Pediatr 1972;81: Heird WC, et al. Metabolic acidosis resulting from intravenous alimentation mixtures containing synthetic amino acids. N Engl J Med 1972;287: Goldman HI, et al. Late effects of early dietary protein intake on low-birth-weight infants. J Pediatr 1974;85: Ziegler EE. Nutrient requirements of premature infants. In: Cooke RJ, Vandenplas Y, Wahn U (eds), Nutrition Support for Infants and Children at Risk. Nestlé Nutr Workshop Ser Pediatr Program. Nestec, Vevey/Karger, Basel, 2007, vol 59, pp Van Veen LC, et al. Leucine disposal and oxidation rates in the fetal lamb. Metabolism 1987;36: Vitamin and mineral requirements in preterm infants. In: Tsang R (ed): Neonatal nutrition and metabolism, American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics 1977;60: Valentine CJ, Fernandez S, Rogers LK, et al. Early amino-acid administration improves preterm infant weight. J Perinatol 2009;29: Ehrenkranz RA, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics 1999;104: Franz AR, et al. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5.4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutritional support. Pediatrics 2009;123:e McClure RJ. Trophic feeding of the preterm infant. Acta Paediatr Suppl 2001;90: Stephens BE, et al. First-week protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2009;123:

9 第 2 章 營養介入對早產兒神經發展預後與生長的影響 2.1 營養與胎兒 林永傑 早產兒所需要營養的概念, 多半源自胎兒在子宮內的需求與母親懷孕期營養的研究, 母親營養不良與早產兒出生後營養的補充足夠與否和早產兒短期 長期的健康很有關係 胎兒在子宮內的成長不良 (Intrauterine Growth Retardation, IUGR); 早產兒出生後因為病況以及營養補充的限制經常會發生營養缺乏造成 EUGR ( 出生後的成長不良 ) 的情況 IUGR 嬰兒常和 EUGR 早產兒的預後可相比擬 實際上是無法在懷孕時故意設計母體暴露飢餓的研究, 但歷史上有類似飢荒 (famine) 導致出生嬰兒成長不良的情境 例如發生在二次世界大戰時荷蘭的一個小村落 Dutch Famine [1], 另外在中國大陸 年時期的飢荒 (Great China Famine) 出生嬰兒在長期的世代追蹤研究中發現 : 經歷飢荒的胎兒相較沒有經歷飢荒的胎兒, 其在出生後至成年時期,IGF-2 的甲基化 (methylation) 較少 [2], 心血管疾病較多 [3], 認知功能也較差 [4] 在母親懷孕期間, 除了大量營養素 (macronutrient) 會影響胎兒外, 微量營養素 (micronutrient) 的缺乏也可能導致胎兒的疾病, 例如 : 懷孕早期如果維生素 D 缺乏新生兒在幼年時期則有較高的機會發生語言的障礙 [5] ; 相反的在懷孕早期使用葉酸, 可以避免幼年時期有語言的障礙等 [6] 2.2 營養與早產兒神經認知的預後 早產兒在出生後的住院期間通常無法趕上原本在子宮內的生長速度 [7,8], 出生後成長不良早產兒會有較差的神經認知學預後 ; 相反的只要能夠減少早產兒出生後成長遲滯 (growth failure) 情況即可改善他們將來神經認知發展的預後 [10] 根據本小組醫師們的共識, 早期的營養介入可以改善早產兒未來成長 ; 對於智能發展方面, 早期的營養介入亦較能夠發揮效益 早期營養介入的方式, 例如在出生 5 天內給予一天 3 g/kg 的胺基酸, 可以增加極低體重早產兒出院時體重 頭圍與身高以及減少 個月時體重小於 5 個百分位的比例 [9] 對於體重低於 1,000 g 早產兒 (ELBW infants), 在第一週內只要多攝取熱量以及蛋白質的補充, 在 個月時發展評估 Mental Development Index (MDI) 的分數就可以提高, 平均熱量每增加 10 kcal/kg/day 會增加 MDI 4.6 分, 換算起來蛋白質每增加 1 g/kg/day 會增加 MDI 8.2 分 [11] 9

10 The Society of Neonatology, Taiwan 除了大量營養素外, 許多微量營養素 ( 如 : 銅 鋅 鐵 ) 的補充對早產兒的腦部發展也很重要 [12] 尤其是鐵的補充, 嬰兒時期鐵缺乏會導致日後學習認知不佳 ; 早產兒提早補充鐵後, 在幼童時期會有較好的心智處理的能力 (mental processing) [13] 2.3 營養與發育遲滯嬰兒 發育遲滯 (small for gestation age, SGA) 嬰兒除了可能面臨早產帶來的風險外, 相對於同週齡的 AGA (appropriate for gestational age) 新生兒神經認知學的預後較差, 而且這現象會持續至成年期 [14], 此外 SGA 嬰兒會有較高的機會轉成有代謝性症候群 (metabolic syndrome) 的風險 [15] 約 10% 的 SGA 嬰兒無法有追趕式生長 (catch-up growth), 相對於能夠追趕生長的人, 這群嬰兒會有更高的神經學風險 然而, 對於快速追趕成長 (faster-catch-up) 的這群嬰兒尤其脂肪過多者, 在成人時期可能有較高的血壓與代謝性症候群機會 [16] 因此, 對於 SGA 嬰兒的營養照顧是兩難的課題 (dilemmas), 需要更多的研究證據來平衡的提供營養建議 10 參考文獻 1. Ahmed F. Epigenetics: Tales of adversity. Nature 2010;468(7327):S20 2. Heijmans BT, et al. Persistent epigenetic differences associated with prenatal exposure to famine in humans. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(44): Roseboom TJ, et al. Coronary heart disease after prenatal exposure to the Dutch famine, Heart 2000;84, de Rooij, et al. Prenatal undernutrition and cognitive function in late adulthood. Proc Natl Acad Sci USA 2010;107(39): Whitehouse AJO, et al. Maternal Serum Vitamin D Levels During Pregnancy and Offspring Neurocognitive Development. Pediatrics 2012;129(3): Roth, C. Folic Acid Supplements in Pregnancy and Severe Language Delay in Children. JAMA 2011;306, Clark RH, et al. Nutrition in the Neonatal Intensive Care Unit: How Do We Reduce the Incidence of Extrauterine Growth Restriction? J Perinatol 2003;23, Ehrenkranz RA, et al. Longitudinal growth of hospitalized VLBW infants. Pediatrics 1999;104: Poindexter B, et al,.nichd network: Early provision of parenteral amino acids in ELBW inants : relation to growth and development outcome. Pediatrics 2004;113: Ehrenkranz RA, et al. NICHD network: Growth in the NICU influences neurodevelopmental and growth outcomes of ELBW infants. Pediatrics 2006;117: Stephens BE, et al. First week of protein and energy intakes are associated with 18-month developmental outcomes in ELBW infants. Pediatrics 2009;123: Koletzko B, et al (eds). Nutritional care of preterm infants: Scientific basis and practical guidelines. World Nutr diet. Basel. Karger, 2014 Vol.110, pp Steinmacher J, et al. Randomized trial of early versus late iron supplementation in infants with a birth weight <1301 g : neurocognitive development at 5.3 years corrected age. Pediatr 2007;120: Lundgren EM, Tuvemo T. Effects of being born small for gestational age on long-term intellectual performance. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 22; Strauss RS. Adult functional outcome of those born small for gestational Age twenty-six-year followup of the 1970 British birth cohort. JAMA 2000;283(5): Lévy-Marchal C, Czernichow P. Small for gestational age and the metabolic syndrome: Which mechanism is suggested by epidemiological and clinical studies. Horm Res 2006;65(suppl 3):

11 3.1 早產兒所需的熱量 第 3 章 早產兒之靜脈營養 林湘瑜 早產兒出生後一開始攝取的營養將影響未來身體成長 智力發展 心血管及代謝運作 [1] 腦部的發育主要是從第 3 個妊娠期開始, 並持續至 2 歲 此外, 於成長關鍵時期若營養不足將導致發育遲緩及矮小 ; 相反地如能攝取較多的營養, 也許能追趕上正常的發育速度 [2] 當早產兒出生後, 若無法哺乳或經腸胃進食與消化來吸收營養 水和電解質, 可經由靜脈營養 (parenteral nutrition) 維持新生兒的身體運作及成長 在台灣, 若新生兒需要輸注全靜脈營養 (total parenteral nutrition, TPN), 皆由醫師開立配方再交由 TPN 藥局配製 有些醫院會有由醫師 營養師以及藥師等專業醫療人員組成的團隊進行新生兒輸注全靜脈營養評估 由靜脈營養所提供的葡萄糖及脂肪可供應早產兒每日所需的熱量 (calories) 早產兒每日的熱量消耗數值範圍約在 kcal/kg, 每日若攝取 70 kcal/kg 熱量約略可平衡熱量消耗速率, 但若發生敗血症或慢性肺部疾病則會加快熱量消耗 [3] 就非常低出生體重早產兒 (< 1,500 g, verylow-birth-weight, VLBW) 而言, 每日熱量需求為 kcal/kg; 而極低出生體重早產兒 (< 1,000 g, extremely-low-birth-weight, ELBW) 的熱量需求更高, 約需 kcal/kg/day ( 表一 ) [3] [3] 表一 ELBW 及 VLBW 早產兒之靜脈營養建議攝取量 成分 (units/kg/day) ELBW 早產兒 (< 1,000 g) VLBW 早產兒 (< 1,500 g) 第 0 天 * 過渡期 成長期第 0 天 * 過渡期 成長期 熱量 (kcal) 蛋白質 (g) 葡萄糖 (g) 脂肪 (g) 鈉 (meq) 鉀 (meq) 氯 (meq) 鈣 (mg) 磷 (mg) 鎂 (mg) * 建議第 1 天開始輸注靜脈營養 過渡期是指發展至生理代謝穩定期間, 多數早產兒的過渡期約 2-7 天 11

12 The Society of Neonatology, Taiwan 3.2 水分及電解質 新生兒出生頭幾天之內, 因預期會排出水分 (fluid), 所以在電解質 (electrolytes) 跟體液的需求與平衡的部分, 對鈉離子 (Na + ) 及氯離子 (Cl - ) 的需求是較低的 於第 3 天開始, 鈉離子及氯離子的需求量為 2-4 meq/kg/day, 而由於 ELBW 早產兒會經由尿液流失較大量的鈉離子, 因此對鈉離子的需求量較高 對鉀離子 (K + ) 的需求, 一般提供 2-3 meq/kg/day 的量便足以維持血液中鉀濃度 ; 若是 ELBW 早產兒的腎功能尚未完全運作, 則避免於 [3] 靜脈營養中添加鉀離子 此外, 一旦於靜脈營養中加入電解質, 建議氯離子攝取量維持在 1 meq/kg/day; 若發生代謝性酸中毒而需添加碳酸氫鈉 (sodium bicarbonate) 或醋酸鈉 (sodium acetate) 時, 無須停止氯離子的攝取 在靜脈營養中, 陰離子通常以醋酸鹽 (acetate) 及氯離子型式添加, 醋酸鹽可以提高陰離子的需求以防攝取過多的氯離子, 而造成高氯性代謝性酸中毒 [3] 新生兒出生後的第 1 週, 經由靜脈攝取液體和鈉離子 鉀離子及氯離子等電解質的建議量, 如表二所示 [2] ELBW 早產兒和 VLBW 早產兒, 在出生後經由靜脈攝取電解質及營養素的建議量, 如表一所列 [3] 此外, 若已達穩定期 ( 一般約 1 星期過後 ) 的 ELBW 早產兒, 本小組醫師會建議嬰兒的總液體攝取量介於 ml/kg/day, 少數醫師建議維持於更低的量約 120 ml/kg/day [2] 表二 新生兒出生後第 1 週之靜脈溶液及電解質攝取量 出生後天數 建議液體攝取量 (ml/kg/day) 第 1 天第 2 天第 3 天第 4 天第 5 天第 6 天 足月兒 早產兒 > 1,500 g 早產兒 < 1,500 g 建議鈉 鉀 氯離子攝取量 (mmol/kg/day) 鈉離子 * 0-3 (5) 鉀離子 0-2 氯離子 0-5 * ELBW 早產兒排尿量增多 (diuresis) 後或多尿的病人, 需小心調整水分和電解質 在排尿量增多後, 再使用鉀離子補充劑 葡萄糖 早產兒出生後, 最先使用的靜脈營養成分通常為葡萄糖 (glucose), 以維持體內葡萄糖平衡及體內碳水化合物的儲存量 臨

13 床上控制血清葡萄糖濃度維持在 40 mg/dl 以上, 但不超過 mg/dl 之範圍 以靜脈輸注葡萄糖, 可避免早產兒發生低血糖, 但不易控制高血糖的發生 就體重 > 1,000 g 早產兒而言, 起始葡萄糖輸注速率為 4-7 mg/kg/min ( ml/kg/day, D 10 W), 這速度剛好稍高於早產兒肝臟內生性葡萄糖釋出的速率 ; 若是 ELBW 早產兒 (< 1,000 g), 須提高輸注速率至 8-10 mg/kg/min 以符合內生性葡萄糖製造的速率 於出生後第 2 至 7 天, 持續增加葡萄糖輸注量至 g/kg/ day ( 表一 ), 最高量為 18 g/kg/day, 超過此量反會轉換能量將糖生成脂肪 若 ELBW 早產兒對葡萄糖輸注量的耐受性不佳, 可以暫時降低輸注速率, 以改善情況 經由靜脈輸注 g/kg/day 之葡萄糖, 可獲得 kcal/kg/day 的熱量, 其餘不足之熱量可經由靜脈營養中的胺基酸及脂肪補足 [3] 此外, 歐洲小兒腸胃肝膽營養學會 (ESPGHAN) 歐洲臨床營養與代謝學會 (ESPEN) 及歐洲兒科醫學會 (ESPR) [2], 與 Tsang 等人所著作的 Nutritional Needs of the Preterm Infant: Scientific 表三 早產兒之胺基酸 葡萄糖 脂肪及熱量攝取建議量 [1] 胺基酸 Tsang 等人 (2005) [4] ESPEN/ESPGHAN/ESPR 指引 (2005) [2] 開始使用出生當天出生當天 起始劑量 (g/kg/day) 目標劑量 (g/kg/day) 葡萄糖 (ELBW) (VLBW) Max. 4 開始使用出生當天出生當天 起始劑量 (g/kg/day) 目標劑量 (g/kg/day) (ELBW) (VLBW) 脂肪 開始使用 出生當天 (VLBW) ELBW 需小心使用 起始劑量 (g/kg/day) 1 不晚於第 3 天 亞麻油酸 (linoleic acid) > 0.25 mg/kg/day 目標劑量 (g/kg/day) 熱量 卡路里目標 (g/kg/day) (ELBW) (VLBW) ELBW: 極低出生體重早產兒 VLBW: 非常低出生體重早產兒 ESPEN: 歐洲臨床營養與代謝學會 ESPGHAN: 歐洲小兒腸胃肝膽營養學會 ESPR: 歐洲兒科醫學會 13

14 The Society of Neonatology, Taiwan Basis and Practical Guidelines [4], 對早產兒靜脈營養中, 胺基酸 葡萄糖 脂肪及熱量的起始劑量與目標劑量的詳細建議如表三 [1] ; 其中 ESPGHAN 等學會建議, 早產兒的靜脈營養熱量需求為 kcal/kg/day [2] 3.4 胺基酸 靜脈營養最初目標為減少體重流失, 並維持身體各組成的儲存量, 特別是蛋白質含量 在未攝取胺基酸 (amino acids) 狀況之下, 新生兒會明顯地流失蛋白質, 尤其是早產兒會更嚴重 ; 對於 ELBW 或極早出生的早產兒, 每天累積的蛋白質須達總蛋白質量的 2%, 若未補充胺基酸, 早產兒每天將流失 1.5% 的蛋白質,3 天內流失量可達 10% [3] 於早產兒出生後數小時內, 以靜脈營養提供 2-3 g/kg/day 胺基酸, 可維持生病的早產兒或 ELBW 早產兒體內最低限度的蛋白質量 ; 若同時早產兒攝取的總熱量不高, 依然可達到蛋白質累積的效果, 但若熱量攝取維持在 kcal/kg/day, 可讓蛋白質累積效率達到最大 [3] 本小組醫師建議投予胺基酸時, 無論是單獨使用或配合靜脈營養使用, 對 ELBW 早產兒, 大部分醫師會於出生後第 1 天開始使用, 少數醫師傾向於第 2-3 天開始使用胺基酸 一般建議出生後 24 小時內即可使用 至於胺基酸起始用量, 多數醫師開始給予 1-3 g/kg/day [5] 此外, 經由靜脈營養攝取胺基酸的終極目標, 為讓嬰兒體內儲存蛋白質的速率正常運作 經由靜脈營養,ELBW 早產兒 (< 1,000 g) 所需胺基酸攝取量為 g/kg/day; 若是體重 > 1,000 g 的早產兒, 所需胺基酸攝取量為 g/kg/day ( 表一 ) [3] ; 這些攝取量的建議與 Tsang 等人所建議的胺基酸攝取量相近 ( 表三 ) [1] 研究顯示 ELBW 早產兒可以接受高達 4.0 g/kg/day 的胺基酸 [3],ESPGHAN 也建議胺基酸攝取量應不超過 4.0 g/kg/day [1] 目前, 多數胺基酸溶液產品未含麩醯胺酸 (glutamine) 及半胱胺酸 (cysteine), 主要與其穩定性不佳有關 ; 而酪胺酸 (tyrosine) 的溶解度有限, 大部份產品也未添加 至於半胱胺酸, 目前有以半胱胺酸鹽酸鹽 (cysteine hydrochloride) 型式添加於靜脈營養中, 可促進早產兒的氮素滯留 (nitrogen retention) 增加靜脈營養溶液中鈣與磷的溶解度等等 因此建議於靜脈營養中, 以每克胺基酸添加 40 mg 半胱胺酸鹽酸鹽, 最高量為 120 mg/kg [3] 但國內目前胺基酸製劑仍無相關製品 14 台灣目前部分醫院平時備有靜脈營養溶液 (stock solution), 此常備溶液包括特定濃度之葡萄糖溶液以及胺基酸溶液等等, 可於配製後儲

15 存備用, 讓剛出生的早產兒可以在水分的限制之下, 得到足夠量的葡萄糖以及蛋白質輸注 3.5 脂肪乳劑 以靜脈營養攝取的脂肪為取自蛋黃的三酸甘油酯 (triglyceride) 及磷脂質 (phospholipid), 經過乳化並添加甘油, 以達到等滲透壓 (isotonicity) 後所形成的脂肪乳劑 (lipid emulsion) [3] 脂肪乳劑亦有取自大豆油 紅花油 (safflower oil) 魚油等來源, 其脂肪酸組成及含量不同, 目前未有完整的臨床研究數據顯示其優劣 由於人體無法自行生成亞麻油酸 (linoleic acid) 及次亞麻油酸 (linolenic acid) 等必需脂肪酸, 若以靜脈營養提供 g/kg/day 必需脂肪酸, 可符合早產兒的營養需求 [3] 本小組醫師最常使用之早產兒全靜脈營養的脂肪乳劑有 Lipofundin Clinoleic 及 Smoflipid 等品牌 目前部分上市較晚的產品, 尚無早產兒長期發展及長期安全性之追蹤證據, 醫師們於使用上會有所保留或作它項選擇 以脂肪乳劑介入靜脈營養的時間點上,Tsang 等人建議,VLBW 早產兒 (<1,500 g) 於出生當天即可由靜脈攝取脂肪, 而 ELBW 早產兒 (<1,000 g) 則需評估情況使用, 脂肪攝取的起始量為 1 g/kg/ day, 最高為 3-4 g/kg/day,espghan 也建議相同的最高攝取量 ( 表三 ) [1] 在台灣, 若 ELBW 早產兒須使用脂肪乳劑, 無論單獨使用或併用靜脈營養, 半數醫師會於早產兒出生後第 2-3 天開始給予 至於給予方式, 則依照產品的規定, 藉由周邊靜脈導管或中央靜脈導管 (central line) 來提供脂肪乳劑 根據調查結果, 開始使用脂肪乳劑後, 無論是單獨使用或合併靜脈營養, 其輸注方式以及頻率在台灣每家醫院採用的方法各有不同, 常見方式為 : 每輸注 10 小時停止 2 小時, 或每輸注 20 小時停止 4 小時, 亦有持續 24 小時不中斷地輸注 此外, 若使用脂肪乳劑後, 發生黃疸過高且接受照光治療中, 新生兒科醫師對是否停用脂肪乳劑亦有不同的看法, 包括 : 先停止使用等黃疸改善再使用 減量使用 繼續使用及視病況決定 另外, 配製使用靜脈營養溶液及脂肪乳劑時, 由於溶液可能含有受光分解的成分, 台灣近半數醫院於操作流程採避光措施 若環境中有光照來源時, 如 : 照光治療 (phototherapy), 使用時另作避光處理 至於配製 運輸及使用過程是否進行全面避光, 各家醫院有不同作法 15

16 The Society of Neonatology, Taiwan 3.6 礦物質 對於 VLBW 和 ELBW 早產兒, 以靜脈補給鈣 (Ca) 磷 (P) 及鎂 (Mg) 等離子的建議量 ( 表一 ), 分別為 mg/kg/day ( mmol/kg/day) mg/kg/day ( mmol/kg/day) 及 mg/kg/day [3] 至於全靜脈營養中鈣磷沉積的問題與鈣磷濃度以及輸液酸鹼度有關, 在各醫院應由各團隊討論如何避免並監控可能發生之應對方案 3.7 嬰幼兒全靜脈營養監測 早產兒接受靜脈營養的第 1 週中, 視情況隨時監測血糖濃度, 原則上, 有改變糖分輸注速率後應要監控血糖濃度 在第 1 週內, 尚須監測血液中鈉 鉀 氯 血中尿素氮 (BUN) 鈣 磷 鎂 血球容積比 (Hct), 共約 2-3 次, 此後每週記錄一次 每週亦須測量一次體重 身長 頭圍及生化指數, 包括鹼性磷酸酶 (alkaline phosphatase) ALT (alanine aminotransferase) 或 SGPT (serum glutamate-pyruvate aminotransferase) GGT (gamma-glutamyl transferase) 及分離膽紅素 (fractionated bilirubin, T/D) 等 [3] 本小組醫師也建議, 當早產兒接受全靜脈營養超過 1 星期, 於生命徵狀穩定下仍應維持每週監測 1 次生化指數 當早產兒接受靜脈營養的同時, 也須於出生後 1-3 天內開始腸道餵食 當腸道餵食耐受良好, 則可漸次減少靜脈營養中的蛋白質及脂肪含量 ; 若腸道攝取量達到 kcal/kg/day 時, 可考慮停用靜脈營養 [3] 本小組醫師對於停用全靜脈營養時機雖有不同的看法, 但多數醫師認為餵乳量達 ml/kg/day, 可停用全靜脈營養 參考文獻 1. Lapillonne A, et al. Quality of newborn care: adherence to guidelines for parenteral nutrition in preterm infants in four European countries. BMJ Open. 2013;3:e doi: /bmjopen Koletzko B, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 2):S Poindexter BB, Denne SC. Parenteral Nutrition. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's Diseases of the Newborn. 9th ed., 2012, Saunders, pp Tsang R, et al. Nutritional needs of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc, OH, Su BH. Optimizing Nutrition in Preterm Infant. Pediatrics & Neonatology 2014;55:

17 第 4 章 早產兒靜脈營養中維生素與微量元素 4.1 維生素 陳倩儀 剛出生的極低體重早產兒即須開始給予維生素, 因為其體內的脂溶性維生素濃度通常偏低且儲存不足, 而水溶性維生素因為不能儲存, 若無適當補充也會慢慢流失 ; 根據美國臨床營養學會 (ASCN) 的建議 [1-2], 早產兒所使用的靜脈營養中, 各種維生素的建議量如下表一 ; 目前並沒有合適早產兒使用的維他命注射用製劑, 依照美國小兒科醫學會 (AAP) 的建議, 可給予一般兒童維他命注射針劑 (MVI- Pediatric, 5 ml/vial, 成分如表一 ) 的 40% 於早產兒使用 (2 ml), 將可供給早產兒足夠的維生素 E 和 K, 但有些維生素 B 會過多且會維生素 A 和 D 不足, 目前台灣的可供使用的維他命製劑也面臨同樣的問題 ( 表一 ), 因此盡早給予足夠的腸道營養才能避免因長期靜脈營養造成的維生素不足 至於維生素 K 的部分, 本小組醫師有些會從靜脈注射給予維生素 K, 少數醫師以肌肉注射方式給予 ; 維生素 K 的使用劑量, 通常為每週注射 1 次,VLBW (< 1,500 g) 早產兒為 1 mg, 而 ELBW (< 1,000 g) 早產兒為 0.5 mg, 少數醫師建議每月注射 1 次 1 mg 的劑量即可 表一 早產兒靜脈營養維生素建議量及常用維生素製劑成分比較 維生素 A (vit. A, IU) 建議量 [1-2] Dose/kg/day MVI-Pediatric (5 ml) Multivita (1 ml) 常用維生素製劑 Infuvita (10 ml) Lyo-Povigen (1 ml) Lyo-Povigent (4 ml) 1,640 (= 500 μg) 2,300 2,000 3,300 2,000 3,300 維生素 D (vit. D, IU) 160 (= 4 μg) 維生素 E (vit. E, mg) 維生素 K (vit. K, µg) ,000 維生素 C (vit. C, mg) 維生素 B 1 (thiamin, µg) 350 1, , 維生素 B 2 (riboflavin, µg) 150 1, , 維生素 B 6 (vit. B 6, µg) 180 1, , 維生素 B 12 (vit. B 12, µg) 菸鹼酸 (niacin, mg) 葉酸 (folate, µg) 泛酸 ( 本多酸 ) (pantothenic acid, mg) 生物素 (biotin, µg)

18 The Society of Neonatology, Taiwan 4.2 微量元素 對於微量元素 (trace elements) 的需求, 美國臨床營養學會建議剛出生的早產兒, 其靜脈營養中即須開始添加鋅 (Zn), 每日攝取量為 400 μg/ kg ( 如下表二 ) [1-3], 若有額外的體液流失現象, 如腹瀉 腸造口或胃造口等腸液流失問題, 則其鋅的需求量可能更高, 需追蹤其血中鋅的濃度以免有鋅缺乏現象 ; 至於其它微量元素, 則可於出生後 2 週大後再開始添加 目前已有微量元素溶液產品可使用 ( 表二 ), 但仍須另外添加鋅才能符合早產兒所需, 目前大部份的本小組新生兒科醫師會在使用全靜脈營養的早產兒每日給予微量元素, 且半數以上醫師會額外添加鋅, 直接將鋅配製於靜脈營養溶液中 腎功能不佳的病人, 須減少使用鉻 (chromium) 及硒 (selenium), 因為一般建議劑量即可引起毒性, 而有膽汁滯留 (cholestasis) 的病人, 則不應添加銅 (copper) 和錳 (manganese), 因為將無法順利排出這兩個微量元素 至於靜脈輸注的鐵劑, 由於在早產兒的臨床使用經驗有限且缺乏安全可信的產品, 目前並不建議常規使用 ; 另外, 建議 2 週大的早產兒開始補充硒, 因使用靜脈營養達 2 週以上可能會產生硒缺乏 [1] 表二 早產兒靜脈營養微量元素建議量 微量元素 早產兒 (< 3 kg) [1-3] µg/kg/day 足月兒 (3-10 kg) [1-3] µg/kg/day 中化微量元素注射液 1 ml 鋅 (zinc) ,500 µg 錳 (manganese) µg 銅 (copper) µg 硒 (selenium) 鉻 (chromium) µg 碘 (iodine) µg 鉬 (molybdenum) 參考文獻 1. Poindexter BB, Denne SC. Parenteral Nutrition. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's Diseases of the Newborn. 9th ed., 2012, Saunders, pp Greene HL, et al. Guidelines for the use of vitamins, trace elements, calcium, magnesium, and phosphorus in infants and children receiving total parenteral nutrition: report of the Subcommittee on Pediatric Parenteral Nutrient Requirements from the Committee on Clinical Practice Issues of the American Society for Clinical Nutrition. Am J Clin Nutr 1988;48(5): Tsang R, et al. Nutritional needs of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines. Cincinnati: Digital Educational Publishing Inc, OH,

19 5.1 前言 第 5 章 住院期間早產兒腸道營養 林永傑 隨著早產兒的懷孕週數 生理或疾病情況 出生體重等因素, 早產兒的營養需求也有所不同, 這包括考量蛋白質和熱量的需求 液體量的限制 滲透壓的條件等, 因此, 早產兒需要專屬且個人化的營養 目前市面上有專為哺餵母乳及無法哺餵母乳之早產兒, 提供其營養所需的營養補充品或商業配方, 以符合他們不同成長階段的營養需求 ; 然而, 現今各醫療院所對早產兒的營養設計與餵哺方式, 尚未有一致的餵哺建議與標準 為了提昇早產兒的營養照護品質, 此章提供易於了解與臨床運用的餵哺準則 (preterm feeding protocol) 醫院應依自身的設備與條件不同, 因地制宜建立自己的早產兒餵哺準則, 確使早產兒進食順利且安全 5.2 何時開始進食? 當早產兒生理狀況穩定後, 除了靜脈營養 (TPN) 的支持, 應盡早嘗試腸道進食 一般文獻上稱為少量進食 (trophic feeding) 微量腸道進食 (minimal enteral feeding, MEF) 或是早期進食 (early feeding) 等幾個名詞, 都是在講相同的概念 少量進食 表一指出少量進食的好處 [1] 許多國家對於臨床狀況穩定的早產兒, 即使週數很小, 在第一天即可以 [1] 表一 少量進食的益處 x 當餵食量增加, 進食耐受性較佳 x 需要靜脈營養的期間較短 x 與同時間使用靜脈營養的新生兒相比, 發生結合型高膽紅素血症 (conjugated hyperbilirubinemia) 的比例較低 x 少量進食 14 週後, 鹼性磷酸酶活性遠低於第 1 週, 特別是骨質鹼性磷酸酶 x 可顯著地刺激胃腸荷爾蒙, 如胃泌素 胃抑素 x 腸道運動型態 (motility patterns) 較快成熟 x 鈣 磷吸收較佳 x 乳糖酶活性較好 x 降低腸道通透性 (intestinal permeability) x 恢復體重所需時間較短 x 停止進食 (NPO) 天數較少 x 住院時間較短 x 不會增加壞死性腸炎的發生率 19

20 The Society of Neonatology, Taiwan 開始少量進食 研究顯示如在持續刺激下, 腸道的功能在二週內就會成熟 少量進食的定義仍無定論, 在 1,000 g 以下的早產兒 (ELBW), 約 ml/kg/day, 可持續灌食或是每 2-3 小時分批式 (bolus) 灌食一次, 持續的天數於 VLBW (< 1,500 g) 約 3 天, 而 ELBW 早產兒約 5 天 早期少量進食 (early trophic feeding) 可以減少極低體重早產兒住院天數及縮短達到全腸道營養的時間, 早期的少量進食並不會提高壞死性腸炎的機會 ; 延遲進食的時間, 不但不會減少壞死性腸炎的機會, 且會延長達到全腸道營養的時間 5.3 選擇什麼來開始進食? 母乳是早期進食的 首選, 但配方奶亦可 只是母乳相較於配方奶來說, 發生壞死性腸炎的機會較低 且 ELBW 早產兒比起餵哺配方奶, 哺餵母乳較少發生餵食不耐受, 有助於提早餵食足量的腸道營養 [2,3] 若無法哺餵母乳而需要使用配方奶時, 應避免稀釋早產兒專用配方奶水後餵哺 因為此做法不僅將營養素濃度稀釋, 也使早產兒腸道蠕動的成熟度不如餵哺原濃度配方之早產兒 雖然目前對於使用何種奶水當作初期餵食早產兒的最佳選擇尚未有定論, 市面上已有專為早產兒開始餵食設計低滲透壓的奶水, 例如 20 kcal/oz 的早產兒專用配方, 其滲透壓僅 235 mosm/ kg; 在營養設計上雖然每盎司提供 20 大卡的熱量, 但其蛋白質 維生素與礦物質含量較一般嬰兒配方更為豐富, 例如每 100 ml 奶水提供 2.03 g 蛋白質 5.4 初期餵食應持續多久? 初期餵食應持續多久, 並沒有定論 一般而言, 依出生體重而定 ; 愈小的出生體重, 初期少量的餵食會持續愈久 ( 表二 ) [4] 有部分文獻指出, 在初期維持更長時間 ( 例如兩週 ) 的少量餵食有減少壞死性腸炎的機會, 但卻會造成更長時間的靜脈營養使用及增加院內感染的機會 5.5 何時增加餵奶量? 在少量進食完成後,ELBW 早產兒每日增加 10 ml/kg/day;vlbw 早產兒每日增加 ml/kg/day; 大於 1,500 g 之早產兒, 一開始 ml/kg/day, 隨後每日增加 ml/kg/day 20

21 表二 初期餵食時間 [4] 餵食天數 出生體重 g 根據 WHO 回顧臨床研究指出, 以 ml 或 ml/kg/day 的速度來增加餵奶量, 對小於 32 週的早產兒而言,20-35 ml/kg/day 的速度可較快餵哺足量腸道營養, 並增加體重, 但有可能提高壞死性腸炎的風險 [2] 相反的更慢的速度增加奶量, 不會減少壞死性腸炎的機會, 反而會造成營養與成長不良等長期後遺症 5.6 住院期間餵食的方式與頻次 對於較大的早產兒 餵食量 (ml/kg/day) 出生體重 701-1,000 g 出生體重 1,001-1,250 g 1 15 ( 少量進食 ) 15 ( 少量進食 ) 15 ( 少量進食 ) 2 15 ( 少量進食 ) 15 ( 少量進食 ) 15 ( 少量進食 ) 3 15 ( 少量進食 ) 15 ( 少量進食 ) ( 少量進食 ) ( 少量進食 ) * * * * 餵食量達 120 ml/kg/day 即為達到初期餵食目標 當產婦想要親自哺乳時, 大多數 36 週出生的早產兒即可以好好地進行哺乳 [5] ; 但 週的早產兒, 雖可以整合這一連串動作, 只能短暫吸吮乳汁 [5] 另外, 根據 WHO 報告, 以杯子盛裝乳液餵哺早產兒 (cup feeding) 比使用奶瓶 (bottle feeding), 會有較高的純餵母乳比率, 早產兒的生理指標也比較穩定, 可以降低心跳過緩 (bradycardia) 的情況 若餵哺姿勢正確, 慢慢傾斜杯子, 讓嬰兒喝到液體, 使用杯子餵哺並不會增加呼吸方面的危險 此外,WHO 及 UNICEF 建議以杯子餵食生病及低體重早產兒, 並不建議使用奶瓶餵哺 [2] 對於較小的早產兒 因為妊娠年齡小於 34 週的早產兒, 極少會有吸吮反射 (sucking reflex), 因此需要透過餵食管來餵食, 即將一條細小的塑膠餵食管經過口腔或鼻腔, 置放於胃 (intragastric feeding) 或小腸上部 (transpyloric feeding) 21

22 The Society of Neonatology, Taiwan 來輸送奶液 [6] 鼻胃管餵食 (nasogastric feeding) 及口胃管餵食 (orogastric feeding) 除了適用於妊娠年齡小於 32 週的早產兒, 甚至可延用至 週的早產兒 口胃管餵食較適用於非常早產或體重 < 1,500 g 的早產兒, 而鼻胃管餵食常用於妊娠年齡大於 32 週的早產兒 由於鼻胃管會增加呼吸道的阻抗力, 加重呼吸負擔, 臨床觀察到窒息 (apnoea) 的情況較多, 須加以注意 [2] 口 / 鼻胃管餵食時, 可用批式餵食 (bolus feeding) 或連續餵食 (continuous feeding) 方式進行, 批式餵食以每 1-3 小時, 每次 分鐘進行餵食, 此方式讓小於 32 週的早產兒或低體重早產兒, 較快達到餵食足量腸道營養的目標 連續餵食則以注射式幫浦, 連續 小時, 慢慢將奶液透過管子輸入胃腸道內, 對於 週出生的早產兒, 以連續餵食方式, 可促進十二指腸蠕動及胃排空 [2] 若以出生週數來區分,WHO 建議, 小於 32 週出生 (< 2,500 g) 的早產兒於出生後 小時, 以口 / 鼻胃管, 每 1-2 小時餵奶一次 ;32-36 週出生 (< 2,500 g) 的早產兒, 若情況穩定則儘早於出生 1 小時內餵奶, 每 2-3 小時餵奶一次 [5] 最初 4 天的餵奶量依序為 及 150 ml/kg/ day, 對於需求量大的嬰兒, 可逐日增加餵奶量, 於第 10 天增為 180 ml/ kg/day, 於第 14 天增至 200 ml/kg/day [6] 至於餵奶時間間隔,WHO 的建議為 :< 1,000 g 1,000-1,500 g 1,500-2,000 g 和 > 2,000 g 的早產兒, 分別每 及 4 小時餵奶一次 [2] 5.7 早產兒住院期間進食策略 早產兒不同的週數或出生體重, 其進食策略不同 5.2 節到 5.6 節介紹 [7] 表三 ELBW 與 VLBW 早產兒進食策略 ELBW (< 1,000 g) VLBW (< 1,500 g) 22 首選乳源 母乳 * 母乳 * 初次餵食 出生後 6-48 小時 出生後 6-48 小時 少量進食 (MEF) 0.5 ml/kg/h 或 1 ml/kg q2h 1 ml/kg/h 或 2 ml/kg q2h 少量進食天數 1-4 天 1-4 天 增加餵奶量 ml/kg/day ml/kg/day 若連續餵食 ml/kg/h q12h + 1 ml/kg q8h 若 q2h 批次餵食 + 1 ml/kg q12h + 1 ml/kg q8h 添加母乳營養補充品 100 ml/kg/day 之前 100 ml/kg/day 之前 熱量攝取目標 kcal/kg/day kcal/kg/day 蛋白質攝取目標 g/kg/day g/kg/day * 若無法取得母乳, 也可使用早產兒配方

23 了初期開始少量進食 (minimal enteral feeding or trophic feeding) 與持續的時間, 進食母乳或配方奶選擇餵食的方式 頻率以及隨後每日奶量增加量與住院期間餵食的目標 總結如表三 [7] 5.8 住院期間餵食的目標與成長之監測 不同的國際組織在住院期期間所訂定的餵食目標及定義不同, 但最重要的是以透過監測早產兒成長的情形與速度加以調整 早產兒的理想體重增加速度為 15 g/kg/day, 身長增加速度為 1.0 cm/week [8] 以進食量而言 以進食量而言, 通常達 120 ml/kg/day, 即可脫離額外的點滴輸注, 但在停止點滴後, 需要持續增加奶量或是觀察體重成長速度是否變慢, 也有文獻定義完全生長餵食 (full feeding) 為 150 ml/kg/day 若哺餵母乳, 可以逐日增加餵食量至 150 ml/kg/day, 以不超過 200 ml/kg/day 為基準 [8],WHO 建議, 持續增加餵奶量至 ml/kg/day 即止, 通常開始經腸胃道攝食的第 2 週達到此目標 [2] ESPGHAN 也建議,< 1,800 g 的早產兒的最多餵奶量介於 ml/kg/day, 以不超過 200 ml/kg/day 為準 [9] 以熱量而言 ESPGHAN 建議, 體重 < 1,800 g 穩定成長的早產兒的熱量需求為 kcal/kg/day; 而體重 < 1,000 g 及介於 1,000-1,800 g 早產兒的蛋白質需求量, 分別為 g/kg/day 及 g/kg/day [9] WHO 所建議的需求量如表五所示 [2], 體重 > 1,000 g 的早產兒熱量需求於出生後首週為 kcal/kg/day, 次週至足月 (term) 的需求為 kcal/kg/day, 此後再降為 kcal/kg/day; 對蛋白質需求, 於首週 次週至足月 (term) 以及後續需求量各為 及 2 g/kg/day [2] 無論使用何種營養與熱量標準, 最後都應該以早產兒個別的成長為基準, 除了之前提到的早產兒的理想體重增加速度為 15 g/kg/day, 身長增加速度為 1.0 cm/week 外 [8], 還應該以原本出生前在子宮內 (intrauterine) 的成長速度為目標, 也就是曲線成長 (trajectory growth) 的概念 ; 而非以體重達到百分位曲線之第 10 個百分位為標準 5.9 何時可停止進食? 不要輕易讓早產兒停止進食 (nil per os, NPO), 決定 NPO 前需要仔細評估是否有壞死性腸炎的徵狀 (signs), 例如 : 已穩定進食之早 23

24 The Society of Neonatology, Taiwan 表四 為達胎兒體重目標之早產兒蛋白質與熱量需求 [10] 胎兒體重增加 體重 g g 900-1,200 g 1,200-1,500 g 1,500-1,800 g 1,800-2,200 g g/day g/kg/day 蛋白質 (g) 無可避免的損失量 生長 ( 增加 ) 需攝取量 (g/kg/day) 靜脈 腸道 熱量 (kcal) 損失 靜態能量消耗 其他能量消耗 生長 ( 增加 ) 需攝取量 (kcal/kg/day) 靜脈 腸道 蛋白質 / 熱量 (g/100 kcal) 靜脈 腸道 產兒, 突然餘奶 (gastric residuals) 大增超過進食量的 30-50% 時, 應仔細評估是否合併其他系統性的症狀, 也要檢查是否有脹氣 血便 呼吸暫停 體溫不穩等等症狀, 而非馬上中斷腸道進食 [11] 5.10 母親在不同階段所產母乳的特性與早產兒住院期間的母乳使用 對於足月兒而言, 根據 WHO 報告, 母乳中含有新生兒成長至 6 個月大所需的營養成分 [5] 母乳中的維生素 鈣 磷 銅及鋅等微量營養素, 足以應付新生兒所需, 哺餵母乳的嬰幼兒的骨礦物質含量 (bone mineral content) 與餵哺配方奶者並無差異 [12] 24 對於早產兒而言, 根據 WHO 報告, 相較於使用配方奶, 以母乳哺餵各妊娠週期早產兒, 較少受到感染及發生壞死性腸炎機率, 並且可促進早產兒之神經發育 此外, 母乳有益於早產兒的血壓 血脂及胰島素原 (proinsulin) 指數 [2] 然而以母乳哺餵體重 < 1,500 g 的早產兒, 若未額外添加母乳營養補充品, 早產兒的體重及身長增加速率會較緩慢, 因此須額外添加母乳營養補充品

25 [2] 表五 WHO 建議早產兒 (> 1,000 g) 的每日營養攝取量 巨量元素 營養素出生至 7 天穩定生長期至足月足月至 1 歲 熱量 (kcal/kg) 蛋白質 (g/kg) 脂肪 (g/kg) 碳水化合物 (g/kg) 礦物質 鈣 (mmol/kg) 磷 (mmol/kg) mmol/day( 母乳 ) 9.4 mmol/day ( 配方奶 ) mmol/day ( 母乳 ) 8.8 mmol/day ( 配方奶 ) 鎂 (mmol/kg) * * 鈉 (mmol/kg) 氯 (mmol/kg) 鉀 (mmol/kg) 鐵 (mg/kg) [ 從出生後 6 週開始使用 ] [ 從出生後 6 週開始使用 ] 鋅 (μmol/kg) ( 估計值 ) 銅 (μmol/kg) 硒 (μmol/kg) 鉻 (μmol/kg) 錳 (μmol/kg) 鉬 (μmol/kg) 碘 (μmol/kg) 維生素 維生素 A (IU/kg) 700-1, , ,400 維生素 D (IU) (800) [ 遇特殊醫療狀況需求量會增加 ] 維生素 E (IU/kg) 維生素 K (μg/kg) 維生素 C (mg/kg) 維生素 B 1 (mg/kg) 維生素 B 2 (mg/kg) 維生素 B 6 (mg/g 蛋白質攝取 ) 維生素 B 12 (μg) 菸鹼酸 (NE /5,000 U) 葉酸 (μg) 生物素 (μg/kg) 泛酸 ( 本多酸 ) (mg/kg) * 若母乳的來源是早產兒母親添加其它礦物質, 可能會降低鎂的生物利用率及吸收, 需求量可能會增加 遇特殊醫療狀況可停用一段時間 NE = Niacin Equivalent 25

26 The Society of Neonatology, Taiwan [2] 表六 各時期母乳中各種營養素含量變動情況 巨量元素 營養組成 (mean ± SD) 足月前過渡期 ( 6-10 天 ) 足月前穩定期 ( 天 ) 足月 ( > 30 天 ) 熱量 (kcal/l) 660 ± ± ± 80 蛋白質 (g/l) 19 ± ± 1 12 ± 1.5 脂肪 (g/l) 34 ± 6 36 ± 7 34 ± 4 碳水化合物 (g/l) 63 ± 5 67 ± 4 67 ± 5 礦物質 鈣 (mmol/l) 8.0 ± ± ± 1.5 磷 (mmol/l) 4.9 ± ± ± 0.8 鎂 (mmol/l) 1.1 ± ± ± 0.3 鈉 (mmol/l) 11.6 ± ± ± 4.1 氯 (mmol/l) 21.3 ± ± ± 1.5 鉀 (mmol/l) 13.5 ± ± ± 2.0 鐵 (mmol/l) 鐵 (mg/l) 鋅 (μmol/l) 58 ± ± 銅 (μmol/l) 9.2 ± ± 錳 (μmol/l) 6 ± ± 碘 (μmol/l) 碘 (μg/l) 維生素 維生素 A (IU/L) 500-4, , ,000 維生素 D (IU) 維生素 D (μg/l) 維生素 E (mg/l) 維生素 K (μg/l) 維生素 B 2 (mg/l) mg/418 kj mg/418 kj - 葉酸 (mg/l) 在早產兒或足月兒產婦的母乳中, 各種營養素含量於產後各泌乳階段的變化情況, 如表六所示 [2] 一般而言, 當泌乳量增加時, 母乳各營養素濃度會降低 尤其, 如果使用足月兒母親捐贈之母乳或是母乳庫之母乳, 需知道其蛋白質含量比早產兒母親之母乳含量低 相較於配方奶, 母乳還有其他的好處 母乳中還含有活細胞如 : 巨噬細胞 多核型白血球 T 細胞及 B 細胞等免疫細胞, 以及抗菌因子如 : 分泌型 IgA 乳鐵蛋白 (lactoferrin) 溶菌酶 (lysozyme) 可 26

27 以結合 B 12 及葉酸的蛋白質 補體 纖維黏連蛋白 (fibronectin) 及黏蛋白 (mucin) 和抗病毒因子, 這些都可以保護嬰兒的胃腸道 ; 母乳所攜帶的酵素 抗氧化劑及細胞組成也可以加強低體重新生兒的防禦能力 [2] 特別是母乳含有膽鹽刺激性脂肪酶 (bile salt-stimulated lipase), 可以幫助早產兒完整地消化脂肪 ; 母乳中的上皮生長因子 (epidermal growth factor), 則可以促進早產兒腸道細胞成熟, 以消化及吸收營養, 並提高對外來蛋白質的耐受性 [5] 此外, 母乳主要的碳水化合物為乳糖, 含量約為 7 g/100 ml, 其餘為寡醣等等 [5] 少量不被吸收的乳糖具有軟便 增加非致病性糞便菌叢及促進礦物質吸收的功能 由於寡醣的結構與細菌抗原接受體相似, 可以抑制細菌黏附於新生兒的腸胃道黏膜上 同時, 寡醣也是刺激益菌 - 比菲德氏菌 (bifidus bacteria) 增生的益生元 [12] 母乳中的蛋白質含量約為 0.9 g/100 ml [5] 母乳的蛋白質組成為 70% 乳清蛋白 (whey) 及 30% 酪蛋白 (casein) 乳清蛋白較易消化及自胃排空, 其 phenylalanine tyrosine 及 methionine 等胺基酸比例皆低於酪蛋白所含的比例, 但其中牛磺酸 (taurine) 的含量則較酪蛋白高 無論是腸道營養或靜脈營養配方, 皆模擬乳清蛋白的胺基酸比例 母乳的乳清蛋白主成分為 α-lactalbumin, 而牛奶中的乳清蛋白主成分為易引起過敏或不耐症的 β-lactoglobulin, 牛奶的蛋白質組成含有 18% 乳清蛋白及 82% 酪蛋白 母乳中, 屬於第一道防禦功能的乳清蛋白, 有乳鐵蛋白 溶菌酶及分泌型 IgA 等, 可以做為保護新生兒胃腸道的第一道防線 [12] 母乳的脂肪含量約為 3.5 g/100 ml, 所提供的熱量可達到母乳總熱量的一半 [5] 其脂肪組成涵蓋脂肪酸及長鏈多元不飽和脂肪酸 (LCPUFA) 脂肪酸種類有: 棕櫚酸 (palmitic acid) [C16:0] 油酸 (oleic acid) [C16:1ω9] 亞麻油酸 (linoleic acid) [C18:2ω6] 及次亞麻油酸 (linolenic acid) [C18:3ω3] 其中, 亞麻油酸及次亞麻油酸可以衍生合成 LCPUFA 母乳含有獨特的 LCPUFA - arachidonic acid (AA) [C20:4ω6] 及 docosahexaenoic acids (DHA) [C22:6ω3], 可建構新生兒視網膜及腦部細胞膜, 與視覺功能及神經發育息息相關 [12] 5.11 母乳營養補充品的使用目的 使用時機 使用方式與停止時機 對於早產兒的營養照護, 在出生後的最初數週內, 積極給予靜脈營養及腸道營養, 之後以添加母乳營養補充品的母乳或早產兒配方奶 (preterm formula) 來餵哺, 可讓早產兒追趕上理想的成長速率 ( 圖一 ) [13] 27

28 The Society of Neonatology, Taiwan 母乳營養補充品含有鈣 磷 鈉及其它礦物質等, 以及中鏈三酸甘油酯 葡萄糖聚合物及蛋白質等提高卡路里的成分 [3] 母乳營養補充品含有多種營養成分, 讓小於 32 週的早產兒, 短期內可以增加體重 身長 頭部成長及骨質 (bone mineralization) 研究發現, 早產兒住院期間餵哺未經營養強化的母乳之早產兒其成長速率 骨質含量皆低於餵哺配方奶之早產兒 圖一 早產兒分階段營養照護方式 :(1) 出生後開始積極給予營養 (early aggressive nutrition) (2) 以母乳營養補充品或早產兒配方奶持續幫助早產兒 [13] 成長 (3) 出院後使用專用配方奶 50th 10th Growth HMF or Preterm formula 虛線 : 早產兒出生後體重變化實線 :10% 及 50% 胎兒成長對照曲線 (reference fetal growth curves) 因此, 一般建議體重 < 1,500 g 的早產兒哺餵母乳時, 需要使用母乳營養補充品 當低體重早產兒的餵奶量達 100 ml/kg/day 或哺乳滿 1 週後, 可以開始添加母乳營養補充品 [8,12] 若純餵母乳的早產兒其成長步調低於預期, 或體重落在 1,500-1,800 g 之間, 也可增加母乳營養補充品 [6,8] 另有研究建議, 針對較小的早產兒, 當每日餵食量可達 ml/kg/day, 可開始添加母乳營養補充品, 蛋白質添加量為 1.3 g/100 ml [14] 28 母乳營養補充品含有蛋白質 鈣 磷 鎂 鐵, 以及維生素 A D E 等成分, 除了提供熱量, 也涵蓋重要的礦物質及維生素 此外, 鐵含量較低的母乳營養補充品能保留母乳原有的抗菌能力, 包括抑制 Escherichia coli Staphylococcus Group B Streptococcus 及 Enterobacter sakazakii 等細菌生長 [15] 對於鐵的補充, 若臨床上有需求, 可依照早產兒生理狀況 體重等, 額外添加鐵劑 母乳營養補充品並不會增加壞

29 死性腸炎及死亡的風險, 但須注意可能會增加感染的風險 [2] 腸道營養中蛋白質的總量對於成長尤其重要, 維持每日腸道蛋白質的攝取量至少 3.4 g/kg/day 以上 未強化的母乳無法提供如此高的蛋白質 加上部份早產兒因疾病需要限制水分攝取, 進而影響進食量, 更無法達成這個目標 因此, 美國小兒科醫學會提出, 為了修正母乳對早產兒營養需求的不足, 應使用母乳營養補充品以強化母乳中的蛋白質及其他營養素, 早產兒在母乳餵哺量達 100 ml/kg/day 時可開始添加母乳營養補充品 母乳營養補充品之添加方式 : 母乳營養補充品的添加包數, 應參考早產兒於該體重的熱量需求而定 為滿足早產兒成長需求, 可透過添加母乳營養補充品來提升營養素密度 欲增加 2 kcal/oz, 可在 100 ml 的母乳中添加 2 包母乳營養補充品, 使母乳達到 22 kcal/oz; 欲增加 4 kcal/oz, 可在 100 ml 的母乳中添加 4 包母乳營養補充品, 使母乳達到 24 kcal/oz 表七為各專業單位及學者對於不同體重之早產兒的熱量建議量 以體重 1,200 g 之早產兒為例, 每 100 ml 餵食的母乳應添加 4 包的母乳營養補充品, 方能達到建議的熱量 母乳營養補充品的停止 : 當新生兒可以經口餵食來攝取營養時, 或體重達 1,800 g 以上, 或是準備離院時才可考慮減少或停止使用母乳營養補充品 [8,12] 出院後, 母乳補充品使用時間請見第六章 表七 不同體重之早產兒的熱量建議量 體重 熱量建議量 (kcal/kg/day) < 1,000 g 1,000-1,200 g 1,200-1,500 g 1,500-1,800 g 1,800-2,200 g 晚期早產兒 (34-35 週 ) 母乳應強化至 22 kcal/oz 10,16,17 AAP 參考資料 (2008) 每 100 ml 母乳建議添加之 HMF 包數 * ESPGHNAN (2007) ESPGHNAN (2007) ESPGHNAN (2007) ESPGHNAN (2007) Adamkin (2006) *HMF: human milk fortifier 建議添加包數為依照專業單位及學者對早產兒於不同體重下的熱量建議量換算 早產兒母乳之熱量以 67 kcal/oz 計算 每包 HMF 熱量為 3.5 kcal, 請參考母乳營養補充品包裝標示 29

30 The Society of Neonatology, Taiwan 5.12 住院期間使用母乳時, 除母乳營養補充品以外之營養素添加 鐵質 不同廠牌的母乳營養補充品, 其所含的鐵質量不同, 使用時, 應多加注意 由於胎兒在第 3 個妊娠期會大量累積足夠的鐵質, 早產兒因早產而錯過, 因此早產兒的鐵儲存量會有所不足, 需於出生後 6 個月內額外補充, 以避免缺鐵性貧血 [5] 另外, 低體重 (< 2,500 g) 新生兒常發生貧血, 以母乳哺餵低體重新生兒時, 從出生後第 6-8 週可開始於母乳中添加鐵質 ; 體重 < 1,500 g 的新生兒, 有些證據顯示在 2 週大時補充鐵質, 可避免貧血 [2] 若早產兒純餵母乳的話, 當體重達到初生時的 2 倍, 可開始每日補充鐵質 2 mg/kg [8] ESPGHAN 建議, 體重 < 1,800 g 的早產兒的每日鐵需求量為 2-3 mg/kg, 相當於 mg/100 kcal; 每日攝取量避免超過 5 mg/kg, 以免引起早產兒視網膜病變 [18] 礦物質及維生素 成長中的早產兒需要之鈣 磷 維生素 A D E K 等 依不同體重, 不同的單位也有提出不同的建議, 每 100 kcal 熱量的各營養元素的需求整理如表八 當早產兒每日每公斤體重進食 150 ml 時, 即可自母乳 (preterm human milk 或 term human milk) 攝取 100 kcal 的需求量, 但如表九所示, 30 表八 成長中的早產兒礦物質及維生素需求 礦物質 資料來源 AAP-CON (2008) [19] & Tsang 2005 [20] ESPGHAN (2010) [21] LSRO (2002) [22] 體重 < 1,000 g 1,000-1,500 g < 1,800 g < 2,500 g 鈣 (mg/100 kcal) 磷 (mg/100 kcal) 鎂 (mg/100 kcal) 鈉 (mg/100 kcal) 鉀 (mg/100 kcal) 氯 (mg/100 kcal) 鐵 (mg/100 kcal) 脂溶性維生素 維生素 A (IU/100 kcal) 維生素 D (IU/100 kcal) 維生素 E (IU/100 kcal) 維生素 K 1 (μg/100 kcal) 467-1, , , ,

31 可以發現, 除了維生素 A 外, 多項營養素是明顯不足, 其中包含了前項所說的鐵及維生素 D E 及鈣 磷 目前台灣市場上, 有兩種母乳營養補充品 依建議每 50 ml 或 25 ml 可加入一包母乳營養補充品 表十可見, 在添加母乳營養補充品後, 早產兒每日每公斤體重進食 150 ml 時, 各項營養素皆可達到各準則建議量之最低極限 唯有鐵質, 因不同的廠商設計的方式不同, 而在添加後鐵質含量會不同 : 若使用品牌是亞培, 因其鐵質含量係考量母乳抗菌能力而設計, 在使用上仍可視需要額外添加鐵劑 5.13 住院期間早產兒配方奶的使用 WHO 建議, 除了母乳以外, 小於 32 週出生的早產兒及體重 < 1,500 g 的新生兒, 可使用配方奶餵哺早產兒 [23] 在選用配方奶上, WHO 建議, 早產兒體重 > 1,500 g 可餵哺標準配方奶, 體重 < 1,500 g 的早產兒則餵哺早產兒配方奶 [5] 若早產兒健康無慮, 可經腸胃道 表九 早產兒與足月兒母親之母乳營養成分比較 每天攝取母乳 150 ml/kg 早產兒母親母乳 (Preterm human milk, PHM) 足月兒母親母乳 (Term human milk) 建議量 [19-22] ( 各準則之最低極限值 ) 熱量 (kcal/kg) 鐵 (mg/kg) 維生素 D (IU/kg) 維生素 A (IU/kg) 維生素 E (IU/kg) 鈣 (mg/kg) 磷 (mg/kg) 表十 添加母乳營養補充品後之母乳營養成分比較 每天攝取母乳 150 ml/kg 亞培 PHM 50 ml + 1pk Similac HMF 亞培 PHM 25 ml + 1 pk Similac HMF 美強生 PHM 50 ml + 1pk Enfamil HMF 美強生 PHM 25 ml + 1 pk Enfamil HMF 建議量 [19-22] ( 各準則之最低極限值 ) 熱量 (kcal/kg) 鐵 (mg/kg) 維生素 D (IU/kg) 維生素 A (IU/kg) 1,036 1,475 1,297 2, 維生素 E (IU/kg) 鈣 (mg/kg) 磷 (mg/kg)

32 The Society of Neonatology, Taiwan 進食時, 於出生 2 小時後即可餵奶, 以避免發生低血糖 [6] 對於住院期間無法哺餵母乳的早產兒, 美國膳食協會 (American Dietetic Association, ADA) 美國疾病管制中心 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 及美國食品暨藥物管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 建議餵哺完全滅菌的早產兒配方奶水, 由於粉末狀配方並非無菌的狀態, 因此除非沒有更好的選擇, 否則應避免使用 [24-26] 針對早產兒的高熱量及蛋白質需求 ( 圖二 ), 早產兒配方奶的熱量高達 80 kcal/100 ml, 蛋白質含量為 2 g/100 ml 以上, 有別於標準嬰兒配方奶的 68 kcal/100 ml 熱量及 1.5 g/100 ml 蛋白質含量, 相當於餵食量達 150 ml/kg/day 時, 早產兒配方奶可提供高含量蛋白質達 3 g/kg/day [2] 早產兒配方奶以乳糖 (lactose) 為主要碳水化合物來源, 部分以葡萄糖聚合物 (glucose polymer) 替代, 以維持較 [2] 圖二 早產兒之蛋白質攝取量會影響其熱量攝取及氮蓄積量 低的滲透壓 ( mosm/kg H 2 O) [2,6] 為了降低滲透壓而將早產兒配方奶稀釋, 這樣做法在促進早產兒腸道蠕動成熟上, 反而不如原濃度之配方 [27] 選擇專為早產兒住院期間營養需求而設計的低滲透壓奶水, 是取代稀釋奶水的更佳方案, 仍然可維持每 100 kcal 提供 3 g 蛋白質, 以確保早產兒成長 [28] 32 相較於母乳, 早產兒配方奶可於短時間內, 加快早產兒體重 身長及頭圍的成長, 和縮短住院時間, 也可以減少低血鈉症

33 (hyponatraemia) 骨骼方面疾病 低磷血症 (hypophosphataemia) 高膽紅素血症及避免維生素缺乏 [6] 妊娠年齡小於 32 週的早產兒, 餵哺早產兒配方奶會比餵哺標準嬰兒配方奶, 在 18 個月大時, 所測得的精神運動發展評量分數較高,7-8 歲大時, 男孩的語言智商較高 [2] 早產兒配方奶的熱量除了碳水化合物及蛋白質以外,30% 以上的熱量以脂肪型式提供, 其中亞麻油酸及 α- 次亞麻油酸為腦部發育及合成前列腺素的必需脂肪酸, 缺乏時, 可能引起皮膚病變或生長遲緩 亞麻油酸最終可以生成 dihomogammalinolenic acid 及 AA,α- 次亞麻油酸可生成 eicosapentaenoic acid 及 DHA 等長鏈多元不飽和脂肪酸 [6] 這些長鏈多元不飽和脂肪酸富含於中樞神經系統的細胞膜結構, 有些尚可進一步合成 eicosanoids, 參與一連串生理活動 長鏈多元不飽和脂肪酸, 特別是 DHA, 於第 3 個妊娠期至產後 18 個月, 持續大量累積於腦部, 大部份早產兒配方奶皆添加長鏈多元不飽和脂肪酸, 以促進早產兒之生長發育 [6] 早產兒配方奶也會添加肉酸 (carnitine) 膽鹼 (choline) 肌醇 (inositol) 及牛磺酸 (taurine), 甚至核苷酸等配方 肉酸的功能為促使長鏈脂肪酸通過有細胞能量工廠之稱的粒線體細胞膜, 進行分解及能量運作 而膽鹼為合成磷脂質 (phospholipid) 及乙醯膽鹼 (acetylcholine) 的必需物質, 無論是母乳或牛奶都能提供所需 此外, 肌醇也是細胞膜的磷脂質組成並參與訊息傳導, 於母乳中含量豐富, 但一般配方奶含量不多, 建議早產兒的攝取量須相等於母乳中的含量 [6] 5.14 即將出院時之營養計畫 當早產兒或低體重新生兒離開保溫箱後, 在室溫 下之體溫連續 3 天穩定於 心肺功能穩定無呼吸暫停的現象, 且體重能持續增加, 至少連續 3 天維持 15 g/kg 以上的增重速率 ( 而非達到一特定的體重 ), 可以靠著吸吮母乳或奶瓶奶嘴攝取足量的奶量時, 即可開始準備出院 [5] 5.15 特殊疾病的餵食考量 因疾病需要限水的早產兒, 例如早產兒慢性肺部疾病, 若無法餵哺母乳時, 可餵哺 30 kcal/oz 的早產兒專用配方奶水 當早產兒需要更高熱量的餵哺時, 不建議在 24 kcal/oz 早產兒奶水中添加糖飴或中鏈脂肪酸 (MCT oil) 方式來調整熱量, 因為於 24 kcal/oz 早產兒奶 33

34 The Society of Neonatology, Taiwan 水中額外添加葡萄糖聚合物 中鏈脂肪酸及玉米油以提昇熱量密度至 30 kcal/oz 的配方其滲透壓較高, 較不易吸收 商業配方 30 kcal/ oz 奶水提供 3.0 g/100 kcal 的蛋白質與 6.7 g/100 kcal 的脂肪, 仍能維持耐受性良好的滲透壓 (325 mosm/kg H 2 O), 符合建議的 450 mosm/kg H 2 O 以下 ; 可降低支氣管肺發育不全 (bronchopulmonary dysplasia, BPD) 早產兒, 二氧化碳排出量及 RQ 值, 並有較好的蛋白質營養狀態 給予 BPD 早產兒餵哺 30 kcal/oz 的早產兒專用配方是一種安全的 可提高熱量攝取的方法 [29] 針對非手術壞死性腸炎 (non-surgical NEC) 之早產兒, 於禁食治療後要重新開始經腸進食時, 最好採用母乳 ; 當無法餵哺母乳時, 則可使用 20 kcal/oz 的配方 表十一 早產兒營養需求與專用配方奶水調配後營養成分 34 營養成分 熱量 (kcal) 蛋白質 (g/100 kcal) 醣類 (g/100 kcal) 脂肪 (g/100 kcal) 亞麻油酸 (mg/100 kcal) 鈣 (mg/100 kcal) 磷 (mg/100 kcal) < 1,000 g 早產兒營養需求 [19] 1,000-1,500 g 早產兒營養需求 [19] 20 kcal/oz 22* kcal/oz 23 kcal/oz 24 kcal/oz 26 kcal/oz 27* kcal/oz 28 kcal/oz 30 kcal/oz , , 鎂 (mg/100 kcal) 鐵 (mg/100 kcal) 維生素 A (IU/100 kcal) 維生素 D (IU/100 kcal) 維生素 E (IU/100 kcal) 葉酸 (μg/100 kcal) , ,364 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1, * 不同熱量早產兒專用配方奶水以 1:1 調配 不同熱量早產兒專用配方奶水以 1:1:1 調配

35 在藥物治療開放性動脈導管時, 如果繼續維持原有的進食量 ( 60 ml/kg/day), 待治療完畢後, 進食達 120 ml/kg/day 的時間會較短 5.16 本小組醫師臨床經驗 根據初步調查, 目前在台灣設有母乳庫的醫院不多 (5%), 若需要可盡快取得母乳的醫院約有 16% 對於身體狀態穩定的早產兒, 半數醫師認為於出生後第 1 天即可餵食或於出生後第 2-3 天開始餵食 ( 佔 35%) 至於進行少量進食所使用的奶, 多數醫師 (80%) 依是否能夠提供母乳或現況而選用母乳或以配方奶替代 至於 < 1,000 g 早產兒進行少量進食的天數, 多數醫師選擇持續 3-7 天的餵食時間 ; 而 1,000-1,500 g 早產兒進行少量進食的天數較明確, 多數建議持續進行 3 天 至於少量進食的量, 則建議為 5-20 ml/kg/day 若少量進食的早產兒發生輕度胎兒窘迫 (fetal distress) 及無顯著的開放性動脈導管 (patent ductus arteriosus, PDA) 時, 仍可持續少量進食 若併用 dobutamin (8 μg/kg/min) 及 dopamin (4 μg/kg/ min) 時, 半數以上醫師 ( 佔 65%) 仍讓早產兒繼續少量進食 ; 而有高位 U/A line (T7-T10) 時, 近半數醫師不建議繼續少量進食 (45%) 此外, 餵食 ELBW 早產兒時, 多數醫師 ( 佔 70%) 建議每 3 小時餵食 1 次, 少數以每 2 或 4 小時餵食 1 次 在早產兒住院期間,74% 醫師會每週進行 1 次早產兒的成長評估 至於母乳營養補充品使用時機, 多數醫師 (74%) 建議 VLBW 早產兒的餵食量達到 ml/kg/day, 才添加 在台灣, 多數醫院使用的母乳營養補充品品牌同時有兩種, 即亞培及美強生 除了使用市售的母乳營養補充品, 近半數醫師依比例混合加入早產兒配方奶水, 來強化母乳, 另外近半數醫師兼用早產兒配方奶水 中鏈脂肪酸 (medium-chain triglyceride, MCT)/ 長鏈脂肪酸 (long-chain triglyceride, LCT) 及糖飴 經調查 20 位醫師於近來 1 2 年的經驗, 院內新生兒壞死性腸炎 ( stage II) 發生率為 < 3% ( 佔 45%) 及 5% ( 佔 40%) 此外,80% 醫師認為益生菌 (probiotics) 可降低壞死性腸炎發生 至於鐵劑的使用時機, 若住院中且穩定增加 ( 純母乳 ) 進食的早產兒已有 ml/kg/day 進食量, 半數醫師會使用鐵劑 目前,80% 醫院所使用的早產兒配方劑型為液體, 其餘醫院兼用液體及粉末狀配方 ; 多數醫師 (80%) 同意液體劑型的早產兒配方奶水較安全, 也希望未來能有液體劑型的母乳營養補充品可供使用 35

36 The Society of Neonatology, Taiwan 36 參考文獻 1. Poindexter BB, Schanler RJ. Enteral nutrition for the high-risk neonate. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's diseases of the newborn, 9th ed., 2012, Saunders, pp WHO. Optimal feeding of low-birth-weight infants: technical review. Geneva, World Health Organization, Eichenwald EC. Care of the extremely low-birth weight infant. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's diseases of the newborn. 9th ed., 2012, Saunders, pp Clyman R. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus. J Pediatr 2013;163(2): WHO. Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. Geneva, World Health Organization, Fewtrell M, et al. Infant feeding. In: Rennie JM (ed.), Rennie and Roberton's textbook of neonatology, 5th ed., 2012, Elsevier Inc., pp Senterre T. Practice of eneral nutrition in very low birth weight and extremely low birth weight infants. World Rev Nutr Diet 2014;110: Premature infants and breastfeeding. In: Lawrence RA, Lawrence RM (eds.), Breastfeeding. 7th ed., 2011, Mosby, pp. 524 & Biniwale MA, Ehrenkranz RA. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Perinatology. 2006;30: Ziegler EE. Protein requirements of very low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;45(Suppl 3):S Intensive care nursery house staff manual. UCSF Children s Hospital at UCSF Medical Center. Available at Accessed Dec 20, Furman L, Schanler RJ. Breastfeeding. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's diseases of the newborn. 9th ed., 2012, Saunders, pp Su BH. Optimizing nutrition in preterm infants. Pediatrics and Neonatology. 2014;55: De Curtis M, Rigo J. The nutrition of preterm infants. Early Human Development. 2012;88:S5-S Chan GM. Effects of powdered human milk fortifiers on the antibacterial actions of human milk. Journal of Perinatology. 2003;23: ACOG/AAP. Guideline for perinatal care, 6th ed., Adamkin DH. Feeding problems in the late preterm infant. Clin Perinatol. 2006;33: Agostoni C, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the european society for paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50: American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook, 6th ed., Thureen PJ, et al. In: Tsang R (Ed.), Nutrition of the preterm infant: scientific basis and practical guidelines. 2nd ed., 2005: ESPGHAN Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric enteral nutrition: A comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51: Klein, CJ ed. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr. 2002;132:1395S-1577S. 23. WHO/UNICEF. Acceptable medical reasons for the use of breast-milk substitutes. Geneva, World Health Organization, Robbins ST, Beker LT. Infant feedings: guidelines for preparation of formula and breastmilk in health care facilities. American Dietetic Association, Centers for Disease Control and Prevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use of powdered infant formula - Tennessee, Available at mm5114a1.htm. Accessed May 28, US Food and Drug Administration, Center for Food Safety and Applied Nutrition, Office of Nutritional Products, Labeling and Dietary Supplements. 27. Baker JH. Duodenal motor responses in preterm infants fed formula with varying concentrations and rates of infusion. Pediatr Res 1997;42(5): Carey DE. Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed human milk, fortified human milk, or special premature formula. Use of serum procollagen as a marker of growth. Am J Dis Child 1987;141(5): Biniwale MA. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30(4):200-8.

37 6.1 母乳哺育的考量 第 6 章 早產兒出院後營養 林佳瑩 母乳為早產兒帶來的益處比足月嬰兒更多, 以母乳哺育 (breastfeeding) 的早產兒得到急性中耳炎 壞死性腸炎 腸胃炎 嚴重的下呼吸道感染 晚發型敗血症的風險都較低 [1,2] ; 除此之外, 早產兒的餵食母乳耐受性更好 [1] 感覺神經發育也較佳 [2], 而且也可提高出生體重不足兒 (small for gestational age, SGA) 和 VLBW (<1,500 g) 早產兒的智商 [3] [4] 表一 母乳成分表 成熟母乳 ( 每 100 ml 含量 ) 熱量蛋白質脂質碳水化合物鈣磷鐵 kcal 1.03 g 3.5 g g mg mg mg 研究顯示 : 大部分早產兒會在接近他們的預產期左右的時間前出院回家 [1-2,4-8], 這些早產兒通常在各項生長指標, 包括體重 身長及頭圍都較低 [1,4,7-9], 也可能出現營養不足的情況 [1,2,5] 沒有添加額外營養的成熟母乳成分 ( 表一 ), 不足以應付 VLBW 早產兒出院後 6 至 12 個月內急速發展的營養需求 [2,4,10-12], 這些發展包括生長 神經發育及骨礦物質化 [2,12] 部分早產兒因為長期使用呼吸器, 影響到口腔進食的發展 [1] ; 因神經發育不成熟, 肌肉力量也較弱, 在學習含乳 吸吮 吞食等技巧更加艱難, 導致早產兒口腔動作能力較差而無法製造足夠的口腔壓力去吸吮, 使得他們的吸吮及吞食協調性較差 ; 同時也可能因種種醫療狀況與母親分開, 使得母乳哺育更困難而造成母乳哺育失敗 [6,13] 也可能因為醫院政策不同, 造成住院期間延遲給予早產 兒母乳營養補充品, 或因不同原因暫停餵食, 導致他們出院時高達 90% 呈現營養不足的情況 [1,11] 出院後, 哺乳支援更是有限, 要成功的以母乳哺育早產兒更加困難 [1] 37

38 The Society of Neonatology, Taiwan 6.2 母乳 母乳營養補充品及配方奶 母乳 大部分早產兒的母親都會嘗試擠母乳 (breast milk) [1], 然而出院時及出院後的母乳哺育率, 在不同國家或不同醫院有所差別 影響母乳哺育率的因素包括母親的產假長短 母親在醫院陪伴早產兒的時間, 以及支持母乳哺育的政策 [5] 影響 VLBW 早產兒母乳哺育期長短的因素很多, 包括 : 家人對於擠母乳的支持及態度 是否有哺乳支援 是否有電動擠乳器 新生兒加護病房與住處的距離 是否需要繼續上班及時間管理的困難度 [1] 研究顯示, 提早停止母乳哺育的原因還包括多胞胎 低社經地位的家庭及母親年齡較輕 [3] 世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 建議中低收入國家的低出生體重 (<2,500 g, LBW) 的早產兒以純母乳哺育至矯正年齡 6 個月之後才開始給予副食品, 母乳哺育可以持續至矯正年齡 2 歲以上 ; 但是以純母乳哺育的早產兒必須個別觀察, 以防止生長不足並及早提供合適的營養介入措施 [1] 母乳營養補充品 縱然目前的研究對於使用母乳營養補充品 (fortification) 的長期結果不同, 加拿大兒科醫學會 (Canadian Paediatric Society, CPS) 建議處於急速發展期或有特別營養需求的早產兒需添加額外營養 [1] 歐洲小兒胃腸營養學會 (European Society for Paediatric [10] 表二 早產兒出院後母乳哺育建議 對象 : 1. 出生週數小於 37 週 出生體重 < 1,800 g 或是 2. 出生週數小於 37 週, 出生體重 > 1,000 g 且出院體重 1,800 g 大於 5 個百分位 38 以下母乳哺育建議皆適用 : 1. 根據嬰兒的需求, 每 小時親餵嬰兒, 每天最少哺育 8-12 次, 因睡眠而延長的間隔不得超過 5 小時 2. 出院後頭數週, 在每次親餵之後排空乳房 3. 每次哺育母乳時, 讓嬰兒吸吮同一邊乳房來吸取後乳 (hind milk) 4. 提供高蛋白質 礦物質的母乳營養補充品或強化配方, 直到改善營養不足的情況 5. 添加含有鐵質的綜合維生素 ml/day 直到 1 歲

39 Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 建議體重低於正常值的早產兒在出院後, 如果以母乳哺育, 應該添加額外營養, 以供應足夠營養維持早產兒正常生長 [7] 配方奶 如果早產兒在住院期間是以配方奶 (formula) 餵哺, 建議在出院後繼續使用早產兒配方或出院後配方餵哺 [6] 早產兒在出院時餵哺的配方奶量各有不同, 但大部分早產兒都達到每日 200 ml/ kg, 最高可達 350 ml/kg, 若是餵哺熱量較低的配方奶, 早產兒需要的配方奶量可能會增加 22-23% [8] 6.3 早產兒出院後的營養介入 早產兒出院後配方奶餵食建議 早產兒若因特殊原因無法以母乳哺育 需以早產兒配方奶餵食者, 一般建議先提供含提供 24 kcal/oz 含鐵的早產兒配方, 直到受孕週數 (postmenstral age, PMA) 為 40 週 或者體重至少達到 2,000 g, 再改用出院後配方 [10] 以添加鈣及磷質的出院後配方來餵哺的早產兒, 其骨頭礦物質化比起以一般配方餵哺者為佳 [8] 建議早產兒在出院後 (post-discharge) 以出院後配方餵哺至 PMA 週數 52 週 [7], 因為出院後配方能顯著增加早產兒的體重及身長 [8] 此外, 一般也建議早產兒在矯正年齡 6 個月前, 儘量避免食用固體食物 [10] 營養需求 早產兒對於巨量營養素及微量營養素的需求高於足月嬰兒, 因為他們需要進行未完成的第三孕期的發育 在出院後, 哺育早產兒依然需要添加各種營養素, 但每個地區 醫院 醫護人員對於早產兒出院後餵食建議各有不同, 早產兒出院後的營養需求如表三所示 [4] 蛋白質 / 熱量比 無論是以哪種方式餵食, 必須著重蛋白質 / 熱量比 (protein/ energy ratio, P/E ratio), 較高的 P/E 比 (3 g/100 kcal) 能有效增加早產兒之淨體重及蛋白質蓄積, 同時可限制累積過多的脂肪 ; 早產兒體重增加的速度, 取決於蛋白質與脂質的攝取量 [2] 長鏈多元不飽和脂肪酸早產兒出生時會缺乏長鏈多元不飽和脂肪酸 (long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA), 而且當熱量攝取不足時, 39

40 The Society of Neonatology, Taiwan LCPUFA 會被氧化 [12] LCPUFA 對於 VLBW 早產兒的視力及認知發展有良好影響, 特別是添加二十二碳六烯酸 (docosahexaenoic acid, DHA) 和花生四烯酸 (arachidonic acid, AA) 的配方奶, 可改善出生週數 週早產兒的視力和認知發展 ;LCPUFA 也可顯著改善早產兒的體重及身長, 建議添加至預產期左右的時間, 隨後添加方式與足月嬰兒相同 [6,7] 目前建議早產兒 DHA AA 二十碳五烯酸 (eicosapentaeonic acid, EPA) 的攝取量分別為每天 mg/kg mg/kg 23 mg/kg, 一些新的研究則建議可提高 DHA 攝取量至總脂肪酸的 1% [12] [4] 表三 VLBW 早產兒出院後的營養需求 每日營養需求量 熱量蛋白質脂質碳水化合物維生素 A 維生素 D 鈣磷鐵鋅 kcal/kg g/kg g/kg 7-17 g/kg 700-1,500 IU/kg IU/kg mg/kg mg/kg 2-4 mg/kg 1-3 mg/kg 維生素 標準的嬰兒綜合維生素可以在早產兒出院後開始補充, 以補足早產兒營養所需, 在早產兒可以攝取較大量的食物後停止 研究顯示, 連續 4 個月除了以配方奶餵哺之外, 每日添加 100 µg 葉酸及 0.1 µg 維生素 B 12, 能減少低體重早產兒之貧血問題 [11] 本小組醫師亦建議, 早產兒出院後, 若只有全母乳哺餵, 應注意補充綜合維生素, 尤其是維生素 D 美國小兒科醫學會 (AAP) 建議, 以全母乳哺餵 或者以母奶和配方奶混合哺餵之嬰兒, 每天須給予 400 IU 口服維生素 D 補充劑, 來預防維生素 D 缺乏及佝僂症 (rickets) [13] 如使用台灣目前常見的市售綜合維生素製劑, 早產兒的使用量每日可餵食 0.5 至 1 ml 劑量 ( 應依照不同廠牌之綜合維生素內容成份來選擇使用劑量 ) 如果早產兒是以全配方奶進食 且一日之總餵奶量達到 1,000 ml 時, 則可考慮停止補充維生素 D 或綜合維生素 [10,13,15,16]

41 表四 世界衛生組織建議早產兒穩定後及預期足月時間至 1 歲的營養 需求 [12] 穩定後至預期足月 預期足月至 1 歲 熱量 120 kcal/kg/day 110 kcal/kg/day 蛋白質 g/100 kcal 2.0 g/100 kcal 脂質 g/100 kcal g/100 kcal 碳水化合物 g/100 kcal g/100 kcal 維生素 A 583-1,250 IU/100 kcal 545-1,273 IU/100 kcal 維生素 D IU/day 400 IU/day 鈣 mg/100 kcal mg/100 kcal 磷 mg/100 kcal mg/100 kcal 鐵 mg/100 kcal mg/100 kcal 鋅 mg/100 kcal 0.89 mg/100 kcal 礦物質 早產兒礦物質的蓄積量較低, 需補充適量的微量營養素以幫助其發展 [11] 胎兒主要於第三孕期儲蓄鈣及磷質, 添加鈣及磷質可有效加速骨頭礦物質化 [8,11] 早產兒的鐵儲蓄量比足月嬰兒低, 一般而言, 早產兒餵奶量達到 ml/kg/day 時, 即應開始補充鐵質 (2-4 mg/kg/day, 最高劑量 40 mg/day) 至 1 歲 [1,11,15], 大部分沒有額外補充鐵質的早產兒在出生後 6 個月內會出現缺鐵現象 [1] 此外, 增加鋅攝取量可促進早產兒的生長及動作發展 [7,11] 早產兒生長快速且硒的蓄積量較低, 早產兒暴露在氧化壓力的風險也較高, 硒具備抗氧化功能, 補充硒對於早產兒有特別的幫助 [11] 追趕成長 早產兒達到追趕成長 (catch-up growth) 的黃金時間是出生後 1 年內 [7], 出院後於 PMA 週時, 能達到追趕成長尤其重要, 這是早產兒腦部發展的黃金時期, 若在出院後到矯正年齡 3 個月之間的生長情況愈好, 早產兒未來的發展也會愈好 [2,4] 大部分的 VLBW 早產兒都會達到追趕成長, 但是速度及時間點卻因人而異 [3], 若出院時能達到合適妊娠週數體重的早產兒就能維持體重, 但是約有 80%VLBW 及 SGA 的早產兒在矯正年齡 2 至 3 歲才能達到追趕成長 早產兒骨頭礦物質化在出生後頭數個月會急速改善, 而且在矯正年齡 6 至 12 個月與足月兒相似 ; 如果早產兒在這些時期無法達到追趕成長, 之後出現追趕成長的機會將大幅降低 [7] 41

42 The Society of Neonatology, Taiwan 表五 台灣目前市面上所售之母乳營養補充品 ( 母乳添加劑 ) 成分表 亞培心美力 (Similac Human Milk Fortifier) ( 每 4 包 ) 美強生優生 (Enfamil Human Milk Fortifier) ( 每 4 包 ) 熱量 (kcal) 蛋白質 (g) 脂肪 (g)* 飽和脂肪 (g) 反式脂肪 (g) 0 0 碳水化合物 (g) 維生素 礦物質 維生素 A (μg RE) 維生素 D (μg) 維生素 E (mg α-te) 維生素 K (μg) 維生素 B 1 (μg) 維生素 B 2 (μg) 維生素 B 6 (μg) 維生素 B 12 (μg) 菸鹼酸 (mg) 葉酸 (μg) 泛酸 ( 本多酸 ) (mg) 生物素 (μg) 維生素 C (mg) 鈣 (mg) 磷 (mg) 鎂 (mg) 鐵 (mg) 鋅 (mg) 錳 (μg) 銅 (μg) 鈉 (mg) 鉀 (mg) 氯 (mg) * 亞培心美力母乳添加劑 (Similac Human Milk Fortifier) 每 4 包含單元不飽和脂肪 0.01 g 多元不飽和脂肪 0.01 g; 美強生優生母乳添加劑 (Enfamil Human Milk Fortifier) 每 4 包含亞麻油酸 140 mg 次亞麻油酸 17 mg

43 6.3.8 介入方法 母乳營養補充品 早產兒出院時體重若低於正常值, 應該增加母乳營養補充品來哺育 [2], 因為母乳所含的營養不足以提供早產兒快速生長的需求 [1,4,12] 一項研究探討母乳營養補充品對早產兒生長的影響, 在營養添加的 12 週期間, 觀察到使用母乳營養補充品的早產兒其生長較快速, 而且能改善出院時營養不足的情況, 體重 身長 頭圍增加的優勢甚至可以持續一年 ; 除了生長指標以外, 矯正年齡 4 及 6 個月時的視力發展更佳, 而且母乳營養補充品不會影響持續哺育母乳的意願 ( 純母乳哺育組有 71% 母乳營養補充品組有 88% 持續哺育母乳 ), 也不會影響早產兒攝取的母乳量 因此, 以母乳哺育的早產兒, 能從母乳營養補充品獲得效益 [1] 另一項研究顯示, 母乳營養補充品對早產女嬰在添加期間特別有優勢, 但在終止給予母乳營養補充品後, 效果無法維持至矯正年齡 12 個月 研究同時顯示, 母乳營養補充品不會影響母乳哺育期的長短, 而且不會造成較多餵食的問題 [3] 親自哺乳的母親可以將每日一半的乳量擠出再添加額外營養, 透過奶瓶給予早產兒, 透過母乳營養補充品達到與出院後配方等值的營養 [2,12] 一項研究顯示早產兒出院後, 添加母乳營養補充品餵哺 12 週與純哺餵母乳相比, 早產兒體重相似, 但母乳營養補充品組的早產兒其骨骼及頭部成長速度較快 [2] 出院後配方 出院後配方是早產兒配方及一般配方之間的過渡期配方 [4], 體重低於正常值的早產兒出院後可以使用出院後配方, 它所含的營養密度低於早產兒配方, 但高於一般配方 ; 與母乳相比, 熱量高出 10% (75 vs. 68 kcal/100 ml), 蛋白質更高出 100% (2.1 vs. 1.0 g/100 ml), 其 P/E 比也高於母乳 早產兒使用出院後配方, 在矯正年齡 6 個月時的追趕成長速度更快更完整, 而且體重更高, 但體脂肪比率沒有受到影響, 因此建議使用出院後配方直到出院後 9 個月 [2] 與一般配方相比, 餵食出院後配方達 9 個月的早產兒的身長及頭圍增加較多, 效果能持續至 18 個月 [7], 而且使用出院後配方, 無需再額外添加其他營養補充品 [8] 對於出院後配方的使用計畫, 本小組醫師有兩項建議 :(1) 於早產兒準備出院前可將早產兒配方改成出院後配方, 改用時機並 43

44 The Society of Neonatology, Taiwan 無特定體重的限制, 或 (2) 依據早產兒體重來決定更換為出院後配方的時機 至於何時停用出院後早產兒配方, 大部份醫師以早產兒體重百分位來決定, 例如 : 至少要追趕到 個百分位才可停止 6.4 晚期早產兒的特別考量 研究顯示晚期早產兒 (late preterm infants) 佔所有出生嬰兒的 8-10% 左右, 晚期早產兒定義為妊娠週數大於 34 週而且小於 37 週出生的嬰兒 晚期早產兒經常出現低血糖 餵食不耐 早期營養失衡 (nutritionally compromised) 及出院後再入院等問題 ; 如果晚期早產兒餵食情況差, 更有可能造成腦損傷和神經發育異常 [6] 在新生兒加護病房的晚期早產兒當中有 34% 出現餵食困難, 因餵食困難而入院的晚期早產兒是足月嬰兒的 5 倍 [16] 妊娠週數 週的晚期早產兒出院後, 建議使用熱量 (22 kcal/oz) 和蛋白質含量 (1.9 g/100 ml) 較高的出院後配方, 沒有特殊健康問題的妊娠週數大於 36 週的晚期早產兒可以純母乳哺育或使用一般配方 [15] 表六 台灣目前市面上所售之早產兒出院後配方成分表 44 NeoSure* (per 100 ml) S-26 SMA PDF GOLD (per 100 ml) 熱量 (kcal) 蛋白質 (g) 脂肪 (g) 花生四烯酸 (AA, mg) 二十六碳六烯酸 (DHA, mg) 亞麻油酸 (mg) 次亞麻油酸 (mg) 碳水化合物 (g) 維生素 維生素 A (μg RE) 維生素 D (μg) 1.3 (Vit D 3 ) 1.5 維生素 E (mg α-te) 維生素 K (μg) 10 (Vit K 1 ) 6.3 維生素 B 1 (μg) 維生素 B 2 (μg)

45 表六 台灣目前市面上所售之早產兒出院後配方成分表 維生素 B 6 (μg) 維生素 B 12 (μg) 菸鹼酸 (μg) 1,450 1,000 葉酸 (μg) 泛酸 ( 本多酸 ) (mg) 生物素 (μg) 維生素 C (mg) 膽鹼 (mg) 肌醇 (mg) 礦物質 (g) 鈣 (mg) 磷 (mg) 鎂 (mg) 鐵 (mg) 鋅 (mg) 錳 (μg) 銅 (μg) 碘 (μg) 鈉 (mg) 鉀 (mg) 氯 (mg) 硒 (μg) 核苷酸 (mg) 胞核苷酸單磷酸鹽 (mg) 尿核苷酸單磷酸鹽 (mg) 腺核苷酸單磷酸鹽 (mg) 鳥嘌呤核苷酸單磷酸鹽 (mg) 牛磺酸 (mg) L- 肉酸 (mg) * 亞培早產兒出院後配方 (NeoSure) 每 100 ml 含有單元不飽和脂肪 1.2 g 多元不飽和脂肪 0.65 g 飽和脂肪 2.0 g 反式脂肪 0 g S-26 SMA PDF GOLD 每 100 ml 含有 β 胡蘿蔔素 16 μg 5 - 次黃嘌呤核苷酸單磷酸鹽 0.22 mg 水份 89 g 45

46 The Society of Neonatology, Taiwan [7] 表七 不同配方奶營養成分 早產兒配方 出院後配方 一般配方 熱量 (kcal per 100 ml) 蛋白質 (g per 100 ml) 鈣 (mg per 100 ml) 參考文獻 1. O Connor DL, et al. Post-discharge nutrition of the breastfed preterm infant. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2013;18: Su, BH. Optimizing nutrition in preterm infants. Pediatrics and Neonatology 2014;55: Zachariassen G, et al. Nutrient enrichment of mother's milk and growth of very preterm infants after hospital discharge. Pediatrics 2011;127:e Nzegwu NI, et al. Post-discharge nutrition and the VLBW infant: to supplement or not supplement? Clin Perinatol 2014; 41(2): Zachariassen G. Nutrition, growth, and allergic diseases among very preterm infants after hospital discharge. Dan Med J 2013;60:B Lapillonne A, et al. Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after hospital discharge. J Pediatr 2013;162:S ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the espghan committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42: Greer FR. Post-discharge nutrition: what does the evidence support? Semin Perinatol 2007;31: Young L, et al. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;3:CD Lewis S. Recommendations for postdischarge feeding of premature infants. Kosair Children s Hospital. 11. Dall'Agnola A, et al. Post-discharge supplementation of vitamins and minerals for preterm neonates. Early Human Development 2009;85:S Tudehope D, et al. Nutritional needs of the micropreterm infant. J Pediatr 2013;162:S Wagner CL, et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008;122; Abrams SA and the committee on nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics 2013;131;e Mohan SS, Jain L. Care of the late preterm infant. In: Gleason CA, Devaskar SU (eds.), Avery's diseases of the newborn. 9th ed., 2012, Saunders, pp Celik IH, et al. A common problem for neonatal intensive care units: late preterm infants, a prospective study with term controls in a large perinatal center. J Maternal Fetal Neonatal Med 2013;26(5):

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