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1 疾病名 新生儿 ABO 溶血病 英文名 neonatal ABO hemolytic disease 缩写 别名 ABO hemolytic disease of newborn; 新生儿 ABO 溶血症 ICD 号 P55.1 概述 新生儿 ABO 溶血病又称母婴血型不合溶血病, 新生儿溶血病, 是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血, 仅见于胎儿 新生儿期 近年来在该病防治方面的进展已使该病的严重性和预后有了明显改善, 但它仍是新生儿期黄疸和贫血的重要原因 约占新生儿溶血性疾病的 2/3, 为 Rh 溶血的 2 倍 ABO 与 Rh 溶血的主要区别是溶血的程度较轻, 有时与新生儿生理性黄疸难以区别, 少见严重的高胆红素血症 其病理生理过程与 Rh 疾病相同 引起红细胞破坏的抗体是 IgG, 因 IgM 和 IgA 不可能通过胎盘 ABO 溶血最多见于母亲为 O 型, 患儿为 A 型或 B 型 极少见于患儿与 A 型或 B 型的母亲血型不合 其原因是 O 型母亲可自发地产生抗 A 和抗 B 的 IgG 抗体, 而 A 或 B 型的母亲产生的抗 B 或抗 A 凝集素主要为 IgM, 此种 IgM 抗体可与进入母体的胎儿红细胞上的 A 或 B 抗原结合使红细胞迅速破坏, 使具有 A 型或 B 型血型的母亲很少有同种致敏的机会 流行病学 北京儿童医院报道 102 例 ABO 溶血中, 母血型 O, 子血型 A 者 48 例, 母血型 O 子血型 B 者 52 例, 母血型 A, 子血型 AB 者 2 例 (2%) 病因 ABO 血型不合, 亦可见 Rh 血型不合 发病机制 当胎儿红细胞具有的血型抗原为母亲所缺少时, 胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环, 可使母体产生对胎儿红细胞抗原相应的抗体, 此抗体 (IgG) 又经胎盘循环至胎儿循环, 作用于胎儿红细胞使其致敏并导致溶血 在我国以 ABO 血型系统母婴不合引起溶血者最为常见, 其次为 Rh 血型不合, 其他如 MNS Kell Duffy Kidd 等系统血型不合引起的本病极为少见 1.Rh 血型不合溶血病 Rh 血型系统共有 6 种抗原即 C c D d E e, 凡具有 D 抗原者为 Rh 阳性 各 Rh 抗原的抗原性强弱依次为 D>E>C>c>e>

2 d, 但至今尚未发现 d 抗原的存在, 仅是理论上的推断, 以 d 表示缺乏 D 抗原, 即 Rh 阴性 Rh 阴性的频率在种族中有很大差异, 白种人群中约占 15%, 我国某些少数民族 ( 如维吾尔族 ) 人群中也占 5% 以上, 但在汉族人群中仅占 0.34% Rh 血型不合溶血病主要发生在 Rh 阴性的母亲和 Rh 阳性的胎儿, 但 Rh 血型不合溶血病也可发生于母婴均为 Rh 阳性时, 其中以抗 E 较为多见 ( 母亲没有 E 抗原而胎儿的红细胞有 E 抗原 ), 因为在我国汉族人群中无 E 抗原者几乎占半数, 其他如抗 C 或 e c 也可引起新生儿溶血 Rh 溶血病在第 1 胎发病率很低, 因为胎儿红细胞进入母体多数发生在妊娠末期或临产时, 而初次免疫反应产生 IgM 抗体需要 2~6 个月且较弱, 不能通过胎盘进入胎儿体内, 故第 1 胎常处于初次免疫反应的潜伏阶段而不发病 当再次妊娠第 2 次发生免疫反应时, 仅需数天就可出现主要为 IgG 能通过胎盘的抗体, 并能迅速增多进入胎儿体内, 使胎儿的红细胞致敏而发生溶血 故 Rh 溶血病往往第 2 胎才发病 由于 Rh 系统的抗体只能由人类红细胞产生, 若母亲有过 Rh 血型不合的受血史, 则第 1 胎也可发病 2.ABO 血型不合溶血病 ABO 血型不合溶血病以母亲 O 型 胎儿 A 型或 B 型最为多见 ; 母亲 A 型 胎儿 B 型或 AB 型, 或母亲 B 型 胎儿 A 型或 AB 型时同样亦可以发病, 但较少见 与 Rh 溶血病不同,ABO 溶血病可发生在第 1 胎, 这是因为食物 革兰阴性细菌 肠道寄生虫 疫苗等也具有 A 或 B 血型物质, 持续的免疫刺激可使机体产生 IgG 抗 A 或抗 B 抗体, 怀孕后这类抗体通过胎盘进入胎儿体内可引起溶血 由于 A 和 B 抗原也存在于红细胞外的许多组织中, 通过胎盘的抗 A 或抗 B 抗体仅少量与红细胞结合, 其余都被其他组织和血浆中的可溶性 A 和 B 血型物质中和吸收, 因此虽然母婴 AB0 血型不合很常见, 但发病者仅占少数 临床表现 新生儿溶血病的临床表现轻重不一, 取决于抗原性的强弱 个体的免疫反应 胎儿的代偿能力和产前的干预措施 过多的红细胞破坏在出生前可致胎儿严重贫血, 出生后新生儿则受红细胞破坏后毒性产物如胆红素的神经毒性影响 在宫内胎儿对红细胞破坏增加的反应是增加红细胞的生成速率, 反映为网织红细胞增多和外周血中存在有核红细胞, 因此又称为 胎儿有核红细胞增多症 对红细胞需求的增加可引起髓外造血, 如肝脏 脾脏和肺部, 因此患儿

3 常有肝大 脾大 最重症的溶血病可致胎儿苍白水肿, 死于宫内或出生后不久 1. 轻型此型以 AB0 溶血病最为常见, 受累患儿仅有轻度溶血, 表现为轻度高胆红素血症, 无明显贫血, 临床易误诊为 生理性 黄疸 除早期光疗外, 一般不需治疗 2. 中型患儿表现为中度贫血和中 ~ 重度高胆红素血症 黄疸常在生后 24h 内出现, 具有出现早 上升快等特点, 若不治疗有发生胆红素脑病 ( 核黄疸 ) 的危险 患儿可有肝大 脾大, 外周血有核红细胞增多 血清胆红素以未结合胆红素为主, 但也有少数患儿在病程恢复期结合胆红素明显升高, 出现 胆汁黏稠综合征 由于血型抗体持续存在致溶血继续, 患儿可在 2~6 周发生明显的贫血 (Hb<80g/L), 称晚期贫血 3. 重型主要见于 Rh 溶血病, 患儿可死于宫内或出生时表现为胎儿水肿, 患儿全身浮肿 苍白 皮肤淤斑 胸腔积液 腹腔积液 心力衰竭 肝脾肿大和呼吸窘迫 胎儿水肿的原因除与严重贫血所致的高心排出量 心力衰竭有关外, 还与肝功能障碍所致的低蛋白血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高有关 由于胎儿红细胞破坏分解产生的胆红素可经胎盘由母体排出, 黄疸可在出生时不甚明显, 但在出生后迅速出现并呈进行性加深 此型病情极重, 如不及时治疗常于生后不久死亡 并发症 目前暂无相关资料 实验室检查 凡既往有原因不明的死胎 流产 输血史或新生儿重度黄疸史的孕妇 ; 或出生后新生儿早期出现进行性黄疸加深者 ( 血清胆红素每小时上升速率 > 8.6μmoL/L), 均应考虑新生儿溶血病的可能, 应立即进行实验室检查以明确诊断 1. 出生前诊断对已知与其丈夫 Rh 血型不合的孕妇, 应在孕 12~16 周 28~32 周和 36 周测定血型抗体, 若抗体效价迅速上升或滴度 1 64( 抗人球蛋白法 ), 则提示胎儿可能受累 然而抗体滴度的高低与胎儿受累的严重程度并无明显相关性, 因此有作者建议在妊娠的任何时候抗体效价 1 16 时应作羊膜腔穿刺, 或经皮脐血采样 (percutaneous umbilical blood sampling,pubs)

4 和胎儿 B 超来监测胎儿溶血的严重程度 羊膜腔穿刺可测定羊水胆红素水平 ; PUBS 可直接测定胎儿脐静脉血的血红蛋白水平 ; 胎儿 B 超则有助于鉴别胎儿溶血的进展情况, 及时发现胎儿水肿和胎儿窘迫 2. 出生后诊断对疑有新生儿溶血病的新生儿, 应进一步作下列实验室检查 红细胞及血红蛋白下降 ( 脐血 <13g/dl) 网织红细胞增高(>6%) 外周血有核红细胞增高 (>10/100 白细胞 ) 等均提示患儿可能存在溶血 但确诊本病的主要依据需证实婴儿红细胞已被致敏, 如 Rh 血型不合者抗人球蛋白试验 (Coombs 试验 ) 直接法阳性即可确诊 ; 由于新生儿红细胞上存在相应的 A 或 B 抗原位点较少, 因此 ABO 溶血病直接 Coombs 试验反应微弱, 需作改良法 Coombs 试验或释放试验 由于 Rh 血型抗体只能由人类红细胞引起, 故间接法 Coombs 试验测出患儿血清中存在血型抗体对 Rh 溶血病的诊断有一定参考意义 但 ABO 溶血病仅游离抗体阳性只能表明小儿体内有抗体而不一定致敏, 不能仅据此确诊 其他辅助检查 根据病情, 临床表现 症状 体征做心电图 B 超 X 线 血尿便常规及生化等检查 诊断 临床怀疑 ABO 溶血时应做血清学检查以求确诊 以患儿红细胞做直接抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性, 其原因可能为致敏红细胞上有强溶血活性的抗体 IgG1 和 IgG3 数量较少的缘故 此时做改良的抗人球蛋白试验, 将抗人球蛋白血清稀释到最合适的浓度, 可提高检出阳性率 利用患儿血清中的游离抗体与成人红细胞做间接抗人球蛋白试验常可获阳性结果 利用乙醚或加热将致敏红细胞上的抗体释放出来, 然后用标准红细胞来确定抗体的特异性, 阳性者均可确诊 鉴别诊断 目前暂无相关资料 治疗 1. 重症胎儿水肿应保持有效通气, 抽腹水或胸腔积液和尽快换血 危重者可先用浓缩红细胞小量输血或部分交换输血, 以纠正血红蛋白和血细胞比容

5 2. 对高胆红素血症者应采取积极措施 ( 光照疗法或交换输血 ) 换血能有效地降低胆红素, 换出已致敏的红细胞和减轻贫血, 但是换血需要一定的条件, 亦可产生一些不良反应, 故应严格掌握指征 光疗是最常应用的降低血清胆红素有效而安全的方法, 对严重的高胆红素血症或低蛋白血症者输注人血白蛋白 1g/kg 或血浆 10ml/kg, 可减少游离胆红素水平 3. 纠正贫血早期贫血严重者往往血清胆红素很高而需交换输血, 晚期小儿因贫血而心率加快 气急或体重不增时应适量输血 输血的血型应不具有可引起发病的血型抗原和抗体 4. 大剂量人血丙种球蛋白静脉输注 (IVIg) 在防治新生儿溶血病中的应用孕母或新生儿应用大剂量 IVIg 能有效地预防和治疗新生儿溶血病, 可用于产前已被致敏的母亲或胎儿, 也可用于已发生溶血病的新生儿 剂量为每天 400mg/kg,4~5 天为 1 个疗程, 然后每隔 15~21 天重复 1 个疗程, 直至分娩 新生儿期用药应尽可能早, 一旦诊断明确即可用药, 剂量 500~ 1000mg/kg,1 次即可 由于 IVIg 只能减轻溶血, 不能降低体内已经产生的胆红素水平, 故仍应联合应用光疗 5. 抗 D-IgG 预防 Rh(D) 溶血病分娩后尽快 (72h 之内 ) 给予 Rh 阴性母亲肌注抗 D-IgG 300μg, 可使胎儿红细胞在刺激母体产生 Rh 免疫抗体之前即在母体循环中被破坏, 从而预防母亲致敏, 但仅适用于尚未致敏的 Rh 阴性的孕母 预后 目前暂无相关资料 预防 新生儿溶血病的防治目的有二 :1 预防严重贫血和低氧所致的宫内或出生后不久死亡 ;2 避免由于高胆红素血症所致的胆红素脑病 出生前治疗 : 产科对新生儿溶血病的处理主要是检测哪些胎儿严重受累, 治疗胎儿贫血和决定最佳的分娩时机 当母亲 Rh 血型系统抗体效价 1 64 或 t 0.7μg/ml 时, 预示胎儿严重受累, 可通过宫内输血或早期终止妊娠预防胎儿死亡, 或采用血浆置换术降低孕母血型抗体效价 若胎儿已达 33 周以上, 羊水卵磷脂与鞘磷脂之比 >2, 则提示胎肺已经成熟可以考虑提前分娩

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