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纸镜衡
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1 糖尿病控制的最新進展林小玲教授香港大學內科學系系主任 Karen SL Lam, MD, FRCP, FHKAM, FRACP, FHKCP Head & Chair Professor in Medicine Rosie TT Young Professor in Endocrinology & Metabolism The University of Hong Kong 甚麼是糖尿病糖尿病是常見的慢性病, 中國大概十個成人中就有一個患有糖尿病其成因在於體內的胰島素之分泌不足或不能適當地發揮其作用, 引致體內血糖增高, 並在尿液中流失一型糖尿病 : 胰島素分泌嚴重缺乏病者年輕的較多, 必須終身注射胰島素佔香港糖尿病患者中百分之三二型糖尿病 : 胰島素不能適當地發揮其作用, 加上胰島素分泌不足, 故血糖上升大部份可能靠口服藥控制血糖水平 (N Engl Med 2010;362: )

2 糖尿病的徵兆 : 三多症 " 多尿多渴多食其他症狀 : 消瘦, 易疲累, 容易感染, 下身痕癢, 等等大部份的二型糖尿病患者没有明顯病徵當發現有糖尿病時, 多於二成病者已有長期糖尿併發症

3 糖尿病的確診指標 I. 如有糖尿病的三多症狀, 而血糖 ( 任何時候 ) 高於 11.1 mmol/l II. 如無明顯症狀, 而有下列指標多於一次 :- - 空腹血糖高於 7 mmol/l - 75 克耐糖測試之二小時血糖高於 11-1 mmol/l -HbA 1c 高於 6.5% ( 美國糖尿學會新指引, 其他國際機構未有共識 ) 糖尿病前期的指標及重要性空腹血糖 6.1 7mmol/L( 美國糖尿學會 :5.6-7 mmol/l) 75 克耐糖測試之二小時血糖高於 7.8, 但低於 11.1 mmol/l 有糖尿病前期血糖水平者, 較一般人較高機會患上糖尿病, 冠心病及中風香港大學數據 : 糖尿病前期者於十年內演變成糖尿病的危機, 為血糖正常者的 6 倍 (Diabetes Care 2007;30: )

4 長期糖尿病對健康的影響長期性血糖過高會引致眼腎神經線及血管受損 - 在香港, 四成的腎衰竭冠心病及中風是與糖尿病有關係的 - 糖尿病者患上冠心病或中風的風險為一般人兩倍 ( 香港數據 : 13 年追訪研究發現風險為非糖尿病患者的 1.8 倍 ) - 糖尿病在已發展國家中是致盲的首號疾病 - 糖尿病亦能導致手足麻痺, 甚至無力, 陽萎, 小便失禁等問題關於血糖控制與糖尿病併發症的研究的最新進展幾個隨機對照研究比如 DCCT 和 UKPDS 都證明了以降低糖化血紅蛋白為目標的嚴密血糖控制的治療方案有益於降低糖尿病微血管病變近期的 ACCORD, ADVANCE 和 VADT 等研究發現在糖尿病大血管疾病上, 嚴密血糖監控的措施並未有明顯益處但是, 部分 ACCORD 的分析結果和 DCCT 以及 UKPDS 的追訪硏究結果顯示, 在尚未有心血管疾病的短期糖尿病患者身上, 嚴密血糖監控有一定益處及早嚴密控制血糖是非常重要的!

5 目前推行之糖尿病的治療方案早期的多元化干預措施進取急進的治療目標目前推行的治療目標糖尿病 A B C HBA 1c 糖化血色素 <7% (<6.5%) Blood pressure 血壓 < 130/80 mmhg LDL-Cholesterol 低密度膽固醇 < 2.6 mmol/l HDL-Cholesterol 高密度膽固醇 - Men 男 > 1.1 mmol/l - Women 女 > 1.3 mmol/l Triglycerides 三酸甘油脂 < 1.7 mmol/l

6 降糖藥物的新進展以胃腸內分泌為基礎的降糖治療促進餐後胰島素的釋放和抑制肝糖製造腸降糖素類似物 : GLP-1 類似物可以啟動 GLP-1 受體 ( 如臨床上應用的 exenatide); 腸降糖素加強劑 (DPP-4 抑制劑 ): 一種口服製劑 ; 可通過抑制 DPP-4 從而提高體內的腸降糖素水平 ( 如臨床上使用的 Sitagliptin, Vildagliptin, Saxagliptin 等 ) DPP-4 是一種使 GLP-1 快速失活的酶

7 模擬胃腸內分泌通路的治療常識腸降糖素加強劑可以作為一種單一治療藥物或者可以和雙胍類, 磺脲類以及胰島素增敏藥 (TZD; 吡格列酮 ) 或胰島素, 一起使用腎臟病變的患者, 要減低 DPP-4 抑制劑的劑量 DPP-4 抑制劑的使用不會影響體重 Exenatide 可使體重下降副作用 : 或會引起輕或中度的噁心及嘔吐甚麼人會患上二型糖尿病? 任何人, 任何年齡或生活地方高危因素 :- 若有以下因素, 應定期測試血糖 ( 如每年 ); 並做好預防工夫年齡 :- 1. 年紀越大, 風險越高, 因胰島素的分泌與感應皆隨年齡的增長而降低以往病者以 40 歲以上為主, 近年因兒童及青少年的肥胖問題日益上昇, 二型糖尿病年輕化已成世界性趨勢 2. 肥胖八成以上二型糖尿病病人的體重超標 ( 過重或肥胖 ) 3. 家族史 - 近親有二型糖尿病 4. 缺乏運動 5. 糖尿病前期者 6. 曾患妊娠期糖尿病的女性

8 糖尿病與肥胖的相互關係 I 肥胖是糖尿病的誘因過多的脂肪積聚在肝, 肌肉及脂肪細胞內, 會引致它們對胰島素感應降低同時肥胖或進食脂肪食物過多的人士, 血脂或流游脂肪酸過高, 亦會影響胰臟功能, 因而減少胰島素的分泌 II 肥胖的糖尿病者, 若能成功減肥, 可望不藥而癒否則, 可能很快就要靠注射胰島素來控制血糖糖尿病在香港香港心血管病誘因普查及追訪硏究 (CRISPS) : 香港成年人約一成有糖尿病 (9.8%) 糖尿病前期者 : 16.6% (Diabetic Med 2002;19:113-8) 預測到了 2025 年, 每 5 個成年人中就有一個患有糖尿病積極提高警覺, 推動全民健康生活方式, 以預防糖尿病, 正是當前急務

9 Diabetic Retinopathy 糖尿病視綱膜病變 ( 糖尿眼 ) 賴維均眼科醫生香港大學李嘉誠醫學院眼科研究所 - 臨床副教授助理院長 ( 臨床事務 ) 瑪麗醫院眼科名譽顧問 1 眼球結構視網膜 Retina 角膜 Cornea 晶體 Lens 視神經 Optic nerve Iris 虹膜黃斑點 Macula 2 1

10 The Problem 糖尿病的問題 3 Genetic Factors 基因影響 Modern Lifestyle 現代人生活方式 4 2

11 The Problem of Diabetes 糖尿病的問題 Increasing prevalence 問題日益嚴重 Affecting younger patients 影響到較年青的病人 Increasing longevity, more complications including eye problems 壽命延長, 後遺症更多, 包括糖尿病上眼 5 Diabetes: very common 糖尿病 : 非常普遍的疾病 In China 在中国 Now 現在 20.8 million 2,080 萬患者 By million 4,230 萬患者 In Hong Kong* 在香港 Age-adjusted prevalence 9% in men; 6.3% in women ~ 500,000 diabetics 約有五十萬名糖尿病患者 6 3

12 Complications of Diabetes 糖尿病的併發症 Small blood vessels 微絲血管 Eyes Retinopathy 糖尿上眼 ; 視網膜病變 Kidneys Nephropathy 蛋白尿, 腎衰竭 Nerves Neuropathy 神經損壞 7 Ocular Complications 眼球的併發症 Glaucoma 青光眼 Diabetic Retinopathy 視網膜病變 Cataract 白內障 Transient blurring of vision if blood glucose 短暫視力模糊 8 4

13 Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變 Most common complication of diabetes 最常見的糖尿病併發症 Diabetes affect blood vessels of the retina 糖尿病影響視網膜的血管 Light sensitive part of the eye 眼部負責感光的部份 Can cause loss of vision (No pain, no eye redness) 可導致視力下降 ( 不會眼痛或眼紅 ) Retina 視網膜 9 Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變 Leading cause of new cases of legal blindness among working-age Americans 美國 - 頭號致盲的疾病 ~ 19M Americans > 20 years have diagnosed DM or undiagnosed DM 估計一千九百萬美國人為糖尿病病人 10 5

14 Diabetic retinopathy 糖尿視網膜病變 Eye Institute, The University of HK 香港大學眼科研究所最新研究 2,182 diabetic patients 2,182 糖尿病病人 22.00% diabetic retinopathy 22% 糖尿視網膜病變 3.76% sight-threatening retinopathy 3.76% 嚴重致視力受損 11 Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變 Risks factors 風險 Type of diabetes 糖尿病的類別 Duration of diabetes mellitus 糖尿病的持續期 Gender 性別 Severity of hyperglycemia 高血糖的嚴重度 12 6

15 Diabetic Retinopathy - Risk Factors 糖尿病視網膜病變 - 風險 Systemic hypertension 1,2 高血壓 Renal disease 腎病 Hyperlipidemia 高血脂 Pregnancy 懷孕 1 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. BMJ 1998;317: Snow V. et al. Ann Intern Med 2003;138: Diabetic retinopathy 糖尿視網膜病變中心視力變差 / 減退 14 7

16 Diabetic retinopathy 糖尿視網膜病變視力中心出現黑影 15 Normal Retina 正常的視網膜 Macula 黃斑點 16 8

17 Non-proliferative Diabetic Retinopathy 非增生性視網膜病變ッ f ナワ 17 Non-proliferative Diabetic Retinopathy 非增生性視網膜病變 Macula Edema 黄斑水腫 18 9

18 Diabetic Retinopathy 糖尿視網膜病變 Neovascularization 增生性的視網膜病變 Macular Edema 黄斑水腫 19 Proliferative Diabetic Retinopathy 增生性視網膜病變 20 10

19 Complications 併發症 : If untreated 若沒有得到適當治療 : Neovascularization 增生性的視網膜病變 21 Vitreous Hemorrhage 玻璃體出血 22 11

20 Complications 併發症 : If untreated 若沒有得到適當治療 : Vitreous hemorrhage 玻璃體出血 Retinal Detachment 視網膜脫離 Neovascular Glaucoma 增生血管性青光眼 Neovascularization 增生性的視網膜病變 23 Tractional Retinal Detachment 牽拉性視網膜脫離 24 12

21 Treatment 治療 Pan-retinal photocoagulation 全視網膜光凝術 Neovascularization 增生性的視網膜病變

22 Tractional Retinal Detachment 牽拉性視網膜脫離 27 Tractional Retinal Detachment - Vitrectomy 牽拉性視網膜脫離 - 玻璃體切除手術 28 14

23 Diabetic Macular Edema 糖尿黄斑水腫 Main cause of visual impairment in diabetics 病人視力降低的主因 Affects 10% of diabetics, 30% if over 30 years * 影響 10% 的糖尿病患者, 對病史超過 30 年的患者而言, 發生率為 30% *Gaudric A, Massin-Korobelnik P. Diabete Metab 1993 Sep-Oct;19(5): Diabetic Macular Edema 糖尿黄斑水腫 ~ 50,000 people with DME in Hong Kong alone 單在香港已有大約五萬人有糖尿黄斑水腫 30 15

24 Treatment 治療 Macular Laser 激光治療黃斑水腫 31 Treatment Result 療效 Suboptimal? 未如理想? Laser Marks Macular Edema 黄斑水腫 32 16

25 Conventional DME treatment 傳統的糖尿黄斑水腫療法 Macular laser reduced risks of visual loss & persistent macular edema 1 激光治療能减少視力下降及持續黄斑水腫的機會 BUT: Visual improvement only seen in the first 2 years after laser 2 研究顯示只有激光治療后的首 2 年視力有所增加 Complications: scarring of macula 3 激光治療可能有併發症 : 例如出現黃斑瘢痕 1. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991 May;98(5 Suppl): Ladas ID et al. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993 Jun;71(3): e. Lovestam-Adrian M et al. Acta Ophthalmol Scand 2000 Dec;78(6): Is there a better treatment? 有沒有更佳治療方法? 34 17

26 Intravitreal Injection 玻璃體內注射藥物 35 Triamcinolone Acetonide 去炎松丙酮化合物 Steroid suspension- depot effect 類固醇懸浮夥粒 - 緩釋作用 Shown experimentally to reduce breakdown of the blood-retinal barrier 實驗證明能降低血視網膜屏障破壞 36 18

27 Treating DME with ivta 用 ivta 治療糖尿病黄斑水腫 Reduced macular edema and improves vision 能夠減少黄斑水腫及增進視力 Even in patients who did not respond to previous laser treatment 對曾接受激光治療無效的病人亦然 Results compared favorably with traditional laser treatment 療效相較傳統的激光療法為佳 Martidis et al. Ophthalmology 2002;109: Jonas et al. Arch Ophthal Jan;121(1): Massin et al. Ophthalmology Feb;111(2): Central macular thickness on OCT 黃斑中央厚度 622 microns 156 microns 38 19

28 眼內注射藥物的選擇眼內注射藥物 Lucentis (Ranibizumab) Macugen (Pegaptanib) Avastin (Bevacizumab) 國際認可美國 FDA, 歐盟及香港衛生署認可作眼內注射藥物使用美國 FDA, 歐盟及香港衛生署認可作眼內注射藥物使用美國 FDA, 歐盟及香港衛生署認可作治療腸癌的治療方法藥力鑑定有效抑制多種 VEGF 所引致新生血管生長只可抑制 VEGF 165 所引致新生血管生長有效抑制多種 VEGF 所引致新生血管生長治療功效九成患者治療後有較地保存及改善患者的視力達兩年 ; 有較改善患者生活質素有較地保存視力達兩年已有個別研究顯示可改善患者的視力, 但缺乏大型雙盲随機對照研究安全性已進行動物及人類的安全性研究已進行動物及人類的安全性研究只有個別研究作参考, 沒有長期安全性研究 39 Intravitreal Injection 玻璃體內注射藥物 Office Procedure 診室操作 Aseptic technique 無菌技術 Topical anesthesia 表面麻醉 Takes 5-10mins 需時 5-10 分鐘 40 20

29 Adverse events 副作用 Increase in intraocular pressure 眼壓上升 Infective endophthalmitis 感染性眼內炎 Pseudo endophthalmitis 假性眼内炎 Retinal detachment 視網膜脫落 Vitreous hemorrhage 玻璃體出血 Cataract progression 白内障進展 41 Diabetic Retinopathy 糖尿病視網膜病變 Risks factors 風險 Type of diabetes 糖尿病的類別 Duration of diabetes mellitus 糖尿病的持續期 Gender 性別 1 Diabetic Control and Complications Research Group. N Eng J Med 1993;329: Davis MD, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:

30 Diabetic Retinopathy - Risk Factors 糖尿病視網膜病變 - 風險 Severity of hyperglycemia (HbA 1 C) 高血糖的嚴重度 Systemic hypertension 高血壓 Retinopathy 視網膜病變 43 Take Home Messages 護眼貼士 Diabetic retinopathy and macular edema 糖尿上眼及黃斑水腫 Important cause of blindness 致盲的重要原因之一 Preventable and treatable! 可預防及可治療 Early to mid stages no symptoms 早期至中期沒有徵狀 Eye examination by doctor important 定期眼睛檢查十分重要 44 22

31 American Academy of Ophthalmology recommends 美國眼科學會建議 When first diagnosed with diabetes, you should have your eyes checked 一旦患上糖尿病, 就應盡快接受眼睛檢查 within five years of the diagnosis if you are < 29 years old within a few months of the diagnosis if you > 30 years old Subsequent yearly or more frequent follow-up 以後至少每年檢查一次 Pregnant women with diabetes 患糖尿病的孕婦 in the first trimester 在懷孕首三個月內接受檢查 45 How you can help yourself.. 你可做甚麼 Good diabetic control 血糖控制 Healthy lifestyle 健康的生活習慣 Balanced diet 均衡飲食 Regular exercises 定時運動 Stop smoking 戒煙 Work with your physician to control 遵照醫生指示控制血壓膽固醇腎病 Blood pressure, cholesterol, kidney disease 46 23

32 Thank Thank You 謝謝各位 33 24

卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是