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尧衡
7 years ago
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1 中醫藥處置中風病患併發肺炎 : 一病例報告 7 中醫藥處置中風病患併發肺炎 : 一病例報告楊建中孫茂峰洪金烈長庚紀念醫院中醫針傷部摘要前言中風 (stroke) 患者不論是在急性期恢復期或後遺症期均易併發吸入性肺炎 (aspiration pneumonia), 一般而言大約 1/3 的中風患者有可能合併肺炎, 雖然現代醫學的治療成效已相當不錯, 但過度應用抗生素, 可能導致抗藥性菌種的產生而增加院內感染的機率, 也易造成腸胃道的功能失調及影響肝腎功能, 因此中醫藥在此類患者肺炎的處理上可以扮演一定重要的角色長庚醫院針灸科收治了相當多的中風患者, 在肺炎的處理上累積了一定的經驗在病因上, 發現痰飲通常是住院中的中風臥床患者引發肺炎的直接病因, 肺藏的氣虛血鬱則為其間接病因因此在治療上除了宣肺清熱祛寒等常態治法之外, 應該重視化痰及活血法的使用本文所介紹之病例即上述觀點之體現關鍵詞 : 中風吸入性肺炎長庚醫院針灸科的住院業務, 主要收治的病患族群是中風患者其中之大部分患者雖已過急性期, 但意識情況仍不佳, 昏迷指數偏低這類病人, 在治療上除了意圖使其恢復清醒, 控制其再中風之危險因子 ( 如血壓血糖等 ) 之外, 也必須時時留意其續發之病症在病房的觀察中, 最常發生之病症莫如感染與胃出血其中以肺炎來講發生率約佔了中風患者的 3 成左右 (1), 可能的原因是多方面的, 包含臥床引起痰液排出困難及肺膨脹不全意識不清使用呼吸器吞嚥困難 - 約 1/2 的中風患者有此症狀 (2,3) 深呼吸及咳嗽功能不佳及肌肉無力引起的肺廓運 (4) 動下降等因素, 它不僅影響預後亦會提高 3 倍的死亡率 (5,6) 就感染而言, 現代醫學的處理, 療效已然相當不錯, 但過度應用抗生素, 可能導致抗藥性菌種的產生而增加院內感染的機率, 也易造成腸胃道的功能失調及通訊作者 : 楊建中醫師通訊地址 : 桃園縣龜山鄉舊路村頂湖路 123 號 8 樓中醫辦公室電話 :(03) 轉 r55161@adm.cgmh.org.tw 接受日期 :

2 8 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) 影響肝腎功能因此, 如何應用中醫藥取得療效, 避免醫源性疾病, 是中醫住院一個重要的課題病例介紹 67 歲已婚男性邱姓患者於 95 年 2 月 23 日突然右側無力言語不清, 經外院進行腦部電腦斷層檢查, 發現有左側殼核出血的影像表現 (left putaminal hemorrhage<20cc), 因此轉診至長庚醫院急診 (18:44), 當時之昏迷指數為 E4V4M6, 晚上 21:36 時, 患者病況惡化, 昏迷指數 E4V1M5, 經再次腦部電腦斷層檢查發現 ICH>50cc 合併局部腦水腫, 因此緊急安排手術去除顱內出血經神經外科處置一段時間, 期間曾發生白血球增多間歇發燒咳嗽有痰, 泌尿道感染肺炎等病症, 神經外科甚至懷疑有中樞神經感染之可能性, 照會感染科呼吸治療科不過因腦部病況趨于平穩, 雖然病患乃意識不清 (E2V1M4), 且已無感染的跡象因為患者住院期間曾會診針灸科, 家屬覺得針灸及中藥治療後眼睛的反應, 肢體的力量及患者的精神狀態均有進步, 所以選擇中醫住院, 以圖改善其意識狀況遂於 95 年 4 月 14 日轉中醫病房繼續中醫治療過去病史方面否認有高血壓糖尿病 ; 個人史方面無抽煙喝酒喝酒嚼檳榔史 ; 飲食方面習慣厚重口味, 無運動習慣 ; 家族史方面 : 母親罹患心肌梗塞 ; 哥哥罹患心臟瓣膜閉鎖不全 95 年 4 月 14 日轉中醫病房時病患狀況如下 : 中醫四診 : 望診 : 體格 : 瘦 ; 面色 : 黃紅隱隱, 明潤含蓄 ; 指甲 : 無異狀 ; 皮膚 : 無異 ; 口唇 : 紅暗舌診 : 舌質及舌苔等無法見到, 因患者不願張嘴聞診 : 嗅氣味 : 無異狀 ; 聽聲音 : 呼吸有痰音問診 : 情志 : 易怒, 易緊張, 煩躁 ; 睡眠 : 不易入睡, 淺眠 ; 頭項 : 目赤微黃 ; 胸部 : 咳嗽, 有痰 ( 質 : 稀色 : 白量 : 多, 但較以前少 ) 二便: 大便一日 4-5 行,( 質 : 軟色 : 黃量 : 多 ); 小便量 : 正常色 : 淡黃切診 : 脈弦滑理學檢查 : 意識狀態 :E2V1M4 頭部檢查 : 鞏膜微黃, 結膜微發紅或蒼白頸部檢查 : 柔軟, 無頭頸脈擴張, 無淋巴結腫大, 無腫塊胸部檢查 : 呼吸時胸部對稱起伏, 呼吸有痰音腹部檢查 : 右腹手術傷口近腹中線處, 有小裂口 (<0.2cm), 乾燥, 無滲出物腹部平坦, 按之柔軟, 無壓痛, 腸音正常, 叩之鼓音稍顯四肢檢查 : 肌力 : 右上肢 1 分, 右下肢 2 分左上肢 2-3 分, 左下肢 2-3 分中醫診斷為中風病之中府, 證屬痰瘀組絡氣滯血瘀, 西醫診斷為 1. LEFT PUTAMINAL HEMORRAGE S/P CRANIOTOMY TO REMOVE ICH( 左側殼核出血 )2. Hypertension( 高血壓 )3. DM( 糖

3 中醫藥處置中風病患併發肺炎 : 一病例報告 9 尿病 ) 我們給予的中醫治則是袪痰活絡化瘀, 兼以通竅醒腦患者於 95 年 4 月 14 日住院後, 一切徵候尚稱穩定 4 月 16 日 21:00 時護理人員發藥時發現其有發燒痰多咽喉有痰音及喘息等現象當時之體溫 38, 心跳 96, 聽診肺部微有痰音, 其痰多色白, 且其夜臥不安 ( 凌晨 1-5 點尤甚 ) 已三日脈沉滑數, 但按之無力, 舌頭無法觀察當時即以給氧氣 (nasal) 治療, 冰枕退燒, 並針尺澤曲池合谷內關足三里上巨虛三陰交太衝 ; 開立科學中藥 : 二陳湯 2g 合銀翹散 3g ( 每包份量 ) 共四包, 持續進行觀察當夜夜間 23:24 體溫 36.4, 心跳 112/min, 呼吸速率 18 /min, 血壓 149/95 mmhg 不過 4 月 17 日 16:11 時, 患者仍微發燒, 且肢體變得較為僵硬此時體溫 37.3, 心跳 111 /min, 呼吸速率 18 /min, 血壓 115/74 mmhg 切診 : 脈浮弦滑, 疑似肺炎, 中醫辨證屬風熱犯肺, 痰熱阻肺改予湯劑 : 麻黃 3 錢石膏 3 錢炙甘草 2 錢陳皮 3 錢法半夏 3 錢茯苓 3 錢金銀花 2 錢連翹 3 錢紫蘇子 2 錢浙貝 3 錢瓜蔞仁 3 錢黃芩 3 錢防風 3 錢荊芥 3 錢, 上方一日一劑, 以五碗水煎服, 二煎藥湯混合, 分三次飯後服至 4 月 18 日 16:15 分, 患者仍微發燒, 痰多, 但已較好咳出此時經胸部 X 光發現左下肺葉有輕微肺部浸潤的現象 4 月 19 日 12:02 分, 患者已無發燒胸部 X 光顯示疑似肺炎體溫 36.4, 心跳 101 /min, 呼吸速率 20 /min, 血壓 126/77 mmhg 切診 : 脈浮弦滑, 疑似肺炎, 中醫辨證屬風熱犯肺未解, 肺熱未清而痰熱阻肺患者因痰黏難出, 故將 nasal 給氧換成 mask 給氧予針灸治療 : 尺澤曲池合谷內關足三里上巨虛三陰交太衝予湯劑 : 麻黃 3 錢杏仁 2 錢石膏 1 兩炙甘草 2 錢陳皮 3 錢法半夏 3 錢茯苓 3 錢金銀花 5 錢連翹 2 錢紫蘇子 2 錢浙貝 3 錢瓜蔞仁 3 錢桑白皮 4 錢魚腥草 5 錢前胡 3 錢枇杷葉 3 錢膽南星 2 錢防風 3 錢荊芥 3 錢, 上方一日一劑, 以五碗水煎服, 二煎藥湯混合, 分三次飯後服 4 月 21 日, 患者病況穩定 4 月 22 日 09:26 分, 患者體溫已正常, 但偶而體溫略高 (37/ ), 痰仍多, 大便仍稀軟, 腹部傷口有水泡乾燥無紅腫體溫 37, 心跳 108/min, 呼吸速率 18/min, 血壓 106/56 mmhg 4 月 22 日 10:00 時, 患者體溫 38.9 度, 先予冰枕退燒, 並抽血及痰檢驗現患者痰多, 痰中有奶味, 灌牛奶時易咳, 胸部鳴喘聲, 腹脹氣, 大便稀軟, 一日 4-5 行早起時右手掌及小腿微腫, 稍後可自行消退, 小便略有臭味, 排不淨體溫 38.9, 心跳 129 /min, 呼吸速率 20 /min, 血壓 142/90 mmhg 切診: 脈浮滑數胸部聽診 :coarse, crackles in bilateral Lung, 腹部觸診柔軟, 且聽診腸音正常疑似再次吸入性肺炎, 中醫辨證屬肺熱與陽明之熱合邪先與中藥治療麻黃 2 錢石膏 5 錢黃芩 2 錢黃連 2 錢桃仁 3 錢甘草 2 錢白茅根 5 錢蘆根 3

4 10 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) 錢冬瓜子 3 錢瓜蔞仁 3 錢並密切觀察, 請護理人員協助抽痰 check CBC/DC U/A BUN CRP ESR blood and sputum culture, 並安排 CXR 血液實驗室檢查結果檢驗項目檢驗值 ESR:mm/hr 65 WBC:1000/uL 17.9 RBC:million/uL 4.04 Hemoglobin:g/dL 11.8 Hematocrit:% 33.6 MCV:fL 83.2 MCH:pg/Cell 29.2 MCHC:g/dL 35.1 RDW:% 12.5 Platelets:1000/uL 342 Meta-Myelocyte:% 0.5 Segment:% 82.5 Lymphocyte:% 11.0 Monocyte:% 6.0 BUN (B):mg/dL 11 Sputum culture: staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis 尿液實驗室檢查結果檢驗項目檢驗值單位 H/L 參考 Color Pale yellow Yellow Turbidity Clear Clear SP.Gravity ph Leukocyte Negative Negative Nitrite Negative Negative 4 月 23 日患者痰量較少, 略黃, 痰拍可出晚上 11 時耳溫 37.9, 觸手足溫度不燙, 額頭溫度略高今日大便三次, 小便多右腹手術傷口近腹中線處有小裂口 (<0.2cm), 有少量膿滲出, 無紅腫經擠壓, 無隱管, 亦無膿再滲出脈右虛數, 左弦促短, 疑似吸入性肺炎, 中醫辨證屬肺熱與陽明之熱合邪, 肺陰傷而有虛熱請護理人員爲右腹手術傷口換藥, 並囑看護繼續觀察予中藥 : 黃芩 2 錢黃連 2 錢桃仁 3 錢甘草 2 錢白茅根 5 錢冬瓜子 3 錢瓜蔞實 3 錢地骨皮 5 錢川貝 3 錢石膏 3 錢 4 月 24 日 16:33 分, 體溫已正常, 痰仍多, 但可抽出 N-G tube 有少量 coffee-ground 物質, 大便色正常體溫 36.7, 心跳 119 /min, 呼吸速率 20 /min, 血壓 122/81 mmhg 切診 : 脈浮滑數懷疑 UGI bleeding, 執行 N-G decompression and irrigation, 並予中藥 : 白茅根 5 錢冬瓜子 3 錢瓜蔞皮 3 錢川貝 3 錢石膏 3 錢麻黃 2 錢苦杏仁 3 錢薏苡仁 5 錢蘆根 3 錢海螵蛸 5 錢 4 月 25 日, 體溫正常 36.7, 心跳 90 /min, 呼吸速率 18 /min, 血壓 120/70 mmhg, 較虛

5 中醫藥處置中風病患併發肺炎 : 一病例報告 11 弱疲倦, 已無煩躁痰仍多, 但可抽出 N-G tube 反抽無 coffee-ground 物質, 大便色正常切診脈浮滑數之後患者情況穩定, 肺部未再有感染 5 月 12 日追蹤胸部 x 光發現左下肺葉浸潤現象已無理法方藥說明本例患者在西醫住院期間即有肺炎及呼吸衰竭病史, 肺部功能本就不佳, 再加上長期臥床引起痰液排出困難意識不清吞嚥困難咳嗽功能不佳及肌肉無力等因素, 因此素來痰多, 易患肺炎 4 月 14 日月患者出現發燒痰多咽喉有痰音及喘息等現象, 當時即以給氧治療, 避免其缺氧之情形發生中醫治療則一開始以風熱犯肺為治療主軸, 故針尺澤曲池合谷內關足三里上巨虛三陰交太衝其意是以尺澤解肺熱 ; 曲池合谷宣表 ; 內關足三里上巨虛健脾胃以化痰, 且佐內關有定喘之功 ; 三陰交太衝則固病久所損之內陰, 並防其再有風動之變用處方以科學中藥二陳湯合銀翹散, 主要是取銀翹散辛涼透表清熱解毒之功, 佐以二陳湯燥濕化痰, 企望針藥並施, 肺之升降能得其常, 則風熱及痰飲並消病人服藥後雖有短暫退燒, 但隨即又發燒, 且其脈由沉滑數轉為浮弦滑, 考量其熱雖有消減及外透之勢, 但熱之復起, 應與痰熱未清有密切關係, 甚至此類病人每有因痰致病之趨勢, 故改方佐以清痰熱之藥 ( 紫蘇子浙貝瓜蔞仁黃芩 ), 並以三拗湯協助清熱定喘開立湯劑以求其速 : 麻黃 3 錢石膏 3 錢炙甘草 2 錢陳皮 3 錢法半夏 3 錢茯苓 3 錢金銀花 2 錢連翹 3 錢紫蘇子 2 錢浙貝 3 錢瓜蔞仁 3 錢黃芩 3 錢防風 3 錢荊芥 3 錢病人服藥一日後, 雖仍有微燒痰多, 但痰已較好咳出 ; 再服一日, 病人當日即未再發燒, 體溫正常但其脈仍浮弦滑, 痰黏難出, 胸部 x 光發現左下肺葉有輕微肺部浸潤的現象, 以中醫之辨證觀點, 依然有風熱犯肺未解, 肺熱未清而痰熱阻肺之情形針灸 : 尺澤曲池合谷內關足三里上巨虛三陰交太衝等穴以宣肺清熱化痰益陰, 湯劑則以前方為底, 加重石膏退熱, 再加入清肺熱, 化熱痰擅長之桑白皮魚腥草膽南星及止咳降氣之前胡枇杷葉病人服藥後病況穩定, 但相隔一日後又續發燒初始以為肺熱未清所致, 但仔細觀察患者有痰多痰中有奶味灌牛奶時易咳胸部鳴喘聲腹脹氣等情形, 且脈轉浮滑數, 此與之前發燒之臨床表現不同, 也顯示其病位不同, 上次病位僅在肺, 此次病位在肺與大腸, 是肺與大腸互為影響所致因此處方科學中藥以三拗湯合葦莖湯加減其中麻黃石膏甘草 ( 三拗湯 ) 宣肺清熱定喘 ;

6 12 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) 蘆根內清肺熱且能外透熱岀, 白茅根清熱涼血, 偏入血分, 與蘆根之入氣分清熱相偕為用 ; 冬瓜子有排膿之功, 可助排除肺中積痰, 瓜蔞仁化肺熱之痰, 且下走大腸, 以助痰下行而岀, 兩藥合用使痰有岀路 ; 桃仁能入肺行血, 對肺部纖維化且氣血鬱滯而肺氣不通者尤宜 ; 黃芩黃連則入陽明經以清熱, 使大腸之熱無法上迫於肺此外請護理人員協助抽痰, 是真正急則治標之法, 以免痰阻氣道而危害生命實驗室檢查及胸部 X 光顯示病人確有發炎及感染之情形, 右腹手術傷口近腹中線處有小裂口雖有少量膿滲出, 但無紅腫, 且擠壓無隱管, 亦無膿再滲出, 暫時排除傷口感染發燒之可能性患者服藥後患者痰量較少, 略黃, 痰拍可出, 大便一天三行, 體溫已較前一天下降, 觸手足溫度不燙, 額頭溫度略高, 脈右虛數, 左弦促短, 中醫辨證屬肺熱與陽明之熱已較消退, 但肺陰因熱而傷, 治療實應佐以養陰清虛熱之法故在前方基礎下, 去麻黃之辛燥 ; 以地骨皮清虛熱以代蘆根之除實熱 ; 瓜蔞實之開胸利痰以代瓜蔞仁之利腸 ; 加入川貝以潤肺開鬱化痰 4 月 24 日患者體溫已正常, 痰仍多, 但已可平順抽出 N-G tube 發現有少量 coffeeground 物質, 大便色正常, 脈浮滑數因懷疑 UGI bleeding, 執行 N-G decompression and irrigation 患者此時痰熱已緩和, 但脈仍浮滑數, 肺熱仍未盡除處方科學中藥以麻杏石甘湯宣肺清肺, 合葦莖湯清熱排痰 ; 加入白茅根川貝清熱潤肺海螵蛸收斂止血服藥一日後患者體溫正常, 痰仍多, 但 N-G tube 反抽無 coffee-ground 物質, 大便色正常, 脈浮滑數因此上方加減續用一周, 之後患者情況也相對穩定, 肺部未再有感染 5 月 12 日追蹤胸部 X 光發現左下肺葉浸潤現象已無討論許多意識不清的中風病人因為住院時肺部易於反覆感染, 易於導致呼吸道功能之下降 ( 肺氣不足 ), 因此排痰功能往往不佳再加上因為意識的不清, 飲食不能自主, 每每以高蛋白之營養食品灌食, 飲食後又無法行走而助消化, 因此更易導致脾氣不轉, 脾滯而生痰因為, 脾所生之痰轉輸而儲於肺, 肺氣虛損又無法化痰排痰, 故痰每每轉而為此類病人之致病因子若無法有效之進行確實抽痰的護理, 患者每隔一段時間, 雖無外感, 也易因痰而致熱, 痰熱壅肺, 終至發生肺炎及呼吸衰竭等疾患本病例之診斷及處置, 反映了意識不佳之中風患者因久病 ( 中風 ) 致虛 ( 肺氣虛 ), 復因虛 ( 肺氣虛 ) 致實 ( 痰飲 ), 故易於導致肺部感染之反覆發作之臨床現象, 也提示了痰飲在此類患者的影響因此在治療中風合併肺炎之病人, 除了宣肺肅肺清熱等治法之外, 實不應忽略化痰之重要性, 而且必須分清痰從熱化或寒化, 熱痰每多用瓜蔞貝母竹茹膽星之類 ; 寒痰則多選半夏天南星細辛白芥子等藥物此外, 肺主氣, 因此歷來對肺血之討論甚少, 但五藏六府理當都有氣血, 只是氣血之主導性偏重不同而已, 現代醫學中即有肺

7 中醫藥處置中風病患併發肺炎 : 一病例報告 13 鬱血一病, 可以理解肺應氣血兼具才合理是以當肺氣不足則血亦不行, 血不利則為水, 溢出於脈外後, 肺氣又無力化水為津, 則水必鬱而為痰為飲, 導致肺病之發作因此, 在治療上, 宣肺氣化痰飲固然重要, 但活血行血也佔者必要的角色, 臨床上可以選用桃仁紅花, 丹參蒲黃等藥物, 促使血行可以避免水生, 則一部分痰飲產生的機制將被切斷, 必將有助肺炎等病之治療致謝感謝行政院衛生署中醫藥委員會提供研究計畫經費, 計畫編號 CCMP95-CM-C-01 ( 投稿日期 :2006 年 9 月 15 日 ) 參考文獻 Mulley GP. Pneumonia, stroke and laterality. Lancet 1981;1:1051. Mann G, Dip PG, Hankey GP, Cameron D. Swallowing function after stroke,prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999;30: Horner J, Massey EW, Risler JE, et al. Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38: Przedborski S, Brunko E, Hubert M, et al. The effect of acute hemiplegia on intercostal muscular activity.neurology 1988;38: Ruediger Hilker; Carsten Poetter; Nahide Findeisen et al; Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke Implications for Neurological Intensive Care Medicine, Stroke. 2003;34: I.L. Katzan, R.D. Cebul, et al; The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology 2003;60: 馬建中 : 中醫診斷學, 國立編譯館, 台北, 2005 年王綿之 : 方劑學, 知音出版社, 台北, 民 86 年焦樹德 : 中藥用法十講, 知音出版社, 台北, 民 89 年焦樹德 : 方劑用法十講, 知音出版社, 台北, 民 89 年鄧鐵濤郭振球 : 高等醫藥院校教材 - 中醫診斷學, 上海科學技術出版社, 上海, 2001 年趙金鐸 : 中醫症狀鑒別診斷學, 五版, 人民衛生出版社, 北京,1993 年李以義 : 中醫痰病的現代研究與治療, 學苑出版社, 北京,2002 年符為民 : 實用中醫瘀血病證治, 人民衛生出版社, 北京,2006 年陳不尤 : 活血化瘀抗纖維化治療放射性肺炎的臨床研究, 中國腫瘤臨床與康復,2001;8(5):30-31 韋袞政 : 活血化瘀在肺炎喘嗽治療中的作用述評, 時珍國醫國藥,2003;14(1): 48-49

8 14 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(1) Using Chinese Medicinals to Treat Aspiration Pneumonia in Stroke Patients Jian-Zhong Yang, Mao-Feng Sun, Jin-Lie Hong Chang Gen Memorial Hospital; Department of Chinese Medicine and Acupuncture Traumatology Abstract People who suffered from stroke are quite susceptible to developing aspiration pneumonia during any period of its manifestation, be they in an acute stage, recovering or suffering from sequela associated with its effects. Generally speaking about 1/3 of patients who have had a stroke will develop aspiration pneumonia. Although modern medicine can be quite effective in treating aspiration pneumonia, there is a heavy reliance on antibiotics which create resistant bacteria and increases the rate of iatrogenic infection. Additionally the use of antibiotics can lead to digestive problems as well as affect liver and kidney function. Chinese medicinals can therefore play an important part in the treatment of this illness. Many stroke patients have been treated in the acupuncture department at Chang Gen hospital, and consequently the doctors there have accrued a great deal of experience in treating pneumonia. In terms of etiology, experience has shown that phlegm and rheum are direct factors in the development of pneumonia, while qi deficiency and blood constraint are indirect factors. Therefore in addition to the treatment principles of diffusing the lung qi, clearing heat, or expelling cold, treatments should emphasize transforming phlegm and invigorating the blood. Key words: stroke; aspiration pneumonia

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$Microsoft Word - D-2°w¶Ë¬ì¹ï¤U�Iµh®{¤âÀË¬d¬yµ{_¬x°ö�×__P.329-335_.doc$ 針傷科對下背痛徒手檢查流程 329 針傷科對下背痛徒手檢查流程洪培修 1 張晉賢 2 張世良 3 1 嘉義基督教醫院中醫科系 2 長庚紀念醫院中醫醫院基隆分院暨長庚大學醫學院 3 中國醫藥大學中醫院學針灸研究所摘要前言腰痛或下背痛