目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 7 馬偕醫院新竹分院小兒科 ; 台灣氣喘衛教學會理事長 ; 朱斯鴻醫師 11 台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師 ; 林應然小兒科診所 ; 林應然醫師 21 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理

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1 2016 April No 台北市立聯合醫院和平婦幼院區 A 棟 10 樓大禮堂 -2016, 過敏氣喘全方位照護新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 肺炎鏈球菌疫苗對過敏氣喘病人的重要性 空氣汙染與過敏氣喘 成人氣喘處置新發展與診療指引» 更多內容請參閱本刊

2 目錄 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 7 馬偕醫院新竹分院小兒科 ; 台灣氣喘衛教學會理事長 ; 朱斯鴻醫師 11 台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師 ; 林應然小兒科診所 ; 林應然醫師 21 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 ; 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 ; 徐世達醫師 24 彰化基督教醫院胸腔內科 ; 林慶雄主任 26 臺中榮總過敏免疫風濕科 ; 蔡肇基醫師 29 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科 ; 西園醫院過敏免疫科 / 教學副院長 ; 吳維峰醫師 31 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科 ; 溫港生主任

3 時間 : 民國 105 年 4 月 30 日 12:30-16:30 目錄 -2 台灣氣喘衛教學會季刊創刊日期 : 中華民國 頁次 2016 指導單位 : 衛生福利部國民健康署主辦單位 : 台灣氣喘衛教學會合辦單位 : 天主教耕莘醫院小兒科 41 耕莘醫院小兒免疫過敏科部 ; 翁麗緻主任 43 台北馬偕紀念醫院呼吸治療 ; 譚美珠技術主任 45 馬偕兒童醫院 ; 闕貴玲護理師 / 廖婉智護理師 台北誌字第 889 號 出版者 : 台灣氣喘衛教學會地址 : 台北市中山區天祥路 16 巷 15 號 6 樓之 9 電話 :(02) 傳真 :(02) 劃撥帳號 : 發行人 : 朱斯鴻榮譽理事長 : 徐世達理事長 : 朱斯鴻總編輯 : 徐世達編輯諮詢委員 : 方麗菁 廖賜寶 蔡易晉 蘇有村 潘仁佑闕貴玲 高碧霞 溫港生 李碧珠 林應然蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 王瑩玉 林慶雄高羽璇 陳五常 王弘傑 徐瑟琳 譚美珠陳宇照 吳維峰 廖婉智 黃立心 [email protected] Http : // 歡迎來信索取, 來函請付五十元 ( 工本費及回郵 ) 地點 : 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 E 棟 14 樓國際會議廳 時間 活動 講師 主持人 12:30 13:10 報到 秘書處 Opening 與貴賓致詞 13:10 13:30 耕莘醫院小兒科翁主任麗緻臺灣大學護理學系衛生福利部國民健康署高碧霞助理教授 台灣氣喘衛教學會朱理事長斯鴻 13:30 14:20 過敏氣喘全方位照護新知 馬偕醫院新竹分院臺灣大學護理學系小兒科高碧霞助理教授朱斯鴻醫師 14:20 15:10 台北馬偕紀念醫院食物過敏與全身型過敏反應處置林應然小兒科診所呼吸治療新觀念林應然醫師譚美珠技術主任 15:20 16:10 馬偕兒童醫院台北市立聯合醫院肺炎鏈球菌疫苗對過敏氣喘病人小兒過敏免疫科仁愛院區小兒科的重要性徐世達醫師溫港生主任 16:10 16:30 綜合討論與 Closing 馬偕兒童醫院小兒過敏免疫科徐世達醫師 17:00 18:00 會員大會 台灣氣喘衛教學會理事長朱斯鴻 學分 :( 藥事 ) 臨藥繼字第 號專業 3 積分 ( 護理 ) 台護審字第 號專業 3 積分 ( 台灣兒科醫學會 ) 兒教字 號 2 積分 ( 台灣呼吸治療學會 ) 呼吸 ( 繼 )- 研字第 號專業 3 學分 ( 台灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病學會 ) 第 號 3 積 分 ( 中華民國免疫學會 ) 中免教學 (105) 字第 號 2.5 學分 活動後本會將於課後一個月內上傳各科繼續教育積分, 請學員自行至行政院衛生署醫事人員繼續教育積分管理系統查詢 第五理監事選舉活動 本學會之理事 15 人, 監事 5 人, 任期三年 常務理事 5 人, 由常務理事中選舉 1 人為理事長, 理事長連選得連任一次 投票時間 :12:30-16:30 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 5

4 時間 : 民國 105 年 5 月 1 日 7:50-16: (2) 馬偕醫院新竹分院小兒科台灣氣喘衛教學會理事長朱斯鴻醫師 地點 : 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 E 棟 14 樓國際會議廳 時間 題目 主講人 主持人 7:50 8:20 報到 秘書處 8:20 8:30 Opening 與貴賓致詞 翁麗緻主任朱斯鴻理事長 8:30-9:20 空氣汙染與過敏氣喘 馬偕兒童醫院小兒過敏免疫科徐世達醫師 馬偕醫院新竹分院小兒科朱斯鴻醫師 9:20-10:10 成人氣喘處置新發展與診療指引 彰化基督教醫院胸腔內科林慶雄主任 彰化基督教兒童醫院小兒過敏免疫風濕科蔡易晉主任 10:20-11:10 臺中榮總過敏免疫馬偕兒童醫院小兒過過敏原與刺激物對過敏氣喘的影風濕科敏免疫風濕科響新知蔡肇基醫師高羽璇主任 11:10-12:00 過敏性鼻炎及其併發症處置 台北市立聯合醫院和西園醫院教學平婦幼院區小兒科吳維峰副院長廖賜寶主任 12:00-13:00 午餐 ( 自理 ) 13:00-13:50 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科溫港生主任 馬偕醫護管理專科學校幼兒保育科李碧珠講師 14:00-14:50 過敏氣喘噴霧療法 耕莘醫院兒科部聖康診所翁麗緻主任黃立心醫師 15:00-15:50 台北馬偕紀念醫院馬偕醫院新竹分院小氣喘病人肺部復原與居家防護治呼吸治療兒科療譚美珠技術主任朱斯鴻醫師 15:50-16:40 過敏氣喘實務操作 需完成實務闖關, 休息時間皆可闖關 馬偕兒童醫院闕貴玲護理師廖婉智護理師 學分 :( 藥事 ) 臨藥繼字第 號專業 8 積分 ( 護理 ) 繼續教育學分 ( 台灣兒科醫學會 ) 兒教字 號 4 積分 ( 中華民國免疫學會 ) 中免教學 (105) 字第 號 7 學分 活動後本會將於課後一個月內上傳各科繼續教育積分, 請學員自行至行政院衛生署醫 事人員繼續教育積分管理系統查詢 ( ) The control-based asthma management cycle 氣喘治療藥物控制保養藥物急救緩解藥物抗發炎藥物 速效 β2 交感神經興奮劑 類固醇 ( 全身與吸入型 ) 副交感神經阻斷劑 緩慢釋放型茶鹼 短效型茶鹼 白三烯調節劑 類固醇 ( 全身型 ) (Leukotriene modifiers) 以類固醇的療效最佳同時具備預防與治療效果長效 β2 交感神經興奮劑以速效 β2 交感神經興奮劑的效果最佳抗 IgE 抗體 ( 大於 6 歲 ) Stepwise approach pharmacotherapy (children 5 years) 吸入型類固醇 最有效的抗發炎藥物 治療任何嚴重度的持續型氣喘 可以改善肺功能, 改善症狀, 降低氣道過度敏感的症狀, 降低急性惡化的頻率及嚴重度, 減少使用藥物或全身性類固醇的使用 用低劑量的吸入型類固醇是很安全的, 它不會造成嚴重的不良反應 口服類固醇副作用庫欣氏症候群糖尿病, 高血壓中心性肥胖抑制腎上腺功能生長遲緩白內障, 青光眼骨質疏鬆, 肌肉無力皮膚變薄, 妊娠紋, 容易瘀血 孩童氣喘的特殊考量 孩童吸藥方式 : MDI+spacer better than nebulizer 6 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 7

5 醫療新知 過敏氣喘全方位照護新知 Spacer 可以留住原本會沉積在口腔或喉嚨的藥物, 減少不必要的藥物經由腸胃吸收到全身, 尤其是 steroid, 減少 MDI 噴霧對喉嚨刺激, 減少產生 oral candida, 使用 spacer 不需要孩童配合吸氣吐氣 吸入型類固醇 噴一次藥物 200ug=2x10-4 公克 吃一顆藥物 5mg=5x10-3 公克 = 噴藥 25 次 一位 15 公斤的小朋友因為氣喘發作結果需要吃到 5 天的類固醇才能停藥, 共吃 15 顆 =75mg= 噴藥物 375 次 = 超過 1 年 吸入型類固醇的生體獲得率 氣喘吸入型類固醇及生長影響 類固醇治療與兒童生長 類別效應 受使用的裝置, 劑量和類型影響 乾粉吸入器在較低劑量就會有抑制作用 吸藥輔助器 800ug/day budesonide v.s. 乾粉吸入器 ug/day 早上每日一次給藥可將生長亦至降至最低 抗發炎藥物 : 新一代的類固醇 局部抗發炎作用增加 系統清除率加速 經肝臟的第一次通過代謝率幾乎完全 生體獲得率大幅降低 特別的藥理學機轉 1. Pro-drug( 前驅藥物 ) 2. 細胞內緩釋才有的 QD 使用 Ciclesonide 的轉換率 ICS 的顆粒大小演進 醫療新知 過敏氣喘全方位照護新知 Airway distribution with pmdis is independent of inspiratory flow but not of drug formulation Less oral bioavailability 顆粒越小越容易透過吸氣, 真正把藥吸進肺部去 顆粒越小, 進入肺部的量越多, 特別是小呼吸道的區域 Assessment of the long-term safety of inhaled ciclesonide on growth in children with asthma Study design Randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study in children (aged years) with mild, persistent asthma Patient demographics Results: growth velocity Results: stadiometer height Results: other variables No relevant shifts towards lower growth velocities between run-in and double-blind treatment periods in either CIC group versus placebo Shift in chronological age relative to bone age range was comparable between treatment groups No statistically significant differences between treatment groups for the change in cortisol levels FEV 1 was maintained in all groups during the treatment period Results: safety and tolerability Conclusions Both CIC doses (40µg QD and 160µg QD) had no statistically or clinically significant effect on growth velocity in children treated for 1 year Both CIC doses had no statistically significant effect on cortisol levels CIC maintained FEV 1 during the treatment period These findings may ease concerns about ICS-related systemic effects 8 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 9

6 Alvesco 醫療新知 過敏氣喘全方位照護新知 台大醫學院小兒科兼任講師 / 教育部部定講師林應然小兒科診所林應然醫師 安全性噴霧顆粒最小口腔沉積量最少 念珠菌感染喉嚨啞咳嗽局部副作用最少 Alvesco 用法用量適應症 : 成人 青少年及 4 歲以上小孩持續性氣喘建議劑量 :160μg/puff - 成人 : 一天一次, 每次 2 puffs (320 μg) - 小孩 : 一天一次, 每次 1 puff (160μg) 包裝 : 60puffs/pack 健保價 :524/pack 經口腔進入 GI 量最少血漿蛋白結合率最高快速代謝並排出體外 全身系統性副作用最少 什麼是食物過敏? 食物過敏是指進食某種食品後免疫系統產生的異常反應, 症狀一般在進食後短時間內出現 過敏的症狀和嚴重程度因人而異, 症狀一般包括皮膚痕癢 出疹 臉部腫脹 打噴嚏 噁心 嘔吐 腹瀉 呼吸困難, 嚴重時可導致休克, 甚至死亡 食物過敏之分類 - 可分為非 E 型免疫球蛋白引發 E 型免疫球蛋白引發 及混合型三種 - 非 E 型免疫球蛋白引發 - 發作較慢, 通常只有胃腸道症狀 - E 型免疫球蛋白引發 - 發作快, 造成組織胺及其它媒介質釋放, 如過敏性休克及蕁麻疹 症狀 可於數秒至數小時後發生, 常見腫 癢 噁心 及胃腸症狀 經常會引起過敏的食物種類 什麼是常見的食物致敏原? 食物致敏原 是指會引致過敏的食品, 在一般情況下, 常見的食物過敏是由下列的八類食品而引起 : 1. 含有麩質的穀類 ( 如小麥 黑麥 大麥 燕麥 裂穀小麥 它們的混合變種及其製品 ); 2. 甲殼類動物及其製品 ( 如蝦 蟹 龍蝦 ); 3. 蛋類及其製品 ; 4. 魚類及其製品 ; 5. 花生及其製品 ; 6. 奶類及其製品 ; 7. 堅果及其製品 ( 如杏仁 核桃 開心果 ); 8. 大豆及其製品 仍有很多其他食品對個別人士來說是致敏原, 有些人甚至可能對食品添加劑出現 10 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 11

7 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 過敏反應, 如二氧化硫 亞硫酸鹽等 食物過敏與食物耐受不良不同 有些人會對食物或其添加物產生一些非過敏性的症狀反應而被誤會為食物過敏, 如喝咖啡後引起腹瀉, 喝牛奶後因乳糖不耐引起腹瀉 或食物汙染中毒引起胃腸炎, 或因心理因素引起胃腸症狀等等 食物過敏之盛行率 依定義不同而不同 - 自行報告 - 醫師診斷 - 檢驗方法 從自我症狀報告看起來, 應是逐漸增加 嬰幼兒食物過敏較多,1 歲時達頂峰, 此後漸減 增加接觸增加過敏機會 過敏是否發生與食物之蛋白質結構 劑量 及個人體質有關 經皮膚不經口之接觸可能助長食物過敏之發生 ( 口服耐受性 ) 食物過敏 花生 牛奶 蛋 堅果類 魚類 甲殼類動物 麥類 豆類 花生過敏 檢驗出對花生有敏感性不一定是真正過敏 - 約 95% 檢驗出對花生有敏感性的個案, 臨床上並不會有過敏症狀發生 花生過敏之所以被重視, 是因為它經常發生, 且症狀較嚴重, 且不易消失 近年來對花生過敏的人口與日俱增 花生過敏 - 環境清潔理論 抗生素的使用增加花生過敏機會 早期受到病毒感染增加過敏機會 多子女家庭的孩童較少發生過敏 花生過敏 - 調理方式 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 過敏原蛋白的量與如何調理有關且與廠牌有關 高過敏原蛋白 : 較成熟, 核仁大烘烤以高溫調理攪拌乳化之花生醬 低過敏原蛋白 : 核仁小生花生 高純化花生油一般不含過敏原蛋白 仍建議對花生過敏者避食花生油 花生過敏之年齡 幼年時期就發生過敏 % 在第一次接觸時就發生過敏症狀子宮內就已產生致敏? 食物過敏常在嬰兒期就發生,1 歲時到達顛峰,3 歲後漸減 高過敏孕母 哺乳母親, 嬰兒避食與否? 牛奶過敏 3 歲前比率有 2.5% 1 歲前就發生 多數長大後消失 配方奶引起 隱藏性來源 : 內含牛奶成分之產品 蛋過敏 約 1.5% 年輕孩童有此過敏 比較會長大後消失 大多以皮膚過敏呈現 隱藏性來源 : 內含雞蛋成分之產品 疫苗成分 : 流感 MMR( 麻疹 德國麻疹 腮腺炎 ) 12 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 13

8 堅果過敏 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 1 千 8 百萬美國人有此種過敏 為致死性與非致死性食物過敏之主因 種類很多 = 胡桃 (walnut) 杏仁 (almond) 榛果(hazelnut) 椰子(coconut) 腰果 (cashew) 開心果 (pistachio) 巴西核桃(Brazil nut) 常會持續終生 隱藏性來源 : 內含堅果成分之產品 魚及海鮮過敏 2.3% 的美國人有此過敏 鮭魚 (Salmon), 鮪魚 (tuna), 及大比目魚 (halibut) 避食各種魚產 海產 常終生過敏 不進海產店 亞洲餐館的魚露 (fish sauce) 細讀產品內含成分 避開處理烹煮魚與海鮮之處 隱藏性來源 : 沙拉醬 BBQ 醬 等 麥類過敏 常見於孩童 常與乳糜瀉 (celiac disease) 發生混淆 為一種經由免疫球蛋白 IgE 對麥類蛋白的反應 對其它穀類不見得有過敏 症狀可輕可重 來源 : 麵粉製品 通心粉 餅乾 麥片 以其它穀類取代 大豆過敏 常發生於嬰兒及孩童 食物中常有的成分 難避免» 需照會營養師 症狀通常輕微 隱藏性來源 通常可使用大豆油製品 哪些人比較容易過敏? 對許多過敏原皆過敏的人一般會有較嚴重的過敏, 且吃少許的過敏食物就會發生過敏 對蛋或 / 及牛奶過敏的孩童也比較會有其他食物過敏 對花生過敏的人通常對其他豆類不會過敏» 95% 的花生過敏病患可以食用大豆製品 治療方法 如何根治食物過敏? 目前無法根治 避免為上策 有效的治療尚在研發中 如何避免食物過敏? 要避免食物過敏, 目前唯一的方法是找出致敏原, 避免在日常飲食中進食 患有食物過敏的人士應留意以下的小貼士 : 1. 不要進食會引起過敏的食品 ; 2. 購買或進食預包裝食品前, 應仔細閱讀包裝上標籤的成分 ; 3. 盡量在家中煮食, 如外出用餐, 應向服務員說明自己的情況, 並了解菜式的配料及其製作過程 ; 4. 處理食品時, 應分開處理含有食物致敏原的食品, 例如使用特定的砧板 刀具和器皿等 ; 14 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 15

9 若對食品的成分存疑, 則不應進食 ; 5. 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 6. 進食後如感到不適, 應立即求醫 免疫療法 舌下減過敏免疫療法 (SLIT) 口服減過敏免疫療法 (OIT) 植基於接觸後產生耐受性 漸增過敏原之量 結論 : 在治療期間可能有效 ( 對蛋 牛奶 榛果 ), 但長期而言是否有效尚待考驗 抗 E 型免疫球蛋白療法 (Anti-IgE Therapy) 給與不同劑量的 TNX mg 的劑量可明顯提高對花生的忍受度, 從 178 mg ( 約半顆花生 ) 增加至 2.8 g ( 約 9 顆花生 ) 足以預防不小心之誤食 研究結果尚不一致 需終生每月施打藥劑 結論 : 對嚴重過敏病患可能有用 基因工程重組蛋白 花生有 3 個主要與 IgE 免疫球蛋白結合的過敏原蛋白 Ara h 1, 2 & 3 實驗證實改變其蛋白結構後可阻斷過敏症狀之發生 已有產品尚待 FDA 允許 結論 食物過敏是一種免疫反應, 為食物不耐受的反應不同 花生過敏在持續增加中 基因 環境 及免疫影響食物過敏之發生 時代進步 治療方法也在進步中 避免接觸過敏食物仍為上策, 細讀將購買進食的食物成分很重要 定義 常見的全身性過敏 ( 與 E 型免疫球蛋白有關 ) 迷思 : 全身性過敏反應很少見 全身性過敏反應之病因 先致敏 Sensitization Stage 再次接觸後發病 類過敏性反應 Anaphylactoid Reactions 迷思 : 全身性過敏的原因很淺顯 臨床表現 (1)(2) 臨床表現症狀發生率 迷思 : 全身型過敏反應一定會出現皮膚症狀 全身型過敏的臨床過程 迷思 : 以後的過敏反應會依照先前之症狀 死亡率 Fatalities 免疫療法 (immunotherapy) 引起的全身性過敏 診斷 Diagnosing Anaphylaxis 臨床症狀及接觸史 皮膚疾呼吸道症狀最常見 有些病例難做鑑別診斷 - 血管迷走神經性昏迷 Vasovagal syncope- 腐魚性中毒 Scombroid poisoning - 全身性肥大細胞增生 Systemic mastocytosis 診斷 Diagnosing Anaphylaxis Careful history to identify possible causes Can be confirmed by serum tryptase - Specific for mast cell degranulation 16 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 17

10 Remains elevated for up to 6 hours - 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 Other labs to rule out other diagnoses Refer to allergist for specific testing 診斷 Diagnosing Anaphylaxis Skin tests/rast - Foods - Insect venoms - Drugs Challenge tests - Foods - NSAIDs - Exercise 治療 Treatment of Anaphylaxis 立即施打 epinephrine 是很迫切需要的 - 無禁忌病症 - 延遲施打增加死亡危險 - 肌肉注射比皮下注射作用快 - 必須隨時備妥 抗組織胺 Antihistamine ( 注射或口服, 液劑或口嚼錠 ) 呼叫 119; 急診 迷思 : 施打 Epinephrine 很危險事實上 : 全身性過敏比施打 epinephrine 更危險 孩童相對安全 老年及有心臟疾患者要加強注意 全身性過敏的治療 除 epinephrine 外還要給予 - 類固醇 Corticosteroids - 供給氧氣及維持氣管暢通 - 點滴及升壓劑 分鐘後症狀持續時可再施打 epinephrine - H1 ± H 2 抗組織胺 - 觀察至少 4 小時 - 追蹤 教育 備 EpiPen 迷思 : 病患常會提到全身性過敏之病史事實上 : 病患常不會提到全身性過敏之病史, 不管是平時就診或是全身性過敏症狀發生當下 全身性過敏之危險性 篩檢 - 異位性體質 (atopy) 10% 氣喘孩童有食物過敏 30% 40% 的異位性皮膚炎 (atopic dermatitis) 患者有食物過敏 - 過去曾有過的經驗 75% 不只一次 57% 三次以上 Screening Patients at Risk 全身性過敏之危機處理 教導再教導 - 避免為上策 - 意外總會發生 - 強調下列的重要性 : 18 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 19

11 備妥 EpiPenâ 醫療新知 食物過敏與全身型過敏反應處置新觀念 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科台灣氣喘衛教學會榮譽理事長徐世達醫師 立即治療 - 須要再追蹤治療 EpiPen 2-Pak Risk Management for Anaphylaxis EDUCATE: Draft an Emergency Plan - Provide specific instructions on when to administer EpiPen Ò or EpiPen â Jr - Call for help (119); transport patient to emergency care facility - Stay calm; keep patient warm - Specify directions for antihistamine use - Report EpiPen Ò administration 迷思 : 如果知道對什麼過敏就可避免全身性過敏發生 Risk Management for Anaphylaxis PROTECT: -Prescribe self-injectable EpiPen Ò -Teach patient proper use of EpiPen Ò -Educate family, friends, teachers, caregivers Anaphylaxis Screen, educate, and protect + Immediate treatment = Saved lives Basic management of anaphylaxis 在季節交換時期, 天氣轉趨不穩定, 日夜溫差大, 也意味著流感病毒和肺炎鏈球菌 已開始蠢蠢欲動, 孩子們在學校也更容易發生群聚感染 過敏氣喘兒童若感染流感病毒 症狀會較一般人來得嚴重, 而抵抗力下降後就可能會續發肺炎鏈球菌感染 大部分小朋友都是先有呼吸道病毒感染然後續發感染肺炎鏈球菌, 因此家長應特別留心 另外過敏氣喘患者不管任何年齡本身抵抗力都會被過敏反應所壓制, 所以感染肺炎鏈球菌的機率比正常人高, 尤其是侵襲性的感染, 所以建議所有過敏氣喘患者都應該及早施打肺炎鏈球菌疫苗並確實作好氣喘防治 最近診間就有名四歲有氣喘史男童, 進院時已有高燒 咳嗽並畏寒, 相當不舒服 ; 經診療發現肺部感染化膿, 肋膜腔也積膿 ; 後來緊急送院, 經抗原 插胸管檢查後發現感染肺炎鏈球菌 因肺炎鏈球菌具有高抗藥性 治療困難兩大特點, 院方在施以高劑量抗生素治療後, 該名男童經幾番折騰, 歷時三周好不容易才慢慢恢復, 但出院後仍需家長特別留心照護, 避免再次復發 病人一旦感染肺炎鏈球菌輕者有中耳炎 鼻竇炎等症狀, 但嚴重會併發如肺炎 敗血症 腦膜炎等侵襲性感染, 也會致命或有嚴重後遺症 ; 因此, 不論小孩或是成人, 尤其是有過敏氣喘史或慢性疾病的高危險群都建議接種肺炎鏈球菌疫苗 現在的肺炎鏈球菌抗藥性高, 施打疫苗仍是目前最好的預防方法 雖然肺炎鏈球菌已超過九十幾種血清型, 但疫苗也一直在進步, 以現在蛋白質結合型疫苗來說, 能防範目前台灣主要流行的血清型別, 尤其是可保護有高侵襲性和高抗藥性的血清型 19A 除了新生兒要按時接種, 其他年齡層的高危險族群也應主動接種疫苗 ; 上述案例中的男童從未施打過疫苗, 飽受細菌折磨, 醫生建議再讓小朋友補打一劑肺炎鏈球菌疫苗增強保護 ; 而任何年齡的過敏氣喘病人都是細菌感染的高危險群, 越早施打肺炎鏈球菌疫苗, 越早受到保護 所以從過敏免疫學的觀點, 我們建議所有過敏氣喘病人除了平時就要作好預防過敏氣喘的防護工作, 也要記得接種肺炎鏈球菌疫苗, 提高免疫保護力以避免肺炎鏈球菌侵襲性感染的發生, 甚至造成生命的威脅 20 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 21

12 預防或減少高危險群過敏兒過敏病發生的最重要措施之一為找出並全面避免誘發因 馬偕兒童醫院過敏免疫風濕科 台灣氣喘衛教學會榮譽理事長 徐世達醫師 醫療新知 空氣汙染與過敏氣喘 子所以如何減少室內外誘發因子如塵蟎 蟑螂 黴菌 貓狗與花粉等過敏原與空氣污染物 ( 包括懸浮微粒 刺激物和污染氣體包括香煙等 ) 是最重要 環境中會造成空氣污染的物質, 包括室內與室外的吸入型過敏原與空氣污染物 環境中會造成空氣污染的室內外的吸入型過敏原與空氣污染物的過度增加, 不但會造成免疫力正常的健康民眾容易產生呼吸系統疾病, 對於免疫力偏差的呼吸道過敏病人所造成的傷害, 會遠大於正常人 目前我們已知的主要的室內空氣污染物成份包括懸浮微粒 (PM, particulate matter) 一氧化氮 二氧化氮 一氧化碳 二氧化碳 二氧化硫 甲醛 (formaldehyde) 和生物性內毒素 室外空氣污染的型式主要可分為 : 工業煙霧 ( 二氧化硫顆粒複合物 ) 和光化煙霧 ( 臭氧和氮氧化合物 ) 以及懸浮微粒, 在某些地區可混合存在 空氣污染物的程度多寡乃受天候條件和當地的地理特徵影響 懸浮微粒包括人為 ( 如來自車輛 工廠 焚化爐之廢氣所造成的霾害與香煙等 ) 及自然環境 ( 如森林火災所造成的霾害或大陸的沙塵暴等 ) 的影響 汽機車, 特別是柴油車所排放的廢氣最為可怕, 因為它所產生的超細懸浮微粒體積最小, 而且柴油車所噴發的超細懸浮微粒 ( 包括 PM2.5) 是一般汽車的 100 倍, 因此引發人體呼吸道疾病及癌症的可能性也就越大 台灣空氣品質除了受到本地固定污染源 ( 工廠 工業區 ) 及移動污染源 ( 汽機車 ) 影響外, 每年從台灣境外地區移入的污染亦嚴重影響台灣空氣品質, 包括人為及自然環境的影響 ( 如大陸的工業汙染等所造成的霾害與沙塵暴以及印尼森林火災所造成的霾害等 ) 沙塵暴發生會造成空氣中懸浮微粒成分改變, 金屬元素僅地殼元素 Al Fe Ca Mg 及 Mn 之濃度較平日增加, 微粒中硝酸鹽及硫酸鹽也會出現變化 沙塵影響期間,PM10 PM 2.5 濃度均會上升, 但以粗粒 PM2.5~10 增加較多 細懸浮微粒 (PM2.5) 會入侵身體, 深入到肺泡, 甚至沉入肺泡的微血管中, 可以自由穿透人體的細胞組織, 藉由血液循環, 跑遍全身各處 對於全身都會有影響, 特別是心 肝 肺 腎及大腦 在空氣汙染細懸浮微粒 (PM2.5) 暴增的期間, 氣喘族群的就醫率變化情況在過敏氣喘免疫科的門診過敏氣喘病人大幅增加 30% 以上, 多以下列症狀表現 : 皮膚過敏病人呈現全身皮膚惡化 皮膚癢 嚴重搔抓 蕁麻疹甚致繼發感染等症狀 結膜炎病人呈現眼睛紅 眼睛癢 眼瞼濕疹受傷等症狀 鼻子過敏病人呈現流鼻涕 鼻塞 鼻子癢 打噴嚏 用嘴呼吸和睡眠障礙等症狀 呼吸道過敏病人呈現咳嗽 胸悶 喘鳴 呼吸困難等症狀 鼻竇炎 中耳炎等症狀的急性發作 ( ) 由於空氣汙染暴增大量懸浮微粒 ( 尤其是 PM2.5), 造成空氣品質惡化, 因此患有呼吸道疾病或心血管疾病之民眾, 尤其是老年人或小孩, 在此期間應該遵守下列原則 : 盡量避免出門, 緊閉門窗, 居家使用空調, 可使用具高效能粒子空氣過濾 (high efficiency particulate air filter;hepa) 系統的空氣清淨機 如需外出, 則應帶上口罩 護目鏡穿著長袖衣物與長褲以隔離髒空氣, 避免直接之接觸 回家後儘速清潔衣物與身體 戴隱形眼鏡者因可能會刺激眼睛我們建議暫時不帶 氣喘患者或呼吸道敏感族群外出須攜帶急救藥物 年紀大的氣喘患者如要外出, 尤其是出外晨間運動, 最好還須要有家人陪伴以防萬一 22 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 23

13 彰化基督教醫院胸腔內科 林慶雄主任 世界氣喘日將在今年的 5 月 3 日盛大舉行, 今年的主題是 您能控制您的氣喘 世界氣喘日是由全球氣喘倡議組織 (Global initiative for asthma, GINA) 新發起每年一次的活動, 目的是增進全球對氣喘疾病的認知, 時間訂在每年 5 月的第一個禮拜二, 世界各國都會針對 GINA 訂出的主題來宣傳氣喘預防及診治的重要性 目前 GINA 指引對氣喘的治療建議是採取階梯式治療, 在控制不良的病人升階治療, 控制良好的病人降階治療, 在第一階的治療中, 緩解型藥物選擇短效乙二型交感神經致效劑 (SABA), 控制型藥物選擇低劑量吸入型類固醇 (ICS) 在第二階我們以低劑量 ICS 做為控制型藥物, 其他控制藥物選項有白三烯受體拮抗劑 (LTRA) 及低劑量茶鹼, 在第 3 階我們優先選用的控制型藥物是低劑量的吸入型類固醇合併長效乙二型交感致效劑 (LABA) 茶鹼或是 LTRA 仍是其他控制藥物選項, 從這一階開始如果 ICS/LABA 中 LABA 是使用 formoterol, 那麼就可以用所謂的維持和緩解雙效療法 MART(maintenance and reliever therapy) 來做治療的選項之一 在第四階的控制藥物主要是增加 ICS/LABA 的劑量, 再來於 2015 年的 GINA 指引中也加上 Tiotropium 這個長效型抗膽鹼性支氣管擴張劑 (LAMA) 可作為附加治療之用, 在多項研究中亦指出 ICS/LABA 的組合和 ICS/LAMA 的組合治療效果相當 在第五階治療上, 也就是縱使使用了高劑量的 ICS/LABA 仍無法控制, 這時除了找尋共病或醫囑順從性不佳等因素外, 新型附加治療是目前最炙手可熱的研究課題, 在此介紹幾個新的方向與選項 1 E,Omalizumab 在台灣此藥已上市多年, 過去的臨床試驗證實可以降低急性惡化風險, 減少類固醇使用量, 增加氣喘控制成功比率, 最近發現此藥不僅在過敏型氣喘病人有用, 在所謂內因性氣喘病人也能同樣具有療效 2. Anti IL-5 過去 Anti-IL5 的治療未受到重視是因為未找到適當的治療族群, 但之後的研究已克服這個困境, 例如在 DREAM 臨床試驗中發現靜脈注射 Mepolizumab 的療效反應和治療前 血中嗜酸性白血球數目有相關 在 MENSA 臨床試驗中發現 Mepolizumab 以皮下注射方式 一樣可以減少惡化的比率, 同時增加了肺功能 醫療新知 成人氣喘處置新發展與診療指引 在 SIRIUS 臨床試驗中發現 Mepolizumab 可以減少類固醇使用量, 所以 Anti IL5 已變成指引中建議的第 5 階附加治療, 另外其他二個 Anti IL5 藥物如 reslizumab 及 benralizumab 也積極進行試驗中, 但這三種藥在試驗中選擇的病人族群不同, 若以嗜伊性白血球來說 mepolizumab 血中的嗜伊性白血球訂在 >150~300,benralizumab 訂在 >300,reslizumab 訂在 >400, 不過適當的治療切點需更多試驗來支持 3 Anti IL-4 IL-13 Anti IL-4 的臨床試驗並未獲得很好結果, 在 Anti IL13 方面例如 lebrikizumab 或 tralokinumab, 在嚴重氣喘且 periostin 增加的病人身上可以改善肺功能, 但對於惡化及生活品質的改善則未有明顯成效, 所以目前對於同時抗 IL-4 及 IL-13 的 dupilumab 寄予厚望, 在初期的臨床試驗中發現可以改善肺功能並且減少氣喘惡化, 而且降低了吐氣一氧化氮 (FeNO) 的數值, 這是在 Anti IL-5 所沒有觀察到的 4 Anti- TSLP antibody 這是嶄新的治療方向, 由於 TSLP 是由呼吸道上皮細胞所分泌, 可以調控樹突細胞的功能, 造成發炎反應, 在臨床試驗中 Anti-TSLP antibody 如 AMG-157, 已發現可以降低初期及晚期之過敏反應 5 bronchial thermoplasty 此項療法目的是直接減少呼吸道內的肌肉體積讓氣管肌肉較不容易收縮, 不過目前對於此項療法的真正治療機轉並不清楚, 同時對於長期療效及安全性也沒有數據, 所以一般建議用在已試過其他所有有效藥物後的後續治療 氣喘的新型藥物推出速度及臨床試驗進展可說是日新月異, 但是最基本的治療原則及避免誘發因子仍然是一切治療的基石, 氣喘衛教學會仍然會持續的提供各種衛教資訊, 讓氣喘病人得到良好的控制 24 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 25

14 臺中榮總過敏免疫風濕科 蔡肇基醫師 過敏氣喘是氣管慢性發炎的疾病, 造成的原因除了有遺傳過敏體質的感受基因之外, 環境中之過敏原及刺激物也都扮演著重要的角色 由於近年來過敏氣喘盛行率仍然居高不下, 環境中之過敏原與刺激物持續增加更是不容忽視 氣管慢性發炎是先因氣管被感冒及鼻炎病毒感染引起急性發炎再經由過敏原與刺激物的持續接觸, 才會引起慢性發炎 當慢性發炎導致氣喘之後就不容易治療, 過敏原與刺激物都是造成過敏氣喘的重要因素 因此瞭解致病機轉並採取防護措施來避免接觸, 才能達到降低過敏氣喘發生的目的 ( 圖一 ) 圖一 塵蟎是室內主要過敏原, 在台北幾乎每個人的居家環境都可以找到它, 我們在台北市過敏氣喘病人家中收集家塵, 分析塵蟎種類後發現, 歐洲室塵蟎 (Dp) 的比例最高占 52.1%, 有 88.3% 病人對 Dp 過敏 其次是熱帶五爪蟎 (Bt) 占 44.3% 有 73.3% 病人對 Bt 過敏 其餘的美洲室塵蟎 (Df) 占 9.6%, 有 85.0% 的病人對 Df 過敏 我們針對 1070 位過敏氣喘病人進行研究, 發現各年齡層氣喘病人對室內吸入型過敏原之過敏率與過敏程度也不同 以塵蟎為例有 96.8% 的 11 歲到 20 歲病人對它過敏, 並且嚴重程度比例也高達 70%, 可能造成的原因是環境中的過敏原 Dp 的濃度很高才引起過敏的機率增加 我們各取台北 117 位與金門 101 位病人進行過敏原血清分析, 結果發現金門地區主要過敏原是豬草的花 專題演講 過敏原與刺激物對過敏氣喘的影響新知 粉, 豬草花粉過敏占 78.3%, 塵蟎占 25.7%, 而台北地區主要過敏原是塵蟎占 90.6% 而只 有 7.8% 對豬草花粉, 過敏 塵蟎有如此高的致敏率主要原因是由於塵蟎含有蛋白酶 Dp1/ Dp3 來破壞上皮, 及 Dp2 來活化先天免疫受體 TLR2 /TLR4 圖二 刺激物中以居家附近 pm2.5 為最主要,pm2.5 是種細懸浮微粒, 直徑小於 2.5 微米的小分子, 能被吸入肺臟造成發炎反應, 濃度愈高, 發炎反應愈厳重, 這些微粒的種類很多, 最小的分子有重金屬及臭氧, 最大的分子有多環芳香烴及甲苯, 主要來源是汽車的排放廢氣及燃煤 燒香等 根據 2016 年王等報告,2661 位台北幼稚園兒童的調查與空氣汚染相關研究結果, 結果顯示 12.6% 氣喘 (BA),30.0% 過敏性鼻炎 (AR),14.4% 異位性皮膚炎 (AD), 塵蟎過敏是造成這三種病發生的最主要危險因素 過敏引起疾病之機率 ((OR 值 ) 分別是 及 2.31 而居家 10 公里內之 pm10/pm2.5/co/o3 也是危險因素, 引起氣喘的機率分別是 , 其中 pm2.5 與塵蟎過敏兩者有加乘作用, 更容易引起氣喘 26 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 27

15 以甲苯二異氰酸 (TDl) 及臭氧 (O3) 為例, 我們由 578 位勞工篩選 55 位氣喘之勞工進 專題演講 過敏原與刺激物對過敏氣喘的影響新知 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科西園醫院過敏免疫科 / 教學副院長吳維峰醫師 行血清塵蟎專一性 lge 測試, 結果顯示年資五年內之比率 5.4%, 十年比率 18%, 同時測 TDl 專一性 lge 之陽性率五年內 9.1%, 十年以上 16.4% 塵蟎及 TDl lge 之相關性硏究發現,18 位有塵蟎 lge 又有 TDl IgE 者 : 工作 5 年內 3 人有 2 人 TDl 陽性,5-10 年 5 人有 4 人 TDl 陽性,10 年以上 10 人有 8 人 TDl 陽性, 因此接觸 TDl 愈久, 塵蟎過敏機率愈高 圖三我們由臭氧 O3 與過敏原白蛋白誘發氣喘之動物模式研究發現, 天竺鼠以 1% 白蛋白致敏後, 每天接觸 2 小時 3ppm 之臭氧, 能導致氣管發炎及肺功能降低 臭氧不僅會造成上皮發炎細胞浸潤更嚴重, 也會促進過敏原 OVA 引起發炎反應及氣管敏感度增加及 lge 的產生增加 過敏氣喘的特徵是慢性發炎, 而刺激物與過敏原兩者都會引起慢性發炎, 當氣喘病人接觸到刺激物或過敏原時, 氣喘就會更嚴重, 兩者引起發炎反應就會有加乘效果, 氣管組織破壞也就很不容易恢復, 因此了解過敏原與刺激物引起發炎反應之致病機轉, 對氣喘病人之治療與預防參考都很重要 過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病, 若它是因為暴露在過敏原之下, 由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應 我們稱之為外因性過敏性鼻炎 (Atopic allergic rhinitis, extrinsic) 若是非由免疫球蛋白 E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應我們稱之為內因性過敏性鼻炎 (Non-atopic allergic rhinitis, intrinsic) 極輕度但持續存在的過敏性炎症反應 (minimum persistent inflammation) 是一個非常重要的新概念, 這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者, 在一年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低, 但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發生, 其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在 過敏性鼻炎的發炎反應並不是只侷限在鼻腔, 多種合併症與過敏性鼻炎有關, 包括 : 1. 氣喘 2. 鼻竇炎和結膜炎 3. 腺樣體肥大 鼻息肉和中耳炎 4. 牙齒咬合不正 5. 注意力不集中與過動和精神疾病 6. 睡眠障礙 7. 學習 工作 活動障礙 第二代口服 H1 抗組織胺 鼻內 H1 抗組織胺噴劑只用於季節性過敏性鼻炎 白三烯調節劑用於季節性過敏性鼻炎與學齡前孩童持續型過敏性鼻炎 鼻內類固醇噴劑 短期口服類固醇 禁用肌肉注射類固醇 鼻內咽達永樂噴劑 28 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 29

16 鼻內抗膽鹼激導性噴劑只用於流鼻水症狀 專題演講 過敏性鼻炎及其併發症處置 Threatment of Chronic Idiopathic Urticaria & Atopic Dermatitis: an update 台北市立聯合醫院仁愛院區小兒科 溫港生主任 鼻內抗充血噴劑不用於孩童, 且成人不可長期規則使用 口服抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 口服 H1 抗組織胺併抗鼻充血劑必要時使用, 不可長期規則使用 眼內 H1 抗組織胺滴劑 眼內咽達永樂滴劑 Introduction The prevalence of CIU is about 0.1-3% of general papulation Urticarial epsodes continue for >6wks without physical, allergic, infections, drugrelated or vasculitic cause 40-50% associated with anginoedema, 10% only angioedema Duration of skin wheal is often longer than 12 hours and is usually not controlled by antihistamine therapy alone A mast cell autoimmune disease There is growing evidence showing that prevalence of thyroid autoimmunity in patients with CIU is higher than in the general population The prevalence of anti-thyroid antibodies (ATAs) is about 12-29%. ATAs were found in 27% (anti-tg 16.6%; anti-tsh 83.3%; anti-tpo 8.3%) of patients with CIU. Patients remained euthyroid. Almost 50% of CIU patients undergo remission within one year. Complete resolution in approximately 1/3 of patients over 1 to 5 years. Partial improvement in another third. 40% who have CIU >6 months still have wheal 10 years later. The combination of H1 and H2 antihistamine benefit was due to metabolized by the same liver enzymes, rather than a true synergistic effect. 27% can cause persistent debilitating symptoms and affects patient s QOL. Pathophysiology CIU is referred to as the autoimmune hypothesis 30-50% patients of CIU is associated with autoantibodies against the α-chain of the high affinity IgE FCεRI or IgE molecule. Dysregulating of intracellular signaling pathways-sky, AHIP-1, or SHIP-2 in basophils and mast cells. 30 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 31

17 Coagulation and inflammation- 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 Increase thrombin generation, fibrinolysis and inflammation during exacerbation and back to normal during remission. Often elevates prothrombin fragment F1+2 and D: -dimer, which correlate with the severity. CD4(+)CD25 Treg- Increase frequency of Treg was observed in CIU It play critical roles in maintaining peripheral tolerance and preventing autoimmunity Calcineurin- It activates nuclear factor of activated T cell (NFATc) by dephosphorylating it. The activated NFATc is then translocated into the nucleus, where it upregulates the expression of interleukin 2, which, in turn, stimulates the growth and differentiation of T cell respones. Cyclosporine and tacrolimus may use to treat refractory CIU Treatment Current guidelines (stepwise approach): non-sedative anti-h1 receptor antogonist up to 4x dosing as initial therapy supplemented by H2 antagonists and leukotriene modifiers. Leukotreines modifiers: Leukotreines are 100 times potent than histamine A wheal-and flare response induced by LTD4 could be inhibited by LTD4 antagonist. LTs antagonists are effective in the treatment of cold urticaria and delayed pressure urticaria also. Patients with positive autologous serum skin test (ASST) were unreactive after montelukast therapy of 30 days. Antihistamines: H1-receptor antagonists are central to the management of CIU There are no sedative side effects, no cardiotoxic effects and no hepatic metabolism in second generation antihistamine. The safe profile is similar to placebo in all phase I, II and III clinical trials. Differences in duration of receptor occupancy affect the potency of H1 antihistamine. Levocetirizine is more effectieve. Fexofenadine reduces sedation. The combination of H1 and H2 antihistamine benefit was due to metabolized by the same liver enzymes, rather than a true synergistic effect. Efficacy of leukotriene receptor antagonist with an anti-h1 receptor antagonist for treatment of CIU The effective rates of H1RA plus LRA and H1RA plus H2RA were only 53.3% and 63.3% respectively Combination of LRA, H1RA and H2RA for treatment of refractory CIU cases, which were refractory for two combined therapeutic regimens cetirizine 5mg, famotidine 20mg,montelukast 5mg twice daily for 4 weeks At the end of 4 wks, the UAS response to treatment was 66.7% for Group A. In Group A, 20 patients s mean VAS was decrease from 6.57+/-0.43 to 3.35+/ In Group B, all patients s VAS were maintained in 6.75+/ The combination of LRA, H2RA and H1RA is promising for refractory CIU cases, which were refractory for two combined therapeutic regimens. Thyroid auto-antibodies and autoimmune thyroiditis (AT) is more prevalent in patients with CIU. In Aversano s study, a strong decrease of urticaria symptoms has happened after patients treated with l-thyroxine for 12 weeks. In Magen s study, 3-6 mo of l-thyroxine treament had no effect on patients with CIU 32 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 33

18 AT. and 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 Long term (>12 mos) moderate-dose (2.5-5mg/kg/day) cyclosporine treatment may cause nephrotoxicity. A fixed dose of 300 or 600mg of omalizumab provides rapid and effective treatment of CIU. Conclusion Combination of LRA, H1RA and H2RA treatment regimen might be a safe and effective treatment for refractory CIU. Treatment of Atopic Dermatitis Introduction A chronic inflammatory skin disease associated with cutaneous hyperreactivity to environmental triggers influenced by bacterial factors, particularly Staphylococcus aureus S. aureus colonization on the skin of patients is approximately 90%-100% Up to 65% produces exotoxins with superantigenic properties Predates the development of asthma and/or allergic rhinoconjunctivitis Clinical features are age related A new subgroup (suffer from AD for the first time at adult age) Patch Test is still experimental Double-blind placebo-controlled food challenge ( the gold standard, 10% are not IgEmediated) Pathogensis Unclear, Multifactorial prevalence is rising in the industrialized countries Staphylococcus aureus Genetic and pre- and perinatal influences (Black and Asian race/ethnicity, male gender, higher gestational age at birth, and materal history of atopy ) Protective effect is established independently early in life Food allergens (<5y) and aeroallergens (7-12y) High IgE and early sensitization (1 yr) Decrease INF-g in intractable AD Product of interactions between susceptibility genes, the environment, defective skin barrier function, and immunologic responses skin development is not complete at birth Skin barrier function Stratum corncum, keratinocytes, immune cells, and nerve fibers are in close proximity to one another and induce itch. Impaired barrier function associated with the itch-scratch cycle further augments this vicious cycle Drives downstream inflammation and allows unrestricted antigen access Loss of function mutations in barrier protein filaggrin and diminished expression of antimicrobial peptides Th2 cytokines can influence the expression of filaggrin and antimicrobial peptides complications AD vs Staphylococcus aureus (SA) SA and GAS (3-6y, 53%) were isolated from all body sites Enteric G(-) and bacteroides were often in buttock and leg Antibacterials and topical corticosteroids therapy produces a more rapid decrease in SA colonization but not clinical improvement of dermatitis An exacerbation factor, cause of relapse or worsening of AD Often coexisted with beta-hemolytic streptococci (50%). (CNSA?) 34 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 35

19 Skin of patients with AD has increased avidity for binding to SA and deficient to 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 generate antimicrobial peptideds SEA and SEB contribute to AD by humoral immunity thro IgE production as a superantigen (SsAg) Exfoliative toxin x may exacerbate AD, particularly in infants, not thro specific IgE Hypogammaglobulinemia G is part of an immunologic impairment of AD which favours the susceptibility to secondary infection High positive rates of SEA/SEB-specific IgE Ab--- value for evaluating AD have increase number of Treg cells with normal immunosuppressive activity --SsAg reduces immunosuppressive activity of Treg--- augment T-cell activation SEB induced production of Th2 cytokine and up-regulation of CCR4+ cells in AD SEB-reactive CD4+ T cells from AD patients were more resistant to SEB-induced apoptosis AD had higher levels of serum SEB-specific IgG, IgM and IgE. SBE-IgE correlated with the severity of AD Human skin contains antimicrobial peptides, cathelicidins (LL-37) and beta-defensins (HBD-2) Immunostaining for these peptides was significantly decreased in acute and chronic lesions from patients of AD (immunodot blot analysis, western blot analysis) Lipoteichoic acid from SA enhances allergen-specific IgE by a mechanism thro upregulation of CD40L-expression Th cells SA exotoxins inhibit eosinophil apoptosis, increased surface Ags expression, and enhanced cytokine-activated oxidative burst--- triggered allergic inflammatory reactions Macrolide abx inhibited SEB-induced mrna expression of IL-4 and IL-5 in PBMCs from patients with AD. Also suppressed lipoteichoic acid-induced or peptidoglycan-induced IL-5 mrna expression In transgenic mice, cutaneous application of Cowan 1 stain of SA increased serum levels of IL-18 and IgE In NC/Nga mice (model of AD), Calarithromycin reduced degranulated mast cells and MHC class II-positive cells antibacterial and immunological effects Secondary infection: an alteration of the skin barrier and inflammation of the upper dermis. Bacteria (SA & GAS), fungi (malassaezia spp), viruses (HSP) The Impact of Food & Aeroallergens in AD Food allergens play a major role in the exacerbation and maintenance of eczematous lesion Cow s milk, hen egg, wheat and soy--- infants Nuts, fruit, vegetable--- adolescents Food specific T cells--- adult RAST (sp 42%-64%), SPT (44%-53%), APT (69%-92%) are poor reliability DBPCFC is the gold standard in diagnosis A diary for food consumption Specific IgE to milk, egg, fish and peanut 95% predictive positive value 2/3 intolerant to food proteins have NO evidence of IgE sensitization to relevant food protein Food allergy is regarded as IgE mediated BUT some children with food allergy IgE hypersensitivity cannot be proven. 10% of positive DBPCFC results are not IgE mediated Wheat--- often non-ige-sensitized Hen s egg--- often in sensitized group Severe AD had higher IgE serum levels 36 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 37

20 0-3 yr--- SPT positive to food allergens with high IgE and severe AD symptoms---high 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 risk of allergic resp diseases Contact with food allergen must also be avoided by: skin (cosmetic), respiratory tract and drug intake. Allergens applied epicutaneously can influence the systemic allergic response Children with AD and positive skin test have more severe asthma Epicutaneous exposure to Ag in AD enhance the development of asthma Systemic immune activation in AD is supported by increased Th2 cells, esoinophils, macrophages, and IgE. Patients with AD present aeroallergen-specific T-cell responses associated with worsening of symptoms when exposed to specific aeroallergens Exposure to high conc. of mite in early infancy may develop AD during the first 3 years of life. Aeroallergens induce a positive APT in about 50% of patients with AD Damage of the skin barrier function enhance epicutaneous sensitization to aeroallergens Dust mite ( %) and cockroach ( %) were the commonest allergens Treatment Avoid exposure of food and aeroallergens? Only pure amino acid mixtures are considered to be nonallergenic (hypoallergenic formular extensively or partially) Exclusive breastfeeding for 4-6 months BF is not a risk for developing AD, it is protective when compared with conventional cow s milk Avoidance of allergenic foods during pregnancy or the use of hydrolyzed or soy formula does not prevent eczyma Delayed introduction of solids may decrease with eczyma Systemic antibacterials in combination with topical corticosteroid--- large areas Topical abx plus topical corticosteroid--- small area Gentian violet not only reduces SA dramatically, but also reduces the severity of the eczema Cyclosporin A (CsA): mg/kg orally X 8wks, improved clinical symptoms in children suffering from severe AD 2.8mg/Kg/D X 6mo, rapid relief but NOT long-lasting and relapse (3mo) Vitamin B(12) cream: an effective scavenger of nitric oxide, a new therapeutic approach NO synthase inhibitor, N omega-nitro-l-arginine, led to a clear decrease in pruritus and erythema in atopic dermatitis. Treatment antihistamine Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Function and Glucocorticoid Sensitivity in Atopic Dermatitis Tarcolimus & Pimercrolimus: 1. Inhibit proinflammatory cytokine production in cutaneous lymphocytes 2. reduced expression of the high-affinity IgE receptor FcepsilonRI, a reduced stimulatory capacity of lesional DCs, but not DC apoptosis 3. Reduces all steroid-induced effects 4. Did not increase the risk of skin infection 5. Herpes infection (face and neck), 2.8% to 4.7% 6. Used when topical corticosteroid (TCS) fail and in patient ³2 yrs 7. Whether it is effective after topical TCS failure 8. No more effective than a class II TCS 9. Burning and pruritus at the site of application (5%) 38 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 39

21 Severely skin infection and skin cancer maybe the serious side effect 10. 專題演講 蕁麻疹與異位性皮膚炎處置新知 耕莘醫院小兒免疫過敏科部 翁麗緻主任 11. Drugs interaction 12. No reason to use Tacrolimus, at least pending studies showing it is effective after TCS failure Calcineurin inhibitors Treatment for Pediatric AD:Wet wraps therapy vs Moisturizer Wet wraps therapy (WWT) Useful in secondary care for inducing remission Not a treatment for mild eczema Should not be use long term Suffered more skin infectiosn requiring antibiotics. Conventional therapy with hydrocortisone and emollients alone is as effective as WWT for moderately severe, AD 1/10 diluted 0.1% mometasone furate oint. Plus 1/10 diluted 0.005% fluticasone proprionate oint. followed with WWT are improving refractory AD Probiotics for atopic dermatitis More convincing for prevention than treatment Reduced cumulative prevalence of eczyma but not atopy Prognosis 65% improving mild cases >50% exacerbation moderate cases 77-91% --- life- long affected 18%- 40% spontaneously recover 吸入的藥物能夠有效的治療氣喘, 有賴於選擇適當的藥物 使用適合吸入藥物的設 備 教育病人正確的使用設備以及病人的遵從性 (1) 三種主要型態的吸入型藥物為 : 加壓式定量噴霧吸入劑 乾粉吸入劑和氣霧機 (2) 定量噴霧吸入劑是由氣壓小瓶 定量閥和推進器噴嘴所組成 乾粉吸入劑的設計是利用單一劑量藥物的氣霧粒子藉由吸氣時的氣流來傳遞 最常使用的是噴射式 ( 或氣動式 ) 氣霧機, 而超音波式氣霧機也是可以被使用的 在使用所有標準的氣霧機時, 病人應該被鼓勵做緩慢的呼吸並且在必要時需做深呼吸 ; 而比起面罩, 口含器比較建議被使用, 因為使用面罩會有些許氣霧粒子沉積在臉上和眼睛 (3) : 1. 所須劑量較小 2. 治療作用快速 3. 有最大的肺部效用及最小的肺部外作用 4. 可自行投與用在醫療上的噴霧劑, 其粒子直徑通常局限於 1-10μm 的範圍 粒子的直徑在 1-5μm 者, 依據重力沉降原理, 其主要作用部位是在小的支氣管及肺泡, 故為治療氣喘病最有效的噴霧 (MDI) 1. 將吸入藥上下用力搖 10 下 2. 取下吸入藥的蓋子 3. 察看輔助器的透明管腔內有沒有阻礙物, 並將罩住鼻子的面罩轉向上面 4. 將吸入藥倒立插入輔助器背後 ( 瓶底朝上 ) 5. 按壓吸入藥 1 下 ( 大姆指放吸入藥瓶口, 中指放瓶底 ) 6. 於噴藥後 1~2 秒內, 把面罩輕罩住口 鼻, 勿漏氣 7. 深呼吸 6 下或自然呼吸 30 秒 8. 將輔助器面罩取開 9. 若要再壓第二下吸入藥, 至少需間隔 30 秒 40 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 41

22 專題演講 過敏氣喘噴霧療法 台北馬偕紀念醫院呼吸治療 譚美珠技術主任 1. 開 : 用一隻手將胖胖魚拿住, 讓劑量視窗面對您, 把另一隻手的大拇指放在胖胖魚的拇指把手上, 然後推至盡頭卡住 2. 板 : 這時您會看到上藥板機, 用大拇指將上藥板機向後推到底, 您會聽到卡 ² 一聲, 此時即有一次劑量可供使用 3. 吸 : 先向外吐氣 ( 勿朝吸嘴吐氣 ), 然後將吸嘴放放舌頭上, 嘴巴閉緊, 快速用力深吸氣, 將渦輪吸入器拿開, 並閉氣 10 秒鐘, 再慢慢從鼻子吐氣 4. 關 : 用大拇指向左推, 關上胖胖魚, 待下次使用 5. 每次使用後請漱口將水吐出, 避免藥物殘留於口腔內 對於有自發性呼吸的病人, 當定量噴霧吸入劑 乾粉吸入劑和氣霧機使用正確時, 皆為有效治療氣喘的方法 當病人有輕度到中度的氣喘急性發作時, 乙二型交感神經興奮劑可能會利用氣霧機或是定量噴霧吸入劑合併延伸管或是吸藥輔助器來給予治療 當病人氣喘嚴重急性發作惡化但不需要呼吸器時, 建議利用氣霧機吸入乙二型交感神經興奮劑來取代定量噴霧吸入劑 頻繁的複習如何正確使用吸藥設備是很重要的 (4) References 1. Schecker MH, Wilson AF, Mukai DS, et al. A device for overcoming discoordination with metered-dose inhalers. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: Hess DR. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care 2008; 53: Sangwan S, Gurses BK, Smaldone GC. Facemasks and facial deposition of aerosols. Pediatr Pulmonol 2004; 37: Sleath B, Ayala GX, Gillette C, et al. Provider demonstration and assessment of child device technique during pediatric asthma visits. Pediatrics 2011; 127:642. 氣喘病是一種有反覆發作的咳嗽 胸悶 喘鳴 及呼吸急促的慢性疾病, 原因是因 為氣道產生發炎反應後造成氣道敏感度增加, 遇到感染或是刺激物或是氣候的劇烈改變 而產生氣管收縮造成氣道阻塞的現象, 有些個案也有痰液堆積的情形, 而且在激烈的運動之後, 都會有短暫性的氣道阻力增加 咳嗽 及呼吸急促等現象, 甚至會產生氣喘急性發作, 引起支氣管壁痙攣而發生咳嗽 喘鳴等氣喘症狀, 希望藉著肺部的復原運動及教導痰液清除技術, 對於痰液容易積蓄並難以咳出的個案是非常重要的, 尤其是可以幫助其呼吸更順暢, 可有效減少肺部感染及再次住院的風險 有些氣喘病人在劇烈運動後會引起支氣管壁痙攣而發生咳嗽 喘鳴等氣喘症狀, 都會有短暫性的氣道阻力增加 咳嗽 及呼吸急促等現象, 甚至會產生氣喘急性發作 運動誘發型氣喘通常在劇烈運動後的 6 到 20 分鐘後會出現咳嗽 呼吸喘鳴聲, 和氣喘發生一樣, 嚴重時會需藥物才能緩解, 一般在 30 至 60 分鐘內會恢復正常呼吸及肺功能 此種現象常導致氣喘病人畏懼運動, 容易退縮, 人際關係變差, 產生不良的自我形象, 這些平時不運動造成體能不佳, 運動後更容易有喘的症狀, 之後氣喘病人更不敢動而導致惡性循環 氣喘病人能安全地運動, 有助於其健康成長及發展 最重要的觀念是, 並不需要限制運動, 首先考慮的是身體因素, 在氣喘症狀控制良好 沒有感冒或其他感染, 同時沒有身心過度疲勞及情緒壓力狀況下, 避免選擇劇烈 缺乏休息機會的運動, 而慎選可以 間歇性休息 的運動方式, 如體操 慢跑 跳繩 游泳等,, 有著快樂的體能活動 除此天候及環境因素也不可疏忽, 在陣陣寒流來襲 空氣過於乾冷且空氣污染較高戶外環境, 均暫時不適合運動, 室內空氣品質資訊網及空氣品質監測網, 均可為重要指引參考 在運動前中後的預防方法, 例如運動前熱身及伸展運動, 可以避免運動誘發型氣喘 注意是否運動前即有呼吸困難之徵兆, 避免乾冷的運動環境, 並補充足夠的水份 選擇合適的運動項目, 以能 間歇性休息 的運動為優先考量, 給予預防性藥物例如短效型或長效型支氣管擴張劑 萬一於運動中發作, 馬上給於短效型支氣管擴張劑 2 至 4 下, 需要時可 分鐘一次, 共三次 若無顯著改善, 需要至醫療機構緊急處理 42 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 43

23 氣喘病人在經過適當的運動訓練後, 在生理上及心理上都會有顯著的進步, 運動訓 專題演講 氣喘病人肺部復原與居家防護治療 馬偕兒童醫院 闕貴玲護理師 / 廖婉智護理師 練不但能增強身體肌肉群力量, 使全身骨骼肌氧化活動增加, 增加最大工作能力及運動耐力, 休息或固定運動強度下的心跳會減慢, 雖然它對疾病生理的變化沒有幫助, 卻能減緩呼吸困難 焦慮 沮喪, 增加活動耐力與生活品質 運動安全原則 : 建議在執行運動計畫時, 必須注意的細則如下 : 1 在任何運動執行前, 必須有暖身運動, 一般約 5~10 分鐘的伸展體操, 必須緩慢步調進行 2 設定一些可達到目標: 運動必須設立可達目標, 不可定太高目標 目標必須採漸進式完成 3 最好採持續性為佳, 建議每週 2~4 次, 一次以 20~30 分鐘為限 於剛開始時, 以 5 分鐘為限, 在 5 分鐘內, 病人如沒有任何不適的症狀再延長至 10 分鐘, 慢慢達 20 分鐘目標 4 運動方式可以採多變性, 可選擇您有興趣或喜歡的, 這些運動包括游泳 走路 上肢重量訓練 踩腳踏車 等 5 運動中最好有人陪伴: 主要是在運動中可自由交談, 在交談中從中可以讓朋友發現您是否有過度運動, 甚至可以發現是否因運動引起呼吸困難, 及其他生理上不適, 避免發生危險 6 當醫生建議必須使用氧氣治療下, 才可進行運動, 必須遵守才可執行, 您會發現在氧氣使用下, 您可以做更多活動, 更發現運動的好處 7 當運動時間完成後回復靜止狀態時, 請不可馬上停止, 必須以降慢速度的方式慢慢回復原先狀態, 也讓心跳慢慢恢復正常 8 在運動中發現自己有以下症狀必須馬上停止運動, 並請教醫師 例如 : 噁心 嘔吐 暈眩 心悸 感覺很累 呼吸急促, 也就是喘不過氣來 9 設定運動計畫, 勿太強迫自己, 能達到運動功效又不會太累 此次的教學課程目標, 希望讓會員認識氣喘病人肺部復原與居家防護治療的項目, 了解造成痰液清除功能異常原因, 如何利用身體評估來確認個案目前問題, 教導會員臨床常見痰液清除技巧及復原運動, 熟悉各種技術操作及治療結果評估, 並能衛教家庭照顧者運用居家防護治療在居家個案身上 ( ) (MDI): 是用一種化學推進劑推進藥物, 化學推進劑通常是氟氯碳化物 (CFC), 但目前正被其他非氟氯碳化物推進劑 ( 如 HFA) 逐步取代 因使用困難, 故建議使用時要加上吸藥輔助器 (spacer/holding chamber) 一起使用, 可以幫助藥物順利的進入肺部而不是喉嚨 (Turbuhaler/accuhaler) 的使用方法不同於定量噴霧器, 乾粉吸入器不需要用到吸藥輔助器, 是利用用力吸氣時產生的亂流 (turbulent flow) 造成藥物產生小粒子 (create an aerosol of microfine solid particles of drug), 沒有使用化學推進劑 是利用氣體造成的壓力將液化且細小如霧狀物的藥物經由管子或面罩送至口鼻, 亦沒有使用化學推進劑, 通常用於急性發作之支氣管擴張劑治療, 少用於期控制治療 不管是使用哪種吸入器, 是否能有效地將藥品傳送出去是一個關鍵, 因此必須正確衛教家屬 病患或是照顧者正確使用吸入器的方法, 這樣的衛教是十分重要的甚至需要持續的再確認病患使用吸入器的方法, 因此必須要求病患按時回診再確認, 所以不斷地再衛教再訓練是必須的 有時候病人對治療的反應不好, 可能只是因為吸入器的使用方法不正確 : People with asthma have inflamed airways that become narrowed, making it more difficult to breathe. 患有氣喘的病患, 他們的呼吸道處於發炎狀態並且呼吸道管徑變小, 變得更加難以呼吸,Anti-inflammatory asthma medications lessen symptoms by treating the inflammation. 抗發炎藥物可經由阻斷發炎反應減輕症狀 吸入型類固醇, 也稱為局部使用類固醇, 已經成功地用來治療氣喘病超過 50 年, 是有效抗發炎藥物 這些吸入型類固醇藥物, 會降低呼吸道發炎, 黏液產生, 過敏 腫脹 44 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 45

24 和收縮的氣管 重要的是, 即使病人感覺良好, 沒有症狀, 還是要繼續使用吸入性類固 專題演講 過敏氣喘實務操作 專題演講 過敏氣喘實務操作 醇藥物一段時間, 因為過敏發炎反應是會一直存在的, 持續使用藥物有助於防止氣喘發 作 需要專科醫師的判定來決定藥物是否可以停止使用 MDI 商品名 Duasma Flixotide Seretide 學名 budesonide fluticasone fluticasone+salmeterol 內容 budesonide 200ug/puff fluticasone 50ug/puff fluticasone+salmeterol ug/puff ug/puff ug/puff 藥圖像 DPI-Turbuhaler 商品名 Pulmicort Symbicort 商學名 budesonide budesonide+formoterol 內容 budesonide 200ug/puff budesonide+formoterol ug.puff 藥圖像 DPI-Accuhaler 商品名 Flixotide Seretide 學名 fluticasone fluticasone+salmeterol Fluticasone+Salmeterol 內容 fluticasone 250 ug.puff ug/puff 藥圖像 Salmeterol 和 formoterol 是屬於長效乙二型交感神經興奮劑, 長效乙二型交感神經興奮劑通常都和抗發炎藥物併用 ( 一天只需使用一到兩次 ) 如上圖所列 : Bronchodilators are medicines that help relieve the constriction of smooth muscle within the inflamed airways. 支氣管擴張劑的藥物, 幫助減輕平滑肌在發炎反應出現的攣縮現象, 以 Inhalation is usually the most effective way to deliver medications to treat asthma. 吸入的方式治療氣喘通常是最有效的提供藥物方式,The major advantages of inhaled medications are their direct delivery to the area of difficulty the large and small bronchial tubes and their decreased side effects compared to many medications taken by mouth or by injection. 主要優點是吸入藥物直接將藥物送到某些較難到達的地區 ( 大小支氣管 ), 和許多用吃的或注射治療氣喘藥物比起來副作用少很多, 但要特別注意有時這類藥物會被過度濫用, 每月使用超過一罐或每週使用超過 2 次以上就要特別注意, 這表示氣喘的過敏發炎反應並未被有效控制, 應該接受醫師的評估重新調整所使用的藥物 46 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 47

25 專題演講 過敏氣喘實務操作 專題演講 過敏氣喘實務操作 MDI 商品名 Berotec Combivent 學名 fenoterol salbutamol+ipratropium salbutamol+ipratropium 內容 fenoterol 200ug/puff ug/puff 藥圖像 ( MDI Tuburhaler Acuhaler) 1.MDI with spacer,,, 甲 操作方法 : 1. 將吸入藥上下用力搖 10 下 2. 取下吸入藥的蓋子 3. 察看輔助器的透明管腔內有沒有阻礙物, 並將罩住鼻子的面罩轉向上面 4. 將吸入藥倒立插入輔助器背後 ( 瓶底朝上 ) 5. 按壓吸入藥 1 下 ( 大姆指放吸入藥瓶口, 中指放瓶底 ) 6. 於噴藥後 1~2 秒內, 把面罩輕罩住口 鼻, 勿漏氣 7. 深呼吸 6 下或自然呼吸 30 秒 8. 將輔助器面罩取開 9. 若要再壓第二下吸入藥, 至少需間隔 30 秒乙 檢查吸入藥餘多少藥的方法 : 取一盆水, 將吸入藥內罐投入, 藥罐若呈現以下狀況 1. 水平沉在水底 : 藥劑全滿 2. 水平浮在水面 : 已無藥丙 適用年齡或限制 : 所有年齡均可丁 輔助器清洗方法清洗方法 : 一個月洗 1 次 1. 將輔助器後面之圓型橡膠拔開 2. 輔助器放乾淨的冷水中浸泡 15 分鐘, 將它輕輕搖動洗淨 ( 切記勿在自來水龍頭下直接大力沖洗, 以免將吐氣閥沖掉 ) 3. 將多餘的水抖出, 切記勿擦乾 4. 垂直擺放, 讓其風乾 ( 勿放置於烘乾機烘乾或高溫 低溫消毒 ) 5 當輔助器完全乾透時, 把背後圓型橡膠裝回原位即可 6 平常不使用輔助器時, 請放在陰涼通風乾燥處, 勿讓孩子玩 2. (Turbuhaler),, 甲 操作方法 1. 將白色帽蓋旋開並移走, 直握渦輪定量吸入器, 將底部紅色 ( 或咖啡色 ) 圓握盤逆時針方向儘量向前轉到底再順時針方向向後旋轉到底, 此時會聽到卡一聲 2. 先輕呼氣, 然後將渦輪吸入器開口放入兩唇間, 儘速用力深吸氣 3. 將渦輪吸入器拿開, 並屏氣 10 秒鐘, 再從鼻子吐氣 4. 用紙搽淨吸嘴, 然後蓋上蓋子 5. 每次使用後請漱口吐出, 避免藥物殘留於口腔內 乙 適用年齡 : 一般建議為 5 歲以上可使用, 但須注意病人需達到吸氣速率 30L/Min 以上才可有效吸入, 故年齡太小 (<5 歲 ) 或太大 ( 吸氣速率不足 ) 均不適合 48 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 49

26 3. ( Discus) 專題演講 過敏氣喘實務操作 專題演講 過敏氣喘實務操作 甲 操作方法 1. 開 : 用一隻手將胖胖魚拿住, 讓劑量視窗面對你, 把另一隻手的大拇指放在胖胖魚的拇指把手上, 向後推至盡頭卡住 扳 : 這時你會看到上藥扳機, 用大拇指將上藥扳機向後推到底, 你會聽到 嗒 一聲, 此時即有一次劑量可供使用 2. 吸 : 先向外吐一口氣 ( 勿朝吸嘴吸氣 ), 然後將吸嘴放入嘴唇內, 快速地吸飽一口氣, 然後將胖胖魚挪開嘴唇, 並停止呼吸 10 秒鐘, 再慢慢從鼻子吐氣, 即完成一次吸入劑量 3. 關 : 用大拇指向左推, 關上胖胖魚, 待下次使用 4. 每次使用後請漱口吐出, 避免藥物殘留於口腔內 乙 適用年齡 : 一般建議為 5 歲以上可使用, 但須注意病人需達到吸氣速率 30L/Min 以上才可有效吸入, 故年齡太小 (<5 歲 ) 或太大 ( 吸氣速率不足 ) 均不適合 尖峰呼氣流速計對氣喘而言就像是溫度計對發燒所扮演的角色 這個工具是幫助您監測您的身體生理變化 對氣喘來說, 您也許有時感到您的呼吸是順暢的, 但當您以尖峰呼氣流速計測量, 您的肺功能其實已經有下降 尖峰呼氣流速計能幫助您確定支氣管的改變能讓您將氣喘處理的更好 尖峰呼氣流速計是一種簡單, 可攜帶, 價格低廉的醫療設備, 它可以測量尖峰呼氣流速值 (PEFR) 氣喘病人迅速且強而有力地將氣體吹入尖峰呼氣流速計, 得到的尖峰呼氣流速值可顯示肺部氣流有否受到限制, 也就是可測出氣喘病人呼吸困難的程度到哪裡 如果適當地使用, 尖峰呼氣流速計對您的氣喘處置而言可能是一個很有價值的工具 它可以 決定氣喘的嚴重度 在氣喘急性發作時可以藉由尖峰呼氣流速計的使用得知正在使用中的藥物是否有效 可監測慢性氣喘對藥物的反應並且提供客觀的數據作為調整藥物的參考 能監測出惡化中的肺功能並提早預知可能的氣喘症狀發作, 幫助我們早期治療 尖峰呼氣流速計最重要的功能之ㄧ是幫助您和您的醫師評估氣喘嚴重度 您可以在氣喘症狀惡化之前 ( 像咳嗽或喘鳴 ) 看見尖峰呼氣流速值的下降 尖峰呼氣流速值的降低可能表示您需要增加您的藥物劑量或其它藥物 愈早得到警告, 問題就能越早得到注意並被解決 如果您的氣喘症狀越來越明顯甚至必須尋求醫師的幫忙, 您的尖峰呼氣流速值可能是非常有用的 尖峰呼氣流速值可以提供醫師關於您現在的病情以及讓您了解您平時對藥物的反應 另一個監控氣喘的方法是監測 尖峰呼氣流速的變異度, 沒有氣喘的人或氣喘控制良好的人尖峰呼氣流速值的變異度將少於 20%, 大部分患有氣喘的患者都知道其氣喘症狀惡化通常是發生在晚上, 尖峰呼氣流速計可以監測夜晚時氣喘的嚴重度 如果尖峰呼氣流速值和前一晚的尖峰呼氣流速值比起來下降超過 20% 表示有夜間氣喘, 尖峰呼氣流速值的變異度能讓我們得知氣喘控制的情形 要正確使用尖峰呼氣流速計有許多步驟, 您必須用力且快速的對尖峰呼氣流速計吹氣, 並重複吹三次, 記錄下最佳的一次尖峰呼氣流速值 用手指將指標歸零 ( 吹氣時手不可碰到指標 ) 站起來 ( 除非您無法站立 ) 50 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 51

27 儘可能地深呼吸 專題演講 過敏氣喘實務操作 專題演講 過敏氣喘實務操作 將流速計置入口中, 以嘴唇圍繞密合 再盡量快而有力的將氣呼出 注意吹的時候, 不要咳嗽 不要吐口水 不要將你的舌頭放進吹管的洞裡 同樣的步驟再重複兩次, 並紀錄數值最高的一次您的醫師也許會要求您將使用 快速緩解吸入型藥物 之前及之後的尖峰呼氣流速值紀錄下來, 如果您的藥物有效, 那麼應該看得到尖峰呼氣流速值的改善 將這些數值每天記錄在 氣喘日誌 上, 一段時間後就可以將這些點連成一個曲線圖 每次看門診的時候, 這些圖可以提供醫師很多寶貴的資料 醫師可以根據這些曲線的高低, 知道您在前一段時間內病情起伏的程度, 並且藉此調整藥物的種類及劑量 尖峰呼氣流速計需要定期保養, 因此必須遵守清潔保養的指示, 才能保證它的準確性 雖然您的正常尖峰呼氣流速可經由身高 體重 年齡和性別來預估, 但藉由確立個人尖峰呼氣流速理想值來衡量自己氣喘的控制程度是更好的方法 個人尖峰呼氣流速理想值意即當氣喘病人獲得良好控制時的 2-3 禮拜當中所吹出的最佳尖峰呼氣流速值 確定您個人尖峰呼氣流速理想值 : 需使用同一支尖峰呼氣流速計測量 記錄您的每日尖峰呼氣流速 ( 早晚各一次 ), 持續二個星期 需剔除紀錄中偏差太多的尖峰呼氣流速值個人尖峰呼氣流速理想值將會隨著孩童長高以及病情的改變而改變, 您的醫師將每隔一段時間定期地重新設定您的個人尖峰呼氣流速理想值 PEFR( 晚 ) PEFR( 早 ) 尖峰呼氣流速的每日變異度 = % 1/2 [PEFR( 晚 ) PEFR( 早 )] 尖峰呼氣流速的每日變異度兒童若大於 30%( 成人只需 >20%), 即可診斷為氣喘 一旦您和您的過敏氣喘專科醫師確立了您的個人尖峰呼氣流速理想值之後, 您應該努力保持自己的尖峰呼氣流速值在理想值的 80% 以上 在這個數值以上您才會感到舒適 尖峰呼氣流速計的紅黃綠燈區可以當作氣喘病人病情變化的一個依據 : -- 尖峰呼氣流速值 (PEFR) 為理想值的 % 表示您的狀況良好, 您通常沒有氣喘症狀, 並且繼續您目前的氣喘控制計劃, 如果您的每日尖峰呼氣流速值能持續地保持在綠燈區並且維持小幅度的變異, 您的醫師將會考慮逐漸降低您每日的藥物使用劑量及頻率 -- 尖峰呼氣流速值 (PEFR) 為理想值的 60-80%, 這是個 警告, 表示氣喘正惡化中 告訴我們必需短暫增加氣喘治療藥物, 如果您正在進行慢性氣喘療程, 長期預防藥物 ( 控制藥物 ) 大概需要被增加, 請聯絡您的醫師加強您的治療 a. 您可能有咳嗽 喘鳴 胸悶或呼吸短促等症狀 b. 您可能依上述症狀而無法從事一般日常活動, 或夜裡無法睡好 c. 此時您可每隔二十分鐘使用吸入型支氣管擴張劑兩下來改善症狀 d. 若使用吸入型支氣管擴張劑後二十至六十分鐘後, 呼氣流速仍舊沒有改善, 應儘速就醫 e. 若您的尖峰呼氣流速值經常在黃燈區, 或經常需要靠吸入型支氣管擴張劑來改善症狀, 請讓您的醫師知道 -- 尖峰呼氣流速值 (PEFR) 在理想值的 60% 以下 代表 危險, 表示您的氣 52 台灣氣喘衛教學會 2016 年第 39 期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 53

28 atio n a Taiw n As uc soci ation of Asthma Ed 專題演講 過敏氣喘實務操作 專題演講 喘控制和治療無法控制您的氣喘症狀,請馬上使用您的吸入型支氣管擴張劑 如果您的尖 峰呼氣流速值無法回到黃燈區 請與您的過敏氣喘專科醫師聯繫 他將幫助您使用快速 緩解藥物(急救藥物) 同時長期預防藥物(控制藥物)將必須被增加 a. 您可能一直咳嗽 呼吸非常短促 且/或頸部有緊繃感 走路困難 一句話須分 好幾次才能說完 通常有喘鳴聲 有時因為很嚴重反而聽不到喘鳴聲 嘴唇及 指甲很嚴重時會呈現紫色 b. 請保持鎮靜 不要驚慌 恐慌會使病情惡化 醫療新知 c. 請立即使用吸入型支氣管擴張劑四至六下 並服用口服類固醇 d. 請立刻到醫院急診室求診 送醫途中每隔二十分鐘使用吸入型支氣管擴張劑四 至六下 e. 至急診室請通知醫護人員 病人氣喘急性發作 這些紅黃綠燈區的監測被設計來強化氣喘的處置 成功的氣喘控制取決於患者和醫 師之間的合作關係 尖峰呼氣流速值的監測可協助患者和醫師之間的溝通及合作 您的 醫師能運用這資料來調整您的氣喘治療以達到最佳的氣喘控制 文章轉載 會務報導 54 台灣氣喘衛教學會 2016年 第39期會刊 Asthma Education Newsletter 2016 April No.39 55

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