姓 名 : 石 丹 妮 院 系 : 北 大 医 院 学 号 : 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独

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1 硕 士 学 位 论 文 论 文 题 目 : 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 研 究 Clinical Study of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura in Childhood 研 究 生 : 石 丹 妮 学 号 : 年 学 专 导 级 : 2003 级 院 : 北 京 大 学 第 一 医 院 业 : 儿 科 学 师 : 卢 新 天 主 任 医 师 完 成 时 间 : 二 〇 〇 六 年 四 月

2 姓 名 : 石 丹 妮 院 系 : 北 大 医 院 学 号 : 北 京 大 学 医 学 部 学 位 论 文 原 创 性 声 明 和 使 用 授 权 说 明 原 创 性 声 明 本 人 郑 重 声 明 : 所 呈 交 的 学 位 论 文, 是 本 人 在 导 师 的 指 导 下, 独 立 进 行 研 究 工 作 所 取 得 的 成 果 除 文 中 已 经 注 明 引 用 的 内 容 外, 本 论 文 不 含 任 何 其 他 个 人 或 集 体 已 经 发 表 或 撰 写 过 的 作 品 或 成 果 对 本 文 的 研 究 做 出 重 要 贡 献 的 个 人 和 集 体, 均 已 在 文 中 以 明 确 方 式 标 明 本 声 明 的 法 律 结 果 由 本 人 承 担 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日 学 位 论 文 使 用 授 权 说 明 本 人 完 全 了 解 北 京 大 学 医 学 部 关 于 收 集 保 存 使 用 学 位 论 文 的 规 定, 即 : 按 照 学 校 要 求 提 交 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版 本 ; 学 校 有 权 保 存 学 位 论 文 的 印 刷 本 和 电 子 版, 并 提 供 目 录 检 索 与 阅 览 服 务 ; 学 校 可 以 采 用 影 印 缩 印 数 字 化 或 其 它 复 制 手 段 保 存 论 文 ; 在 不 以 赢 利 为 目 的 的 前 提 下, 学 校 可 以 公 布 论 文 的 部 分 或 全 部 内 容 请 选 择 图 书 馆 发 布 时 间 : 即 时 发 布 一 年 后 发 布 二 年 后 发 布 ( 保 密 论 文 需 注 明, 并 在 解 密 后 遵 守 此 规 定 ) 论 文 作 者 签 名 : 导 师 签 名 : 年 月 日

3 目 录 中 文 摘 要 英 文 摘 要 文 献 综 述 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 一 儿 童 ITP 的 出 血 特 点 及 出 血 分 度 二 儿 童 ITP 的 转 归 三 儿 童 ITP 的 治 疗 原 则 四 ITP 患 儿 骨 髓 巨 核 细 胞 的 研 究 论 文 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 引 言 资 料 和 方 法 结 果 一 一 般 资 料 分 析 二 出 血 分 度 三 citp 的 分 析 及 随 访 四 初 治 ITP 的 治 疗 分 析 五 ITP 的 巨 核 细 胞 分 析 讨 论 小 结 参 考 文 献 致 谢 个 人 简 历

4 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 1 中 文 摘 要 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 目 的 : 为 提 高 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (ITP) 的 诊 断 治 疗 水 平 进 一 步 了 解 儿 童 ITP 的 临 床 特 点 出 血 表 现 与 血 小 板 计 数 (PLT) 之 间 的 关 系, 确 定 儿 童 慢 性 ITP(cITP) 的 疾 病 转 归, 总 结 以 往 ITP 的 治 疗 经 验 更 准 确 的 掌 握 ITP 巨 核 细 胞 形 态 学 特 点 方 法 : 回 顾 性 分 析 160 例 ITP 患 儿 的 出 血 表 现, 进 行 出 血 分 度, 并 进 行 比 较 分 析 ; 总 结 118 例 初 诊 病 人 的 临 床 特 点, 对 急 性 ITP(aITP) 和 citp 进 行 对 比 分 析 ; 对 所 有 ITP 病 人 进 行 随 访, 并 重 点 分 析 58 例 citp 的 转 归 及 临 床 特 点 对 ITP 患 儿 巨 核 细 胞 形 态 学 及 形 态 计 量 学 特 点 作 初 步 分 析 结 果 :(1)73 例 初 诊 病 例 中,aITP 53 例 (61.9%),cITP 20 例 (27.4%); 诊 断 时, aitp 的 PLT 较 citp 低 (P=0.004),aITP 患 儿 对 初 期 治 疗 的 反 应 比 citp 好 (P=0.027) (2)PLT 和 出 血 程 度 之 间 没 有 显 著 的 相 关 性, 但 是 重 度 出 血 大 多 (84.6%) 发 生 在 PLT 极 低 (< /L) 的 情 况, 尤 其 是 < /L; 重 度 出 血 的 发 生 率 低 (8.1%), 但 却 不 可 预 测, 药 物 治 疗 并 不 能 预 防 严 重 出 血 的 发 生 (3)58 例 儿 童 citp 的 中 位 随 访 时 间 3.7 年 (0.6~12.8 年 ), 其 中 33 人 (56.9%) 获 得 自 发 缓 解, 26 人 (44.8%) 在 发 病 后 4 年 内 自 发 缓 解 年 龄 性 别 诊 断 时 PLT 抗 核 抗 体 病 初 的 治 疗 和 对 治 疗 的 反 应 都 不 能 预 测 citp 能 否 自 发 缓 解 (4) 在 初 诊 的 118 例 中, 未 予 药 物 治 疗 而 仅 观 察 者 36 人 (30.5%), 其 中 25 人 (69.4%) 的 PLT 恢 复 正 常 药 物 治 疗 82 人 (69.5%), 应 用 皮 质 激 素 78 人 (66.1%), 大 剂 量 静 脉 丙 种 球 蛋 白 (IVIG)24 人 (20.3%), 两 种 治 疗 升 高 PLT 的 疗 效 没 有 差 别 (P=0.704); 大 剂 量 皮 质 激 素 升 高 血 小 板 的 作 用 似 较 常 规 剂 量 好 (5)aITP 和 citp 的 原 始 幼 稚 巨 核 细 胞 比 例 高 于 正 常 对 照 组 (P<0.001, P=0.001), 成 熟 巨 核 细 胞 比 例 低 于 正 常 对 照 组 (P<0.001), 其 中 产 板 型 明 显 减 低 aitp 组 和 citp 组 各 阶 段 巨 核 细 胞 比 例 之 间 无 差 别 (p>0.05);aitp 组 的 巨 核 细 胞 面 积 大 于 citp 组 和 对 照 组 (P=0.004, P=0.001), 三 组 的 巨 核 细 胞 数 量 核 浆 比 和 形 状 因 子 没 有 差 别 (P=0.191, P=0.506, P=0.975) 结 论 : 儿 童 ITP 中 aitp 占 大 多 数, 病 死 率 很 低 ; 入 院 时 较 高 的 PLT 和 对 药 物 治 疗 反 应 差 可 以 作 为 预 测 儿 童 citp 的 因 素 儿 童 ITP 的 PLT 和 出 血 程 度 之 间 没 有 明 确 相 关 性, 重 度 出 血 发 生 率 低, 对 重 度 出 血 的 预 测 及 预 防 均 存 在 不 确 定 性 决 定 ITP 的 治 疗 时, 应 以 临 床 出 血 表 现 为 主 并 结 合 PLT 作 为 依 据 约 一 半 的 儿 童 citp 可 在 病 后 数 年 自 发 缓 解, 部 分 儿 童 citp 临 床 呈 现 良 性 自 限 性 过 程 皮 质 激 素 与 IVIG

5 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 2 暂 时 性 升 高 血 小 板 的 效 果 是 相 同 的, 大 剂 量 皮 质 激 素 的 效 果 似 好 于 常 规 量, 早 期 治 疗 不 能 改 变 ITP 的 自 然 病 程 和 预 后 ITP 的 巨 核 细 胞 存 在 成 熟 障 碍 及 发 育 不 平 衡, 形 态 计 量 学 用 于 ITP 的 研 究 还 需 深 入 关 键 词 : 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 出 血 转 归 治 疗

6 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 3 ABSTRACT Clinical Study of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura in Childhood Objective: To improve the diagnosis and treatment and make a further understanding of the clinical characteristics and the correlation between bleeding signs and platelet count (PLT) of children s idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). To find out the outcome of chronic ITP (citp) in childhood and summarize the clinical experience in ITP treatment. To know the morphologic feature of megakaryocyte in ITP more exactly. Methods: Data of 160 children with ITP were reviewed retrospectively. Grade the bleeding signs of them and analyze the presentations. Summarize the clinical characteristics of the 118 children with newly diagnosed ITP. Compare the features of acute ITP (aitp) with citp. Follow up all the patients and make an emphasis on analyzing the clinical features and prognosis of 58 chronic ITP. Study the morphology and morphometry of megakaryocyte of ITP. Results: (1) 53 (61.9%) of 73 patients with newly diagnosed ITP and followed up for more than 6 months had aitp and 20 (27.4%) developed citp. Children with aitp had a higher PLT at diagosis and better response to initial treatments than those with citp (P=0.004, P=0.027, respectly). (2) There was no statistic correlation between PLT and bleeding signs, but severe bleeding occurred most commonly in the children with extremely low PLT(< /L, especially < /L); The incidence of severe bleeding was very low (8.1%), but cannot be predicted and prevented by drugs. (3) The chance of remission in children with citp at 5 years was 56.9% (33/58) with a median follow-up time of 3.7 years (range 0.6 to 12.8 years), and 44.8% (26/58) achieved spontaneous remission in four years. Age, sex, initial PLT, anti- nuclear antibody (ANA) and response to initial treatments did not correlate with remission. (4) Of the 118 patients with newly diagnosed ITP, the percentage of children receiving or not receiving initial drug treatments at the time of the diagnosis of ITP was 30.5% (36/118) and 69.5%

7 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 临 床 分 析 4 (82/118), respectively. A normal PLT( /L) at 6 months was achieved in 69.4% (25/36)of untreated children. Corticosteroid was given in 66.1% (78/118), IVIG was given in 20.3% (24/118). Both the two treatments can effectively raise the PLT and there is no statistic difference in responses between the two group (P=0.704). It seemed that high dose steroid raised the PLT more effectively than normal dose. (5) Children with aitp and citp had a higer proportion of megakaryoblast and promegakaryocyte and a lower proportion of mature megakaryocyte than the normal group (P<0.001, P=0.001, P<0.001, respectively). And the proportion of megakaryocyte producing platlet was especially low in children with ITP. There was no significant difference in the proportion of each phase of the megakarocyte between the two ITP groups (P>0.05). The Cell Area of the granular megakaryocyte was greater in the aitp group than in the citp and the normal groups (P=0.004, P=0.001, respectively). There was no difference in the numbers, ratio of nucleus and plasma and Form Factor of megakarocytes among the three groups (P=0.191, P=0.506, P=0.975, respectively). Conclusions: Most ITP in children have an acute course and the mortality is very low. A higher initial PLT and no response to drug treatments are factors to predict chronic course. There is no definite correlation between PLT and bleeding signs and severe bleeding occurred in only a minority of ITP children. Whether the severe bleeding can be predicted or prevented is not sure. The treatment of childhood ITP should based mainly on the bleeding signs but not the PLT only. About half of children with chronic ITP can achieve remission after many years and some of these children present a benign and self-limiting course. Corticosteroid and IVIG have the same effect to transiently raise the PLT and high dose steroid seem more effective than normal dose. Drug treatment cannot change the natural course and outcome of ITP. Megakaryocytes in children with ITP develop and mature abnormally. Further studies are needed to make a better use of morphometry in ITP. Key words: idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) children bleeding outcome treatment

8 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 5 文 献 综 述 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) 又 称 免 疫 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (immune thrombocytopenic purpura), 是 儿 童 时 期 最 常 见 的 出 血 性 疾 病, 年 发 病 率 约 为 1/ 年 Harrington 的 试 验 首 先 证 明 了 ITP 发 病 的 免 疫 机 制 2,50 多 年 来, 对 其 免 疫 机 制 的 研 究, 特 别 是 近 年 来 对 血 小 板 抗 体 巨 噬 细 胞 的 Fc 受 体 及 T 细 胞 的 作 用 等 方 面 的 研 究 已 较 深 入, 但 ITP 发 病 机 理 的 研 究 仍 需 深 入 进 行 ITP 主 要 表 现 为 皮 肤 粘 膜 出 血 和 血 小 板 计 数 (PLT) 减 少 (< /L), 虽 然 合 并 症 的 发 生 率 和 死 亡 率 非 常 低, 但 在 治 疗 上 却 总 是 存 在 很 多 争 议, 一 直 没 有 一 个 统 一 的 被 同 行 一 致 认 可 的 处 理 方 案 随 着 对 儿 童 ITP 临 床 特 点 及 治 疗 经 验 的 积 累, 临 床 医 生 对 该 病 的 诊 治 观 念 也 在 发 生 变 化, 提 出 了 很 多 问 题 面 对 一 个 新 诊 断 的 ITP 患 儿, 如 何 判 断 其 病 程, 能 否 预 测 严 重 出 血 的 发 生, 如 何 治 疗 ITP 并 保 证 ITP 患 儿 的 生 活 质 量, 这 些 都 是 儿 科 医 生 最 关 心 的 问 题 本 文 就 此 对 近 年 来 的 有 关 研 究 进 行 综 述, 以 期 对 儿 童 ITP 的 诊 断 和 治 疗 策 略 有 所 借 鉴 表 1 出 血 分 度 表 出 血 程 度 无 出 血 轻 度 中 度 重 度 临 床 表 现 无 出 血 表 现 有 皮 肤 瘀 斑 和 出 血 点 偶 尔 出 现 鼻 衄, 出 血 量 很 少 日 常 生 活 不 受 限 或 稍 受 限 严 重 的 皮 肤 瘀 斑 和 出 血 点 有 粘 膜 损 伤 鼻 衄 且 止 血 困 难, 月 经 过 多 出 血 ( 鼻 衄 黑 便 和 / 或 月 经 过 多 ) 需 要 住 院 治 疗 和 / 或 输 血 出 血 症 状 严 重 影 响 生 活 质 量 一 儿 童 ITP 的 出 血 特 点 及 出 血 分 度 关 于 儿 童 ITP 的 出 血 表 现, 除 了 颅 内 出 血 外 以 往 很 少 有 人 关 注 在 已 发 表 的 儿 童 ITP 的 临 床 研 究 的 论 文 中 出 血 表 现 ( 严 重 程 度 ) 的 少 被 提 及 随 着 对 儿 童 ITP 认 识 的 不 断 深 入, 作 为 出 血 性 疾 病 的 ITP, 其 出 血 表 现 越 来 越 受 到 临 床 医 生 的 重 视

9 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 6 儿 童 ITP 的 出 血 表 现 可 以 分 为 三 类 : 皮 肤 出 血 ( 出 血 点 和 瘀 斑 ) 粘 膜 出 血 ( 鼻 衄 口 腔 阴 道 消 化 道 和 尿 道 出 血 ) 和 内 出 血 内 出 血 包 括 最 严 重 的 并 发 症 颅 内 出 血, 同 时 也 包 括 肺 关 节 肌 肉 和 腹 膜 后 出 血 对 于 临 床 医 生 而 言, 最 重 要 的 是 估 计 出 血 的 严 重 程 度 以 指 导 诊 断 治 疗 和 评 价 疗 效 既 往 几 乎 所 有 的 临 床 试 验 和 大 多 数 治 疗 总 结 都 是 以 患 儿 的 血 小 板 计 数 作 为 评 价 标 准 并 得 出 结 论, 并 没 有 以 出 血 表 现, 特 别 是 出 血 的 程 度 作 为 评 价 标 准 已 知,ITP 患 儿 的 血 小 板 止 血 功 能 好 于 白 血 病 或 者 再 生 障 碍 性 贫 血 患 儿 的 血 小 板 功 能, 因 为 ITP 血 小 板 减 少 时, 骨 髓 巨 核 细 胞 代 偿 产 生 的 年 轻 的 网 织 血 小 板 被 释 放 入 血, 其 止 血 功 能 好 于 老 年 血 小 板 3 因 此 临 床 上 以 出 血 表 现 作 为 病 情 轻 重 的 判 断 手 段 应 受 到 重 视, 其 临 床 价 值 不 应 低 于 血 小 板 计 数 1,4,5 实 际 上, 我 们 在 临 床 工 作 中 除 了 观 察 ITP 病 人 的 PLT 以 外, 也 常 常 通 过 病 人 的 出 血 程 度 决 定 具 体 的 处 理 方 法 ITP 患 儿 的 出 血 轻 重 程 度 可 以 用 文 字 描 述, 也 可 以 用 半 定 量 的 分 级 或 者 评 分 的 方 法 体 现 出 来 早 期 采 用 干 性 紫 癜 和 湿 性 紫 癜 来 描 述 出 血 表 现 干 紫 癜 用 于 描 述 皮 肤 出 血, 而 湿 性 紫 癜 则 表 示 粘 膜 出 血, 后 者 常 预 示 发 生 致 命 性 的 出 血 的 可 能 性 增 大 6, 但 这 个 观 点 并 没 有 被 一 致 认 可 Buchanan GR 等 人 认 为, 这 种 描 述 并 不 准 确, 也 不 适 用 于 临 床 4 Bolton-Maggs 和 Moon 在 1997 年 提 出 出 血 分 度 的 方 法 7, 将 出 血 分 为 4 度 : 无 症 状 轻 度 中 度 和 重 度 ( 表 1) 2002 年 Buchanan GR 和 Adix L 又 提 出 半 定 量 的 出 血 评 分 方 法 8, 通 过 皮 肤 口 腔 鼻 腔 和 全 身 等 部 位 的 出 血 来 评 价 出 血 程 度, 出 血 程 度 以 5 分 计 :0= 无 出 血,1= 轻 微 出 血,2= 轻 度 出 血,3= 中 度 出 血,4= 严 重 出 血,5= 致 命 性 出 血 ( 表 2), 全 身 出 血 包 括 月 经 过 多 消 化 道 出 血 和 内 出 血 但 目 前 仍 没 有 应 用 这 种 评 分 方 法 进 行 临 床 试 验 的 报 告 表 2 儿 童 ITP 出 血 的 临 床 分 度 * 0 度 1 度 2 度 3 度 4 度 5 度 ( 无 出 血 ) ( 微 出 血 ) ( 轻 出 血 ) ( 中 度 出 血 ) ( 重 度 出 血 ) ( 危 及 生 命 的 出 血 ) 皮 肤 几 个 可 疑 的 瘀 点 和 淤 斑 明 确 的 新 鲜 瘀 点 和 瘀 斑 大 量 的 瘀 点 和 瘀 斑 广 泛 的 瘀 点 和 瘀 斑 鼻 衄 鼻 孔 和 枕 头 上 有 血 迹 活 动 出 血 15 分 钟 活 动 出 血 > 15 分 钟 反 复 出 血 持 续 出 血 口 腔 上 颚 瘀 点 粘 膜 出 血 血 疱 没 有 活 动 性 出 血 反 复 活 动 性 出 血 持 续 出 血 总 体 评 价 轻 微 皮 肤 出 血 无 粘 膜 出 血 中 或 重 度 皮 肤 出 血 没 有 粘 膜 出 血 不 需 治 疗 的 粘 膜 出 血 需 治 疗 的 粘 膜 出 血 可 疑 内 出 血 证 实 的 CNS 出 血 其 他 部 位 的 致 命 性 出 血 * 以 诊 断 前 24 小 时 的 表 现 和 就 诊 时 的 体 征 作 为 依 据

10 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 7 以 英 国 为 代 表 的 欧 洲 国 家 对 拟 定 的 出 血 分 度 标 准 与 儿 童 ITP 血 小 板 计 数 的 关 系 已 进 行 了 若 干 临 床 观 察 研 究 Bolton-Maggs 等 采 用 表 1 的 方 法 进 行 调 查 7, 对 英 国 427 个 患 儿 的 调 查 结 果 显 示, 大 多 数 (74%) 患 儿 为 轻 度 出 血 或 无 出 血 表 现, 虽 然 有 70% 的 患 儿 PLT 低 于 /L, 但 严 重 出 血 很 少 发 生 (3%) 5 年 后 英 国 采 用 同 样 的 方 法 进 行 了 第 二 次 调 查, 结 果 同 样 证 实 了 这 个 观 点 9,730 例 儿 童 ITP 中 严 重 出 血 者 占 5%; 10 只 有 2 例 颅 内 出 血 (0.3%); 没 有 死 于 出 血 者 Sutor AH 等 调 查 了 323 名 德 国 儿 童 ITP, 将 出 血 分 为 轻 度 和 重 度 两 型, 重 度 指 鼻 衄 需 鼻 腔 填 塞 月 经 过 多 及 出 血 过 多 需 输 血 治 疗 的 情 况, 结 果 显 示 83% 的 患 儿 PLT < /L,56% 的 患 儿 PLT< /L, 其 中 97.5% 为 轻 度 出 血, 重 度 出 血 仅 8 人 (2.5%) 日 本 一 项 研 究 显 示 颅 内 出 血 发 生 率 为 4/772(0.52%), 无 死 亡 病 例 以 上 研 究 结 果 提 示 尽 管 ITP 患 儿 PLT 很 低, 但 是 很 少 发 生 严 重 出 血 英 国 的 群 体 研 究 还 显 示, 严 重 出 血 大 多 发 生 在 PLT 极 低 (< /L) 的 情 况 下 7,9 鼻 衄 是 除 皮 肤 瘀 斑 和 紫 癜 之 外 最 常 见 的 症 状, 在 儿 童 ITP 中 的 发 生 率 为 20%, 多 数 程 度 较 轻, 不 需 要 住 院 治 疗 在 4%~5% 的 严 重 出 血 者 中, 最 常 见 的 是 鼻 衄 和 消 化 道 出 血, 月 经 过 多 也 是 严 重 出 血 的 表 现 在 英 国 的 调 查 中 7,9, 有 这 些 并 发 症 的 患 儿 除 了 给 予 激 素 和 IVIG 外, 几 乎 都 接 受 了 输 血 治 疗, 还 有 行 脾 切 除 的 在 德 国 的 调 查 中 10,5 人 鼻 衄 量 大,1 人 在 腺 样 体 切 除 后 出 现 严 重 出 血,1 人 有 严 重 的 月 经 过 多, 还 有 1 人 镜 下 血 尿 然 而, 最 令 人 担 心 的 颅 内 出 血 却 很 少 见 研 究 者 根 据 以 上 研 究 结 果 提 出, 由 于 严 重 出 血 的 发 生 率 很 低, 在 决 定 治 疗 时 除 了 依 据 PLT 外 还 应 依 据 患 儿 的 临 床 表 现 ( 出 血 程 度 ) 决 定 是 否 进 行 治 疗 及 治 疗 的 种 类, 还 应 考 虑 治 疗 对 ITP 患 儿 生 活 质 量 的 影 响 颅 内 出 血 是 ITP 的 主 要 死 亡 原 因, 在 儿 童 ITP 的 发 生 率 为 大 约 为 0.3% 左 右 (0.1%~ 0.9%) 9,10 一 般 认 为 在 病 初 发 生 的 可 能 性 大, 其 实 可 以 发 生 于 整 个 病 程 的 任 何 时 间, 而 且 不 可 预 测 12 有 时 颅 内 出 血 前 临 床 表 现 很 轻 微 颅 内 出 血 的 危 险 性 随 着 血 小 板 严 重 减 少 (< /L) 所 持 续 时 间 的 延 长 而 增 大 1 1 Lilleyman 等 回 顾 总 结 了 54 例 儿 童 ITP 颅 内 出 血 的 病 例, 发 现 大 约 半 数 发 生 在 起 病 4 周 后, 有 15 人 发 生 在 起 病 6 个 月 后 存 在 动 静 脉 畸 形 或 有 头 部 外 伤 史 者 容 易 发 生 颅 内 出 血 大 多 数 颅 内 出 血 的 患 儿 能 够 抢 救 成 功, 且 后 遗 症 轻 微 13 Kirovski A 14 等 对 美 国 1997~2001 年 发 病 的 儿 童 ITP 进 行 随 访, 发 现 39 例 颅 内 出 血, 年 龄 为 3 个 月 到 17 岁, 其 中 1/3 有 头 部 外 伤 史, 大 多 数 PLT< /L, 约 2/3 的 患 儿 除 了 皮 肤 紫 癜 和 瘀 斑 外 还 有 其 他 部 位 出 血,9 人 死 亡, 8 人 留 有 后 遗 症 39 例 颅 内 出 血 中 27 例 为 aitp, 其 中 的 17 例 在 颅 内 出 血 前 曾 接 受 过 治 疗, 而 其 余 的 12 例 则 为 citp, 其 中 11 例 也 治 疗 过, 作 者 认 为, 治 疗 并 不 一 定 能 预 防 所 有 颅 内 出 血 的 发 生

11 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 8 尽 管 已 对 颅 内 出 血 作 过 大 量 的 临 床 调 查 研 究, 但 对 颅 内 出 血 是 否 进 行 预 防 性 治 疗 存 在 不 同 看 法 一 种 观 点 认 为, 即 使 颅 内 出 血 发 生 率 低 于 1% 也 不 应 发 生, 应 快 速 提 升 血 小 板 进 行 预 防 ; 而 另 一 种 观 点 则 认 为, 为 了 防 止 发 生 率 这 样 低 的 合 并 症, 没 有 必 要 要 所 有 的 病 人 都 接 受 副 作 用 较 多 且 费 用 昂 贵 的 治 疗 二 儿 童 ITP 的 转 归 1. 急 性 ITP 与 慢 性 ITP 临 床 上 根 据 病 程 长 短 将 ITP 分 为 aitp( 病 程 小 于 6 个 月 ) 和 citp( 病 程 超 过 6 个 月 或 复 发 性 ITP) 儿 童 ITP 与 成 人 不 同,aITP 与 前 驱 感 染 关 系 密 切, 因 而 称 为 感 染 后 (post-infectious) 血 小 板 减 少 性 紫 癜, 病 程 表 现 为 良 性 的 自 限 性 的 过 程 关 于 儿 童 ITP 的 自 限 性 有 作 者 进 行 了 详 细 的 研 究 观 察,Dickerhoff 等 随 机 抽 取 55 例 儿 童 急 性 ITP 进 行 病 程 观 察 15, 37/55 例 PLT< /L,5/55 例 (10~20) 10 9 /L, 除 了 有 广 泛 粘 膜 出 血 者 给 予 3 天 强 的 松 (2mg/kg/d) 以 外, 均 予 密 切 观 察 (watchful waiting) 的 处 理, 即 不 给 IVIG 或 皮 质 激 素 治 疗, 只 有 4 例 病 人 接 受 了 3 天 的 强 的 松 治 疗 结 果 29 例 于 6 周 内 缓 解,19 例 于 6 周 ~6 个 月 达 到 缓 解,7 例 病 人 发 展 为 citp 充 分 说 明 儿 童 aitp 的 自 限 性 而 大 规 模 的 临 床 分 析 也 证 实 了 这 一 观 点 1996 年 美 国 血 液 学 会 对 12 个 临 床 试 验 进 行 回 顾 总 结 16, 在 1597 例 儿 童 ITP 中, 有 1207 人 (76%) 在 发 病 6 个 月 内 PLT 恢 复 正 常, 即 为 aitp,24% 为 citp 最 近 洲 际 儿 童 ITP 研 究 组 (Intercontinental Childhood ITP Study Group,ICIS) 的 临 床 试 验 结 果 显 示 17,1496 例 患 儿 中, 有 69% 为 aitp, 有 31% 发 展 为 citp 类 似 的 报 告 很 多, 北 京 儿 童 医 院 的 一 项 研 究 中 18,262 例 儿 童 ITP 中,cITP 的 比 例 为 9.2% 2. 慢 性 ITP 的 预 测 因 素 儿 童 ITP 以 皮 肤 粘 膜 出 血 和 血 小 板 减 少 为 主 要 表 现 起 病, 其 中 20%~30% 的 患 儿 PLT 低 于 /L 的 时 间 持 续 超 过 6 个 月 16,17, 为 citp 病 初 能 否 预 测 病 程 为 aitp 或 citp 是 儿 科 医 生 关 心 的 问 题 通 常 认 为 与 慢 性 病 程 有 关 的 因 素 为 女 性 年 龄 >10 岁 隐 匿 起 病 ( 诊 断 前 病 程 超 过 两 周 ) 就 诊 时 PLT 较 高 等, 但 临 床 所 确 诊 的 ITP 病 人 并 不 完 全 都 具 有 以 上 特 点 17,19-26 ICIS 的 研 究 发 现 17,cITP 患 儿 诊 断 时 PLT 较 高, 年 龄 偏 大, 但 是 研 究 并 没 有 显 示 性 别 上 的 差 异 Zeller 等 人 对 北 欧 儿 童 ITP 的 研 究 显 示 26, 27 隐 匿 起 病 是 预 测 citp 的 因 素, 年 龄 没 有 预 测 意 义 Shahid Ahmed 等 的 研 究 还 显 示, 20 无 前 驱 病 毒 感 染 史 和 就 诊 时 较 高 的 MPV 值 是 预 测 citp 的 因 素 Robb 等 对 289 例 儿 童 ITP 的 观 察 发 现, 如 果 发 病 28 天 后 PLT 未 恢 复, 则 发 展 为 citp 的 可 能 性 增 大 ; 如 果 3 个 月 后 PLT 仍 低, 可 能 已 经 是 citp 3. 慢 性 ITP 的 长 期 预 后 儿 童 citp 的 自 然 病 程 有 多 长, 以 往 并 没 有 明 确 的 答 案 目 前 认 为, 儿 童 citp 的

12 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 9 自 然 病 程 与 成 人 不 同, 在 成 人 自 发 缓 解 很 少 见 (5%) 16, 儿 童 则 有 较 高 的 自 发 缓 解 28 率 儿 童 ITP 病 程 的 观 察 资 料 大 多 是 来 自 回 顾 性 的 研 究 Blanchette 等 对 1952~2000 年 间 的 7 组 分 析 结 果 进 行 综 述, 以 说 明 儿 童 citp 的 转 归 ( 见 下 列 英 文 表 ) 他 将 自 发 性 完 全 缓 解 定 义 为 : 在 不 使 用 提 高 血 小 板 药 物 的 情 况 下,PLT> /L 的 持 续 时 间 超 过 3 个 月 这 样 的 患 儿 占 36%(102/282) 另 外 还 有 一 些 调 查 者 报 道 儿 童 ITP 患 儿 在 确 诊 多 年 之 后 自 发 缓 解 29 在 此 后 陆 续 有 较 大 规 模 的 临 床 试 验 研 究 这 一 问 题 在 美 国 阿 拉 伯 马 州 的 一 项 持 续 10 年 的 研 究 中 25, 观 察 到 99 例 儿 童 ITP 发 展 为 citp, 30 其 中 的 50% 最 终 达 到 自 发 缓 解 最 近,Jayabose 等 报 告 62 例 citp 患 儿 中 的 35 例 (56%) 自 发 缓 解 ( 未 行 脾 切 除 ),30 例 (48%) 在 发 病 4 年 内 缓 解 尽 管 药 物 治 疗 可 以 快 速 提 高 PLT, 但 是 既 往 几 乎 所 有 回 顾 性 和 前 瞻 性 的 试 验 都 证 实, 药 物 提 升 血 小 板 的 作 用 是 暂 时 的, 此 类 药 物 的 治 疗 并 不 能 改 变 儿 童 ITP( 包 括 citp) 的 自 然 病 程 17,31-33,41 在 ICIS 观 察 的 1496 例 ITP 患 儿 中, 无 治 疗 的 612 例 患 儿 中, 有 32% 发 展 为 citp; 在 给 予 IVIG 的 415 例 中, 有 27% 发 展 为 citp; 给 予 皮 质 激 素 的 527 例 中, 发 展 为 citp 的 为 34% 研 究 也 同 时 总 结 了 急 慢 性 ITP 患 儿 中 接 15 受 治 疗 的 比 例, 均 为 68% 在 Dickerhoff 等 的 研 究 中,55 例 未 与 治 疗 的 ITP 患 儿 有 同 样 高 比 例 的 患 儿 在 6 个 月 内 恢 复 (87.3%) 随 后,ICIS 对 308 例 citp 患 儿 进 行 了 6~12 个 月 的 随 访 34, 结 果 发 现 病 初 无 药 物 治 疗 患 儿 的 自 发 缓 解 率 高 于 药 物 治 疗 者 说 明 药 物 治 疗 不 能 改 变 ITP 患 儿 的 长 期 预 后 citp 在 发 病 后 多 长 时 间 出 现 自 发 缓 解? 在 ICIS 观 察 的 308 个 citp 患 儿 中 7~12

13 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 10 个 月 间 自 发 缓 解 的 有 79 人 (25.6%) 34 在 阿 根 廷 的 36 例 慢 性 ITP 患 儿 中 42, 有 人 (27.8%) 在 发 病 7~12 个 月 缓 解 因 此,Imbach 等 认 为 如 果 按 照 现 行 标 准,PLT 低 于 /L 持 续 6 个 月 就 确 定 为 citp, 而 这 些 citp 患 儿 中 为 数 不 少 者 将 在 发 病 7~12 个 月 期 间 缓 解, 因 此 以 6 个 月 作 为 确 定 急 慢 性 ITP 的 标 准 可 能 并 不 十 分 恰 当 部 分 citp 患 儿 PLT< /L 的 持 续 时 间 超 过 6 个 月, 有 人 称 为 难 治 性 ITP (refractory ITP, RITP) 在 一 个 对 554 个 ITP 患 儿 随 访 2 年 的 临 床 研 究 发 现 43, 在 发 病 2 年 后 PLT 仍 低 于 /L 的 患 儿 大 约 占 5% ( 图 ) RITP 患 儿 临 床 处 理 引 起 更 多 关 注, 因 为 这 些 患 儿 需 要 经 常 应 用 升 高 血 小 板 的 药 物 进 行 治 疗, 可 以 脾 切 除 治 疗 在 决 定 治 疗 方 案 时 应 考 虑 自 发 缓 解 的 可 能 性 有 多 大 这 一 转 归 因 素 此 类 ITP 患 儿 的 自 发 缓 解 率 目 前 尚 不 清 楚, 估 计 自 发 缓 解 率 要 低 于 既 往 研 究 中 的 36%~56% 25,28,30 100% 80% 81% 病 例 比 例 60% 40% 20% 19% 9% 6% 4% 0% 确 诊 时 间 ( 月 ) 图 ITP 确 诊 后 不 同 时 间 血 小 板 < /L 的 病 人 比 例 脾 切 除 是 citp 的 重 要 治 疗 手 段 脾 切 除 ITP 患 儿 的 长 期 预 后 很 好, 最 近 的 报 道 显 示, 其 缓 解 率 可 达 70%~80% 44,45-47 美 国 血 液 学 会 对 16 例 临 床 试 验 中 的 271 例 脾 切 除 病 例 进 行 总 结 16, 脾 切 除 后 的 完 全 缓 解 率 (PLT /L) 为 72% Blanchette 等 报 告 41 例 脾 切 除 患 儿 有 81% 缓 解 Mantadakis 等 也 有 相 似 的 结 果, 在 随 访 的 37 例 脾 切 除 患 儿 中, 有 76% 获 得 缓 解 可 见, 对 于 那 些 药 物 治 疗 无 效 年 龄 较 大 出 血 症 状 较 重 和 生 活 质 量 严 重 受 损 的 citp 患 儿 来 说, 脾 切 除 是 较 好 的 治 疗 选 择 综 上 所 述, 儿 童 ITP 中 的 70%~80% 临 床 经 过 呈 现 急 性 过 程, 余 下 的 20%~30% 病 程 超 过 6 个 月 的 病 人 中, 部 分 仍 可 自 发 缓 解, 部 分 在 脾 切 除 后 病 情 缓 解 因 此, 从 整 体 上 看 儿 童 ITP 属 于 良 性 的 预 后 好 的 疾 病 三 儿 童 ITP 的 治 疗 原 则 1. 儿 童 ITP 的 治 疗 目 的 由 于 儿 童 ITP 以 aitp 占 多 数, 病 程 发 展 为 自 限 性 的 良 性 过 程, 严 重 的 威 胁 生

14 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 11 命 的 出 血 发 生 率 很 低, 死 亡 率 低 于 0.5%, 因 此, 普 遍 达 成 共 识 的 是, 对 于 PLT 极 低 和 / 或 伴 严 重 出 血 的 ITP 患 儿, 应 快 速 提 升 血 小 板 防 止 严 重 的 威 胁 生 命 的 出 血, 此 为 治 疗 的 第 一 目 的 而 在 PLT 下 降 不 明 显 且 出 血 程 度 不 严 重 的 ITP 患 儿 则 不 应 采 用 积 极 的 干 预 治 疗 尽 管 如 此,ITP 的 治 疗 总 是 存 在 争 议, 在 不 同 的 医 生 存 在 明 显 的 差 别 2. 儿 童 ITP 治 疗 的 争 议 自 从 70 年 代 开 始 应 用 皮 质 激 素 49,50 80 年 代 开 始 应 用 IVIG 和 抗 Rh-D 免 疫 球 蛋 白 ( 抗 D) 治 疗 起 51,52,ITP 治 疗 的 争 议 就 开 始 了 突 出 的 表 现 是 国 际 上 颇 具 权 威 的 两 个 ITP 的 指 南 对 ITP 的 治 疗 指 导 存 在 明 显 差 别 美 国 血 液 学 会 (American Society of Hematology,ASH) 于 1996 年 发 表 的 指 南 中 提 出, 因 有 颅 内 出 血 的 危 险, 儿 童 ITP 早 期 治 疗 应 以 PLT 而 不 是 临 床 出 血 表 现 为 依 据 确 定 治 疗 ; 如 果 患 儿 PLT> /L 且 仅 有 轻 微 的 紫 癜, 不 需 要 治 疗 或 住 院 ; 但 如 果 患 儿 血 小 板 < /L 且 有 明 显 的 粘 膜 出 血, 或 PLT< /L 且 有 轻 微 紫 癜, 则 应 该 给 予 IVIG 抗 D 或 皮 质 激 素 治 疗 以 升 高 血 小 板 而 英 国 血 液 学 会 (British Society of Hematology,BSH) 于 1992 和 2003 年 出 版 的 ITP 治 疗 指 南 中 对 儿 童 ITP 提 出, 治 疗 应 该 以 临 床 表 现 和 皮 肤 粘 膜 出 血 症 状 而 不 仅 以 PLT 作 为 治 疗 的 依 据 5,53 ; 儿 童 aitp 患 儿 如 果 仅 有 轻 度 的 出 血 表 现, 不 管 其 PLT 为 多 少, 都 应 采 取 观 察 病 情 和 教 育 安 抚 家 长 的 办 法 ; 对 于 有 广 泛 皮 肤 粘 膜 出 血 的 患 儿, 可 以 给 予 皮 质 激 素 治 疗 ;IVIG 用 于 严 重 出 血 的 病 人 出 现 分 歧 的 原 因 在 于 两 个 指 南 都 建 立 在 专 家 的 临 床 经 验 之 上, 缺 少 以 循 证 医 学 为 基 础 的 随 机 临 床 试 验 作 为 制 定 指 南 的 依 据 儿 童 aitp 是 否 给 予 药 物 治 疗 有 两 种 观 点, 主 张 药 物 治 疗 者 ( 干 预 者 ) 认 为 尽 管 儿 童 ITP 严 重 的 威 胁 生 命 的 出 血, 特 别 是 颅 内 出 血 发 生 率 很 低, 还 是 应 当 给 予 药 物 治 疗 防 止 其 发 生 ; 如 果 PLT 高 于 /L 即 达 到 安 全 范 围, 就 可 以 预 防 严 重 出 血 的 发 生 54,55 而 不 主 张 药 物 治 疗 者 ( 不 干 预 者 ) 认 为 颅 内 出 血 发 生 率 低, 即 使 在 PLT 极 低 者 的 发 生 率 也 并 不 高, 没 有 必 要 对 只 有 PLT 低 而 出 血 表 现 不 重 的 ITP 病 人 用 药 治 疗 ; 此 外 不 干 预 者 还 质 疑 药 物 治 疗 预 防 颅 内 出 血 的 有 效 性, 认 为 药 物 治 疗 花 费 大 且 有 副 作 用 7,15, 应 采 用 密 切 观 察 期 待 (watchful waiting) 的 处 理 方 法, 因 为 大 多 数 儿 童 ITP 患 儿 的 PLT 会 在 一 定 时 间 内 恢 复 4 已 有 对 IVIG 皮 质 激 素 和 不 治 疗 患 儿 进 行 比 较 的 前 瞻 性 研 究 与 接 受 治 疗 的 患 儿 相 比, 非 治 疗 者 PLT 减 少 的 时 间 较 长, 但 是 出 血 表 现 和 缓 解 率 是 相 似 的 31-33,56,57 ICIS 的 前 瞻 性 研 究 的 也 有 相 似 的 结 果 17, 因 而 建 议 对 出 血 不 严 重 的 ITP 患 儿 进 行 观 察, 而 不 使 用 升 高 血 小 板 的 药 物 最 近,Bolton-Maggs 和 Imbach 结 合 出 血 分 度,PLT 及 生 活 质 量 提 出 了 一 个 治 疗 指 南 7 ( 表 3), 这 个 指 南 将 出 血 表 现 与 PLT 相 结 合 进 行 判

15 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 12 断, 确 定 治 疗 方 案, 对 于 治 疗 的 指 证 掌 握 严 格, 比 如 轻 度 及 中 度 出 血 患 儿 基 本 都 不 给 予 药 物 治 疗 表 3 儿 童 ITP 的 出 血 分 度 和 治 疗 出 血 分 度 病 史 / 症 状 / 血 小 板 计 数 治 疗 Ⅰ 度 无 症 状 Ⅱ 度 轻 度 Ⅲ 度 中 度 Ⅳ 度 重 度 无 出 血 表 现 血 小 板 计 数 > /L 皮 肤 瘀 斑 和 紫 癜 偶 尔 鼻 衄 日 常 生 活 不 受 限 或 轻 度 受 限 血 小 板 计 数 (10~20) 10 9 /L 皮 肤 瘀 斑 和 紫 癜 轻 微 粘 膜 损 伤 止 血 困 难 的 鼻 衄 和 出 血 血 小 板 计 数 > /L 出 血 ( 鼻 衄, 便 潜 血 等 ) 需 要 住 院 和 / 或 输 血 治 疗 严 重 影 响 日 常 生 活 血 小 板 计 数 < /L 和 / 或 血 色 素 下 降 超 过 20g/L 观 察 密 切 观 察, 与 患 儿 / 家 长 达 成 共 识 目 标 : 无 药 物 治 疗 维 持 正 常 生 活 运 动 外 科 手 术 等 情 况 下 给 予 预 防 性 药 物 治 疗 有 活 动 性 出 血 时 给 予 药 物 治 疗 目 标 : 达 到 Ⅰ 度 或 Ⅱ 度 药 物 治 疗 及 给 予 输 注 血 小 板 和 / 或 红 细 胞 3. 药 物 治 疗 ITP 的 基 本 治 疗 药 物 仍 是 最 传 统 的 三 种 药 物 肾 上 腺 皮 质 激 素 ( 皮 质 激 素 ) 大 剂 量 静 脉 注 射 丙 种 球 蛋 白 (IVIG) 及 静 脉 注 射 抗 D 这 里 仅 就 三 种 药 物 在 儿 童 ITP 确 诊 后 的 早 期 应 用 进 行 综 述 皮 质 激 素 皮 质 激 素 治 疗 ITP 的 作 用 机 制 提 高 毛 细 血 管 的 稳 定 性, 减 少 自 身 抗 体 的 合 成, 抑 制 巨 噬 细 胞 吞 噬 与 抗 体 结 合 的 血 小 板 一 般 认 为 皮 质 激 素 有 升 高 血 小 板 的 作 用, 其 用 于 ITP 的 治 疗 已 有 几 十 年 的 历 史 51 由 于 IVIG 的 治 疗 费 用 高, 皮 质 激 素 成 为 发 展 中 国 家 的 主 要 治 疗 选 择 但 长 期 或 反 复 应 用 激 素 也 带 来 很 多 副 作 用, 比 如 体 重 增 加, 情 绪 改 变, 高 血 压, 白 内 障 和 骨 质 疏 松 等 因 而 如 何 合 理 有 效 地 使 用 皮 质 激 素 治 疗 ITP 患 儿 成 为 临 床 研 究 的 重 点 传 统 且 经 典 的 用 法 是 口 服 强 的 松, 每 日 1~4mg/kg( 以 2mg/kg/d 最 常 用 ) 应 用 至 血 小 板 上 升 或 应 用 3~4 周 62 临 床 试 验 已 经 证 实, 口 服 强 的 松 可 以 使 很 大 比 例 的 aitp

16 儿 童 特 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 几 个 问 题 13 患 儿 血 小 板 升 高, 也 有 很 多 关 于 皮 质 激 素 治 疗 aitp 的 不 同 剂 量 和 不 同 的 治 疗 时 间 的 32 临 床 研 究 如 Buchanan 等 对 27 例 儿 童 ITP 患 儿 进 行 随 机 化 试 验 研 究 皮 质 激 素 的 有 效 性 将 强 的 松 2mg/kg/d 14 天 加 7 天 减 量 ( 共 21 天 ) 的 治 疗 方 法 与 不 给 予 治 疗 ( 安 慰 剂 ) 的 处 理 进 行 比 较 除 了 第 7 天 强 的 松 组 较 安 慰 剂 组 的 PLT 高 出 血 时 间 短 及 出 血 程 度 轻 外, 其 余 时 间 的 PLT 出 血 分 度 和 出 血 时 间 均 没 有 差 别 Blanchette 33 等 选 择 PLT< /L 的 53 例 ITP 儿 童 作 为 研 究 对 象, 随 机 给 予 口 服 强 的 松 (4mg/kg/d 连 用 7 天, 之 后 减 量 至 21 天 停 药 ),IVIG (1g/kg/d, 连 用 2 天 ) 及 无 治 疗 三 种 方 法 进 行 对 比, 结 果 显 示, 强 的 松 组 和 IVIG 组 患 儿 PLT< /L 的 持 续 时 间 较 短 ( 中 位 时 间 分 别 为 2 天 和 1 天, 无 治 疗 组 为 4 天 ),PLT 上 升 至 > /L 所 需 时 间 也 较 无 治 疗 组 少 ( 中 位 时 间 分 别 为 2 天 和 4 天, 无 治 疗 组 为 16 天 ) 因 此, 作 者 认 为 超 出 常 规 剂 量 ( 大 剂 量 ) 的 皮 质 激 素 快 速 提 升 血 小 板 的 作 用 较 肯 定, 建 议 应 用 IVIG 及 大 剂 量 强 的 松 以 快 速 提 升 血 小 板 防 止 颅 内 出 血 的 发 生 较 多 的 临 床 研 究 认 为 大 剂 量 皮 质 激 素 有 较 好 的 快 速 提 升 血 小 板 的 作 用 63,64 对 于 严 重 PLT 减 少 (< /L) 的 紧 急 治 疗, 也 可 以 选 择 静 脉 应 用 甲 基 强 的 松 龙 (30mg/kg/d) 在 Ancona 等 人 的 研 究 中 65,35 例 患 儿 有 广 泛 的 紫 癜 和 PLT< /L, 给 予 甲 基 强 的 松 龙 治 疗 (30mg/kg/d, 连 续 3 天 ) 后, 有 60% 的 患 儿 在 48 小 时 内 PLT 升 高 > /L BSH 指 南 提 出 5, 对 于 有 粘 膜 出 血 和 严 重 皮 肤 出 血 的 患 儿, 推 荐 短 程 大 剂 量 强 的 松 4mg/kg/d, 连 续 4 天 或 常 规 剂 量 强 的 松 (1~2mg/kg/d) 不 超 过 14 天 的 疗 法 IVIG IVIG 升 高 血 小 板 的 作 用 机 制 阻 断 单 核 巨 噬 细 胞 表 面 的 Fc 受 体 从 而 减 少 血 小 板 的 破 坏 早 在 19 世 纪 80 年 代,Imbach 等 观 察 到 有 低 丙 种 球 蛋 白 血 症 的 ITP 患 者 在 给 予 IVIG 后, 血 小 板 计 数 有 所 升 高, 之 后, 开 始 将 IVIG 应 用 于 儿 童 ITP 同 时 开 始 进 行 IVIG 治 疗 急 慢 性 ITP 的 临 床 研 究 及 作 用 机 制 的 研 究 在 常 用 的 快 速 提 升 ITP 病 人 血 小 板 的 药 物 中,IVIG 升 高 血 小 板 的 速 度 最 快, 而 皮 质 激 素 及 抗 D 的 作 用 较 IVIG 来 得 慢 33,64 大 量 临 床 试 验 已 经 证 实 IVIG 升 高 血 小 板 的 优 良 作 用, 但 是 能 否 改 变 ITP 的 临 床 病 程 还 不 清 楚 最 早 应 用 IVIG 治 疗 ITP 的 剂 量 为 0.4mg/kg/d 连 续 5 天 51 由 于 价 格 昂 贵, 很 多 研 64 究 尝 试 减 少 IVIG 剂 量, 其 中 以 Blanchette 等 进 行 的 前 瞻 性 的 临 床 研 究 最 著 名 该 研 究 随 机 观 察 146 例 儿 童 ITP 的 早 期 治 疗, 比 较 IVIG 0.8mg/kg 单 次 用 药 (34 例 ) 与 连 续 两 天 1g/kg(35 例 ) 的 治 疗 效 果 结 果, 治 疗 72 小 时 后 血 小 板 < /L 的 病 人 分 别 占 3%,6%,PLT 上 升 至 > /L 所 需 中 位 时 间, 则 分 别 为 2 天 (1~14 天 ),2 天 (1~37 天 ), 作 者 认 为 两 种 IVIG 的 用 法 有 相 似 的 效 果,IVIG 0.8g/kg/d 单 次 用 药 剂 量 小, 值 得 提 倡 如 果 病 人 在 治 疗 开 始 后 48~72 小 时 PLT 仍 < /L, 可 继 续 应