編 輯 室 手 記 Not here but now 台 北 榮 總 放 射 線 部 洪 聖 哲 在 2006 年, 瑞 士 國 際 特 赦 組 織 在 街 頭 貼 了 許 多 逼 真 的 海 報, 用 Not here but now (It is

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1 發 行 人 : 黃 浩 輝 秘 書 長 : 陳 耀 亮 副 秘 書 長 : 杜 振 豐 吳 逸 民 葉 智 華 總 編 輯 : 洪 聖 哲 副 總 編 輯 : 李 懿 蒼 林 偉 哲 高 鴻 文 陳 虹 潔 郭 冠 宏 蔡 元 雄 秘 書 : 許 芷 維 發 行 所 : 中 華 民 國 神 經 放 射 線 醫 學 會 地 址 :333 桃 園 縣 龜 山 鄉 復 興 街 5 號 林 口 長 庚 影 像 診 療 科 轉 電 話 :(03) 傳 真 :(03) Web: [email protected] 編 輯 部 手 記 Not here but now 洪 聖 哲 2 歡 迎 參 加 2014 年 年 會 COMMENTARY: 李 惠 仁 教 授 教 學 專 刊 Imaging of the Sinonasal Diseases 廖 建 彰 3 翁 醫 師 的 生 統 漫 遊 Neuroimaging Meta-Analysis 神 經 影 像 之 整 合 分 析 翁 旭 惠 ASSR 參 加 心 得 翁 旭 惠 25 AJNR 論 文 摘 議 洪 聖 哲 year-old woman with slowly progressive right proptosis 李 惠 仁 43 Joubert Syndrome 李 函 叡 47 會 訊 需 要 您 的 參 與 洪 聖 哲 49

2 編 輯 室 手 記 Not here but now 台 北 榮 總 放 射 線 部 洪 聖 哲 在 2006 年, 瑞 士 國 際 特 赦 組 織 在 街 頭 貼 了 許 多 逼 真 的 海 報, 用 Not here but now (It is not happening here, but it is happening now) 當 標 語, 提 醒 路 人, 在 我 們 過 著 安 逸 生 活 的 當 下, 世 界 上 的 另 一 個 角 落 正 發 生 著 你 看 不 見 但 確 實 進 行 的 違 反 人 權 行 為 當 初 看 到 這 標 語, 馬 上 想 到 同 樣 地 當 我 們 安 穩 地 坐 在 報 告 間 裡 的 同 時, 世 界 仍 不 斷 地 改 變, 或 許 某 個 角 落 正 以 出 乎 意 料 的 速 度 在 前 進 轉 眼 間, 台 灣 早 已 不 再 是 亞 洲 四 小 龍, 年 輕 人 也 必 須 以 壯 遊 來 美 化 出 國 當 台 勞 的 事 實 作 不 作 研 究 寫 不 寫 論 文 甚 至 要 不 要 繼 續 走 醫 生 這 行 業 都 有 討 論 的 空 間, 但 是 唯 有 不 斷 地 前 進 與 改 變 是 不 變 的 準 則 翁 旭 惠 主 任 這 一 期 以 他 自 己 的 文 章 為 例, 延 續 會 訊 第 44 期 的 生 統 專 欄, 繼 續 介 紹 了 如 何 使 用 軟 體 進 行 neuroimaging 的 meta-analysis 此 外 也 分 享 了 他 參 加 今 年 邁 阿 密 舉 辦 的 北 美 脊 椎 放 射 學 會 年 會 (ASSR) 的 所 見 所 聞 還 是 要 感 謝 李 惠 仁 教 授 高 雄 長 庚 林 偉 哲 副 主 編 和 廖 建 彰 醫 師, 這 一 期 會 訊 繼 續 分 享 李 教 授 在 高 長 的 第 二 場 客 座 講 座, 主 題 是 Imaging of sinonasal diseases 同 樣 的, 會 員 們 可 以 在 閱 讀 過 後, 進 入 學 會 網 站 左 邊 的 Case of the week 回 答 通 訊 教 育 題 目, 將 可 以 獲 得 學 會 繼 續 教 育 積 分 李 教 授 也 熱 心 地 提 供 了 許 多 有 趣 病 例, 未 來 會 陸 陸 續 續 刊 登 出 來 此 外 北 榮 李 函 叡 醫 師 也 整 理 了 一 個 可 作 為 專 科 考 題 的 病 例 Joubert syndrome, 可 以 讓 會 員 或 是 住 院 醫 師 們 有 機 會 溫 故 知 新 也 歡 迎 各 位 會 員 們 多 多 分 享 有 趣 或 是 有 教 育 性 的 病 例 在 這 一 期 AJNR Editor s choice 中, 一 月 份 有 一 篇 來 自 Mayo clinic 的 回 溯 分 析, 他 們 分 析 了 從 2006 年 到 2011 年 總 共 5229 例 動 脈 瘤 破 裂, 其 中 1228 例 接 受 夾 閉 (clipping),4001 例 接 受 栓 塞 接 受 夾 閉 治 療 的 病 人 比 例 逐 年 下 降, 從 2006 年 的 27% 降 到 2011 年 的 21% 如 果 以 住 院 中 死 亡 率 來 看, 兩 組 並 沒 有 差 別, 但 是 長 遠 來 看, 接 受 夾 閉 治 療 的 病 患 有 比 較 高 的 比 率 會 需 要 長 期 照 護, 以 及 會 有 比 較 多 的 神 經 學 或 其 他 併 發 症 另 外 你 知 道 高 爾 夫 也 與 中 風 有 關 嗎? 在 二 月 份 AJNR 中 有 一 篇 有 趣 的 文 章 整 理 了 14 例 與 高 爾 夫 有 關 的 動 脈 剝 離 所 造 成 的 缺 血 性 中 風 這 類 型 的 中 風 並 不 常 見, 常 發 生 在 揮 杆 的 過 程 中, 因 為 姿 勢 的 關 係, 特 別 好 發 在 右 邊 椎 動 脈 和 顱 外 頸 動 脈, 有 興 趣 的 會 員 可 以 自 行 閱 讀 細 節 年 節 剛 過, 在 這 裡 祝 大 家 馬 上 成 功, 馬 上 有 好 運 到 2

3 COMMENTARY 李 惠 仁 教 授 教 學 專 刊 導 言 Imaging of the Sinonasal Diseases 高 雄 長 庚 放 射 診 斷 科 廖 建 彰 醫 師 整 理 前 言 Paranasal sinuses 包 括 Maxillary sinus, Ethmoid sinus, Sphenoid sinus 以 及 Frontal sinus 熟 識 解 剖 構 造 是 放 射 科 醫 師 最 基 本 的 任 務, 臨 床 醫 師 只 能 見 到 病 人 臉 部 表 面, 唯 有 放 射 科 醫 師 才 能 詳 細 見 到 每 一 個 sinus 以 及 其 病 變 因 此 sinonasal disease 治 療 前 的 診 斷 和 治 療 後 追 蹤 只 有 依 賴 放 射 科 醫 師 放 射 科 醫 師 佔 有 非 常 重 要 的 角 色 疾 病 會 改 變, 但 是 人 體 的 結 構, 從 兩 萬 年 前 發 現 人 類 以 來, 幾 乎 再 也 沒 有 變 過 因 此 在 瞭 解 sinonasal disease 之 前 必 先 精 通 解 剖 學 李 惠 仁 教 授 Huey-Jen Lee, M.D. Professor of Radiology Director of Neuroradiology UMDNJ, New Jersey Medical School ( 一 ) 解 剖 學 Anatomy Maxillary sinus (Figure 1) Maxillary sinus 是 最 大 的 sinus, 在 出 生 時 己 隱 約 可 見 在 十 多 歲 的 青 少 年 時 就 發 展 為 成 人 的 大 小 Maxillary sinus 兩 邊 通 常 是 相 當 對 稱 的, 它 的 上 頂 由 orbit 的 底 部 構 成, 內 側 壁 是 由 鼻 腔 形 成, 外 側 和 顴 骨 (zygomatic process) 接 觸, 後 側 和 pterygopalatine fossa 及 infratemporal fossa 相 鄰, 而 底 部 由 alveolar process 組 成 Maxillary sinus 分 泌 物 的 引 流 是 經 過 ostiomeatal unit 到 middle meatus 動 脈 血 液 供 給 是 由 internal maxillary artery 的 分 支 包 括 infraorbital (as it runs with the infraorbital nerve), lateral branches of the sphenopalatine, greater palatine, and the alveolar arteries 靜 脈 回 流 到 facial vein and posteriorly into the maxillary vein and 3

4 4 jugular 或 dural sinus systems 神 經 分 佈 是 三 叉 神 經 的 第 二 支 maxillary nerve (V2) Maxillary sinus 的 淋 巴 腺 流 是 到 submandibular 淋 巴 結 1) Ostiomeatal unit (Figure 2) Ostiomeatal unit 是 由 Infundibulum, uncinate process, hiatus semilunaris 和 middle meatus 所 組 成 Maxillary sinus 內 部 分 泌 物 經 由 infundibulum 引 流 到 middle meatus 慢 性 鼻 竇 炎 的 病 人, 大 部 分 是 由 於 ostiomeatal unit 阻 塞, 若 是 己 感 染 的 分 泌 物 無 法 排 出, 則 不 管 抗 生 素 怎 麼 治 療, 感 染 的 狀 況 都 不 會 有 明 顯 改 善, 而 且 經 常 復 發 長 期 的 慢 性 感 染, 可 能 會 形 成 mucocele, 更 嚴 重 可 能 造 成 腦 膜 炎 (meningitis) 的 併 發 症 耳 鼻 喉 科 醫 師 可 以 針 對 不 通 暢 的 ostiomeatal unit, 手 術 切 開 uncinate process, 讓 maxillary sinus 引 流 到 inferior meatus 或 nasal cavity 因 此 在 放 射 科 影 像 報 告 中,maxillary sinusitis 需 要 提 到 兩 個 重 點, 第 一 是 ostiomeatal unit 是 否 有 阻 塞, 第 二 是 nasal septum 有 沒 有 彎 曲 (deviation), 這 對 用 內 視 鏡 手 術 之 前 提 供 很 重 要 的 訊 息 2) Uncinate process variation (Figure 3, Figure 4) 有 三 種 常 見 的 正 常 差 異 (variation), uncinate process 往 上 延 伸 分 別 朝 外 側, 顱 底, 內 側 三 個 方 向 最 常 見 的 是 向 外 側 (85%) 連 接 到 lamina papyracea 構 成 一 個 dead space 叫 lamnina Recessus terminalis, 其 次 是 往 上 接 到 顱 底 (14%), 最 少 見 的 是 向 內 接 到 middle turbinate (1%) 在 寫 CT 報 告 時, 必 須 要 注 意 uncinate process 有 沒 有 差 異, 如 圖 4A,B,C 圖 uncinate process 分 別 向 外, 上, 內 側 連 接 的 三 種 變 異, 要 注 意 有 uncinate process 變 異 的 慢 性 鼻 竇 炎 病 人,Maxillary sinus 中 的 分 泌 物 可 能 會 無 法 引 流 到 middle meatus Ethmoid sinuses (Figure 5) Ethmoid sinuses 位 於 兩 眼 之 間, 主 要 由 ethmoid bone 構 成 Ethmoid bone 由 四 個 部 份 組 成 最 上 方 內 側 是 較 薄 的 水 平 板 狀 骨 cribriform plate, 上 方 外 側 是 較 厚 的 fovea ethmoidalis 內 側 是 垂 直 平 板 骨 perpendicular plate, 外 側 是 ethmoid labyrinths Ethmoid sinuses 在 出 生 時 無 法 見 到, 直 到 一 歲 才 充 氣 Sinus air cells 和 鼻 腔 位 於 cribriform plate 之 下, cribriform plate 在 頭 部 受 外 傷 時 非 常 容 易 造 成 骨 折 Ethmoid sinus 頂 部 是 fovea ethmoidalis, 在 前 顱 窩, 是 較 厚 的 骨 頭 和 眼 眶 連 接 外 側 是 lamina papyracea 和 眼 眶 分 界, 也 是 很 薄 的 結 構, 相 當 容 易 在 外 傷 時 受 損 Lamina papyracea 有 時 候 會 看 到 畸 形 (deformity), 可 能 是 先 天 性 的 裂 開 (dehiscent), 但 也 可 以 後 天 由 外 傷, 或 手 術 所 形 成, 特 別 是 看 到 有 orbital muscle 和 fat, 被 擠 進 變 形 的 地 方 先 天 性 的 開 裂 通 常 會 有 fat herniation, 後 面 的 界 限 是 basal lamella, 較 少 有 muscle 的 herniation 認 知 dehiscent of lamina papyracea 是 非 常 重 要, 要 避 免 誤 診 鼻 竇 炎 或 腫 瘤, 在 影 像 報 告 中 要 預 警 外 科 醫 師 在 作 鼻 腔 鏡 手 術 時 不 要 誤 入 眼 眶 The ethmoid sinuses 的 血 液 供 給 是 從 external carotid artery 的 支 流 sphenopalatine artery 和 internal carotid artery 的 分 支 ophthalmic artery 靜 脈 是 伴 隨 著 動 脈 神 經 分 佈 是 三 叉 神 經 的 V1 和 V2 Ethmoid sinus 的 air cells 分 成 三 組, 分 別 引 流 到 不 同 的 meatus Anterior air cells and middle air cells 引 流 到 middle meatus, 而 posterior air cells 引 流 到 superior meatus Variations: 1) Ethmoid Roof Configurations (Figure 6, 7) Ethmoid sinus roof 的 正 常 差 異 (variation) 是 外 科

5 醫 師 做 內 視 鏡 手 術 前 需 要 知 道 的, 依 據 olfactory fossa 的 深 度, 可 以 分 成 三 種 類 : Keros type I 是 指 olfactory fossa 深 度 在 1-3 mm, Keros type II 深 度 是 4-7 mm, Keros type III 深 度 是 8-16 mm 還 有 一 種 是 asymmetric type 外 科 醫 師 在 做 鼻 竇 的 內 視 鏡 手 術 之 前, 影 像 的 報 告 必 須 交 代 olfactory fossa 的 深 度 和 對 稱 性 Type II 和 type III, X 光 醫 師 必 須 警 告 外 科 醫 師, 使 他 不 至 於 在 內 視 鏡 手 術 過 程 中, 打 穿 cribriform plate 造 成 腦 組 織 受 傷 還 有 一 種 類 型 是 不 對 稱 型 (Cribriform asymmetry), 這 一 類 型 的 人 在 頭 部 外 傷 的 時 候, 比 較 深 的 以 及 比 較 寬 的 那 一 側 會 有 CSF leakage 的 風 險 2) Ethmoidal variant (Figure 8) Ethmoid sinuses 是 有 最 多 的 差 異 (variant) 的 sinus Air cell 伸 展 到 眼 眶 上 方 叫 supraorbital cell 大 約 有 15% 的 病 人 如 果 伸 展 到 frontal sinus 的 上 方 叫 frontal bulla 延 長 到 鼻 腔 的 middle turbinate 叫 做 concha bullosa 如 果 是 在 maxillary sinus 上 方 ( 眼 眶 下 方 ) 叫 做 "Haller's cells",10% 的 病 人 可 見 到 Ethmoid bulla 在 Haller s cell 上 方, 也 是 常 見 的 變 異, 沒 有 特 別 的 臨 床 意 義 Agger nasi cell 是 ethmoid sinus 最 前 面 的 air cell, 在 lacrimal bone 裡 面 它 的 上 頂 是 frontal sinus Frontal sinus 在 胚 胎 學 上 是 從 ethmoid sinus 位 於 前 方 的 氣 室 發 展 而 成, 有 些 人 可 能 不 會 發 育 Sphenoid sinus (Figure 9) Sphenoid sinuses 由 embryonic nose 的 nasal capsule 內 部 形 成 Sphenoid sinus 平 均 在 三 歲 時 才 可 見 到 Sphenoid sinus 的 上 頂 是 由 sella turcica 的 底 部 構 成, 在 前 側 壁 是 由 ethmoid sinu 構 成, 往 後 和 clivus 相 鄰, 而 底 部 是 nasopharyngeal mucosa sphenoid sinus 的 引 流 開 口 是 到 superior meatus 動 脈 血 液 的 供 給 有 兩 條 血 管, Sphenoid sinus 的 上 頂 是 由 posterior ethmoid artery 供 給, 其 他 部 份 由 sphenopalatine artery 供 給 靜 脈 回 流 經 maxillary veins 到 jugular 和 pterygoid plexus systems. 神 經 分 佈 是 由 三 叉 神 經 V1 和 V2 的 分 支 The nasociliary nerve(v1 的 分 支 ) 進 入 the posterior ethmoid nerve 供 應 sphenoid sinus 的 頂 部 The sphenopalatine nerve (V2 的 分 支 ) 供 應 底 部 Sphenoid sinus 的 淋 巴 回 流 到 retropharyngeal 的 淋 巴 結 1) Onodi cell (Figure 10) 是 sphenoid sinus 非 常 重 要 的 變 異 (variation), 它 是 sphenoid sinus 向 外 伸 到 視 神 經 之 上, 可 能 只 有 單 側 (Fig.10a), 但 也 有 雙 側 (fig.10b) 發 生 耳 鼻 喉 科 醫 師 若 是 不 知 此 變 異, 在 內 視 鏡 手 術 時 可 能 會 誤 打 穿 Onodi cell 傷 到 視 神 經, 因 此 必 須 要 在 影 像 報 告 中 仔 細 描 述 Frontal sinus (Figure 11) Frontal sinus 大 約 在 3-7 歲 才 開 始 發 育, 通 常 啟 源 自 anterior ethmoid air cell, 大 約 有 10-12% 的 人 只 發 育 單 側, 而 甚 至 有 4% 的 人 兩 側 都 沒 有 發 育,frontal sinus 大 多 都 是 兩 邊 不 對 稱, 兩 邊 等 大 的 人 非 常 罕 見 Frontal sinus 的 底 部 是 眼 眶, 後 面 以 前 顱 窩 底 做 邊 界, 黏 膜 分 泌 物 引 流 至 middle meatus The frontal sinus 的 動 脈 血 液 由 ophthalmic artery 經 過 the supraorbital 和 anterior ethmoid arteries 來 供 給 靜 脈 回 流 經 the superior ophthalmic veins 到 the cavernous sinus 和 部 份 frontal sinus 後 面 的 小 靜 脈 血 管 回 流 到 the dural sinuses 神 經 分 佈 是 三 叉 神 經 V1 的 分 支 在 此 做 個 總 整 理,sinus 分 泌 物 引 流 到 middle meatus 的 包 括 有 frontal sinus, maxillary sinus, posterior ethmoid sinus, 引 流 到 superior meatus 的 包 括 有 anterior ethmoid sinus,sphenoid sinus; 引 流 到 inferior meatus 的 則 是 鼻 淚 管 ( 二 ) 影 像 技 術 Imaging techniques Sinus 最 常 見 的 疾 病 是 sinusitis, 診 斷 的 影 像 工 具 是 非 顯 影 的 CT,scan 要 同 時 有 axial 和 coronal views, 切 面 最 5

6 6 少 是 1.25mm, 除 非 是 懷 疑 腫 瘤, 擴 張 性 息 肉 症 (extensive polyposis) 或 是 骨 骼 感 染 (osteomyelitis), 大 部 分 時 候 不 需 要 顯 影 劑 作 顯 影 的 CT, 如 果 要 評 估 腫 瘤 或 是 併 發 性 感 染 是 否 侵 犯 視 神 經 或 大 腦, 才 會 要 考 慮 作 顯 影 的 CT 或 顯 影 的 MRI ( 三 ) 鼻 竇 疾 病 Sinus diseases 1. Congenital diseases 2. Inflammatory diseases 3. Neoplasms 1) 先 天 性 疾 病 Congenital diseases 比 較 常 見 的 先 天 性 疾 病 包 括 有 : 1. Encephalocele (figure 12) 在 鼻 子 中 央 發 現 mass, 必 須 先 排 除 encephalocele 在 胚 胎 成 長 過 程 中,dur 形 成 dural diverticulum, diverticulum 突 出 經 過 foramen cecum 在 frontal 和 ethmoid sinus 的 交 接 處,dural diverticulum 在 正 常 胎 兒 成 長 時 逐 漸 萎 縮 成 blind-end 在 crista gali 前 面, 在 nasofrontal suture 邊 緣 如 果 dural diverticulum 持 續 存 在,meninges 和 腦 組 織 在 胎 兒 成 長 時 會 進 入 dural diverticulum 形 成 encephalocele 如 果 這 個 含 有 glial cells and meninges 的 diverticulum 被 frontal bone 隔 離 分 開 則 形 成 nasal glioma Nasal cephalocele 大 約 15% 根 據 突 出 的 地 方 分 別 有 三 類 : (1) nasofrontal, (2) nasoethomoidal (fig 12), and (3) naso-orbital lesions 因 此 Encephalocele 是 包 含 有 腦 組 織 的 先 天 性 異 常, 在 臨 床 鼻 腔 鏡 檢 查 時 常 會 被 誤 以 為 是 retention cyst 或 polyp 而 進 行 手 術 切 除, 或 者 是 切 片 檢 查 因 此, 當 在 axial images of paranasal sinuses 在 鼻 腔 看 到 類 似 polyp, 一 定 要 加 做 coronal 和 sagittal 的 切 面 檢 查, 確 定 lesion 的 來 源 2. Nasal glioma (figure 13) 通 常 是 獨 立 的 異 常 (fig. 13), 是 良 性 的 glial 組 織, 不 會 有 CSF 包 圍,60% 會 出 現 在 鼻 腔 之 外, 在 鼻 樑 和 額 頭 之 間 在 CT 檢 查 (fig.13a) 呈 現 混 合 密 度 (mixed density), 且 難 與 腦 組 織 區 別 在 MRI 檢 查 中 (fig.13b, 13c), 信 號 類 似 於 腦 組 織, 但 是 會 被 顯 影 劑 顯 影 (fig.13c), 正 常 腦 組 織 則 不 會, 病 理 學 上 被 認 為 是 heterotopia 而 不 是 neoplasm 鑑 別 診 斷 包 括 nasal Dermoid,epidermoid and encephalocele Nasal dermoid 在 T1 會 因 為 有 fat 成 分 而 呈 現 T1 高 訊 號, 而 epidermoid 會 因 為 液 體 成 分 在 Flair 和 T2 都 是 高 訊 號 和 Encephalocele 的 區 別 是 nasal glioma 不 會 和 brain parenchyma 相 連 治 療 是 手 術 切 除, 以 免 感 染 的 併 發 症 3. Nasal Dermoid cyst (figure 14) 這 是 一 個 相 關 的 病 例 ( 圖 14), 這 位 三 歲 的 小 孩 被 父 母 帶 來 求 診, 主 訴 是 seizure 還 有 從 鼻 子 流 出 油 狀 的 液 體, 臨 床 沒 有 鼻 竇 炎 的 症 狀, 但 是 影 像 檢 查 卻 發 現 腦 膿 瘍 ( 圖 14c), 這 是 一 個 因 為 nasal dermoid 感 染 併 發 腦 膿 瘍 的 病 人 4. Choanal atresia (figure 15) Choanal atresia 是 鼻 腔 和 鼻 咽 的 通 路 被 隔 離, 隔 離 可 能 性 是 bony septum 也 有 可 能 是 membranous type 圖 15 是 鼻 腔 和 鼻 咽 的 通 路 被 bony septum 隔 離 它 必 須 要 和 圖 15 列 出 的 疾 病 作 鑑 別 診 斷 Membranous type 的 choanal atresia 可 以 用 NG tube 打 開 Choanal atresia 常 和 許 多 發 育 異 常 合 併 發 生,choanal atresia in CHARGE syndrome ( 圖 16) 放 射 科 醫 師 有 必 要 提 醒 臨 床 醫 師 當 發 現 這 類 疾 病 的 時 候 需 要 另 外 檢 查 其 他 可 能 合 併 的 先 天 性 異 常 2) Infectious diseases 發 炎 性 的 疾 病 譬 如 sinusitis, 大 多 數 臨 床 醫 師 已 經 從 病 史 和 症 狀 知 道 診 斷 並 已 開 始 給 病 人 藥 物 治 療 他 們 不 需 要 藉 由 影 像 來 證 實 他 們 的 診 斷 但 是 當 藥 物 治 療 失 敗 變 成 復 發 性 或 慢 性 鼻 竇 炎 時, 治 療 就 會 考 慮 合 併 外 科 手 術 此 時 影 像 檢 查 的 目 的 就 不 只 是 在 診 斷 是 否 發 炎 而 已, 此 時 影 像 報 告 的 重 點 必 須 包 括 (a) 確 定 是 sinusitis 和 病 灶 侵 犯 的 範 圍,(b) 有 沒 有

7 先 天 構 造 上 的 異 常,(c) 有 沒 有 其 他 的 併 發 症,(d) 可 能 合 併 潛 在 惡 性 的 病 灶 和 (e) 提 供 外 科 醫 師 在 手 術 的 引 導 (surgical guidance) 要 從 影 像 判 定 感 染 的 病 原 是 很 困 難 的, 由 影 像 來 分 別 濾 過 性 病 毒 (virus), 細 菌 性 (bacteria), 蕈 菌 (fungus) 感 染 幾 乎 是 不 可 能 常 見 的 感 染 病 原 體 如 圖 17 所 列 Sinusitis 除 了 內 科 治 療 外, 可 能 的 外 科 治 療 包 括 FESS (functional endoscopic sinus surgery),nasoantral window, Caldwell Luc procedure 和 ethmoidectomy 圖 18a 是 一 個 鼻 竇 炎 的 病 人, 可 以 在 MRI T2W 影 像 看 到 均 質 的 high signal 變 化, 一 般 來 說 在 MRI T2W 看 到 high signal 大 多 都 是 良 性 的 病 灶, 因 為 有 豐 富 的 proteinecious fluid 若 T2 weighted 看 到 hypointense 或 heterogenous 的 信 號 變 化 ( 圖 18b), 則 要 考 慮 惡 性 的 可 能 性, 因 為 惡 性 病 灶 的 細 胞 會 增 加 而 且 增 大, 多 帶 有 豐 富 的 cytoplasm 因 此 形 成 不 同 種 類 的 信 號 圖 19 是 一 位 fungal sinusitis 的 病 人,CT 可 見 到 sinus 膨 脹 並 充 滿 鈣 化 的 徽 菌 (fungi) ( 圖 19a 和 圖 19b) MRI 可 以 看 到 T2W 有 許 多 局 部 hypointensity 的 病 灶 ( 圖 19c 和 圖 19d), 代 表 的 是 鼻 竇 炎 中 的 鈣 化 部 分 為 了 避 免 錯 誤 診 斷 惡 性 腫 瘤, sinus infection 的 檢 查 要 先 作 CT, 必 要 時 MRI 則 可 以 輔 助 對 診 斷 侵 犯 的 範 圍 有 幫 忙 Sinusitis complications (Figure 20) 鼻 竇 炎 病 人 作 影 像 檢 查 的 主 要 目 的 之 一 是 看 有 無 併 發 症 Sinusitis 的 complication 分 成 局 部 在 黏 膜 上, 以 及 延 伸 到 周 邊 組 織 的 病 灶 在 黏 膜 裡 面 的 有 polyp, retention cyst 等 ; 而 延 伸 到 眼 窩 內 或 顱 內 的 可 能 有 orbital cellulitis, meningitis, 或 是 brain abscess 影 像 報 告 中 除 了 要 提 到 sinusitis 之 外, 有 沒 有 其 他 地 方 的 併 發 症 也 是 要 寫 在 報 告 中 (a) Retention Cyst or polyp (Figure 21) Retention cyst 也 稱 為 mucus retention cyst 常 見 於 maxillary sinuses Retention cyst 和 polyp 是 sinusitis 後 最 常 見 的 併 發 症 如 圖 21a,CT 顯 示 right maxillary sinus 有 一 個 軟 組 織 密 度 的 瘤 (soft tissue density mass), 在 影 像 上 很 難 區 分 retention cyst 或 polyp 病 理 的 機 轉 是 retention cyst 是 因 為 腺 體 (mucous gland) 和 腺 體 的 管 道 被 阻 塞, 使 液 體 留 在 腺 體 中 累 積 ; polyp 則 是 慢 性 鼻 竇 炎 造 成 非 肉 芽 瘤 性 發 炎 組 織 (non granulomatous inflammatory tissue) 增 生 突 出 上 皮 黏 膜 外, 它 包 含 surface epithelium, base membrane, 和 submucosal tissue 打 顯 影 劑 後 polyp 會 呈 現 顯 影, 而 retention cyst 則 出 現 周 邊 顯 影 ( 圖 21b 和 21c), 正 確 診 斷 還 是 得 依 靠 病 理 切 片 Polyp 是 良 性, 也 可 能 是 惡 性 (b) Mucocele (Figure 22) Frontal mucocele ( 圖 22a, 22b, 22c, 22d) 是 最 常 見 的 mucocele, 其 次 是 ethmoid mucocele ( 圖 22e), sphenoid and maxillary sinus 較 少 見 Mucocele 是 因 為 meatus 阻 塞, 造 成 分 泌 物 累 積 在 sinus 使 得 sinus 膨 脹, 侵 蝕 周 邊 的 骨 骼 (bone erosion) Frontal mucocele 在 CT ( 圖 22a) 顯 示 軟 組 織 密 度 (soft tissue density),mri 的 signal intensity 則 是 不 定 的,T1 weighted 可 能 是 hyperintense, T2 weighted 可 能 是 hypointense ( 圖 22b, 22c) 完 全 依 據 mucocele 裡 面 的 黏 液 (mucus), 水 份 和 蛋 白 質 (protein) 的 比 例 打 顯 影 劑 後 mucocele 會 呈 現 周 邊 顯 影 ( 圖 22d) (c) Meningitis, subdural, epidural empyema 圖 23 是 一 個 sinusitis 併 發 症 的 例 子, 病 人 有 frontal sinusitis 合 併 pachymeningitis, epidural and subdural empyema 圖 23a 是 MRI Flair sequence shows frontal sinusitis and subdural fluid along the posterior falx 顯 影 MRI 顯 示 pachymeningitis,epidural empyema 和 subdural empyema ( 圖 23b 和 圖 23c) (d) Cavernous sinus thrombosis ( 圖 24) 7

8 8 這 是 ethmoid sinusitis 引 起 的 cavernous sinus thrombosis 在 MR 影 像 中 表 現 出 cavernous sinus 和 superior ophthalmic vein 脹 大 和 血 流 阻 塞 顯 影 MR 影 像 中, 靜 脈 會 出 現 filling defect (e) Transnasal resection of nasal polyp 手 術 併 發 症 ( 圖 25) 這 是 一 個 Ethmoid sinus 的 roof 為 Keros Type III 的 病 例 ( 圖 25a),cribriform plate 非 常 低 位, 在 用 內 視 鏡 切 除 polyp 的 時 候, 外 科 醫 師 打 穿 cribriform plate, 傷 到 血 管 (anterior cerebral artery) 而 形 成 一 個 pseudoaneurysm ( 圖 25c 箭 頭 ), 造 成 大 範 圍 的 subarachnoid hemorrhage ( 圖 25b). (f) 外 傷 併 發 症 ( 圖 26) 另 外 一 位 患 有 sinusitis 的 病 人, 因 為 打 噴 嚏 太 用 力 造 成 lamina papyracea fracture, 因 為 和 眼 眶 相 接, 引 起 續 發 性 的 眼 睛 感 染 (orbital cellulitis) 3) Neoplasms 接 下 來 討 論 一 些 常 見 的 sinus tumor 良 性 瘤 有 osteoma, fibrous dysplasia, papilloma, inverted papilloma, juvenile ossifying fibroma, 惡 性 瘤 有 squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, rhabdomyosarcoma, esthesioneuroblastoma, lymphoma 等 (A) 良 性 瘤 (a) Osteoma (Figure 27) 這 是 鼻 竇 最 常 見 的 良 性 骨 腫 瘤, 影 像 中 可 以 看 到 非 常 緻 密 的 骨 頭, 最 常 見 於 frontal sinus, 會 引 起 分 泌 液 阻 塞, 使 sinus 分 泌 液 體 累 積 造 成 慢 性 sinusitis 或 mucocele (b) Fibrous dysplasia (Figure 28) Fibrous dysplasia 是 成 長 的 不 正 常 (developmental anomaly) 常 見 於 顏 面 骨 在 CT images 可 以 看 到 增 厚 的 骨 頭, 而 且 有 膨 脹 的 表 現, bone marrow ( 骨 髓 ) 和 bone cortex 沒 有 明 顯 的 界 面, 呈 現 一 樣 的 density 以 致 無 法 分 辨, 即 所 謂 的 ground glass 的 表 徵, 這 類 疾 病 要 和 Paget disease 做 鑑 別, 主 要 影 像 差 異 在 Fibrous dysplasia 看 不 到 bone cortex 常 見 於 facial bone 和 顱 底 (skull base) 易 造 成 foramen stenosis Paget 常 見 於 頭 骨 (skull) (c) Papilloma 和 Inverted papilloma (Figure 29) Papilloma 是 腫 瘤, 不 同 時 於 發 炎 性 的 polyp Inverted papilloma 是 papilloma 翻 轉 入 結 締 組 織 的 基 質 (connective tissue stroma) Papilloma 和 Inverted papilloma 在 影 像 上 無 法 區 分, 都 一 樣 呈 現 軟 組 織 密 度 的 病 灶 (soft tissue density), 診 斷 只 能 依 靠 病 理 切 片 (d) Juvenile ossifying fibroma (JOF) (Figure 30) 這 是 纖 維 化 骨 性 瘤 (fibro-osseous neoplasm), 最 常 侵 犯 小 孩 子 (mean age 11 歲 ) 病 理 上 JOF 有 豐 富 的 纖 維 化 基 層 (fibrous stroma), 包 含 有 帶 狀 的 骨 樣 細 胞 (cellular osteoid) 而 沒 有 骨 母 細 胞 (osteoblast) 圖 30 的 病 例 是 在 sinus 中 一 個 軟 組 織 的 腫 瘤, 裡 面 有 punctate 的 鈣 化 點, 這 要 和 osteoma 做 區 分,osteoma 是 從 骨 頭 來 的 病 灶, 會 有 非 常 緻 密 的 骨 化, 然 而 fibroma 是 從 軟 組 織 來, 而 裡 面 帶 有 一 些 鈣 化 (B) 惡 性 瘤 (a) Squamous cell carcinoma (Figure 31) 這 是 最 常 見 的 sinus 惡 性 瘤 在 CT 顯 示 有 軟 組 織 密 度 的 病 灶 併 發 骨 骼 破 壞 ( 圖 31a, 圖 31b), 這 些 是 惡 性 的 表 徵 在 MRI ( 圖 31c, 圖 31d) 可 以 利 用 T2W 影 像 鑑 別 惡 性 腫 瘤 或 是 良 性 液 體 存 積, 在 MRI 底 下 可 以 用 T2W 加 以 區 別, 若 是 有 intermediate 的 訊 號, 代 表 可 能 有 腫 瘤, 而 若 是 高 訊 號, 則 可 能 代 表 被 阻 塞 的 通 道 引 起 的 液 體 累 積 另 外 MRI 搭 配 顯 影 劑 可 以 幫 助 我 們 看 病 灶 侵 犯 的 範 圍, 決 定 手 術 需 要 找 那 些 醫 師, 若 是 侵 犯 到 顱 底, 可 能 需 要 照 會 神 外 醫 師, 若 是 侵 犯 到 眼 窩, 則 需 要 眼 科 醫 師

9 (b) Mucoepidermoid carcinoma (Figure 32) Mucoepidermoid carcinoma 是 一 種 唾 液 腺 瘤 (salivary gland tumor), 發 生 在 成 人 20 到 40 歲 之 間 最 常 見 於 耳 下 腺 (parotid gland) 也 可 能 發 生 在 非 典 型 的 地 方 如 肺 臟, 乳 房, 甲 狀 腺 等 等 CT 可 以 看 到 一 個 軟 組 織 密 度 的 腫 瘤, 對 骨 頭 有 侵 犯 性, 影 像 尚 無 法 確 診 為 何 種 腫 瘤 細 胞, 還 是 需 要 靠 病 理 切 片 做 確 診 此 外 在 報 告 中 要 注 意, 腫 瘤 的 大 小 不 要 用 模 糊 的 大 中 小 來 描 述, 應 該 要 用 具 體 的 尺 寸 來 形 容, 因 為 對 放 射 腫 瘤 科 醫 師 來 說, 訂 定 治 療 的 計 畫 需 要 有 詳 細 的 腫 瘤 大 小 作 為 依 據 (c) Rhabdomyosarcoma (Figure 33) Rhabdomyosarcoma 是 惡 性 肌 肉 瘤, 常 見 於 頭 頸 部 它 有 兩 種 類 型 (1) embryonal rhabdomyosarcoma 最 常 發 現 在 幼 小 嬰 孩 和 (2) alveolar rhabdomyosarcoma 常 見 於 較 大 的 孩 子, 大 約 十 幾 歲 的 小 孩 圖 33 這 是 一 個 年 輕 人 在 眼 窩 下 方 一 個 腫 瘤, 對 骨 頭 有 破 壞 性,CT ( 圖 33a, 圖 33b),MRI with contrast ( 圖 33c, 圖 33d) 在 這 部 位 的 腫 瘤 要 想 到 會 是 從 肌 肉 或 mesenchymal 組 織 發 展 出 來 的, 因 此 fibroma, rhabdomyosarcoma 就 要 列 入 鑑 別 診 斷 (d) Esthesioneuroblastoma (Figure 34) Esthesioneuroblastoma 是 嗅 覺 神 經 瘤 源 於 olfactory neuroepithelium CT ( 圖 34a) 和 MRI ( 圖 34b, 34c, 34d) 顯 示 有 單 側 nasal mass, 從 鼻 腔 延 伸 到 顱 底, 鑑 別 診 斷 有 SCC 和 esthesioneuroblastoma, 在 美 國 專 科 醫 師 考 試 中 曾 經 考 過 這 題, 但 重 點 其 實 不 僅 要 求 考 生 寫 出 正 確 診 斷, 而 且 要 描 述 腫 瘤 侵 犯 的 範 圍 在 腦 部 有 看 到 focal cerebral edema, 這 代 表 腫 瘤 已 經 有 intraparenchyma 的 侵 犯 (e) Myxoid fiboblastic tumor (Figure 35) 這 是 比 較 不 常 見 的 腫 瘤, 圖 35 呈 現 一 位 年 輕 病 患, 在 影 像 檢 查 CT( 圖 35a), MRI (T2 weighted, 圖 35b, T1 with contrast 圖 35c) 可 以 看 到 腫 瘤 的 起 源 是 來 自 於 sinus, 周 圍 的 肌 肉 還 有 保 留 正 常, 有 部 分 的 骨 頭 侵 犯, 診 斷 可 以 是 Myxoid fibroblastic tumor, 這 種 tumor 常 來 自 於 mesenchymal tissue, 是 良 性 的 影 像 上, 辨 別 病 灶 的 來 源 是 sinus 向 外 侵 犯 或 是 由 sinus 外 面 向 裡 面 侵 犯 是 很 重 要 的 診 斷 線 索 (f) Neuroblastoma (Figure 36) Neuroblastoma 是 神 經 瘤, 通 常 發 生 在 5 歲 以 下 的 小 孩, 大 部 份 的 病 人 在 6 個 月 大 時 就 被 診 斷 有 60% 的 病 人 首 先 發 現 neuroblastoma 是 腫 瘤 轉 移 (metastasis), 最 常 見 的 是 骨 轉 移 (bone metastasis) 這 是 一 個 neuroblastoma 的 年 輕 病 患, 可 以 看 到 顏 面 骨 頭 被 侵 犯 (g) Lymphoma (Figure 37) Lymphoma 是 惡 性 淋 巴 瘤, 在 sinus 常 見 的 是 non- Hodgkin lymphoma Large B cell 的 淋 巴 瘤 是 常 見 的 non- Hodgkin lymphoma 影 像 上 沒 有 很 特 殊 的 特 徵 (h) Meningioma (Figure 38) 46 歲 女 性, 在 MRI 可 以 看 到 腫 瘤 侵 犯 到 sinus 和 顱 底, 這 類 的 腫 瘤 必 須 要 分 析 原 發 的 腫 瘤 是 來 自 顱 內 或 是 顱 外 顯 影 後 在 腦 室 旁 也 有 看 到 散 佈 性 的 病 灶, 這 一 類 的 腫 瘤 來 源 是 腦 膜 的 組 織, 因 此 這 是 一 個 罕 見 的 惡 性 meningioma ( 四 ) 結 論 Nasal sinus 的 影 像 報 告, 總 結 來 說 重 點 是 提 供 ( 一 ) 臨 床 診 斷 和 ( 二 ) 外 科 醫 師 治 療 上 的 計 畫, 報 告 也 應 該 仔 細 描 述 相 關 的 解 剖 結 構 和 normal variation, 例 如 Onodi cell, 有 些 腫 瘤 的 診 斷 不 一 定 能 從 影 像 判 定, 起 碼 要 提 供 鑑 別 診 斷, 腫 瘤 侵 犯 的 位 置, 大 小 和 延 伸 的 範 圍 要 在 報 告 中 仔 細 描 述 9

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20 翁 醫 師 的 生 統 漫 遊 Neuroimaging Meta-Analysis 神 經 影 像 之 整 合 分 析 嘉 義 長 庚 醫 院 放 射 診 斷 科 翁 旭 惠 主 任 20 在 實 證 醫 學 研 究 中, 整 合 分 析 方 法 可 以 將 同 性 質 數 個 不 同 研 究 之 數 字 結 果 整 合 起 來, 綜 合 成 整 體 性 的 研 究 成 果 傳 統 的 整 合 分 析 是 將 研 究 論 文 萃 取 出 連 續 性 數 據 加 以 整 合 得 到 綜 合 的 結 果, 方 法 方 法 已 在 上 一 篇 講 過 ( 編 按, 請 參 考 翁 主 任 在 會 訊 第 44 期 之 大 作 Meta-analysis of continuous outcomes ) 本 篇 將 介 紹 如 何 進 行 神 經 影 像 之 整 合 分 析 我 們 將 以 Activation Likelihood Estimation (ALE)(Eickhoff, et al., 2012; Eickhoff, et al., 2009; Turkeltaub, et al., 2012) 的 套 裝 軟 體 來 示 範 操 作, 以 本 人 新 近 發 表 在 Sleep 的 一 篇 論 文 (Weng, et al., 2014) 為 例 探 討 如 何 進 行 Statistical Parametric Mapping (SPM: Wellcome Trust Centre for Neuroimaging, London, UK, 處 理 後 之 Voxel-Based Morphometry (VBM) (Ashburner and Friston, 2000; Good, et al., 2001) 神 經 影 像 整 合 分 析 首 先 我 們 要 先 找 到 一 個 重 要 的 題 目, 例 如 Macey (Macey, et al., 2002) 在 2002 年 首 先 對 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 Obstructive Sleep Apnea (OSA) 病 人 進 行 神 經 影 像 研 究, 他 們 發 現 與 正 常 人 比 較,OSA 病 患 的 有 些 腦 特 定 區 域 會 萎 縮, 於 是 他 們 採 用 SPM 進 行 影 像 處 理, 兩 組 比 較 後, 結 果 顯 示 在 額 葉 頂 葉 顳 葉 前 扣 帶 迴 小 腦 等 十 二 個 區 域 的 的 灰 質 會 萎 縮 所 以 在 結 果 部 分 擺 了 三 個 圖 ( 該 文 圖 3-5) 以 顯 示 在 Montreal Neurological Institute (MNI) 標 準 腦 空 間 (Collins, et al., 1994) 中 所 在 的 位 置 但 後 續 O Donoghue (O'Donoghue, et al., 2005) 於 2005 年 發 表 的 研 究 報 告 卻 指 出 兩 組 之 間 並 無 顯 著 差 異 之 處 而 Torelli (Torelli, et al., 2011) 於 2011 年 發 表 的 研 究 結 果 指 出 僅 右 測 海 馬 迴 呈 萎 縮 (MNI: 30; -5; -48) 從 OSA 的 八 篇 VBM 研 究 中 可 見 不 同 報 告 間 差 異 蠻 大 任 何 有 爭 論 的 研 究 都 有 必 要 進 行 整 合 分 析 找 齊 文 獻 後, 將 各 篇 每 個 三 度 空 間 的 位 置 輸 進 一 文 字 檔 中, 如 為 Talairach 標 準 腦 空 間 (Talairach and Tournoux, 1988) 需 先 進 行 轉 換, 見 icbm2tal/, 下 載 GingerALE 軟 體 ( 進 行 安 裝, 安 裝 完 後 如 圖 一 :

21 21 然 後 在 File Open Foci 指 定 文 字 檔 後, 如 有 一 文 獻 為 空 白 資 料, 會 有 如 下 的 警 示 框, 按 下 Ignore 框, 顯 示 59 Foci, 8 Experiments 如 下 :

22 22 按 Compute 框 框, 讓 軟 體 運 算, 如 下 :

23 結 果, 會 有 六 個 檔 案 產 生, 參 閱 手 冊 (1)_clust.txt: 報 表 文 字 檔 (2)_clust.xls: 10 欄 Excel 的 結 果 報 表 (3)_clust.nii: 結 果 影 像 檔 (4)_ALE.nii: ALE 影 像 檔 (5)_ALE_pN05.nii: Threshold 影 像 檔 (6)_P.nii: 每 個 Voxel 的 P 值 用 文 字 處 理 軟 體 打 開 _clust.txt 報 表 文 字 檔, 可 得 到 Cluster 分 析 的 結 果, 將 此 結 果 填 入 表 格 中 如 本 人 論 文 的 表 二 再 以 Mango Image Viewer ( 打 開 _clust.nii 結 果 影 像 檔,Overlay 到 Colin27_T1_ seg_mni 就 可 得 到 如 文 章 圖 二 的 結 果 : 23 如 此 一 篇 論 文 就 可 以 很 容 易 地 產 生 神 經 影 像 整 合 分 析 方 法 除 了 上 述 ALE 外, 還 有 Signed Differential Mapping (SDM, and Mataix-Cols, 2009) Kernel density analysis (KDA) Multilevel kernel density analysis (MKDA)(Wager, et al., 2007) 和 其 他 技 術 以 後 有 機 會 再 介 紹

24 24 References: Ashburner, J., Friston, K.J. (2000) Voxel-based morphometry--the methods. NeuroImage, 11: Collins, D.L., Neelin, P., Peters, T.M., Evans, A.C. (1994) Automatic 3D intersubject registration of MR volumetric data in standardized Talairach space. Journal of computer assisted tomography, 18: Eickhoff, S.B., Bzdok, D., Laird, A.R., Kurth, F., Fox, P.T. (2012) Activation likelihood estimation meta-analysis revisited. NeuroImage, 59: Eickhoff, S.B., Laird, A.R., Grefkes, C., Wang, L.E., Zilles, K., Fox, P.T. (2009) Coordinate-based activation likelihood estimation meta-analysis of neuroimaging data: a random-effects approach based on empirical estimates of spatial uncertainty. Human brain mapping, 30: Good, C.D., Johnsrude, I.S., Ashburner, J., Henson, R.N., Friston, K.J., Frackowiak, R.S. (2001) A voxel-based morphometric study of ageing in 465 normal adult human brains. NeuroImage, 14: Macey, P.M., Henderson, L.A., Macey, K.E., Alger, J.R., Frysinger, R.C., Woo, M.A., Harper, R.K., Yan-Go, F.L., Harper, R.M. (2002) Brain morphology associated with obstructive sleep apnea. American journal of respiratory and critical care medicine, 166: O'Donoghue, F.J., Briellmann, R.S., Rochford, P.D., Abbott, D.F., Pell, G.S., Chan, C.H., Tarquinio, N., Jackson, G.D., Pierce, R.J. (2005) Cerebral structural changes in severe obstructive sleep apnea. American journal of respiratory and critical care medicine, 171: Radua, J., Mataix-Cols, D. (2009) Voxel-wise meta-analysis of grey matter changes in obsessive-compulsive disorder. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 195: Talairach, J., Tournoux, P. (1988) Co-planar stereotaxicatlas of the human brain. 3-Dimensional Proportional System: Approach to Cerebral Imaging.. New York. Thieme Medical Publishers Inc. Torelli, F., Moscufo, N., Garreffa, G., Placidi, F., Romigi, A., Zannino, S., Bozzali, M., Fasano, F., Giulietti, G., Djonlagic, I., Malhotra, A., Marciani, M.G., Guttmann, C.R. (2011) Cognitive profile and brain morphological changes in obstructive sleep apnea. NeuroImage, 54: Turkeltaub, P.E., Eickhoff, S.B., Laird, A.R., Fox, M., Wiener, M., Fox, P. (2012) Minimizing within-experiment and within-group effects in Activation Likelihood Estimation meta-analyses. Human brain mapping, 33:1-13. Wager, T.D., Lindquist, M., Kaplan, L. (2007) Meta-analysis of functional neuroimaging data: current and future directions. Social cognitive and affective neuroscience, 2: Weng, H.H., Tsai, Y.H., Chen, C.F., Lin, Y.C., Yang, C.T., Tsai, Y.H., Yang, C.Y. (2014) Mapping gray matter reductions in obstructive sleep apnea: an activation likelihood estimation meta-analysis. Sleep, 37:

25 參 加 2014 年 美 國 脊 椎 放 射 學 會 年 會 (American Society of Spine Radiology (ASSR) 2014 Annual Symposium) 與 第 八 屆 美 國 功 能 性 神 經 放 射 學 會 年 會 (The American Society of Functional Neuroradiology, ASFNR) 心 得 報 告 Part 1 嘉 義 長 庚 醫 院 放 射 診 斷 科 翁 旭 惠 主 任 此 次 本 人 參 加 在 美 國 佛 羅 里 達 州 邁 阿 密 海 灘 (Miami Beach) 之 楓 丹 白 露 酒 店 (Fontainebleau Hotel) 舉 行 本 年 美 國 脊 椎 放 射 學 會 (ASSR) 年 會 會 期 四 天 為 2 月 13 到 16 日 課 程 然 後 在 同 一 地 點 2 月 17 到 19 日 三 天 緊 接 著 舉 辦 第 八 屆 美 國 功 能 性 神 經 放 射 學 會 年 會 (ASFNR) 此 一 實 驗 性 創 舉 是 因 為 兩 學 會 此 屆 會 長 都 是 加 州 洛 杉 磯 市 中 心 南 加 州 大 學 Prof. Meng Law 醫 師 個 人 今 年 選 擇 參 加, 也 是 看 上 兩 學 會 在 同 一 地 點 緊 接 著 舉 辦 同 一 地 點, 兩 年 前 ASSR 也 曾 在 此 舉 辦 年 會 緣 起 於 1992 年 舉 行 的 北 美 放 射 學 會 (RSNA) 年 會 期 間, 美 國 神 經 放 射 學 會 (ASNR) 內 從 事 脊 椎 影 像 的 37 位 資 深 會 員 討 論 的 結 果, 在 ASNR 的 支 持 下, 他 們 調 查 了 是 否 有 成 立 脊 椎 影 像 學 會 的 興 趣 的 問 卷 調 查, 結 果 37 位 受 訪 者 全 部 贊 成 最 初 的 成 員 名 單 包 括 151 位 ASNR 資 深 會 員 第 一 屆 ASSR 研 討 會 於 2008 年 在 墨 西 哥 坎 昆 (Cancun, Mexico) 舉 行 該 學 會 目 前 包 括 約 600~700 名 美 國 和 來 自 不 同 背 景 的 國 際 會 員, 提 供 具 深 厚 基 礎 的 智 慧 結 晶 發 展 為 脊 椎 影 像 和 介 入 治 療 ASSR 已 經 提 供 並 支 援 脊 椎 影 像 和 介 入 治 療, 也 加 強 脊 椎 放 射 學 執 業 教 育 課 程 和 實 習 本 年 大 會 會 場 設 于 楓 丹 白 露 酒 店, 有 些 電 影 如 007 系 列 之 金 手 指 和 終 極 保 鑣 (The Bodyguard) 等 等, 曾 在 此 取 景 會 議 中 聚 集 了 基 礎 科 學 家 如 分 子 與 細 胞 生 物 學 者 和 醫 師 與 醫 療 專 業 人 員, 重 點 是 使 用 現 代 影 像 的 技 術, 如 CT, 各 種 先 進 之 磁 振 造 影 術, 擴 散 加 權 造 影 (Diffusion-weighted imaging, DWI), 擴 散 張 量 造 影 (Diffusion-tensor imaging, DTI), 功 能 磁 振 造 影 (Functional MRI, fmri), 超 高 磁 場 磁 振 造 影 術 和 神 經 解 剖 等 科 學 工 具, 以 對 人 類 脊 椎 脊 髓 和 神 經 進 行 評 估 和 介 入 治 療 也 包 括 將 這 些 技 術 的 應 用 於 在 正 常 和 病 理 狀 態 下 的 研 究, 以 及 追 求 並 推 出 更 好 的 治 療 技 術 與 設 備 會 議 的 目 的 是 暸 解 脊 椎 一 系 列 新 的 臨 床 影 像 診 斷 與 治 療 發 展 的 探 討 2014 年 的 年 度 盛 會, 提 供 一 個 很 好 的 機 會, 讓 知 名 專 家 聚 集 在 會 議 中 共 同 討 論 讓 眾 多 世 界 各 地 的 與 會 者 討 論 並 保 持 最 新 的 與 脊 椎 相 關 的 各 種 主 題 ( 圖 1) 會 議 期 間 每 天 一 大 早 七 點 先 供 應 簡 單 早 餐, 八 點 開 始 正 式 議 程, 每 天 八 點 至 九 點 舉 辦 主 題 演 講 (Keynote Address) 每 天 早 上 九 點 至 十 點 半 先 有 共 同 課 程 (Joint Sessions), 然 後 在 10:45 至 十 二 點 半 分 為 診 斷 組 (Diagnostic 25

26 26 Sessions) 與 介 入 治 療 組 (Interventional Sessions) 二 間 會 議 室 進 行 接 著 中 餐 時 段 安 排 特 別 演 講, 下 午 仍 分 兩 組 進 行 研 討 會, 四 點 至 六 點 穿 插 工 作 坊 (Workshop) 與 會 員 大 會 ASSR 看 起 來 像 是 個 小 學 會, 會 場 中 僅 有 數 百 位 聽 眾, 分 成 二 間 會 議 室 後 人 數 更 形 減 少 第 一 天 共 同 課 程, 大 會 安 排 了 脊 椎 影 像 之 歷 史 與 演 變 這 主 題, 接 下 來 一 早 共 同 課 程 主 題 為 脊 椎 影 像 與 治 療 之 論 戰, 診 斷 組 的 第 一 個 主 題 為 椎 間 盤 與 脊 椎 影 像,13 日 介 入 治 療 組 中 包 括 脊 椎 之 加 強 經 皮 椎 體 成 形 術 (Vertebroplasty), 與 經 皮 椎 體 整 形 術 (Kyphoplasty), 新 式 的 治 療 如 脊 椎 增 強 術 (Vertebral Augmentation) 已 被 認 為 是 較 前 者 好 之 治 療 選 項 另 介 紹 新 式 脊 椎 腫 瘤 之 介 入 治 療 如 Cryoablation 與 Microwave 等 背 痛 是 各 國 與 已 開 發 國 家 中 最 常 見 的 症 狀 之 一, 在 人 生 的 特 定 階 段 中 有 80% 受 困 於 該 疾 病 對 於 慢 性 的 腰 痛, 正 確 的 診 斷 與 治 療 是 必 須 的 此 外 脊 椎 壓 迫 性 骨 折 (Vertebral Compression Fracture, VCF) 乃 是 老 年 人 的 身 體 缺 損 失 能 的 主 要 原 因, 甚 至 導 致 死 亡 經 皮 椎 體 成 形 術 與 脊 椎 增 強 (Vertebral Augmentation) 等 產 品 及 射 頻 燒 灼 除 痛 Radiofrequency (RF) ablation 設 備 的 市 場 每 年 都 呈 成 長 全 球 脊 椎 增 強 術 椎 體 成 形 術 椎 體 整 形 術 等 設 備 市 場 預 測 將 不 斷 擴 大 本 次 會 議 從 各 類 脊 椎 疾 病 的 流 行 病 學, 主 要 的 脊 椎 疾 病 如 椎 間 盤 突 出 症 (Disc Herniation) 椎 間 盤 退 化 疾 病 (Degenerative Disc Disease) 脊 椎 的 異 常 彎 曲 腰 椎 滑 脫 症 (Spondylolisthesis) 腰 椎 狹 窄 症 (Spinal Stenosis) 脊 髓 腫 瘤 (Vertebral Fractures) 外 傷 性 脊 椎 損 傷 (Traumatic Spinal Injuries) 外 傷 性 脊 髓 損 傷 (Traumatic Cord Injuries) 脊 椎 骨 折 (Vertebral Fractures) 和 可 供 選 擇 的 治 療 方 法 和 相 關 治 療 產 品 中 午 講 解 美 國 陽 光 法 案 (Sunshine Act), 醫 材 廠 商 需 對 外 公 開 金 錢 流 向, 對 醫 療 產 業 從 業 醫 師, 和 醫 學 會 將 來 的 影 響 下 午 參 加 的 是 各 類 新 式 先 進 的 脊 椎 增 強 術 (Vertebral Augmentation) 技 術 設 備 與 方 法 第 一 天 晚 上 則 為 大 會 的 welcome reception, 第 二 天 主 題 演 講 包 括 兩 項 : 前 半 個 鐘 頭 為 Miami Project 計 劃 主 持 人 Dietrich 介 紹 脊 髓 損 傷 (Spinal cord injury) 後 的 治 病 機 轉 與 治 療, 包 括 低 溫 療 法 (Hypothermia) MicroRNA 發 炎 體 活 化 (Inflammasome activation) Neurogenesis 等, 另 外 FDA 已 核 准 四 項 Miami Project 所 提 出 的 各 類 臨 床 試 驗 另 半 個 鐘 頭 為 Levi 介 紹 FDA 核 准 可 用 於 人 類 脊 髓 損 傷 的 Cell-based therapies 如 幹 細 胞 治 療 等 接 續 之 共 同 課 程 為 關 於 運 動 與 外 傷 之 實 用 脊 椎 影 像 方 法 與 應 用, 第 一 個 講 題 為 應 用 擴 散 張 量 造 影 (DTI) 和 其 他 Imaging Biomarkers 於 脊 髓 損 傷 患 者, 緊 接 著 各 種 影

27 像 應 用, 最 後 一 個 講 題 為 脊 椎 影 像 關 於 診 斷 手 術 Procedures 等 等 之 併 症 發 影 像 講 述 早 上 介 入 治 療 組 主 題 為 實 用 之 各 類 Procedures 如 何 操 作, 應 注 意 事 項, 新 式 Spine 介 入 治 療 方 法 與 器 械 如 Blazer nitinol wiring device, AVAflex curved needle, Stabili T by Dfine Inc, Kiva VCF Treatment System, SOTERIA, Spineology, 最 後 兩 個 講 題 為 Ivan Chaitowitz 歎 為 觀 止 之 各 類 世 界 首 先 與 新 創 之 Spine approaches 與 治 療 方 法 和 南 加 大 脊 椎 外 科 所 採 用 之 術 中 CT 加 上 透 視 (Fluoroscopy) 之 整 合 影 像 導 引 系 統 下 午 為 分 開 兩 組 之 各 自 Scientific paper 口 頭 報 告 全 部 Scientific paper 全 部 採 電 子 海 報 ( 圖 2), 在 隔 壁 房 間 展 示 此 會 議 另 一 特 點 是 大 綱 (Syllabus) 全 面 採 用 電 子 檔 放 進 你 的 大 拇 哥 裡, 如 果 真 需 要 紙 本, 才 印 出 兩 大 本 賣 你 $30, 真 環 保 第 三 天 主 題 演 講 者 為 UCSD 的 Bradley 講 述 近 年 來 在 影 像 學 界 可 能 對 將 來 脊 椎 臨 床 診 斷 與 治 療 的 發 展 提 出 預 測, 如 短 期 可 見 的 MRgFUS 高 溫 超 導 體 Restriction Spectrum Imaging (RSI) computational CSF flow modeling portable MRI, 長 期 預 測 項 目 包 括 portable 或 handhold MRI 幹 細 胞 對 脊 髓 損 傷 的 治 療 MR-based cell tracking F19 PFC Genetically engineered cell expansion hyperpolarized C-13 MRS 等 等 再 來 共 同 課 程 首 先 頒 金 牌 獎 給 前 任 會 長 Judith Donovan- Post 以 表 彰 她 對 學 會 的 貢 獻, 她 曾 任 第 五 任 ASSR 理 事 長 接 下 來 邀 請 五 位 卸 任 理 事 長 就 他 們 所 長 提 出 演 講 分 組 診 斷 組 今 年 就 小 兒 脊 椎 影 像 邀 請 六 位 歐 美 目 前 最 具 影 響 力 的 講 者 就 超 音 波 發 炎 脊 柱 裂 ( spinal dysraphism: 神 經 管 背 側 融 合 異 常 之 畸 形 ) 外 傷 與 高 等 影 像 方 法 下 午 為 會 員 大 會, 筆 者 於 是 租 了 公 共 腳 踏 車 到 南 灘 逛 逛 ( 圖 3) 最 後 一 天 主 題 演 講, 講 者 為 American Journal of Neuroradiology (AJNR) 主 編 Castillo, 講 題 為 掠 奪 者 期 刊 或 稱 山 寨 期 刊 (Predatory Open Access Journals, PJ) 與 古 怪 的 學 術 會 議 (crank meetings), 當 作 者 投 到 這 些 掠 奪 者 期 刊 論 文 與 怪 異 的 學 術 會 議 中 求 發 表 時, 以 Accept 為 手 段, 當 通 知 你 被 接 受 的 時 候 也 都 同 時 收 支 票, 要 求 作 者 高 額 匯 款 到 第 三 世 界 國 家 特 點 是 這 些 期 刊 與 會 議 都 取 名 非 常 近 似 並 高 度 仿 造 於 頂 級 期 刊 或 國 際 會 議 也 有 人 莫 名 其 妙 被 列 為 期 刊 編 輯 委 員 甚 至 要 求 移 除 卻 不 可 得 另 已 出 現 有 人 兜 售 學 術 論 文 作 者 排 名 這 些 在 追 求 SCI Impact Factor 或 升 等 要 看 點 數 的 國 家 或 地 區 更 嚴 重 最 後 兩 段 共 同 課 程 講 述 介 入 治 療 輻 射 劑 量 與 CT 已 大 幅 攀 升 成 為 人 體 輻 射 的 來 源,TSA 在 機 場 設 置 的 X 光 偵 測 器 輻 27

28 28 射 劑 量 的 安 全 與 否, 來 回 美 國 一 趟 劑 量 已 達 一 微 西 弗 (μsv), 看 來 美 國 不 能 常 去 了 接 著 的 講 題 有 Evidence-based Medicine 放 射 科 醫 師 的 生 產 力 脊 椎 SWI 外 科 的 Facet Fusion Plugs 臂 神 經 叢 Brachial Plexus 影 像 與 脊 柱 的 CSF flow 最 後 閉 幕 謝 謝 醫 院 支 持 出 國 參 與 此 盛 會, 見 識 到 許 多 新 穎 的 事 物 設 備, 可 供 我 輩 學 習, 啟 發 甚 多 本 院 從 事 脊 椎 相 關 的 骨 科 與 神 經 外 科 或 疼 痛 科 也 可 考 慮 派 員 參 加 有 些 是 國 內 有 待 開 發 的 工 作 要 提 醒 的 是, 不 要 忘 記 攜 帶 長 袖 厚 衣 物, 此 時 二 月 雖 然 沒 有 美 北 的 大 風 雪, 早 晚 仍 涼, 像 現 在 (2014/02/13) 早 上 近 八 點 溫 度 僅 11 度, 會 場 冷 氣 也 蠻 強 的 大 會 旅 館 建 議 可 選 此 酒 店, 因 為 雖 然 貴, 要 價 US$329, 但 如 果 我 們 這 時 上 Hotels.com 網 站 查, 現 時 週 五 一 晚 報 價 需 NT$14,848=US$490, 兩 相 比 較 可 知 大 會 旅 館 仍 較 優 待 交 通 方 面 可 在 邁 阿 密 國 際 機 場 搭 乘 Super Shuttle, 單 程 每 人 票 價 為 21 美 元, 不 需 小 費, 在 航 站 的 行 李 區 提 取 後 下 到 一 樓 的 外 面 路 旁, 都 有 Super Shuttle 的 客 戶 服 務 亭, 可 在 此 買 票 等 車, 車 程 經 I-195 僅 約 十 五 到 二 時 分 鐘 計 程 車 單 程 每 人 票 價 為 32 美 元 外 加 小 費, 另 外 海 灘 快 線 Airport Flyer - Beach Express Route 150 單 程 2.35 美 元,30 分 鐘 一 班, 周 一 至 周 日 6:00-23:00, 可 惜 並 不 直 接 到 楓 丹 白 露 酒 店, 不 建 議 建 議 住 在 凡 爾 賽 塔 (Tower Versailles) 以 方 便 與 四 樓 的 會 議 室 區 同 區 電 梯 上 下 ( 圖 4) 房 間 內 提 供 一 台 可 上 網 之 20 吋 imac, 旅 館 費 (Hotel Fee) 每 房 每 天 需 US$19.95, 提 供 客 房 內 大 廳 與 游 泳 池 畔 免 費 有 線 與 無 線 網 路, 但 會 場 無 線 上 網 需 另 外 付 費 然 而 實 際 上 房 間 內 有 線 與 無 線 好 像 沒 付 費 也 可 使 用, 但 會 場 真 的 就 不 行 了 戶 外 活 動 如 要 到 南 灘, 用 腳 走 實 在 太 遠 了, 可 採 大 眾 交 通 工 具, 或 租 公 共 腳 踏 車 DecoBike decobike.com/miamibeach, 在 酒 店 Collins Avenue 馬 路 對 面 就 有 DecoBike 的 211 號 駐 車 站, 如 到 現 場 發 現 無 車 可 租, 可 沿 Collins Avenue 走 一 段 路 到 四 十 三 街 (210 號 站 ) 或 四 十 街 (209 號 站 ), 就 可 發 現 很 多 腳 踏 車 可 租 Joe s Stone Crab 餐 廳 如 太 多 人 等 待, 可 在 隔 壁 店 面 外 帶 (Take Away) 建 議 神 經 放 射 科 醫 師 可 考 慮 至 少 參 加 ASSR 一 次, 試 想 想 你 一 天 打 了 多 少 Spine 影 像, 畢 竟 一 個 次 專 科 學 會 每 年 就 可 排 出 三 天 半 的 課 程 以 供 學 習, 相 較 於 ASNR 之 六 天 會 期,C/P 值 不 錯, 何 況 真 的 有 許 多 值 得 我 輩 學 習 的 地 方 明 年 ASSR 年 會 將 於 拉 斯 維 加 斯 (Las Vegas) 凱 薩 皇 宮 (Caesars Palace) 舉 辦, 有 興 趣 者 可 先 準 備

29 圖 1 29 圖 2

30 圖 3 30 圖 4

31 美 國 神 經 放 射 線 學 雜 誌 (AJNR)Editor s Choice 論 文 摘 要 (2013 年 11 月 ~2014 年 02 月 ) 台 北 榮 總 放 射 線 部 洪 聖 哲 醫 師 譯 << 十 一 月 / 十 二 月 >> [BRAIN] 中 文 題 目 : 動 脈 自 旋 標 記 在 擴 散 和 血 管 成 像 陰 性 的 TIA 患 者 發 現 灌 注 缺 損 英 文 題 目 : Perfusion Deficits Detected by Arterial Spin-Labeling in Patients with TIA with Negative Diffusion and Vascular Imaging DOI: /ajnr.A3551 AJNR : Authors: XJ Qiao, N Salamon, DJJ Wang, et al. Correspondence: W. B. Pope [email protected] 摘 要 31 背 景 與 目 的 : 有 相 當 一 部 分 的 患 者, 在 臨 床 診 斷 TIA 的 情 況 下, 影 像 檢 查 皆 為 陰 性 此 研 究 的 目 的 是 確 定 是 否 動 脈 自 旋 標 記 在 臨 床 上 TIA 患 者 能 否 偵 測 出 灌 注 異 常 材 料 與 方 法 : 使 用 Pseudocontinuous 動 脈 自 旋 標 記 以 及 3D 背 景 抑 制 的 梯 度 和 自 旋 回 波 來 擷 取 49 例 影 像, 這 些 病 例 的 疑 似 TIA 症 狀 皆 發 生 在 24 小 時 之 內 所 有 的 患 者 都 沒 有 中 風 病 史, 而 且 在 一 般 MRI,DWI 和 MRA 的 序 列 皆 沒 有 特 定 病 灶 計 算 出 的 動 脈 自 旋 標 記 腦 血 流 圖 交 由 三 位 獨 立 且 不 知 道 病 史 的 觀 察 者, 針 對 灌 注 異 常 以 及 嚴 重 度 進 行 評 分 (1-3 分 ) 另 一 組 年 齡 相 匹 配 確 定 為 無 腦 血 管 事 件 的 族 群 共 36 例 作 為 對 照 組 使 用 肯 德 爾 一 致 性 測 試 (Kendall concordance test) 評 估 觀 察 者 間 協 議 結 果 :3 位 觀 察 員 在 評 估 動 脈 自 旋 標 記 灌 注 差 異 分 數 之 間 達 到 高 度 一 致 (W = 0.812) 動 脈 自 旋 標 記 診 斷 TIA 灌 注 異 常 的 敏 感 性 和 特 異 性 分 別 為 55.8% 和 90.7% 動 脈 自 旋 標 記 CBF map 陽 性 ( 分 數 2 分 ) 的 病 患 中,93.3%(70/75) 的 灌 注 異 常 能 夠 同 時 被 三 位 觀 察 者 發 現, 並 且 與 臨 床 TIA 發 病 時 的 神 經 缺 陷 一 致 結 論 : 在 這 個 初 步 研 究 中, 動 脈 自 旋 標 記 能 夠 在 其 他 影 像 檢 查 都 陰 性 的 TIA 患 者 發 現 灌 注 異 常, 而 且 與 患 者 臨 床 診 斷 相 關 結 論 : 磁 道 密 度 的 數 值 與 GBM 的 生 物 學 特 性 有 相 關, 臨 床 上 可 能 可 作 為 識 別 腫 瘤 浸 潤 的 區 域

32 [BRAIN] 中 文 題 目 : 動 脈 自 旋 標 記 灌 注 成 像 反 映 在 無 功 能 腦 下 垂 體 大 腺 瘤 微 血 管 密 度 英 文 題 目 : Arterial Spin-Labeled Perfusion Imaging Reflects Vascular Density in Nonfunctioning Pituitary Macroadenomas DOI: /ajnr.A3564 AJNR : Authors: N. Sakai, S. Koizumi, S. Yamashita, et al. Correspondence: N. Sakai [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 血 管 生 成 是 腦 下 垂 體 大 腺 瘤 非 常 重 要 的 臨 床 特 點 我 們 通 過 動 脈 自 旋 標 記 灌 注 成 像 研 究 無 功 能 垂 體 腺 瘤 血 流 量 和 組 織 的 微 血 管 密 度 之 間 的 關 係 材 料 與 方 法 : 連 續 11 例 無 功 能 性 垂 體 腺 瘤 在 術 前 接 受 了 常 規 磁 共 振 對 比 增 強 T1 加 權 影 像 及 動 脈 自 旋 標 記 灌 注 成 像 將 ROIs 圈 選 在 腫 瘤 上, 將 腫 瘤 在 注 射 對 比 劑 後 T1WI 信 號 強 度 除 以 注 射 對 比 劑 前 的 TIWI, 作 為 腫 瘤 增 強 的 程 度 另 外, 腫 瘤 血 流 值 除 以 雙 側 小 腦 血 流 的 平 均 值, 作 為 腫 瘤 灌 注 指 標 相 對 微 血 管 密 度 定 義 為 CD-31 染 色 的 標 本 上 總 微 血 管 壁 面 積 除 以 整 個 組 織 區 域 將 以 上 腫 瘤 增 強 的 程 度 和 腫 瘤 的 血 流 灌 注 與 相 對 微 血 管 密 度 進 行 比 較 此 外, 術 中 和 術 後 腫 瘤 出 血 程 度 也 進 行 目 測 分 級 結 果 : 增 強 的 程 度 與 相 對 微 血 管 密 度 無 相 關 性 腫 瘤 血 流 灌 注 和 相 對 微 血 管 密 度 在 統 計 上 可 以 找 到 顯 著 的 相 關 性 (P <0.05) 根 據 手 術 發 現, 有 3 例 在 目 測 上 認 為 是 高 血 流 腫 瘤, 其 中 一 位 有 有 症 狀 的 術 後 出 血 比 較 兩 組 術 中 認 為 高 血 流 和 低 血 流 的 腫 瘤, 可 以 發 現 在 腫 瘤 血 流 灌 注 值 有 統 計 學 顯 著 差 異 (P <0.05) 結 論 : 動 脈 自 旋 標 記 灌 注 成 像 可 反 映 無 功 能 性 垂 體 腺 瘤 的 血 管 密 度, 這 可 能 在 預 測 術 中 和 術 後 腫 瘤 出 血 是 有 用 的

33 [INTERVENTIONAL] 中 文 題 目 : 連 續 500 例 腦 動 脈 瘤 以 血 管 內 支 架 輔 助 線 圈 栓 塞 治 療 之 長 期 追 蹤 英 文 題 目 : Stent-Assisted Coiling in Endovascular Treatment of 500 Consecutive Cerebral Aneurysms with Long-Term Follow-Up DOI: /ajnr.A3574 AJNR : Authors: S. Geyik, K. Yavuz, N. Yurttutan, et al. Correspondence: Kivilcim Yavuz [email protected] 摘 要 33 背 景 與 目 的 : 支 架 輔 助 線 圈 栓 塞 已 成 為 在 寬 頸 動 脈 瘤 治 療 的 首 選 技 術 之 一 然 而, self-expanding neurostents 的 長 期 通 暢 性 安 全 性, 以 及 他 們 在 血 管 內 治 療 是 否 能 持 久 一 直 都 模 糊 不 清 我 們 試 圖 回 顧 性 檢 視 self-expanding stent 結 合 線 圈 栓 塞 治 療 寬 頸 顱 內 動 脈 瘤 的 長 期 結 果 材 料 與 方 法 : 我 們 栓 塞 了 500 例 寬 頸 動 脈 瘤, 其 中 468 例 患 者 使 用 了 不 同 類 型 的 self-expanding neurostent 我 們 分 析 了 病 人 和 動 脈 瘤 的 特 性 藥 物 治 療, 併 發 症 以 及 最 初 拴 塞 成 效 患 者 接 受 血 管 攝 影 追 蹤 的 時 間 從 術 後 6 個 月 到 7 年 所 有 患 者 的 DSA 或 MRA 影 像 都 進 行 分 析, 以 評 估 動 脈 瘤 的 栓 塞 率 和 母 動 脈 的 通 暢 結 果 : 這 個 系 列 分 別 使 用 了 Enterprise(n = 340),Solitaire(n = 98),Wingspan(n = 41),LEO(n = 16), 和 Neuroform(n = 5) 支 架 21 例 患 者 發 生 了 支 架 相 關 的 血 栓 栓 塞 事 件 和 4 例 術 中 破 裂 最 初, 42.2% 的 動 脈 瘤 可 達 到 完 全 栓 塞, 而 且 根 據 最 後 的 追 蹤 資 料, 比 例 可 以 高 到 90.8% 6 個 月 再 通 率 為 8%, 而 後 期 的 再 通 率 為 2% 結 論 : 長 期 追 蹤 研 究 中 發 現 血 管 內 介 入 治 療 使 用 支 架, 很 高 比 例 可 以 達 到 完 全 拴 塞 以 及 低 復 發 率

34 << 十 二 月 >> [BRAIN] 中 文 題 目 : 顱 內 動 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 在 注 射 T1 釓 後 增 強 與 缺 血 症 狀 有 關 英 文 題 目 : T1 Gadolinium Enhancement of Intracranial Atherosclerotic Plaques Associated with Symptomatic Ischemic Presentations DOI: /ajnr.A3606 AJNR : Authors: P. Vakil, J. Vranic, M.C. Hurley, et al. Correspondence: Sameer A. Ansari [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 近 來 高 磁 場 高 解 析 度 MRI 一 直 被 運 用 來 評 估 注 射 對 比 劑 後 顱 內 動 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 的 增 強, 以 作 為 未 來 缺 血 性 的 危 險 因 子 我 們 研 究 一 般 1.5T MRI 在 診 斷 斑 塊 顯 影 的 可 信 度, 以 及 與 有 嚴 重 顱 內 血 管 粥 狀 硬 化 病 患 發 生 急 性 腦 缺 血 中 風 之 間 的 關 係 材 料 與 方 法 : 我 們 回 溯 性 調 查 和 分 析 19 位 病 患, 其 中 有 22 處 高 度 顱 內 動 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 病 變 (> 70% 狹 窄 ) 動 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 又 分 為 無 症 狀 或 有 症 狀 兩 位 不 知 情 的 神 經 放 射 學 家 獨 立 針 對 每 個 病 變 的 斑 塊 增 強 程 度 使 用 5 分 制 評 分 此 外, 斑 塊 的 增 強 程 度 也 利 用 T1WI 自 旋 回 波 信 號 強 度, 進 行 量 化 ( 注 射 對 比 劑 後 訊 號 強 度 / 注 射 前 訊 號 強 度 ) 結 果 : 在 十 位 有 症 狀 的 斑 塊 中, 有 七 例 (70%) 都 可 以 發 現 斑 塊 的 顯 影 增 強, 而 相 比 之 下,12 處 無 症 狀 性 斑 塊 只 有 一 例 發 現 注 射 對 比 劑 後 有 顯 影 (8%) 觀 察 者 間 針 對 斑 塊 顯 影 的 評 分 可 靠 性 相 當 高 (κ= 0.82) 有 症 狀 和 無 症 狀 的 斑 塊 之 前, 也 可 以 發 現 顯 著 的 顯 影 差 異 (63% versus 23%, P =.001, t test) 結 論 : 在 本 初 步 研 究 中, 我 們 確 定 能 夠 使 用 常 規 MRI protocol 和 橫 截 面 成 像 來 評 估 斑 塊 的 顯 影, 此 外, 我 們 發 現 在 嚴 重 顱 內 動 脈 粥 樣 硬 化 病 變 的 病 患 中, 常 規 磁 共 振 成 像 裡 斑 塊 顯 影 和 發 生 缺 血 中 風 事 件 之 間 有 很 強 的 相 關 性 我 們 的 初 步 研 究 表 明, 注 射 釓 斑 塊 的 增 強 可 以 作 為 顱 內 動 脈 粥 樣 硬 化 性 疾 病 進 展 或 有 症 狀 的 指 標

35 [BRAIN] 中 文 題 目 : ( 阿 茲 海 默 症 ) 女 性 和 apolipoprotein E ε4 carrier 有 比 較 高 的 退 化 速 率 英 文 題 目 : Higher Rates of Decline for Women and Apolipoprotein E ε4 Carriers DOI: /ajnr.A3601 AJNR : Authors: D. Holland, R. S. Desikan, A. M. Dale, et al. Correspondence: Dominic Holland [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 年 齡 和 apolipoprotein E ε4 等 位 基 因 是 阿 茲 海 默 症 眾 所 周 知 的 危 險 因 素, 但 是 女 性 是 否 也 是 一 個 危 險 因 素 仍 有 爭 議 目 前 還 不 清 楚 這 些 危 險 因 素 是 如 何 影 響 從 preclinical 到 發 病 過 程 中 大 腦 結 構 以 及 臨 床 惡 化 的 速 率 我 們 研 究 的 目 標 是 估 計 在 35 較 晚 發 病 散 發 性 阿 茨 海 默 病 中,apolipoprotein E ε4 和 性 別 對 於 各 年 齡 形 態 及 臨 床 惡 化 速 率 的 影 響 材 料 與 方 法 : 通 過 使 用 線 性 混 合 效 應 模 型, 針 對 三 個 族 群 ( 認 知 功 能 正 常 的 老 年 人 輕 微 認 知 障 礙 以 及 已 發 病 者 ( 共 688 人 )), 我 們 研 究 了 年 齡 apolipoprotein E ε4 和 性 別 對 於 大 腦 萎 縮 與 臨 床 惡 化 的 影 響 我 們 還 評 估 了 以 上 關 係 與 腦 脊 液 生 物 標 誌 物 之 間 的 關 係 結 果 :Apolipoprotein E ε4 顯 著 使 退 化 速 率 加 快, 以 及 女 性 在 所 有 的 族 群 中 退 化 速 率 也 高 於 男 性 性 別 對 退 化 速 度 的 影 響 程 度 和 Apolipoprotein E ε4 是 一 樣 大 的, 但 是 和 腦 脊 液 生 物 標 誌 物 的 關 係 較 弱 結 論 : 這 些 結 果 表 明 除 apolipoprotein E ε4 外, 診 斷 和 治 療 策 略 也 應 考 慮 到 女 性 性 別 對 阿 茲 海 默 症 進 程 的 影 響

36 [PEDIATRICS] 中 文 題 目 : 小 兒 發 病 多 發 性 硬 化 症 的 兒 童 或 青 壯 年 病 患 中, 沒 有 發 現 靜 脈 血 流 動 力 學 受 損 的 證 據 英 文 題 目 : No Evidence for Impairment of Venous Hemodynamics in Children or Young Adults with Pediatric-Onset Multiple Sclerosis DOI: /ajnr.A3661 AJNR : Authors: S. Laughlin, C.K. Macgowan, J. Traubici, et al. Correspondence: Brenda Banwell banwellb@ .chop.edu 摘 要 背 景 與 目 的 : 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 是 多 發 性 硬 化 症 的 假 設 病 因 但 是 病 程 較 長 而 發 生 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 頻 率 較 高 以 及 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 逐 漸 惡 化 暗 示 慢 性 腦 脊 髓 靜 脈 功 能 不 全 是 疾 病 病 程 所 造 成 的 慢 性 繼 發 結 果 因 此 我 們 評 估 小 兒 發 病 多 發 性 硬 化 症 中 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 的 比 例 材 料 與 方 法 : 針 對 二 十 六 名 兒 童 多 發 性 硬 化 症 患 者 (18 歲 或 以 下 ), 二 十 六 名 年 齡 匹 配 的 健 康 對 照 組, 以 及 13 名 在 兒 童 期 發 病 的 年 輕 成 人 進 行 內 頸 靜 脈, 椎 和 腦 深 部 靜 脈 超 音 波 檢 查 針 對 五 項 靜 脈 血 流 動 力 學 標 準 進 行 評 估, 符 合 兩 項 以 上 則 診 斷 為 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 兒 童 多 發 性 硬 化 症 病 患 以 及 健 康 受 試 者 接 受 磁 共 振 成 像 檢 查, 包 括 了 2D TOF MRV 以 及 velocity-sensitive PC 另 外, 兒 童 多 發 性 硬 化 症 病 患 也 接 受 了 對 比 劑 注 射 來 評 估 靜 脈 通 暢 性 我 們 使 用 paired t test, Wilcoxon matched pairs, McNemar tests 以 及 exact conditional logistic regression 來 估 計 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 與 多 發 性 硬 化 症 之 間 的 關 係 結 果 : 五 十 名 受 試 者 (73.5%) 的 超 音 波 檢 查 為 正 常 15 名 (23.1%) 符 合 1 項 靜 脈 血 流 動 力 學 標 準, 以 及 2 位 小 兒 多 發 性 硬 化 症 兒 童 患 者 和 1 名 兒 童 期 發 病 的 年 輕 成 人 符 合 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 的 標 準 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 並 沒 有 與 多 發 性 硬 化 症 有 相 關 性 (odds ratio, 2.41; 95%CI, infinity) 在 符 合 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 (n=3) 和 不 符 合 的 病 患 (n=36, P >.05) 之 間, 族 群 特 色 和 疾 病 特 徵 並 沒 有 差 異 磁 振 造 影 所 測 量 的 腦 血 流 平 均 值 在 符 合 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 的 兒 童 病 患 (0.85 ± 0.11) 和 健 康 受 試 者 之 間 (0.87 ± 0.16, P =.50) 沒 有 差 異 也 沒 有 在 任 何 兒 童 病 患 發 現 靜 脈 阻 塞 結 論 : 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 在 兒 童 期 發 病 的 兒 童 或 青 壯 年 多 發 性 硬 化 者 中 很 少 看 到 靜 脈 解 剖 構 造 和 血 液 流 速 指 出, 靜 脈 流 動 在 小 兒 多 發 性 硬 化 症 患 者 是 正 常 的 我 們 的 研 究 結 果 不 支 持 慢 性 腦 靜 脈 功 能 不 全 是 多 發 性 硬 化 症 的 病 因 之 一

37 << 一 月 >> [BRAIN] 中 文 題 目 : 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 的 形 態 分 佈 體 積 與 訊 號 特 色 英 文 題 目 : Morphologic, Distributional, Volumetric, and Intensity Characterization of Periventricular Hyperintensities DOI: /ajnr.A3612 AJNR : Authors: M.C. Valdés Hernández, R.J. Piper, M.E. Bastin, et al. Correspondence: M.C. Valdés Hernández [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 磁 振 造 影 FLAIR 和 T2 加 權 影 像 上, 白 質 高 信 號 是 老 年 人 的 特 點 它 們 典 型 區 分 為 腦 室 周 圍 或 深 部 病 灶 目 前 還 不 清 楚 的 是, 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 最 裡 面 的 部 分 是 否 是 真 正 的 異 常 或 是 影 像 假 影 37 材 料 與 方 法 : 我 們 使 用 665 名 年 齡 在 72 到 73 歲 之 間, 且 沒 有 患 有 失 智 症 的 社 區 居 民 取 得 的 FLAIR 影 像 腦 室 周 圍 白 質 高 訊 號 以 目 測 分 為 四 個 類 別 :1) 細 白 線 (thin white line); 2) 粗 邊 (thick rim); 3) 穿 過 或 與 深 部 病 灶 融 合 (penetrating toward or confluent with deep white matter hyperintensities; 以 及 4) 瀰 漫 邊 界 不 清 (diffuse ill-defined) 我 們 測 得 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 的 最 大 強 度 和 寬 度 映 射 到 三 維 影 像, 並 調 查 每 個 類 別 和 高 血 壓 中 風 糖 尿 病, 高 膽 固 醇 血 症, 心 血 管 疾 病 和 白 質 高 信 號 體 積 之 間 的 關 聯 性 結 果 : 每 種 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 類 別 的 訊 號 強 度 模 式 和 形 態 特 徵 都 是 不 同 的 除 了 第 四 類 瀰 漫 邊 界 不 清 的 白 質 高 訊 號 是 以 不 穩 定 邊 界 不 清 且 零 散 的 高 訊 號 為 特 色 ( 寬 度 : r = 0.02, P = 0.11; 訊 號 強 度 : r = 0.02, P = 0.84), 其 他 類 別 的 寬 度 (r = 0.61,P <0.001) 和 訊 號 強 度 (r = 0.51,P <0.001) 都 與 總 腦 白 質 高 信 號 體 積 有 關, 也 彼 此 相 關 (r = 0.55,P <0.001) 高 血 壓, 高 膽 固 醇 血 症, 和 影 像 上 中 風 的 證 據 的 盛 行 率 也 隨 著 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 的 類 別 1 到 3 增 加 在 高 血 壓 患 者, 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 的 平 均 寬 度 顯 著 較 寬 ( 平 均 差 異 = 0.5mm, P =.029) 或 是 在 有 中 風 證 據 的 患 者 也 較 寬 ( 平 均 差 異 = 0.1 mm, P <.001) 3D 圖 像 顯 示 除 了 第 三 類 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 外, 其 他 各 種 類 別 的 病 灶 與 白 質 深 部 病 灶 都 是 不 相 連 的 結 論 : 腦 室 周 圍 白 質 高 信 號 的 訊 號 強 度 水 平 分 佈 以 及 與 危 險 因 素 和 疾 病 之 間 的 關 聯 性 表 示, 在 老 化 中 這 些 都 是 真 實 的 組 織 異 常, 因 此 不 應 該 被 斥 為 假 影 在 腦 室 邊 緣 與 深 部 白 質, 根 據 相 連 與 腦 室 相 連 與 否, 可 能 就 可 以 分 別 出 腦 室 周 圍 高 訊 號 及 深 部 白 質 高 信 號 兩 個 類 別

38 [BRAIN] 中 文 題 目 : 影 像 學 孤 立 綜 合 徵 和 白 質 訊 號 異 常 在 多 發 性 硬 化 患 者 健 康 親 屬 的 盛 行 率 英 文 題 目 : Prevalence of Radiologically Isolated Syndrome and White Matter Signal Abnormalities in Healthy Relatives of Patients with Multiple Sclerosis DOI: /ajnr.A3653 AJNR : Authors: T. Gabelic, D.P. Ramasamy, B. Weinstock-Guttman, et al. Correspondence: Robert Zivadinov [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 關 於 多 發 性 硬 化 症 的 健 康 親 屬 中 發 現 異 常 白 質 訊 號 的 盛 行 率, 以 及 這 些 訊 號 異 常 對 疾 病 發 展 的 影 響 尚 未 完 全 闡 明 本 研 究 的 目 的 是 比 較 白 質 訊 號 異 常 特 徵 及 從 MS 患 者 健 康 親 屬 隨 機 選 擇 發 現 影 像 學 孤 立 綜 合 徵 的 盛 行 率 材 料 與 方 法 : 健 康 對 照 組 (n = 150) 進 行 理 學 檢 查 和 3T 磁 共 振 成 像 檢 查 健 康 對 照 者 如 果 沒 有 MS 的 家 族 史 定 義 為 無 家 族 史 健 康 對 照 者 (n = 82), 或 是 MS 健 康 親 屬 如 果 他 們 有 超 過 一 位 親 戚 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (n = 68) 診 斷 放 射 學 孤 立 綜 合 徵 的 標 準 則 根 據 Okuda 標 準 另 外 也 跟 據 Swanton 標 準 診 斷 DIS (dissemination in space) 以 及 診 斷 放 射 學 孤 立 綜 合 徵 結 果 : 相 較 於 無 家 族 史 健 康 對 照 組, MS 健 康 親 屬 中 在 統 計 上 顯 著 地 有 較 高 體 積 的 白 質 異 常 ( 針 對 訊 號 異 常 大 於 3mm 者,P =.024 針 對 所 有 大 小 的 訊 號 異 常,P=.025) 針 對 腦 室 周 圍 病 灶 或 是 各 組 病 灶 的 數 目 都 是 MS 健 康 親 屬 較 多 (P =.034 and P = 0.43) 8.8% 的 MS 健 康 親 屬 有 多 於 九 個 白 質 異 常, 而 無 家 族 史 健 康 對 照 者 只 有 4.9% 2.9% 的 MS 健 康 親 屬 和 2.4% 的 無 家 族 史 健 康 對 照 組 根 據 Okuda 標 準 符 合 放 射 學 孤 立 綜 合 徵, 然 而 分 別 10.3% 和 3.7% 根 據 Swanton 標 準 符 合 放 射 學 孤 立 綜 合 徵 在 MS 健 康 親 屬 中, 抽 煙 與 白 質 異 常 有 關, 此 外 肥 胖 較 容 易 超 過 9 個 病 灶 以 及 符 合 Swanton 標 準 診 斷 為 放 射 學 孤 立 綜 合 徵 結 論 : 在 MS 健 康 親 屬 發 生 白 質 訊 號 異 常 以 及 放 射 學 孤 立 綜 合 徵 的 頻 率 皆 高 於 無 家 族 史 健 康 對 照 組

39 [INTERVENTIONAL] 中 文 題 目 : 腦 動 脈 瘤 破 裂 療 法 的 比 較 效 益 : 裁 剪 與 捲 取 的 傾 向 評 分 分 析 英 文 題 目 : Comparative Effectiveness of Ruptured Cerebral Aneurysm Therapies: Propensity Score Analysis of Clipping versus Coiling DOI: /ajnr.A3642 AJNR : Authors: J.S. McDonald, R.J. McDonald, J. Fan, et al. Correspondence: Jennifer S. McDonald [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 使 用 夾 閉 (clipping) 或 是 栓 塞 (coiling) 治 療 破 裂 動 脈 瘤 的 相 對 優 點 仍 然 是 一 個 爭 論 的 話 題 我 們 評 估 一 個 單 國 多 39 醫 院 病 人 資 料 庫 來 檢 視 最 近 治 療 破 裂 動 脈 瘤 的 趨 勢, 並 且 比 較 夾 閉 和 栓 塞 治 療 手 術 周 期 結 果 材 料 與 方 法 : 使 用 Premier Perspective 資 料 庫 找 出 在 2006 年 和 2011 年 之 間 因 動 脈 瘤 破 裂 住 院 接 受 夾 閉 或 栓 塞 治 療 的 病 人 利 用 每 個 病 人 的 相 關 資 訊 和 住 院 變 數 建 立 一 個 傾 向 分 數 (propensity score) 模 型, 來 代 表 每 個 病 人 接 受 夾 閉 治 療 的 可 能 性 經 過 傾 向 分 數 的 貪 婪 型 匹 配 (Greedy-type matching) 後, 針 對 夾 閉 和 栓 塞 治 療 的 住 院 死 亡 率 和 併 發 症 率 的 風 險 進 行 比 較 結 果 : 總 共 找 出 125 醫 院 中 5229 例 動 脈 瘤 破 裂 病 患 接 受 治 療 (1228 例 夾 閉,4001 例 栓 塞 ) 接 受 夾 閉 治 療 的 比 例 從 2006 年 的 27% 降 到 2011 年 的 21% 經 過 傾 向 分 數 調 整 後, 兩 組 間 在 醫 院 裡 死 亡 風 險 相 似 (OR = 0.94 [95%CI, ]; P = 0.62) 然 而, 在 夾 閉 治 療 組 別 中 比 較 常 見 不 利 的 結 果, 包 括 需 要 長 期 照 護 (OR = 1.32 [95%CI, ]; P=.0006), 缺 血 性 併 發 症 (OR = 1.51 [95%CI, ],P = ), 神 經 系 統 併 發 症 (OR = 1.64 [95%CI, ],P =.0018), 以 及 其 他 手 術 併 發 症 (OR = 1.55 [95%CI, ],P = ) 結 論 : 根 據 美 國 多 家 醫 院 的 數 據 研 究, 相 較 於 栓 塞 治 療, 破 裂 腦 動 脈 瘤 使 用 夾 閉 治 療 造 成 了 較 大 的 調 整 後 併 發 症

40 << 二 月 >> [BRAIN] 中 文 題 目 : 擴 散 測 量 可 以 找 出 拳 擊 手 和 綜 合 格 鬥 員 中 與 格 鬥 相 關 的 白 質 損 傷 英 文 題 目 : Diffusion Measures Indicate Fight Exposure Related Damage to Cerebral White Matter in Boxers and Mixed Martial Arts Fighters DOI: /ajnr.A3676 AJNR : Authors: W. Shin, S.Y. Mahmoud, K. Sakaie, et al. Correspondence: Wanyong Shin [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 因 為 頭 部 經 常 受 到 打 擊, 腦 外 傷 在 博 擊 的 運 動 員, 如 拳 擊 手, 很 常 見 因 為 DTI 對 於 腦 白 質 微 觀 結 構 的 變 化 很 敏 感, 這 項 技 術 通 常 用 於 研 究 創 傷 性 腦 損 傷 的 腦 白 質 完 整 性 我 們 在 此 假 設 在 控 制 個 人 變 數 後, 運 動 員 之 前 受 到 的 打 擊 可 預 測 DTI 上 發 現 的 異 常 材 料 與 方 法 : 總 共 有 74 位 拳 擊 手 和 81 綜 合 格 鬥 戰 士 被 納 入 分 析, 並 利 用 DTI 進 行 掃 描 實 驗 收 集 個 人 的 資 訊 和 其 他 數 據, 包 括 格 鬥 和 被 擊 倒 的 的 次 數 針 對 ROI 分 析 使 用 多 層 次 線 性 迴 歸 分 析 來 測 試 實 驗 假 說, 之 前 受 到 打 擊 是 否 可 以 分 別 預 測 拳 擊 手 和 綜 合 格 鬥 員 在 DTI 下 所 測 得 數 據 年 齡 體 重 和 教 育 程 度 等 變 數 都 受 到 控 制, 以 確 保 這 些 因 素 將 不 能 解 釋 假 設 的 影 響 結 果 : 我 們 發 現, 拳 擊 手 被 擊 倒 的 次 數 可 預 測 白 質 和 皮 質 下 灰 質 ( 包 括 corpus callosum, isthmus cingulate, pericalcarine, precuneus 和 amygdala) 縱 向 擴 散 ( longitudinal diffusivity) 和 橫 向 擴 散 (transverse diffusivity) 上 升, 導 致 平 均 擴 散 (mean diffusivity) 的 上 升 和 非 等 向 性 (fractional anisotropy) 的 下 降 綜 合 格 鬥 員 在 posterior cingulate 的 橫 向 擴 散 會 上 升 無 論 哪 一 組, 格 鬥 的 次 數 都 無 法 預 測 DTI 測 量 結 果 結 論 : 這 些 結 果 表 明, 在 格 鬥 運 動 中 受 打 擊 的 記 錄 可 用 於 預 測 腦 部 微 結 構 的 損 傷

41 [BRAIN] 中 文 題 目 : 在 犬 模 型 中 使 用 FLAIR 影 像 找 出 腦 缺 血 的 發 作 時 間 英 文 題 目 : Use of FLAIR Imaging to Identify Onset Time of Cerebral Ischemia in a Canine Model DOI: /ajnr.A3689 AJNR : Authors: X.-Q. Xu, Q.-Q. Zu, S.-S. Lu, et al. Correspondence: Sheng Liu [email protected] 摘 要 背 景 與 目 的 : 中 風 是 導 致 死 亡 和 殘 疾 的 首 要 原 因 許 多 研 究 都 重 視 在 急 性 和 慢 性 時 段 FLAIR 序 列 成 像 的 演 變 本 研 究 的 目 的 是 評 41 估 在 犬 類 栓 塞 性 中 風 模 型 中,FLAIR 相 關 技 術 用 來 確 定 腦 缺 血 發 作 時 間 的 潛 在 功 效 材 料 與 方 法 : 在 20 隻 小 獵 犬 上 使 用 自 體 血 塊, 建 立 一 個 栓 塞 缺 血 模 型 分 別 在 栓 塞 後 的 3 小 時 4 小 時 5 小 時 6 小 時 和 24 小 時 後 同 時 進 行 FLAIR 和 DWI 的 掃 描 目 測 評 估 將 DWI 上 訊 號 增 加 但 是 FLAIR 卻 正 常 的 區 域, 定 義 為 DWI-FLAIR mismatch Mismatch degree 定 義 為 (100-FLAIR 體 積 /DWI 體 積 ) x 100% Relative FLAIR(rFLAIR) 訊 號 =FLAIR 訊 號 / 對 側 大 腦 訊 號 結 果 : 所 有 的 動 物 成 功 建 立 缺 血 模 型 在 五 個 時 間 點, 分 別 有 3,11,16,19, 和 20 隻 小 獵 犬 可 見 FLAIR 陽 性 病 灶 rflair, degreeof DWI-FLAIR mismatch 和 發 病 時 間 有 顯 著 的 相 關 性 (rflair: r = 0.42; 95% CI, ; mismatch degree: r = -0.85; 95% CI, ) ROC 曲 線 發 現 DWI-FLAIR mismatch 的 程 度 可 以 識 別 超 急 性 缺 血 性 病 變, 敏 感 性 是 ; 目 測 DWI-FLAIR mismatch 的 敏 感 性 從 , 兩 者 的 特 異 性 分 別 是 和 結 論 :rflair 和 DWI-FLAIR mismatch 在 我 們 的 犬 栓 塞 性 中 風 模 型 中 對 於 預 測 中 風 發 作 時 間 很 有 用 處 我 們 的 研 究 中 提 出 的 DWI-FLAIR mismatch degree 是 用 於 識 別 超 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 一 個 很 好 具 高 靈 敏 度 的 指 標

42 [BRAIN] 中 文 題 目 : 以 高 爾 夫 球 相 關 腦 中 風 表 現 的 動 脈 剝 離 好 發 位 置 英 文 題 目 : Preferential Location for Arterial Dissection Presenting as Golf- Related Stroke /ajnr.A3768 AJNR : Authors: M.H. Choi, J.M. Hong, J.S. Lee, et al. Correspondence: Ji Man Hong [email protected] 摘 要 高 爾 夫 球 相 關 的 中 風 並 沒 有 過 系 統 的 回 顧 本 研 究 的 目 的 是 詳 細 地 描 述 這 個 特 殊 的 中 風 症 候 群 我 們 分 析 了 在 一 所 大 學 醫 院 中 的 7 例 患 者, 以 及 從 MEDLINE 文 獻 回 顧 的 7 例 患 者 我 們 調 查 了 一 般 人 口 統 計 發 生 時 的 症 狀 神 經 學 表 現 影 像 學 表 現 和 預 後 包 含 了 從 MEDLINE 檢 索 的 7 例 患 者, 總 共 有 14 例 患 者, 全 部 都 是 男 性, 平 均 年 齡 46.9±12.8 歲 發 病 時 間 分 成 高 爾 夫 揮 桿 時 發 生 (n = 9) 不 明 時 間 (n = 3) 以 及 打 完 高 爾 夫 球 後 (n = 2) 大 多 數 患 者 (n = 12) 顯 示 椎 動 脈 受 到 影 響, 有 2 例 則 是 影 響 內 頸 動 脈 (P =.008) 九 例 剝 離 發 生 在 右 側,3 例 在 左 側, 並 且 有 2 例 為 雙 側 (P = 0.046) 十 二 名 病 人 影 響 到 顱 外 血 管,2 例 影 響 顱 內 血 管 (P =.008) 七 名 病 人 恢 復 正 常,5 例 可 自 主 活 動,1 例 狀 況 不 明, 以 及 1 例 死 亡 與 高 爾 夫 相 關 的 顱 頸 動 脈 剝 離 在 解 剖 構 造 上 偏 好 顱 外 和 椎 基 底 動 脈 系 統 好 發 在 右 邊 以 及 與 揮 杆 過 程 的 典 型 旋 轉 運 動 有 關

43 29-year-old woman with slowly progressive right proptosis 李 惠 仁 教 授 Huey-Jen Lee, M.D. Professor of Radiology Director of Neuroradiology UMDNJ, New Jersey Medical School History 29-y/o-woman referred with slowly progressive right proptosis over approximately 3 months. She denied any visual disturbances, double vision, or associated pain. The physical examination: Visual acuity (sc): 20/20 OD and 20/20-2 OS. Pupils: reactive and no apparent APD (afferent papillary defect); no anisocoria. Ocular motility shows full range motion without diplopia. 43 Fig. 1 CT of orbit with contrast. Axial and coronal images shows a well-defined soft tissue density mass in the extraconal space of right orbit. The mass contains multiple punctuate calcifications. There is mass effect on the rectus muscles and erosion of the roof of right orbital bone.

44 44 Fig.2 MRI of orbits. Axial STIR, axial and coronal T1 weighted with contrast and fat suppression shows a mass in the right orbit appears hypointense on STIR sequence, and homogenously enhanced with intravenous gadolinium administration. There is proptosis.

45 Diagnosis? Differential diagnosis Hemangioma Lymphoma Extraskeletal chondrosarcoma Metastasis Treatment Course 45 Fig. 3 Treatment: Excisional Biopsy. The patient receives right lateral orbitotomy, removal of lateral orbital wall, and excision of tumor. Fig. 4 Histological findings: hemangiopericytic pattern, small round cells and cartilage with calcification.

46 Diagnosis Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma Discussion 46 Chondrosarcomas variants include periosteal, mesenchymal and clear cell chondrsarcoma. First described in 1959 by Lichtenstein. Since 1971, 18 cases of orbital EMC have been reported in the literature. Mesenchymal chondrosarcoma is a rare malignant tumor characterized by undifferentiated mesenchymal cells with islands of mature hyaline cartilage and characteristic calcifications. Affects young patients, mainly females, with a mean age of 21 years (range 10 to 38 years) The commonest sites are pelvic bones, femur and humerus. Other sites include trunk, skull and facial bones. Involvement of the hands and feet is rare. Peculiar forms develop on laryngeal cartilage, base of the skull, or in soft tissues. Chondrosarcomas may occur on pre-existing lesions. 33% of cases have an extraskeletal location CT findings: 94% of cases demonstrate matrix calcification. Usually destroy normal bone. Soft tissue mass: density increases with higher grade of tumor due to increased cellularity. Heterogeneous contrast enhancement. MRI findings: The noncalcified portions of the mass demonstrate signal intensity lower than or equal to gray matter on T1-weighted images and isointense to the gray matter on T2- weighted images. Gradient echo sequence shows blooming of mineralized / calcified portions. Heterogeneous contrast enhancement Primitive neoplasm with polyphenotypic differentiation; small cell and cartilaginous components; and immunohistochemical analysis for S-100 protein with focal positivity in chondroid areas. Most frequent symptoms are progressive proptosis with decreased vision; papilledema is frequently observed in advanced lesions Despite its high histological grade, it is rarely metastatic at presentation Treatment: surgical resection; additional radio- (50 60 Gy doses) and chemotherapy Poor prognosis; long-term survival is approximately 30% References 1. B.T. Yang*, Y.Z. Wang, X.Y. Wang, Z.C. Wang. Mesenchymal chondrosarcoma of the orbit: CT and MRI Findings. Clinical Radiology 67 (2012) A. Herrera, C. Ortega, G. Reyes, M. Angel, and D. Tellez. Mesenchymal Chondrosarcoma: Case Report and Review of the Literature. Case Reports in Medicine. Volume 2012 (2012),

47 Joubert Syndrome 李函叡1 洪聖哲1,2 郭萬祐1,2 1. 台北榮民總醫院放射線部 2. 陽明大學醫學院 病例報告 一位2歲的女孩產前篩檢發現有腦部異常 出生後發現 摘要 發育遲緩 合併跑步時步態不協調 進一步進行磁振造影 Joubert氏症候群 是一種罕見遺傳疾病 造成小腦蚓部 檢查 腦部磁振造影發現上小腦腳 superior cerebellar 不完全發育 腦幹畸形具典型"臼齒狀徵兆" 常見症狀包括運 peduncles 增厚 與中腦相連如臼齒狀 圖一 小腦蚓部 動失調 肌張力過弱 發展遲緩 不規律的呼吸型態和不正常 cerebellar vermis 發育不全以及小腦腦脊髓空間與第四 的眼睛活動 臼齒狀徵兆 Molar tooth sign 的形成 腦室相連處增大 圖二 源於橋腦上部分大腦腳間窩 interpeduncular fossa 異常 地凹陷 以及延長和增厚的上小腦腳 superior cerebellar peduncle 本篇報告一 Joubert氏症候群病例的臨床症狀 及磁振影像表現 47 圖1 磁振造影T2加權影像橫切面可見雙側上小腦腳增厚 黑 箭頭 而形成典型臼齒狀徵兆 Molar tooth 位於 中腦前方之腳間窩 interpeduncular fossa 也比較 深 白箭頭 圖2 左 磁振造影T2加權影像冠狀切面可見小腦蚓部 Cerebellum Vermis 中線垂直裂口 箭頭 右 磁振造影T1加權影像矢狀切面顯示小腦蚓 部發育不全 空箭頭 位於中腦前方之腳間窩 interpeduncular fossa 也比較深 白箭頭

48 48 討 論 Joubert 氏 症 候 群, 源 於 1969 年 Marie Joubert 對 於 此 疾 病 有 詳 細 描 述, 發 現 四 個 兄 弟 姊 妹 出 現 相 似 的 異 常 症 狀 : 如 呼 吸 異 常 眼 球 震 顫 發 展 遲 緩 及 運 動 失 調 等 1 多 年 後 發 現 這 個 疾 病 在 影 像 學 上 缺 乏 連 接 左 右 小 腦 兩 個 半 球 處 的 小 腦 蚓 部 或 不 完 整 地 形 成, 而 具 有 " 臼 齒 狀 徵 兆 " Joubert 氏 症 候 群 與 相 關 疾 病 (Joubert syndrome and related disorders, JSRD) 則 包 含 所 有 具 " 臼 齒 狀 徵 兆 " 特 徵 的 所 有 疾 病, 如 cerebellooculo-renal syndrome Dekaban-Arima syndrome COACH syndrome Malta syndrome Varadi-Papp syndrome 及 少 部 分 Senior-Loken syndrome 2 " 臼 齒 狀 徵 兆 " ( Molar tooth sign) 的 形 成, 是 因 為 小 腦 蚓 部 不 完 全 發 育, 上 小 腦 腳 缺 乏 正 常 的 交 叉 纖 維 (decussation fibers), 中 腦 的 前 後 徑 縮 短, 導 致 在 橋 腦 上 部 分 大 腦 腳 間 窩 (interpeduncular fossa) 異 常 地 凹 陷, 以 及 延 長 和 增 厚 的 上 小 腦 腳 (superior cerebellar peduncle) 同 時 出 現 的 病 灶 包 括 由 於 小 腦 蚓 部 不 完 全 發 育 而 出 現 中 線 裂 隙 類 普 金 氏 神 經 元 異 位 (Purkinje-like neuron heterotopia) 及 某 些 橋 腦 和 延 腦 的 構 造 發 育 不 良, 幾 乎 沒 有 上 小 腦 腳 交 叉 (superior cerebellar decussation) 和 椎 體 交 叉 (pyramidal decussation) 3 Joubert 氏 症 候 群 的 為 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 發 生 率 約 為 1/80,000 到 1/100,000, 大 部 分 患 者 於 幼 年 和 孩 童 期 發 病, 主 要 特 徵 包 括 運 動 失 調 肌 張 力 過 弱 發 展 遲 緩 ( 常 影 響 智 力 ) 不 規 律 的 呼 吸 型 態 和 不 正 常 的 眼 睛 活 動 ( 動 眼 失 用 症 Oculomotor apraxia 或 先 天 性 眼 球 震 顫 ) 其 它 包 含 視 網 膜 病 變 多 指 ( 趾 ) 唇 裂 或 顎 裂 舌 頭 軟 組 織 腫 瘤 癲 癇 先 天 性 心 臟 缺 損 腎 臟 肝 臟 異 常 等 由 於 異 常 呼 吸 型 態 和 低 肌 肉 張 力, 在 嬰 幼 兒 時 期 需 特 別 注 意 呼 吸 和 餵 食 的 照 顧 ; 針 對 認 知 和 行 為 困 難 進 行 復 健 ; 若 有 視 覺 障 礙 進 行 特 殊 照 護 病 患 的 預 後 早 期 與 剛 出 生 時 呼 吸 型 態 的 異 常 相 關, 大 部 分 的 呼 吸 異 常 在 數 個 月 到 幾 歲 之 間 會 消 失 ; 爾 後 的 預 後 則 與 是 否 伴 隨 肝 腎 併 發 症 相 關 當 嬰 兒 表 現 肌 張 力 過 低 異 常 眼 睛 活 動 和 發 展 遲 緩, 合 併 有 異 常 呼 吸 型 態, 必 須 考 慮 Joubert 氏 症 候 群 和 相 關 症 狀, 腦 部 磁 振 造 影 檢 查 可 依 據 " 臼 齒 狀 徵 兆 " 的 有 無 進 一 步 確 認 或 排 除 診 斷 確 定 診 斷 之 後, 病 患 必 須 進 行 一 系 列 檢 查, 以 確 定 其 他 器 官 受 影 響 程 度, 包 括 視 力 裂 隙 燈 檢 查 肝 腎 功 能 尿 液 分 析 及 腹 部 超 音 波 等 臨 床 鑑 別 診 斷 包 括 有 相 似 神 經 學 症 狀 的 疾 病, 如 小 腦 和 腦 幹 先 天 性 異 常 和 腦 眼 腎 綜 合 症 (Cerebro-oculo-renal syndromes) 影 像 學 的 鑑 別 診 斷 包 括 Dandy-Walker 式 症 候 群 (Dandy- Walker complex), 小 腦 蚓 部 橋 腦 發 育 不 全 (Vermian and Pontocerebellar hypoplasia) 小 腦 髓 腦 聯 合 畸 形 (Rhombencephalosynapsis) 小 腦 蚓 部 萎 縮 (Cerebellar vermian atrophy) 4 參 考 資 料 1. Joubert M, Eisenring JJ, Andermann F. Familial dysgenesis of the vermis: a syndrome of hyperventilation, abnormal eye movements and retardation. Neurology 1968:18: Zaki MS, Abdel-Aleem A, Abdel-Salam G, et al. The molar tooth sign: a new Joubert syndrome and related cerebellar disorders classification system tested in Egyptian families. Neurology 2008:70(7): Fluss J, Blaser S, Chitayat D, et al. Molar tooth sign in fetal brain magnetic resonance imaging leading to the prenatal diagnosis of Joubert syndrome and related disorders. J Child Neurol. 2006:21(4): Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM. Review Joubert Syndrome and related disorders. Orphanet J Rare Dis:2010:8(5):20

49 會 訊 需 要 您 的 參 與 會 訊 主 編 台 北 榮 總 放 射 線 部 洪 聖 哲 醫 師 為 了 提 高 會 訊 的 可 讀 性 與 多 樣 性, 歡 迎 各 種 稿 件 的 投 稿 我 們 希 望 讓 會 訊 可 以 讓 平 日 忙 碌 的 放 射 線 醫 師 們 可 以 輕 鬆 地 藉 此 吸 收 新 知, 以 及 成 為 會 員 們 交 流 的 平 台 為 了 國 際 化 以 及 增 進 未 來 網 路 搜 索 引 擎 的 可 搜 索 性 (SEO:Search Engine Optimization), 如 為 下 列 幾 種 稿 件, 請 遵 守 以 下 幾 項 大 原 則 : 1. 專 題 文 章 : 甲 題 材 : 放 射 線 技 術 疾 病 或 其 他 相 關 知 識 探 討 會 員 們 也 可 分 享 自 己 的 研 究 或 發 現 乙 字 數 不 限 丙 請 附 上 中 英 文 標 題, 標 題 盡 量 包 含 文 章 內 容 的 關 鍵 字 丁 作 者 姓 名 與 機 構 的 中 英 文 翻 譯, 簡 短 的 英 文 摘 要 戊 本 文 中 英 文 皆 可 己 大 頭 照 或 生 活 照 一 張 2. 病 例 分 享 : 分 為 兩 大 類 A. 有 趣 病 例 : 季 會 繼 續 教 育 或 是 臨 床 上 有 趣 病 例 或 疑 難 雜 症 皆 可 投 稿, 甲 以 word 檔 投 稿, 字 數 請 少 於 1000 字 49 乙 請 附 上 中 英 文 標 題, 標 題 盡 量 包 含 文 章 內 容 的 關 鍵 字 丙 作 者 姓 名 與 機 構 的 中 英 文 翻 譯, 簡 短 的 英 文 摘 要 (<250 words) 丁 本 文 中 英 文 皆 可 戊 參 考 文 獻 請 遵 照 AJNR 格 式 己 大 頭 照 或 生 活 照 一 張 B. 教 學 病 例 : 適 用 於 住 院 醫 師 教 學 或 專 科 醫 師 考 試 之 典 型 的 病 例 或 是 影 像 表 現 (sign) 經 採 用 之 病 例 會 納 入 神 經 放 射 專 科 醫 師 甄 審 閱 片 題 庫 甲 以 ppt 檔 投 稿, 三 張 slide 為 限 請 向 秘 書 處 索 取 template 乙 第 一 張 slide, 請 附 上 age, gender, history 和 1-2 張 key images, 以 及 註 明 投 稿 人 與 單 位 丙 第 二 張 slide 之 後, 請 附 上 診 斷, 簡 短 討 論 與 reference 3. 會 員 交 流 : 開 會 或 上 課 心 得 或 感 想 與 其 他 題 材 字 數 不 限 請 附 上 大 頭 照 或 生 活 照 一 張 4. 論 文 摘 要 選 讀 中 譯 : 目 前 主 要 針 對 AJNR editor s choice 專 欄 進 行 中 譯, 可 作 為 各 醫 院 讀 書 會 或 論 文 選 讀 的 參 考, 未 來 如 有 意 願 參 與 翻 譯 的 會 員, 歡 迎 與 我 或 秘 書 處 聯 絡 5. 歡 迎 以 其 他 任 何 型 式 進 行 投 稿, 影 音 攝 影 或 是 畫 作 皆 可 6. 稿 費 : 為 了 鼓 勵 會 員 們 投 稿, 但 受 限 於 學 會 財 務, 僅 能 以 薄 酬 致 謝 請 在 投 稿 時, 附 上 與 聯 絡 電 話, 秘 書 處 會 與 你 ( 妳 ) 聯 絡 病 例 分 享 : 新 台 幣 500 元 其 餘 文 章 : 新 台 幣 1000 元