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1 醫 學 新 知 與 專 欄 喉 咽 逆 流 疾 病 的 喉 頭 鏡 檢 查 評 估 汪 昇 勳 耳 鼻 喉 科 診 所 汪 昇 勳 醫 師 前 言 喉 咽 逆 流 疾 病 以 往 常 被 稱 之 為 逆 流 性 喉 頭 炎 (reflux laryngitis), 此 名 稱 之 由 來 是 因 為 喉 咽 逆 流 疾 病 最 常 見 的 臨 床 症 狀 主 要 都 肇 端 於 喉 頭 組 織 結 構 的 變 化 Cherry 和 Margulies (1968) 曾 利 用 鋇 劑 (acid barium meal) 來 探 究 聲 帶 產 生 接 觸 性 潰 瘍 (contact ulcer) 的 病 因, 他 們 首 先 提 出 : 胃 液 逆 流 所 造 成 的 逆 流 性 消 化 性 食 道 炎 (reflux peptic esophagitis ) 是 聲 帶 頑 固 性 接 觸 性 潰 瘍 的 主 要 病 因 從 此, 喉 咽 逆 流 疾 病 與 喉 頭 組 織 變 化 的 關 係 便 開 始 被 學 者 廣 泛 地 討 論 喉 咽 逆 流 疾 病 喉 頭 鏡 檢 查 向 度 姑 且 不 論 喉 咽 逆 流 疾 病 與 胃 食 道 逆 流 疾 病 是 否 有 同 一 病 理 原 因, 喉 咽 逆 流 疾 病 在 喉 頭 組 織 變 化 上 都 有 一 定 特 異 的 表 現, 然 而 該 檢 查 哪 些 部 位? 如 何 區 辨 傷 害 的 程 度? 各 研 究 者 皆 有 獨 到 的 見 解 在 形 態 學 上,Pribuišienė 等 人 提 出 喉 頭 逆 流 指 標 (laryngeal reflux index, LRI), 主 張 喉 咽 逆 流 患 者 的 喉 頭 鏡 檢 查 主 要 是 記 錄 喉 頭 四 個 部 位 的 組 織 變 化 :(1) 杓 狀 軟 骨 (arytenoids); (2) 杓 狀 軟 骨 間 凹 窩 (interarytenoid notch); (3) 假 聲 帶 (false vocal cord); (4) 聲 帶 (vocal cord) 在 各 部 位 記 錄 以 下 三 種 變 化 並 予 以 評 分 :(1) 黏 膜 損 傷 的 程 度 (0 分 = 沒 有 改 變,1 分 = 黏 膜 光 反 射 減 少,2 分 = 肥 厚,3 分 = 粗 糙 或 角 化,4 分 = 肉 芽 腫 );(2) 紅 斑 存 在 與 否 (0 分 = 沒 有,1 分 = 有 );(3) 水 腫 之 有 無 (0 分 = 沒 有,1 分 = 有 ), 其 評 分 重 點 著 眼 於 因 喉 咽 逆 流 所 產 生 聲 門 附 近 組 織 傷 害 的 程 度 (1) Pribuišienė 等 人 使 用 喉 頭 逆 流 指 標 研 究 逆 流 性 喉 頭 炎 患 者, 發 現 三 個 與 逆 流 性 喉 頭 炎 (reflux laryngitis) 最 有 相 關 的 喉 頭 組 織 結 構 變 化, 它 們 分 別 是 :(1) 聲 帶 黏 膜 損 傷 (mucosal lesions of vocal cords) ;(2) 聲 帶 水 腫 (edema of 249
2 高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION vol. 22, No.3 vocal cords) ;(3) 杓 狀 軟 骨 間 凹 窩 黏 膜 損 傷 (mucosal lesions of the interarytenoid notch) 他 們 發 現 其 中 最 有 診 斷 價 值 的 是 杓 狀 軟 骨 間 凹 窩 黏 膜 損 傷, 這 個 發 現 與 一 般 認 為 喉 咽 逆 流 患 者 的 喉 頭 組 織 結 構 變 化 主 要 在 喉 頭 後 部 (posterior portion of larynx) 的 論 點 相 吻 合 (2) Balafsky 等 人 發 現 喉 咽 逆 流 病 患 的 主 觀 症 狀 與 喉 頭 組 織 結 構 變 化 極 為 有 關, 最 常 見 的 喉 頭 組 織 結 構 變 化 是 喉 頭 後 部 肥 厚 (posterior laryngeal hypertrophy), 他 們 以 40 個 喉 咽 逆 流 患 者 為 研 究 對 象, 設 計 一 個 記 錄 喉 頭 組 織 結 構 變 化 的 評 分 表 : 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 (reflux finding score)(rfs), 並 以 此 評 分 表 作 信 度 考 驗, 結 果 發 現 施 測 者 內 重 測 信 度 達.95 (p <.01), 施 測 者 間 信 度 考 驗 亦 達.90 (p <.01) 以 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 作 喉 咽 逆 流 患 者 治 療 前 後 的 評 估, 結 果 發 現 隨 著 治 療 後 的 症 狀 改 善, 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 的 得 分 會 相 對 減 少, 得 分 從 尚 未 治 療 前 的 11.5 (± 5.2 SD) 到 治 療 6 個 月 後 的 6.1 (± 5.2 SD), 此 結 果 支 持 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 在 評 估 喉 咽 逆 流 症 狀 上 是 具 有 效 度 的 評 估 工 具 (2) Balafsky 的 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 記 錄 喉 頭 組 織 結 構 的 八 種 變 化, 包 含 : 聲 門 下 水 腫 (subglottic edema) 喉 室 閉 塞 (ventricular obliteration ) 喉 頭 紅 斑 或 充 血 (laryngeal erythema or hyperemia) 聲 帶 水 腫 (vocal fold edema) 瀰 漫 性 喉 頭 水 腫 (diffuse laryngeal edema) 聲 帶 後 聯 結 處 肥 厚 (hypertrophy of posterior commissure) 喉 頭 有 肉 芽 腫 或 肉 芽 組 織 (granuloma or granulation tissue) 黏 稠 的 喉 頭 內 黏 液 (thick endolaryngeal mucus ) 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 各 項 組 織 結 構 變 化 之 定 義 及 評 分 標 準 如 下 : 一 聲 門 下 水 腫 Koufman (1991) 指 出 聲 門 下 水 腫 是 喉 咽 逆 流 病 患 在 喉 頭 組 織 變 化 的 主 要 特 徵, 又 稱 為 偽 聲 帶 溝 (pseudosulcus vocalis)(3) 意 指 從 聲 帶 前 連 合 (anterior commissure) 一 直 到 喉 頭 後 方 的 聲 帶 水 腫, 且 水 腫 處 多 在 聲 帶 振 動 區 下 方 其 與 聲 帶 溝 (sulcus vocalis) 的 不 同, 主 要 在 於 聲 帶 溝 的 成 因 是 部 分 聲 帶 缺 乏 表 皮 的 固 有 層 (lamina propria), 因 此 上 皮 層 與 聲 帶 韌 帶 黏 連, 進 而 造 成 部 分 聲 帶 表 層 的 凹 陷, 聲 帶 振 動 時, 黏 膜 振 動 波 會 在 聲 帶 溝 處 受 阻, 而 250
3 受 阻 的 位 置 多 在 聲 帶 的 主 要 振 動 區 ( 中 段 部 分 ), 並 非 僅 是 聲 門 下 水 腫 產 生 視 覺 上 之 凹 陷 二 喉 室 閉 塞 因 聲 帶 及 假 聲 帶 (false vocal folds) 都 水 腫, 造 成 兩 者 間 的 空 間 喉 室 腔 (ventricle) 變 小 或 不 見, 視 覺 上 無 法 辨 識 出 喉 室 腔 原 來 的 形 態, 稱 為 閉 塞 (obliterated) 若 只 是 部 分 (partial) 閉 塞, 則 是 喉 室 腔 空 間 變 小 假 聲 帶 邊 緣 變 得 不 清 楚 三 喉 頭 紅 斑 或 充 血 觀 察 喉 頭 組 織 是 否 有 充 血 或 紅 斑 是 較 具 主 觀 性 的 判 別 根 據 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 的 標 準, 充 血 或 紅 斑 僅 出 現 在 杓 狀 軟 骨 區 (arytenoids) 時, 評 分 為 2 分 當 喉 頭 有 廣 泛 性 充 血 或 紅 斑 時 評 分 為 4 分 四 聲 帶 水 腫 聲 帶 水 腫 可 區 分 為 四 級, 分 別 得 1~4 分 輕 度 (mild=1) 代 表 聲 帶 振 動 緣 變 得 較 圓 滑 ; 中 度 (moderate=2) 是 指 聲 帶 狀 似 偽 聲 帶 溝 ; 重 度 (severe=3) 是 指 聲 帶 廣 基 性 腫 大 (sessile); 最 嚴 重 是 指 聲 帶 息 肉 樣 變 化 (polypoid degeneration) 如 同 Reinke s 水 腫 一 般 此 向 度 之 評 估 亦 易 受 主 觀 判 斷 的 影 響 五 瀰 漫 性 喉 頭 水 腫 以 喉 頭 內 氣 道 大 小 (size of the airway) 與 喉 頭 內 部 的 相 對 比 例 來 做 分 級 只 要 有 聲 帶 水 腫, 評 分 至 少 為 輕 度 (mild=1); 氣 道 被 一 些 組 織 佔 據 ( 最 常 見 的 是 後 連 合 肥 厚 ) 為 中 度 (moderate=2) ; 氣 道 直 徑 小 於 喉 頭 內 部 直 徑 二 分 之 一 為 重 度 (severe=3) ; 氣 道 阻 塞 評 為 極 度 阻 塞 (obliterated=4) 六 後 連 合 肥 厚 當 後 連 合 黏 膜 層 有 些 不 平 整 時 (mustache-like) 為 輕 度 (mild=1), 當 後 連 合 黏 膜 腫 到 沒 有 下 凹 弧 度 而 呈 現 約 水 平 線 時 為 中 度 (moderate=2), 當 後 連 合 處 有 向 喉 室 膨 出 (bulging of the posterior larynx into the larynx) 為 重 度 (severe=3), 當 腫 脹 會 阻 擋 到 大 部 分 的 氣 道 時 稱 為 極 度 阻 塞 (obliterated=4) 七 肉 芽 腫 或 肉 芽 組 織 全 面 判 斷 在 整 個 喉 頭 內 部 組 織 結 構 是 否 有 肉 芽 腫 或 肉 芽 組 織 的 存 在 若 有 肉 芽 腫 或 肉 芽 組 織, 則 評 分 為 2 分 若 無 發 現, 則 評 為 0 分 251
4 高 雄 醫 師 會 誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION vol. 22, No.3 八 黏 稠 的 喉 頭 內 黏 液 當 判 斷 有 黏 稠 性 黏 液 存 在 時, 評 分 為 2 分, 正 常 黏 液 則 評 分 為 0 分 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 各 項 目 加 權 分 數 不 同, 此 量 表 總 分 從 0 到 26 分 Ford(2005) 以 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 總 分 大 於 或 等 於 7 分, 即 認 為 有 喉 咽 逆 流 疾 病, 並 依 病 患 在 此 評 估 表 所 得 到 的 分 數 做 是 否 應 開 始 接 受 治 療 及 追 蹤 預 後 的 指 標 (4) 討 論 Balafsky 等 人 所 提 出 的 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 在 評 分 的 向 度 及 加 權 上 涵 蓋 了 其 他 研 究 發 現 的 重 點 ( 杓 狀 軟 骨 間 凹 窩 水 腫 及 黏 膜 損 傷 聲 帶 水 腫 及 黏 膜 損 傷 ) 其 重 點 不 同 於 Pribuišienė 等 人 所 提 出 的 喉 頭 逆 流 指 標 喉 咽 逆 流 喉 頭 鏡 檢 查 發 現 評 分 不 單 單 著 重 於 聲 門 附 近 組 織 的 變 化 的 評 估, 除 了 較 廣 泛 記 錄 喉 頭 內 部 組 織 結 構 的 變 化 外, 並 記 錄 喉 頭 內 黏 液 分 泌 物 質 的 改 變 食 道 逆 流 所 引 起 的 喉 咽 逆 流 疾 病 不 僅 只 是 與 逆 流 性 喉 頭 炎 有 關, 也 和 其 他 疾 病 有 關 係, 如 : 聲 門 下 狹 窄 (subglottic stenosis) 喉 癌 (laryngeal carcinoma) 接 觸 性 潰 瘍 (contact ulcer ), 肉 芽 腫 (granulma) 聲 帶 結 節 (vocal nodules) 及 杓 狀 軟 骨 固 著 (arytenoid fixation) 等 (3) 有 些 研 究 發 現 在 喉 咽 逆 流 患 者 所 顯 現 的 某 些 喉 頭 組 織 變 化, 亦 可 以 在 高 達 六 成 以 上 正 常 人 的 喉 頭 鏡 檢 查 時 發 現 (5), 這 說 明 了 喉 頭 鏡 檢 查 對 鑑 別 喉 咽 逆 流 疾 病 並 不 具 特 異 性 (specificity) 雖 然 喉 頭 組 織 結 構 的 這 些 變 化 並 非 喉 咽 逆 流 疾 病 專 一 性 的 變 化, 但 喉 頭 內 部 組 織 結 構 變 化 的 確 是 造 成 喉 咽 逆 流 疾 病 主 要 症 候 ( 如 慢 性 發 聲 困 難 間 歇 性 發 聲 困 難 聲 音 疲 乏 及 聲 音 中 斷 等 ) 的 原 因, 故 詳 細 檢 查 喉 頭 組 織 結 構 的 變 化 對 喉 咽 逆 流 疾 病 之 鑑 別 診 斷 與 治 療 會 有 相 當 的 價 值, 然 而 也 不 能 單 獨 依 據 此 評 估 而 完 全 排 除 尚 有 其 他 疾 病 的 可 能, 故 依 Ford 的 建 議, 當 治 療 三 個 月 後 若 症 狀 及 評 分 無 明 顯 改 善, 病 患 則 需 進 一 步 檢 查 以 鑑 別 是 否 有 無 其 他 疾 病 的 可 能 性 參 考 資 料 : 1. Pribuišienė R, Uloza V, Kupčinskas1 L:Diagnostic sensitivity and specificity of laryngoscopic signs of reflux laryngitis. Medicina (Kaunas) 2008;44: Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA: 252
5 The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111: Koufman JA: Manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101: Ford CN: Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. The Jourmal of the American Medical Association 2005;294: Hicks DM, Ours TM, Abelson TI: The prevalence of hypopharyngeal findings associated with gastroesophageal reflux in normal volunteers. Journal of Voic 2002;16: 圖 1 喉 頭 冠 狀 剖 面 示 意 圖 1. 甲 狀 軟 骨 (thyroid cartilage) 2. 喉 前 庭 (vestibule 3. 喉 室 (ventricle) 4. 假 聲 帶 (false cord) 5. 真 聲 帶 (true vocal cord) 6. 聲 帶 韌 帶 (vocal ligment) 7. 聲 帶 內 肌 肉 群 (intrinsic muscles) 8. 彈 性 圓 錐 (conus elasticus) 9. 會 厭 軟 骨 (epiglottis) 10. 聲 帶 前 聯 合 (anterior commisure) 11. 聲 帶 後 聯 合 (posterior commisure) 12. 杓 狀 軟 骨 區 (arytenoid cartilage) 13. 梨 狀 窩 (pyriform sinus) 14. 杓 會 厭 摺 (aryepiglottic fold) 圖 1 喉 頭 內 視 鏡 橫 剖 面 圖 253
中 文 摘 要 : 胃 食 管 反 流 病 食 管 外 表 现 与 酸 反 流 关 系 的 研 究 研 究 生 : 赵 莉 导 师 : 刘 新 光 目 的 : 探 讨 反 流 性 食 管 炎 (RE) 常 见 的 食 管 外 表 现,24 小 时 食 管 ph 监 测 对 伴 有 食 管 外 表 现
( 医 学 部 ) 在 职 人 员 申 请 硕 士 学 位 论 文 论 文 题 目 胃 食 管 反 流 病 食 管 外 表 现 与 酸 反 流 关 系 的 研 究 学 院 ( 医 院 所 ): 北 京 大 学 第 一 医 院 学 科 专 业 : 消 化 内 科 申 请 人 姓 名 : 赵 莉 导 师 姓 名 职 称 : 刘 新 光 二 OO 七 年 五 月 1 中 文 摘 要 : 胃 食 管 反 流
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1984 1295 43 500 700 2 3 65 50 10 1 3 5 5 10 1757 150 100 1950 100 60 1953 1968 118 05 142 45 1976 601 2 523 8 1968 4 20 1983 513 6 56 96 36
16 11 6 9 1920 900 31 350 60 3 5 36 150 50 60 2000 1000 1974 8200 1978 25000 1983 2097 7 35 1984 1295 43 500 700 2 3 65 50 10 1 3 5 5 10 1757 150 100 1950 100 60 1953 1968 118 05 142 45 1976 601 2 523
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前 言 指压按摩这种以 手 为治病工具的医疗方法 可以说是人类最早的医学形式之一 这在世界各 古老民族的医学发展史中都可以得到佐证 因为 人们以手摩擦 按揉和捶打自己或同伴的肢体 以 御寒取暖及解除疲劳 食胀与各种伤痛所造成的不适感等行为 是与人类生来就有的自卫防御本能 有关 中国的按摩疗法历史悠久 可以追溯到上古的黄帝时代 那时的按摩称案杬 明朝以前称为按 摩 明朝以后一般称为推拿 发展至今日 推拿按摩成为一门独立的学科
Investigation of anxiety, pain/discomfort, cardiovascular responses and physiologic reactions in patients undergoing gastrointestinal endoscopy 980176
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