4 jugular 或 dural sinus systems 神經分佈是三叉神經的第二支 maxillary nerve (V2) Maxillary sinus 的淋巴腺流是到 submandibular 淋巴結 1) Ostiomeatal unit (Figure 2) Ostiomeata

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浩农纪
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1 COMMENTARY 李惠仁教授教學專刊導言 Imaging of the Sinonasal Diseases 高雄長庚放射診斷科廖建彰醫師整理前言 Paranasal sinuses 包括 Maxillary sinus, Ethmoid sinus, Sphenoid sinus 以及 Frontal sinus 熟識解剖構造是放射科醫師最基本的任務, 臨床醫師只能見到病人臉部表面, 唯有放射科醫師才能詳細見到每一個 sinus 以及其病變因此 sinonasal disease 治療前的診斷和治療後追蹤只有依賴放射科醫師放射科醫師佔有非常重要的角色疾病會改變, 但是人體的結構, 從兩萬年前發現人類以來, 幾乎再也沒有變過因此在瞭解 sinonasal disease 之前必先精通解剖學李惠仁教授 Huey-Jen Lee, M.D. Professor of Radiology Director of Neuroradiology UMDNJ, New Jersey Medical School ( 一 ) 解剖學 Anatomy Maxillary sinus (Figure 1) Maxillary sinus 是最大的 sinus, 在出生時己隱約可見在十多歲的青少年時就發展為成人的大小 Maxillary sinus 兩邊通常是相當對稱的, 它的上頂由 orbit 的底部構成, 內側壁是由鼻腔形成, 外側和顴骨 (zygomatic process) 接觸, 後側和 pterygopalatine fossa 及 infratemporal fossa 相鄰, 而底部由 alveolar process 組成 Maxillary sinus 分泌物的引流是經過 ostiomeatal unit 到 middle meatus 動脈血液供給是由 internal maxillary artery 的分支包括 infraorbital (as it runs with the infraorbital nerve), lateral branches of the sphenopalatine, greater palatine, and the alveolar arteries 靜脈回流到 facial vein and posteriorly into the maxillary vein and 3

2 4 jugular 或 dural sinus systems 神經分佈是三叉神經的第二支 maxillary nerve (V2) Maxillary sinus 的淋巴腺流是到 submandibular 淋巴結 1) Ostiomeatal unit (Figure 2) Ostiomeatal unit 是由 Infundibulum, uncinate process, hiatus semilunaris 和 middle meatus 所組成 Maxillary sinus 內部分泌物經由 infundibulum 引流到 middle meatus 慢性鼻竇炎的病人, 大部分是由於 ostiomeatal unit 阻塞, 若是己感染的分泌物無法排出, 則不管抗生素怎麼治療, 感染的狀況都不會有明顯改善, 而且經常復發長期的慢性感染, 可能會形成 mucocele, 更嚴重可能造成腦膜炎 (meningitis) 的併發症耳鼻喉科醫師可以針對不通暢的 ostiomeatal unit, 手術切開 uncinate process, 讓 maxillary sinus 引流到 inferior meatus 或 nasal cavity 因此在放射科影像報告中,maxillary sinusitis 需要提到兩個重點, 第一是 ostiomeatal unit 是否有阻塞, 第二是 nasal septum 有沒有彎曲 (deviation), 這對用內視鏡手術之前提供很重要的訊息 2) Uncinate process variation (Figure 3, Figure 4) 有三種常見的正常差異 (variation), uncinate process 往上延伸分別朝外側, 顱底, 內側三個方向最常見的是向外側 (85%) 連接到 lamina papyracea 構成一個 dead space 叫 lamnina Recessus terminalis, 其次是往上接到顱底 (14%), 最少見的是向內接到 middle turbinate (1%) 在寫 CT 報告時, 必須要注意 uncinate process 有沒有差異, 如圖 4A,B,C 圖 uncinate process 分別向外, 上, 內側連接的三種變異, 要注意有 uncinate process 變異的慢性鼻竇炎病人,Maxillary sinus 中的分泌物可能會無法引流到 middle meatus Ethmoid sinuses (Figure 5) Ethmoid sinuses 位於兩眼之間, 主要由 ethmoid bone 構成 Ethmoid bone 由四個部份組成最上方內側是較薄的水平板狀骨 cribriform plate, 上方外側是較厚的 fovea ethmoidalis 內側是垂直平板骨 perpendicular plate, 外側是 ethmoid labyrinths Ethmoid sinuses 在出生時無法見到, 直到一歲才充氣 Sinus air cells 和鼻腔位於 cribriform plate 之下, cribriform plate 在頭部受外傷時非常容易造成骨折 Ethmoid sinus 頂部是 fovea ethmoidalis, 在前顱窩, 是較厚的骨頭和眼眶連接外側是 lamina papyracea 和眼眶分界, 也是很薄的結構, 相當容易在外傷時受損 Lamina papyracea 有時候會看到畸形 (deformity), 可能是先天性的裂開 (dehiscent), 但也可以後天由外傷, 或手術所形成, 特別是看到有 orbital muscle 和 fat, 被擠進變形的地方先天性的開裂通常會有 fat herniation, 後面的界限是 basal lamella, 較少有 muscle 的 herniation 認知 dehiscent of lamina papyracea 是非常重要, 要避免誤診鼻竇炎或腫瘤, 在影像報告中要預警外科醫師在作鼻腔鏡手術時不要誤入眼眶 The ethmoid sinuses 的血液供給是從 external carotid artery 的支流 sphenopalatine artery 和 internal carotid artery 的分支 ophthalmic artery 靜脈是伴隨著動脈神經分佈是三叉神經的 V1 和 V2 Ethmoid sinus 的 air cells 分成三組, 分別引流到不同的 meatus Anterior air cells and middle air cells 引流到 middle meatus, 而 posterior air cells 引流到 superior meatus Variations: 1) Ethmoid Roof Configurations (Figure 6, 7) Ethmoid sinus roof 的正常差異 (variation) 是外科

3 醫師做內視鏡手術前需要知道的, 依據 olfactory fossa 的深度, 可以分成三種類 : Keros type I 是指 olfactory fossa 深度在 1-3 mm, Keros type II 深度是 4-7 mm, Keros type III 深度是 8-16 mm 還有一種是 asymmetric type 外科醫師在做鼻竇的內視鏡手術之前, 影像的報告必須交代 olfactory fossa 的深度和對稱性 Type II 和 type III, X 光醫師必須警告外科醫師, 使他不至於在內視鏡手術過程中, 打穿 cribriform plate 造成腦組織受傷還有一種類型是不對稱型 (Cribriform asymmetry), 這一類型的人在頭部外傷的時候, 比較深的以及比較寬的那一側會有 CSF leakage 的風險 2) Ethmoidal variant (Figure 8) Ethmoid sinuses 是有最多的差異 (variant) 的 sinus Air cell 伸展到眼眶上方叫 supraorbital cell 大約有 15% 的病人如果伸展到 frontal sinus 的上方叫 frontal bulla 延長到鼻腔的 middle turbinate 叫做 concha bullosa 如果是在 maxillary sinus 上方 ( 眼眶下方 ) 叫做 "Haller's cells",10% 的病人可見到 Ethmoid bulla 在 Haller s cell 上方, 也是常見的變異, 沒有特別的臨床意義 Agger nasi cell 是 ethmoid sinus 最前面的 air cell, 在 lacrimal bone 裡面它的上頂是 frontal sinus Frontal sinus 在胚胎學上是從 ethmoid sinus 位於前方的氣室發展而成, 有些人可能不會發育 Sphenoid sinus (Figure 9) Sphenoid sinuses 由 embryonic nose 的 nasal capsule 內部形成 Sphenoid sinus 平均在三歲時才可見到 Sphenoid sinus 的上頂是由 sella turcica 的底部構成, 在前側壁是由 ethmoid sinu 構成, 往後和 clivus 相鄰, 而底部是 nasopharyngeal mucosa sphenoid sinus 的引流開口是到 superior meatus 動脈血液的供給有兩條血管, Sphenoid sinus 的上頂是由 posterior ethmoid artery 供給, 其他部份由 sphenopalatine artery 供給靜脈回流經 maxillary veins 到 jugular 和 pterygoid plexus systems. 神經分佈是由三叉神經 V1 和 V2 的分支 The nasociliary nerve(v1 的分支 ) 進入 the posterior ethmoid nerve 供應 sphenoid sinus 的頂部 The sphenopalatine nerve (V2 的分支 ) 供應底部 Sphenoid sinus 的淋巴回流到 retropharyngeal 的淋巴結 1) Onodi cell (Figure 10) 是 sphenoid sinus 非常重要的變異 (variation), 它是 sphenoid sinus 向外伸到視神經之上, 可能只有單側 (Fig.10a), 但也有雙側 (fig.10b) 發生耳鼻喉科醫師若是不知此變異, 在內視鏡手術時可能會誤打穿 Onodi cell 傷到視神經, 因此必須要在影像報告中仔細描述 Frontal sinus (Figure 11) Frontal sinus 大約在 3-7 歲才開始發育, 通常啟源自 anterior ethmoid air cell, 大約有 10-12% 的人只發育單側, 而甚至有 4% 的人兩側都沒有發育,frontal sinus 大多都是兩邊不對稱, 兩邊等大的人非常罕見 Frontal sinus 的底部是眼眶, 後面以前顱窩底做邊界, 黏膜分泌物引流至 middle meatus The frontal sinus 的動脈血液由 ophthalmic artery 經過 the supraorbital 和 anterior ethmoid arteries 來供給靜脈回流經 the superior ophthalmic veins 到 the cavernous sinus 和部份 frontal sinus 後面的小靜脈血管回流到 the dural sinuses 神經分佈是三叉神經 V1 的分支在此做個總整理,sinus 分泌物引流到 middle meatus 的包括有 frontal sinus, maxillary sinus, posterior ethmoid sinus, 引流到 superior meatus 的包括有 anterior ethmoid sinus,sphenoid sinus; 引流到 inferior meatus 的則是鼻淚管 ( 二 ) 影像技術 Imaging techniques Sinus 最常見的疾病是 sinusitis, 診斷的影像工具是非顯影的 CT,scan 要同時有 axial 和 coronal views, 切面最 5

4 6 少是 1.25mm, 除非是懷疑腫瘤, 擴張性息肉症 (extensive polyposis) 或是骨骼感染 (osteomyelitis), 大部分時候不需要顯影劑作顯影的 CT, 如果要評估腫瘤或是併發性感染是否侵犯視神經或大腦, 才會要考慮作顯影的 CT 或顯影的 MRI ( 三 ) 鼻竇疾病 Sinus diseases 1. Congenital diseases 2. Inflammatory diseases 3. Neoplasms 1) 先天性疾病 Congenital diseases 比較常見的先天性疾病包括有 : 1. Encephalocele (figure 12) 在鼻子中央發現 mass, 必須先排除 encephalocele 在胚胎成長過程中,dur 形成 dural diverticulum, diverticulum 突出經過 foramen cecum 在 frontal 和 ethmoid sinus 的交接處,dural diverticulum 在正常胎兒成長時逐漸萎縮成 blind-end 在 crista gali 前面, 在 nasofrontal suture 邊緣如果 dural diverticulum 持續存在,meninges 和腦組織在胎兒成長時會進入 dural diverticulum 形成 encephalocele 如果這個含有 glial cells and meninges 的 diverticulum 被 frontal bone 隔離分開則形成 nasal glioma Nasal cephalocele 大約 15% 根據突出的地方分別有三類 : (1) nasofrontal, (2) nasoethomoidal (fig 12), and (3) naso-orbital lesions 因此 Encephalocele 是包含有腦組織的先天性異常, 在臨床鼻腔鏡檢查時常會被誤以為是 retention cyst 或 polyp 而進行手術切除, 或者是切片檢查因此, 當在 axial images of paranasal sinuses 在鼻腔看到類似 polyp, 一定要加做 coronal 和 sagittal 的切面檢查, 確定 lesion 的來源 2. Nasal glioma (figure 13) 通常是獨立的異常 (fig. 13), 是良性的 glial 組織, 不會有 CSF 包圍,60% 會出現在鼻腔之外, 在鼻樑和額頭之間在 CT 檢查 (fig.13a) 呈現混合密度 (mixed density), 且難與腦組織區別在 MRI 檢查中 (fig.13b, 13c), 信號類似於腦組織, 但是會被顯影劑顯影 (fig.13c), 正常腦組織則不會, 病理學上被認為是 heterotopia 而不是 neoplasm 鑑別診斷包括 nasal Dermoid,epidermoid and encephalocele Nasal dermoid 在 T1 會因為有 fat 成分而呈現 T1 高訊號, 而 epidermoid 會因為液體成分在 Flair 和 T2 都是高訊號和 Encephalocele 的區別是 nasal glioma 不會和 brain parenchyma 相連治療是手術切除, 以免感染的併發症 3. Nasal Dermoid cyst (figure 14) 這是一個相關的病例 ( 圖 14), 這位三歲的小孩被父母帶來求診, 主訴是 seizure 還有從鼻子流出油狀的液體, 臨床沒有鼻竇炎的症狀, 但是影像檢查卻發現腦膿瘍 ( 圖 14c), 這是一個因為 nasal dermoid 感染併發腦膿瘍的病人 4. Choanal atresia (figure 15) Choanal atresia 是鼻腔和鼻咽的通路被隔離, 隔離可能性是 bony septum 也有可能是 membranous type 圖 15 是鼻腔和鼻咽的通路被 bony septum 隔離它必須要和圖 15 列出的疾病作鑑別診斷 Membranous type 的 choanal atresia 可以用 NG tube 打開 Choanal atresia 常和許多發育異常合併發生,choanal atresia in CHARGE syndrome ( 圖 16) 放射科醫師有必要提醒臨床醫師當發現這類疾病的時候需要另外檢查其他可能合併的先天性異常 2) Infectious diseases 發炎性的疾病譬如 sinusitis, 大多數臨床醫師已經從病史和症狀知道診斷並已開始給病人藥物治療他們不需要藉由影像來證實他們的診斷但是當藥物治療失敗變成復發性或慢性鼻竇炎時, 治療就會考慮合併外科手術此時影像檢查的目的就不只是在診斷是否發炎而已, 此時影像報告的重點必須包括 (a) 確定是 sinusitis 和病灶侵犯的範圍,(b) 有沒有

5 先天構造上的異常,(c) 有沒有其他的併發症,(d) 可能合併潛在惡性的病灶和 (e) 提供外科醫師在手術的引導 (surgical guidance) 要從影像判定感染的病原是很困難的, 由影像來分別濾過性病毒 (virus), 細菌性 (bacteria), 蕈菌 (fungus) 感染幾乎是不可能常見的感染病原體如圖 17 所列 Sinusitis 除了內科治療外, 可能的外科治療包括 FESS (functional endoscopic sinus surgery),nasoantral window, Caldwell Luc procedure 和 ethmoidectomy 圖 18a 是一個鼻竇炎的病人, 可以在 MRI T2W 影像看到均質的 high signal 變化, 一般來說在 MRI T2W 看到 high signal 大多都是良性的病灶, 因為有豐富的 proteinecious fluid 若 T2 weighted 看到 hypointense 或 heterogenous 的信號變化 ( 圖 18b), 則要考慮惡性的可能性, 因為惡性病灶的細胞會增加而且增大, 多帶有豐富的 cytoplasm 因此形成不同種類的信號圖 19 是一位 fungal sinusitis 的病人,CT 可見到 sinus 膨脹並充滿鈣化的徽菌 (fungi) ( 圖 19a 和圖 19b) MRI 可以看到 T2W 有許多局部 hypointensity 的病灶 ( 圖 19c 和圖 19d), 代表的是鼻竇炎中的鈣化部分為了避免錯誤診斷惡性腫瘤, sinus infection 的檢查要先作 CT, 必要時 MRI 則可以輔助對診斷侵犯的範圍有幫忙 Sinusitis complications (Figure 20) 鼻竇炎病人作影像檢查的主要目的之一是看有無併發症 Sinusitis 的 complication 分成局部在黏膜上, 以及延伸到周邊組織的病灶在黏膜裡面的有 polyp, retention cyst 等 ; 而延伸到眼窩內或顱內的可能有 orbital cellulitis, meningitis, 或是 brain abscess 影像報告中除了要提到 sinusitis 之外, 有沒有其他地方的併發症也是要寫在報告中 (a) Retention Cyst or polyp (Figure 21) Retention cyst 也稱為 mucus retention cyst 常見於 maxillary sinuses Retention cyst 和 polyp 是 sinusitis 後最常見的併發症如圖 21a,CT 顯示 right maxillary sinus 有一個軟組織密度的瘤 (soft tissue density mass), 在影像上很難區分 retention cyst 或 polyp 病理的機轉是 retention cyst 是因為腺體 (mucous gland) 和腺體的管道被阻塞, 使液體留在腺體中累積 ; polyp 則是慢性鼻竇炎造成非肉芽瘤性發炎組織 (non granulomatous inflammatory tissue) 增生突出上皮黏膜外, 它包含 surface epithelium, base membrane, 和 submucosal tissue 打顯影劑後 polyp 會呈現顯影, 而 retention cyst 則出現周邊顯影 ( 圖 21b 和 21c), 正確診斷還是得依靠病理切片 Polyp 是良性, 也可能是惡性 (b) Mucocele (Figure 22) Frontal mucocele ( 圖 22a, 22b, 22c, 22d) 是最常見的 mucocele, 其次是 ethmoid mucocele ( 圖 22e), sphenoid and maxillary sinus 較少見 Mucocele 是因為 meatus 阻塞, 造成分泌物累積在 sinus 使得 sinus 膨脹, 侵蝕周邊的骨骼 (bone erosion) Frontal mucocele 在 CT ( 圖 22a) 顯示軟組織密度 (soft tissue density),mri 的 signal intensity 則是不定的,T1 weighted 可能是 hyperintense, T2 weighted 可能是 hypointense ( 圖 22b, 22c) 完全依據 mucocele 裡面的黏液 (mucus), 水份和蛋白質 (protein) 的比例打顯影劑後 mucocele 會呈現周邊顯影 ( 圖 22d) (c) Meningitis, subdural, epidural empyema 圖 23 是一個 sinusitis 併發症的例子, 病人有 frontal sinusitis 合併 pachymeningitis, epidural and subdural empyema 圖 23a 是 MRI Flair sequence shows frontal sinusitis and subdural fluid along the posterior falx 顯影 MRI 顯示 pachymeningitis,epidural empyema 和 subdural empyema ( 圖 23b 和圖 23c) (d) Cavernous sinus thrombosis ( 圖 24) 7

6 8 這是 ethmoid sinusitis 引起的 cavernous sinus thrombosis 在 MR 影像中表現出 cavernous sinus 和 superior ophthalmic vein 脹大和血流阻塞顯影 MR 影像中, 靜脈會出現 filling defect (e) Transnasal resection of nasal polyp 手術併發症 ( 圖 25) 這是一個 Ethmoid sinus 的 roof 為 Keros Type III 的病例 ( 圖 25a),cribriform plate 非常低位, 在用內視鏡切除 polyp 的時候, 外科醫師打穿 cribriform plate, 傷到血管 (anterior cerebral artery) 而形成一個 pseudoaneurysm ( 圖 25c 箭頭 ), 造成大範圍的 subarachnoid hemorrhage ( 圖 25b). (f) 外傷併發症 ( 圖 26) 另外一位患有 sinusitis 的病人, 因為打噴嚏太用力造成 lamina papyracea fracture, 因為和眼眶相接, 引起續發性的眼睛感染 (orbital cellulitis) 3) Neoplasms 接下來討論一些常見的 sinus tumor 良性瘤有 osteoma, fibrous dysplasia, papilloma, inverted papilloma, juvenile ossifying fibroma, 惡性瘤有 squamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma, rhabdomyosarcoma, esthesioneuroblastoma, lymphoma 等 (A) 良性瘤 (a) Osteoma (Figure 27) 這是鼻竇最常見的良性骨腫瘤, 影像中可以看到非常緻密的骨頭, 最常見於 frontal sinus, 會引起分泌液阻塞, 使 sinus 分泌液體累積造成慢性 sinusitis 或 mucocele (b) Fibrous dysplasia (Figure 28) Fibrous dysplasia 是成長的不正常 (developmental anomaly) 常見於顏面骨在 CT images 可以看到增厚的骨頭, 而且有膨脹的表現, bone marrow ( 骨髓 ) 和 bone cortex 沒有明顯的界面, 呈現一樣的 density 以致無法分辨, 即所謂的 ground glass 的表徵, 這類疾病要和 Paget disease 做鑑別, 主要影像差異在 Fibrous dysplasia 看不到 bone cortex 常見於 facial bone 和顱底 (skull base) 易造成 foramen stenosis Paget 常見於頭骨 (skull) (c) Papilloma 和 Inverted papilloma (Figure 29) Papilloma 是腫瘤, 不同時於發炎性的 polyp Inverted papilloma 是 papilloma 翻轉入結締組織的基質 (connective tissue stroma) Papilloma 和 Inverted papilloma 在影像上無法區分, 都一樣呈現軟組織密度的病灶 (soft tissue density), 診斷只能依靠病理切片 (d) Juvenile ossifying fibroma (JOF) (Figure 30) 這是纖維化骨性瘤 (fibro-osseous neoplasm), 最常侵犯小孩子 (mean age 11 歲 ) 病理上 JOF 有豐富的纖維化基層 (fibrous stroma), 包含有帶狀的骨樣細胞 (cellular osteoid) 而沒有骨母細胞 (osteoblast) 圖 30 的病例是在 sinus 中一個軟組織的腫瘤, 裡面有 punctate 的鈣化點, 這要和 osteoma 做區分,osteoma 是從骨頭來的病灶, 會有非常緻密的骨化, 然而 fibroma 是從軟組織來, 而裡面帶有一些鈣化 (B) 惡性瘤 (a) Squamous cell carcinoma (Figure 31) 這是最常見的 sinus 惡性瘤在 CT 顯示有軟組織密度的病灶併發骨骼破壞 ( 圖 31a, 圖 31b), 這些是惡性的表徵在 MRI ( 圖 31c, 圖 31d) 可以利用 T2W 影像鑑別惡性腫瘤或是良性液體存積, 在 MRI 底下可以用 T2W 加以區別, 若是有 intermediate 的訊號, 代表可能有腫瘤, 而若是高訊號, 則可能代表被阻塞的通道引起的液體累積另外 MRI 搭配顯影劑可以幫助我們看病灶侵犯的範圍, 決定手術需要找那些醫師, 若是侵犯到顱底, 可能需要照會神外醫師, 若是侵犯到眼窩, 則需要眼科醫師

7 (b) Mucoepidermoid carcinoma (Figure 32) Mucoepidermoid carcinoma 是一種唾液腺瘤 (salivary gland tumor), 發生在成人 20 到 40 歲之間最常見於耳下腺 (parotid gland) 也可能發生在非典型的地方如肺臟, 乳房, 甲狀腺等等 CT 可以看到一個軟組織密度的腫瘤, 對骨頭有侵犯性, 影像尚無法確診為何種腫瘤細胞, 還是需要靠病理切片做確診此外在報告中要注意, 腫瘤的大小不要用模糊的大中小來描述, 應該要用具體的尺寸來形容, 因為對放射腫瘤科醫師來說, 訂定治療的計畫需要有詳細的腫瘤大小作為依據 (c) Rhabdomyosarcoma (Figure 33) Rhabdomyosarcoma 是惡性肌肉瘤, 常見於頭頸部它有兩種類型 (1) embryonal rhabdomyosarcoma 最常發現在幼小嬰孩和 (2) alveolar rhabdomyosarcoma 常見於較大的孩子, 大約十幾歲的小孩圖 33 這是一個年輕人在眼窩下方一個腫瘤, 對骨頭有破壞性,CT ( 圖 33a, 圖 33b),MRI with contrast ( 圖 33c, 圖 33d) 在這部位的腫瘤要想到會是從肌肉或 mesenchymal 組織發展出來的, 因此 fibroma, rhabdomyosarcoma 就要列入鑑別診斷 (d) Esthesioneuroblastoma (Figure 34) Esthesioneuroblastoma 是嗅覺神經瘤源於 olfactory neuroepithelium CT ( 圖 34a) 和 MRI ( 圖 34b, 34c, 34d) 顯示有單側 nasal mass, 從鼻腔延伸到顱底, 鑑別診斷有 SCC 和 esthesioneuroblastoma, 在美國專科醫師考試中曾經考過這題, 但重點其實不僅要求考生寫出正確診斷, 而且要描述腫瘤侵犯的範圍在腦部有看到 focal cerebral edema, 這代表腫瘤已經有 intraparenchyma 的侵犯 (e) Myxoid fiboblastic tumor (Figure 35) 這是比較不常見的腫瘤, 圖 35 呈現一位年輕病患, 在影像檢查 CT( 圖 35a), MRI (T2 weighted, 圖 35b, T1 with contrast 圖 35c) 可以看到腫瘤的起源是來自於 sinus, 周圍的肌肉還有保留正常, 有部分的骨頭侵犯, 診斷可以是 Myxoid fibroblastic tumor, 這種 tumor 常來自於 mesenchymal tissue, 是良性的影像上, 辨別病灶的來源是 sinus 向外侵犯或是由 sinus 外面向裡面侵犯是很重要的診斷線索 (f) Neuroblastoma (Figure 36) Neuroblastoma 是神經瘤, 通常發生在 5 歲以下的小孩, 大部份的病人在 6 個月大時就被診斷有 60% 的病人首先發現 neuroblastoma 是腫瘤轉移 (metastasis), 最常見的是骨轉移 (bone metastasis) 這是一個 neuroblastoma 的年輕病患, 可以看到顏面骨頭被侵犯 (g) Lymphoma (Figure 37) Lymphoma 是惡性淋巴瘤, 在 sinus 常見的是 non- Hodgkin lymphoma Large B cell 的淋巴瘤是常見的 non- Hodgkin lymphoma 影像上沒有很特殊的特徵 (h) Meningioma (Figure 38) 46 歲女性, 在 MRI 可以看到腫瘤侵犯到 sinus 和顱底, 這類的腫瘤必須要分析原發的腫瘤是來自顱內或是顱外顯影後在腦室旁也有看到散佈性的病灶, 這一類的腫瘤來源是腦膜的組織, 因此這是一個罕見的惡性 meningioma ( 四 ) 結論 Nasal sinus 的影像報告, 總結來說重點是提供 ( 一 ) 臨床診斷和 ( 二 ) 外科醫師治療上的計畫, 報告也應該仔細描述相關的解剖結構和 normal variation, 例如 Onodi cell, 有些腫瘤的診斷不一定能從影像判定, 起碼要提供鑑別診斷, 腫瘤侵犯的位置, 大小和延伸的範圍要在報告中仔細描述 9

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編輯室手記 Not here but now 台北榮總放射線部洪聖哲在 2006 年, 瑞士國際特赦組織在街頭貼了許多逼真的海報, 用 Not here but now (It is

編輯室手記 Not here but now 台北榮總放射線部洪聖哲在 2006 年, 瑞士國際特赦組織在街頭貼了許多逼真的海報, 用 Not here but now (It is 發行人 : 黃浩輝秘書長 : 陳耀亮副秘書長 : 杜振豐吳逸民葉智華總編輯 : 洪聖哲副總編輯 : 李懿蒼林偉哲高鴻文陳虹潔郭冠宏蔡元雄秘書 : 許芷維發行所 : 中華民國神經放射線醫學會地址 :333 桃園縣龜山鄉復興街 5 號林口長庚影