ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3) 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案

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1 目 錄 i 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 目 錄 2013/07/23 訂 定 目 錄... i 圖 目 錄... iv 表 目 錄... iv 序 論... 1 前 言... 3 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 說 明 收 案 標 準 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 說 明 收 案 標 準 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI) 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 肺 炎 (Pneumonia, PNEU) 說 明 收 案 標 準 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE: PNU1) 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients)

2 ii 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (CODE:PNU3) 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案 標 準 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE:LRI-BRON) 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG) 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 說 明 收 案 標 準 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-SIP/SIS) 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI- DIP/DIS) 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-(specific site of organ/space)). 57 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 說 明 收 案 標 準 皮 膚 感 染 (Skin infection) (CODE:SST-SKIN) 軟 組 織 感 染 (Soft tissue infection) (CODE:SST-ST) 壓 瘡 感 染 (Decubitus ulcer infection) (CODE:SST-DECU) 燒 傷 感 染 (Burn infection) (CODE:SST-BURN) 乳 房 膿 瘍 (Breast abscess) 或 乳 腺 炎 (Mastitis) (CODE:SST-BRST) 臍 炎 (Omphalitis) (CODE:SST-UMB) 嬰 兒 膿 皰 病 (Infant pustulosis) (CODE:SST-PUST) 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (Newborn circumcision infection) (CODE: SST-CIRC) 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 說 明 收 案 標 準 動 脈 或 靜 脈 感 染 (Arterial or venous infection) (CODE:CVS-VASC) 心 內 膜 炎 (Endocarditis) (CODE:CVS-ENDO) 心 肌 炎 或 心 包 炎 (Myocarditis or pericarditis) (CODE:CVS-CARD) 縱 膈 炎 (Mediastinitis) (CODE:CVS-MED) 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 說 明 收 案 標 準 骨 髓 炎 (Osteomyelitis) (CODE:BJ-BONE) 關 節 或 黏 液 囊 感 染 (Joint or bursa infection)(code:bj-jnt)... 83

3 目 錄 iii 椎 盤 間 感 染 (Vertebral disk space infection) (CODE:BJ-DISC) 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 說 明 收 案 標 準 顱 內 感 染 (Intracranial infection) (CODE:CNS-IC) 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (Meningitis or ventriculitis) (CODE:CNS-MEN) 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 (Spinal abscess without meningitis) (CODE: CNS-SA) 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 說 明 收 案 標 準 結 膜 炎 (Conjunctivitis) (CODE:EENT-CONJ) 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 (Eye infection, other than conjunctivitis) (CODE:EENT-EYE) 耳 部 及 乳 突 感 染 (Ear, mastoid infection) (CODE:EENT-EAR) 口 腔 感 染 (Oral cavity infection) (CODE:EENT-ORAL) 竇 炎 (Sinusitis) (CODE:EENT-SINU) 上 呼 吸 道 感 染 (Upper respiratory tract infection) 咽 炎 (Pharyngitis) 喉 炎 (Laryngitis) 會 厭 炎 (Epiglottis) (CODE:EENT-UR) 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 說 明 收 案 標 準 腸 胃 炎 (Gastroenteritis) (CODE:GI-GE) 腸 胃 道 感 染 (Gastrointestinal tract infection) (CODE:GI-GIT) 肝 炎 (Hepatitis) (CODE:GI-HEP) 腹 腔 內 感 染 (Intraabdominal infection) (CODE:GI-IAB) 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 (Infant necrotizing enterocolitis) (CODE:GI-NEC) 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 說 明 收 案 標 準 子 宮 內 膜 炎 (Endometritis) (CODE:REPR-EMET) 會 陰 切 開 (Episiotomy) 部 位 感 染 (CODE:REPR-EPIS) 陰 道 穹 窿 感 染 (Vaginal cuff infection) (CODE:REPR-VCUF) 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 (Other infections of the male or female reproductive tract) (CODE:REPR-OREP) 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 說 明

4 iv 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 12.2 收 案 標 準 全 身 性 感 染 (Disseminated infection) (CODE:SYS-DI) 參 考 文 獻 圖 目 錄 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程 表 目 錄 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表 表 4 1 TNIS 的 手 術 式 表 4 2 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 之 特 定 部 位... 59

5 序 論 1 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 序 論 本 次 修 編 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義, 係 本 署 委 託 台 灣 醫 院 感 染 管 制 學 會, 以 美 國 疾 病 管 制 局 (CDC)2004 年 之 新 定 義 及 年 之 少 許 修 改 再 配 合 國 內 現 況 進 行 編 修 在 新 的 定 義 中 使 用 醫 療 照 護 相 關 感 染 (healthcare-associated infection, HAI) 的 名 稱 取 代 院 內 感 染 (nosocomial infection), 依 照 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 及 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 外 科 部 位 感 染 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 心 臟 血 管 系 統 感 染 骨 及 關 節 感 染 中 樞 神 經 系 統 感 染 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 腸 胃 系 統 感 染 生 殖 系 統 感 染 及 全 身 性 感 染 共 12 個 主 要 分 類 分 別 詳 述 其 定 義 本 定 義 爰 引 感 染 控 制 雜 誌 1990 年 代 編 寫 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 的 分 級 制 度, 依 各 醫 院 層 級 規 模 及 檢 驗 能 力 對 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 予 以 下 列 之 分 級 : 1. 標 有 * 者 : 依 臨 床 症 狀 基 礎 之 實 驗 室 檢 查 初 階 之 X 光 檢 查 即 可 診 斷 者 適 用 之 定 義 2. 標 有 ** 者 : 具 備 微 生 物 實 驗 室 診 斷 能 力 ( 細 菌 培 養 鑑 別 敏 感 試 驗 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 3. 標 有 *** 者.. 具 備 高 階 特 殊 診 斷 能 力 ( 例 如 核 磁 共 振 病

6 2 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 理 檢 驗 聚 合 酶 連 鎖 反 應 等 ) 之 醫 院 適 用 之 定 義 雖 然 新 制 定 義 之 精 神 並 不 拘 泥 於 實 驗 室 微 生 物 診 斷 之 必 要 性, 上 述 分 類 指 標 * 者 亦 專 為 缺 乏 微 生 物 實 驗 診 斷 之 地 區 醫 院 所 設 計, 然 綜 觀 我 國 各 地 區 規 模 不 同 之 公 私 立 地 區 醫 院, 多 已 具 備 基 本 的 細 菌 培 養 及 鑑 定 能 力 這 不 僅 證 實 了 我 國 的 基 層 醫 療 服 務 已 臻 一 定 水 準, 同 時 有 了 這 些 起 碼 的 實 驗 室 做 後 盾, 則 在 研 判 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 時 將 更 具 意 義, 並 進 一 步 輔 助 處 理 群 突 發, 且 將 得 以 建 構 下 一 階 段 之 公 衛 及 微 生 物 流 行 病 學 研 究

7 前 言 3 前 言 為 了 監 測 急 性 醫 療 照 護 機 構 內 發 生 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 美 國 CDC 將 醫 療 照 護 相 關 感 染 定 義 為 : 因 感 染 的 病 原 體 或 其 毒 素 而 導 致 的 局 部 或 全 身 性 不 良 反 應, 且 這 項 感 染 在 入 院 時 未 發 生 或 未 處 於 潛 伏 期 階 段 醫 療 照 護 相 關 感 染 可 能 導 自 於 內 生 性 (endogenous) 或 外 生 性 (exogenous) 的 感 染 原, 分 述 如 下 : 1. 內 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 的 身 體 部 位, 如 : 皮 膚 口 鼻 腸 胃 道 或 陰 道 等, 這 些 部 位 通 常 有 微 生 物 棲 居 2. 外 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 以 外, 例 如 : 照 護 病 人 的 工 作 人 員 訪 客 醫 療 照 護 器 材 與 設 備 照 護 環 境 等 其 他 需 要 考 慮 的 重 點 如 下 : 1. 臨 床 證 據 可 能 來 自 於 直 接 觀 察 感 染 部 位 ( 如 : 傷 口 ), 或 經 由 檢 視 病 人 的 病 歷 或 其 他 臨 床 紀 錄 資 料 所 得 2. 對 於 某 些 類 型 的 感 染, 可 由 醫 師 或 外 科 醫 師 經 開 刀 過 程 的 觀 察 內 視 鏡 檢 查 或 其 他 診 斷 研 究 及 臨 床 判 斷 做 出 感 染 的 診 斷, 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 收 案 判 定 標 準, 除 非 有 其 他 證 據 提 出 反 證 ; 例 如 外 科 部 位 感 染 的 其 中 一 項 收 案 標 準 即 是 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 的 診 斷 因 此 除 非 是 特 別 註

8 4 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 明, 否 則 任 何 類 型 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 例 如 肺 炎 等, 單 只 有 醫 師 的 診 斷 不 足 以 做 為 收 案 標 準 3. 嬰 兒 經 產 道 得 到 的 感 染 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 4. 下 列 情 形 不 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 : (1) 與 入 院 時 已 存 在 之 感 染 的 併 發 症 或 擴 散 相 關 的 感 染 ; 除 非 有 病 原 體 或 症 狀 改 變 等 情 形, 強 烈 證 實 有 新 的 感 染 發 生 (2) 嬰 兒 經 胎 盤 得 到 的 感 染 ( 如 : 單 純 疱 疹 弓 漿 蟲 病 德 國 麻 疹 巨 細 胞 病 毒 梅 毒 等 ), 並 在 出 生 後 48 小 時 內 表 現 (3) 潛 伏 感 染 (latent infection) 復 發, 如 : 帶 狀 疱 疹 單 純 疱 疹 梅 毒 或 結 核 病 等 5. 下 列 情 形 不 屬 於 感 染 : (1) 移 生, 意 指 在 皮 膚 上 黏 膜 上 開 放 性 傷 口 上 滲 出 液 或 分 泌 物 中 存 在 的 微 生 物, 沒 有 造 成 任 何 不 良 的 臨 床 症 狀 或 徵 候 (2) 組 織 因 受 傷 反 應 或 非 感 染 性 原 因 ( 如 : 化 學 物 品 ) 所 導 致 的 發 炎 反 應 一 旦 經 上 述 定 義 判 定 屬 醫 療 照 護 相 關 感 染, 則 可 依 後 續 標 準, 分 類 其 感 染 部 位 與 類 型

9 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 5 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 1.1 說 明 泌 尿 道 感 染 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 最 大 宗, 大 約 佔 了 40% 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 雖 然 泌 尿 道 感 染 併 發 血 流 感 染 的 比 例 只 有 0.5%~4%; 但 是 17% 的 續 發 性 院 內 血 流 感 染 (secondary nosocomial bloodstream infection) 的 感 染 源 是 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 危 險 因 素 包 括 長 期 置 入 導 尿 管 導 尿 管 上 的 細 菌 移 生 (colonization) 導 尿 管 或 引 流 管 的 照 顧 不 當 糖 尿 病 女 性 及 腎 功 能 不 全 導 尿 管 相 關 之 泌 尿 道 感 染 的 致 病 機 轉 男 女 有 所 不 同 在 女 性, 最 常 見 的 機 轉 是 尿 道 口 周 圍 的 細 菌 移 生 (periurethral colonization) 經 由 導 管 腔 外 途 徑 (extraluminal route) 入 侵 膀 胱 造 成 感 染 ; 常 見 的 致 病 菌 是 腸 內 菌 (Enterobacteriaceae) 及 腸 球 菌 (Enterococci) 在 男 性, 細 菌 進 入 膀 胱 的 途 徑 通 常 是 經 由 腔 內 途 徑 (intraluminal route); 有 些 細 菌 例 如 Proteus spp 及 Pseudomonas spp 會 利 用 生 物 膜 (biofilm) 的 形 式 造 成 導 尿 管 的 堵 塞 並 促 進 其 在 導 尿 管 內 壁 的 生 長 醫 療 照 護 相 關 泌 尿 道 感 染 可 細 分 為 : 1. 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (symptomatic) 2. 無 症 狀 菌 尿 症 (asymptomatic) 於 2009 年 新 改 版 收 案 定 義 中, 不 論 病 人 是 否 放 置 導 尿 管, 病 人 沒 有 任 何 症 狀 或 徵 象,

10 6 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 但 尿 液 培 養 陽 性, 且 血 液 培 養 出 至 少 一 套 相 同 的 尿 道 致 病 原, 才 能 符 合 收 案 定 義 3. 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (other infections of the urinary tract) 包 含 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織 之 感 染 (tissues surrounding the retroperitoneal or perinephric spaces) 1.2 收 案 標 準 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 檢 體 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微

11 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 7 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 **

12 8 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 :

13 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 9 1. 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 尿 液 常 規 檢 查 以 dipstick 試 紙 檢 測 尿 液, 其 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 *

14 10 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 2. 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * 3. 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 # 本 文 中 所 指 的 體 溫 是 以 口 溫 測 得 之 數 值 表 示 之 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 無 症 狀 的 菌 尿 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1. 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 任 何 年 齡 的 病 人, 沒 有 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 或 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐 );* 且 2. 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 (uropathogen) 不 超 過 2 種 ( 泌 尿 道 致 病 原 包 括 : Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive));* 且

15 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 ** 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (Other infections of the urinary tract) (CODE: UTI-OUTI) 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染, 感 染 部 位 如 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 後 腹 膜 周 圍 組 織 或 腎 周 圍 組 織, 其 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 病 人 患 處 的 體 液 ( 尿 液 除 外 ) 或 組 織 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 經 由 直 接 檢 視 手 術 過 程 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 局 部 疼 痛 局 部 壓 痛 之 症 狀 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36

16 12 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 嗜 睡 嘔 吐 *; 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : 1. 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 2. 血 液 培 養 出 微 生 物, 且 與 疑 似 感 染 之 病 灶 處 所 培 養 出 之 微 生 物 吻 合 ** 3. 放 射 線 學 檢 查 ( 如 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 核 醫 掃 描 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 註 釋 1. 在 檢 視 泌 尿 道 感 染 的 實 驗 室 數 據 時, 需 注 意 導 尿 管 的 尖 端 培 養 結 果 不 能 作 為 診 斷 泌 尿 道 感 染 的 條 件 2. 尿 液 培 養 必 須 使 用 以 適 當 技 術 留 取 的 尿 液 檢 體, 例 如 : 清 潔 留 取 的 中 段 尿 或 單 導 留 取 的 尿 液 檢 體 當 由 留 置 導 尿 管 採 取 檢 體 時, 應 在 採 檢 口 先 以 消 毒 劑 消 毒, 再 以 無 菌 空 針 抽 取 3. 嬰 兒 的 尿 液 培 養 檢 體 則 應 以 無 菌 技 術 自 恥 骨 上 方 抽 取 或 單 導 留 取 由 尿 袋 檢 體 培 養 陽 性 的 結 果, 做 為 診 斷 依 據 並 不 可 靠 4. 收 集 好 的 尿 液 培 養 檢 體, 最 好 於 1-2 小 時 內 儘 速 檢 驗, 如 無 法 於 30 分 鐘 內 送 驗, 應 冷 藏 保 存, 或 在 傳 送 前 先 接 種 到 初 步 培 養 基 (primary isolation), 或 加 入 適 當 的 尿 液 保 存 劑 保 存 及 傳 送 冷 藏 的 檢 體 要 在 24 小 時 內 檢 驗

17 第 1 章 泌 尿 道 感 染 (Urinary Tract Infection, UTI) 檢 體 盒 上 應 清 楚 標 示 病 人 是 否 有 症 狀 6. 所 有 無 症 狀 泌 尿 道 感 染 的 病 人, 因 收 案 標 準 須 符 合 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 關, 故 都 應 被 紀 錄 為 續 發 性 血 流 感 染 7. 尿 液 培 養 結 果 為 Corynebacterium (urease positive) 時, 應 報 告 為 Corynebacterium species unspecified (COS), 如 果 能 確 定 的 話, 則 應 報 告 為 C. urealyticum (CORUR)

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19 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 15 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 2.1 說 明 所 謂 血 流 感 染, 當 指 病 人 住 院 以 後, 血 流 遭 受 微 生 物 侵 入 所 引 起 之 感 染 但 在 探 討 血 流 感 染 之 定 義 前, 以 下 幾 個 名 詞 宜 先 加 以 釐 清 菌 血 症 (Bacteremia) 僅 單 純 表 示 由 病 人 血 液 裡 培 養 出 微 生 物 ( 通 常 是 細 菌 ) 的 情 形, 至 於 這 菌 血 症 在 臨 床 上 是 否 真 正 屬 於 有 意 義 的 感 染, 或 僅 僅 是 抽 血 過 程 中 的 污 染 ( 假 性 菌 血 症,pseudobacteremia), 則 待 進 一 步 的 判 斷 一 般 而 言, 培 養 出 來 如 為 皮 膚 上 的 正 常 菌 叢, 如 Staphylococcus epidermidis 或 coagulase-negative staphylococci Bacillus subtilis 等, 且 只 長 出 一 套, 則 應 為 無 意 義 的 污 染 菌 敗 血 症 (Sepsis) 敗 血 症 是 指 致 病 微 生 物 侵 入 人 體 的 血 液 或 組 織 後, 由 致 病 微 生 物 本 身 或 分 泌 之 毒 素 所 引 發 的 臨 床 現 象 定 義 上 需 符 合 全 身 性 發 炎 反 應 症 候 群 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 的 標 準 且 有 感 染 的 證 據 SIRS 需 符 合 下 列 四 項 標 準 之 兩 項 以 上 者 : 1. 體 溫 大 於 38 或 小 於 心 跳 大 於 每 分 鐘 90 下 3. 呼 吸 速 率 大 於 每 分 鐘 20 次

20 16 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 白 血 球 數 目 大 於 12000/mm 3 或 band form 大 於 10% 敗 血 性 休 克 (Septic shock) 因 敗 血 症 最 後 導 致 人 體 組 織 末 梢 血 流 灌 注 不 足 的 現 象 稱 之 為 敗 血 性 休 克 臨 床 上 以 血 壓 降 低 休 克 等 為 其 表 徵 如 果 不 立 刻 處 置 會 導 致 死 亡 瞭 解 以 上 血 流 感 染 症 狀 後, 一 方 面 由 一 般 血 液 培 養 結 果 來 判 斷 是 否 為 有 意 義 之 血 流 感 染 ( 即 所 謂 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染, laboratory-confirmed BSI) 另 一 方 面, 在 臨 床 上 病 人 有 發 燒 血 壓 降 低 等 符 合 敗 血 性 休 克 的 現 象 發 生 時, 亦 可 逕 予 定 義 為 血 流 感 染 ( 亦 即 所 謂 臨 床 敗 血 症,clinical sepsis) 而 在 探 討 致 病 機 轉 時, 可 將 血 流 感 染 依 其 肇 因 再 細 分 為 原 發 性 (primary) 或 續 發 性 (secondary) 血 流 感 染 血 液 培 養 分 離 出 有 意 義 微 生 物, 而 且 此 微 生 物 與 另 一 部 位 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 有 關 時, 稱 之 為 續 發 性 血 流 感 染 依 新 版 收 案 定 義 之 精 神, 續 發 性 血 流 感 染 不 再 收 案 於 血 流 感 染, 而 應 以 其 引 發 之 感 染 部 位 收 案 原 發 性 血 流 感 染 包 括 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 及 臨 床 敗 血 症, 但 在 新 版 定 義 中, 臨 床 敗 血 症 僅 適 用 於 報 告 新 生 兒 及 嬰 兒 的 原 發 性 血 流 感 染 ; 它 不 能 用 於 報 告 成 人 及 兒 童 的 血 流 感 染

21 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 收 案 標 準 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (Laboratory-confirmed bloodstream infection) (CODE: BSI-LCBI) 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 至 少 1 套 的 血 液 培 養 出 確 認 之 致 病 原, 且 此 致 病 原 與 其 他 感 染 部 位 無 關 **( 參 考 備 註 1 和 2) 標 準 二 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 須 有 下 列 任 ㄧ 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 寒 顫 低 血 壓 ( 收 縮 壓 90mmHg);* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 標 準 三 : 1. 在 與 其 他 感 染 部 位 無 關 的 條 件 下, 1 歲 之 嬰 兒 具 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 ;* 且 2. 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養 分 離 出 皮 膚 上 常 見 的 微 生 物

22 18 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp) ** 臨 床 敗 血 症 (Clinical sepsis) (CODE: BSI-CSEP) 臨 床 敗 血 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 低 體 溫 (<36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 且 1. 沒 有 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性 或 血 液 微 生 物 檢 驗 陰 性 ;* 且 2. 其 他 部 位 未 有 明 顯 之 感 染 ;* 且 3. 醫 生 針 對 此 敗 血 症 給 予 抗 生 素 治 療 * 註 釋 1. 沒 有 採 檢 血 液 培 養 或 血 液 培 養 陰 性, 但 有 化 膿 性 靜 脈 炎 且 導 管 尖 端 半 定 量 培 養 為 陽 性 者, 收 案 為 心 臟 血 管 系 統 感 染 - 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 2. 當 沒 有 其 他 部 位 感 染 證 實 的 情 況 下, 由 血 液 培 養 出 微 生 物, 則 收 案 為 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (BSI-LCBI) 備 註

23 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 至 少 1 套 的 血 液 培 養, 意 指 1 次 抽 血 所 做 的 1 或 多 瓶 的 血 液 培 養 中, 至 少 有 1 瓶 由 實 驗 室 報 告 培 養 出 病 原 體 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) 2. 有 關 BSI-LCBI 標 準 一 之 確 認 之 致 病 原, 此 不 包 括 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 詳 如 標 準 二 和 標 準 三 中 的 常 見 皮 膚 污 染 ) 幾 種 常 見 致 病 原 如 S. aureus Enterococcus spp E. coli Pseudomonas spp Klebsiella spp Candida spp 等 3. 標 準 二 和 標 準 三, 至 少 2 套 不 同 時 段 之 血 液 培 養, 意 指 (1) 所 收 集 的 血 液, 至 少 有 2 次 抽 血 是 在 2 天 內 進 行, 像 是 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 二, 或 星 期 一 和 星 期 三 是 允 許 的, 但 是 若 2 次 抽 血 分 別 在 星 期 一 和 星 期 四, 則 因 間 隔 太 長 而 不 符 合 此 準 則 且 (2) 每 次 抽 血 至 少 各 有 1 瓶 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 ( 即 : 血 液 培 養 陽 性 ) a. 例 如 : 成 人 病 人 在 同 一 天 早 上 8 點 和 8 點 15 分 抽 血, 每 次 抽 血 的 血 液 各 做 2 瓶 血 液 培 養 ( 總 共 有 4 瓶 血 液 培 養 ) 如 果 2 次 抽 血 中 各 有 1 瓶 血 液 培 養 為 coagulase-negative staphylococci 陽 性, 則 此 部 分 符 合 標 準 二 的 要 求 b. 例 如 : 新 生 兒 在 星 期 二 和 星 期 六 抽 血,2 次 抽 血 都 培 養 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 但 因 為 血 液 培 養 間 隔 超 過 2 天 規 定 ( 標 準

24 20 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 二 和 標 準 三 ), 所 以 此 部 分 不 符 合 準 則 要 求 c. 小 兒 科 病 人 可 能 因 採 得 的 血 量 有 限, 每 次 採 血 只 夠 做 1 瓶 血 液 培 養, 因 此 必 須 有 至 少 2 次 抽 血 的 血 液 培 養 長 出 相 同 的 常 見 皮 膚 污 染 菌, 才 能 符 合 標 準 二 或 標 準 三 的 要 求 4. 當 分 辨 病 原 體 的 相 同 性 時, 需 考 量 一 些 重 點 : a. 如 果 有 2 套 血 液 培 養 檢 驗 出 常 見 皮 膚 污 染 菌, 其 中 1 套 檢 驗 結 果 分 類 層 級 到 菌 株 的 種 名, 但 另 一 套 培 養 結 果 只 做 比 較 粗 略 的 分 類 描 述 ( 如 : 只 分 析 到 屬 名 ) 確 認 為 同 一 類, 可 視 為 分 離 出 相 同 病 原 體 檢 驗 結 果 以 病 原 體 種 名 報 告 ( 如 表 2 1) b. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 相 同, 但 2 個 菌 株 都 沒 有 進 行 抗 藥 性 測 試, 或 只 有 1 株 有 測 試, 仍 可 視 為 病 原 體 相 同 c. 如 果 血 液 培 養 出 的 常 見 皮 膚 污 染 菌 有 2 種 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 不 同 時, 則 判 定 為 病 原 體 不 相 同 ( 如 表 2 2) d. 抗 生 素 抗 藥 性 測 試 結 果 為 intermediate(i) 者, 不 應 做 為 區 分 二 種 病 原 體 是 否 相 同 的 依 據 表 2 1 以 病 原 體 分 類 結 果 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 第 1 套 血 液 培 養 結 果 第 2 套 血 液 培 養 結 果 檢 驗 報 告 S. epidermidis Coagulase-negative staphylococci S. epidermidis Bacillus spp (not anthracis) B. cereus B. cereus S. salivarius Strep viridans S. salivarius

25 第 2 章 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) 21 表 2 2 以 菌 株 的 抗 生 素 抗 藥 型 (antibiogram) 區 分 是 否 屬 相 同 菌 株 菌 株 名 稱 A 分 離 株 B 分 離 株 解 讀 為 S. epidermidis all drug S all drug S 相 同 S. epidermidis OX R OX S CEFAZ R CEFAZ S 不 同 Corynebacterium spp PENG R PENG S CIPRO S CIPRO R 不 同 Strep viridans all drug S 除 了 ERYTH R all drug S 相 同 *: S:sensitive; R:resistant 5. 鑑 於 定 義 中 對 新 生 兒 與 1 歲 的 嬰 兒 通 常 以 肛 溫 >38 判 定 發 燒, 以 肛 溫 <36 判 定 低 體 溫, 但 這 個 年 齡 層 的 體 溫 也 常 以 耳 溫 或 腋 溫 方 式 量 測, 因 此 美 國 NHSN 提 供 體 溫 換 算 參 考 : 發 燒 :38 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =37 口 溫 (oral)=36 腋 溫 (axillary) 低 體 溫 :36 肛 溫 (rectal)/ 耳 溫 (tympanic)/ 額 溫 (temporal artery) =35 口 溫 (oral)=34 腋 溫 (axillary) 樣 本 收 集 考 量 理 想 情 況 下, 應 分 別 由 不 同 的 靜 脈 穿 刺 部 位 ( 如 : 右 臂 和 左 臂 的 前 臂 尺 骨 靜 脈 ) 抽 血 2 至 4 次, 收 集 檢 體 進 行 血 液 培 養, 這 幾 次 抽 血 應 該 同 時 或 僅 間 隔 一 小 段 時 間 ( 如 : 幾 小 時 內 ) 進 行, 且 這 些 檢 體 不 應 以 透 過 血 管 內 導 管 的 方 式 採 集 如 果 貴 單 位 目 前 並 非 經 由 這 樣 的 正 確 方 式 取 得 樣 本, 仍 可 使 用 上 述 的 收 案 標 準 和 備 註 方 式 來 通 報 血 流 感 染, 但 建 議 仍 須 檢 討 改 善 機 構 內 的 檢 體 採 集 方 式, 以 提 升 檢 體 品 質

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27 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 23 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 所 謂 呼 吸 道 感 染 包 含 之 範 圍 極 廣, 以 會 厭 部 (epiglottis) 為 界, 再 區 分 上 呼 吸 道 感 染 及 下 呼 吸 道 感 染, 此 兩 者 不 論 在 臨 床 表 徵 或 病 情 輕 重 均 有 顯 著 不 同 上 呼 吸 道 感 染 一 般 症 狀 輕 微, 可 歸 類 於 眼 鼻 喉 等 五 官 感 染, 包 含 咽 炎 (pharyngitis) 喉 炎 (laryngitis) 會 厭 炎 (epiglottis); 會 厭 以 下 部 位 如 氣 管 支 氣 管 及 肺 部 本 身 之 發 炎 則 屬 於 下 呼 吸 道 感 染, 此 部 位 原 為 無 菌 區 域, 一 旦 被 細 菌 感 染, 通 常 症 狀 較 為 嚴 重, 並 有 可 能 危 及 病 人 生 命, 其 中 又 以 肺 炎 最 具 代 表 性 3.1 肺 炎 (Pneumonia, PNEU) 說 明 要 判 定 醫 療 相 關 肺 炎 實 非 易 事, 診 斷 錯 誤 者 並 不 少 見 最 常 見 的 情 況 乃 病 人 發 燒, 醫 師 則 例 行 檢 查 血 液 尿 液 及 痰 液 等 培 養, 而 往 往 可 見 痰 液 培 養 出 細 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ), 便 遽 以 診 斷 為 呼 吸 道 感 染 而 逕 予 用 藥 實 際 上, 不 論 是 病 人 口 水 咳 出 的 痰, 或 者 是 經 氣 管 插 管 (endotracheal tube) 抽 出 之 痰, 有 可 能 受 到 口 腔 內 細 菌 之 污 染 及 干 擾 更 何 況 這 些 病 人 住 院 日 久, 口 咽 部 多 已 為 革 蘭 氏 陰 性 菌 ( 例 如 : 綠 膿 桿 菌 ) 移 生 因 此, 單 由 口 中 培 養 出 細 菌 時, 並 不 具 診 斷 價 值, 可 能 只 是 口 咽 部 之 移 生 菌 ; 尚 須 配 合 臨 床 及 胸 部 X 光 所 見, 方 能 正 確 診 斷 肺 炎 茲 將 三 者 之 診 斷 標 準 分 述 如 下 :

28 24 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 臨 床 症 狀 : 由 於 下 呼 吸 道 分 泌 物 增 加, 臨 床 上 常 引 起 咳 嗽, 氣 促 等 症 狀, 聽 診 則 有 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 等 異 常 發 現 仔 細 觀 察 痰 液 之 特 色, 尤 有 助 於 臨 床 之 判 斷, 下 呼 吸 道 感 染 之 分 泌 物, 多 呈 黃 綠 色 或 鐵 鏽 色, 且 為 濃 稠 之 痰 液 2. 胸 部 X 光 : 肺 炎 發 生 時, 胸 部 X 光 是 最 便 捷 之 診 斷 利 器 X 光 可 見 新 增 或 進 行 性 之 浸 潤 (infiltration) 實 質 化 (consolidation) 空 洞 形 成 (cavitation) 或 肋 膜 積 水 (pleural effusion) 當 評 估 病 人 是 否 發 生 肺 炎 時, 需 區 別 其 臨 床 的 狀 況 是 否 導 因 於 其 他 的 原 因, 如 心 肌 梗 塞 肺 栓 塞 呼 吸 窘 迫 症 候 群 肺 塌 陷 肺 腫 瘤 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 透 明 膜 病 變 (hyaline membrane disease) 氣 管 肺 發 育 不 全 (bronchopulmonary dysplasia) 等 因 此, 觀 察 一 系 列 之 X 光 片 變 化, 遠 比 判 讀 單 張 X 光 片 為 重 要, 宜 由 有 經 驗 之 醫 師 幫 忙 鑑 別 診 斷 須 檢 視 一 系 列 的 X 光 片, 以 區 分 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病 最 好 能 檢 視 診 斷 時 診 斷 前 3 天 診 斷 後 第 2 天 及 診 斷 後 第 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是

29 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 25 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 如 肺 塌 陷 或 充 血 性 心 衰 竭 3. 微 生 物 學 的 診 斷 : 此 為 最 困 難 的 一 部 份 取 得 之 痰 液 檢 體 如 果 未 曾 受 口 咽 部 雜 菌 之 污 染, 例 如 經 氣 管 抽 取 (transtracheal aspirate), 或 由 肋 膜 液 肺 部 直 接 抽 取 之 檢 體, 則 其 培 養 所 得 之 細 菌, 當 可 視 為 有 意 義 之 致 病 菌 ; 若 血 中 也 培 養 出 細 菌, 則 最 具 診 斷 價 值 然 而 一 般 病 人 咳 出 之 痰 仍 是 臨 床 上 最 常 見 的 檢 體, 因 此 要 配 合 痰 液 之 革 蘭 氏 染 色 來 判 斷 此 檢 體 之 意 義 有 意 義 的 革 蘭 氏 染 色 所 見 如 下 : 在 100 倍 (10 10) 顯 微 鏡 下 (1) 中 性 白 血 球 25 個 ;(2) 上 皮 細 胞 10 個 而 在 油 鏡 下 顯 示 (3) 細 菌 為 單 一 菌 種 ;(4) 呈 現 噬 菌 現 象 (phagocytosis) 此 時 可 肯 定 該 痰 液 有 意 義, 培 養 出 來 的 細 菌 亦 具 參 考 價 值 通 常 正 確 採 集 痰 液 檢 體, 經 革 蘭 氏 染 色 或 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 可 確 認 感 染 之 微 生 物 種 類, 但 因 痰 液 檢 體 易 遭 呼 吸 道 移 生 的 微 生 物 所 污 染, 故 判 讀 時 必 須 極 為 小 心, 例 如 念 珠 菌 (Candida spp) 是 痰 液 染 色 常 見 的 黴 菌, 但 卻 不 常 引 起 醫 療 照 護 相 關 的 感 染

30 26 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 可 分 為 早 發 型 (early onset) 或 晚 發 型 (late onset) 早 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 是 指 發 生 於 入 院 後 4 天 內 者, 通 常 由 Moraxella catarrhalis H. influenzae 或 S. pneumoniae 所 引 起 ; 而 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 常 由 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 或 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 包 括 MRSA) 所 造 成 病 毒 可 以 引 起 早 發 型 或 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 而 酵 母 菌 (yeasts) 黴 菌 退 伍 軍 人 桿 菌 和 肺 囊 蟲 (Pneumocystis jiroveci) 通 常 造 成 晚 發 型 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 要 確 認 老 年 人 嬰 兒 及 免 疫 不 全 病 人 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 感 染 的 發 生 較 為 困 難, 因 為 其 病 情 可 能 會 遮 蓋 肺 炎 典 型 的 症 狀 及 徵 象, 所 以 對 於 這 一 類 的 病 人, 必 須 有 其 他 適 用 之 收 案 標 準 此 外, 在 評 估 插 管 病 人 的 狀 況 時, 也 需 要 特 別 注 意 區 分 是 屬 於 氣 管 移 生 (tracheal colonization) 上 呼 吸 道 感 染 或 早 發 型 肺 炎 是 故 新 發 布 的 肺 炎 收 案 標 準 包 括 : 1. 肺 炎 1(PNU1): 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 2. 肺 炎 2(PNU2): 包 含 (1) 常 見 細 菌 或 含 菌 絲 黴 菌 感 染 之 肺 炎, 與 (2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染, 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 3. 肺 炎 3(PNU3): 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 另 外, 在 肺 炎 1(PNU1) 項 目 中 針 對 嬰 幼 兒 提 出 之 特 定 之 收 案 標

31 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 27 準 ; 但 其 他 肺 炎 的 定 義 標 準 亦 適 用 於 小 兒 科 患 者 有 了 以 上 基 本 觀 念 後, 以 下 正 式 進 入 主 題 ( 請 參 閱 圖 3 1 圖 3 2) 收 案 標 準 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 (Clinically defined pneumonia) (CODE:PNU1) 標 準 一 : 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 一 項 加 上 (2) 的 兩 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000

32 28 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) *

33 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 29 (4) 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ), 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 * (5) 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) * (6) 咳 嗽 * (7) 心 跳 徐 緩 ( < 100 beats/min) 或 心 跳 過 快 ( > 170 beats/min) * 標 準 三 :1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 之 條 件 :

34 30 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : (1) 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) * (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 pulse oximetry<94%] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

35 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 31 註 釋 1. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物, 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 2. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 改 變 的 現 象 需 重 覆 出 現 24 小 時 以 上, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 3. 痰 液 收 集 後 應 迅 速 送 至 實 驗 室, 不 能 取 隔 夜 痰 或 抗 生 素 治 療 後 之 痰 液 送 檢 4. 呼 吸 過 快 的 定 義 為 :a. 成 人 :>25 次 / 分 鐘 ;b. 早 產 兒 (<37 週 ) 或 週 胎 兒 :>75 次 / 分 鐘 ;c. <2 個 月 嬰 兒 :>60 次 / 分 鐘 ;d 個 月 嬰 兒 :>50 次 / 分 鐘 ;e. >1 歲 幼 兒 :>30 次 / 分 鐘 5. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 6. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 及 實 驗 室 證 實 之 肺 炎 (Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 常 見 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變

36 32 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) * 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 2. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) *

37 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 無 關 ** (2) 肋 膜 液 培 養 陽 性 ** (3) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 *** (4) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 含 有 細 菌 *** (5) 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : *** a. 膿 瘍 形 成 或 氣 管 肺 泡 實 質 化 之 病 灶 有 高 密 度 之 多 核 球 (PMN) 聚 積 b. 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3 1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 c. 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 註 釋 1. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 感 染 原, 尤 其 是 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人

38 34 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 2. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 (Pneumonia with viral, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, and other uncommon pathogens and specific laboratory findings) (CODE:PNU2) 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 1. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 ( cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據

39 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 (1) 的 任 一 項 加 上 (2) 的 任 一 項 : (1) a. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * b. 白 血 球 偏 低 ( < 4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000 WBC/mm 3 ) * c. 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 * (2) a. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * b. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * c. 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * d. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * 3. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 ** (2) 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 *** (3) 抗 體 四 倍 上 升 ***

40 36 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (4) 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 *** (5) 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 *** (6) 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 *** (7) 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 *** (8) 藉 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1: 128 *** 註 釋 1. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 (adenovirus) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 收 案 之 依 據 2. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 雖 然 有 時 會 出 現 膿 狀 痰 液, 但 常 見 沒 有 痰 或 水 狀 痰 液, 即 使 放 射 線 學 影 像 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 亦 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 ; 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒

41 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 37 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 之 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 3. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 (Pneumonia in immunocompromized patients) (CODE:PNU3) 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 必 須 同 時 符 合 下 列 放 射 線 學 檢 查 症 狀 / 徵 象 實 驗 室 檢 查 之 條 件 : 4. 放 射 線 學 檢 查 : 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : (1) 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) * (2) 實 質 化 (consolidation) * (3) 形 成 空 洞 (cavitation) * (4) 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 附 註 : 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據 5. 症 狀 / 徵 象 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 * (2) 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 *

42 38 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (3) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 * (4) 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 * (5) 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) * (6) 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 [ 如 PaO 2 /FiO 2 240] 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) * (7) 咳 血 * (8) 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 * 6. 實 驗 室 檢 查 : 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp, 但 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可, 但 以 定 量 培 養 較 佳 ** (2) 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式, 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體, 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲, 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 *** (3) 符 合 PNU2 之 其 他 實 驗 室 檢 查 項 目 任 何 一 項 者 **~*** 註 釋 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute

43 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 39 neutrophil count<500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 感 染 且 CD4 count<200/mm 3 脾 臟 切 除 (splenectomy) 剛 完 成 器 官 移 植 正 在 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 或 正 接 受 高 劑 量 類 固 醇 ( 例 如 每 天 劑 量 >40mg prednisolone 或 >160mg hydrocortisone 或 >32mg methylprednisolone 或 >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 且 為 期 超 過 二 個 星 期 收 案 注 意 事 項 1. 在 上 述 標 準 PNU1 至 PNU3 中, (1) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU2, 則 依 標 準 PNU2 收 案 ; (2) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU2 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 ; (3) 若 個 案 符 合 收 案 標 準 PNU1 與 PNU3, 則 依 標 準 PNU3 收 案 2. 若 同 時 有 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 應 收 案 為 肺 炎 ; 若 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸, 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染 (LRI-LUNG); 若 為 急 性 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 或 氣 管 炎 (tracheitis), 但 無 肺 炎 者, 應 收 案 為 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 或 氣 管 炎 (LRI-BRON, 見 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI)) 3. 僅 憑 醫 師 的 診 斷 不 能 作 為 定 義 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 的 條 件

44 40 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 4. 肺 炎 感 染 發 生 前 48 小 時 內 曾 經 由 氣 管 內 管 或 氣 切 套 管 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 收 案 時 應 註 明 為 呼 吸 器 相 關 肺 炎 5. 假 使 在 入 院 時 並 沒 有 明 顯 現 存 的 肺 炎, 亦 未 處 於 潛 伏 期, 卻 因 大 量 吸 入 而 造 成 肺 炎 ( 例 如 於 急 診 或 開 刀 房 的 插 管 處 置 導 致 ), 且 符 合 收 案 定 義 時, 應 視 為 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 6. 長 時 住 院 的 重 症 病 人 可 能 經 歷 多 次 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 當 決 定 是 否 多 次 收 案 時, 應 先 確 認 之 前 的 肺 炎 已 治 癒, 且 同 時 具 有 新 的 症 狀 徵 象 及 放 射 線 學 的 證 據 ( 或 其 他 診 斷 性 的 檢 驗 結 果 ), 方 能 再 收 案 一 次 醫 療 照 護 相 關 肺 炎 ; 單 純 只 有 菌 種 增 加 或 改 變 不 能 作 為 再 次 收 案 的 依 據

45 Laboratory Signs and symptoms x-ray 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 41 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 12,000WBC/mm 3 )* 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 至 少 有 以 下 的 兩 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 至 少 有 以 下 的 一 項 : 3 1. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 4 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 2. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 5 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 過 快 3. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 4. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 13 : 1. 發 燒 (>38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 3 3. 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 4 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 5 困 難 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 6 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 PaO 2/FiO 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 7. 咳 血 8. 肋 膜 炎 性 的 胸 痛 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 以 下 的 一 項 : 1. 血 液 培 養 陽 性 且 與 其 他 部 位 感 染 8 無 關 2. 肋 膜 液 培 養 陽 性 3. 以 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 或 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalveolar lavage) 等 方 式 採 檢 下 呼 吸 道 幾 未 9 遭 污 染 的 檢 體, 經 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值, 具 診 斷 上 之 意 義 4. 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 的 方 式 所 取 得 之 檢 體, 有 5% 之 細 胞 內 可 以 顯 微 鏡 直 接 觀 察 ( 如 革 蘭 氏 染 色 ) 細 胞 內 含 有 細 菌 5. 病 理 組 織 學 檢 查 至 少 發 現 下 列 任 一 項 肺 炎 相 關 之 證 據 : (1) 膿 瘍 形 成 或 實 質 化 之 病 灶 中 有 高 密 度 之 嗜 中 性 多 核 形 白 血 球 聚 積 於 氣 管 肺 泡 9 (2) 肺 部 組 織 定 量 培 養 分 離 出 的 微 生 物 數 量, 達 表 3-1 的 閾 值 具 診 斷 上 之 意 義 (3) 肺 部 組 織 有 被 黴 菌 菌 絲 或 假 菌 絲 侵 入 之 證 據 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 PNU2: 細 菌 或 菌 絲 型 黴 菌 感 染 之 肺 炎 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 從 呼 吸 道 的 分 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 2. 以 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 抗 原 利 用 抗 體 附 著 螢 光 染 色 法 (FAMA) 載 玻 片 培 養 法 (shell vial assay) 或 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (PCR) 的 方 法 自 呼 吸 道 的 分 泌 物 檢 測 出 病 毒 的 抗 原 或 抗 體 3. 抗 體 四 倍 上 升 4. 披 衣 菌 或 黴 漿 菌 的 PCR 檢 測 為 陽 性 5. 披 衣 菌 的 micro-if test 呈 陽 性 6. 呼 吸 道 分 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 人 桿 菌 屬 培 養 陽 性 或 micro-if test 陽 性 反 應 7. 藉 由 放 射 免 疫 分 析 法 (RIA) 或 酵 素 免 疫 分 析 法 (EIA) 檢 測 出 病 人 尿 液 中 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 8. 由 免 疫 螢 光 抗 體 測 定 法 (IFA) 檢 測 出 急 性 期 體 效 價 四 倍 上 升 至 與 恢 復 期 之 退 伍 軍 人 桿 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 體 效 價 四 倍 上 升 至 1:128 免 疫 不 全 病 人 PNU2: 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 免 疫 不 全 病 人 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 1. 血 液 和 痰 液 培 養 出 一 致 的 Candida spp 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 等 方 式 從 下 呼 吸 道 取 得 幾 未 遭 污 染 的 檢 體 經 直 接 顯 微 鏡 檢 視 發 現 黴 菌 或 肺 囊 蟲 或 是 黴 菌 培 養 陽 性 PNU3: 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎 圖 3 1 肺 炎 之 收 案 標 準 流 程

46 Signs and symptoms x-ray 42 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1 有 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 兩 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 1 無 潛 在 疾 病 的 病 人,2, 至 少 一 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 一 變 化 : 1. 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 2. 實 質 化 (consolidation) 3. 形 成 空 洞 (cavitation) 4. 1 歲 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 小 於 或 等 於 1 歲 以 下 嬰 兒 : 1. 有 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 例 如 :pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 以 及 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 體 溫 不 穩 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 及 左 移 ( 10% band forms) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 呼 吸 暫 停 呼 吸 過 快 5 鼻 翼 煽 動 併 胸 壁 內 縮 或 呼 吸 有 咕 嚕 音 5. 喘 鳴 (wheezing) 濕 囉 音 (rales) 或 水 泡 音 (rhonchi) 6. 咳 嗽 7. 心 跳 徐 緩 (<100 beats/min) 或 心 跳 過 快 (>170 beats/min) 1 歲 以 上,12 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 須 有 下 列 至 少 任 三 項 : 1. 發 燒 (>38.4 ) 或 低 體 溫 (<36 ), 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 2. 白 血 球 偏 低 (<4,000 WBC/mm 3 ) 或 偏 高 ( 15,000 WBC/mm 3 ) 新 產 生 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 或 呼 吸 道 的 分 泌 物 增 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 加 4. 新 發 作 的 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 暫 停 或 呼 吸 過 快 5. 濕 囉 音 (rales) 5 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds) 6. 氣 體 交 換 障 礙 ( 如 動 脈 氧 氣 飽 合 度 下 降 如 pulse oximetry<94% 或 氧 氣 需 求 增 加 或 換 氣 需 求 增 加 ) 圖 3 2 嬰 兒 及 兒 童 之 肺 炎 收 案 標 準 流 程 PNU1: 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 流 程 圖 中 的 註 釋 : 1. 在 沒 有 使 用 呼 吸 器 的 病 人 中, 依 據 症 狀 徵 候 及 單 一 張 胸 部 X 光 片 來 診 斷 醫 療 照 護 相 關 之 肺 炎 通 常 是 很 明 確 的 但 是, 在 有 肺 部 或 是 心 臟 疾 病 ( 例 如 : 肺 部 間 質 性 疾 病 或 是 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 ) 的 病 人 中, 肺 炎 的 診 斷 是 極 為 困 難 的 非 感 染 引 起 的 情 況 ( 例 如 : 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 引 起 的 肺 水 腫 ) 會 表 現 的 和 肺 炎 很 相 似 須 觀 察 一 系 列 的 X 光 片 以 區 辨 感 染 或 其 他 肺 部 疾 病, 最 好 檢 視 診 斷 當 日, 診 斷 日 前 3 天, 及 診 斷 日 後 2 天 及 7 天 的 X 光 片 肺 炎 通 常 是 急 性 發 病, 但 病 程 進 展 及 X 光 片 的 變 化 往 往 可 能 持 續 有 幾 個 星 期 之 久 因 此, 若 X 光 片 迅 速 獲 得 改 善, 表 示 病 人 可 能 是 因 為 非 感 染 性 因 素 所 導 致, 例 如 肺 擴 張 不 全 或 鬱 血 性 心 臟 衰 竭, 而 非 肺 炎 2. 必 需 注 意 肺 炎 的 X 光 片 表 現 可 能 有 許 多 種 不 同 的 描 述 方 式, 例 如 : air-space disease focal opacification patchy areas of increased density 等 雖 然 放 射 科 醫 師 未 明 確 描 述 為 肺 炎, 在 相 關 的 臨 床 情 況 下, 這 些 不 同 的 描 述

47 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 43 字 眼 應 該 審 慎 考 慮 可 能 為 肺 炎 的 發 現 3. 膿 痰 定 義 為 肺 部 氣 管 或 支 氣 管 之 分 泌 物 內 含 25 個 中 性 白 血 球 及 10 個 鱗 狀 上 皮 /LPF( 100) 如 果 實 驗 以 定 性 的 方 式 發 報 告 ( 例 如 : many WBCs 或 few squames ), 必 需 確 認 這 些 描 述 方 式 是 符 合 膿 痰 的 定 義 由 於 臨 床 文 件 上 對 膿 痰 的 描 述 有 很 大 的 變 異, 必 需 確 認 實 驗 室 報 告 的 方 式 4. 膿 痰 或 痰 液 性 狀 改 變 ( 包 括 顏 色 黏 稠 度 氣 味 和 量 ) 的 現 象 單 獨 出 現 一 次 是 沒 有 意 義 的, 需 在 24 小 時 內 重 覆 出 現, 方 為 有 意 義 的 發 炎 指 標 5. 在 成 人, 呼 吸 過 快 (tachypnea) 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 25 次 呼 吸 ; 在 小 於 37 週 及 直 到 妊 娠 期 40 週 出 生 的 早 產 兒, 呼 吸 過 快 的 定 義 是 每 分 鐘 大 於 75 次 呼 吸 ; 在 小 於 2 個 月 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 60 次 呼 吸 ; 在 2 至 12 個 月 大 的 嬰 兒 是 每 分 鐘 大 於 50 次 呼 吸 ; 在 大 於 1 歲 的 孩 童 是 定 義 為 每 分 鐘 大 於 30 次 呼 吸 6. 濕 囉 音 (rales) 可 能 被 描 述 為 爆 裂 音 (crackles) 7. 動 脈 氧 氣 飽 合 度 測 量 =PaO 2 /FiO 2 8. 血 液 培 養 陽 性 及 放 射 線 學 顯 示 有 肺 炎 證 據 者, 必 須 確 認 致 病 原, 尤 其 是 有 留 置 侵 入 性 導 管 的 病 人 從 一 個 免 疫 力 健 全 的 病 人 血 液 中, 培 養 出 皮 膚 常 見 的 污 染 菌 coagulase-negative staphylococci 或 酵 母 菌 (yeast) 通 常 不 會 是 造 成 肺 炎 的 病 原 體 9. 因 自 氣 管 內 管 抽 取 之 檢 體 仍 有 污 染 之 疑 慮, 故 表 3 1 之 閾 值 不 能 作 為 氣 管 內 管 抽 取 檢 體 之 診 斷 標 準 10. 一 旦 醫 院 內 發 生 經 實 驗 室 診 斷 確 認 之 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 腺 病 毒 或 流 感 病 毒 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 肺 炎, 若 對 後 續 有 相 似 症 狀 或 徵 象 的 病 人 經 醫 師 診 斷 為 疑 似 上 述 病 原 體 感 染 之 肺 炎, 可 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 收 案 之 依 據 11. 成 人 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 之 肺 炎 時, 通 常 是 沒 有 痰 或 出 現 水 狀 痰 液, 雖 然 有 時 可 能 會 出 現 膿 狀 痰 液 ; 而 嬰 兒 感 染 呼 吸 道 融 合 病 毒 (RSV) 或 流 感 病 毒 (influenza virus) 引 起 的 肺 炎 時, 會 出 現 黏 稠 痰 液 一 般 而 言, 除 了 早 產 兒 之 外, 病 人 在 感 染 病 毒 或 黴 漿 菌 引 起 的 肺 炎 時, 即 使 放 射 線 學 影 像 已 顯 示 有 明 顯 浸 潤 情 形, 仍 少 見 出 現 任 何 症 狀 或 徵 象 12. 退 伍 軍 人 桿 菌 黴 漿 菌 或 病 毒 感 染 之 肺 炎, 病 人 痰 液 之 抹 片 特 色 為 高 倍 顯 微 鏡 檢 下 看 不 到 有 意 義 之 微 生 物, 僅 偶 爾 可 見 有 少 許 細 菌 13. 免 疫 不 全 之 病 人 包 括 中 性 白 血 球 偏 低 (neutropenia, absolute neutrophil count <500/mm 3 ) 白 血 病 (leukemia) 淋 巴 癌 (lymphoma) HIV 病 毒 感 染 且 CD4 count<200 脾 臟 切 除 器 官 移 植 接 受 細 胞 毒 性 之 化 學 治 療 (cytotoxic chemotherapy) 接 受 高 劑 量 類 固 醇 每 天 施 打 免 疫 抑 制 劑 且 為 期 超 過 二 個 星 期 ( 如 >40mg prednisolone, >160mg hydrocortisone, >32mg methylprednisolone, >6mg dexamethasone 或 >200mg cortisone) 14. 血 液 培 養 和 痰 液 培 養 這 二 種 檢 體 的 採 檢 時 間 間 隔 不 超 過 48 小 時 15. 痰 液 可 經 深 度 咳 嗽 誘 痰 抽 吸 或 灌 洗 取 得, 定 量 半 定 量 或 非 定 量 的 培 養 結 果 皆 可 接 受 如 果 有 定 量 培 養 的 結 果, 參 閱 包 含 這 項 特 定 實 驗 室 檢 查 項 目

48 44 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 的 判 定 流 程 表 3 1 診 斷 肺 炎 之 檢 體 培 養 菌 落 數 閾 值 一 覽 表 檢 體 / 收 集 術 閾 值 附 註 肺 部 組 織 10 4 CFU/g tissue * 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (B) 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Bronchoalveolar lavage(b-bal) 保 護 性 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 Protected BAL(B-PBAL) 保 護 性 檢 體 刷 取 術 Protected specimen brushing(b-psb) 10 4 CFU/mL 10 4 CFU/mL 10 3 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 (NB) 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (NB-BAL) 10 4 CFU/mL 非 以 支 氣 管 鏡 取 得 檢 體 - 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (NB-PSB) 10 3 CFU/mL *: 肺 部 組 織 係 指 以 開 胸 切 片 或 死 亡 後 立 即 經 胸 部 或 支 氣 管 切 片 取 得 3.2 肺 炎 以 外 之 下 呼 吸 道 感 染 (Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia, LRI) 收 案 標 準 支 氣 管 炎 (bronchitis) 氣 管 支 氣 管 炎 (tracheobronchitis) 細 支 氣 管 炎 (bronchiolitis) 氣 管 炎 (tracheitis) (CODE: LRI-BRON) 支 氣 管 炎 氣 管 支 氣 管 炎 細 支 氣 管 炎 氣 管 炎 之 收 案 標 準 至 少 須

49 第 3 章 下 呼 吸 道 感 染 45 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 : 標 準 一 : 病 人 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 並 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 (rhonchi) 或 喘 鳴 (wheezing); 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 吸 或 經 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 標 準 二 : 1 歲 的 嬰 兒 在 臨 床 或 放 射 影 像 學 上 無 肺 炎 之 證 據, 且 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 咳 嗽 新 產 生 的 膿 痰 或 痰 量 增 加 水 泡 聲 喘 鳴 呼 吸 窘 迫 呼 吸 暫 停 或 心 跳 徐 緩 ; 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 由 深 部 氣 管 抽 取 或 支 氣 管 鏡 抽 取 之 檢 體 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 者 *** 3. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 *** 註 釋

50 46 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 當 一 個 慢 性 肺 疾 病 的 患 者 有 慢 性 支 氣 管 炎 的 情 形 時 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 的 感 染, 除 非 證 據 顯 示 為 菌 種 改 變 之 續 發 性 感 染, 方 能 收 案 其 他 下 呼 吸 道 感 染 (Other infections of the lower respiratory tract) (CODE:LRI-LUNG) 其 他 下 呼 吸 道 感 染 如 肺 膿 瘍 膿 胸 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 肺 部 組 織 或 肺 液 ( 包 括 肋 膜 炎 ) 之 抹 片 檢 查 或 培 養 發 現 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 肺 膿 瘍 或 膿 胸 者 ** 標 準 三 : 肺 部 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 膿 瘍 之 空 洞 * 註 釋 1. 若 一 個 病 人 同 時 罹 患 下 呼 吸 道 感 染 及 肺 炎, 且 二 者 的 致 病 原 相 同, 則 收 案 為 肺 炎 2. 若 病 人 肺 部 有 膿 瘍 (abscess) 或 膿 胸 (empyema), 但 沒 有 肺 炎 情 形, 則 收 案 為 其 他 的 下 呼 吸 道 感 染

51 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 47 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 4.1 說 明 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection), 與 早 年 來 所 使 用 的 外 科 傷 口 感 染 名 稱 不 同 所 謂 的 外 科 傷 口, 當 然 是 指 在 醫 院 接 受 手 術 以 後 的 傷 口, 其 屬 於 醫 療 照 護 相 關 的 感 染 當 無 疑 義 然 而, 其 部 位 涵 蓋 範 圍 的 多 樣 性 及 複 雜 性, 從 頭 到 腳 由 裡 至 外, 從 最 簡 單 的 闌 尾 切 除 到 複 雜 的 器 官 移 植 ; 從 乾 淨 (clean) 的 傷 口 到 污 染 (contaminated) 骯 髒 (dirty) 的 傷 口 ; 不 同 的 科 別 不 同 的 部 位 不 同 的 手 術 方 法, 都 會 造 成 不 同 的 結 果 因 此 過 去 在 收 案 外 科 傷 口 感 染 時, 所 接 觸 到 的 問 題 也 最 具 多 樣 性, 許 多 觀 念 問 題 皆 有 待 釐 清 1988 年 的 外 科 傷 口 感 染 其 不 足 為 對 於 感 染 的 位 置 並 未 進 一 步 指 出 其 解 剖 部 位 究 竟 為 何 ; 其 二, 以 外 科 專 有 名 詞 言 之, 傷 口 僅 表 示 由 皮 膚 至 深 部 軟 組 織 的 切 口 而 已, 不 足 以 涵 蓋 接 受 手 術 的 個 別 器 官 美 國 參 與 NNIS(National Nosocomial Infection Surveillance) 系 統 通 報 的 醫 院 感 控 人 員 在 收 案 時 也 碰 到 類 似 的 問 題, 因 此 集 合 醫 院 流 行 病 學 家 感 控 人 員 CDC 的 專 家 組 成 了 外 科 傷 口 感 染 專 門 委 員 會 共 同 會 商 後, 提 出 了 新 的 外 科 部 位 感 染 (surgical site infection, SSI) 在 1992 年 的 定 義 中, 改 變 為 以 切 口 器 官 / 腔 室 (organ/space) 等 部 位 特 異 性 (site-specific) 為 主 的 外 科 部 位 感 染, 將 其 區 分 為 表 淺

52 48 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 切 口 (superficial incisional site) 深 部 切 口 (deep incisional surgical site infection) 器 官 / 腔 室 (organ/space surgical site infection) 之 外 科 部 位 感 染 其 中, 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 及 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 又 可 分 別 細 分 如 下 : 1. 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional primary) (CODE:SSI-SIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 的 切 口 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 表 淺 切 口 感 染 (2) 次 要 的 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional secondary) (CODE:SSI-SIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 表 淺 切 口 感 染 2. 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (1) 主 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional primary) (CODE: SSI-DIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 深 部 切 口 感 染

53 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 49 (2) 次 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional secondary) (CODE: SSI-DIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 深 部 切 口 感 染 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程 如 圖 4 1, 病 人 必 須 符 合 住 院 日 期 與 出 院 日 期 不 是 同 一 天, 在 開 刀 房 ( 剖 腹 產 者 在 產 房 ) 接 受 任 一 項 TNIS 的 手 術 式 ( 見 表 4 1), 外 科 醫 師 需 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口 ( 包 括 內 視 鏡 或 腹 腔 鏡 方 式 ), 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合

54 50 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 Patient Admission 住 院 病 人 Trip to OR 到 手 術 室 No trip to OR 沒 到 手 術 室 No incision Eg: bronchoscopy, gastroscopy 沒 有 切 口, 如 : 氣 管 鏡 胃 鏡 Skin or mucous membrance incision and closure by surgeon 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 前, 手 術 切 口 已 作 初 步 的 縫 合 Skin or mucous membrance incision but no closure eg; debridement 經 皮 膚 或 黏 膜 至 少 畫 下 一 個 切 口, 且 病 人 在 離 開 開 刀 房 時, 手 術 切 口 未 作 縫 合, 如 清 創 TNIS Operative Procedure 執 行 監 測 術 式 Diagnostic Procedure: aspiration, injection or catheterization 診 斷 性 操 作, 如 : 吸 液 注 射 裝 置 導 管 圖 4 1 外 科 部 位 感 染 監 視 對 象 的 判 定 流 程

55 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 51 表 4 1 TNIS 的 手 術 式 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 AMP 截 肢 AMP Limb amputation or disarticulation (partial or total); includes digits 肢 體 截 肢 或 關 節 分 離 ( 部 分 或 全 關 節 ); 包 括 手 指 或 腳 趾 APPY 闌 尾 切 除 術 APPY Removal of appendix (not incidental to another operative procedure) 切 除 盲 腸 ( 不 包 括 因 施 行 其 他 手 術 式 而 附 帶 切 除 者 ) BILI 膽 道 肝 臟 或 胰 臟 的 手 術, 切 除 膽 道 或 其 他 有 關 肝 臟 或 胰 臟 的 手 BILI Excision of bile ducts or surgery on the liver or pancreas; excludes CHOL 膽 管 切 除 或 肝 臟 或 胰 臟 手 術 ( 不 包 括 膽 囊 切 除 術 ) 術, 不 包 括 膽 囊 切 除 CARD 心 臟 手 術 CARD Cardiac surgery; excludes CABG, surgery on vessels, heart transplant, or pacemaker implant 心 臟 手 術 ; 不 包 括 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 血 管 手 術 心 臟 移 植 或 植 入 心 臟 節 律 器 CBGB 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 CBGB Coronary artery bypass grafting with both chest and donor site incisions; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 有 胸 部 與 血 管 移 植 部 位 切 口 ; 打 開 胸 腔 直 接 進 行 心 臟 的 血 管 的 再 生, 包 括 取 適 合 的 腿 部 血 管 移 植 腿 部 血 管 移 植 revascularization of heart; includes obtaining suitable vein from donor site for grafting CBGC 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 CBGC Coronary artery bypass grafting with chest incision only; open-chest procedure to perform direct 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術, 僅 有 胸 部 切 口 ; 例 如 打 開 胸 腔 並 直 接 利 用 內 乳 動 脈 進 行 心 臟 的 血 管 的 移 植 血 管 的 移 植 vascularization of heart with, for example, internal mammary (thoracic) artery CHOL 膽 囊 切 除 術 CHOL Cholecystectomy 膽 囊 切 除 術 COLO 大 腸 直 腸 手 術 COLO Colon surgery; incision, resection, or anastomosis of 結 腸 手 術 ; 大 腸 切 開 切 除 及 吻 合 手 術, 包 括 大 小

56 52 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 large bowel; includes 腸 接 合 ; 直 腸 手 術 large-to-small- and small-to-large-bowel anastomosis; operations on rectum CRAN 頭 顱 切 開 術, 全 頭 顱 切 開 進 行 腦 部 的 切 CRAN Craniotomy; excludes taps, punctures, burr holes 開 顱 術, 不 包 括 抽 取 穿 刺 及 頭 骨 鑽 洞 術 除, 修 復 或 探 查, 不 包 括 打 通 栓 塞 CSEC 剖 腹 產 CSEC Cesarean section 剖 腹 產 FUS 脊 椎 融 合 手 術 FUS Spinal fusion or laminectomy 脊 椎 融 合 術 或 椎 板 切 除 術 FX 開 放 式 骨 折 固 定 術 FX Open reduction of fracture or dislocation of long bones requiring internal or 骨 折 切 開 復 位 術 或 長 骨 脫 位 需 內 或 外 固 定 不 包 括 人 工 關 節 external fixation; excludes joint prosthesis GAST 胃 部 手 術 GAST Gastric surgery; includes subtotal or total gastrectomy, vagotomy, 胃 部 手 術, 包 括 部 分 或 全 胃 切 除 術 迷 走 神 經 切 除 術 及 幽 門 成 形 術 and pyloroplasty HER 疝 氣 修 補 術 HER Repair of inguinal, femoral 修 補 腹 股 溝 股 或 臍 疝 氣 or umbilical hernia only HN 頭 頸 手 術 HN Excision or incision of the larynx or trachea and radical neck dissection 喉 部 或 氣 管 的 切 除 或 切 開, 以 及 頸 部 淋 巴 腺 根 除 術 HYST 腹 式 子 宮 切 除 術 HYST Abdominal hysterectomy with or without ovaries or fallopian tubes 腹 式 子 宮 切 除 術 ( 不 論 有 無 切 除 卵 巢 或 輸 卵 管 均 計 入 ) MAST 乳 房 切 除 術 MAST Excision of lesion or tissue of breast, including radical, modified, or quadrant resection, lumpectomy, 乳 房 病 灶 或 組 織 切 除, 包 括 根 除 性 改 良 式 或 象 限 切 除 術 腫 塊 切 除 切 片 或 乳 房 成 形 術 incisional biopsy, or mammoplasty NEPH 腎 臟 切 除 術 NEPH Nephrectomy, partial or 部 份 或 全 腎 切 除 術 ( 不 論

57 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 53 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 total, with or without removal of related 有 無 切 除 相 關 的 組 織 均 計 入 ) structures PROS 人 工 關 節 手 術 PROS Joint prosthesis 人 工 關 節 PRST 前 列 腺 切 除 術 PRST Prostatectomy, via suprapubic, retropubic, radical, or perineal excision; excludes 經 恥 骨 上 恥 骨 後 根 除 性 或 經 會 陰 前 列 腺 切 除 術, 不 包 括 經 尿 道 之 前 列 腺 切 除 transurethral resection of prostate (TURP) SB 小 腸 手 術 SB Small bowel surgery 小 腸 手 術 SKGR 皮 膚 移 植 SKGR Full and split-thickness skin grafts, including flaps, of recipient and donor sites 全 皮 層 及 游 離 性 皮 膚 移 植, 包 括 捐 贈 者 及 受 贈 者 之 皮 瓣 SPLE 脾 臟 切 除 術 SPLE Splenectomy, complete or 部 份 或 全 脾 臟 切 除 術 partial THOR 胸 腔 手 術 THOR Thoracic surgery that is noncardiac and nonvascular; includes 心 臟 及 血 管 手 術 除 外 之 胸 腔 手 術, 包 括 橫 膈 或 裂 孔 疝 氣 之 修 補 diaphragmatic or hiatal hernia repair TP 器 官 移 植 TP Transplantation of human heart, liver, lung, spleen, pancreas, or kidney only; 心 臟 肝 臟 肺 臟 脾 臟 胰 臟 或 腎 臟 移 植 ; 不 包 括 角 膜 及 骨 髓 移 植 excludes cornea and bone marrow VHYS 經 陰 道 子 宮 切 除 術 VHYS Removal of uterus and/or cervix, fallopian tubes, or ovaries through vagina or through perineal incision 經 陰 道 子 宮 切 除 術 ( 經 陰 道 或 會 陰 切 開 不 論 有 無 切 除 卵 巢 或 輸 卵 管 均 計 入 ) VS 血 管 手 術 VS Vascular surgery; excludes CABG 血 管 手 術 ; 不 包 括 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 VSHN 顱 外 腦 室 分 流 術 VSHN Extracranial ventricular shunt; includes revision, removal and irrigation of the shunt 顱 外 腦 室 分 流 術 ; 包 括 分 流 的 修 補 拔 除 及 灌 洗

58 54 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 TNIS 美 國 NNIS 代 號 手 術 描 述 代 號 手 術 描 述 XLAP 腹 部 手 術 XLAP Abdominal operations not involving the 腹 部 手 術, 不 包 括 腸 胃 道 或 膽 道 系 統 gastrointestinal tract or biliary system OBL 其 他 血 管 及 淋 巴 系 統 手 術 OBL Other surgery on hemic and lymphatic systems 其 他 血 液 及 淋 巴 系 統 手 術 OCVS 其 他 心 臟 血 管 系 統 手 OCVS Other surgery on 其 他 心 臟 血 管 系 統 手 術 術 cardiovascular system OENT 其 他 耳 鼻 口 咽 系 統 手 OENT Other surgery on ear, nose, 其 他 耳 鼻 口 及 咽 手 術 術 mouth and pharynx OES 其 他 內 分 泌 系 統 手 術 OES Other surgery on endocrine 其 他 內 分 泌 系 統 手 術 system OEYE 其 他 眼 部 手 術 OEYE Other surgery on eye 其 他 眼 部 手 術 OGIT 其 他 消 化 系 統 手 術 OGIT Other surgery on digestive 其 他 消 化 系 統 手 術 system OGU 其 他 生 殖 泌 尿 系 統 手 OGU Other surgery on 其 他 生 殖 泌 尿 系 統 手 術 術 genitourinary system OMS 其 他 肌 肉 骨 骼 系 統 手 OMS Other surgery on 其 他 肌 肉 骨 骼 系 統 手 術 術 musculoskeletal system ONS 其 他 神 經 系 統 手 術 ONS Other surgery on nervous 其 他 神 經 系 統 手 術 system OOB 其 他 產 科 手 術 OOB Other obstetrical surgery 其 他 產 科 手 術 ORES 其 他 呼 吸 系 統 手 術 ORES Other surgery on 其 他 呼 吸 系 統 手 術 respiratory system OSKN 其 他 皮 膚 系 統 手 術 OSKN Other surgery on 其 他 皮 膚 手 術 integumentary system TKR 人 工 膝 關 節 置 換 THR 人 工 髖 關 節 置 換 Other 其 他 收 案 標 準 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-SIP/SIS) 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 :

59 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 且 2. 影 響 範 圍 僅 包 括 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 切 口 ; 且 3. 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 表 淺 切 口 處 有 膿 性 引 流 物 * (2) 以 無 菌 技 術 方 法 由 表 淺 切 口 處 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** (3) 至 少 有 下 列 任 一 項 感 染 症 狀 : 疼 痛 或 壓 痛 局 部 腫 脹 紅 熱, 且 表 淺 切 口 經 外 科 醫 師 蓄 意 打 開 並 培 養 陽 性 或 未 做 培 養 ; 但 若 切 口 處 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 此 項 標 準 ** (4) 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 1. 縫 線 處 的 膿 瘍 ( 限 於 扎 眼 部 位 的 輕 微 發 炎 或 排 液 ) 不 視 為 感 染 2. 新 生 兒 包 皮 環 割 部 位 的 感 染 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (SST-UMB) 因 為 新 生 兒 包 皮 環 割 不 是 監 測 術 式 3. 局 部 穿 刺 傷 應 視 其 深 度 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 4. 感 染 的 燒 傷 傷 口 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 燒 傷 感 染 (SST-BURN)

60 56 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 5. 如 果 切 口 感 染 擴 及 筋 膜 或 肌 肉 層, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 6. 如 果 感 染 包 含 表 淺 及 深 部 切 口, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI- DIP/DIS) 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : 1. 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 2. 感 染 範 圍 包 括 深 部 軟 組 織 ( 如 肌 膜 肌 肉 層 ) 之 切 口 ; 且 3. 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 深 部 切 口 處 有 膿 性 引 流 物, 且 引 流 物 不 是 從 手 術 部 位 之 器 官 或 腔 室 流 出 * (2) 深 部 切 口 自 行 裂 開 或 由 外 科 醫 師 蓄 意 將 其 打 開 且 培 養 陽 性, 或 未 進 行 培 養 但 病 人 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 : 發 燒 (> 38 ) 局 部 疼 痛 或 壓 痛 ; 但 若 切 口 之 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 這 項 標 準 ** (3) 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 線 影 像 學 之 檢 查, 發 現 深 部 切 口 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 **

61 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 57 (4) 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 植 入 物 是 指 藉 由 手 術 程 序 長 期 置 放 於 病 人 體 內 之 非 人 體 構 造 的 物 體 材 料 或 組 織 ( 例 如 : 心 臟 瓣 膜 非 人 體 的 血 管 移 植 體 機 械 心 臟 或 人 工 髖 關 節 ), 且 此 物 品 並 不 是 常 規 的 被 運 用 做 為 診 斷 或 治 療 用 途 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (CODE:SSI-(specific site of organ/space)) 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : 1. 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 2. 感 染 範 圍 包 括 任 何 經 由 外 科 手 術 打 開 或 者 處 理 過 的 身 體 結 構 ( 皮 膚 切 口 筋 膜 及 肌 肉 層 除 外 ) ; 且 3. 具 有 下 列 任 何 一 項 者 : (1) 經 由 貫 穿 皮 膚 的 切 口 置 入 該 器 官 / 腔 室 內 的 引 流 導 管, 引 流 出 膿 性 引 流 物 者 * (2) 以 無 菌 方 法 由 該 器 官 / 腔 室 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** (3) 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 影

62 58 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 像 學 之 檢 查, 發 現 有 該 器 官 / 腔 室 有 膿 瘍 或 者 其 他 感 染 之 證 據 者 ** (4) 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 該 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 者 * 註 釋 1. 有 時 器 官 / 腔 室 感 染 會 自 切 口 引 流, 通 常 傷 口 未 被 再 次 打 開, 且 常 被 認 為 是 切 口 的 合 併 症, 因 此 應 被 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 2. 表 4 2 所 列 之 特 定 部 位 可 用 來 區 分 器 官 / 腔 室 之 外 科 感 染 部 位 收 案 時 宜 在 每 個 個 案 之 後 標 明 該 部 位

63 第 4 章 外 科 部 位 感 染 (Surgical Site Infection, SSI) 59 表 4 2 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 之 特 定 部 位 代 碼 部 位 BONE 骨 髓 炎 (osteomyelitis) BRST 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 (breast abscess of mastitis) CARD 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 (myocarditis or pericarditis) DISC 椎 盤 間 間 隙 (disc space) EAR 耳 朵 乳 突 部 (ear, mastoid) EMET 子 宮 內 膜 炎 (endometritis) ENDO 心 內 膜 炎 (endocarditis) EYE 眼 部 ( 結 膜 炎 除 外 ) (eye, other than conjuctivitis) GIT 胃 腸 道 (GI tract) IAB 腹 腔 內, 未 特 別 註 明 部 位 者 (intraabdominal, not specified elsewhere) IC 顱 內, 腦 膿 瘍 或 硬 腦 膜 (intracranial, brain abscess or dura) JNT 關 節 或 黏 液 囊 (joint or bursa) LUNG 其 他 呼 吸 系 統 感 染 (other infections of the lower respiratory tract) MED 縱 膈 炎 (mediastinitis) MEN 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (meningitis or ventriculitis) ORAL 口 腔 ( 口 舌 或 牙 齦 ) oral cavity (mouth, tongue, or gums) OREP 其 他 之 男 性 或 女 性 生 殖 部 位 系 統 感 染 (other infections of the reproductive tract) OUTI 其 他 之 泌 尿 系 統 感 染 (other infections of the urinary tract) SA 脊 椎 膿 瘍, 未 併 發 腦 膜 炎 (spinal abscess without meningitis) SINU 鼻 竇 炎 (sinusitis) UR 上 呼 吸 道 (upper respiratory tract) VASC 動 脈 或 靜 脈 感 染 (arterial or venous infection) VCUF 陰 道 穹 隆 (vaginal cuff)

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65 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 61 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 5.1 說 明 雖 然 泌 尿 道 感 染 下 呼 吸 道 感 染 血 流 感 染 及 外 科 部 位 感 染 為 常 見 醫 療 照 護 相 關 感 染 四 大 主 題, 但 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (skin and soft tissue infections) 涵 蓋 的 項 目 較 諸 前 面 四 大 主 題, 要 複 雜 的 多 一 些 臨 床 上 難 以 歸 類 的, 比 如 壓 瘡 (decubitus ulcer), 乳 房 炎 (mastitis), 新 生 兒 臍 炎 (omphalitis) 等 與 皮 膚 及 軟 組 織 有 關 的, 全 歸 屬 於 此 一 主 題 之 下 在 進 一 步 探 討 之 前, 先 對 皮 膚 及 軟 組 織 發 炎 的 致 病 機 轉 作 一 分 析 : 所 謂 皮 膚 或 軟 組 織 發 炎, 除 了 開 刀 或 者 動 靜 脈 注 射 引 起 者, 因 機 轉 不 同 而 另 外 予 以 分 類 外, 一 般 的 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 多 因 為 在 住 院 期 間, 局 部 皮 膚 或 皮 下 組 織 受 到 持 續 壓 力 不 當 的 擠 壓 摩 擦, 導 致 局 部 血 行 不 暢 ( 常 見 於 骨 頭 凸 出 部 位 ), 或 者 局 部 皮 膚 未 能 保 持 清 潔 及 乾 燥 而 引 起 上 述 這 些 情 形 最 常 見 於 一 些 老 年 慢 性 臥 床 的 病 人, 再 加 上 失 禁 營 養 不 良 等 因 素 更 易 引 發 感 染 ; 另 外 某 些 急 性 神 經 障 礙 患 者, 也 有 可 能 罹 患 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 如 : 平 日 健 康 之 中 年 人 因 跌 倒 導 致 頸 椎 骨 折, 經 神 經 外 科 開 刀 固 定 頸 椎 後, 由 於 翻 身 困 難, 不 竟 數 日 亦 可 能 產 生 薦 部 (sacrum) 及 肛 門 周 圍 之 壞 死 性 肌 膜 炎 (necrotizing

66 62 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 fasciitis) 壓 瘡 的 起 因 是 由 於 局 部 壓 迫 血 行 不 良 所 引 起 的 皮 膚 及 軟 組 織 壞 死 嚴 格 來 說, 一 個 未 感 染 的 壓 瘡 ( 臨 床 上 只 見 破 皮 滲 液 或 局 部 皮 膚 之 發 黑 ) 並 不 能 算 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 此 時 所 送 的 體 表 細 菌 培 養, 當 然 可 能 長 出 一 些 皮 膚 上 正 常 或 移 生 的 菌 叢, 徒 增 收 案 的 困 擾 因 此, 只 有 在 (1) 臨 床 上 有 明 顯 的 炎 症 反 應 ( 例 如 局 部 新 發 生 有 膿 樣 或 惡 臭 的 分 泌 物, 紅 腫 熱 痛 等 症 狀 ); 或 者 (2) 自 深 部 軟 組 織 以 針 頭 抽 取 所 得 之 體 液 送 培 養 ; 此 時 所 得 的 培 養 結 果 才 有 判 讀 的 價 值 燒 傷 感 染 (burn infection), 往 往 在 病 人 遭 受 燒 傷 送 到 醫 院 後, 因 為 人 體 抵 抗 感 染 的 第 一 道 防 線 皮 膚 已 遭 損 傷, 再 加 上 燒 傷 病 人 在 體 液 細 胞 免 疫 等 多 方 面 的 缺 失, 微 生 物 終 究 會 在 這 些 傷 口 處 滋 長 因 此, 在 這 些 部 位 培 養 出 細 菌 來, 或 者 菌 種 屢 屢 改 變 都 是 可 以 預 期 的 事, 當 然 也 造 成 感 控 人 員 收 案 時 的 疑 義 事 實 上, 絕 大 多 數 的 燒 傷 患 者 在 送 醫 之 初 ( 轉 院 者 除 外 ), 患 處 皮 膚 並 不 容 易 培 養 出 微 生 物 來, 僅 偶 有 革 蘭 氏 陽 性 之 正 常 菌 叢 但 畢 竟 燒 傷 部 位 這 些 缺 血 性 的 壞 死 組 織 是 個 極 佳 的 培 養 基, 因 此 到 了 第 7 天 至 第 10 天 後, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 為 主 的 病 原 菌 開 始 在 體 表 滋 生, 並 漸 漸 躲 入 焦 痂 下 方 的 空 間 (sub-eschar space), 在 此 繼 續 繁 殖 後 再 進 一 步 侵 犯 鄰 近 的 活 體 組 織 (viable tissue), 至 此 病 人 在 臨 床 上 才 真 正 呈 現 出 燒 傷 感 染 的 症 狀, 如

67 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 63 發 燒 神 智 改 變 或 焦 痂 的 變 化 等 對 一 個 燒 傷 的 傷 口, 如 果 只 做 表 面 的 培 養, 很 可 能 得 到 的 只 是 體 表 的 移 生 性 菌 落 而 已 ; 而 且 有 時 表 面 雖 然 毫 無 症 狀, 但 在 焦 痂 下 卻 早 已 開 始 發 炎 綜 上 所 論, 欲 診 斷 燒 傷 感 染, 切 片 之 範 圍 宜 深 入 皮 層, 包 含 焦 痂 本 身 及 其 鄰 近 的 活 體 組 織, 然 後 分 成 二 部 份, 一 部 份 送 培 養 ( 應 包 括 焦 痂 下 方 及 活 體 組 織 部 份 之 培 養 ), 一 部 份 則 送 病 理 檢 查 另 外, 燒 傷 病 人 在 入 院 後 的 1-2 個 星 期 至 數 月 以 後, 也 容 易 得 到 病 毒 感 染, 會 造 成 續 發 性 細 菌 感 染 及 高 死 亡 率, 因 此 在 診 斷 燒 傷 感 染 時, 亦 不 應 該 忽 略 了 病 毒 的 角 色 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 包 括 皮 膚 軟 組 織 壓 瘡 燒 傷 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 臍 炎 嬰 兒 膿 皰 病 (infant pustulosis) 及 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (newborn circumcision infection) 5.2 收 案 標 準 皮 膚 感 染 (Skin infection) (CODE:SST-SKIN) 皮 膚 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 皮 膚 有 膿 性 引 流 液 膿 皰 (pustules) 水 泡 (vesicles) 或 癤 (boils) * 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 疼 痛 或 壓 痛 局 部 紅 腫 或 熱 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

68 64 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 病 灶 處 引 流 物 或 者 抽 取 物 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者, 如 果 該 微 生 物 為 皮 膚 之 正 常 菌 叢 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp), 則 培 養 結 果 必 須 是 僅 有 一 種 微 生 物 之 純 培 養 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. 感 染 處 之 組 織 或 血 液 的 抗 原 反 應 為 陽 性 ( 如 herpes simplex, varicella zoster, H. influenzae, N. meningitidis) *** 4. 病 灶 之 組 織 在 顯 微 鏡 下 發 現 有 多 核 型 巨 細 胞 (multinucleated giant cells) *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 *** 軟 組 織 感 染 (Soft tissue infection) (CODE:SST-ST) 包 括 壞 死 性 肌 膜 炎 (necrotizing fasciitis) 感 染 性 壞 疽 (infectious gangrene) 壞 死 性 蜂 窩 組 織 炎 (necrotizing cellulitis) 感 染 性 肌 炎 (infectious myositis) 淋 巴 腺 炎 (lymphadenitis) 或 淋 巴 管 炎 (lymphangitis)

69 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 65 軟 組 織 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 病 灶 處 的 組 織 或 引 流 物 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 * 標 準 三 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 有 其 他 感 染 之 證 據 者 * 標 準 四 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 局 部 疼 痛 或 壓 痛 紅 腫 或 熱 * 且 符 合 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 血 液 或 尿 液 的 抗 原 反 應 為 陽 性 (H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, group B Streptococcus, Candida spp) 3. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 上 升 四 倍 壓 瘡 感 染 (Decubitus ulcer infection) (CODE:SST-DECU) 包 括 表 淺 及 深 部 壓 瘡 之 感 染 收 案 定 義 為 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 壓 瘡 傷 口 邊 緣 有 紅 壓 痛 或 腫 且 符 合 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 以 針 頭 抽 取 之 體 液, 或 潰 瘍 邊 緣 之 組 織 切 片, 經 培 養 分 離

70 66 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 出 微 生 物 者 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 註 釋 單 只 有 病 灶 處 有 膿 性 引 流 物 並 不 能 做 為 收 案 的 依 據 燒 傷 感 染 (Burn infection) (CODE:SST-BURN) 燒 傷 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 燒 傷 傷 口 的 外 觀 或 特 性 改 變, 如 黑 焦 痂 急 速 剝 離 顏 色 變 棕 變 黑 或 急 劇 的 失 色, 或 傷 口 周 圍 腫 脹 ; 且 組 織 切 片 的 病 理 檢 查 顯 示 有 微 生 物 侵 犯 至 鄰 近 的 活 組 織 ** 標 準 二 : 燒 傷 傷 口 的 外 觀 或 特 徵 改 變, 如 黑 焦 痂 快 速 剝 離 顏 色 變 棕 變 黑 或 急 遽 的 失 色, 或 傷 口 周 圍 腫 脹 *, 且 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 感 染 下, 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 組 織 切 片 之 檢 體 或 病 灶 處 刮 取 物 培 養 分 離 出 單 純 性 疱 疹 病 毒 以 光 學 電 子 顯 微 鏡 發 現 包 涵 體 (inclusions) 或 以 電 子 顯 微 鏡 發 現 病 毒 顆 粒 *** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 低 體 溫 (<36 ) 血 壓 過 低 ( 收 縮 壓 90

71 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 67 mmhg) 少 尿 (<20 ml/hr) 血 糖 過 高 或 心 智 混 亂 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 燒 傷 部 位 切 片 之 組 織 學 檢 查 顯 示 有 微 生 物 侵 入 鄰 近 的 活 組 織 ** 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. 組 織 切 片 之 檢 體 或 病 灶 處 刮 取 物 培 養 分 離 出 單 純 性 皰 疹 病 毒 以 光 學 電 子 顯 微 鏡 發 現 包 涵 體 (inclusions) 或 以 電 子 顯 微 鏡 檢 查 發 現 病 毒 顆 粒 *** 註 釋 1. 僅 憑 傷 口 上 的 膿 液 並 不 足 以 做 為 燒 傷 感 染 的 收 案 依 據, 因 為 這 可 能 是 傷 口 照 護 不 完 全 所 致 2. 僅 憑 發 燒 並 不 足 以 做 為 燒 傷 感 染 的 收 案 依 據, 因 為 這 可 能 是 因 組 織 創 傷 或 病 人 其 他 部 位 感 染 所 致 3. ㄧ 些 燒 傷 中 心 可 能 將 燒 傷 感 染 部 位 再 區 分 為 燒 傷 傷 口 燒 傷 取 皮 區 燒 傷 植 皮 區 等, 但 在 此 處 的 收 案 定 義 中, 都 統 稱 為 燒 傷 感 染 乳 房 膿 瘍 (Breast abscess) 或 乳 腺 炎 (Mastitis) (CODE: SST-BRST) 乳 房 膿 瘍 或 乳 腺 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 以 切 開 引 流 或 針 頭 抽 取 病 灶 處 之 乳 房 組 織 或 體 液 培 養 分 離

72 68 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 組 織 病 理 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 證 據 者 * 標 準 三 : 有 發 燒 (>38 ) 及 乳 房 局 部 發 炎 之 情 形, 且 經 醫 師 診 斷 為 乳 房 膿 瘍 者 * 註 釋 乳 房 膿 瘍 多 數 發 生 在 產 後, 是 故 產 後 7 天 內 發 生 的 乳 房 膿 瘍, 必 須 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 臍 炎 (Omphalitis) (CODE:SST-UMB) 發 生 於 出 生 後 30 天 新 生 兒 之 臍 炎 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 臍 部 發 紅 或 有 漿 性 引 流 液, 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : ** 1. 以 引 流 或 針 頭 抽 取 之 檢 體 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 臍 部 發 紅 且 有 化 膿 情 形 註 釋 1. 如 果 新 生 兒 出 院 後 7 天 內 發 生 臍 炎, 亦 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 如 果 因 留 置 臍 導 管 而 致 臍 動 脈 或 臍 靜 脈 感 染, 且 沒 有 做 血 液 培

73 第 5 章 皮 膚 及 軟 組 織 感 染 (Skin and Soft Tissue Infection, SST) 69 養 或 血 液 培 養 陰 性 時, 應 收 案 為 心 臟 血 管 系 統 感 染 之 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 嬰 兒 膿 皰 病 (Infant pustulosis) (CODE:SST-PUST) 發 生 於 12 個 月 嬰 兒 之 嬰 兒 膿 皰 病 的 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 嬰 兒 有 膿 皰, 且 經 醫 師 診 斷 為 皮 膚 感 染 者 * 標 準 二 : 嬰 兒 有 膿 皰, 且 經 醫 師 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 者 * 註 釋 1. 若 嬰 兒 出 院 後 7 天 內 發 生 膿 皰 病, 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 毒 性 紅 斑 (erythema toxicum) 或 非 感 染 性 因 素 所 造 成 之 膿 皰 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (Newborn circumcision infection) (CODE:SST-CIRC) 發 生 於 出 生 後 30 天 新 生 兒 之 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 的 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 之 一 : 標 準 一 : 新 生 兒 包 皮 環 割 處 具 有 膿 性 引 流 物 * 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 新 生 兒 包 皮 環 割 處 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 紅 腫 或 壓 痛 且 包 皮 環 割 處 培 養

74 70 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 分 離 出 致 病 原 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 新 生 兒 包 皮 環 割 處 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 紅 腫 或 壓 痛 且 包 皮 環 割 處 培 養 分 離 出 皮 膚 上 之 菌 叢 ( 如 diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B. anthracis] spp, Propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [including S. epidermidis], viridians group streptococci, Aerococcus spp 或 Micrococcus spp), 且 經 醫 師 診 斷 為 感 染 或 給 予 適 當 抗 微 生 物 製 劑 治 療 者 **

75 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 71 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 6.1 說 明 心 臟 血 管 系 統 (CVS) 之 感 染 範 圍 包 含 心 臟 所 處 之 縱 膈 腔 心 臟 本 身 及 所 衍 生 出 之 動 靜 脈 循 環 體 系, 其 臨 床 表 徵 與 致 病 機 轉 卻 各 具 特 異 性, 茲 分 述 如 下 : 1. 動 脈 或 靜 脈 感 染 : 心 臟 血 管 系 統 之 感 染, 事 實 上 臨 床 並 不 常 見, 絕 大 多 數 之 原 發 性 血 流 感 染 多 源 於 血 管 內 留 置 導 管 ( 包 括 CVP A-line TPN Swan-Ganz ), 而 其 致 病 機 轉 如 下 : (1) 皮 膚 正 常 菌 叢 沿 導 管 置 入 處 之 移 生 (2) 導 管 與 輸 液 管 線 接 頭 處 之 污 染 ( 越 複 雜 之 導 管 管 路 感 染 機 會 越 高 ) (3) 輸 液 或 傳 動 頭 (transducer) 之 污 染 (4) 病 人 遠 處 病 灶 之 菌 種 經 由 血 行 移 生 至 導 管 置 入 處, 進 一 步 造 成 感 染 (5) 醫 護 人 員 雙 手 之 媒 介 而 污 染 導 管 大 多 數 以 上 之 情 況 均 能 造 成 留 置 導 管 之 感 染 併 發 原 發 性 血 流 感 染 ; 然 而 依 新 定 義 精 神, 上 述 說 法 應 歸 於 血 流 感 染 之

76 72 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 原 發 性 血 流 感 染, 故 只 剩 少 數 的 情 況 能 收 案 於 CVS 之 感 染 : A. 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 ( 即 : 血 液 培 養 若 呈 陽 性 則 以 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 收 案 ) B. 直 接 取 下 血 管 發 現 有 感 染 者 ( 但 實 際 上 不 易 做 到 ) C. 留 置 導 管 之 培 養 呈 陽 性 ; 但 在 取 出 導 管 時, 仍 無 法 避 免 接 觸 皮 膚 之 菌 叢 而 呈 偽 陽 性, 故 折 衷 之 方 法 仍 以 半 定 量 法 ( 取 導 管 前 半 段 ; 約 一 吋 或 2-4cm, 於 瓊 脂 培 養 基 上, 來 回 滾 動 4 次, 其 菌 落 大 於 15 個 以 上 者 為 陽 性 ) D. 除 了 上 述 一 般 常 見 之 機 轉 外, 近 年 來 由 於 醫 學 發 達 而 衍 伸 出 來 的 長 期 留 置 之 導 管 long-term catheter 引 起 皮 下 之 隧 道 感 染 (tunnel infection), 雖 然 臨 床 上 少 見, 往 往 對 於 那 些 免 疫 不 全 患 者 可 能 造 成 致 命 的 後 果 E. 移 植 醫 學 發 達 之 今 日, 人 工 血 管 盛 行 亦 可 引 起 CVS 之 醫 療 照 護 相 關 感 染, 仍 以 S. epidermidis 為 主, 一 旦 發 生 常 須 取 出 人 工 血 管 方 能 控 制 該 感 染 2. 心 內 膜 炎 : 絕 大 數 之 心 內 膜 炎 均 為 院 外 感 染, 其 臨 床 診 斷 ( 如 : 心 雜 音 改 變 栓 塞 現 象 ) 亦 非 難 事 然 下 列 情 況 仍 可 見 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 心 內 膜 炎 : 換 心 瓣 膜 後 之 Burkholderia cepacia 感 染, 心 導 管 檢 查 後 引 起 S. aureus 急

77 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 73 性 心 內 膜 炎 等 ; 或 例 如 另 一 病 例 於 住 院 數 月 後 得 到 P. aeruginosa 泌 尿 道 感 染, 期 間 突 發 作 右 眼 之 內 眼 炎 (endophthalmitis) 病 故 後 進 行 病 理 解 剖 發 現 心 內 膜 及 心 肌 壁 長 滿 細 小 之 贅 疣, 染 色 則 呈 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌, 當 為 綠 膿 桿 菌 無 疑 ( 內 眼 炎 則 為 血 行 轉 移 感 染 ) 由 於 一 般 醫 院 解 剖 病 例 不 多, 可 推 論 其 他 部 位 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 經 血 行 引 起 心 內 膜 炎 者, 仍 有 低 估 之 可 能 3. 心 肌 炎 或 心 包 膜 炎 : 自 從 抗 生 素 發 現 後, 絕 大 多 數 之 心 肌 炎 及 心 包 膜 炎 均 為 院 外 之 病 毒 感 染, 縱 使 能 經 由 血 清 學 檢 查 或 糞 便 培 養 (group B coxsackievirus) 確 定 診 斷, 仍 無 法 斷 定 是 否 在 社 區 或 在 醫 療 機 構 內 得 到 該 感 染 扣 除 病 毒 感 染 後, 所 剩 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 寥 寥 無 幾 : (1) 心 內 膜 炎 ( 上 述 之 病 例 即 為 典 型 案 例 ) 或 遠 處 病 灶 之 細 菌 ( 以 S. aureus 為 代 表 ) 經 血 行 感 染 心 肌 或 心 包 膜 者 (2) 極 度 免 疫 機 能 缺 失 者 ( 血 液 病 化 學 治 療 後 ) 引 起 全 身 廣 泛 之 黴 菌 ( 例 如 Aspergillus, Candida) 或 病 毒 ( 例 如 cytomegalovirus) 感 染 而 侵 犯 心 肌 或 心 包 膜 者 4. 緃 膈 炎 : 緃 膈 炎 並 不 少 見, 絕 大 多 數 乃 心 臟 外 科 手 術 引 起 的, 當 收 案 於 外 科 部 位 感 染 (SSI) 然 其 餘 與 手 術 無 關 之 醫

78 74 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 療 照 護 相 關 感 染 仍 可 能 發 生 : (1) 因 腫 瘤 引 起 之 潰 瘍, 或 因 肝 硬 化 食 道 靜 脈 瘤 之 硬 化 治 療 (sclerotherapy) 引 起 之 食 道 穿 孔, 均 可 能 引 起 縱 膈 炎 (2) 鄰 近 組 織 ( 例 如 咽 喉 後 部 位, 第 二 三 臼 齒 ) 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 直 接 擴 散, 而 導 致 縱 膈 炎 者 6.2 收 案 標 準 動 脈 或 靜 脈 感 染 (Arterial or venous infection) (CODE: CVS-VASC) 動 脈 或 靜 脈 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 之 動 脈 或 靜 脈, 培 養 分 離 出 微 生 物, 且 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 * 標 準 二 : 在 手 術 過 程 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 動 脈 或 靜 脈 感 染 之 證 據 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 病 灶 處 有 疼 痛 發 紅 或 發 熱 且 在 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 之 條 件 下, 血 管 內 留 置 導 管 之 前 端 以 半 定 量 培 養 法, 菌 落 數 超 過 15 者 * 標 準 四 : 血 管 病 灶 處 有 膿 液 引 流, 且 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 者 * 標 準 五 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任

79 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 75 ㄧ 項 症 狀 或 徵 象 *: 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 嗜 睡 血 管 病 灶 處 疼 痛 發 紅 或 發 熱 且 在 未 做 血 液 培 養 或 血 液 培 養 為 陰 性 之 條 件 下, 血 管 內 留 置 導 管 之 前 端 以 半 定 量 培 養 法, 得 其 菌 落 數 超 過 15 者 * 註 釋 1. 當 動 靜 脈 移 植 處 (graft) 分 流 (shunt) 廔 管 (fistula) 或 留 置 導 管 之 血 管 內 感 染, 且 血 液 未 培 養 出 微 生 物 者, 應 收 案 為 動 脈 或 靜 脈 感 染 (CVS-VASC) 2. 若 血 管 內 感 染, 且 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者, 需 收 案 為 檢 驗 證 實 之 血 流 感 染 (BSI-LCBI) 心 內 膜 炎 (Endocarditis) (CODE:CVS-ENDO) 侵 犯 範 圍 包 括 天 然 (natural) 或 人 工 瓣 膜 心 內 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 瓣 膜 或 贅 疣 (vegetation) 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 新 增 或 發 生 變 化 之 心 雜 音 栓 塞 現 象 皮 膚 徵 象 ( 例 如 : 瘀 斑 [petechiae] 指 甲 下 之 線 狀 出 血 [splinter hemorrhages] 疼 痛 性 皮 下 結 節 ) 鬱 血 性 心 衰 竭

80 76 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 或 心 跳 傳 導 異 常 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 2 套 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 瓣 膜 未 做 培 養 或 培 養 為 陰 性, 但 瓣 膜 之 革 蘭 氏 染 色 發 現 有 微 生 物 者 * 3. 在 手 術 中 或 屍 體 解 剖 時, 發 現 瓣 膜 贅 疣 * 4. 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 或 group B Streptococcus) *** 5. 心 臟 超 音 波 檢 查 發 現 有 新 增 之 贅 疣 * 且 若 不 是 死 後 才 診 斷, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 新 增 或 發 生 變 化 之 心 雜 音 栓 塞 現 象 皮 膚 徵 象 ( 例 如 : 瘀 斑 指 甲 下 之 線 狀 出 血 疼 痛 性 皮 下 結 節 ) 鬱 血 性 心 衰 竭 或 心 跳 傳 導 異 常 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 2 套 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 瓣 膜 未 做 培 養 或 培 養 為 陰 性, 但 瓣 膜 之 革 蘭 氏 染 色 發

81 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 77 現 有 微 生 物 者 * 3. 在 手 術 中 或 屍 體 解 剖 時, 發 現 瓣 膜 贅 疣 * 4. 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis 或 group B Streptococcus) *** 5. 心 臟 超 音 波 檢 查 發 現 有 新 增 之 贅 疣 * 且 若 不 是 死 後 才 診 斷, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 心 肌 炎 或 心 包 炎 (Myocarditis or pericarditis) (CODE: CVS-CARD) 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 以 針 頭 抽 取 或 經 手 術 取 得 之 心 包 膜 組 織 或 心 包 液, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 胸 痛 奇 脈 (paradoxical pulse) 或 心 臟 擴 大 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 符 合 心 肌 炎 或 心 包 炎 診 斷 之 心 電 圖 異 常 變 化 * 2. 血 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae) *** 3. 心 臟 組 織 之 病 理 檢 查 顯 示 有 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 證 據

82 78 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 者 *** 4. 不 論 咽 部 或 糞 便 有 無 分 離 出 病 毒, 血 清 特 定 抗 體 之 效 價 有 四 倍 上 升 者 * 5. 經 心 臟 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 或 血 管 攝 影 檢 查 顯 示 有 心 包 積 液 者 *** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 奇 脈 或 心 臟 擴 大 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 符 合 心 肌 炎 或 心 包 炎 診 斷 之 心 電 圖 異 常 變 化 * 2. 血 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 例 如 :H. influenzae, S. pneumoniae) *** 3. 心 臟 組 織 之 病 理 檢 查 顯 示 有 心 肌 炎 或 心 包 炎 之 證 據 者 *** 4. 不 論 喉 部 或 糞 便 有 無 分 離 出 病 毒, 血 清 特 定 抗 體 之 效 價 有 四 倍 上 升 者 *** 5. 經 心 臟 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 或 血 管 攝 影 檢 查 顯 示 有 心 包 積 液 者 * 註 釋

83 第 6 章 心 臟 血 管 系 統 感 染 (Cardiovascular System Infection, CVS) 79 大 部 分 發 生 在 心 臟 手 術 後 或 心 肌 梗 塞 後 的 心 包 炎 並 非 感 染 所 致 縱 膈 炎 (Mediastinitis) (CODE:CVS-MED) 縱 膈 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 或 以 針 頭 抽 取 之 縱 膈 組 織 或 積 液, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 標 準 二 : 在 手 術 中 或 以 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 縱 膈 炎 之 證 據 者 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( > 38 ) 胸 痛 或 胸 骨 鬆 動 或 裂 開 (sternal instability) 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 縱 膈 處 有 膿 性 引 流 液 * 2. 血 液 或 縱 膈 處 之 引 流 液 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 3. X 光 檢 查 顯 示 縱 膈 腔 變 寬 * 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 < 36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 胸 骨 鬆 動 或 裂 開 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 縱 膈 處 有 膿 性 引 流 液 * 2. 血 液 或 縱 膈 處 之 引 流 液 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 **

84 80 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 3. X 光 檢 查 發 現 縱 膈 腔 變 寬 * 註 釋 當 心 臟 手 術 後 發 生 伴 隨 骨 髓 炎 之 縱 膈 炎 時, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 縱 膈 炎 (SSI-MED), 而 非 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 骨 髓 炎 (SSI-BONE)

85 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 81 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 7.1 說 明 身 體 骨 骼 系 統 感 染 在 此 包 含 了 骨 關 節 黏 液 囊 (bursa) 與 椎 盤 間 等 部 位 一 般 而 言, 骨 科 最 常 見 者 仍 為 外 科 手 術 之 醫 療 照 護 相 關 感 染, 尤 以 近 代 各 種 人 工 關 節 移 植 盛 行, 引 起 局 部 MRSA 或 MRSE(methicillin-resistant S. epidermidis) 感 染 更 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 防 治 之 重 要 課 題 但 以 新 定 義 之 精 神 言 之, 所 有 因 外 科 手 術 而 引 起 之 感 染 皆 屬 於 外 科 部 位 感 染, 包 括 其 他 中 樞 神 經 五 官 生 殖 系 統 等 醫 療 照 護 相 關 感 染 亦 同 當 骨 科 去 除 開 刀 的 因 素, 臨 床 上 引 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 病 例 並 不 常 見 以 骨 髓 炎 為 例, 可 能 導 致 醫 療 照 護 相 關 感 染 者 包 括 鄰 近 組 織 之 直 接 侵 犯, 如 壓 瘡 往 深 部 組 織 蔓 延, 侵 犯 至 骨 頭 而 引 起 骨 髓 炎, 再 如 經 由 醫 療 照 護 相 關 之 血 流 感 染 或 泌 尿 道 感 染, 血 行 至 骨 頭 而 引 發 骨 髓 炎 者 ; 洗 腎 病 人 也 容 易 因 S. aureus 血 行 至 肋 骨 或 胸 椎 而 引 發 骨 髓 炎 更 少 見 者 如 骨 髓 抽 取 術 或 骨 髓 切 片 等, 經 由 體 表 扎 針 而 直 接 引 起 發 炎 者 至 於 關 節 或 黏 液 囊 感 染, 或 因 免 疫 抑 制, 如 類 固 醇 之 濫 用 或 接 受 化 學 治 療, 而 導 致 黴 菌 或 結 核 菌, 經 血 行 至 關 節 引 起 感 染 原 本 即 有 關 節 病 變 如 風 溼 性 關 節 炎 者, 亦 容 易 因 血 行 而 引 起 該 關 節 S. aureus 感 染 另 有 少 數 案 例 將 蜂 窩 組 織 炎 誤 診 為 痛 風, 在 抽 取 關 節 液 時 反 而

86 82 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 將 皮 下 組 織 之 致 病 菌 植 入 關 節 腔 內 引 起 發 炎 椎 盤 間 感 染 則 大 多 經 由 血 行 路 徑 而 來, 或 直 接 由 鄰 近 脊 柱 之 骨 髓 炎 侵 犯 椎 盤 間 而 感 染 上 述 疾 病 之 診 斷, 除 了 臨 床 上 感 染 部 位 之 局 部 體 表 有 紅 腫 熱 痛 或 引 流 液 等 典 型 症 狀 外, 由 於 其 屬 深 部 組 織, 放 射 影 像 學 檢 查 在 此 佔 了 不 可 或 缺 的 地 位 當 疾 病 初 期 X 光 上 未 顯 現 病 變 之 前, 即 可 經 由 核 醫 掃 描 早 期 確 定 病 灶 接 著 亦 可 由 一 般 X 光 超 音 波 電 腦 斷 層, 甚 至 最 新 之 核 磁 共 振 (MRI) 來 精 確 診 斷 骨 骼 與 關 節 之 感 染 微 生 物 學 之 診 斷 則 包 括 細 菌 分 枝 桿 菌 黴 菌 病 毒 等 皆 有 可 能 造 成 骨 骼 關 節 系 統 之 感 染 若 關 節 炎 則 應 分 析 其 關 節 液 之 各 項 例 行 檢 查, 不 同 致 病 菌 之 感 染 各 有 其 特 異 性, 在 此 不 予 贅 述 取 得 標 本 後, 革 蘭 氏 染 色 抗 酸 性 染 色 KOH 染 色 及 培 養 當 然 不 可 或 缺, 應 注 意 者 乃 骨 髓 炎 或 椎 盤 間 發 炎 之 菌 種 判 定 不 易, 應 以 血 液 培 養 為 主, 或 抽 取 深 部 膿 樣 組 織 ; 或 開 刀 取 得 之 檢 體 送 培 養 方 有 意 義, 如 僅 以 體 表 之 引 流 液 送 檢, 常 有 誤 讀 移 生 菌 種 之 可 能 有 些 關 節 炎 是 感 染 後 之 免 疫 變 化 所 引 起, 無 法 培 養 出 致 病 菌, 唯 有 取 得 關 節 液 或 滑 膜 切 片 或 血 液 之 檢 體, 偵 測 其 抗 原 反 應 據 以 診 斷, 此 以 Chlamydia trachomatis Yersinia spp 或 H. influenzae 為 例 經 由 尿 液 亦 可 測 定 Chlamydia 之 抗 原 或 偵 測 德 國 麻 疹 病 毒 之 存 在, 據 以 診 斷 關 節 炎 之 致 病 原 因 骨 和 關 節 感 染 包 括 骨 髓 炎 關 節 或 黏 液 囊 感 染 及 椎 盤 間 感 染

87 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 收 案 標 準 骨 髓 炎 (Osteomyelitis) (CODE:BJ-BONE) 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 標 準 一 : 骨 組 織 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 組 織 病 理 檢 查 發 現 有 骨 髓 炎 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 病 人 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疑 似 感 染 部 位 有 局 部 腫 脹 發 熱 壓 痛 或 有 引 流 液 流 出 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 血 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 如 H. influenzae S. pneumoniae) *** 3. 放 射 線 影 像 學 檢 查 ( 如 X 光 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 等 ) 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *** 註 釋 當 心 臟 手 術 後 發 生 伴 隨 骨 髓 炎 之 縱 膈 炎 時, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 縱 膈 炎 (SSI-MED), 而 非 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 骨 髓 炎 (SSI-BONE) 關 節 或 黏 液 囊 感 染 (Joint or bursa infection)(code:bj-jnt) 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

88 84 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 關 節 液 培 養 或 滑 膜 切 片 (synovial biopsy) 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 關 節 或 黏 液 囊 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 病 人 在 沒 有 其 他 確 認 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 *: 關 節 疼 痛 腫 脹 壓 痛 發 熱 或 關 節 活 動 度 受 限, 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 關 節 液 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 有 微 生 物 及 白 血 球 ** 2. 血 液 尿 液 或 關 節 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 ** 3. 關 節 液 之 血 球 細 胞 分 類 及 生 化 檢 查 符 合 感 染 之 變 化 且 與 原 有 之 風 溼 性 病 變 無 關 者 * 4. 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 有 感 染 之 證 據 者 *~*** 椎 盤 間 感 染 (Vertebral disk space infection) (CODE:BJ-DISC) 至 少 具 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 標 準 一 : 在 手 術 中 取 得 或 以 針 頭 抽 取 椎 盤 間 之 組 織 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 手 術 中 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 椎 盤 間 有 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 非 其 他 可 認 知 原 因 所 引 起 發 燒 或 病 灶 處 疼 痛 之 症 狀, 且 放

89 第 7 章 骨 和 關 節 之 感 染 (Bone and Joint Infection, BJ) 85 射 影 像 學 檢 查 發 現 有 感 染 之 證 據 者 * 標 準 四 : 非 其 他 可 認 知 原 因 所 引 起 發 燒 (>38 ) 或 病 灶 處 疼 痛 症 狀, 且 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 ( 如 H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidis 或 group B Streptococcus) ***

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91 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 87 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 8.1 說 明 中 樞 神 經 系 統 (central nervous system,cns) 是 人 體 最 重 要 的 系 統, 如 發 生 醫 療 照 護 相 關 感 染 往 往 影 響 到 生 命 中 樞, 並 危 及 病 人 因 此 中 樞 神 經 系 統 具 有 複 雜 之 保 護 性 結 構, 除 了 腦 及 脊 髓 二 大 部 位 以 外, 其 內 部 尚 有 腦 室 及 蜘 蛛 膜 下 腔 的 腦 脊 髓 液 (cerebrospinal fluid, CSF) 系 統 形 成 一 類 似 避 震 器 之 功 能 腦 組 織 外 部 覆 有 蜘 蛛 膜 硬 腦 膜, 最 外 一 層 才 是 堅 固 的 骨 頭 頭 皮 包 圍 之 防 線 如 此 周 延 之 保 護, 臨 床 上 很 不 容 易 發 生 醫 療 照 護 相 關 感 染, 其 發 生 率 小 於 1% 一 般 言 之, 最 容 易 破 壞 這 道 防 線 的 原 因 在 成 人 就 屬 神 經 外 科 手 術, 如 開 顱 術 腦 室 造 口 術 等, 或 在 開 刀 期 間 將 S. aureus 或 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 導 入 中 樞 神 經 內 ; 或 有 異 物 植 入 之 手 術, 如 腦 脊 髓 液 分 流 術 (CSF shunt), 使 得 頭 皮 菌 叢 S. epidermidis 沿 著 導 管 移 生 造 成 亞 急 性 的 感 染 極 罕 見 亦 有 因 移 植 眼 角 膜 或 硬 腦 膜 而 引 起 狂 犬 症 (rabies) 或 庫 賈 氏 症 (Creutzfeld-Jacob disease) 之 腦 膜 腦 炎 (meningoencephalitis) 另 外 耳 鼻 喉 部 位 之 手 術, 因 該 區 域 既 非 無 菌 又 靠 近 腦 底 部, 亦 有 可 能 因 此 而 併 發 CNS 感 染 唯 依 新 定 義 之 精 神, 神 經 外 科 手 術 所 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 當 屬 外 科 部 位 感 染

92 88 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 非 手 術 原 因 引 起 的 醫 療 照 護 相 關 CNS 感 染 雖 不 常 見, 但 可 分 為 下 列 幾 個 因 素 : 1. 新 生 兒 : 這 是 最 常 見 的 族 群, 由 於 新 生 兒 的 腦 血 管 屏 障 (blood-brain barrier, BBB) 尚 未 成 熟, 一 旦 有 血 流 感 染 極 易 經 血 行 至 腦 部 造 成 腦 膜 炎, 而 在 容 易 得 到 醫 療 照 護 相 關 血 流 感 染 之 新 生 兒 加 護 病 房 等 更 屬 高 危 險 群 2. 頭 部 外 傷 後, 尤 其 是 大 於 7 天 以 上 之 腦 脊 髓 液 滲 漏 及 頭 顱 底 部 之 骨 裂 傷 3. 對 中 樞 神 經 之 侵 犯 性 檢 查 或 治 療 : 如 腰 椎 穿 刺 脊 髓 麻 醉 脊 椎 造 影 檢 查 經 Ommaya 貯 容 器 之 注 射 或 抽 液 等, 常 因 局 部 皮 膚 消 毒 不 全 或 消 毒 液 溶 液 本 身 遭 受 病 菌 污 染 而 引 起 4. 中 樞 神 經 周 圍 病 灶 之 局 部 侵 犯 : 如 鼻 竇 炎 慢 性 中 耳 炎, 但 仍 以 壓 瘡 引 起 薦 椎 或 脊 椎 的 慢 性 骨 髓 炎 較 常 見 5. 免 疫 不 全 患 者 : 常 可 能 得 到 Listeria 或 Cryptococcus 或 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 等 腦 膜 炎 中 樞 神 經 系 統 感 染 因 各 結 構 部 位 之 不 同, 可 分 為 腦 部 膿 瘍 腦 炎 腦 膜 炎 ( 蜘 蛛 膜 下 腔 感 染 ), 硬 腦 膜 或 硬 腦 膜 下 感 染 及 脊 椎 感 染 等 而 CNS 外 部 包 圍 之 骨 骼 固 然 不 易 受 微 生 物 侵 犯, 卻 也 造 成 診 斷

93 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 89 之 困 難, 因 此 唯 有 提 高 警 覺, 由 臨 床 症 狀 著 手, 如 發 燒 頭 痛 嘔 吐 新 生 兒 吸 吮 無 力, 或 者 腦 膜 受 刺 激 所 引 起 的 頸 部 僵 直 背 痛 小 腿 肚 痛 Kernig s sign Brudzinski s sign 等 所 謂 腦 膜 徵 候 (meningeal signs), 或 是 腦 部 病 變 所 引 起 的 昏 迷 抽 搐 局 部 神 經 學 的 異 常 等, 有 上 述 症 狀 時 宜 進 行 進 一 步 檢 查 在 無 顱 內 壓 上 升 或 者 局 部 病 灶 的 情 形 下, 以 腰 椎 穿 刺 取 得 CSF 進 行 培 養 染 色 檢 查 及 生 化 細 胞 學 檢 查 是 診 斷 CNS 感 染 的 最 佳 利 器, 偶 而 亦 可 經 由 分 流 導 管 抽 取 CSF 以 診 斷 分 流 導 管 之 感 染 (shunt infection) 如 有 腦 炎 或 者 局 部 病 灶 之 情 形, 而 CSF 又 無 法 提 供 進 一 步 診 斷 時, 唯 有 經 開 顱 術 以 抽 取 或 切 片 之 方 式 進 行 診 斷 近 代 電 腦 斷 層 掃 描 核 磁 共 振 之 影 像 學 進 步 再 輔 以 血 清 學 之 檢 查, 在 診 斷 顱 內 感 染 時 亦 提 供 了 極 大 的 幫 助 中 樞 神 經 系 統 感 染 包 括 顱 內 感 染 腦 膜 炎 腦 室 炎 及 未 伴 隨 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 8.2 收 案 標 準 顱 內 感 染 (Intracranial infection) (CODE:CNS-IC) 包 含 腦 膿 瘍 (brain abscess) 硬 腦 膜 上 感 染 (epidural infection) 硬 腦 膜 下 感 染 (subdural infection) 及 腦 炎 (encephalitis) 顱 內 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 :

94 90 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 腦 組 織 或 硬 腦 膜 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 手 術 中, 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查, 發 現 有 膿 瘍 或 顱 內 感 染 之 證 據 * 標 準 三 : 在 無 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 頭 痛 頭 暈 發 燒 (>38 ) 局 部 神 經 徵 象 意 識 改 變 或 混 亂 (confusion) 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 手 術 或 屍 體 解 剖 時, 以 針 頭 抽 取 或 切 片 取 得 之 腦 組 織 或 膿 瘍, 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 有 微 生 物 者 * 2. 血 液 或 尿 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 3. 放 射 影 像 學 上 有 感 染 之 證 據 者 * 4. 血 清 學 檢 查 測 得 IgM 抗 體 陽 性 或 者 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 無 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 以 下 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 > 38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 局 部 神 經 徵 象 或 意 識 改 變 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

95 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 經 手 術 或 屍 體 解 剖 時, 以 針 頭 抽 取 或 切 片 取 得 之 腦 組 織 或 膿 瘍, 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 有 微 生 物 者 * 2. 血 液 或 尿 液 測 得 有 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 3. 放 射 影 像 學 上 有 感 染 之 證 據 者 * 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋 如 果 腦 膜 炎 及 腦 膿 瘍 並 存, 收 案 為 顱 內 感 染 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 (Meningitis or ventriculitis) (CODE: CNS-MEN) 腦 膜 炎 或 腦 室 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 腦 脊 髓 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 頭 痛 頸 部 僵 直 腦 膜 徵 候 腦 神 經 徵 象 或 躁 動 (irritability) 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 腦 脊 髓 液 之 白 血 球 增 加 蛋 白 質 升 高 且 / 或 葡 萄 糖 降 低 * 2. 腦 脊 髓 液 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 *

96 92 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 4. 腦 脊 髓 液 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 在 沒 有 其 他 確 認 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 頸 部 僵 直 腦 膜 徵 象 腦 神 經 徵 象 或 躁 動 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 腦 脊 髓 液 之 白 血 球 增 加 蛋 白 質 升 高 且 / 或 葡 萄 糖 降 低 * 2. 腦 脊 髓 之 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 * 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 4. 腦 脊 髓 液 血 液 或 尿 液 測 得 陽 性 抗 原 反 應 者 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋 1. 收 案 時 應 注 意, 除 非 有 證 據 顯 示 新 生 兒 之 腦 膜 炎 是 經 由 胎 盤 感 染, 否 則 應 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染

97 第 8 章 中 樞 神 經 系 統 感 染 (Central Nervous System Infection, CNS) 若 放 置 腦 脊 髓 液 分 流 管 (shunt) 後 的 1 年 內 ( 含 ) 發 生 感 染, 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 腦 膜 炎 (SSI-MEN), 若 於 1 年 後 感 染, 則 收 案 為 中 樞 神 經 系 統 感 染 - 腦 膜 炎 (CNS-MEN) 3. 若 為 腦 膜 腦 炎 (meningoencephalitis), 應 收 案 為 腦 膜 炎 ; 若 為 脊 髓 膿 瘍 且 併 發 腦 膜 炎, 應 收 案 為 腦 膜 炎 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 (Spinal abscess without meningitis) (CODE:CNS-SA) 指 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 之 膿 瘍, 沒 有 侵 犯 到 腦 脊 髓 液 或 鄰 近 骨 骼 組 織 未 併 發 腦 膜 炎 之 脊 髓 膿 瘍 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 之 膿 瘍 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 手 術 過 程 屍 體 解 剖 或 以 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 脊 髓 硬 腦 膜 上 腔 或 下 腔 有 膿 瘍 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 背 部 疼 痛 局 部 壓 痛 脊 髓 神 經 根 炎 (radiculitis) 下 半 身 輕 癱 或 下 半 身 麻 痺 且 若 診 斷 時 病 人 並 未 死 亡, 則 醫 生 需 有 給 予 適 當 之 抗 微 生 物 製 劑 治 療 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 :

98 94 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 放 射 影 像 學 顯 示 有 脊 髓 膿 瘍 之 證 據 者 * 註 釋 若 為 脊 髓 膿 瘍 且 併 發 腦 膜 炎, 應 收 案 為 腦 膜 炎

99 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 95 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 9.1 說 明 五 官 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 依 眼 部 耳 鼻 喉 上 呼 吸 道 及 口 腔 等 四 大 部 位 分 述 如 下 : 1. 眼 部 之 感 染 : 主 要 致 病 轉 機 有 四 (1) 經 由 鄰 近 部 位 之 散 播 而 導 致 感 染 者 : 眼 睛 臨 近 鼻 腔 口 腔 甚 或 氣 管 切 開 術 之 傷 口 等 部 位, 均 充 滿 移 生 之 菌 種, 尤 以 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 為 甚 這 些 細 菌 或 以 醫 護 人 員 的 手 為 媒 介 或 經 由 不 當 之 醫 療 措 施, 可 就 近 侵 犯 眼 睛, 造 成 感 染 某 案 例 住 院 後 發 生 左 眼 細 菌 感 染, 經 追 查 發 現 是 護 士 在 抽 痰 後, 無 意 中 將 抽 痰 管 橫 越 左 眼, 不 小 心 將 污 液 濺 至 左 眼 而 造 成 另 有 一 研 究 顯 示, 痰 越 濃 稠, 病 人 眼 睛 感 染 機 會 相 對 增 加 另 一 常 見 情 況 為 神 經 障 礙 之 病 人, 或 因 腦 炎, 或 因 中 風, 意 識 低 下, 雙 眼 無 法 自 動 閉 合, 長 期 暴 露 於 空 氣 中 造 成 眼 睛 乾 燥, 失 去 淚 液 保 護, 久 之 附 近 的 細 菌 便 入 侵 造 成 感 染, 因 此 這 類 病 人 應 以 潤 濕 的 紗 布 覆 蓋 雙 眼, 以 保 護 之 (2) 經 由 雙 手 器 械 或 眼 藥 水 與 眼 睛 直 接 接 觸 而 引 起 感 染 :

100 96 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 最 常 見 乃 社 區 發 生 結 膜 炎 大 流 行 時, 醫 師 疏 忽 了 手 部 衛 生, 而 在 其 他 的 病 人 間 引 發 交 叉 感 染, 這 其 中 以 adenovirus type 8 所 引 起 的 流 行 性 角 結 膜 炎 最 具 代 表 性 其 他 例 如 消 毒 不 全 之 眼 壓 計, 或 受 污 染 之 眼 藥 水 均 可 造 成 局 部 感 染, 甚 至 引 起 群 突 發 之 報 告 (3) 經 由 黏 膜 之 直 接 暴 露 而 感 染 : 新 生 兒 眼 炎 為 典 型 案 例, 在 生 產 過 程 中 經 由 產 道 的 感 染 而 致 病 ; 過 去 以 淋 病 雙 球 菌 為 主, 目 前 則 宜 將 披 衣 菌 列 入 鑑 別 診 斷 (4) 經 由 病 灶 血 行 侵 犯 眼 部 而 感 染 : 多 數 這 類 感 染 的 病 人 均 有 免 疫 力 之 缺 陷, 免 疫 不 全 患 者 常 因 綠 膿 桿 菌 經 血 行 感 染 而 引 起 眼 瞼 炎 (blepharitis) 或 者 CMV 之 視 網 膜 炎 有 些 免 疫 力 原 本 正 常 之 病 人, 卻 因 住 院 之 諸 多 醫 療 措 施, 例 如 腹 部 手 術 使 用 多 種 強 效 抗 生 素 全 靜 脈 營 養 供 給 (TPN) 類 固 醇 之 使 用 等 而 導 致 念 珠 菌 黴 菌 血 流 感 染, 並 可 經 由 血 行 感 染 而 產 生 內 眼 炎 (Candida endophthalmitis) 2. 耳 鼻 喉 之 感 染 : 此 類 醫 療 照 護 相 關 感 染 ( 開 刀 引 起 者 除 外 ) 較 不 會 引 起 嚴 重 後 遺 症, 但 偶 爾 因 長 期 放 置 鼻 胃 管 導 致 壓 瘡, 終 而 引 發 竇 炎 (sinusitis), 常 造 成 臨 床 上 不 明 原 因 的 發 燒 (fever of unknown origin,fuo), 又 以 顎 竇 及 蝶 竇 最 常 見

101 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 97 而 在 接 受 氣 管 內 插 管 或 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 偶 爾 也 因 歐 氏 管 受 影 響 ( 尤 其 是 小 兒 科 病 人 ) 而 造 成 無 菌 性 或 細 菌 性 之 中 耳 炎 3. 上 呼 吸 道 感 染 : 診 斷 當 以 會 厭 軟 骨 以 上 部 位 之 喉 痛 流 鼻 水 打 噴 嚏 聲 音 沙 啞 等 典 型 感 冒 症 狀 為 主 由 於 絕 大 多 數 均 屬 病 毒 感 染, 在 收 案 時 應 特 別 注 意 其 潛 伏 期, 病 人 往 往 在 院 外 得 到 病 毒 感 染, 經 數 天 後 才 在 醫 院 發 作, 這 情 形 則 不 應 歸 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 在 社 區 大 流 行 時, 這 類 住 院 的 病 例 往 往 才 是 成 為 造 成 機 構 內 群 突 發 感 染 的 指 標 性 病 例 如 為 流 感 病 毒 (influenza) 水 痘 病 毒 (varicella) 或 麻 疹 病 毒 (measles), 多 以 空 氣 及 飛 沫 傳 播 為 主, 接 觸 傳 播 為 輔 如 為 呼 吸 道 融 合 病 毒 (respiratory synthicial virus, RSV) 或 鼻 病 毒 (rhinovirus), 則 以 接 觸 傳 播 為 主 4. 口 腔 感 染 : 口 腔 黏 膜 由 於 疾 病 本 身 之 因 素 ( 如 糖 尿 病 愛 滋 病 ) 或 疾 病 治 療 之 因 素 ( 如 使 用 廣 泛 性 抗 生 素 或 類 固 醇 ), 常 引 起 黏 膜 部 位 的 黴 菌 感 染, 以 念 珠 菌 造 成 之 鵝 口 瘡 為 最 典 型 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 五 官 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 包 括 結 膜 炎 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 耳 部 及 乳 突 感 染 口 腔 感 染 ( 包 括 嘴 舌 或 牙 齦 ) 竇 炎 上 呼 吸 道 感

102 98 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 染 ( 包 括 咽 炎 喉 炎 會 厭 炎 ) 9.2 收 案 標 準 結 膜 炎 (Conjunctivitis) (CODE:EENT-CONJ) 結 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 由 結 膜 或 其 鄰 近 之 組 織 ( 如 眼 瞼 角 膜 瞼 板 腺 淚 腺 ) 取 得 之 膿 性 滲 液 培 養 出 致 病 原 * 標 準 二 : 結 膜 或 眼 睛 周 圍 有 疼 痛 或 發 紅,* 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 滲 液 之 革 蘭 氏 染 色 發 現 白 血 球 和 致 病 原 * 2. 膿 性 滲 液 * 3. 滲 液 或 結 膜 刮 取 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 ( 如 以 酵 素 免 疫 分 析 法 [ELISA] 或 免 疫 螢 光 測 定 [IF] 偵 測 披 衣 菌 單 純 疱 疹 病 毒 腺 病 毒 ) *** 4. 滲 液 或 結 膜 刮 取 物 在 顯 微 鏡 檢 查 下 發 現 多 核 型 巨 細 胞 * 5. 病 毒 培 養 陽 性 *** 6. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 註 釋

103 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 因 硝 酸 銀 引 起 的 化 學 性 結 膜 炎 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 2. 若 結 膜 炎 是 瀰 漫 性 病 毒 感 染 (disseminated viral illness) 所 引 起 的 症 狀 之 ㄧ( 如 : 麻 疹 水 痘 或 上 呼 吸 道 感 染 等 ), 則 不 可 收 案 為 結 膜 炎 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 (Eye infection, other than conjunctivitis) (CODE:EENT-EYE) 結 膜 炎 以 外 之 眼 部 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 前 房 水 或 後 房 水 (anterior or posterior chamber of vitreous fluid) 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 眼 睛 疼 痛 視 力 障 礙 或 前 房 積 膿 (hypopyon) * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 醫 生 診 斷 為 眼 部 感 染 * 2. 血 液 抗 原 陽 性 反 應 ( 如 H. influenzae, S. pneumoniae)*** 3. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 耳 部 及 乳 突 感 染 (Ear, mastoid infection) (CODE:EENT-EAR) 外 耳 炎 (Otitis externa) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 :

104 100 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 標 準 一 : 耳 道 引 流 出 之 膿 液 培 養 出 致 病 原 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 發 紅 或 耳 道 有 引 流 液, 且 耳 道 引 流 出 之 膿 液 經 革 蘭 氏 染 色 可 見 到 微 生 物 * 中 耳 炎 (Otitis media) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 鼓 膜 穿 刺 術 或 手 術 取 得 之 中 耳 積 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 耳 膜 疼 痛 發 炎 耳 膜 內 縮 (retraction) 或 移 動 性 降 低 (decreased mobility) 或 中 耳 積 液 * 內 耳 炎 (Otitis interna) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 之 內 耳 積 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 醫 生 診 斷 為 內 耳 感 染 * 乳 突 炎 (Mastoiditis) 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 乳 突 引 流 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 壓 痛 發 紅 頭 痛 或 顏 面

105 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 101 麻 痺 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 從 乳 突 引 流 之 膿 液 經 革 蘭 氏 染 色 發 現 微 生 物 * 2. 血 液 測 得 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 口 腔 感 染 (Oral cavity infection) (CODE:EENT-ORAL) 口 腔 感 染 包 括 嘴 舌 或 牙 齦 之 感 染, 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 口 腔 組 織 所 取 得 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 經 由 直 接 視 檢 手 術 或 病 理 組 織 檢 查, 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 口 腔 感 染 之 證 據 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 膿 瘍 潰 瘍 發 炎 黏 膜 上 有 白 斑 突 起 或 口 腔 黏 膜 斑 (plaque) * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 革 蘭 氏 染 色 發 現 有 微 生 物 * 2. 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 檢 查 呈 陽 性 * 3. 在 顯 微 鏡 下 發 現 黏 膜 刮 取 物 有 多 核 型 巨 細 胞 * 4. 口 腔 分 泌 物 呈 現 陽 性 抗 原 反 應 *** 5. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 6. 醫 生 診 斷 並 給 予 局 部 或 口 服 之 抗 黴 菌 製 劑 治 療 *

106 102 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 註 釋 醫 療 照 護 相 關 之 原 發 性 口 腔 單 純 疱 疹 病 毒 感 染, 應 收 案 為 口 腔 感 染 (EENT-ORAL); 但 復 發 之 疱 疹 病 毒 感 染, 則 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 竇 炎 (Sinusitis) (CODE:EENT-SINU) 竇 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 從 竇 腔 取 得 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 一 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 疼 痛 病 灶 處 的 竇 腔 有 壓 痛 頭 痛 膿 性 滲 液 或 鼻 塞 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 強 光 透 照 診 斷 (transillumination) 為 陽 性 * 2. 放 射 影 像 學 有 感 染 證 據 者 * 上 呼 吸 道 感 染 (Upper respiratory tract infection) 咽 炎 (Pharyngitis) 喉 炎 (Laryngitis) 會 厭 炎 (Epiglottis) (CODE: EENT-UR) 上 呼 吸 道 感 染 咽 炎 喉 炎 會 厭 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 咽 部 發 紅 喉 嚨 痛 咳 嗽 聲 音 沙 啞 或 喉 部 有 膿 液 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 件 者 :

107 第 9 章 眼 耳 鼻 喉 或 嘴 部 之 感 染 (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection, EENT) 上 呼 吸 道 咽 喉 會 厭 等 部 位 培 養 出 微 生 物 ** 2. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 3. 血 液 或 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 5. 醫 生 診 斷 為 上 呼 吸 道 感 染 * 標 準 二 : 經 直 接 視 檢 手 術 或 病 理 組 織 檢 查 發 現 膿 瘍 * 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 中 止 心 跳 徐 緩 鼻 部 有 分 泌 物 或 喉 部 有 膿 液 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 上 呼 吸 道 咽 喉 會 厭 等 部 位 培 養 出 微 生 物 ** 2. 血 液 培 養 出 微 生 物 ** 3. 血 液 或 呼 吸 道 分 泌 物 之 抗 原 反 應 為 陽 性 *** 4. 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 5. 醫 生 診 斷 為 上 呼 吸 道 感 染 *

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109 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 105 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 10.1 說 明 所 謂 腸 胃 系 統 感 染, 包 括 了 由 口 至 肛 門 整 個 的 腸 胃 消 化 道 及 肝 膽 胰 臟 等 腹 腔 內 消 化 器 官 一 般 的 腸 胃 炎, 包 括 腹 瀉 嘔 吐 等 單 純 消 化 道 炎 症 反 應, 在 台 灣 因 飲 食 不 潔 而 引 起 的 一 般 細 菌 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 腸 胃 炎 已 不 常 見 但 在 其 他 未 開 發 國 家, 仍 可 見 傷 寒 (typhoid fever) 或 桿 菌 性 痢 疾 (shigellosis) 等 腸 炎, 住 院 後 因 未 做 好 防 範 而 導 致 機 構 內 群 突 發 感 染 之 例 子 即 使 在 較 現 代 化 的 國 家, 仍 偶 發 有 因 為 胃 鏡 消 毒 不 全 而 引 起 傷 寒 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 者 今 日 在 台 灣 病 人 住 院 後 之 腹 瀉 嘔 吐 等 症 狀, 部 份 是 醫 源 性 (iatrogenic) 引 起 者, 例 如 病 人 服 用 制 酸 劑 導 致 腹 瀉, 或 因 藥 物 或 心 理 因 素 而 引 起 嘔 吐 反 應, 這 些 都 應 在 收 案 前 先 進 行 初 步 鑑 別 診 斷 常 見 使 用 抗 生 素 而 引 起 腹 瀉 者 (antibiotic-associated colitis, AAC), 廣 義 言 之 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染, 因 為 抗 生 素 改 變 了 腸 胃 道 內 正 常 菌 叢, 一 些 原 本 被 壓 抑 住 的 細 菌 得 以 滋 生 導 致 病 人 腹 瀉, 幸 而 大 多 數 的 病 人 在 停 掉 抗 生 素 後 會 自 動 緩 解 最 著 名 的 案 例 則 為 偽 膜 性 結 腸 炎 (pseudomembranous colitis, PMC), 最 早 發 生 於 使 用 clindamycin 的 個 案, 最 後 證 實 是 對 clindamycin 有 抗 藥 性 之 Clostridium difficile 所 引 起 的 要 證 實 該 疾 病, 唯 有 從 大 便 中 培 養 出 該 菌, 尤 其 是 從 大 便 中 偵 測 到 其 毒 素 之 存 在

110 106 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 壞 死 性 腸 炎 (necrotizing enterocolitis, NEC) 常 見 於 早 產 或 者 體 重 不 足 之 新 生 兒, 臨 床 上 以 腹 漲 嘔 吐 為 主,X 光 檢 查 則 可 見 小 腸 壁 腹 腔 或 者 門 靜 脈 內 有 氣 體 產 生 其 發 生 原 因 至 今 不 明, 可 能 與 動 脈 導 管 閉 鎖 不 全 抗 生 素 或 10% 葡 萄 糖 溶 液 之 使 用 羊 膜 早 期 破 水 等 等 有 關, 但 最 近 研 究 顯 示 仍 有 可 能 是 因 早 產 發 育 不 成 熟 之 因 素, 導 致 腸 胃 道 之 缺 氧 性 病 變, 進 一 步 再 被 腸 內 細 菌 或 毒 素 侵 犯, 而 引 起 所 謂 壞 死 性 腸 炎, 亦 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎, 由 於 肝 炎 病 毒 感 染 之 潛 伏 期 甚 長, 約 2 至 3 個 月, 所 以 除 非 病 人 有 明 顯 住 院 輸 血 的 病 史, 且 證 實 為 B 型 C 型 肝 炎 或 CMV 病 毒 感 染, 否 則 一 般 很 難 判 定 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎 腹 腔 內 感 染 : 由 於 腹 腔 是 個 封 閉 的 空 間, 得 到 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 機 會 很 小, 除 非 原 本 便 有 病 灶 存 在 平 常 收 案 時, 最 常 碰 到 的 案 例 大 多 數 皆 為 原 有 之 病 灶, 接 受 外 科 手 術 而 引 起 感 染 者, 由 前 述 外 科 部 位 感 染 之 定 義, 這 類 病 例 皆 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 外 科 部 位 感 染 腹 腔 感 染 (SSI-IAB) 臨 床 上 較 常 見 的 個 案 乃 腹 腔 內 之 病 變, 接 受 經 皮 下 插 管 引 流 者 (PTCD); 當 引 流 液 新 長 出 致 病 菌 或 菌 種 改 變 而 且 病 人 又 有 新 發 生 之 炎 症 反 應 時, 則 得 以 收 案 為 腹 腔 內 感 染 又 例 如 一 病 人 因 急 性 膽 囊 炎 住 院, 經 皮 下 導 管 置 入 引 流 後 症 狀 緩 解, 且 引 流 液 長 出

111 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 107 E. coli,1-2 週 後 再 送 引 流 液 培 養, 變 成 Enterococcus, 但 病 人 自 覺 良 好, 完 全 無 症 狀 此 時 可 判 定 後 者 當 屬 置 入 導 管 後 之 細 菌 移 生 現 象, 不 必 收 案, 且 嘗 試 移 去 導 管 即 可 以 上 舉 例, 均 為 新 式 定 義 所 揭 櫫 之 觀 念 問 題, 釐 清 以 後 當 有 助 於 下 列 定 義 之 研 讀 腸 胃 系 統 感 染 包 括 腸 胃 炎 腸 胃 道 感 染 肝 炎 腹 腔 內 感 染 ( 未 特 定 部 位 ) 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 10.2 收 案 標 準 腸 胃 炎 (Gastroenteritis) (CODE:GI-GE) 腸 胃 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 急 性 腹 瀉 發 作 ( 水 便 超 過 12 個 小 時 ), 可 能 併 發 嘔 吐 或 發 燒 (>38 ), 且 已 排 除 非 感 染 性 原 因 ( 如 檢 查 抗 微 生 物 製 劑 以 外 的 治 療 慢 性 病 惡 化 或 心 理 壓 力 ) 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 : 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 頭 痛 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 糞 便 培 養 或 肛 門 拭 子 (rectal swab) 分 離 出 腸 道 致 病 原 者 ** 2. 例 行 或 電 子 顯 微 鏡 檢 查 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者 * 3. 糞 便 或 血 液 之 抗 原 或 抗 體 檢 查 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者

112 108 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 *** 4. 經 在 組 織 培 養 表 現 之 細 胞 病 變 ( 毒 素 分 析 ) 顯 示 有 腸 道 致 病 原 者 *** 5. 血 清 學 檢 查 測 得 致 病 原 特 異 性 之 抗 體 (IgM) 效 價 達 診 斷 意 義 或 IgG 抗 體 效 價 達 四 倍 上 升 *** 腸 胃 道 感 染 (Gastrointestinal tract infection) (CODE:GI-GIT) 包 括 食 道 胃 小 腸 大 腸 和 直 腸 之 感 染, 不 包 括 腸 胃 炎 和 盲 腸 炎 腸 胃 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 二 : 非 其 他 可 認 知 之 原 因 下 所 引 起 之 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 壓 痛 等 臨 床 症 狀 任 二 項 臨 床 症 狀 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 手 術 內 視 鏡 檢 或 引 流 管 所 取 得 的 引 流 液 或 組 織 培 養 出 微 生 物 者 ** 2. 經 手 術 內 視 鏡 檢 或 引 流 管 所 取 得 的 引 流 液 或 組 織 以 氫 氧 化 鉀 (KOH) 處 理 或 革 蘭 氏 染 色 發 現 微 生 物, 或 在 顯 微 鏡 檢 下 發 現 多 核 型 巨 細 胞 者 * 3. 血 液 培 養 出 微 生 物 者 ** 4. 放 射 影 像 顯 示 有 感 染 之 證 據 者 *

113 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 內 視 鏡 檢 查 發 現 病 變 者 ( 例 如 念 珠 菌 食 道 炎 或 直 腸 炎 ) * 肝 炎 (Hepatitis) (CODE:GI-HEP) 肝 炎 之 收 案 標 準 必 須 符 合 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 腹 痛 黃 疸 或 過 去 3 個 月 內 曾 輸 過 血 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. A 型 肝 炎 B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 D 型 (delta) 肝 炎 或 其 他 病 毒 性 肝 炎 之 抗 原 或 抗 體 反 應 為 陽 性 者 * 2. 肝 功 能 檢 驗 不 正 常 者 ( 麩 氨 酸 丙 酸 轉 氨 酶 (alanine aminotransferase, ALT) 天 門 冬 安 酸 轉 氨 酶 (aspartate aminotransferase, AST) 膽 色 素 (bilirubin) 上 升 ) * 3. 尿 液 或 口 咽 分 泌 物 偵 測 出 巨 細 胞 病 毒 (cytomegalovirus) *** 註 釋 若 是 非 感 染 性 的 病 因 所 引 起 的 肝 炎 或 黃 疸, 如 α-1 抗 胰 蛋 白 酵 素 缺 乏 (α-1 antitrypsin deficiency) 酒 精 服 用 acetaminophen 或 膽 道 阻 塞, 皆 不 可 收 案 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 之 肝 炎 腹 腔 內 感 染 (Intraabdominal infection) (CODE:GI-IAB) 包 括 膽 囊 膽 管 肝 ( 病 毒 性 肝 炎 除 外 ) 脾 胰 腹 膜 橫 膈 下 腔

114 110 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 (subphrenic or subdiaphragmatic space) 其 他 腹 腔 內 非 特 定 組 織 或 部 位 之 感 染 腹 腔 內 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 經 手 術 取 得 或 針 頭 抽 取 腹 腔 內 之 膿 液 培 養 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 切 片 檢 查, 發 現 膿 瘍 或 有 其 他 腹 腔 內 感 染 之 證 據 者 ** 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 腹 痛 或 黃 疸 ** 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 經 引 流 管 所 取 得 之 引 流 物 培 養 分 離 出 微 生 物 者 2. 經 手 術 或 針 頭 抽 取 所 取 得 之 引 流 物 或 組 織, 以 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 微 生 物 者 3. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物, 且 放 射 線 影 像 學 顯 示 有 感 染 之 證 據 者 註 釋 除 非 確 認 是 起 因 於 感 染, 否 則 勿 通 報 胰 臟 炎 ( 症 狀 為 腹 痛 噁 心 嘔 吐 並 伴 隨 血 清 中 有 高 量 胰 臟 酵 素 的 發 炎 情 形 ) 嬰 兒 壞 死 性 腸 炎 (Infant necrotizing enterocolitis) (CODE: GI-NEC) 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 嘔 吐 腹 脹 或 餵 食 前 有 胃 殘 餘 物 (prefeeding residuals) 且 大 便 鏡 檢 持

115 第 10 章 腸 胃 系 統 感 染 (Gastrointestinal System Infection, GI) 111 續 的 發 現 有 紅 血 球 或 明 顯 血 便 之 情 形, 且 在 腹 部 放 射 影 像 學 檢 查 發 現 至 少 有 下 列 任 一 項 不 正 常 現 象 者 : 1. 腹 腔 積 氣 (pneumoperitoneum) * 2. 腸 道 充 氣 (pneumotosis intestinalis) * 3. 小 腸 形 成 固 定 且 僵 硬 的 環 形 (unchanging rigid loops of small bowel) *

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117 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 113 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 11.1 說 明 生 殖 系 統 感 染 將 分 女 男 二 部 份 討 論 之 1. 女 性 生 殖 系 統 感 染 : (1) 產 褥 後 (postpartum) 子 宮 內 膜 炎 (endometritis) : 正 如 Semmelweiss 之 案 例 故 事, 子 宮 內 膜 炎 如 因 生 產 或 月 經 規 則 術, 或 因 子 宮 內 監 視 器 (intra-uterine monitor) 之 裝 置 而 引 起 者, 其 為 醫 療 行 為 所 導 致, 故 屬 醫 療 照 護 相 關 感 染 唯 一 例 外 者 ; 如 在 住 院 當 時 或 24 小 時 以 前 即 發 生 早 期 破 水, 而 引 起 子 宮 內 膜 感 染 者, 可 歸 類 為 院 外 感 染 但 甚 至 這 類 病 例 仍 有 可 能 為 醫 療 照 護 相 關 感 染, 因 此 須 經 由 臨 床 細 菌 學 流 行 病 學 等 資 料 來 做 進 一 步 判 斷 之 子 宮 本 身, 甚 至 在 懷 孕 時, 原 本 即 有 抵 抗 陰 道 菌 叢 上 行 性 感 染 之 能 力, 然 而 在 某 些 生 產 過 程 中, 或 因 大 量 細 菌 之 入 侵, 或 因 感 染 毒 性 強 之 細 菌 (Ignaz Semmelweis 報 告 案 例 中 之 group A Streptococcus 為 典 型 代 表 ), 或 因 局 部 之 裂 傷 或 胎 盤 排 出 不 全, 均 可 發 生 子 宮 內 膜 炎 (2) 骨 盆 腔 感 染 (pelvic infection, PID): 因 婦 產 科 開 刀 而 導 致 之 PID 當 歸 類 外 科 部 位 感 染, 而 只 有 當 產 後 由 於 子 宮 內 膜 炎

118 114 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 上 行 性 感 染 或 經 血 行 感 染 引 發 之 子 宮 肌 炎 卵 巢 炎 或 骨 盆 腔 感 染 方 得 收 案 於 此 事 實 上 經 由 血 行 性 感 染, 更 有 可 能 進 一 步 造 成 遠 處 病 灶 之 移 行 感 染 (3) 會 陰 切 開 部 位 之 感 染 : 在 生 產 過 程 中 之 會 陰 切 開 術 (episiotomy) 不 屬 外 科 部 位 感 染, 歸 類 於 生 殖 系 統 感 染 (4) 陰 道 穹 窿 感 染 : 陰 道 穹 窿 (vagina cuff) 為 子 宮 切 除 術 後 所 遺 留 之 陰 道 縫 合 部 位 稱 之 故 其 引 起 之 感 染 應 收 案 為 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 陰 道 穹 窿 感 染 (SSI-VCUF) 唯 有 在 對 上 述 病 人 實 施 內 診 而 導 致 感 染 者 方 可 收 案 於 此 2. 男 性 之 生 殖 系 統 感 染 : 由 於 男 性 之 生 殖 器 及 泌 尿 道 均 為 同 一 出 口, 一 般 而 言 如 為 排 尿 相 關 者, 如 導 尿 管 引 起 之 尿 道 口 膿 樣 分 泌 物, 膀 胱 炎 腎 盂 炎, 歸 類 於 泌 尿 道 感 染 ; 同 理, 綁 尿 套 之 患 者 偶 因 綁 太 緊 而 起 引 起 龜 頭 水 腫 壞 死 而 導 致 感 染, 亦 當 收 案 為 泌 尿 道 感 染 唯 有 與 生 殖 相 關 時, 方 得 收 案 為 生 殖 系 統 感 染 (1) 睪 丸 炎 副 睪 丸 炎 前 列 腺 炎 : 最 常 見 者 乃 由 於 前 列 腺 肥 大 引 起 小 便 滯 留, 因 而 引 起 上 行 之 前 列 腺 副 睪 丸 及 睪 丸 之 感 染 絕 大 多 數 為 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 所 引 起 偶 爾 在 施 行 前 列 腺 活 體 切 片 (prostate biopsy) 時, 併 發 前 列 腺 炎 或 膿

119 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 115 瘍, 則 是 臨 床 上 少 見 的 情 況 (2) 由 於 包 皮 過 長, 局 部 不 潔 引 起 之 龜 頭 發 炎 或 尿 道 口 膿 樣 分 泌, 亦 屬 於 生 殖 系 統 感 染 生 殖 系 統 感 染 包 括 子 宮 內 膜 炎 會 陰 切 開 部 位 感 染 陰 道 穹 窿 感 染 及 其 他 男 女 生 殖 器 官 之 感 染 11.2 收 案 標 準 子 宮 內 膜 炎 (Endometritis) (CODE:REPR-EMET) 子 宮 內 膜 炎 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 在 手 術 中 以 針 頭 抽 取 或 刷 抹 切 片 (brush biopsy) 取 得 子 宮 內 膜 之 積 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 標 準 二 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 腹 痛 子 宮 壓 痛 或 子 宮 有 膿 性 引 流 液 * 註 釋 除 非 入 院 時 羊 水 已 有 感 染 或 破 水 48 小 時 後 才 入 院, 否 則 產 後 的 子 宮 內 膜 炎 應 予 以 收 案 會 陰 切 開 (Episiotomy) 部 位 感 染 (CODE:REPR-EPIS) 會 陰 切 開 部 位 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 自 然 產 後 會 陰 切 開 處 有 膿 性 引 流 液 * 標 準 二 : 自 然 產 後 會 陰 切 開 處 有 膿 瘍 形 成 *

120 116 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 註 釋 會 陰 切 開 不 是 TNIS 的 手 術 式, 所 以 會 陰 切 開 部 位 感 染 不 可 收 案 為 外 科 部 位 感 染 陰 道 穹 窿 感 染 (Vaginal cuff infection) (CODE:REPR-VCUF) 多 數 的 陰 道 穹 窿 感 染 屬 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 - 陰 道 穹 窿 感 染 (SSI-VCUF), 除 非 在 子 宮 切 除 的 30 天 後 發 生 的 感 染, 方 能 收 案 為 生 殖 系 統 感 染 之 陰 道 穹 窿 感 染 (REPR-VCUF) 陰 道 穹 窿 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 子 宮 切 除 30 天 後 陰 道 穹 窿 有 膿 性 引 流 液 * 標 準 二 : 子 宮 切 除 30 天 後 陰 道 穹 窿 有 膿 瘍 形 成 * 標 準 三 : 子 宮 切 除 30 天 後 由 陰 道 穹 窿 取 得 之 積 液 或 組 織 經 培 養 分 離 出 致 病 原 者 ** 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 (Other infections of the male or female reproductive tract) (CODE:REPR-OREP) 包 括 副 睪 丸 (epididymis) 睪 丸 (testes) 前 列 腺 (prostate) 陰 道 (vagina) 卵 巢 (ovaries) 子 宮 (uterus) 或 其 他 深 部 骨 盆 組 織 (other deep pelvic tissues), 但 不 包 括 子 宮 內 膜 炎 及 陰 道 穹 窿 感 染 其 他 男 女 生 殖 器 官 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 灶 處 的 組 織 或 積 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 **

121 第 11 章 生 殖 系 統 感 染 (Reproductive Tract Infection, REPR) 117 標 準 二 : 經 手 術 或 病 理 組 織 切 片 檢 查 發 現 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 * 標 準 三 : 在 沒 有 其 他 已 確 認 之 原 因 下, 至 少 有 下 列 任 二 項 臨 床 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 (>38 ) 噁 心 嘔 吐 疼 痛 壓 痛 或 解 尿 困 難 * 且 至 少 有 下 列 任 一 項 條 件 者 : 1. 血 液 培 養 分 離 出 微 生 物 者 ** 2. 醫 生 之 診 斷 *

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123 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 119 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 12.1 說 明 諸 多 年 來 臨 床 所 見, 全 身 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 確 屬 少 見 一 般 而 言, 某 一 原 發 性 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 病 灶, 如 泌 尿 道 感 染, 或 肺 炎 或 壓 瘡, 可 能 經 由 血 行 或 淋 巴 之 轉 移, 而 併 發 血 流 感 染 或 其 他 部 位 之 感 染, 但 卻 很 少 同 時 再 感 染 至 第 三 部 位 究 其 原 因, 其 一 當 屬 抗 生 素 之 運 用 得 當, 另 一 原 因 則 歸 功 於 宿 主 本 身 免 疫 系 統 之 抵 抗 力, 例 如 : 醫 療 照 護 相 關 之 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 血 流 感 染, 就 鮮 少 侵 犯 泌 尿 道 系 統 或 中 樞 神 經 系 統 因 此, 在 定 義 上, 一 旦 在 三 個 以 上 不 同 的 器 官 或 系 統, 同 時 ( 原 則 上 以 3 天 為 限 ) 分 離 出 相 同 且 有 意 義 的 致 病 菌 種 時, 即 應 考 慮 收 案 為 全 身 性 感 染, 而 不 應 收 案 三 次 分 屬 不 同 部 位 之 感 染 如 此 亦 可 避 免 造 成 統 計 上 的 誤 差 既 然 人 體 的 免 疫 系 統 有 能 力 防 止 全 身 性 感 染 的 發 生, 全 身 性 感 染 當 然 常 見 於 免 疫 系 統 有 缺 失 之 患 者 患 者 或 因 自 身 疾 病 ( 如 癌 症 血 液 病 愛 滋 病 ), 或 因 接 受 治 療 後 之 併 發 症 ( 如 化 學 治 療 骨 髓 移 植 等 ) 導 致 免 疫 不 全, 而 引 起 全 身 性 之 伺 機 性 感 染, 如 巨 細 胞 病 毒 CMV, 或 黴 菌 如 Candida,Aspergillus 等 事 實 上, 在 臨 床 照 顧 上 述 病 人 時, 一 旦 有 二 個 以 上 不 同 的 部 位 分 離 出 Candida, 即 應 視 為 全 身 性 Candida 之 感 染, 而 給 予 積 極 之 抗 黴 菌 治 療 ; 因 病 人 免 疫 不 全 之 因 素 而 導 致 三

124 120 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 個 以 上 部 位 相 同 致 病 原 之 伺 機 性 感 染, 仍 然 應 收 案 全 身 性 感 染 這 些 病 例 往 往 在 病 理 解 剖 才 得 到 最 後 的 證 實 ; 而 經 由 解 剖 所 顯 示, 這 些 全 身 性 感 染 往 往 侵 犯 了 食 道 肺 肝 腎 甚 至 中 樞 神 經 等 器 官 一 般 免 疫 正 常 (immunocompetent) 之 患 者, 會 引 起 全 身 性 感 染 的 情 況 則 多 為 病 毒 感 染 唯 其 免 疫 正 常, 其 引 發 之 症 狀 原 有 其 局 限 性 ; 然 而 某 些 在 成 人 時 才 得 到 的 病 毒 感 染, 其 臨 床 表 現 往 往 異 於 孩 童, 而 以 更 嚴 重 的 全 身 性 症 狀 表 現 出 來 例 如 水 痘 varicella-zoster virus, 在 成 人 才 初 次 得 病 時 ( 可 以 是 醫 療 照 護 相 關 感 染 ), 往 往 可 併 發 肝 炎 肺 炎 甚 至 腦 炎 之 全 身 性 侵 犯 其 他 病 毒 如 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 等 都 有 類 似 報 告 但 這 些 病 毒 會 引 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 者, 除 了 未 具 該 病 毒 免 疫 力 之 工 作 人 員 及 患 者 外, 畢 竟 是 少 數 有 關 病 毒 感 染 之 另 一 爭 議 點 即 在 於 其 潛 伏 期 較 長 且 長 短 不 一, 故 在 判 斷 是 否 屬 於 醫 療 相 關 感 染 時, 宜 先 排 除 住 院 當 時 已 處 於 感 染 潛 伏 期 之 情 形 12.2 收 案 標 準 全 身 性 感 染 (Disseminated infection) (CODE:SYS-DI) 全 身 性 感 染 收 案 定 義 主 要 是 在 沒 有 其 他 已 確 認 原 因 的 情 況 下, 涵 蓋 多 個 器 官 或 系 統 的 感 染 ( 非 僅 單 一 部 位 的 感 染 ); 常 因 病 毒 感 染 ( 如 麻 疹 腮 腺 炎 德 國 麻 疹 水 痘 等 ) 所 引 起 註 釋

125 第 12 章 全 身 性 感 染 (Systemic Infection) 若 為 轉 移 性 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 如 因 細 菌 性 心 內 膜 炎 或 肝 膿 瘍 等 病 灶 轉 移 所 造 成 的 多 重 部 位 感 染, 應 只 收 案 原 發 部 位 9. 不 明 原 因 發 燒 (fever of unknown origin, FUO) 不 應 收 案 為 全 身 性 感 染 10. 新 生 兒 敗 血 症 應 收 案 為 血 流 感 染 - 臨 床 敗 血 症 (BSI-CSEP) 11. 病 毒 性 皮 疹 (exanthems) 或 是 紅 疹 (rash illness) 可 收 案 為 全 身 性 感 染

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127 參 考 文 獻 123 參 考 文 獻 期 刊 1. Horan TC, Emori G: Definitions of key terms used in the NNIS System; Am J Infect Control 1997;25: Horan TC, Andrus M, and Dudeck MA: CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting; Am J Infect Control 2008;36: CDC's Division of Healthcare Quality Promotion, (March, 2009).The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual: Patient Safety Component Protocol Available at: 4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al: CDC definitions for nosocomial infections, Am J Infect Control 1988;16: Larson E, Horan TC, Cooper B, et al: Study of the definitions of nosocomial infections (SDNI). Am J Infect Control 1991;19: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al: CDC definitions of nosocomial surgical site infections: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control and Hosp Epidemiol 1992;13: Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapeuties in sepsis. Crit Care Med 1992;20: Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1999;337:682-7.

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129 參 考 文 獻 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 骨 與 關 節 感 染 院 內 感 染 控 制 通 訊 1993;3: 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 中 樞 神 經 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4: 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 五 官 之 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4: 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 心 臟 血 管 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4: 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 生 殖 系 統 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1994;4: 顏 慕 庸 院 內 感 染 控 制 專 欄 : 全 身 性 感 染 院 內 感 染 控 制 雜 誌 1995;5: 施 智 源, 陳 瀅 淳, 劉 美 芳 美 國 疾 病 管 制 中 心 2004 年 院 內 感 染 定 義 中 譯 感 染 控 制 雜 誌 2007;17:11-44 書 目 1. CDC s Division of Healthcare Quality Promotion, (January 2008). The National Center for Infectious Diseases: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual_Patient Safety Component Protocol; Last Updated January Gamer JS, Javris WR, Emori TC, et al: CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN, eds, APIC Infecton Control and Applied Epidimonology: Principles and Practice,. St. Louis: Mosby;1996. pp. A-1-A Abrutyn E: Saunders Infection Control Referance Service;

130 126 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 W.B.Saunders; Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Mayhall CG, eds. Infect Control and Hosp Epidemiol, 3rd ed., Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Bowlus B: APIC Infection Control and Applied Epidemiology principles and practice; Mosby; Wenzel RP: Prevention and Control of Nosocomial Infections; Williams & Wilkins; Bennett JV,Philip S.Brachman eds: Hospital Infections; Lippincott-Raven, 呂 學 重 : 感 染 管 制 ( 上 冊 ) 藝 軒 圖 書 出 版 社 : 呂 學 重 : 感 染 管 制 ( 下 冊 ) 藝 軒 圖 書 出 版 社 :1993