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1 1070 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2013, 38(10) DOI: /j.issn 产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系 张绍菱 1,2, 黄昕 2 2, 谭红专 ( 中南大学 1. 湘雅二医院妇产科, 长沙 ;2. 公共卫生学院, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 了解非医学需要剖宫产与产前焦虑的关系, 为控制非医学需要剖宫产提供依据 方法 : 采用巢式病例对照研究进行研究 : 选取 433 名孕周 24 周的待产妇作研究对象, 根据其最后的分娩方式分为阴道分娩组 非医学需要剖宫产组和医学需要剖宫产组, 分析产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系 结果 : 所有入院分娩的产妇中有 62.1% 采用了剖宫产术分娩, 其中家属要求的非医学需要剖宫产占所有剖宫产的 55.8% 产妇的状态焦虑和特质焦虑得分分别为 (42.53±11.04) 分和 (44.40±10.23) 分, 均高于常模, 差异有统计学意义 (P<0.05) 在调整了产妇的社会人口学特征和本次妊娠的情况后, 产前状态焦虑 (OR adj =1.41,95% CI: 1.06~1.87) 和产前特质焦虑 (OR adj =1.23,95% CI: 1.08~1.40) 均是产妇在没有达到医学需要指征的情况下要求进行剖宫产术分娩的独立危险因素 结论 : 产前焦虑是产妇在没有医学指征的情况下要求进行剖宫产术分娩的危险因素 [ 关键词 ] 非医学需要剖宫产 ; 巢式病例对照研究 ; 产前焦虑 ; 影响因素 Prenatal anxiety and cesarean section with non-medical indication ZHANG Shaoling 1,2, HUANG Xin 2, TAN Hongzhuan 2 (1. Department of Obstetrics and Gynecology, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha ; 2. School of Public Health, Central South University, Changsha , China) ABSTRACT Objective: To explore the relationship between prenatal anxiety and cesarean section (c-section) with non-medical indication. Methods: Nested case-control study was used to analyze the risk factors for c-section with no medical needs: 433 pregnant women with gestational age longer than 24 weeks were enrolled in this study. According to the mode of delivery, we divided them into a vaginal delivery group, a c-section group without medical need and a c-section group with medical need. Results: The c-section rate was 62.1%, 55.8% of which was c-section without medical need at family request. The score of state anxiety (S-AI) and trait anxiety (T-AI) was 42.53±11.04 and 44.40±10.23 respectively, much higher than that of normal population. After the adjustment of maternal social economic status and other prenatal statuses for this pregnancy, the prenatal anxiety 收稿日期 (Date of reception): 作者简介 (Biography): 张绍菱, 硕士, 副教授, 主要从事妇产科 产前诊断和产科 B 超和围产流行病学研究 通信作者 (Corresponding author): 黄昕, monaxinhuang@qq.com

2 产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系张绍菱, 等 1071 was still associated with c-section with non-medical indication. The adjusted odd ratio for prenatal anxiety state, prenatal trait anxiety state and c-section with non-medical indication was 1.41 (95% CI: ) and 1.23 (95% CI: ), respectively. Conclusion: Prenatal anxiety state is a risk factor for c-section with non-medical indication. KEY WORDS caesarean section with non-medical indication; nested case-control study; prenatal anxiety; risk factors 滥用剖宫产技术将会对新生儿及产妇的健康 带来不良影响 [1-2] 2008 年中国的剖宫产率高达 46.2%, 位居亚洲地区第一 [3] 如何降低中国的剖 宫产率已成为医学领域乃至全社会亟待解决的问 题 非医学需要剖宫产是剖宫分娩术中可以被减 少的部分, 因此, 非医学需要剖宫产的影响因素 [4-5] 是降低剖宫产率的关注重点 虽然既往研究表 明孕晚期的焦虑与剖宫产相关, 但是这些研究都 不能直接回答产前焦虑水平与非医学需要剖宫产 的相关程度 为此, 本研究在中南大学湘雅二医 院产科对待产妇进行了相关调查 1 资料与方法 1.1 研究人群 选取 2011 年 2 月 1 日至 8 月 31 日期间, 所有进入 湘雅二医院产科待产, 孕周 24 周的孕妇作为本 次的研究对象, 排除 :1) 有精神病史, 不能理解 和完成访谈的产妇 ;2) 非子宫内妊娠的孕妇 ;3) 本 次来院就医治疗, 最终没有分娩出院的孕妇 根 据其最后的分娩方式分为阴道分娩组 ( 对照组 ) 非 医学需要剖宫产组 ( 病例组 ) 和医学需要剖宫产组 1.2 方法 在研究对象入院待产的时候, 采用面对面访 谈方式进行问卷调查, 收集其一般情况, 同时要 求她根据自己入院前 1 周的情况来完成状态 特质 焦虑自评量表 (State-Trait Anxiety Inventory,STAI) 中文版 [6] 该量表总共有 40 个条目, 由状态焦虑 (S-AI) 和特质焦虑 (T-AI) 两个量表组合而成, 分别 用来评价应激情况下的焦虑水平和人们经常的情 绪体验 在产妇分娩之后, 由其主管医生填写分 娩相关资料的问卷来完成调查 医学需要剖宫产 采用 产科理论与手术 中剖宫产术的指征进行 判断 [7], 非医学需要剖宫产指不具备或不完全具备 医学指征, 在家属或产妇要求下采用的剖宫产 最后根据分娩方式将产妇分为阴道分娩组 ( 对照 组 ) 非医学需要剖宫产组( 病例组 ) 和医学需要剖宫产组, 分析非医学需要剖宫产与产前焦虑情况的关系 所有研究资料的收集工作均在获得知情同意书后才进行 1.3 统计学处理所有数据采用 SPSS 17.0 进行分析 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 计数资料以构成比表示 两组间焦虑得分情况比较采用 t 检验, 多组间比较采用方差分析和 LSD-t 检验 为准确估算产前焦虑与非医学需要剖宫产的关联强度, 本研究还根据所有产妇产前焦虑量表得分的均数将焦虑水平划分为两个等级, 采用非条件 logistic 回归分析计算调整 OR 值, 检验水准 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般情况 2011 年 2 月 1 日至 8 月 31 日共有 442 人来湘雅二医院产科住院, 其中 5 人符合排除标准, 因此有 437 人符合本研究的标准, 其中 4 人不同意参加本研究, 实际调查 433 人, 应答率为 97.96% 在 433 名研究对象中, 最终有 164 人 (37.9%) 通过阴道分娩方式生产 ( 对照组 ),269 人 (62.1%) 采用了剖宫产术分娩, 其中家属要求下的非医学需要剖宫分娩有 150 人 ( 病例组 ), 占所有剖宫产分娩的 55.8%, 其余 119 人为医学需要剖宫产 2.2 产妇产前焦虑状态 STAI 量表在本研究人群中的总体 Cronbach α 系数为 0.949; 状态焦虑量表 (S-AI) 与的特质焦虑量表 (T-AI) Cronbach α 系数分别为 和 采用 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 检验和 Bartlett 球形检验 (Bartlett s test of sphericity) 对量表进行因子分析, 结果 KMO 值为 0.917, 球形检验结果 P<0.001 主成分分析结果显示 STAI 具有两个主成分, 积方差贡

3 1072 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(10) 献率分别为 69.63%, 碎石图提取出两个因素, 特征值分别为 和 3.735, 与预想结果一致 因此 STAI 量表在本研究的待产妇中获得较好的信度和效度 待产期间, 通过 STAI 量表测量所有产妇入院前 1 周左右的焦虑情况,433 名产妇的状态焦虑得分和特质焦虑得分均高于常模 [6], 差异均具有统计学意义 ( 表 1) 表 1 产前 1 周产妇焦虑与常模比较 Table1 Comparison of anxiety state between pregnant women 1 week before delivery and normal population 组别 n S-AI T-AI 产妇产前 1 周 ± ±10.23 常模 ± ±7.54 t 5.37 <0.001 P 5.10 < 两组对象的社会人口学特征及本次妊娠情况比较两组之间产妇及其家庭特征的情况见表 2, 与对照组相比, 非医学需要剖宫产产妇年龄及其丈夫的年龄较大 (P<0.05) 两组本次妊娠的情况比较见表 3 与对照组相比, 非医学需要剖宫产产妇更有可能为经产妇, 有更多的产妇具有其他产检异常的情况, 如产检出现羊水过多或过少, 胎儿生长受限或脐带绕颈 2 周等 (P<0.05) 2.4 产妇产前焦虑状态与非医学需要剖宫产的关系 3 组产妇的产前焦虑情况不完全相同 ( 表 4), 经 LSD-t 检验发现医学需要和非医学需要剖宫产产妇的状态焦虑和特质焦虑程度均高于阴道分娩组 而医学需要剖宫产与非医学需要剖宫产产妇的焦虑状态差异无统计学意义 (P>0.05) 为准确分析产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系, 应用多因素非条件 logistic 回归分析方法, 以是否为非医学剖宫产作为应变量, 产前状态焦虑和产前特质焦虑水平分别作为自变量 ( 根据全部产妇状态和特质焦虑得分的均数划分为两个等级 : x=0,>x=1), 产妇的社会人口学特征和本次妊娠情况作为协变量, 估计两者之间调整后的 OR 值 结果显示 : 产前状态焦虑和产前特质焦虑是产妇在没有达到医学需要指征的情况下要求进行剖宫产术分娩的独立危险因素, 产前状态焦虑水平和特质焦虑水平高于产妇的平均水平时, 其发生非医学需要剖宫产的风险分别增加 0.41 和 0.23 倍 ( 表 5) 表 2 非医学需要剖宫产与阴道分娩产妇社会人口学情况比较 Table 2 Comparison of social economic status between caesarean section with no medical needs group and vaginal delivery group 特征 非医学需要剖宫产组 阴道分娩组 n % n % 产妇年龄 / 岁 ~ ~ 产妇职业 无业 / 家庭主妇 农林渔 事业单位 / 公务员 工人 / 服务行业 个体 产妇教育程度 初中及以下 高中 大专 / 本科 丈夫年龄 / 岁 ~ ~ 丈夫职业 无业 农林渔 事业单位 / 公务员 工人 / 服务行业 个体 丈夫教育程度 初中及以下 高中 大专及以上 家庭平均年收入 / 万元 < ~ ~ > 医疗保险类型 农合 / 城镇居民保险 职工 / 商业保险 自费 χ 2 P

4 产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系张绍菱, 等 1073 表 3 非医学需要剖宫产组与阴道分娩组产妇本次妊娠情况 比较 Table 3 Comparison of prenatal status for this pregnancy between caesarean section with non- medical needs group and vaginal delivery group 特征 非医学需要剖宫产组阴道分娩组 n % n % χ 2 P 孕次 < > 产次 < > 表 5 非医学需要剖宫产与产前焦虑的非条件 logistic 回归分析 Table 5 Non-conditional logistic regression analysis on the relationship between prenatal anxiety and cesarean section with non-medical needs 产前情况 β SE χ 2 OR adj * 95% CI 下限上限 状态焦虑 特质焦虑 * 控制协变量 : 产妇年龄 产妇职业 产妇教育程度 丈夫 年龄 丈夫职业 丈夫教育程度 家庭年平均收入 医疗 保险类型 孕次 产次 孕期体质量增长量 首次孕检在 早孕期 孕期合并症 孕期并发症 参与孕妇学校 产检 其他异常 孕期体质量增长量 <11.5 kg ~16 kg >16 kg 首次孕检在早孕期 是 否 孕检次数 ~ 孕前合并症 有 无 孕期并发症 有 无 参与孕妇学校 是 否 # 产检其他异常 是 否 <0.01 # 产检发现以下任一情况 : 羊水过多或过少, 胎儿生长受限或脐带绕颈 2 周的情况 表 4 产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系 Table 4 Relationship between prenatal anxiety and cesarean section with non-medical needs 组别 n S-AI T-AI 医学需要剖宫产组 ± ±8.70 非医学需要剖宫产组 ± ±14.23 阴道分娩组 ± ±8.71 F <0.001 P < 讨论 产前的过度焦虑症状, 会使孕妇对自己分娩 的承受能力产生疑虑 [8], 同时产前焦虑还可以使 得孕妇的痛阈下降 [9], 对疼痛敏感, 更早出现明 显的产痛, 分娩过程中对疼痛的耐受性较差 ; 同 时产妇的恐惧焦虑, 会使其体内儿茶酚胺分泌增 多, 影响胎盘血流供应, 引起胎儿窘迫 ; 产前焦 虑还会引起产妇下丘脑原垂体原肾上腺皮质轴失 衡, 导致宫缩乏力 / 产程延长或停滞 [10] 这些因素 都会使得产妇更容易要求实施非医学需要剖宫产 术, 从而缓解其对分娩这一事情的心理压力 本 研究的结果表明 : 产前的焦虑确实会使得非医学 [4-5] 需要剖宫产的危险性增加, 与既往的研究结果 一致 本研究采用的是巢式病例对照研究设计, 所 有在研究设计时间内入院的待产妇都参与了本研 究, 在正式分娩前都填写了知情同意和调查表 除 4 人不同意参加本研究的产妇外, 其他 433 人 符合本研究纳入标准的待产妇都参与了研究, 因 而有效应答率达 97.96%, 研究结果具有可靠性 433 名研究对象中 62.1% 采用了剖宫产结束分娩, 34.6% 的人采用了非医学需要剖宫产分娩, 即使这 部分要求进行剖宫产的产妇都进行阴道分娩, 研 究医院中仍有 27.5% 的剖宫产率, 依然高于全国水 平 (21.2%) [3] 这可能是由于研究医院为卫生部三 甲医院, 许多患者是从地方医院转诊至本院, 本 院患者的病情程度与全国水平不完全相同 另一 个原因是全国各地不同医院 / 不同医生对剖宫产指 证掌握的严谨程度不一, 如美国的调查发现约有 18 万的剖宫产是出于防御性医疗的动机 [11] 本研究显示产妇产前 1 周的焦虑得分高于常

5 1074 中南大学学报 ( 医学版 ), 2013, 38(10) [12] 模, 与其他学者的研究结果一致, 说明待产妇 的焦虑水平较正常女性高, 普遍存在焦虑现象 产妇对分娩的疼痛和不适产生预期性的紧张, 担 心自己照料婴儿的能力 对产后生活方式和角色 的转变等问题的设想, 都能引起产前孕妇焦虑水 平的增加 [13] 本研究结果还提示 : 医学需要剖宫产 者的焦虑水平同样也高于阴道分娩者, 这种焦虑 水平的提高可能是源于对与医学需要剖宫产相关 的疾病或状态的担心 总之, 剖宫产是处理高危妊娠快捷而有效的 异常分娩方法, 但并不是绝对安全的分娩方式, 应避免剖宫产的滥用 本研究结果显示产妇产前 的焦虑会使得其要求进行非医学需要剖宫产的 危险性增加 因此, 笔者建议开展产前孕产妇心 理评估工作, 针对有焦虑倾向的孕妇提供心理援 助, 增强产妇阴道分娩的信心, 从而减少由此引 起的非医学需要剖宫产 参考文献 1. 黄昕, 文师吾, 周价, 等. 既往分娩方式与随后新生儿出生结局的 关系 [ J]. 中国现代医学杂志, 2010, 20(22): HUANG Xin, WEN Shiwu, ZHOU Jia, et al. Relationship between previous cesarean delivery and neonatal outcomes in subsequent pregnancy [ J]. China Journal of Modern Medicine, 2010, 20(22): Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries [ J]. Obstetr Gynecol, 2006, 107(6): Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health [ J]. Lancet, 2010, 375 (9713): 赵亚娟, 王剑, 梁江红, 等. 产妇焦虑抑郁与分娩方式关系探讨 [ J]. 郧阳医学院学报, 2007, 26(6): 350. ZHAO Yajuan, WANG Jian, LIANG Jianghong, et al. Relationship between psychological status and delivery styles [ J]. Journal of Yunyang Medical College, 2007, 26(6): 王苏梅, 陈玉芬, 张静媛, 等. 晚期妊娠孕妇心理状况与分娩方式 的关系初探 [ J]. 中国妇幼保健, 2009, 24(15): WANG Sumei, CHEN Yufen, ZHANG Jingyuan, et al. Research on the relationship between psychological state of women in late trimester of pregnancy and delivery modes [ J]. Maternal and Child Health Care of China, 2009, 24(15): 汪向东. 心理卫生评定量表手册 [M]. 北京 : 中国心理卫生杂志 社, 2000: WANG Xiangdong. Rating scales for mental health [M]. Beijing: Chinese Mental Health Journal, 2000: 李巨. 产科理论与手术 [M]. 沈阳 : 辽宁科学技术出版社, 1998: LI Ju. Obstetrical principles and surgeries[m]. Shenyang: Liaoning Science and Technology Press, 1998: 荆蕊平, 刘金环, 张静. 孕妇临产前焦虑抑郁及其影响因素分析 [ J]. 中国健康心理学杂志, 2008, 16(9): JING Ruiping, LIU Jinhuan, ZHANG Jing. The prelabor status of anxiety and depression in pregnant women and their influencing factors[ J]. China Journal of Health Psychology, 2008, 16(9): 匡军秀, 魏敏, 白骏. 产妇心理与分娩方式及分娩过程的关系 [ J]. 中华围产医学杂志, 2003, 6(1): 3-5. KUANG Junxiu, WEI Min, BAI Jun. Relationship between psychological factors and mode or duration of labor [ J]. Chinese Journal of Perinatal Medicine, 2003, 6(1): 安蔚, 王凤莲, 刘敏, 等. 孕产妇情绪与防御应付方式及神经递质的关系 [ J]. 中国行为医学科学, 2005, 14(8) : AN Wei, WANG Fenglian, LIU Min, et al. The relationship between mood, defense style, coping style and neurotransmitters of the puperperas[ J]. Chinese Journal of Behavioral Medical Science, 2005, 14(8) : Sakala C. Medically unnecessary cesarean section births: Introduction to a symposium [ J]. Social Science Medicine, 1993, 37(10): 梅志雄, 黄敏. 孕妇焦虑抑郁相关因素与分娩的关系 : 附 180 例临床分析 [ J]. 南方医科大学学报, 2006, 26(8): MEI Zhixiong, HUANG Min. Association of psychological factors with post-partum hemorrhage and labor duration [ J]. Journal of Southern Medical University, 2006, 26(8): Glazer G. Anxiety levels and concerns among pregnant women [ J]. Res Nurs Health, 1980, 3(3): ( 本文编辑彭敏宁 ) 本文引用 : 张绍菱, 黄昕, 谭红专. 产前焦虑与非医学需要剖宫产的关系 [ J]. 中南大学学报 : 医学版, 2013, 38(10): DOI: /j.issn Cite this article as: ZHANG Shaoling, HUANG Xin, TAN Hongzhuan. Prenatal anxiety and cesarean section with non-medical indication[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2013, 38(10): DOI: /j.issn