3010 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No.0 execution status of secondary prevention i

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1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No 神经科门诊缺血性卒中二级预防随访分析临床论著李羚 1 李常新吴晓巍王婧王状状 1 摘要目的评估山西医科大学第一医院 010 年参加 ROOTS 项目缺血性卒中患者 5 年间二级预防执行情况方法电话随访 010 年 7 月至 010 年 1 月于我院神经科门诊参加 ROOTS 项目的缺血性卒中患者, 收集其 5 年间一般信息药物情况病情变化危险因素控制及终点事件等资料, 通过回顾性队列研究, 利用 χ 检验多因素 Logistic 回归分析等统计学方法, 评估神经科门诊缺血性卒中患者二级预防情况结果 (1)5 年后的随访, 死亡 4 例, 被拒绝 4 例, 联系方式更改 5 例, 共失访 13 例, 失访率为 10.74%, 最终收集 108 例 ; 最终有 9 例患者复发缺血性卒中一次,1 例发生心肌梗死,1 例出现脑出血, 不良预后者 (mrs 评分 3 分 ) 有 9 例, 占 8.33% () 抗血小板他汀类药物的率随着时间的推移呈明显下降趋势, 分别为 61.11% 1.30%, 与横断面调查结果比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 与 5 年前相比, 患者因病情好转或认为无效而自行停药是此两类药物率降低的主要原因, 差异有统计学意义 (P<0.05); 进一步分析影响两种药物长期服用的因素, 提示医疗付费方式合并高血压病与文化程度分别影响抗血小板他汀类药物 (P<0.05), 年龄性别对抗血小板他汀类药物的无明显影响 (3) 规律降糖药物者其血糖控制情况明显好于未药物组 (P<0.05) (4) 吸烟人数较 5 年前明显减少, 且 BMI 处于正常范围者增多 (P<0.05) 结论神经科门诊缺血性卒中二级预防执行不理想, 仍与指南要求有较大差距, 缺血性卒中二级预防的工作仍任重而道远关键词 ROOTS 项目 ; 缺血性卒中 ; 二级预防 ; 随访 Secondary prevention of outpatients with ischemic stroke at department of neurology: a follow-up study Li Ling 1, Li Changxin, Wu Xiaowei, Wang Jing, Wang Zhuangzhuang 1. 1 Graduate Student, Department of Neurology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan , China Corresponding author: Li Changxin, bananalcx@16.com Abstract Objective To assess the execution status of secondary prevention in outpatients with ischemic stroke after 5 years of follow-up, who participated in ROOTS project at the First Hospital of Shanxi Medical University between July 010 and December 010. Methods We had followed up the outpatients by telephone and patient s general condition, drug usage, disease evolution, risk factor controlling end points, and so on, were collected. χ test, multivariate Logistic regression analysis and other statistical methods were used in this retrospective cohort study to assess the status of secondary prevention in outpatients with ischemic stroke. Results In the present study, 13 individuals were lost to follow-up (4 were died, 4 refused and 5 changed phone numbers) and the rate was 10.74%, and 108 subjects were included after 5 years of follow-up. Nine patients suffered recurrent ischemic stroke, 1 with myocardial infarction and 1 with intracerebral hemorrhage. Nine subjects (8.33%) with poor outcomes (mrs 3). The use of antiplatelet drugs and statins were 61.11% and 1.30% respectively. The drug use-rate declined over time (P<0.05). Compared with 5 years ago, the main reason for drug withdrawal was that patients thought they recovered better or the drugs were ineffective (P<0.05). Among the modifiable factors, medical insurance, disease and degree of education had an influence on the uses of the two drugs (P<0.05), while age and sex had no significant influence. Among patients with diabetes mellitus, the control of blood sugar was better in patients with regular diabetic drugs was better than those without (P<0.05). Smokers were less than 5 years ago, and the percentage of normal BMI were more than before (P<0.05). Conclusions The DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 山西省重点研发计划 ( 指南 ) 项目 (01603D31100) 作者单位 : 太原, 山西医科大学第一医院研究生在读 1 ; 太原, 山西医科大学第一医院神经内科通讯作者 : 李常新, bananalcx@16.com

2 3010 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No.0 execution status of secondary prevention in outpatients with ischemic stroke is far away from guidelines, and much need to be done in secondary prevention. Key words ROOTS project; Ischemic stroke; Secondary prevention; Follow up 缺血性卒中致死致残率高, 治疗方法有限, 因此, 二级预防显得尤为重要 [1] 010 年进行的中国城市神经科门诊缺血性卒中登记 (registry of outpatients with ischemic stroke in urban China, ROOTS) 项目结果显示我国城市神经科门诊缺血性卒中二级预防不容乐观我院神经科为 ROOTS 项目分中心之一, 作为省级重点学科, 门诊量始终处于太原市各级医院首位, 故在一定程度上可代表我市神经科门诊就诊状况本研究在横断面调查的基础上, 进行 5 年后的随访, 旨在评估其后二级预防执行情况, 以期对后续卒中的有效防治有所帮助一对象对象与方法选取 010 年 7 月至 010 年 1 月于山西医科大学第一医院神经科门诊就诊, 符合 ROOTS 项目纳入排除条件, 其诊断符合我国缺血性卒中诊断 [] 标准的 11 例患者, 其中男性占 63.64%(77/11), 女性占 36.36%(44/11), 平均年龄 (65.4±10.6) 岁, 改良 Rankin 量表 (mrs) 评分 (0.99±0.93) 分纳入标准 :(1) 年龄 18 岁 ;() 临床诊断缺血性脑卒中 ( 除外脑出血 / 蛛网膜下腔出血 / 短暂性脑缺血发作 );(3) 上述诊断事件距今 1 个月以上至 6 个月以下排除标准 :(1) 无症状和局灶体征的静止性脑梗死 ;() 非脑血管病事件, 例如原发性脑肿瘤脑转移瘤硬膜下血肿,Todd 麻痹, 脑外伤等 ;(3) 正在参与其他临床试验者二方法 (1) 回顾性队列研究电话回访已登记录入的患者, 项目包括年龄性别身高体质量医疗付费方式是否坚持运动及文化程度等个人信息 ; 是否坚持复诊及危险因素控制情况 ;5 年间的药物应用情况, 包括是否遵嘱服药有无药物剂量调整及调整原因有无定期输液等 ;mrs 评分及终点事件, 录入表格 ;() 分析抗血小板他汀类药物的是否受年龄性别有无医保文化程度及合并疾病的影响 ;(3) 将高血压病患者清晨监测血压 140/90 mmhg 定义为血压控制组,>140/90 mmhg 为血压未控制组 ; 空腹血糖控制情况 [3] : 理想 (4.4~ 6.1 mmol/l), 良好 (6.~7.0 mmol/l), 不佳 (> 7.0 mmol/l), 定义空腹血糖控制理想及良好为控制组, 不佳为未控制组比较血压血糖控制组与非控制组的药物情况 ;(4)mRS 评分 3 分为预后不良,<3 分为预后良好 ; 将随访病例分为心脑血管病复发组与未复发组, 比较两组在抗血小板及他汀类类药物是否坚持复诊有无定期输液吸烟与否及 BMI 间的差异三统计学分析 SPSS 18.0 专业统计学软件进行分析, 计量资料用均数 ± 标准差 ( x s ) 表示, 分类资料用构成比表示 ; 计数资料用 χ 检验 ; 多因素分析采用 Logistic 回归 ; 缺失数值用均数替代法处理 ; P<0.05 为差异有统计学意义结果一基本资料 11 例患者 5 年后的随访, 死亡 4 例, 被拒绝 4 例, 联系方式更改 5 例, 共失访 13 例, 失访率为 10.74%, 最终收集 108 例, 其中男 68 例, 女 40 例, 平均年龄 (65.06±10.07) 岁,mRS 评分为 (1.0± 0.77) 分见表 %(11/108) 的患者出现疾病复发, 其中 9 例患者复发缺血性卒中一次,1 例发生心肌梗死, 1 例出现脑出血, 预后不良者有 9 例, 占 8.33% 二二级预防药物情况随访时抗血小板及他汀类药物的率较横断面调查结果明显下降, 差异有统计学意义 (P< 0.05); 降压及降糖药物的率与 5 年前比较其差异无统计学意义比较两种药物停用原因, 患者因病情好转或认为无效果而自行停用为其主要原因, 差异有统计学意义 (P<0.05) 多因素 Logistic 回归分析, 性别年龄及是否坚持复诊对抗血小板他汀类药物的无影响, 有无医保合并高血压病对抗血小板的应用有影响 (P<0.05), 文化程度影响他汀类药物的 (B= 0.851,P=0.08,OR=.343,95% CI 1.143~4.800) 见表 ~4

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No 表 1 随访队列基本资料比较 [ 例,(%)] 基本资料 5 年后 5 年前 χ 值 P 值性别年龄男 68(6.96) 77(63.64) 女 40(37.04) 44(36.36) 65 岁 51(47.) 65(53.7) <65 岁 57(5.78) 56(46.8) 既往史缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作 (8.33) 34(8.10) <0.001 高血压病 79(73.15) 8(67.77) 糖尿病 6(4.07) (18.18) 心脏疾病 11(10.19) 13(10.74) 消化道溃疡 5(4.63) 5(4.13) 医疗付费方式公费城镇职工及居民 57(5.78) 64(5.89) 新农合 37(34.6) 4(34.71) 商业保险及其他 4(3.70) 4(3.31) 有保险 98(90.74) 110(90.91) 无保险 10(9.6) 11(9.09) 文化程度文盲 7(6.48) - 小学 5(3.15) - 初中 38(35.19) - 高中 5(3.15) - 大专及本科 13(1.04) 表随访队列四种药物情况 [ 例,(%)] 药物种类 5 年前 5 年后 χ 值 P 值抗血小板他汀降压降糖未未未未 97(80.17) 4(19.83) 49(40.50) 7(59.50) 66(80.49) 16(19.51) 1(95.45) 1(4.55) 66(61.11) 4(38.89) 3(1.30) 85(78.70) 68(86.07) 11(13.93) 1(80.77) 5(19.3) 表 3 抗血小板他汀类药物停用原因 [ 例,(%)] 原因 5 年前 5 年后 χ 值 P 值自行停药 <0.001 抗血小板 1(80.00) 4(31.17) 他汀 3(0.00) 53(68.83) 医师未建议抗血小板 6(9.5) 4(0.00) 他汀 57(90.48) 16(80.00) 不良反应及其他抗血小板 (50.00) 8(80.00) 他汀 (50.00) (0.00) 表 4 影响抗血小板药物应用的多因素分析因素 B 值 P 值 OR 值 95% CI 医保 ~4.01 合并高血压 ~6.504 三血压血糖控制情况随访时血压控制者占 79.75%(63/79), 未控制者占 0.5%(16/79) 空腹血糖监测情况: 理想 6.9%(7/6), 良好 34.6%(9/6), 不佳 38.46%(10/6) 血糖控制组降糖药物的明显多于未控制组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 5 表 5 危险因素控制与药物的关系 [ 例,(%)] 危险因素控制情况药物情况控制未控制 P 值降压药 (84.13) 1(75.00) 未 10(15.87) 4(5.00) 降糖药 (93.75) 5(50.00) 未 1(6.5) 5(50.00) 四其他危险因素的控制本研究中吸烟人数明显减少, 差异有统计学意义 (P<0.05);BMI 处于正常范围的人数较 5 年前增加, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 6 表 6 随访队列吸烟及 BMI 的比较 [ 例,(%)] 因素 5 年前 5 年后 χ 值 P 值吸烟 <0.001 吸烟 55(45.45) 4(.) 不吸烟 66(54.54) 84(77.78) BMI 正常范围 60(49.59) 70(64.81) 非正常范围 61(50.41) 38(35.19) 五患者复诊情况输液及终点事件从横断面调查结束后至随访时, 坚持复诊患者仅占 33.33%(36/108), 有 47.%(51/108) 的患者存在定期输液的情况缺血性卒中复发病例组与非复发病例组在抗血小板他汀类药物的率, 是否复诊, 有无定期输液, 吸烟与否及 BMI 之间的比较, 两组间差异无统计学意义见表 7 讨论缺血性卒中的预防是一个长期过程, 需患者主动与医师配合, 因此, 神经科门诊即成为双方交流

4 301 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No.0 表 7 复发组与未复发组间各影响因素的比较 [ 例,(%)] 复发情况因素复发未复发 P 值抗血小板 6(66.67) 60(60.61) 未 3(33.33) 39(39.39) 他汀 0(0.00) 3(3.3) 0.00 未 9(100.00) 76(76.77) 吸烟是 1(11.11) 3(3.3) 否 8(88.89) 76(76.77) BMI 正常范围 5(55.56) 65(65.66) 非正常范围 4(44.44) 34(34.34) 复诊是 (.) 34(34.34) 否 7(77.78) 65(65.66) 定期输液有 4(44.44) 47(47.48) 无 5(55.56) 5(5.5) 的重要平台, 对门诊患者进行随访直接反映医患是否可以坚持良好合作本研究中, 缺血性卒中患者总体男性偏多, 平均年龄为 65 岁, 符合缺血性卒中的发病特点, 且随访前后平均 mrs 评分 1 分, 提示门诊患者整体病情轻, 残疾程度不高前期横断面调查结果显示, 患者既往合并缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作者占 8.10%, 与中国国家卒中数据库 (China National Stroke Registry, CNSR) 的复发率 30.9% 相似 [4],5 年随访时复发缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作者降至 8.33%, 差异有统计学意义 (P<0.05), 说明我国神经科门诊患者缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作的复发率较 5 年前有明显降低, 应继续严格执行指南要求, 以降低缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作的复发, 减少家庭及社会的医疗经济负担, 提高患者个人生活质量既往研究显示, 合理规范地抗血小板药物, 可以有效降低缺血性卒中复发风险 [5-6] ; 对于无禁忌证的缺血性卒中患者, 应强化他汀类治疗然而, 在本研究中, 抗血小板他汀类药物的率均较前期研究显著降低, 差异有统计学意义 (P< 0.05), 且结果明显低于瑞典的研究 [7] 说明门诊缺血性卒中患者此两种药物的与国外, 甚至指南要求均存在明显差距分析停药原因, 认为疾病好转或药物无效而自行停药为横断面调查及后续随访过程中患者药物依从性不高的主要原因, 差异有统计学意义 (P<0.05) 同时, 医师未建 [8] 议则是停用他汀类药物的另一原因, 这与王力等的研究结果相似, 这说明仍有部分专科医师对他汀类药物的作用认识不够全面, 单纯从血脂水平判断是否给予该类药物有欠妥之处, 提示我们应不断加强对专科医师特别是基层医师的培训, 以合理他汀类药物本文因不良反应停用或未用抗血小板药物比例较高, 考虑可能与研究对象中既往有消化性溃疡病史的患者较多有关本研究在对这些因素进行 Logistics 回归分析时发现医保合并高血压病可以促进抗血小板药物的, 文化程度的高低影响他汀类药物的, 但 [7,9-10] 年龄性别则无明显影响这与国外报道存在一定的差异, 可能与本研究对象为门诊缺血性卒中患者, 平均年龄偏低, 且整体病情较轻有一定关系随访队列中高血压糖尿病患者较 5 年前略有增加, 但差异无统计学意义, 提示随着健康教育的不断开展, 缺血性卒中患者对血压血糖的控制意识较前有所提高, 合并高血压糖尿病患者并未明显增多尽管研究显示降压降糖药的率差异无统计学意义, 但进一步分析血压血糖的控制与药物的关系, 可以看出血糖控制明显与药物使用有关 (P<0.05), 说明降糖药物对血糖的控制意义重大, 应提高糖尿病患者的健康教育, 给予合理有效的药物治疗, 积极调控血糖, 使其血糖控制理想指南推荐 [11], 缺血性卒中患者应积极控制体质量, 每周进行体育锻炼 3 次, 每次 30~40 min, 并予以戒烟前期调查中有近半数患者的 BMI 处于非正常范围且吸烟或曾经吸烟,5 年后人数则明显减少, 提示该类患者已经认识到戒烟及控制体质量的必要性, 开始注重纠正不良生活习惯, 但仍有少数患者未戒烟及很好地控制体质量, 在日后的工作中应继续加强宣教, 以降低缺血性卒中的发生及复发本研究中超过 60% 的患者未能规律复诊或从不复诊, 近半数的患者存在定期输液的情况, 询问其输液原因多为亲戚朋友建议卒中患者应春秋两季进行输液治疗, 说明患者及家属对输液治疗有很高的期待, 认为生病必须输液才能治愈, 口服药物无效改善医患沟通现状, 提高患者自身健康知识水平, 纠正此种错误认识对更好地给予缺血性卒中二级预防药物意义重大

5 中华临床医师杂志 ( 电子版 )016 年 10 月第 10 卷第 0 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,016,Vol.10,No 比较队列缺血性卒中复发组与未复发组时发现, 定期输液并未明显减少缺血性卒中复发病例, 说明输液治疗在缺血性卒中二级预防中所起的作用并不大, 想单纯依赖液体疏通血管以达到降低缺血性卒中发生及复发风险这一目的, 行之无效本研究还显示在抗血小板他汀类药物的率, 是否复诊, 吸烟与否及 BMI 方面两组间差异也无统计学意义, 考虑可能与复发例数较少, 样本例数不够大有关综上所述, 我院神经科门诊缺血性卒中二级预防的执行情况仍有所欠缺, 与指南要求存在一定差距, 缺血性卒中二级预防的工作仍任重而道远同时, 本研究存在一定的局限性首先, 研究选取的为门诊缺血性卒中患者, 整体病情较住院患者轻, 且为电话随访, 存在患者隐瞒病情及相关信息的可能, 造成一定的选择及信息偏倚其次, 此次为单中心研究, 样本量较局限, 部分结论与国内外的研究结果不一致, 需联合其他中心扩大样本量, 进一步研究验证参考文献 [1] Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, : findings from the Global Burden of Disease Study 010[J]. Lancet, 013, 381(988): [] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 010[J]. 中国全科医学, 011, 13(35): [3] 张宇辉, 吴敌, 王伊龙, 等. 北京地区伴型糖尿病的缺血性卒中患者二级预防现况 : 一项门诊连续就诊脑卒中患者横断面调查 [J]. 脑与神经疾病杂志, 008, 16(4): [4] Wang Y, Cui L, Ji X, et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events: design, rationale, and baseline patient characteristics[j]. Int J Stroke, 011, 6(4): [5] Zhang Q, Wang C, Zheng M, et al. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis[j]. Cerebrovasc Dis, 015, 39(1): 13-. [6] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 014, 63(5 Pt B): [7] Glader EL, Sjolander M, Eriksson M, et al. Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first years after stroke[j]. Stroke, 010, 41(): [8] 王力, 张茁, 何晓芬. 541 例复发缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作患者二级预防现状 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 010, 36(10): [9] Asberg S, Henriksson KM, Farahmand B, et al. Ischemic stroke and secondary prevention in clinical practice: a cohort study of 14, 59 patients in the Swedish Stroke Register[J]. Stroke, 010, 41(7): [10] Pittman DG, Fenton C, Chen W, et al. Relation of statin nonadherence and treatment intensification[j]. Am J Cardiol, 01, 110(10): [11] Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 014, 45(7): ( 收稿日期 :016-0-) ( 本文编辑 : 戚红丹 )

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