1. 血小板减少症的诊断与处理 2. 凝血功能异常的诊断与处理 3. 血栓性疾病诊断与防治

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伍丁
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1 危重症患者出凝血异常及处理北京协和医院血液内科朱铁楠

2 1. 血小板减少症的诊断与处理 2. 凝血功能异常的诊断与处理 3. 血栓性疾病诊断与防治

3 血小板减少症 PLT < /L 35~41%( 外科 ICU 患者 ) 20~25%( 内科 ICU 患者 ) PLT < /L 5~20% 与患者预后相关 MODS SAPS APACHE 评分升高住院时间延长死亡率增加

4 Crit Care Clin 27 (2011)

5 发生机制发生机制假性血小板减少症血液稀释血小板消耗增加血小板破坏增多血小板生成受抑血小板分布异常病因 EDTA 抗凝剂导致血小板体外聚集 ;GPIIb/IIIa 抑制剂大量液体输注 ;RBC 或 FFP 输注大出血 ; 败血症感染性休克 ;DIC; 纤溶亢进 ; 噬血细胞综合征 ; 血栓性微血管病 ; 体外循环 ;IABP; 重度 VTE 严重感染 HIT 免疫性血小板减少症输血后紫癜药物相关血小板减少症骨髓抑制 ( 药物中毒 ) 严重感染骨髓增生异常或白血病肿瘤骨髓转移慢性肝病射线干细胞移植后植入延迟脾功能亢进 ; 低温

6 血小板减少症鉴别诊断 Critical Care 2006, 10:222

7 血小板计数动态演变 Hematology. 2010:

12 Sepsis 感染是 ICU 患者血小板减少最为常见的原因之一发生机制 : 生成受抑消耗或破坏增多处理控制感染血小板输注

13 药物相关血小板减少症 RH Aster, et al. Drug-induced immune thrombocytopenia. NEJM;2007:580-7

14 肝素诱导性血小板减少症 (HIT) I 型 : 非免疫机制导致的血小板体外聚集, 较常见, 通常发生于肝素使用后 1-3d,PLT 仅轻度下降, 无出血及血栓等并发症, 可自行恢复 II 型 : 免疫机制导致, 通常发生于肝素使用后的 5-14d,PLT 降低 >50%, 常见血栓并发症发生率 1-3%

16 4Ts 临床可能性评分系统 4T s 2 分 1 分 0 分血小板计数减少 >50% 或 PLT 最低值 /L 30%-50% 或 PLT 最低值 10~ /L <30% 或 PLT 最低值 < /L 血小板减少出现的时间 5 ~ 14d ; 或 1d ( 近 30d 内有肝素应用史 ) 5~14d 但不确定 ; 或 >14d; 或 1d( 近 d 内有肝素应用史 ) 4d 且无近期肝素应用史血栓形成或其它后遗症其他原因所致的血小板减少新发血栓形成 ( 确诊 ); 肝素注射部位皮肤坏死 ; 静脉肝素注射后出现急性全身反应进展性或复发性血栓形成 ; 非坏死性皮肤损害 ( 红斑 ); 可疑血栓形成 ( 未证实 ) 无血栓形成无明显原因有可能的原因有明确的原因临床可能性评分 : 高可能性 (6~8 分 ); 中可能性 (4~5 分 ); 低可能性 (0~3 分 )

17 HIT 诊断 : 实验室检测功能检测 : 血小板活化试验血清素释放试验 (SRA, 洗涤血小板 ); 肝素诱导的血小板聚集试验 (HIPA, 洗涤血小板 ); 抗原检测 : 免疫学方法酶联免疫吸附试验 (EIA); 液相 EIA; 微粒免疫凝胶法 ; 血小板聚集试验 (PAT, 枸橼酸钠抗凝的富血小板血浆 ); 血小板微颗粒 ( 流式细胞仪 )

18 如何诊断 HIT? HIT 诊断临床特征临床可能性评估 (4Ts 评分 ) 可能性大 ( 4 分 ) 可能性小 (<4 分 ) 实验室检测阴性 SRA 阳性弱阳性排除其他病因强阳性 EIA 确立诊断排除诊断

19 高度怀疑 HIT 的处理立即停用所有类型肝素抗凝治疗 :DTI( 阿加曲班 ) or 磺达肝癸钠避免!!!: 血小板输注 LMWH 华法令 : 直致 PLT 计数恢复

20 血栓性微血管病包括 TTP HUS 恶性高血压等在内的一组疾病共同病理机制 : 内皮损伤血小板粘附聚集微血栓形成诊断 : 血小板减少 Coombs 阴性溶血性贫血及破碎红细胞

22 稀释性血小板减少见于大量输液或输血患者 1 日内输注全血容量或 3~4h 内输注全血容量一半常同时伴有低体温血小板功能异常及稀释性凝血病, 导致患者出血倾向

23 输血后紫癜输血 7~10d 后发生的血小板急性显著下降, 多见于既往有妊娠史或输血史患者针对 HPA-1a 抗原的同种抗体所致处理 :IVIg; 血浆置换

24 凝血功能障碍 PT/APTT 延长 14%~28% 纤维蛋白降解产物增加 :42% 创伤患者 :80% Sepsis 99% 生理性抗凝蛋白 (AT PC) 水平下降创伤患者 :40%~60% Sepsis:90%

25 凝血功能障碍发生机制获得性凝血因子缺乏合成减少 : 肝功能不全和维生素 K 缺乏凝血因子丢失或消耗 : 大量失血 DIC 凝血因子抑制物其它 : 低体温酸中毒等

26 PT APTT TT 鉴别诊断可能病因及进一步检查 N N VII 因子缺乏 ;VitK 缺乏 ; 轻度肝损 ; 小剂量 OAT 检测外源途径凝血因子 N N VIII IX XI 因子缺乏 ; 凝血因子抑制物或 LA; 接触因子缺乏检测内源途径凝血因子 vwf 及 LA N N 低 / 异常纤维蛋白原血症 ; 纤溶代谢产物增加 N II V X 因子缺乏 ;VitK 缺乏 ; 肝病 ; 大量输血 ;OAT N 肝素 DIC 大剂量肝素严重低纤维蛋白原血症 N N N 血小板功能障碍 ; 纤溶亢进 ;XIII 因子缺乏

27 注意事项仅凝血因子严重缺乏时才会出现 APTT/PT 延长 APTT/PT 延长患者应行正浆纠正试验, 以鉴别凝血因子缺乏 / 抑制物怀疑肝素污染患者可进行鱼精蛋白纠正试验维生素 K!!! 营养不良吸收障碍 ( 胆道梗阻小肠切除等 ) 长期抗生素使用 : 头孢菌素 ( 舒普深 )

28 弥散性血管内凝血败血症和严重感染创伤或烧伤术后器官损伤 : 胰腺炎严重肝衰恶性肿瘤 : 实体瘤白血病 (APL) 产科并发症 : 羊水栓塞胎盘早剥胎死宫内先兆子痫血管 : 巨大血管瘤动脉瘤中毒 : 蛇咬伤免疫反应 : 药物反应血型不合移植排斥药物相关 : 凝血酶原复合物 FVIIa

29 Sepsis & DIC Semeraro N, et al. Thrombosis Research. 2012; 129:

30 ISTH Overt DIC Scoring System 动态监测对 DIC 的诊断至关重要 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327

31 治疗积极治疗基础疾病 :The only proven treatment! 支持治疗 : 器官功能支持及并发症处理替代治疗抗凝及抗纤溶治疗治疗的目的不在于纠正 DIC 本身, 而是改善器官功能和降低死亡率!

32 替代治疗替代治疗成份推荐初始剂量适应症 FFP 15~20ml/kg 症状性出血伴凝血时间延长血小板 1U( 单采血小板 ) 1~2U/10kg( 血小板浓缩物 ) 纤维蛋白原或冷沉淀凝血酶原复合物 Fbg(3g 约增加 1g/L) 冷沉淀 1U/10kg(10U 约增加 1g/L) 有出血表现,PLT< /L 无出血表现,PLT<10~ /L 严重低纤维蛋白原血症 (<1g/L) 血浆输注不能纠正? 因容量过负荷无法输注 FFP 时但缺乏必须凝血因子 ( 如 FV) rhfviia 30~120ug/kg(?) 致命性出血, 替代治疗无效替代治疗应根据患者的出血表现而非实验室指标! Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. BJH 2009, 145, Franchini M, et al. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2007, 18:

33 抗凝治疗肝素或低分子量肝素 (LMWH): 仍存在争论, 未证实 DIC 预后改善或恶化多数指南推荐在血栓表现为主时可考虑使用, 如暴发性紫癜慢性 DIC(Trousseau 综合征巨大血管瘤死胎综合征 ); 或在血栓高危患者预防性使用不推荐 : 严重出血 ; 严重肝肾功能异常给药方案 : 普通肝素 5~10U/kg/h 静脉持续输注 LMWH

34 抗凝治疗 ATIII: 未降低死亡率, 多数指南不推荐活化蛋白 C: 早期推荐在严重感染伴发 DIC 患者考虑使用高危出血倾向或 PLT< /L 时禁忌推荐剂量 :24 ug/kg/h 持续输注 4 d??? TFPI TM BCSH 关于 DIC 指南近期作出修正, 已不再推荐 APC 用于严重感染伴 DIC 患者 Thachil J, et al. Br J Haematol Jan 9. doi: /j x.

35 血栓 or 出血? 血栓风险病史既往血栓史 ; 已知高凝倾向临床表现休克 AMI ARF DVT PE 或暴发性紫癜出血风险既往止血功能障碍鼻衄穿刺部位或创面出血皮肤瘀斑 DIC 类型亚急性或慢性急性暴发性 DIC 诱因肿瘤败血症 / 创伤酸中毒休克或低温提示出血倾向 PLT< /L 无保护效应提示出血风险 Kitchens CS. Hematology. 2009;

36 抗纤溶治疗通常不推荐使用 : 可加重脏器功能衰竭适应症 : 致命性出血其它治疗无效严重纤溶亢进 : 如 APL 羊水栓塞前列腺癌给药方案 : 氨甲环酸 :1g ivdrip q8h

37 出凝血障碍患者处理治疗基础疾病血小板输注 : 应注意排除 HIT 和 TTP 无出血表现 < /L 或 < /L 伴出血表现患者血小板输注试验

38 出凝血障碍患者处理其它替代治疗 FFP: 应根据出血倾向而非实验室指标异常判断输注指征凝血酶原复合物维生素 K 抗纤溶药物 rfviia

39 静脉血栓栓塞症 ICU 患者 VTE 风险增加发生率 :12%~33% 影响因素 : 急性疾病状态 : 败血症慢性疾病 : 充血性心力衰竭既往血栓病史 ICU 相关因素 : 制动术后机械通气中心静脉插管等

40 VTE 防治指南 :9 th ACCP guideline 不推荐常规深静脉超声排查 DVT(2C) 建议采用 LMWH 或 LDUH 预防性抗凝 (2C) 有出血或出血高危患者, 可采用物理预防措施直至出血风险下降 (2C)

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<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20332D442DB6FEBEDBCCE5BCECB2E2B5C4D0C2BDF8D5B92DCDFECABFB4EF2E707074205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 血栓与止血 D- 二聚体检测的新进展天津医科大学总医院检验中心门剑龙本质 : 血液凝固生理性的血液凝固 : 止血 ( 有限 ) 病理性的血液凝固 : 血栓 ( 失控 ) 涉及临床各个专业发病率高致死和致残率高实验室检查的目的 : (1) 早期