中南大学学报 医学版 11 '<! &#&#13 '- 3' -', ' ' -3''$ -, '!&%'''-&$$ 3'-' '# $! 血栓前状态 ''- &15 既往称血液高凝状态 '- 5 是多种因素引起的止血 凝血和抗凝系统失调的一种病理过程 具有易导致血栓形成的多种血液学变化 大量的基

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1 中南大学学报! 医学版!##$#%!& H!$ 5, -! '$!F%'.!! $%!论!著! 恶性肿瘤患者血栓前状态分子标志物的变化 沙 吉 旦 阿 不 都 热 衣 木2! 张 洪 亮! 热 娜 古 丽 艾 则 孜%! 金 伟1 新 疆 医 科 大 学!2 -免 疫 学 教 研 室 % -自 治 区 黄 河 路 中 医 医 院 肿 瘤 科 % % -维 吾 尔 药 学 系 % 1 -第 5 期 在 读 研 究 生! 乌 鲁 木 齐 5 % # # 3 1 # 摘 要 #! 目 的 $ 研 究 恶 性 肿 瘤 患 者 血 栓 前 状 态 % K E! 8IS ' 分 子 标 志 物 变 化 并 探 讨 其 意 ] C < J E! FPM SU' # 放 义 方法$ 采用流式细胞仪#酶联免疫吸附双抗体夹心法%!,& 8' # 血 浆 组 织 射 免 疫 法 # 全 自 动 血 凝 分 析 仪 等 检 测 恶 性 肿 瘤 患 者 血 小 板 表 面 8 选 择 素 % 8 JK! 8U' # 血 清 内 皮 素 % <! FI 2' 及凝血 1 项 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 % K 血浆纤 维 蛋 白 原 % E! RM V' 水 平 # 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 % < K E K! U8II' # 凝 血 酶 原 时 间 % K E! 8I' # 凝 血 酶 时 间 % E! II' 结 果 $ 肿 瘤 组,& 8! RM V! FI 2 均 较 正 常 组 增 高 % <_# -# 3 '! 肿 瘤 组 8U 水 平 较 正 常 组 降 低 % <_# -# 3 ' 肿 瘤 组 U8II和 8I 时 间 明 显 缩 短 % <_# -# 3 '! II时 间 与 正 常 组 比 较 无 统 计 学 意 义 % <`# -# 3 ' 结 论 $ 恶 性 肿 瘤 患 者 出 现 血小板活化#凝血功能增强#纤溶功能减退!存在明显的血栓前状态 关 键 词 #! 恶 性 肿 瘤! 血 栓 前 状 态! 8 选择素!组织型纤溶酶原激活剂!内皮素! 纤 维 蛋 白原 中 图 分 类 号 #! Z$ % # - %!! 文 献 标 识 码 #! U!! 文 章 编 号 #!2&$ $%1$ $ ##$ % #& #$% #3 5C <8 8G8 < 5 T < 5 5 <3 C55 5 % % S G < UEJ< J J2 # enult N # Z J U ] ] # ' M L ^! 2 L$. &X 33 # %1$ L$. &3. # %5$M!5 $ $ # &. #'$ $$ % L$. &, %5.'$ $$ 1 L< N. $ &N. $5 # K T % '$ #, $. 1# K T % 3 M$ % #,. 3Z 5%##31 #!5 FG< %! &G R! I J< < K E < K D -- 8<! I K,& K K # K JK! 8U # J <! FI 2# < K E K! U8II # E! RM V # K E! 8I # < E! II D < E D # ] C < J E # < J <# < J J -% < 1 <! I K,& 8# K RM V < J FI 2 J JK < K < D JK! <_# -#3 $ < 8U J JK < < K < D JK! <_# -#3 -U8II 8ID < J JK! <_# -#3 -I D 8 85%!##$ #$ 2%!收稿日期$, 作者简介$ D 8C %!沙吉旦阿不都热衣木!2$5 #女#新疆维吾尔自治区乌鲁木齐人#讲师#博士研究生#主要从事复杂性疾病 研究 通讯作者$ 8 < 85 5C 1 8 %!哈木拉提吾甫尔# F % N J H&%- 基金项目$ E < %!国 家杰 出青 年 基 金!%#33#%! I D C D JKK < EL dj < f J RJ< 8 G!%#33#%

2 中南大学学报 医学版 11 '<! &#&#13 '- 3' -', ' ' -3''$ -, '!&%'''-&$$ 3'-' '# $! 血栓前状态 ''- &15 既往称血液高凝状态 '- 5 是多种因素引起的止血 凝血和抗凝系统失调的一种病理过程 具有易导致血栓形成的多种血液学变化 大量的基础和临床研究工作表明 血栓形成是在血管内皮细胞 血小板 凝血 抗凝 纤溶系统以及血液流变学等多种因素改变的综合作用下发生的 这些因素在血栓形成之前已发生不同程度的 变化 研究发现 &15 在恶性肿瘤中较为常见 并且与止凝血功能改变有着密切的相互联系 肿瘤细胞可直接或间接地影响血液凝固 导致患者血液凝固性增高或出血 恶性肿瘤患者更容易发生明显的止凝血功能紊乱 纤溶亢进及血小板活化 并且常处于血栓前状态 还可引起弥漫性血管内凝血 '3' % 栓塞等严重并发症 如不早期诊断和治疗 往往会因出血而失去治疗时机 甚至造成死亡 $ 因此早期发现血栓前状态 防止 % 发生 降低出血发生率是提高恶性肿瘤患者生存率的关键! 血栓前状态的一些分子标志物具有较强的可靠性和准确性 通过检测凝血激活的某些微量的分子标志物可反映恶性肿瘤患者体内高凝状态或血栓形成等情况 本文选择与 例各类型恶性肿瘤患者有关的几项反映 &15 的分子标志物进行检测和分析 探讨其在监测恶性肿瘤血栓前状态及其恶性肿瘤生长和转移中具有的意义 这些标识物分别为 表示内皮细胞受损状况的内皮素 $.1$ 反映血小板活化和破坏的程度的 &$ 选择素 &$ % & 反映纤溶系统活性的组织型纤溶酶原激活物 3' $ & # 凝血 项指标 包括参与止血 血栓形成的主要物质纤维蛋白原 -' 8 和反映凝血功能的活化部分凝血活酶时间 3 '$ '- &11 凝血酶时间 '$ - 11 及血浆凝血酶原时间 ''- &1 对象与方法 对象选择与分组 肿瘤组 例恶性肿瘤患者 男性 例 女性 例 年龄! 平均年龄!! 岁 均为 年 月到 年 月在新疆医科大学附属医院住院病人 肿瘤诊断标准 按照世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列诊断 并经影像学 8 超 1 胃镜及病理活检或细胞学确诊 其中肺癌患者 例 肠癌患者 例 膀胱癌患者 例 胃癌患者 例 肝癌患者 # 例 食道癌患者 例 乳腺癌患者 例 肾癌患者 例 宫颈癌患者 例 胆囊癌患者 例 输尿管癌患者 例 患者抽血前周均停服影响抗凝 溶栓 止血等药物以及未输入血液或代血浆 健康对照组选正常人 例 男 例 女 例 年龄! 平均年龄! 岁 均无高血压 糖尿病 无心 肝 肾及血液疾病 方法 % & 的检测 免疫荧光单克隆抗体 % &$1 由法国 1. 公司提供 取静脉血 2 置于.%1$ 抗凝真空管 内送往检验 采用双色直接免疫荧光法和流式细胞仪检测 % & 流式细胞仪系美国 ' 公司产品 8 ' 贝克曼库尔特型 $& 的检测 取清晨空腹静脉血 2 置于枸椽酸钠抗凝真空管 ' 离心 取出上清血浆 # 保存待测 $ & 试剂盒购于上海西唐生物科技有限公司 严格按照试剂盒说明操作 采用酶联免疫吸附双抗体夹心法.25 原理定量测定 最后上机!! 酶标仪 检测 $&.1$ 的检测 将 2 血置于含 依地酸二钠 2 和! 抑肽酶的试管中 混匀后于 ' 离心 取血浆于低温冰箱保存备用 试剂采用解放军总医院内皮素放免分析药盒 按说明书步骤检测.1$ &11&111 和 8 的检测 准备枸椽

3 恶性肿瘤患者血栓前状态分子标志物的变化 沙吉旦 阿不都热衣木 等! 酸钠抗凝真空管 取静脉血 2 内送往检测 C$ 型全自动血凝分析仪进行检测 产品购自德国 公司 统计学处理 数据用均数 标准差 表示 两组间比较采用独立样本 检验 并用 5&55! 统计软件进行处理! 为差异有统计学意义 结 果 恶性肿瘤患者与健康对照组 % & $& 及.1$ 的检测结果 与正常对照组比较 肿瘤组血小板表面 % & 的表达及血清.1$ 水平均明显升高! 而肿瘤组血浆 $& 水平明 显下降! 恶性肿瘤患者与健康对照组 &11 &1 11 及 8 的检测结果 与正常对照组比较 肿瘤组 &11 及 &1 时间明显缩短! 而肿瘤组 11 时间没有发生明显的改变 <! 肿瘤组血浆 8 水平明显升高! 表 正常对照组与肿瘤组 %&$& 及.1$ 的测定结果 23%&$&.1$ ' ' '' 组别 %& $&2.1$2 肿瘤组 ## ## 正常对照组 #!! 与正常对照组比较! 表 正常对照组与肿瘤组 &11&111 及 8 测定结果 23&11&111 8 '' '' 组别 &11 & 肿瘤组!!!! 正常对照组 #!!! 与正常对照组比较! 讨 论 肿瘤的转移是复杂的多环节过程 其中癌细胞与肿瘤原发灶局部转移靶器官的血管内皮细胞. 黏附及在血循环中与血小板 中性粒细胞的黏附是一个关键环节 并且细胞黏附分子起着十分重要的作用 而 % 即 &$ 选择素 存在于血小板的 颗粒内 是血小板活化的标志 血小板经凝血酶和组胺等刺激活化后 颗粒膜与细胞膜融合 & 选择素因而表达于细胞膜上 活化血小板上的 & 选择素可以介导血小板与中性粒细胞 单核细胞和血管内皮细胞等细胞间的黏附 促进炎症和血栓形成 从而导致组织损伤 另外 可以介导肿瘤细胞和血小板的黏附 对于肿瘤细胞在血管中的滚动和浸润作用 具有重要意义 研究表明 肿瘤患者血小板 % & 的表达明显高于正常人群 反映肿瘤患者血小板活化程度较高 促进了肿瘤细胞和血小板之间的相 互作用 本研究结果显示 血小板表面 % & 在肿瘤患者中的表达量明显高于正常对照组 表明恶性肿瘤患者本身即存在血小板活化的情况 提示 % & 参与了肿瘤细胞浸润 转移过程 机 制可能与其介导的激活血小板聚集癌细胞周围 使其免受清除而转移有关 同时 % & 可介导癌细胞与淋巴管内皮细胞的初始黏附 这些作用对肿瘤细胞的播散有重要意义 纤溶系统主要由纤溶酶原 纤溶酶原激活物 3' & 纤溶酶和纤溶酶抑制物 3'-' & 组成 & 分为尿激酶型 ' $& 和组织型 & $& 两种 二者均可以水解纤溶酶原转变为纤溶酶 纤溶酶使纤维蛋白 原 降解 其中 $& 可由多种细胞合成分泌 但主要由内皮细胞产生 8'' 等对良性 恶性乳腺肿瘤进行 $& 和 $& 活性测定 良性肿瘤呈显著 $& 活性增高 恶性肿瘤 $& 活性高于良性肿瘤 证明在肿瘤细胞中具有侵袭能力的恶性肿瘤细胞通常 $& 水平是增高的 而 $& 水平正常或呈低水平 本研究显示肿瘤患者血浆 $& 水平比正常人显著降低! 说明恶性肿瘤患者有一定的纤溶功能减退 $& 水平的降低可能与一下因素有关 肿瘤的侵袭作用引起血管内皮细胞损伤 导致 $& 合成能力降低 储存 释放减少 内皮细胞受损后 血管平滑肌细胞浸润 增生 合成和分泌大量的 &$ 激活的血小板释放大量

4 中南大学学报 医学版 的 &$ 进一步抑制了 $& 血中 &$ 增多 $& 减少 &$ 的增多 血液运输功能下降 加重内皮损伤 形成恶性循环 血浆 $& 水平的降低提示恶性肿瘤患者纤溶活性降低 纤维蛋白不能被及时溶解 使血液处于高凝状态 从而促进肿瘤组织的生长.1$ 对肿瘤细胞生长的作用已成为研究热点之一.1$ 是一种由血管内皮细胞成的生物活性肽.1 共有 种异构体 即.1$.1$ 和.1$.1$ 产生于血管内皮细胞 具有强烈收缩血管作用 从而导致血流缓慢 促进血栓前状态的形 成.1$ 血浆水平升高有利于血栓前状态的诊断 近几年研究发现 很多肿瘤细胞能分泌.1$ 作为生长因子 以自分泌或旁分泌方式促进肿瘤细胞增殖 起到内生性生长促进剂的作用.1$ 及.1 可以直接促进肿瘤细胞生长或抑制 肿瘤细胞凋亡 本研究结果显示肿瘤患者血清.1$ 水平比正常人明显升高! 可能是.1$ 可促进血管内皮生长因子释放 促进血管内 皮细胞生长 最终导致肿瘤微血管密度增加 提示.1$ 在肿瘤血栓前状态的形成中起一定的作用 8 属黏附蛋白家族 是由肝脏合成的一种糖蛋白 与细胞黏附 伸展移动 增殖和分化及血液凝固密切相关 是人体血液中重要的凝血因子 是凝血系统中的中心蛋白质 血浆中 8 含量升机体便存在血栓形成倾向 对血栓前状态的诊断有 帮助! 肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝血因子的作用直接激活凝血酶原进而激活 8 8 的含量增高和异常激活导致血液高凝状态 为癌细胞的聚集 附着 浸润形成继发瘤创造了有利条 件 本研究结果表明 肿瘤患者血浆 8 水平较正常人显著升高 考虑其机制为 8 作为肿瘤细胞 血小板和内皮细胞之间的桥梁作用 增 加它们之间粘附结合 8 的含量增高和异常激活导致血液高凝状态 为癌细胞的聚集 附着 浸润 形成继发瘤创造了有利条件 从而在肿瘤的 转移中起着重要作用 # 8 可增加血小板与肿瘤微血栓在继发器官定位附着 是继发灶再增殖的关键 8 能提供对肿瘤细胞顺利迁移的临时性间质 这种临时间质为迅速增殖的肿瘤细胞提供营养和气体交换 8$ 血小板微血栓可能提供保护肿瘤细胞对抗宿主免疫监视系统 以上因素的作用 导致肿瘤病人易形成血栓 而继 发纤溶亢进所形成的纤维蛋白降解产物 又能反 馈性地刺激血浆 8 增高 因此 对于无其他原因可解释的高 8 血症者 应警惕恶性肿瘤的可能 &1 是一种反映外源性凝血系统有无异常的较敏感筛选试验 &11 是内源凝血系统较为敏感和常用的筛选试验 11 是观察凝血因子血中抗凝物质增多与否 &11 &1 和 11 在恶性肿瘤的阳性率亦可达 以上 因此 凝血指标不仅可以反映恶性肿瘤患者的血栓形成情况 尚有助于其预后的判断 本文对恶性肿瘤患者血浆 &1 &11 和 11 进行的检测与正常人比较 结果显示恶性肿瘤患者 &11 和 &1 时间明显缩短! 而 11 检测结果与正常健康人无统计学意义 <! 综上所述 恶性肿瘤血栓形成时的止凝血机制异常在肿瘤转移中起着重要作用 对肿瘤患者进行凝血 纤溶 血小板及血管方面指标的检测 不仅可以监测肿瘤时的血栓前状态 而且对及时发现肿瘤的扩散 转移也有一定的意义 本研究结果显示肿瘤组血小板表面 % & 的表达 血浆纤维蛋白原及血清.1 水平明显高于正常对照组 肿瘤组血浆 $& 水平的降低 &11 和 &1 时间明显缩短 说明恶性肿瘤患者血液处于高凝状态 其血小板功能增强 纤溶功能减退 体内存在血液凝固性增强倾向 即存在明显的血栓前状态 我们选择上述指标 可以作为具有一定特异性和敏感性的恶性肿瘤血栓前状态的早期诊断标志 如试验条件允许同时检测血栓前状态的其他敏感性指标 包括凝血酶 $ 抗凝血酶复合物 %$ 二聚体和 && 等 对及早发现恶性肿瘤患者血栓前状态并且纠正血栓前状态来预防新的转移灶的出现或发展以及评估预后具有一定的临床意义 同时提示在治疗肿瘤的基础上 宜采取抗凝 抗纤溶 补充血小板 凝血因子替代治疗及活血化瘀等措施的综合治疗 参考文献 1&'- ' 5 1'-! $# 2' '-- '1'3 # $ 金秀国 方国安 刘波 等 老年恶性肿瘤患者 %$ 二聚

5 恶性肿瘤患者血栓前状态分子标志物的变化 沙吉旦 阿不都热衣木 等 体及血小板 % 检测的临床意义 检验医学!! #! $ # C $ $ 28 $ %$' % ''$ 2-''!! #! $# ' 2&'' '-$ - 2!!! $! &'&' '--,' ' '- '1'3 # $ D D.3 -.1$, ', $ 3 $'' '!# $!! ' &$' '3 '$ ' 3'' '- '8 # $# # 5 ' '- ' '-' 3 -'$ 1'- $ $ ' 5 8'& - ' '' '$ ' ', 8! # 唐中 杨明辉 肿瘤患者放疗中血小板 % &% 及血浆 % & 的检测及意义 川北医学院学报 # $! 1 $% 5 % &% % & ' '' '' 5 # $! 8'' - ' 5 $ '3 3'-$ 3. # $ 刘汉 血栓前状态分子标志物研究进展 国外医学 临床生物化学与检验学分册! $ 2 3, '''''- ' 5 8' 2-''! $.-'2& 83 '$'2. '$ ''' ''3 ' ' # #! # # 徐定远 内皮素系统在恶性肿瘤病理发展中的作用 华西医学! C %$ 1' 3 ' '!! 叶跃红 李兴禄 血栓前状态实验室诊断指标研究 重庆医学! $. $ 2C$ 5-'''' ''- D! $ 魏让 郭爱芝 不同肿瘤患者血浆纤维蛋白原水平的相关性研究 山西医药杂志! $. $' -'$ 3 '' 5! $ 2 5 &'' -' 3 ''', ' ''! # $ # # &3 -' '3'', $ '' ' ''! 朱武凌 范秉琳 贺立山 等 肝癌患者高纤维蛋白原血症及原因分析 中华血液杂志 # $ 8$.2$ '-' 3'' # 王学锋 王鸿利 血栓与止血的检测及应用 上海 世界图书出版公司 $# C$ $% '- 5 ' &-$ '' $# 本文编辑 傅希文

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