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茧甄
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1 14 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 中西醫結合治療膽囊癌病例報告陳明和 1 * 林怡如 2 黃薏安 1,2,3 嘉義基督教醫院中醫部 1,2 中國醫藥大學學士後中醫系 3 摘要這位 59 歲女性患者於 98/9/5 到嘉義基督教醫院體檢時發現肝功能指數異常 (GOT:223,GPT:205), 因此至胃腸肝膽科門診進一步檢查, 抽血檢驗並沒有感染 B 型及 C 型肝炎, 腹部超音波初步檢查認為有膽囊結石膽囊擴張肝內膽管脹大醫師發現患者出現鞏膜黃疸, 總膽紅素升高及急性胰臟炎, 遂於 98/10/20 進行膽囊及膽管切除手術病理切片結果確認為膽囊癌, 患者出院後第一天即因為虛弱倦怠至嘉基中醫部求診 99/1/1 患者再入院做第二次化療合併放射治療後體力不佳且欲嘔, 持續於中醫部就診中醫古代文獻中無膽囊癌名稱, 應當散見於積聚脅痛黃疸等證候, 一般還是認為發病可能與濕熱相關膽囊附於肝, 與肝相為表裡, 膽腑濕熱瘀結, 影響肝之疏泄及膽之中清通降, 肝膽濕熱內阻, 脾胃升降納運失司, 胃氣上逆, 故泛噁欲嘔, 腹部脹滿中醫藥的治則在清利肝膽濕熱, 疏肝理氣兼補脾由本病例可以看出 : 膽囊癌常常是在膽囊結石或膽囊炎手術後的病理切片時才被診斷發現, 在西醫手術合併化學放射治療時, 以中醫藥來協同治療能夠控制膽囊癌病情, 使其黃疸獲得改善, 並降低化學治療及放射治療的副作用, 因此大大的提高膽囊癌患者的療效及生活品質關鍵詞 : 膽囊癌黃疸化學治療合併放射治療中醫藥前言這位女性患者因為肝功能指數明顯異常及黃疸, 進一步檢查認為有膽囊結石膽囊擴張肝內膽管脹大, 在接受膽囊及膽管切除手術後, 病理切片結果卻確診為膽囊癌通訊作者 : 陳明和電話 :(05) 轉 6100 通訊地址 : 嘉義市忠孝路 539 號接受日期 : @cych.org.tw 審查修正 : 一次

2 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 15 其中黃疸病的形成是血清的膽紅素超出 2mg% 時, 皮膚粘膜和結膜變黃, 因此膽紅素的代謝異常就會產生黃疸膽紅素的主要來源是衰老的紅血球經破壞分解而形成的, 膽紅素經由血液運送到肝臟, 經過它的攝取接合, 再排出到肝內膽管, 經肝外膽管進入十二指腸因此當紅血球破壞加速時, 產生的膽紅素量也增加, 一旦超過了肝細胞處理能力, 血液中膽紅素就明顯上升, 此外肝細胞處理膽紅素的機轉發生問題時, 或排出膽紅素進入膽管受阻時都會發生黃疸黃疸分為溶血性, 肝細胞性和阻塞性三種, 其中肝內或肝外膽管阻塞引起的黃疸, 見於膽石症膽管結石或膽道腫瘤胰臟腫瘤胰臟炎十二指腸壺腹腫瘤 (1) 病人主訴皮膚癢, 小便呈深茶色, 大便呈白色, 或淡黃色, 血液 SGOT SGPT 升高不明顯, 但鹼性磷酸酶 ALK-P 及 γ-gt 都大幅升高但是無法以臨床和實驗室檢查來加以區別時, 仍有賴腹部超音波內視鏡逆行性膽道胰臟攝影 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography;ERCP) 電腦斷層掃描等儀器的幫忙膽囊癌在東方國家並不是一種很常見的疾病, 但在西方國家它卻是膽道系統癌症中最為常見者膽囊癌常發生於年齡較年長的女性, 百分之九十發生於五十歲以上, 女性的發生率為男性的三至四倍在台灣, 膽囊癌是女性十大癌症中的第十位, 每年約有二百多人死於膽囊癌膽囊癌和膽結石的關係很早就被醫界確認, 多於百分之七十的膽囊癌症病人合併有膽結石在西方國家, 膽囊切除手術的標本中約有百分之一至二可以發現膽囊癌的病灶大的膽結石 ( 直徑在三公分以上 ) 比小於一公分的膽結石合併發生膽囊癌的機會大十倍另外有膽囊腸道瘻管皮囊狀膽囊及膽囊腺瘤時, 發生膽囊癌的機會也增加 (2) 膽囊癌並沒有特殊的症狀, 百分之六十的病人有腹痛及體重減輕的現象, 百分之五十的病人會發生黃疸, 百分之四十的病人有食慾不振現象, 而百分之四十的病人可在右上腹部摸到腫塊早期的膽囊癌症並沒有症狀, 其症狀多是在影響到其他器官後才出現超音波和電腦斷層掃描比較能夠早期診斷膽囊癌症, 而肝臟核子掃描上消化道攝影血管攝影等, 則只能診斷較末期的膽囊癌膽囊癌的癒後極差, 總體來說百分之八十八在診斷後一年內死亡, 五年存活率只有百分之四能夠長期存活的病人多是在膽囊切除的病理切片中意外發現初期膽囊癌若膽囊癌只侷限於黏膜或黏膜下層, 幾乎每個人都能存活五年以上, 但若已侵犯到黏膜層或已穿出膽囊壁, 則雖然沒有侵犯到其他器官, 但一年存活率只剩百分之七標準的膽囊癌根治手術包括了膽囊切除膽囊窩附近肝臟的切除, 以及局部淋巴結的擴清手術對於侷限於膽囊壁內的膽囊癌癒後較佳, 對於晚期膽囊癌, 即使是在切除後癒後仍是極差 (3) 傳統中醫學中有黃疸病, 又分為陽黃陰黃及急黃等三大類,«金匱要略» 又將黃疸病分為穀疸酒疸女勞疸及黑疸等四種, 但並無膽囊癌病名, 因此將膽囊癌歸屬在中醫的黃疸脅痛癥瘕積聚等

3 16 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 範疇內材料與方法病患基本資料 : 姓名 : 凃 **, 性別 : 女, 年齡 :59, 初診 :981030, 病歷號 :67844**, 職業 : 服務業, 問診 :990107, 身高 :162cm, 體重 :50 kg 主訴 : 右脅肋痛, 臉色及小便黃褐色, 放射性治療合併化學治療後導致明顯欲嘔, 而虛弱及倦怠無力感約數月現病史 : 現年 59 歲女性患者, 於 98/9/5 到嘉義基督教醫院體檢時發現肝功能指數異常 (GOT 223, GPT 205), 因此於 98/9/15 至胃腸肝膽科門診進一步檢查, 抽血檢驗 B 型及 C 型肝炎皆為陰性反應,AFP 與總膽紅素皆在正常範圍 98/9/24 胃腸肝膽科回診進行腹部超音波, 認為有 gallstones and gallbladder distension with bilateral intrahepatic duct (IHD) dilatation, 並安排電腦斷層掃瞄 (CT) 98/10/10 進行全腹部電腦斷層掃瞄, 結果顯示 distended gallbladder with stones and sludge and dilated IHD prefer from chronic cholangitis 98/10/14 胃腸肝膽科回診時, 醫師依據 CT 結果建議住院做 ERCP 及手術治療, 原本患者希望延後開刀, 但當時醫師發現患者出現鞏膜黃疸, 抽血檢驗急做, 發現膽紅素升高 (T-Bil:4.78), 隨即安排住院 98/10/14 住院時進行 ERCP 發現為 hilar cancer 98/10/16 突發急性腹痛, 抽血發現為急性胰臟炎 (Amylase:1403, Lipase:1858.8) 98/10/20 進行手術 :1. Choledochotomy + common bile duct biopsy + T-tube + choledochoscopy; 2. cholecystectomy 手術後轉入加護病房 (ICU) 觀察, 情況穩定於 98/10/21 轉出至外科病房, 患者排氣並且進食情況穩定, 於 10/27 移除 vaccum ball#2,vacuum ball#1 及 t-tube 仍持續使用 98/10/27 病理切片結果確認為膽囊癌 (adenocarcinoma,well differentiated),pt1n0 於 98/10/29 出院 98/10/30( 出院後第一天 ) 因為右脅肋痛及虛弱倦怠初次至中醫求診 98/11/4 回診 GS OPD, 開始服用 Ufur cap (11/4,11/11,11/18) 98/11/18 初次至放腫及血腫門診,98/11/23 第二次住院作 bone scan:no evidence of bone metastasis 98/11/23 入院開始進行第 1-5 次電療,11/24 手術置入 port-a, 11/25~11/28 開始第一次化療 (5FU/LV regimen), 於 98/11/28 出院,98/12/2-12/27 完成 25 次電療,98/12/28 移除 T-tube 98/12/29~ 99/1/1 患者再入院做第二次化療合併放射治療後, 因為黃疸體力不佳且欲嘔, 持續於中醫部就診至今個人史 : 素食 5-6 年, 抽煙 (-) 喝酒(-) 檳榔 (-) 胎產史 :G0P0,50 歲停經過去病史 : HTN; Comminuted supra-intercondylar fracture of distal femur, R't open type I S/P ORIF(Open Reduction Internal Fixation, 94/3/22);

4 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 17 Mild anemia (98/11/23, Hb:11.3; 98/11/29, Hb: 10.2);Acute pancreatitis (98/10/16) 家族病史 : 父母親無特殊病史 ; 弟弟 : 後腹腔脂肉瘤癌影像學檢查 : 超音波檢查 98/9/24 Diagnosis: Chronic parenchyma liver disease with fatty change. Gallstones and GB distension with bilateral IHDs dilatation. 超音波檢查 99/7/19 Parenchymal liver disease; Bilateral IHD dilatation. 超音波檢查 99/12/22 Parenchymal liver disease; Hilar heterogenous lesions; Bil IHD dilatation. CT 98/10/10( 如圖 1; 圖 2 所示 ) Distended gall-bladder with multiple stones and sludges. Dilated IHD prefer from chronic cholangitis. CT 98/11/18 A case of GB cancer s/p operation and for R/T planning S/P T-tube insertion with mild biliary tree dilatation. Peritoneal carcinomatosis should be considered in this patient. CT 99/8/2 A case of GB cancer s/p operation, R/T and C/T. Recurrent tumor with CBD involvement or primary CBD cancer with bilateral IHDs dilatation should be considered. Suggest correlating with clinical and lab. findings for further evaluation. CT 99/9/30 A patient with GB cancer s/p OP, C/T and R/T and CBD stent insertion. Dilatation of bilateral IHDs. Unknown nature of peri-ihd low density in S8 of liver, suggest short-term follow up. 100/2/8 A case of GB cancer s/p operation, R/T, C/T and internal biliary stent insertion. Bilateral IHDs dilatation still can be noted. If small recurrent tumor in hepatic hilum region can not be well determined in this study. Two small low density in medial segment of left lobe of liver with unknown nature, and metastasis should be D/D from cholangitis with small abscess formation. 逆行性膽胰管造影術 (ERCP; Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) 99/8/3 ERCP: Hilar stricture R/O Hilar Carcinoma, EPT(endoscopic papillotomy) and ERBD(endoscopic retrograde biliary drainage); gastric ulcer. 99/10/15 ERCP: Hilar stricture with bilateral IHD dilatation, EPT and ERBD; gastric ulcer. 血液生化學檢查 :

5 18 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 理學檢查 : 血壓 :158/74mmHg, TPR: HR: 76/min; RR:18/min; BT:36.8C. Consciousness: clear. E4V5M6. BL: 152cm; BW: 41kg;BMI:17. HEENT: supple neck and normal eyes, ears, nose, and throat. No jugular vein engorgement, no lymphadenopathy. No palpable thyroid. Eyes: sclera: icteric (++); conjuctiva: pale (-); Light reflex: +/+. Chest: symmetric expansion, wheezing (-), B.S: clear.

6 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 19 Heart: RHB (regular heart beats) Abdomen: soft /ovoid with hypoactive B.S.; without tenderness, distension. Extremities: freely movable without pitting edema. 西醫各科治療 : 98/09/15 胃腸肝膽科 : LFT impairment; 檢驗 : HBV; HCV; AFP; T-Bilirubin; Proheparum tab. 1#/Tid x 28days. 98/10/14 胃腸肝膽科 : echo finding: distended gallbladder with stones and sludge; Bil(T/D):4.7/3.5; GOT/GPT:117/179; ALK- P:457; 排住院做電腦斷層及進一步檢查 ; 其後轉肝膽外科 98/10/20 肝膽外科 : 1. Choledochotomy + common bile duct biopsy + T-tube + choledochoscopy; 2. cholecystectomy 98/11/04 肝膽外科 : Proheparum tab. 1#/Tid; Strocaine tab.1#/tid; Ufur cap (UFT) 1#/Tid; Motilium 10mg tab. 1#/Tid x 7days. 98/12/02 放射腫瘤科 : Start radiation therapy(r/t) 4500cGy/25fx. 98/12/04 血液腫瘤科 : Start chemotherapy with 5-FU/LV regimen x 8 次. 98/12/09 放射腫瘤科 : Pantoloc 40mg tab.1#/bid x7. 99/02/03 血液腫瘤科 : B-complex tab. 1#/Qd; FA 5mg tab. 1#/Qd x16 days. 99/08/01 胃腸肝膽科 : 因急性黃疸復發而安排住院檢查治療 ; 內視鏡逆行性膽胰管造影術 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography; ERCP)- 診斷 :Hilar stricture with obstruction jaundice; 處置 :1. 壺腹乳頭切開術 (Endoscopic papillotomy;ept);2. 內視鏡膽道支架置放 (ERBD; Endoscopic retrograde biliary drainage); 出院處方 :Uliden 300mgcap. 1#/Bid; Pantoloc 40mg tab.1#/qd; Bonamin 25mg 1#/Tid; Gascon 40mg 1# /Tid x 6days. 中醫四診 : 望 : 形體瘦弱, 面色萎黃舌質淡, 兩側光苔夾有瘀斑, 舌前少苔, 舌根苔厚, 苔白夾黃苔舌下絡脈無明顯怒張雙眼白睛呈淡黃色聞 : 無異常氣味, 語音無力, 短氣聲低 Breath sound: clear, Heart sound: no murmur 問 : 疲倦無力, 只能做簡單家事寒熱 : 怕冷, 冬天手腳冰冷汗 : 無明顯自汗或盜汗睡眠 : 眠差, 有壓力則難入眠, 睡夢中易驚醒, 夜尿 1 次飲食 : 喜溫喜熱尚未開刀前, 食不適即會噁心欲吐, 電化療後欲嘔加重, 食慾不振食後常打嗝, 無噯腐吞酸二便 : 小便色深黃褐, 量適中, 白日 2~3 小時一次, 夜尿 0-1 次 ; 大便平常日一行, 質無太軟或太硬, 大便成形色黃褐, 但有時腹絞痛而泄瀉大便糊頭項 : 頭暈時發, 無特殊規律及誘發因素 ; 右顳側及太陽穴附近易發偏頭痛, 眠差甚, 發作時自行按摩

7 20 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 風池穴可減緩, 無須服用止痛藥五官 : 口乾咽乾, 無口苦食冰涼則覺氣管不舒, 誘發咳嗽, 咳則誘發右上腹開刀處疼痛四肢 : 夜間下肢易抽筋手指麻感, 活動按摩後較舒右大腿無力, 右膝酸痛, 氣候變化甚胸腹 : 胸口有時覺悶左胸 port-a 放置處及右上腹開刀處常覺膚癢有時繞臍絞痛腸鳴約 3-5 分鐘又自行緩解, 有時痛後腹瀉, 瀉後痛減中脘處疼痛感, 飽食後甚食後腹脹悶堵感, 飽食甚右脅肋悶脹感腰背 : 腰痠背痛工作後加重, 工作搬重時需穿護腰切 : 脈沈澀弱, 腹部中脘及右脅肋處壓痛 Low Extremity: no pitting edema Murphy's sign: negative 西醫診斷 : 1. 膽囊癌 ; 2. 膽囊切除症候群 ; 3. 高膽紅素血症 ; 4. 輕度貧血中醫診斷 : 黃疸脅痛癥瘕積聚中醫證型 : 肝膽濕熱, 肝鬱氣滯夾脾虛時序圖 :

8 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 21 本病例的臟腑病機四要素分析 :( 如圖 3 所示 ) 病因 : 肝膽濕熱, 肝鬱氣滯夾脾虛病位 : 肝膽脾胃病性 :- 主證 : 脅肋脹悶 ; 納少欲嘔 ; 倦怠無力 - 次證 : 腹部絞痛泄瀉 ; 腹脹食後甚病勢 : 患者 98 年 9 月健檢時肝指數過高, 隨後出現黃疸, 黃疸的發生, 主要是濕邪為患, 從臟腑來看, 不外乎脾胃肝膽此患者原有膽結石, 膽結石多為飲食失節, 情志不暢等原因影響肝膽疏泄, 濕熱久蘊不散則膽汁久瘀不暢而凝結成砂石中醫古代文獻中無膽囊癌名稱, 應當散見於積聚脅痛腹痛黃疸等症候, 一般還是認為發病可能與濕熱相關膽囊附於肝, 與肝相為表裡, 膽腑濕熱瘀結, 影響肝之疏泄及膽之中清通降, 肝膽濕熱內阻, 脾胃升降納運失司, 胃氣上逆, 故泛噁欲嘔, 腹部脹滿邪居少陽膽經, 故膽經附近易發偏頭痛, 眠差甚, 發作時自行按摩風池穴可減緩肝氣犯脾, 氣機鬱滯, 運化失常, 故常覺繞臍腹痛, 時而自行緩解, 時而瀉泄, 屬氣滯腹痛, 便後氣機得以調達, 故瀉後痛減, 且右脅脹滿, 腹脹堵悶, 飽食後甚, 此為肝鬱氣滯夾脾虛患者納少, 脘腹脹滿, 食後脹甚, 倦怠無力, 氣短乏力, 形體消瘦, 面色萎黃, 有明顯脾虛見證患者 98/10/20 手術, 術後氣血大傷, 後經歷 25 次放療,2 次化療, 放療副作用主要是熱毒耗傷氣陰, 化療的毒副作用則往往造成人體正氣大傷, 臟器受損, 而脾胃是氣血生化之源, 後天之本, 故治療常以治脾胃以安五臟的觀念, 顧護後天氣血生化之源, 以減輕或預防化療副作用住院醫師擬定處方 : 茵陳五苓散 5g 柴胡疏肝湯 4g 黨參 1.2g 砂仁 1g 半夏 1g 白花蛇舌草 1g,TID*7 天方義 : 茵陳五苓散 : 清利濕熱方中茵陳蒿清熱利濕, 利膽退黃 ; 白朮健脾燥濕 ; 桂枝外解太陽表證, 內助膀胱氣化 ; 茯苓, 豬苓澤瀉, 健脾行氣, 利水滲濕柴胡疏肝湯 : 疏肝理氣和血止痛方中柴胡疏肝解鬱 ; 枳殼陳皮香附, 行氣散結 ; 芍藥柔肝養血歛陰 ; 川芎乃血中之氣藥既可活血又可行氣 ; 炙甘草益氣補脾, 調和諸藥, 諸藥合用, 共奏疏肝理氣, 健脾養血, 活血止痛之功效黨參合方劑中藥味則為四君子湯, 四君子湯甘溫益氣, 為健脾養胃的基本方 ; 再加入半夏燥濕化痰, 降逆止嘔 ; 砂仁化濕醒脾, 行氣和胃白花蛇舌草清熱解毒抗癌, 緩解放化療毒副作用主治醫師處方 :

22 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 圖 -1 電腦斷層影像顯示圖 -3 膽囊癌病例的病因病機圖圖 -2 電腦斷層影像顯示

T1N0M0; well differentiated with gall bladder stone with acute

9 22 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 圖 -1 電腦斷層影像顯示圖 -3 膽囊癌病例的病因病機圖圖 -2 電腦斷層影像顯示初診記錄 : 初診 98/10/30 Post history: Gall bladder cancer: Adenocarcinoma, T1N0M0; well differentiated with gall bladder stone with acute cholecystittis, S/P OP; common bile duct stricture: dysplasia; acute pancreatitis; S: 疲勞倦怠, 食慾不振, 乏力, 無力. O: BP:127/92 ; BS:Clear; HS: Regular heart beat(rhb); 舌紅, 脈沉細澀, 舌紫舌心光苔, LAB:CRE:0.8; Bil(T/D):1.3/0.7 P: Amylase;CT F/U;

10 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 23 方 : 溫膽湯 5g, 茵陳五苓散 5g, 四逆散 4g, 白花蛇舌草 1g, 竹茹 1g, 黃芩 1g TID PO *7 天複診記錄 : 複診 99/6/25 S: 疲勞倦怠, 化療後胃脘痛胃堵, 頭暈頭痛, 大便不暢, 胃嘈雜, 乏力虛弱, 繞臍疼痛, 心悸, 胃脹, 車禍致右足踝酸痛 O:BS:CLEAR;HS:RHB;BS:HYPER; 舌紅脈沉澀, 舌淡白舌尖光苔, 吃鳳梨粽子 -> 胃脘痛. LAB:GOT/GPT:14/14;CRE:0.8;HB:11; WBC:2.5K; Bil(T/D):1.3/0.7;CEA:0.4; CT: Gallbladder distention before operation; peritoneal metastasis improved; Bone scan:n-p; P: Amylase; CT F/U; Ufur TX;CCRT; C/T(6TH;ending) 方藥 : 茵陳五苓散 3g, 平胃散 5g, 一貫煎 5g, 白花蛇舌草 1g, 梔子 1g TID PO *7 天複診 99/7/19 S: 疲勞倦怠, 化療後胃脘痛胃堵未改善, 頭暈, 大便不暢, 偏頭痛, 乏力虛弱, 繞臍疼痛, 心悸, 胃脹, 小便深茶褐色已經 3 天. O:BS:CLEAR;HS:RHB;BS:HYPER; 舌紅脈沉澀, 舌淡白, 舌尖光苔, 胃嘈雜, 舌根苔厚白. LAB:GOT/GPT:14/14;CRE:0.8;HB:11; WBC:2.5K; Bil(T/D):1.3->3.1/0.7;CEA:0.4; P: Amylase; CT F/U; Ufur TX; CCRT; C/T (6TH;END) 方 : 茵陳五苓散 6g, 半夏瀉心湯 4g, 平胃散 3g, 白花蛇舌草 1g, 廣金錢草 1g TID PO *7 天處置 :1. 檢驗 :GPT, Total Bilirubin, ALK-P, Amylase, r-gt 結果 :GPT:180 U/L, Total Bilirubin: 3.11 mg/dl, ALK-P:465 U/L, Amylase: 51 IU/L, r-gt:551 U/L 2. 轉診至胃腸肝膽科複診 99/10/15 患者在胃腸肝膽科接受壺腹乳頭切開術 (EPT; endoscopic papillotomy) 及內視鏡膽道支架置放 (ERBD; endoscopic retrograde biliary drainage) 複診 100/1/14 S: 疲勞倦怠, 化療後胃脘痛胃堵上腹痛, 右脅腹痛, 大便不通暢繞臍疼痛, 心悸. O:BS:CLEAR;HS:RHB;BS:HYPER; 舌紅脈沉澀, 舌淡白, 胃嘈雜, 舌根苔厚白 ;99/10 S/P EPT & ERBD. LAB:GOT/GPT:133/67;CRE:0.8; HB: 8.9; WBC:2.5K->4.6K; Bil(T/D): 1.3-> 3.1/0.7-> 0.59/0.4;CEA:0.4; 99/12 SONO: IHD dilatation 1.5cm; Bone scan: no bony metastasis; 方 : 茵陳五苓散 6g, 大柴胡湯 5g, 白花蛇舌草 1g, 半枝蓮 1g, 絞股藍 2g TID PO *7 天討論這位 59 歲女性病患因為體檢的肝功能異常而求診於胃腸肝膽科, 其後因為膽囊結石黃疸而接受膽囊及膽管切除手術, 病

11 24 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 理切片結果卻是令病患無法接受的膽囊癌在膽道癌症中, 膽囊癌是最常見的, 其中 60~90% 的病人有膽結石存在, 也由於膽囊癌沒有特別症狀, 因此很少能在開刀前診斷出來大部分的膽囊癌病患等到出現黃疸食慾不振體重下降的時候才就醫, 往往已經有全身性轉移, 所以第一年的死亡率高達 90%, 而五年的存活率則只有 3% 而已 (4) 膽囊癌若長在膽囊頸附近會引起類似膽囊結石或膽囊炎的症狀 ; 有些膽囊癌會延著膽管生長, 最後堵塞總膽管 ; 但若膽囊癌長在膽囊基部則不會出現症狀, 直到侵犯其他結構才會出現症狀 ; 到了膽囊癌後期, 腫瘤常會擴散到肝臟及肝門脈附近的淋巴, 並因為阻塞膽管而引起黃疸膽囊炎膽結石磁化膽囊膽胰管合流異常都是膽囊癌的高危險因子, 一旦發現有以上膽囊疾病, 應儘早手術切除膽囊膽囊癌的治療方式以手術切除為主, 如果腫瘤已經侵犯到肝臟, 則要做部份肝臟切除手術假如已經轉移到其他內臟 ( 例如肺臟骨頭 ) 之膽囊癌, 可以作放射線療法或化學療法, 但效果通常都很不好 (2,3) 大陸學者金秀梅分析 51 例膽囊癌病例, 發現膽囊癌常發生於五十歲以上, 女性的發生率為男性四倍以上病理分析發現大部分是腺癌, 其中分化型及乳頭狀腺癌佔 65%, 低分化腺癌佔 21%, 黏液腺癌 10%, 鱗狀細胞癌 5%, 其中黏膜內癌 2 例均為乳頭狀腺癌, 因其呈息肉狀向腔內突出, 較少浸潤深層組織, 癒後較好 (5) 大陸學者鄧大偉等探討膽囊癌與膽囊結石的關係, 方法對所收集膽囊癌病人 47 例及膽囊結石病人 2863 例進行了分析結果 47 例膽囊癌病人均伴有膽囊結石, 全部經手術治療其生存率 1 年為 46 例 (97.8%), 2 年 32 例 (68%),3 年 28 例 (59%), 4 年 12 例 (25.5%),5 年 2 例 (1.2%) 膽囊結石病人 2863 例, 經手術治療 1069 例結論 : 膽囊癌與膽囊結石的關係極為密切, 膽囊結石是誘發膽囊癌的重要因素之一, 對膽囊結石的病人行膽囊切除是預防膽囊癌發生的較為有效的方法這 47 例膽囊癌均伴有膽囊結石, 也證明膽囊結石是膽囊癌的高危因素 (6) 陳博等認為膽囊癌之初, 多因濕熱毒邪侵入肝膽, 肝膽濕熱內蘊, 肝氣乘脾, 濕熱鬱滯脾胃, 以至脾失健運, 濕困熱蒸, 產生痰毒, 入於肝經, 阻於血絡, 形成血瘀, 痰血瘀毒互結, 積入左脅而成痞塊, 肝失疏泄, 氣血運行不暢, 影響肺脾腎通調水道功能, 則水液代謝失常, 由於癌毒附於有形之邪上, 久必傷腎, 脾腎陰陽虧損, 水液聚集, 最終發展為鼓脹因此提出三治則 : 1. 肝氣乘脾型從肝脾論治 : 疏肝理氣, 健脾和胃, 活血化瘀, 兼軟堅散結基本方 : 自擬疏肝消結湯 : 旋覆花代赭石薏苡仁白茅根赤芍鱉甲三棱白花蛇舌草三七仙鶴草炒枳殼薑半夏薑竹茹五靈脂蒲黃 2. 肝膽濕熱型從肝膽論治 : 疏肝利膽, 清熱利濕, 抗癌排毒, 軟堅散結基本方自擬軟肝消結湯 : 薏苡仁茵陳白花蛇舌草敗醬草鱉甲莪朮夏枯草 3. 瘀毒水阻型從絡論治 : 通絡化瘀利水散結, 化痰祛

12 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 25 濕, 扶正抗癌基本方, 自擬腹水 ( 龍 ) 方 : 螻蛄龍葵川貝三七野靈芝仙鶴草小赤豆薏苡仁白花蛇舌草 (7) 尤建良治療膽囊癌的經驗是膽病以肝求之, 先通過辨證論治控制痛脹疽熱, 隨即回歸健脾和胃, 堅持微調平衡, 達到人癌和平共處, 抑瘤消積疏肝利膽健脾和胃為基本大法, 需配合清熱化濕化瘀散結利膽降濁諸法實驗報導及臨床驗證治療膽囊癌有效的辨病治療抗癌中藥有片薑黃石見穿鬼箭羽蚤休雷公藤藤梨根徐長卿八月札青黛野菊花山慈姑三七等 (8) 並提出三論點: 一先肝緩急, 後脾治本 : 自擬微調 3 號方 : 黨參豬苓茯神薏苡仁穀芽麥芽炒白朮茯苓制半夏枇杷葉生甘草 : 扶助正氣, 調和脾胃, 微調平衡, 調控癌邪, 並減輕手術放化療後副反應二利膽退黃, 消瘤散結 : 柴胡延胡索白芍鬱金疏肝柔肝行氣止痛, 黃芩虎杖車前子清利濕熱, 瀉火解毒除濕退黃, 青黛野菊花山慈姑三七粉化瘀解毒消腫, 伴發熱者加馬鞭草地骨皮退熱, 疾病後期熱去濕留, 濕從寒化, 兼有血瘀症狀, 甚則出現腹水, 則屬陰黃, 當溫陽化濕, 選茵陳朮附湯加化瘀藥如片薑黃三稜莪朮等三降逆化飲, 補消並舉 : 關格與臌脹必邪實與正虛並見, 膽氣橫逆肺胃之氣不降, 飲停濕泛則呃逆不止, 痰多胸痞腹部脹痛難忍, 葶藶大棗瀉肺湯合三子養親湯降逆化飲, 兼以健脾疏肝 (9) 王朝榮等以膽道內支架術結合黃連溫膽湯治療晚期惡性膽道梗阻, 方法 : 本組 35 例互補性地聯用 ERCP 和 PTCD 法 (Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage, 經皮穿肝膽道引流術 ) 置入膽道內支架引流膽道, 同時服用中藥黃連溫膽加減湯, 清熱化痰祛瘀解毒抗癌結果 : 聯合應用 ERCP 和 PTCD 能提高內支架置入膽管成功率, 而內支架置入並配服黃連溫膽湯 1 周後病人黃疸明顯消退, 總膽紅素水平下降 > 50%, 總膽紅素平均值從 276 μmol/ L 降到 104μmol/ L( P< 0.01), 同時肝功能有相應的恢復結論 : 膽道內支架植入配服黃連溫膽湯對晚期惡性膽道梗阻療效較顯著祖國醫學認為惡性膽道梗阻發病機理雖各不同, 但以痰瘀互結為本, 熱毒閉阻為標黃連溫膽湯加川貝制附片南星白芥子等清熱化痰 ; 赤芍血竭祛瘀 ; 山豆根半枝蓮白花蛇舌草等解毒抗癌 (10) 樊天慧觀察茵陳五苓散加味治療肝炎後高膽紅素血症臨床療效方法 : 將 70 例肝炎後高膽紅素血症患者隨機分為 2 組, 均給予相同的護肝常規治療, 治療組在此基礎上配合茵陳五苓散加味治療, 對照組配合膽維他治療結果 : 治療組總有效率為 95%, 對照組總有效率為 70%;2 組療效比較有差異顯著 (p<0.01) 結論: 茵陳五苓散加味為主的治療組療效優於用膽維他治療的對照組 (11) 四逆散是治療肝膽鬱滯氣行不暢的基礎方劑趙瑩等通過對大鼠膽汁流量的測定可見該方治療膽囊炎是有科學依據的四逆散能使麻醉大鼠的膽汁流量提高 1.3 倍, 處方中各味藥配比不同對膽汁流量的

13 26 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 影響也不同當柴胡白芍枳實炙甘草配比為 5:5:1:1 時, 與四逆散比較膽汁流量提高 3.4 倍柴胡影響最顯著, 其次為白芍枳實炙甘草 (12) 白花蛇舌草其味苦甘性寒, 清熱解毒, 利濕, 抗癌, 錢韻旭等研究白花蛇舌草提取物的體外抗腫瘤活性, 以 MTT 法測定白花蛇舌草乙醇提取物對體外培養的腫瘤細胞, 包括人類口腔表皮樣癌細胞人低分化胃腺癌細胞小鼠黑色素瘤細胞 (B16) 人原髓細胞白血病細胞(HL-60) 人肝癌細胞 (SMMC-7721) 人宮頸癌細胞 (1-1BLA) 人肺癌細胞(A549) 等增殖有明顯的抑制作用 (13) 白花蛇舌草通過刺激機體免疫系統, 促進小鼠脾 B T 淋巴細胞的增殖不僅對淋巴細胞增殖有明顯促進作用, 而且還可明顯促進小鼠抗體形成細胞的形成, 刺激抗體的產生, 使抗體分泌量增加 ; 同時促進小鼠骨髓細胞增殖反應和 IL-2 的分泌, 提高網狀內皮系統吞噬功能, 使 B T 淋巴細胞和單核細胞發揮協同作用殺傷和吞噬腫瘤細胞, 從而達到增強免疫效應的作用 (14) ; 國外學者 Sadava D, 等研究白花蛇舌草對藥物敏感和多耐藥小細胞肺癌的作用, 採用流式細胞儀法和 TUNEL 法檢測, 結果顯示白花蛇舌草能引起藥物敏感和多耐藥小細胞肺癌的 DNA 斷裂, 導致細胞凋亡 (15) 韓鵬等觀察長春花草提取物對體外培養的人膽管癌 QBc939 細胞的抑制作用以長春花全草為原料進行分離提取, 獲得總生物鹼層和水層兩種提取物, 分別採用噻唑藍法普通倒置光學顯微鏡觀察法和流式細胞術研究兩種提取物對 QBc939 細胞增殖細胞形態以及細胞週期的影響結果 : 長春花兩種提取物均能夠顯著抑制膽管癌細胞的增殖, 尤以總生物鹼層的抑制作用最強, 兩種提取物均能使細胞的形態發生明顯改變結論 : 長春花提取物具有抑制膽管癌細胞增殖改變細胞形態及細胞週期分佈的作用 (16) 砒霜 662F 傳統中醫學以毒攻毒的代表性藥物, 其主要成分三氧化二砷做成的注射液, 被全世界公認為有效治療急性早幼粒性胞白血病, 秦叔逵等亦進一步證實三氧化二砷注射液有對抗肝癌的作用 (17) 其作用機轉包括 :1. 抑制腫瘤細胞增殖, 誘導其分化與凋亡 2. 抗腫瘤血管形成及抑制癌細胞黏附侵襲 3. 中等劑量導致 G2 /M 期阻滯或 S+ G2 /M 期阻滯,As2O3 可能為細胞週期特異性藥物 4. 作用於人和小鼠肝癌細胞株均可抑制癌細胞增殖, 可見到部分肝癌細胞出現破碎壞死等形態學改變, 提示其對肝癌細胞有一定的細胞毒作用, 且具有選擇性 (18) 秦叔逵等證實首例晚期膽囊癌患者, 以三氧化二砷使膽囊癌及肝轉移病灶得到完全緩解, 停藥後復發, 但再次給予三氧化二砷仍能明顯改善患者的生存品質, 延長患者的生存期 (19) 這位 59 歲女性患者於本院體檢時發現肝功能指數異常 (GOT:223, GPT:205), 因此於至本院胃腸肝膽科門診進一步檢查, 抽血檢驗 B 型及 C 型肝炎皆為陰性反應,AFP 與總膽紅素皆在正常範圍為胃腸肝膽科回診進行腹部超音波, 診斷有膽囊結石膽囊擴張

14 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 27 及雙側肝內膽管膨脹擴張, 並安排 CT 檢查其後醫師發現患者出現黃疸及膽紅素指數上升遂於患者接受 ERCP 檢查發現疑似為 hilar cancer 檢查後的 98/10/17 出現急性胰臟炎因此於進行總膽管切開術,T-tube 置入, 總膽管切片及膽囊切除術, 病理切片顯示膽囊癌, Gall bladder adenocarcinoma, pt1n0mx 患者術後於開始放化療治療, 但化療後體力不佳且欲嘔, 故至中醫部求診患者患有膽囊結石與膽囊癌, 發現前常常會感到腹部絞痛, 膽囊與肝相為表裡, 膽腑濕熱瘀結, 影響肝之疏泄及膽之中清通降, 肝木乘脾土, 導致脾胃不和, 心下壓痛, 胃嘈雜不舒, 常常腹部絞痛不已手術後緊接一連串放化療療程, 患者術後元氣大傷, 尚未復原, 而放化療之毒熱再加諸於上, 故脾胃之氣受損, 而出現疲倦無力, 右脅肋痛及腹脹悶堵感患者於 99/7/19 到中醫部回診時主訴 : 連續三天小便深茶褐色如咖啡樣, 並覺得胃及右脅疼痛, 醫者察覺鞏膜變黃再次出現明顯黃疸, 遂立即抽血檢驗急做結果顯示 : Bil(T):3.1; ALK-P:410; GGT:551; Amylase: 39; CRP:0.2 因此醫者立即轉診胃腸肝膽科, 腹部超音波顯示 : 雙側肝內膽管膨脹至 15mm, 推論是肝內膽管因為結石或腫瘤阻塞所致 99/7/26 中醫部回診抽血檢驗 : Bil(T/D):8.4/6.7; GOT/GPT:112/125; 中醫師建議患者住院治療患者在接受逆行性膽道手術 ( 壺腹乳頭切開術及內視鏡膽道支架置放 ) 及配合中藥內服後, 其黃疸及膽道癌症獲得明顯改善與控制, 並於 100/2 電腦斷層檢查時發現膽囊癌未惡化復發或轉移該患者抱怨心下痞痛, 首先要考慮胃十二指腸肝膽及胰臟等的疾病, 因已做過膽囊切除術, 故其心下悶痛需考量膽汁排泄不暢的問題可能是逆行性肝內膽管炎或膽汁鬱積, 故該患者才會有生化數值 Bilirubin ALK-P 及 GPT 升高的現象一般膽囊結石在 2cm 以上大多要開刀, 但若大於 75 歲則要審慎考慮其開刀之風險此患者因膽囊結石引發黃疸而開刀, 術後病理切片報告卻是膽囊癌第一期, 因此這位患者是很幸運在早期即發現惡性腫瘤, 否則等到膽囊癌出現症狀而被診斷時大都已經是晚期膽結石症的分類 : 以部位區分 :1. 膽囊結石 (gallbladder) 2. 膽管結石 (cystic duct, common bile duct) 3. 肝管結石 (intrahepatic bile duct, common hepatic duct ) 以結石成分區分: 1. 膽固醇結石及混合結石 : 其中膽固醇含量超過 70%, 另含碳酸鈣磷酸鈣膽紅素鈣, 主要形成於膽囊內 2. 膽色素結石 : 又分為膽紅素鈣結石及純色素結石兩類約有 50% 不會出現臨床症狀 ( 靜止性結石 ) 著名的膽絞痛 (Biliary colic) 是以反覆發作的右上腹痛, 偶爾有噁心嘔吐, 或合併發燒畏寒黃疸為主要病癥, 常見於膽結石阻塞於 cystic duct 或 biliary tree 膽石症的併發症 : 包括 1. 急性膽囊炎 : 膽囊蓄膿破裂 2. 阻塞性黃疸 : 上行性膽管炎肝膿瘍繼發性膽汁性肝硬化總膽管壺腹狹窄 3. 胰臟炎 4. 膽囊癌 5. 膽結石腸阻塞

15 28 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) 中醫古代文獻並無膽囊癌名稱, 而是散見於積聚脅痛腹痛黃疸等證候 ; 發病可能與濕熱相關 ; 膽囊附於肝, 與肝相為表裡, 肝木與脾土常相互影響, 肝鬱脾虛氣滯, 瘀熱互結膽經, 鬱滯成積發而為黃疸茵陳五苓散為治療濕熱黃疸慢性膽囊炎及膽結石症之常用方, 方中茵陳清利濕熱 ; 澤瀉茯苓豬苓甘淡滲濕 ; 白朮健脾祛濕 ; 桂枝溫以化氣, 合而用之, 清利濕熱, 化氣行氣, 使濕熱之邪從小便去四逆散加味有升清降濁疏肝利膽, 調和肝脾消散瘀結的作用, 以清利通降為主, 促使膽道口括約肌鬆弛增加膽汁排泄, 有治療膽結石及膽囊炎的作用溫膽湯能和胃降逆止嘔以護脾胃之本, 並配合白花蛇舌草及半枝蓮來清熱解毒利濕抗癌如此以疏肝利膽清利濕熱及和胃降逆止嘔為治則的中醫藥處置, 明顯改善膽囊癌術後虛弱及化療後胃痛及欲嘔等胃腸不適, 並且其顯著黃疸及膽囊癌症亦獲得明顯改善與控制致謝感謝行政院衛生署中醫藥委員會提供研究計畫經費, 計畫編號 CCMP99-CMA-7 ( 投稿日期 :2011 年 3 月 10 日 ) 參考文獻蔡光強王世晞 : 基礎病理學, 藝軒圖書出版社, 台灣,1992; Tierney LM, Mcphee SJ, Papadakis MA: Current Medical Diagnosis & Treatment, McGraw-Hill Companies,USA,1998; 蔡光強王世晞 : 基礎病理學, 藝軒圖書出版社, 台灣,1992; 張天鈞 : 臺大內科學講義第三版, 橘井文化事業, 台灣 2001; 395 金秀梅胡云琴楊枷珞 : 原發性膽囊癌 51 例臨床病理分析, 浙江中西醫結合雜誌, 大陸,1996;6(2):114 鄧大偉孫祝生邵國安 : 探討膽囊癌與膽囊結石的關係, 中國腫瘤臨床與康復, 大陸,2002;9(3):73-74 陳博張先珍孫尚見 : 中醫藥治療膽囊癌的經驗, 中國醫藥導刊, 大陸, 2009;ll(8): 尤建良 : 晚期膽囊癌論治先肝後脾, 四川中醫, 大陸,2007; 25(9): 尤建良 : 膽囊癌中醫治療心得, 陝西中醫, 大陸,2008;29(6):762-3 王朝榮王愛東方哲平蔡柳新龔彪 : 膽道內支架術結合黃連溫膽湯治療晚期惡性膽道梗阻, 中國中西醫結合外科雜誌, 大陸,2006;12(2):107~109 樊天慧 : 茵陳五苓散加味治療肝炎後高膽紅素血症 70 例, 遼寧中醫雜誌, 大陸, 2007;24(4): 趙瑩王玉玫丁淑霞崔雲任衛平 : 四逆散對大鼠膽汁流量的影響, 中醫藥資訊, 大陸,2000;4:65-66 錢韻旭趙浩如高展 : 白花蛇舌草提取物的體外抗腫瘤活性, 江蘇藥學與臨床研究, 大陸,2004;12(4):36

16 中西醫結合治療膽囊癌病例報告 29 孟瑋劉志強邱世翠 : 中藥白花蛇舌草對小鼠免疫功能影響的初步研究, 現代中西醫結合雜誌, 大陸,2005;14(2):163 Sadava D, Ahn J,Zhan M,:Effects of four Chinese herbal extracts on drug-sensitive and multidrug-resistant small-cell lung carcinoma cells. J Cancer Chemother Pharmacol,2002; 49(4):261 韓鵬陳良華沈東炎童慶宣李文崗陳清西 : 長春花對膽管癌細胞增殖和細胞週期的影響, 中華實驗外科雜誌, 大陸, 2010; 27(7): 陳洪秦叔逵陳惠英 : 三氧化二砷對小鼠轉移性肝癌抗癌作用的實驗研究, 中華肝臟病雜誌, 大陸,2000;1:27 鄔紅霞于志堅 : 三氧化二砷治療肝膽系統惡性腫瘤機理及臨床研究進展, 南通大學學報, 大陸,2006;26(2): 秦叔逵錢軍何澤明王琳卲志堅 : 三氧化二砷注射液治療晚期膽囊癌, 臨床腫瘤學雜誌, 大陸,2000;12(5):286~287

17 30 台灣中醫臨床醫學雜誌 2011:17(1) Integrated Treatment of TCM and Allopathic Medicine on Gall Bladder Cancer: A Case Report Ming-Ho Chen 1, Yi-Ju Lin 2, Yi-An Huang 3 1,2,3 Department of Chinese Medicine, Chiayi Christian Hospital 1,2 School of Post-Baccalaureate Chinese Medicine, China Medical University Abstract The 59-year-old female was diagnosed with abnormal liver index (GOT: 223, GPT: 205) when visiting Chiayi Christian Hospital on September 5 th She was referred to the department of gastroenterology for further examination. Blood work shows no sign of hepatitis B or C. The abdominal ultrasound shows gall bladder stone, extension of the gall bladder and dilation of the bile duct. Doctors found out the patient had scleral icterus, elevated level of bilirubin and acute pancreatitis. On October 20 th 2009, the operation was done to remove the gall bladder and bile duct. The result of the biopsy has confirmed gall bladder cancer. The first day after the patient was discharged from the hospital, she came to the department of Chinese Medicine because of her lack of energy and fatigue. The patient was admitted to the hospital the second time on Jan. 1 st 2010 for seconde chemotherapy and radiation therapy. She felt tired and nausea and continued her treatment in the department of Chinese medicine. There is no gall bladder cancer recorded in Chinese medicine literature, so it is categorized into accumulation, hypochondriac pain, and jaundice etc. It is considered closely related to dampness and heat. Gall bladder is attached to the liver, and is the internal of liver. When dampness and heat invades gall bladder, it affects the dredging function of liver and clearing and descending function of gall bladder. When dampness and heat block internally, it affects the energy transportation of the spleen and stomach, and cause stomach qi uprising that appears as nausea and abdominal distension. The TCM principle is to clear the dampness and heat in liver and gall bladder, to smooth liver energy and supplement spleen. We can see from this case that gall bladder cancer often is diagnosed after taking the biopsy during operation of gall bladder stone or cholecistitis. During chemotherapy and radiation therapy, if TCM can be used simultaneously, the gall bladder cancer can be controlled, the jaundice will improve, and the side effects will be minimized. Therefore, the effectiveness and the quality of life can be improved dramatically. Key word: gall bladder cancer; jaundice; chemotherapy and radiation therapy; traditional Chinese medicine

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