攝護腺癌的篩檢與預防

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1 基層醫療中前列腺癌之篩檢與諮詢 李燕鳴醫師 慈濟醫院家庭醫學科 陳鼎源醫師慈濟醫院泌尿科 臺灣地區前列腺癌之現況據行政院衛生署的統計, 前列腺癌的發生率與死亡率近年來均呈逐年增加之現象 [ 表 1] 在 1995 年前列腺癌發生數佔全部男性癌症發生個案的 4.4%, 前列腺癌死亡者佔全部癌症死亡者的 1.44%; 是男性癌症發生率的第七位, 年齡標準化發生率為 7.20/ 十萬人口 ( 以 1976 年國際人口為標準人口 ), 發生個案年齡之中位數是 73 歲, 死亡率排名在第十一位 (3.39/ 每十萬男性人口 ), 死亡個案年齡之中位數是 76 歲 在 2000 年前列腺癌發生率是男性癌症的第六位, 該年中有 1,888 位初次診斷前列腺癌, 年齡標準化發生率是 13.17/ 十萬人口 ( 以 1976 年國際人口為標準人口 ), 發生個案年齡中位數是 73 歲, 以 2000 年國際人口為標準人口時, 年齡標準化發生率則為 15.83/ 十萬人口 ; 該年共 635 位男性死於前列腺癌, 死亡率是 5.59/ 十萬人口, 是第八位癌症死因, 佔癌性死亡的 3.12%, 死亡者年齡的中位數是 77 歲 年臺灣地區前列腺癌死亡人數為 750 位, 死亡率是 6.54/ 十萬人口, 是第七位癌症死因, 佔癌症死亡的 3.41% 2 從臺灣地區各年齡層每十萬人口前列腺癌之發生率來看,60 歲時低於 50,65 歲時約為 歲時為 150, 75 歲約為 200; 發生個案年齡之中位數是 73 歲 1, 好發年齡在 65 至 75 歲間 有一等親罹患前列腺癌者發生前列腺癌之風險, 是沒有家族史者的 2 倍, 而罹患良性前列腺腫大並不會增加發生前列腺癌之風險 綜合看來, 前列腺癌多發生在老年人, 近年發生率及死亡率有上升的現象 ; 在老年人口仍在快速增加中, 及飲食西化的環境下, 未來前列腺癌的發生率可能會繼續上升, 故有關此癌症的篩檢及預防相關之資訊日益重要, 本文整理近期國內外相關文獻及建議, 供基層醫療同仁參考 早期診斷和治療的效益在美國應用測定血清前列腺特定抗原 (prostate specific antigen, 簡稱 PSA) 濃度的方式, 男性一生中被診斷罹患前列腺癌的風險是 16%, 但前列腺癌死亡的風險僅約 3% 3 超過 75% 患者在 65 歲後被診斷罹患此症, 癌細胞的分化程度是影響預後的重要因素, 1

2 分化好的腫瘤 (well-differentiated) 在診斷後十年內發生轉移或死亡的風險低, 但分化不良腫瘤 (poorly differentiated) 則死亡率較高, 在美國經篩檢所發現的癌症七成是原位癌,5% 至 10% 屬分化不良癌 早期前列腺癌的進展速度慢, 複製周期 (doubling time) 約三年或以上 3, 但因初期症狀不明顯, 易造成延遲診斷, 故往往發現時已有轉移發生 早期癌細胞侷限於前列腺內時, 有機會切除而加以治癒, 即使有局部轉移, 仍可使用抗男性荷爾蒙或黃體激素釋放素催動劑 (luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) agonist) 加以治療 ; 末期癌症的治療效果則較有限 但早期篩檢與治療是否具有降低死亡率的效益, 仍需要長期追蹤與評估 ; 因前列腺癌病患多是高齡者, 腫瘤切除 放射線電療或近接放射治療 (brachytherapy) 等療法, 可能導致嚴重副作用 ( 如 : 性功能失調或失禁等 ), 雖然目前亦可經腹腔鏡手術來減少併發症, 但此手術在臺灣地區現時仍未普遍, 併發症之發生仍未能大幅減少, 故一般能接受手術者多屬健康狀況良好, 有 10 年以上預期生命者 應否常規性進行篩檢, 個別機構有不同的建議, 一般多以臨床上有症狀, 如有排尿不順暢 年齡在 50 歲以上之門診病患, 應進行經肛門直腸指診 (digital rectal examination, 簡稱肛門指診 ), 及檢驗其血清 PSA 濃度 基層醫療中之篩檢方法一般以肛門指診和測定血清 PSA 濃度來篩檢前列腺癌, 但肛門指診因只能評估腺體的後部及側部而有所限制, 故單憑肛門指診來篩檢早期前列腺癌的敏感性不高, 但當發現左右不對稱, 或表面不平滑 有硬塊存在且界限不清楚時, 便應轉介予泌尿專科醫師進一步評估 PSA 是一種醣蛋白 (glycoprotein), 主要由前列腺上皮細胞所產生 一般 PSA 濃度正常值界定在 4.0 ng/ml 以下 ; 造成 PSA 上升的原因很多, 除了前列腺腺癌 (adenocarcinoma of the prostate) 外, 良性前列腺腫大 急性泌尿道感染或急性尿液積存 或經尿道前列腺切除術 (transurethral prostatectomy) 或進行切片檢查等, 可因產生增加或因腺體組織的破壞, 導致血中 PSA 量上升 ; 肛門指診亦可能使 PSA 上升, 但影響一般不會太大 此外射精或行房亦會使 PSA 上升, 一般上升值不超過 1.0 ng/ml, 且多於 48 小時後恢愎 初次發現 PSA 上升時, 應建議於數週後複檢, 且受檢前 48 小時應避免性行為 ; 若再次 PSA 檢查仍呈異常或肛門指診有異常發現, 便應進行切片檢驗 篩檢結果呈假陽性者多是因良性前列腺腫大 或無症狀的前列腺炎所致 3 國外報告單憑肛 2

3 門指診腫瘤檢出率不及 60%, 若合併肛門指診與 PSA 濃度測定可增加腫瘤檢出率 26%, 但亦可能增加假陽性的比例 若以病理組織結果有異常發現之標準界定時,PSA ( 以 4.0 ng/ml 為界定值 ) 篩檢前列腺癌之敏感度 (sensitivity) 為 63-83%, 特定度 (specificity) 約為 90%, 但若有前列腺腫大時準確性 (accuracy) 則較低 4 台大醫院研究發現在醫院就 診之病患, 當其 PSA 介於 4 至 20 ng/ml 時, 僅有 16% 切片證實是前列腺癌 5 增加 PSA 篩檢敏感度的方法國外研究發現篩檢對象年齡層較輕時,PSA 的標準值可降低些 ; 老年人因多有前列腺腫大, 故應採較高標準值來提升特定度, 藉此減少不必要的切片檢查, 但也有人質疑此舉可能降低 PSA 篩檢前列腺癌之敏感度 年齡別前列腺特定抗原標準值 (age-specific PSA cutoff values), 乃是對不同年齡層定出不同之 PSA 標準值, 在 歲時界定正常值為小於 2.5 ng/ml,50-59 歲時為 3.5 ng/ml,60-69 歲為 4.5 ng/ml 及 歲為 6.5 ng/ml 6 此外, 因前列腺癌患者血清之 PSA 濃度會隨著時間增加, 故計算 PSA 上升速度 (PSA velocity), 可增加 PSA 對早期癌症的偵察力, 若每年 PSA 上升超過 0.75 ng/ml 時, 是前列腺癌的機率便較高 ; 一年間需三次或以上檢驗且要追蹤 18 個月以上 才能得到較準確的評估, 但此法只適用於 PSA 值較低之年輕個案, 對 PSA 已偏高者便不適用 對於 PSA 偏高 ( ng/ml) 的疑似病例, 亦可應用測定自由型 (free) PSA 來鑑別前列腺癌 ; 因研究發現自由型與總量 PSA 的比例 (free PSA/total PSA), 與前列腺癌 ( 經切片診斷 ) 的機率成反比關係 當臨界值 (cutoff) 界定在 23.4% 時, 對前列腺癌篩檢的敏感度可超過 90% 8, 但臨界值需依檢驗方法之敏感度的不同而調整, 一般多以 20% 至 25% 為界限, 當自由型比例低於 20% 時, 較可能是惡性腫瘤 3 7, 國內前列腺癌篩檢的建議 9 臺灣國家衛生研究院前列腺癌研究委員會 (2003 年 ), 建議 50 歲以上男性每年應接受例行肛門指診和 PSA 檢查 但是家族中有前列腺癌病例者, 應提早自 45 歲開始每年檢查一次 不適合施行 PSA 篩檢或可能影響 PSA 值判讀的情況, 包括 : 膀胱炎 前列腺炎 放置導尿管 膀胱尿道鏡檢查後及肛門指診後等, 都會導致 PSA 值升高 此外, 如果病患有服用 finasteride( 商品名 Proscar) 時, 會使 PSA 值降低而影響判讀 若 PSA 值或肛門指診其中任一項不正常時, 應轉介給泌尿專科醫師進一步評估 由於經直腸超音波導引下切片並不是完全無風險, 所以對於肛門指診正常, 但 PSA 稍高於 4.0 ng/ml ( ng/ml) 的病人, 仍應由泌尿科專科醫師評估是否需要即時安排切片檢查 3

4 PSA 升高但前列腺切片檢查結果不是惡性, 追蹤建議如下 1. 第一次前列腺切片檢查結果不是惡性, 則 : (1). 若是高度前癌病變 (high grade prostate intraepithelial neoplasia) 或存在非典型腺體 (atypical gland), 建議再做切片檢查 (2). 若是良性 (benign), 建議三個月後再追蹤檢驗 PSA, 若 PSA 仍異常, 建議再做切片檢查 ; 或如果病患有因前列腺瘤引起之排尿症狀, 則考慮做經尿道前列腺切除術, 將標本送病理切片檢查 2. 如果第二次切片檢查結果仍不是惡性, 則 : (1). 如果 PSA > 10 ng/ml, 建議再做切片檢查 (2). 如果 PSA < 10 ng/ml, 則追蹤血中 PSA 值, 如 PSA 上升速率超過 0.75 ng/ml/year, 則再做切片檢查 9 : 國外機構對前列腺癌篩檢之建議 2002 年美國預防服務責任中心 (Preventive Services Task Force) 對應用肛門指診或測定血中 PSA 濃度, 篩檢前列腺癌的建議是 : 沒有足夠證據建議或反對施行例行性篩檢或 I 級建議 (insufficient to recommend or against routine screening) 雖然可藉此發現早期之前列腺癌, 但並無充分證據顯示早期介入治療預後較好, 而且也可能因篩檢假陽性導致不必要的傷害, 如 : 焦慮 切片檢驗或治療的併發症等 因目前缺乏足夠證據顯示篩檢效益優於潛在傷害, 故對一般民眾篩檢前列腺癌是不推薦 也不反對 4 美國癌症學會 (The American Cancer Society) 則建議 50 歲 ( 含 ) 以上 或預期壽命超過 10 年之男性, 每年應進行肛門指診及 PSA 檢驗, 對於有前列腺癌家族病史, 或黑種人則建議 從 45 歲開始接受篩檢 10 美國泌尿科醫學會 (The American Urologic Association) 建議 : 五十歲以上男性應每 年接受肛門指診 PSA 檢查 ; 若家族中有前列腺癌病例者, 更應該從 45 歲開始, 每年 檢查一次 11 美國內科醫學會和家庭醫學會, 建議應針對個人風險, 向民眾充分說明篩 檢 診斷與治療前列腺癌之潛在效益和風險, 由其自行決定是否接受篩檢 ; 因一般早期癌症進展慢, 故篩檢之間隔可為 2 年, 開始篩檢的年齡為 40 至 45 歲, 若 PSA 的數值 一直維持在很低時 ( ng/ml), 在 75 歲時便可考慮停止篩檢 12 4

5 飲食 生活型態與前列腺癌一項在歐洲的大型雙胞胎研究發現, 發生前列腺癌的風險 42% (95% 信賴區間 29%-50%) 是緣自遺傳因素, 某些基因可能導致增生發炎性萎縮 (proliferative inflammatory atrophy, 一種前癌病變 ), 或加重致癌物對基因的破壞, 因而增加前列腺癌 的發生 13 在美國 歐洲前列腺癌的發生率較亞洲高出很多, 但亞洲人遷移至歐美後發 生前列腺癌的風險增加 ; 故從流行病學證據發現環境因素也扮演重要之角色 多項歐美研究發現 : 高動物性脂肪 低纖維飲食可能是促發前列腺癌的因素 在一項對 51,529 位男性的追蹤研究發現, 總脂肪 動物脂肪或紅肉攝取量與發生前列腺癌之風險呈正相關, 因肉類經高溫烹調時, 可能產生致癌物 ( 如 heterocyclic aromatic amine 或 polycyclic aromatic hydrocarbon carcinogens), 增加致癌風險 13 維生素 E 硒(selenium), 或十字花科蔬菜, 因其抗氧化作用或含高量的異硫氰酸鹽 (isothiocyanate) 蘿葡硫素 (sulforaphane) 等成份, 可能有防癌效果 ;β 胡蘿蔔素 (carotene) 在動物實驗發現可增加致癌原解毒酵素 (carcinogen-detoxification enzyme) 的產生, 阻礙致癌物對基因和細胞的改變, 亦具有間接性的抗氧化功能 ; 但在隨機控制 (randomized controlled) 試驗之結果則發現 β 胡蘿蔔素未能降低前列腺癌發生的風險 ; 蕃茄內含茄紅素 (lycopene), 許多流行病學之研究及小規模臨床實驗皆支持茄紅素對前列腺癌發生之預防效果 14 海產中之脂肪可能亦具有減少前列腺癌發生之效用, 在一項對 47,882 位男性 的追蹤研究發現 : 一週吃魚三次者前列腺癌風險較低 15 綜合來看, 雖然未能有足夠證 據可支持食品或營養素能預防前列腺癌, 但在預防心血管等慢性病的考量下, 建議均衡 飲食和避免過多飽和脂肪攝食是確定的 預防性治療 Finasteride 是一種常用於治療良性前列腺肥大的藥物, 其作用機轉是經由抑制 5α - 還原酵素 (5α-reductase), 而抑制睪固酮 (testosterone) 轉為雙氫睪固酮 (dihydrotestosterone), 降低前列腺內男性荷爾蒙之作用, 可使腺體體積下降 20-30%, 因而緩和前列腺增生之症狀使排尿較為順暢, 長期使用亦有降低急性尿液滯留, 或減少前列腺增生的手術治療 5-10% Finasteride 曾被研究是否可用於前列腺癌的化學預防 (chemoprevention), 研究結果發現此藥可能會加速高惡性度 (high grade) 前列腺癌的生長, 並可能有影響性功能的副作用, 故不建議常規預防性使用 16 如用於緩和前列腺腫大症狀時, 按照健保規定,PSA 大於 4 ng/ml 時不能使用 finasteride 治療, 因會導致 PSA 5

6 下降, 使臨床判斷更困難, 故當懷疑惡性時, 是不宜使用此藥 結語雖然台灣地區前列腺癌的死亡率約是歐美國家之百分之十, 但因老年人口增加和預期壽命的延長, 前列腺癌的防治可能日趨重要 門診發現有下尿路症狀之 50 歲以上病患, 應給予肛門指診, 並每年檢驗 PSA 基層醫師亦可鼓勵民眾減少脂肪或紅肉的攝食, 增加十字花科蔬菜 胡蘿蔔或蕃茄飲食, 並應提供前列腺癌篩檢的諮詢及服務 參考文獻 1. 中華民國公共衛生學會 : 癌症登記年報 ( crs.cph.ntu.edu.tw/crs_c/annual.html.) 2. 行政院衛生署 : 衛生統計資訊網 - 死因統計摘要 ( 死因統計 /st4_91_1.htm). 3. Barry MJ: Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001;18: U.S. Preventive Services Task Force: Screening for prostate cancer: recommendations and rationale,2002. ( 5. Liao CH, Liu SP, Pu YS, Huang CY, Yu HJ, Chen J: Effect of percent free prostate-specific antigen measurement on improving the specificity of serum prostate-specific antigen testing in Taiwanese patients. J Formos Med Assoc 2001; 100: Oesterling JE, Jacobsen SJ, Chute CG, et al: Serum prostate specific antigen in a community-based population of healthy men: establishment of age-specific reference ranges. J Am Med Assoc 1993; 270: Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, et al: Longitudinal evaluation of prostate specific antigen levels in men with and without prostate disease. J Am Med Assoc 1992; 267: Catalona WJ, Smith DS, Wolfert RL, et al: Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen to improve specificity of cancer screening. J Am Med Assoc 1995;274:

7 9. 臺灣癌症臨床研究合作組織 - 前列腺癌研究委員會 : 前列腺癌的診斷 攝護腺癌診治共識 台北, 國家衛生研究院,2003: American College of Physicians: Screening for prostate cancer. Ann Intern Med 1997;126: American Urological Association: Prostate-specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology 2000;14: Zoorob G, Anderson R, Cefau C, et al: Cancer screening guideline. Am Fam Physician 2001;63: Nelson WG, De Marzo AM, Issacs WB: Mechanisms of disease- prostate cancer. N Engl J Med 2003;349: World Health Organization: Population nutrient intake goals for preventing diet-related chronic diseases. In: Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva, World Health Organization, 2003: Augustsson K, Michaud DS, Rinn EB, et al: A prospective study of intake of fish and marine fatty acids and prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12 : Scardino PT:The prevention of prostate cancer the dilemma continues. N Engl J Med 2003;349:

8 表 1 臺灣地區前列腺癌發生和死亡狀況 公元年癌症死因 死亡 每十萬 ( 男性 ) 癌症 ( 男性 ) 死 全年發生 每十萬 ( 男性 ) 順位 人數 人口死亡率 a 亡百分比 (%) 人數 人口標準化發 ( 男性 ) 生率 b 資料來源 : a. 行政院衛生署 : 衛生統計資訊網 ( b. 中華民國公共衛生學會 : 癌症登記年報 ( 發生率年齡標準化以 1976 年世界人口為標準人口 8

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