瘀滞证证候 : 转移性右下腹痛, 呈持续性 进行性加重, 右下腹局限性压痛, 伴恶心呕吐, 轻度发热, 苔白腻, 脉弦滑或弦紧 治法 : 行气活血, 通腑泻热 选方 : 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减 诊断 : 转移性右下腹疼痛, 疼痛多由脐周开始, 然后转移局限于右下腹, 麦氏点压痛, 反跳痛, 可伴恶

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1 2017 年中西医执业医师实践技能考试真题 + 答案解析 第一站 : 案例分析 01 号题 18 号急性上呼吸道感染 ( 感冒 )- 暑湿伤表 - 清暑祛湿解表 - 新加香薷饮 暑湿伤表证 证候 : 身热, 微恶风, 汗少, 肢体酸重或疼痛, 头昏重胀痛, 咳嗽痰黏, 鼻流浊涕, 心烦口 渴, 渴不多饮, 口中黏腻, 胸脘痞闷, 泛恶, 小便短赤, 舌苔薄黄而腻, 脉濡数 治法 : 清暑祛湿解表 方药 : 新加香薷饮加减 02 号题 18 号慢性阻塞性肺疾病 ( 肺胀 )- 痰浊阻肺 - 祛痰降逆 宣肺平喘 - 二陈汤合三子 养亲汤 实喘 - 痰浊阻肺证 证候 : 喘而胸满闷塞, 甚则胸盈仰息, 咳嗽, 痰多黏腻色白, 咳吐不利, 兼有呕恶, 食少, 口黏不渴, 舌苔白腻, 脉象滑或濡 治法 : 祛痰降逆, 宣肺平喘 方药 : 二陈汤合三子养亲汤加减 03 号题 18 号慢性肺源性心脏病 ( 喘证 )- 气虚血瘀 - 益气活血, 止咳化痰 - 生脉散合血府 逐瘀汤 缓解期 - 气虚血瘀证 证候 : 喘咳无力, 气短难续, 痰吐不爽, 心悸, 胸闷, 口干, 面色晦暗, 唇甲紫绀, 神疲乏 力, 舌淡暗, 脉细涩无力 治法 : 益气活血, 止咳化痰 方药 : 生脉散合血府逐瘀汤加减 04 号题 17 号肺心病喘证痰蒙神窍 ; 阑尾炎肠痈瘀滞证 慢性肺源性心脏病 喘证 痰蒙神窍证证候 : 神志恍惚, 谵语, 烦躁不安, 撮空理线, 表情淡漠, 嗜睡, 昏迷, 或肢 体瞤动, 抽搐, 咳痰不爽, 苔白腻或淡黄腻, 舌质暗红或淡紫, 脉细数滑 治法 : 涤痰开 窍, 息风止痉 方药 : 涤痰汤加减, 另服安宫牛黄丸或至宝丹 诊断 : (1) 有慢性胸肺疾病史, 或具有明显的肺气肿 肺纤维化体征 (2) 出现肺动脉 高压和右室增厚的客观征象如剑突下明显的收缩期搏动, 或三尖瓣区收缩期杂音, 肺动脉瓣 第二心音亢进, 胸骨左缘第 2~3 肋间收缩期抬举性的搏动 (3) 出现右心功能失代偿的 表现如肝大压痛, 肝颈静脉回流征阳性, 踝以上水肿伴颈静脉怒张 (4) 理化检查参见各 项实验室检查诊断标准 疾病关键词 : 慢性呼吸系统病史 + 右心衰体征 = 肺心病水肿 ( 踝水肿 重度水肿 四肢凹陷 性水肿 体重增加 ) + 胸腔积液 + 肝大 肝颈征 (+)= 右心衰 西医治疗 : (1) 急性加重期 : 1. 控制感染 ; 2. 氧疗 ; 3. 控制心力衰竭 心律失常 ; 4. 抗凝治疗 ; 5. 防治并发症 (2) 缓解期 : 呼吸锻炼 ; 增强机体抵抗力, 预防呼吸道感染 ; 家庭氧疗 急性阑尾炎 肠痈

2 瘀滞证证候 : 转移性右下腹痛, 呈持续性 进行性加重, 右下腹局限性压痛, 伴恶心呕吐, 轻度发热, 苔白腻, 脉弦滑或弦紧 治法 : 行气活血, 通腑泻热 选方 : 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减 诊断 : 转移性右下腹疼痛, 疼痛多由脐周开始, 然后转移局限于右下腹, 麦氏点压痛, 反跳痛, 可伴恶心呕吐, 体温正常或轻度升高, 白细胞, 中性粒不同程度升高 西医治疗 : 1. 手术 : 尽早行阑尾切除术 2. 使用抗生素治疗 05 号题 18 号支气管哮喘 ( 哮病 )- 寒哮证 - 温肺散寒, 化痰平喘 - 射干麻黄汤发作期 - 寒哮证证候 : 呼吸急促, 喉中哮鸣有声, 胸膈满闷如塞, 咳不甚, 咯吐不爽, 痰稀薄色白, 面色晦滞, 口不渴或渴喜热饮, 天冷或受寒易发, 形寒畏冷, 初起多兼恶寒 发热 头痛等表证, 舌苔白滑, 脉弦紧或浮紧 治法 : 温肺散寒, 化痰平喘 方药 : 射干麻黄汤加减 06 号题 18 号支气管哮喘 ( 喘证 )- 脾虚证 - 健脾化痰 - 六君子汤缓解期 - 脾虚证证候 : 倦怠无力, 食少便溏, 面色萎黄无华, 痰多而黏, 咯吐不爽, 胸脘满闷, 恶心纳呆, 或食油腻易腹泻, 每因饮食不当而诱发, 舌质淡, 苔白滑或腻, 脉细弱 治法 : 健脾化痰 方药 : 六君子汤加减 07 号题 17 号摘要 1: 白某, 男,33 岁, 已婚, 工人 2015 年 10 月 13 日初诊 患者 2 天前出现发热, 恶风, 鼻塞, 咳嗽, 自服感冒药 止咳化痰药物, 症状不减 今日咳嗽 咯痰加重来诊 现症 : 咳嗽频剧, 气促, 痰黄稠, 咯吐不爽, 口味渴, 无汗, 发热重, 恶寒轻, 头痛, 鼻塞 查体 :T:39,P:100 次 / 分,R:22 次 / 分,BP:120/75mmHg 面红, 右下肺叩诊实音, 听诊呼吸音减低, 口闻及湿啰音 舌边尖红, 苔薄白, 脉浮数 辅助检查 : 血常规 : 白细胞 12 10/L, 中性粒细胞 80% 胸部 X 线片示 : 右下肺片状浸润阴影 肺炎喘嗽邪犯肺卫证证候 : 发病初起, 咳嗽, 咳痰不爽, 痰色白或黏稠色黄, 发热重, 恶寒轻, 无汗或汗少, 口微渴, 头痛, 鼻塞, 舌边尖红, 苔薄白或微黄, 脉浮数 治法 : 疏风清热, 宣肺止咳 方药 : 三拗汤或桑菊饮加减 诊断 : (1) 肺炎球菌肺炎起病急, 寒战, 高热, 胸痛, 咯铁锈色痰 (2) 葡萄球菌肺炎高热, 咳嗽, 粉红色乳状痰, 伴全身毒血症 循环衰竭两肺散在湿啰音并发症 : 单个或多发性肺脓肿 气胸或脓胸肺炎球菌肺炎 : 青壮年 + 受凉 + 高热 + 湿啰音 + 铁锈色样痰西医治疗 : 1. 一般治疗 : 休息, 多饮水 ; 监测体温, 心率, 血压, 尿量等 2. 病因治疗 : 抗生素治疗, 如青霉素或红霉素静脉点滴 3. 对症处理 : 咳嗽 咯痰可用止咳化痰药物 摘要 2: 王某, 男,70 岁, 已婚, 退休工人 2016 年 8 月 19 日初诊 患者 3 年前出现尿频, 排尿无力, 尿线变细, 滴沥不畅, 近 1 个月来常有夜间遗尿, 伴倦乏力, 食欲不振 查体 : 面色无华, 气短懒言 直肠指诊 : 肛门松弛, 前列腺 Ⅱ 度大, 质地较韧, 表面光滑, 中度硬, 中央沟极浅 舌淡, 苔白, 脉细弱无力 辅助检查 :B 超提示前列腺增大, 回声均匀 前列腺增生症

3 癃闭脾肾气虚证证候 : 尿频不爽, 排尿无力, 尿线变细, 滴沥不畅, 甚者夜间遗尿 ; 倦怠乏力, 气短懒言, 食欲不振, 面色无华, 或气坠脱肛 ; 舌淡, 苔白, 脉细弱无力 治法 : 健脾温肾, 益气利尿 代表方剂 : 补中益气汤加减 诊断 : 尿频, 进行性排尿困难, 尿潴留 多为 50~70 岁发病,B 超可诊断 临床表现 : 多于 50 岁后出现症状 症状的轻重并非取决于前列腺本身的增生程度, 而是由梗阻的程度 病变发展的速度 是否合并感染和结石决定的 症状 (1) 尿频患者早期表现为尿频, 尤其夜尿次数明显增多 ( 每夜 2 次以上 ) (2) 排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 (3) 血尿 (4) 尿潴留常由气候变化 饮酒或劳累等诱因使前列腺和膀胱颈部充血 水肿, 导致排尿困难加重, 尿液突然完全不能排出, 发生急性尿潴留, 表现为下腹部疼痛 膀胱区膨胀 西医治疗 : 1. 预防感染, 适当多饮水, 不憋尿 ; 2. 药物治疗, 如激素类药物 a 受体阻滞剂 降胆固醇药及植物药等 ; 3. 手术治疗 ; 4. 激光治疗 电磁波疗法等其他疗法 08 号题 18 号 1 肺炎链球菌, 肺热证, 千金苇 2 茎汤和麻杏石甘汤/ 邪在肺卫 3 湿疹, 湿热, 萆薢胜湿汤合三妙丸 1. 题干不明确 痰热壅肺证证候 : 咳嗽, 咳痰黄稠或咳铁锈色痰, 呼吸气促, 高热不退, 胸膈痞满, 按之疼痛, 口渴烦躁, 小便黄赤, 大便尸燥, 舌红苔黄, 脉洪数或滑数 : 治法 : 清热化痰, 宽胸止咳 方药 : 麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减 邪犯肺卫证证候 : 发病初期, 咳嗽咳痰不爽, 痰色白或黏稠色黄, 发热重, 恶寒轻, 无汗或少汗, 口微渴, 头痛, 鼻塞, 舌边尖红, 苔薄内或微黄, 脉浮数治法 : 疏风清热, 宣肺止咳 方药 : 三拗汤或桑菊饮加减 2. 湿疹 ( 湿疮 ) 湿热浸淫证证候 : 发病急, 皮损潮红灼热, 瘙痒无休, 抓破渗液流脂水, 伴身热, 心烦, 口渴, 大便干, 尿短赤 ; 舌质红, 苔黄或黄腻, 脉滑或数 治法 : 清热利湿 方药 : 萆薢渗湿汤合三妙丸加减 09 号题 17 号摘要 1: 龚某, 女,47 岁, 已婚, 干部 2015 年 3 月 9 日初诊 患者 2 年来低热, 咳嗽少痰, 痰中带血反复发作, 未系统诊治, 近半月加重 现症 : 咳逆喘息少气, 气短声低, 动则尤甚, 咳痰色白, 时痰中夹血, 午后潮热, 自汗, 盗汗, 面浮肢肿, 心悸, 形寒肢冷, 神疲 查体 :T:37.5 度,P:98 次 / 分,R:20 次 / 分,BP:110/75mmHg 神志清楚, 形体消瘦, 左上肺闻及湿罗音 舌质光淡隐紫少津, 脉微细而数 辅助检查 : 血常规 : 白细胞 7.0X10 的 9 次方 /L, 中性粒细胞 70% 血沉 70mm/h,PPD 强阳性, 胸部 X 片 : 左上肺空洞病灶 心脏彩超未见异常 痰涂片 : 抗酸杆菌阳性 肺结核肺痨阴阳两虚证证候 : 咳逆喘息少气, 喘促气短, 动则尤甚, 咳痰色白, 或夹血丝, 血色黯淡,

4 潮热, 自汗, 盗汗, 面浮肢肿, 心慌, 唇紫, 肢冷, 形寒, 舌质光淡隐紫少津, 脉微细而数, 或虚大无力 治法 : 滋阴补阳 方药 : 补天大造丸加减 诊断 : 与结核病人密切接触史 咳嗽持续两周以上, 咯血, 午后低热, 乏力, 盗汗, 月经不调, 痰涂片发现结核菌, 结核菌素试验阳性 肺结核 : 咳嗽 咳痰 咯血 + 结核中毒症状 + 抗生素治疗不好转结核中毒症状 : 低热 盗汗 乏力 体重下降西医治疗 : 1. 抗结核化学药物治疗 ( 化疗 ) (1) 基本原则 : 早期 联合 适量 规律 全程 (1 分 ) (2) 常用药物 : 可选用异烟肼, 乙胺丁醇, 利福平三联治疗 (1 分 ) 2. 对症治疗 : 咯血可用安络血, 大量咯血可选用垂体后叶素静注 (1 分 ) 3. 休息, 营养支持 摘要 2: 章某, 男,72, 已婚, 退休工人,2016 年 8 月 19 初诊 患者半年前开始出现小便频数不爽, 滴沥不尽, 尿少热赤, 伴有神疲乏力, 头晕耳鸣, 五心烦热, 腰膝酸酸, 咽干口燥 查体 : 形体消瘦, 手足心热 直肠指珍 : 前列腺如鹅卵大, 质地硬韧, 中央沟消失 舌红, 苔薄黄, 脉细数 辅助检查 :B 超提示前列腺三度增大, 回声均匀, 膀胱残余尿量 60m l 肺结核, 阴阳两虚, 补天打造丸 ; 前列腺增生, 瘫闭, 肾阴亏虚 ; 知柏地黄丸 前列腺增生症癃闭肾阴亏虚证证候 : 小便频数不爽, 滴沥不尽, 尿少热赤 ; 神疲乏力, 头晕耳鸣, 五心烦热, 腰膝酸软, 咽干口燥 ; 舌红, 苔少或薄黄, 脉细数 治法 : 滋补肾阴, 清利小便 代表方剂 : 知柏地黄丸加减 诊断 : 尿频, 进行性排尿困难, 尿潴留 多为 50~70 岁发病,B 超可诊断 临床表现 : 多于 50 岁后出现症状 症状的轻重并非取决于前列腺本身的增生程度, 而是由梗阻的程度 病变发展的速度 是否合并感染和结石决定的 症状 (1) 尿频患者早期表现为尿频, 尤其夜尿次数明显增多 ( 每夜 2 次以上 ) (2) 排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 (3) 血尿 (4) 尿潴留常由气候变化 饮酒或劳累等诱因使前列腺和膀胱颈部充血 水肿, 导致排尿困难加重, 尿液突然完全不能排出, 发生急性尿潴留, 表现为下腹部疼痛 膀胱区膨胀 西医治疗 : 1. 预防感染, 适当多饮水, 不憋尿 ; 2. 药物治疗, 如激素类药物 a 受体阻滞剂 降胆固醇药及植物药等 ; 3. 手术治疗 ; 4. 激光治疗 电磁波疗法等其他疗法 10 号题 18 号肺结核肺痨肺阴亏损证月华丸 乳腺增生病乳癖肝郁气滞证逍遥散 1. 肺结核 ( 肺痨 ) 肺阴亏损证证候 : 干咳, 咳声短促, 咳少量白黏痰, 或痰中有血丝或血点, 色鲜红, 胸部隐隐闷痛, 低热, 午后手足心热, 皮肤干灼, 口咽干燥, 少量盗汗, 舌边尖红, 无苔或少苔, 脉细数 治法 : 滋阴润肺 方药 : 月华丸加减 2. 乳腺增生病 ( 乳癖 ) 肝郁气滞证证候 : 乳房胀痛或有肿块, 一般月经来潮前疼痛加重和肿块相肿大, 行经后好转 ; 常伴有情绪抑郁, 心烦易怒, 失眠多梦, 胸胁胀满等 ; 舌质淡红, 苔薄白, 脉细涩 治法 : 疏肝理气, 散结止痛 方药 : 逍遥散加减 11 号题 17 号肺结核 ; 乳腺增生病

5 肺结核肺痨中医辨证论治 1 肺阴亏损证证候 : 干咳, 咳声短促, 咳少量白黏痰, 或痰中有血丝或血点, 色鲜红, 胸部隐隐闷痛, 低热, 午后手足心热, 皮肤干灼, 口咽干燥, 少量盗汗, 舌边尖红, 无苔或少苔, 脉细数 治法 : 滋阴润肺 方药 : 月华丸加减 2 阴虚火旺证证候 : 咳呛气急, 痰少黏稠或吐少量黄痰, 时时咯血, 血色鲜红, 午后潮热, 五心烦热, 骨蒸颧红, 盗汗量多, 心烦失眠, 性急善怒, 形体日渐消瘦, 舌红绛而干, 苔黄或剥, 脉细数 治法 : 滋阴降火 方药 : 百合固金汤合秦艽鳖甲散加减 3 气阴耗伤证证候 : 咳嗽无力, 气短声低, 或咯血, 血色淡红, 午后潮热, 自汗与盗汗并见, 纳少神疲, 便溏, 面色白, 舌质光淡, 边有齿印, 苔薄, 脉细弱而数 治法 : 益气养阴 方药 : 保真汤加减 4 阴阳两虚证证候 : 咳逆喘息少气, 喘促气短, 动则尤甚, 咳痰色白, 或夹血丝, 血色黯淡, 潮热, 自汗, 盗汗, 面浮肢肿, 心慌, 唇紫, 肢冷, 形寒, 舌质光淡隐紫少津, 脉微细而数, 或虚大无力 治法 : 滋阴补阳 方药 : 补天大造丸加减 诊断 : 与结核病人密切接触史 咳嗽持续两周以上, 咯血, 午后低热, 乏力, 盗汗, 月经不调, 痰涂片发现结核菌, 结核菌素试验阳性 肺结核 : 咳嗽 咳痰 咯血 + 结核中毒症状 + 抗生素治疗不好转结核中毒症状 : 低热 盗汗 乏力 体重下降西医治疗 : 1. 抗结核化学药物治疗 ( 化疗 ) (1) 基本原则 : 早期 联合 适量 规律 全程 (1 分 ) (2) 常用药物 : 可选用异烟肼, 乙胺丁醇, 利福平三联治疗 (1 分 ) 2. 对症治疗 : 咯血可用安络血, 大量咯血可选用垂体后叶素静注 (1 分 ) 3. 休息, 营养支持 (1 分 ) 乳腺增生病乳癖中医辨证论治 1. 肝郁气滞证证候 : 乳房胀痛或有肿块, 一般月经来潮前乳痛加重和肿块稍肿大, 行经后好转 ; 常伴有情绪抑郁, 心烦易怒, 失眠多梦, 胸胁胀满等 ; 舌质淡红, 苔薄白, 脉细涩 治法 : 疏肝理气, 散结止痛 代表方剂 : 逍遥散加减 2. 痰瘀凝结证证候 : 乳中结块, 多为片块状, 边界不清, 质地较韧, 乳房刺痛或胀痛 ; 舌边有瘀斑, 苔薄白或薄而微黄, 脉弦或细涩 治法 : 活血祛瘀, 软坚化痰 代表方剂 : 失笑散合开郁散加减 3. 气滞血瘀证证候 : 乳房疼痛及肿块没有随月经周期变化的规律性, 乳房疼痛以刺痛为主, 痛处固定, 肿块坚韧 ; 伴有经行不畅, 经血量少, 色暗红, 夹有血块, 少腹疼痛 ; 舌质淡红, 边有瘀点或瘀斑, 脉涩 治法 : 行气活血, 散瘀止痛 代表方剂 : 桃红四物汤合失笑散加减 4. 冲任失调证证候 : 乳房肿块表现突出, 结节感明显, 经期前稍有增大变硬, 经后可稍有缩小变软, 乳房胀痛较轻微, 或有乳头溢液 ; 常可伴有月经紊乱, 量少色淡, 腰酸乏力等症 ; 舌质淡红, 苔薄白, 脉弦细或沉细 治法 : 调理冲任, 温阳化痰, 活血散结 代表方剂 : 二仙汤加减 诊断中年妇女, 常伴月经不调 ; 乳房胀痛, 有周期性, 常发生或加重于月经前期, 经后减轻消失 ; 双侧或单侧乳房内有肿块, 常为多发性, 呈数目不等, 大小不一, 形态不规则的结节状, 质韧而不硬, 推之能移, 有压痛 ;X 线钼钯照片 证候 : 小便频数, 夜间尤甚, 排尿无力, 滴沥不爽或闭塞不通 ; 神疲倦怠, 畏寒肢冷, 面色白 ; 舌淡, 苔薄白, 脉沉细 治法 : 温补肾阳, 行气化水 代表方剂 : 济生肾气丸加减 5. 肾阴亏虚证证候 : 小便频数不爽, 滴沥不尽, 尿少热赤 ; 神疲乏力, 头晕耳鸣, 五心烦热, 腰膝酸软, 咽干口燥 ; 舌红, 苔少或薄黄, 脉细数 治法 : 滋补肾阴, 清利小便 诊断尿频, 进行性排尿困难, 尿潴留 多为 50~70 岁发病,B 超可诊断 临床表现 : 多

6 于 50 岁后出现症状 症状的轻重并非取决于前列腺本身的增生程度, 而是由梗阻的程度 病变发展的速度 是否合并感染和结石决定的 症状 (1) 尿频患者早期表现为尿频, 尤其夜尿次数明显增多 ( 每夜 2 次以上 ) (2) 排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状 (3) 血尿 (4) 尿潴留常由气候变化 饮酒或劳累等诱因使前列腺和膀胱颈部充血 水肿, 导致排尿困难加重, 尿液突然完全不能排出, 发生急性尿潴留, 表现为下腹部疼痛 膀胱区膨胀 西医治疗 : 1. 预防感染, 适当多饮水, 不憋尿 ; 2. 药物治疗, 如激素类药物 a 受体阻滞剂 降胆固醇药及植物药等 ; 3. 手术治疗 ; 4. 激光治疗 电磁波疗法等其他疗法 15 号题 18 号冠心病心绞痛, 气虚血瘀 乳腺增生病, 气滞血瘀 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 心绞痛 ) 气虚血瘀证证候 : 胸痛隐隐, 遇劳则发, 神疲乏力, 气短懒言, 心悸自汗, 舌质淡暗, 胖有齿痕, 苔薄白, 脉缓弱或结 代 治法 : 益气活血, 通脉止痛 方药 : 补阳还五汤加减 2. 乳腺增生病 ( 乳癖 ) 气滞血瘀证证候 : 乳房疼痛及肿块没有随月经周期变化的规律性, 乳房疼痛以刺痛为主, 痛处固定, 肿块坚韧 ; 伴有经行不畅, 经血量少, 色暗红, 夹有血块, 少腹疼痛 ; 舌质淡红, 边有瘀点或瘀斑, 脉涩 治法 : 行气活血, 散瘀止痛 方药 : 桃红四物汤合失笑散加减 16 号题 18 号心绞痛 ( 胸痹 )- 气阴两虚 - 益气养阴, 活血通络 - 生脉散合炙甘草汤心绞痛 ( 胸痹 )

7 气阴两虚证 证候 : 胸闷隐痛, 时作时止, 心悸气短, 倦怠懒言, 头晕目眩, 心烦多梦, 或手足心热, 舌 红少津, 脉细弱或结 代 治法 : 益气养阴, 活血通络 方药 : 生脉散合炙甘草汤加减 17 号题 18 号冠心病, 月经不调 题干不完整 18 号题 18 号功能失调性子宫出血 ( 崩漏 )- 高血压病 ( 眩晕 )- 肾阳虚 - 温补肾阳 - 济生 肾气丸 高血压病 ( 眩晕 ) 肾阳虚衰证 证候 : 头晕眼花, 头痛耳鸣, 形寒肢冷, 心悸气短, 腰膝酸软, 夜尿频多, 大便溏薄, 舌淡 胖, 脉沉弱 治法 : 温补肾阳 方药 : 济生肾气丸加减 19 号题 17 号高血压病, 肾阳虚 盆腔炎性后遗症, 气滞血瘀 高血压病 ( 眩晕 ) 肾阳虚衰证证候 : 头晕眼花, 头痛耳鸣, 形寒肢冷, 心悸气短, 腰膝酸软, 遗精阳痿, 夜 尿频多, 大便溏薄, 舌淡胖, 脉沉弱 治法 : 温补肾阳 方药 : 济生肾气丸加减 诊断 ( 要求分级 ) 类别 收缩压 (mm Hg) 舒张压 (mm Hg) 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120~139 和 / 或 80~89 高血压 140 和 / 或 90 1 级高血压 ( 轻 140~159 和 / 或 90~99 度 ) 2 级高血压 ( 中 160~179 和 / 或 100~109 度 ) 3 级高血压 ( 重 180 和 / 或 110 度 ) 单纯收缩期高血压 140 和 <90 按心血管风险分层 其他危险因素和病史 血压 (mmhg) 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 无 低危 中危 高危 1~2 个其他危险 中危 中危 很高危 因素 3 个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危

8 临床并发症或合 并糖尿病 很高危很高危很高危 盆腔炎性后遗症带下诊断急性 : 下腹痛伴发热, 阴道分泌物增多, 常呈脓性, 臭秽 血白细胞及中性粒增高, 血沉加快, 宫腔分泌物培养见细菌 B 超提示盆腔内炎性包块 慢性 : 低热, 疲乏, 下腹坠胀, 疼痛及腰骶部酸痛 盆腔炎性疾病的诊断标准 (2006 年美国 CDC 诊断标准 ): (1) 最低标准宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 (2) 附加标准体温超过 38.3 ( 口表 ); 宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物 ; 阴道分泌物 0.9% 氯化钠溶液涂片见到大量白细胞 ; 红细胞沉降率升高 ; 血 C 反应蛋白升高 ; 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 (3) 特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 ; 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗, 输卵管积液, 伴或不伴有盆腔积液 输卵管卵巢肿块 最低诊断标准提示性活跃的女性或者具有性传播疾病的高危人群若出现下腹痛, 并可排除其他引起下腹痛的原因, 妇科检查符合最低诊断标准, 即可给予经验性抗生素治疗 西医治疗后遗症期选择使用物理疗法 : 如短波 超短波 离子透入 蜡疗等 气滞血瘀证候 : 少腹胀痛或刺痛, 带下增多, 经行腹痛, 血块排出则痛减, 经前乳胀, 情志抑郁 ; 舌暗滞, 有瘀点或瘀斑, 苔薄, 脉弦弱 治法 : 理气活血, 消癥散结 方药 : 膈下逐瘀汤 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附丹皮甘草 20 号题 18 号高血压眩晕肝肾阴虚杞菊地黄丸盆腔炎带下热毒炽盛五味消毒饮合大黄牡丹汤 1. 高血压病 ( 眩晕 ) 肝肾阴虚证证候 : 头晕耳鸣, 目涩, 咽干, 五心烦热, 盗汗, 不寐多梦, 腰膝酸软, 大便干涩, 小便热赤, 舌质红少苔, 脉细数或弦细 治法 : 滋补肝肾, 平潜肝阳 方药 : 杞菊地黄丸加减 2. 盆腔炎 ( 带下病 ) 热毒炽盛证候 : 高热腹痛, 恶寒或寒战, 下腹疼痛拒按, 咽干口苦, 大便秘结, 小便短赤, 带下量多, 色黄, 或赤白相间, 质稠, 如脓血, 味臭秽, 月经量多或淋沥不净 ; 舌红, 苔黄厚, 脉滑数 治法 : 清热解毒, 利湿排脓 方药 : 五味消毒饮合大黄牡丹汤 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝 20 号题 19 号第一站病例分析 : 彭某, 男,74 岁, 退休工人,2016 年 3 月 16 日初诊 患者 5 年来经常头晕, 血压高达 170/105mmHg, 平时不规则服药, 现症 : 头晕耳鸣, 失眠多梦, 大便干涩, 咽干, 腰膝酸软, 盗汗查体 :T:36.8,P:80 次 / 分,BP162/95mmHg, 神清, 两肺呼吸音清, 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及杂音, 舌红, 少胎, 脉弦细辅助 : 心电图 : 左室高电压西医诊断 : 高血压病中医诊断 : 眩晕中医的辨证分型 : 肝肾阴虚证西医的诊断依据 :1 患者有高血压病史五年, 现症 : 头晕耳鸣 2 查体 :BP:162/95mmHg

9 3 心电图 : 左室高电压西医的治疗 :1 改善生活行为 : 减轻体重, 戒烟戒酒, 清淡饮食, 适度运动等 2 降压药物的应用, 利尿剂, 钙通道阻滞剂, 要规律服药 3 防止并发症 李某, 女,35 岁, 工人,2016 年 4 月 6 日初诊 2 天前因节育器位置下移而取环, 与昨日下午突然疼痛剧烈, 拒按, 发热, 自服 抗生素 未缓解, 现症 : 下腹部疼痛拒按, 高热恶寒, 咽干口苦, 精神不振, 恶心纳少, 带下量多, 质稠, 脓血, 有臭味, 小便短黄, 大便秘结查体 : 下腹压痛, 轻度肌紧张, 反跳痛阳性, 舌质红, 苔黄厚辅助 : 血常规, 白细胞 13.5*10/L, 中粒 90%,B 超 : 盆腔积液 4.5CM*3.2cm 妇科检查 : 阴道分泌物量多, 味臭, 宫颈? 痛阳性西医诊断 : 盆腔炎中医诊断 : 妇人腹痛中医的辨证分型 : 热毒炽盛证西医诊断依据 : 1 患者下腹部剧烈疼痛, 高热寒战, 带下量多, 有脓血, 有臭味 2 下腹压痛, 轻度肌紧张, 反跳痛阳性 + 妇科检查等 3 血常规, 白细胞 13.5*10/L, 中粒 90%,B 超 : 盆腔积液 4.5CM*3.2cm 西医的治疗 : 1 注意休息, 清淡饮食 2 抗生素治疗 3 手术治疗 21 号题 17 号摘要 1: 华某, 女,45 岁, 已婚, 工人,2015 年 2 月 11 日初诊 患者中上腹疼痛反复发作 3 年, 未系统治疗, 现症 : 胃脘隐痛, 神疾乏力, 纳呆, 大便稀 查体 : T:36.1,P:80 次 / 分,R:19 次 / 分,BP:100/60mmHg, 形体消瘦, 腹软, 腱突下压痛, 无肌紧张及反跳痛, 墨菲征, 舌质淡红, 苔 * 白, 脉沉 * 辅查检查 : 大便常规 : 隐血 胃镜示 : 胃粘膜呈淡红色, 黏膜变薄, 黏膜血管 *, 快速尿素酶实验 (-) 腹部 B 超 : 肝胆脾 * 双肾未见异常 胃炎急性胃炎胃痛脾胃虚弱证证候 : 胃脘隐痛, 喜温喜按, 食后胀满痞闷, 纳呆, 便溏, 神疲乏力, 舌质淡红, 苔薄甶, 脉沉细 治法 : 健脾益气, 温中和胃 方药 : 四君子汤加减 诊断 : 突发上腹胀, 隐痛, 食欲减退, 恶心呕吐 严重者呕血, 黑便 上腹压痛, 胃镜见胃粘膜弥漫充血, 水肿, 出血 西医治疗 :1. 对症处理 : 胃复安 10mg, 每日三次, 口服 ; 胃痛明显者, 必要时口服 mg 2. 酌情使用制酸剂 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 3. 进食易消化饮食 4. 心理疏导 摘要 2: 罗某, 女,28 岁, 已婚, 干部,2016 年 8 月 14 日初诊 患者于 2016 年 8 月 8 日停经 49 天在某医院门诊行 ** 术, 手术顺利, 见绒毛, 术后阴道流血 3 条 与 8 月 12 日开始下腹部疼痛拒按, 自服抗生素无效, 来就诊, 下腹部疼痛拒按, 发热, 带下良多, 黄稠臭秽, 大便 *, 小便短赤 查体 :T:38.9,P:94 次 / 分,R:20 次 / 分,BP:100/70mmHg, 神志清晰, 下腹压痛, 轻度肌紧张, 反跳痛阳性 舌红有 * 点, 苔黄厚, 脉弦滑 妇科检查 : 外阴发育正常, 阴道通畅, 分泌物量多, 色黄, 味臭, 子宫水平位, 质中 活动度差, 压痛明显, 两侧附件片状增厚, 压痛阳性 辅助检查 : 血常规 : 白细胞 : /L, 中性粒细胞 :93% B 超示 : 盆腔积液

10 急性盆腔炎带下湿热瘀结证候 : 下腹部疼痛拒按, 或胀满, 热势起伏, 寒热往来, 带下量多 色黄 质稠 味臭秽, 经量增多, 经期延长, 淋沥不止, 大便溏或燥结, 小便短赤 ; 舌红有瘀点, 苔黄厚, 脉弦滑 治法 : 清热利湿, 化瘀止痛 方药 : 仙方活命饮加薏苡仁 冬瓜仁 金银花甘草当归赤芍穿山甲皂角刺天花粉贝母防风白芷陈皮乳香没药诊断急性 : 下腹痛伴发热, 阴道分泌物增多, 常呈脓性, 臭秽 血白细胞及中性粒增高, 血沉加快, 宫腔分泌物培养见细菌 B 超提示盆腔内炎性包块 西医治疗急性盆腔炎治疗 1. 一般治疗 : 半卧位休息, 高热时可予物理降温 2. 抗生素治疗 : 选用药敏试验敏感抗生素, 或联合用药 3. 必要时手术引流排脓 后遗症期选择使用物理疗法 : 如短波 超短波 离子透入 蜡疗等

11 22 号题 18 号消化性溃疡 ( 胃脘痛 )- 脾胃虚寒 - 温中散寒, 健脾和胃 - 黄芪建中汤消化性溃疡 ( 胃脘痛 ) 脾胃虚寒证证候 : 胃痛隐隐, 喜温喜按 ; 畏寒肢冷, 泛吐清水, 腹胀便溏, 舌淡胖边有齿痕, 苔白, 脉迟缓 治法 : 温中散寒, 健脾和胃 方药 : 黄芪建中汤加减 22 号题 18 号胃炎胃痛肝气犯胃症, 柴胡速干散 2 先兆流产胎漏, 肾虚证, 寿胎丸 1. 急性胃炎 ( 胃痛 ) 肝气犯胃证证候 : 胃脘痞闷, 胃部胀痛, 痛窜胁背, 气怒痛重, 嗳气呕吐, 嘈杂吐酸, 舌苔薄白, 脉弦 治法 : 疏肝和胃, 理气止痛 方药 : 柴胡疏肝散加减 2. 先兆流产 ( 胎漏 ) 肾虚证候 : 妊娠期, 阴道少量出血, 色淡红或暗红, 或伴腰酸腹坠痛, 头晕耳鸣, 小便频数而清长, 或曾屡孕屡堕 ; 舌淡苔白, 脉沉滑尺弱 治法 : 补肾健脾, 益气安胎 方药 : 寿胎丸加味 菟丝子桑寄生续断阿胶党参白术白芍甘草荆芥炭莲房炭苎麻根 23 号题 18 号消化性溃疡 ( 胃脘痛 反酸 ) 脾胃寒虚证黄芪建中汤先兆流产胎漏气血虚弱证胎元饮加减 1. 消化性溃疡 ( 胃脘痛 ) 脾胃虚寒证证候 : 胃痛隐隐, 喜温喜按 ; 畏寒肢冷, 泛吐清水, 腹胀便溏, 舌淡胖边有齿痕, 苔白, 脉迟缓 治法 : 温中散寒, 健脾和胃 方药 : 黄芪建中汤加减 2. 先兆流产 ( 胎漏 ) 气血虚弱证候 : 妊娠期, 阴道少量出血, 色淡红质稀, 或伴小腹空坠隐痛 腰酸, 面色㿠白心悸气短, 神疲肢倦, 舌质淡, 苔薄白, 脉细滑无力 治法 : 益气养血, 固肾安胎 方药 : 胎元饮加味 人参当归杜仲熟地黄白术白芍炙甘草陈皮 24 号题 18 号溃疡 ( 胃脘痛 反酸 ) 肝胃不和证柴胡疏肝散和五磨饮子先兆流产胎漏血热证保阴煎加减 1. 消化性溃疡 ( 胃脘痛 ) 肝胃不和证证候 : 胃脘胀痛, 痛引两胁, 情志不遂而诱发或加重, 嗳气, 泛酸, 口苦, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦

12 治法 : 疏肝理气, 健脾和胃 方药 : 柴胡疏肝散合五磨饮子加减 2. 先兆流产 ( 胎漏 ) 血热证候 : 妊娠期, 阴道少量出血, 色红或深红, 或腰腹坠胀作痛, 不喜温按, 心烦少寐, 渴喜冷饮, 手足心热, 便秘溲赤, 舌质红, 苔黄, 脉滑数 治法 : 滋阴清热, 养血安胎 方药 : 保阴煎加味 生地黄熟地黄黄芩黄柏白芍山药续断甘草桑寄生苎麻根 25 号题 18 号胃癌 ( 胃痛 )- 气血两虚 - 益气养血, 健脾和营 - 八珍汤胃癌 ( 胃痛 ) 气血两虚证证候 : 神疲乏力, 面色无华, 少气懒言, 动则气促, 自汗, 消瘦, 舌苔薄白, 舌质淡白, 舌边有齿痕, 脉沉细无力或虚大无力 治法 : 益气养血, 健脾和营 方药 : 八珍汤加减 26 号题 18 号溃疡性结肠炎 ( 大瘕泄 )- 湿热内蕴 - 清热利湿 - 白头翁汤溃疡性结肠炎 ( 泄泻 ) 湿热内蕴证证候 : 腹泻, 脓血便, 里急后重, 腹痛灼热, 发热, 肛门灼热, 溲赤, 舌红苔黄腻, 脉滑数或濡数 治法 : 清热利湿 方药 : 白头翁汤加味 27 号题 18 号溃结湿热内郁, 子宫肌瘤气滞血瘀 1. 溃疡性结肠炎 ( 泄泻 ) 湿热内蕴证证候 : 腹泻, 脓血便, 里急后重, 腹痛灼热, 发热, 肛门灼热, 溲赤, 舌红苔黄腻, 脉滑数或濡数 治法 : 清热利湿 方药 : 白头翁汤加味 2. 子宫肌瘤 ( 癥瘕 ) 气滞血瘀证候 : 小腹包块坚硬, 月经量少, 经行不畅, 精神抑郁, 经前乳房胀痛, 胸胁胀痛, 或心烦易怒, 腹有癥瘕, 小腹胀痛或有刺痛 ; 舌苔薄, 舌边有瘀点或疲斑, 脉弦 治法 : 温阳散寒, 活血化瘀, 软坚散结 方药 : 膈下逐瘀汤 当归川芎赤芍桃仁红花枳壳玄胡五灵脂丹皮乌药香附甘草 28 号题 17 号腹痛腹泻, 情绪不好时加重, 溃疡性结肠炎泄泻肝郁脾虚证证候 : 腹泻前有情志刺激, 腹痛即泻, 泻后痛减, 胸胁胀痛, 嗳气, 神疲乏力, 舌质淡, 苔白, 脉弦或弦细 治法 : 疏肝健脾 方药 : 痛泻要方加味 诊断 : 起病缓慢, 迁延不愈, 腹泻, 腹痛, 粘液脓血便 结肠镜检查 : 粘膜血管纹理模糊,

13 紊乱, 或弥漫性多发糜烂或溃疡, 慢性者结肠带囊变浅 溃疡性结肠炎 : 脓血便 + 消瘦 + 结肠镜示 全结肠溃疡, 多发息肉 西医治疗 : 1. 一般治疗 : 休息, 饮食宜清淡 易消化 富有营养 2. 氨基水杨酸制剂 : 柳氮磺胺吡啶或 5- 氨基水杨酸制剂口服 3. 以上药物疗效差时, 可考虑皮质类固醇激素 : 泼尼松口服或灌肠 29 号题 18 号肝硬化胁痛气柴湿中寒实脾瘀调阴阳附理子宫肌瘤湿热夹痰清宫消瘤汤 1. 肝硬化 ( 胁痛 ) 气滞湿阻证证候 : 腹大胀满, 按之软而不坚, 胁下胀痛, 饮食减少, 食后胀甚, 得嗳气或矢气稍减, 小便短少, 舌苔薄白腻, 脉弦 治法 : 疏肝理气, 健脾利湿 方药 : 柴胡疏肝散合胃苓汤加减 2. 子宫肌瘤 ( 癥瘕 ) 湿热夹瘀证候 : 小腹包块, 经行量多色红有血块, 经期延长, 下腹疼痛, 腰骶酸痛下坠, 时有发热, 带下多色黄而臭 ; 舌红苔黄腻, 脉滑数 治法 : 清热利湿, 活血消癥 方药 : 清宫消癥汤 半枝莲白花蛇舌草皂角刺夏枯草败酱草石见穿紫草莪术三棱桃仁赤芍丹参 30 号题 18 号胁痛 : 肝胆湿热 : 清热利湿龙胆泻肝汤 ; 闭经 : 气滞血瘀 : 理气活血, 祛瘀痛经, 血府逐淤汤 1. 西医疾病不明确 2. 闭经 ( 闭经 ) 气滞血瘀证候 : 月经停闭不行, 胸胁 乳房胀痛, 精神抑郁, 少腹胀痛拒按, 烦躁易怒, 舌紫暗有瘀点, 脉沉弦而涩治法 : 理气活血, 祛瘀通经 方药 : 血府逐瘀汤当归川芎生地黄赤芍桃仁红花柴胡枳壳桔梗牛膝

14 31 号题 18 号考的是慢性肾小球肾炎肺肾气虚证 ; 流行性腮腺炎邪犯少阳证 1. 慢性肾小球肾炎 ( 水肿 ) 肺肾气虚证证候 : 颜面浮肿或肢体肿胀, 疲倦乏力, 少语懒言, 自汗出, 易感冒, 腰脊酸痛, 面色萎黄, 舌淡, 苔白, 脉细弱 治法 : 补益肺肾 方药 : 玉屏风散合金匮肾气丸加减 2. 流行性腮腺炎 ( 痄腮 ) 常证 - 邪犯少阳证候 : 轻微发热, 一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛, 边缘不清, 触之痛甚, 咀嚼不便, 或有咽红, 舌质红, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数 治法 : 疏风清热, 散结消肿 方药 : 柴胡葛根汤加减 常用柴胡 天花粉 干葛 黄芩 桔梗 连翘 牛蒡子 石膏 甘草 升麻等 32 号题 18 号病毒性肝炎急性无黄疸性肝炎 ( 胁痛 )- 肝郁气滞 - 疏肝理气 - 柴胡疏肝散摘要 1: 宋某男,66 岁,5 年前出现右肋疼痛, 时发时止 2 周前右肋疼痛加重, 现右肋隐隐作痛, 头晕耳鸣, 耳目干涩, 咽干, 失眠多梦, 五心烦热, 腰膝酸软, 黄疸性肝炎史 肝掌, 腹平舌红体瘦, 少津, 脉细数 慢性乙型病毒性肝炎 - 肝硬化 - 胁痛 - 肝肾阴虚 - 一贯煎 ( 这也是目前第一个传染病在 1 号题里面考 ) 病毒性肝炎 - 急性无黄疸性肝炎肝郁气滞证证候 : 胁肋胀痛, 胸闷不舒, 善太息, 情志抑郁, 不欲饮食, 或口苦喜呕, 头晕目眩, 苔白滑 妇女月经不调, 痛经, 或经期乳房作胀 治法 : 疏肝理气 方药 : 柴胡疏肝散加减 肝硬化 ( 胁痛 ) 肝肾阴虚证证候 : 腹大胀满, 甚或青筋暴露, 面色晦滞, 口干舌燥, 心烦失眠, 牙龈出血, 时或鼻衄, 小便短少, 舌红绛少津, 少苔或无苔, 脉弦细数 治法 : 滋养肝肾, 化气利水 方药 : 一贯煎合膈下逐瘀汤加减 33 号题 17 号摘要 1: 宋某男,66 岁,5 年前出现右肋疼痛, 时发时止 2 周前右肋疼痛加重, 现右肋隐隐作痛, 头晕耳鸣, 耳目干涩, 咽干, 失眠多梦, 五心烦热, 腰膝酸, 黄疸性肝炎史 肝掌, 腹平舌红体瘦, 少津, 脉细数 慢性乙型病毒性肝炎胁痛肝肾阴虚证证候 : 头晕耳鸣, 两目干涩, 咽干, 失眠多梦, 五心烦热, 腰膝酸软, 女子经少经闭 ; 舌红体瘦少津或有裂纹, 脉细数 治法 : 养血柔肝, 滋阴补肾 代表方剂 : 一贯煎加减 临床诊断慢性肝炎 : 病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状 体征 实验室检查改变者 常有乏力 厌油 肝区不适等症状, 可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 胸前毛细血管扩张 肝大质偏硬 脾大等体征 西医治疗 1. 一般治疗 : 适当休息, 合理饮食, 心理疏导 2. 抗

15 病毒 : 干扰素或拉米呋啶 3. 免疫调节 : 胸腺肽等 4. 抗肝纤维化 :γ 干扰素 桃仁提取物等 5. 对症治疗 :1 非特异性护肝药 : 如维生素类 (B 族 C 族 ) 还原型谷胱甘肽等 ;2 降酶药 : 甘草提取物等 摘要 2: 孙某女,2 岁 患儿咳嗽加重, 长给予急支糖浆口服 现症 : 发热, 咳嗽, 气气急鼻煽, 目赤口渴, 大便干结 T39.3,P120 次 / 分 急性病容, 口唇青紫 咽体肿大 II 度, 双肺呼吸音粗, 可闻及痰鸣音及中 细湿啰音, 心腹无明显异 小儿肺炎肺炎喘嗽痰热闭肺证证候 : 发热, 烦躁, 咳嗽喘促, 气急鼻扇, 喉间痰鸣, 口唇青紫, 面赤口渴, 胸闷胀满, 泛吐痰涎, 舌质红, 舌苔黄腻, 脉弦滑 治法 : 清热涤痰, 开肺定喘 方药 : 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减 常用麻黄 杏仁 石膏 甘草 细茶 葶苈子 大枣等 诊断发热, 咳嗽, 气促或呼吸困难, 肺部较固定的中 细湿啰音, 胸部 X 线片有斑片影 西医治疗 1. 病因治疗 : 根据病原菌选择敏感抗生素 2. 对症治疗 : 退热 ; 氧疗 ; 保持呼吸道通畅, 祛痰剂, 雾化解痉 34 号题 17 号第一站 : 工人,2015 年 3 月 20 日初诊 关节肿痛, 以腕及掌指关节明显, 关节肿痛呈对称性出现, 并 10 年前出现关节变形, 关节活动受阻, 近 2 年应用中药及形体消瘦, 关节变形, 肌肉萎缩, 骨节烦疼, 僵硬, 活动受阻心悸气短, 指甲无华贫血 *, 双 * 关节, 双手掌指关节, 近端指间关节肿胀, 舌淡苔 *, 脉 ** 血 *24mm/h,C 反应蛋白正常, 双手 X 线片 : 骨质疏松 ; 类风湿关节炎痹证肝肾亏损, 邪痹筋骨证证候 : 形体消瘦, 关节变形, 肌肉萎缩, 骨节烦痛 僵硬, 活动受限, 筋脉拘急, 或筋惕肉瞤, 腰膝酸软无力, 眩晕, 心悸气短, 指甲淡白, 舌淡苔薄, 脉细弱 治法 : 益肝肾, 补气血, 祛风湿, 通经络 方药 : 独活寄生汤加减 诊断 : 晨僵每天至少 1 小时, 病程至少 6 周, 三个或三个以上关节肿胀持续至少 6 周, 关节畸形, 手 X 线片改变 : 骨质疏松和关节间隙狭窄 类风湿因子阳性 (RF 滴度 >1:20) 西医治疗 : 1. 休息, 物理疗法等 2. 非甾体抗炎药, 布洛芬等 3. 慢作用抗风湿药, 首选甲氨蝶呤 4. 必要时可用糖皮质激素 2016 年 9 月 7 日初诊 大便次数增多 稀溏 蛋花样, 每日 4-6 次, 精神倦怠 R:28 次 / 分, 皮肤弹性尚可, 腹软, 无压痛, 肠鸣音活跃, 舌苔淡白, 脉缓弱 中性粒细胞 68%, 淋巴细胞 30%. 题干提供不全面, 无法解答 35 号题 17 号 1. 双下肢出血, 血小板 20, 肝脾不大 ;2. 腮腺炎流行性腮腺炎 1. 题干提供不全面, 无法解答 2. 流行性腮腺炎痄腮中医辨证论治 ( 一 ) 常证 1. 邪犯少阳证候 : 轻微发热, 一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛, 边缘不清, 触之痛甚, 咀嚼不便, 或有咽红, 舌质红, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数 治法 : 疏风清热, 散结消肿 方药 : 柴胡葛根汤加减 常用柴胡 天花粉 干葛 黄芩 桔梗 连翘 牛蒡子 石膏 甘草 升麻等 2. 热毒蕴结证候 : 高热不退, 多见两侧腮部肿胀疼痛, 坚硬拒按, 张口 咀嚼困难, 口渴引饮, 烦躁不安, 或伴头痛, 咽红肿痛, 食欲不

16 振, 呕吐, 便秘溲赤, 舌质红, 舌苔黄, 脉滑数 治法 : 清热解毒, 软坚散结 方药 : 普济消毒饮加减 常用黄芩 黄连 陈皮 甘草 玄参 柴胡 桔梗 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷 僵蚕 升麻等 ( 二 ) 变证 1. 邪陷心肝证候 : 在腮部尚未肿大或腮肿后 4~5 天, 壮热不退, 头痛项强, 嗜睡, 严重者昏迷, 惊厥, 抽搐, 舌质绛, 舌苔黄, 脉数 治法 : 清热解毒, 息风开窍 方药 : 清瘟败毒饮加减 常用石膏 生地黄 犀角 黄连 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 芦根 钩藤 僵蚕 生甘草等 2. 毒窜睾腹证候 : 腮部肿胀渐消, 男性多有一侧或两侧睾丸肿胀疼痛, 女性多有一侧或两侧少腹疼痛, 伴有发热 呕吐, 舌质红, 舌苔黄, 脉数 治法 : 清肝泻火, 活血止痛 方药 : 龙胆泻肝汤加减 常用龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 甘草 生地黄等 诊断发热, 以耳垂为中心的腮腺肿大 发病 2~3 周前有接触史 多数患儿早期有血尿淀粉酶增高 血清学检查, 病毒分离可以确诊 治疗 1. 对症治疗 ; 2. 防治并发症 ; 3. 应用抗生素及干扰素 36 号题 18 号糖尿病痰瘀互结 ; 流行性腮腺炎邪犯少阳 1. 糖尿病 ( 消渴 ) 痰瘀互结证证候 : 三多 症状不明显, 形体肥胖, 胸脘腹胀, 肌肉酸胀, 四肢沉重或刺痛, 舌暗或有瘀斑, 苔厚腻, 脉滑 治法 : 活血化瘀祛痰 方药 : 平胃散合桃红四物汤加减 2. 流行性腮腺炎 ( 痄腮 ) 邪犯少阳证候 : 轻微发热, 一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛, 边缘不清, 触之痛甚, 咀嚼不便, 或有咽红, 舌质红, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数 治法 : 疏风清热, 散结消肿 方药 : 柴胡葛根汤加减 常用柴胡 天花粉 干葛 黄芩 桔梗 连翘 牛蒡子 石膏 甘草 升麻等 37 号题 17 号 1 咳嗽肺炎链球菌肺炎正虚邪恋证益气养阴, 润肺化痰竹叶石膏汤 2 血症再生障碍性贫血 ( 全血系细胞减少, 血红蛋白 56) 气血亏虚证八珍汤加减或归脾汤 1. 肺炎 肺炎喘嗽正虚邪恋证症状 : 干咳, 咳嗽声低, 气短神疲, 身热, 手足心热, 自汗或盗汗, 心胸烦闷, 口渴欲饮, 或虚烦不眠, 舌红, 苔薄黄, 脉细数 治法 : 益气养阴, 润肺化痰 方药 : 竹叶石膏汤加减 诊断 : 肺炎球菌肺炎 : 起病急, 寒战, 高热, 胸痛, 咯铁锈色痰肺炎球菌肺炎 : 青壮年 + 受凉 + 高热 + 湿啰音 + 铁锈色样痰西医治疗 : 1. 一般治疗 : 休息, 多饮水 ; 监测体温, 心率, 血压, 尿量等 2. 病因治疗 : 抗生素治疗, 如青霉素或红霉素静脉点滴 3. 对症处理 : 咳嗽 咯痰可用止咳化痰药物 肺炎球菌肺炎 首选青霉素 G

17 2. 再生障碍性贫血血证气血两虚证证候 : 面白无华, 唇淡, 头晕心悸, 气短乏力, 动则为甚, 舌淡, 苔薄白, 脉细弱 治法 : 补益气血 方药 : 八珍汤加减 诊断 : 严重的贫血, 感染和出血, 全血细胞减少 网织红细胞绝对值减少 <0.5% 骨髓象增生减低, 红骨髓显著减少, 被脂肪取代, 一般无脾肿大 再障 : 贫血史 + 无肝脾肿大 + 贫血貌 + 三系减少 网织红细胞减少西医治疗 : 休息, 注意皮肤口腔卫生 支持疗法 : 1. 一般治疗 : 防止接触对骨髓造血有毒性的物质, 禁用抑制骨髓药物 ; 防止交叉感染 ; 注意休息, 避免过劳等 2. 支持疗法 : 控制感染, 止血, 输血 3. 刺激骨髓造血功能 : 雄激素等 4. 免疫抑制剂 免疫调节剂 5. 如属造血干细胞缺陷引起的急性再障宜行骨髓移植 38 号题 18 号慢性肾衰竭 ( 肾劳 )- 标实证血瘀证 - 活血化瘀 - 桃红四物汤慢性肾衰竭 ( 肾劳 ) 标实证 - 血瘀证证候 : 面色晦暗或黧黑或口唇紫暗, 腰痛固定或肢体麻木, 舌紫暗或有瘀点 瘀斑, 脉涩或细涩 治法 : 活血化瘀 方药 : 桃红四物汤加减 39 号题 18 号脑出血 ( 中风 )- 肝阳暴亢, 风火上扰 - 平肝潜阳, 活血通络 - 天麻钩藤饮脑出血 ( 中风 ) 肝阳暴亢, 风火上扰证证候 : 平素头晕头痛, 耳鸣目眩, 突然发生口眼歪斜, 舌强语謇, 或手足重滞, 甚则半身不遂, 或伴麻木等症 ; 舌质红, 苔黄, 脉弦 治法 : 平肝潜阳, 活血通络 方药 : 天麻钩藤饮加减 40 号题 18 号脑出血中风肝阳暴亢证天麻钩藤饮急性阑尾炎肠痈瘀滞证大黄牡丹汤合红藤煎 1. 脑出血 ( 中风 ) 肝阳暴亢, 风火上扰证证候 : 平素头晕头痛, 耳鸣目眩, 突然发生口眼歪斜, 舌强语謇, 或手足重滞, 甚则半身不遂, 或伴麻木等症 ; 舌质红, 苔黄, 脉弦 治法 : 平肝潜阳, 活血通络 方药 : 天麻钩藤饮加减 2. 急性阑尾炎 ( 肠痈 ) 瘀滞证证候 : 转移性右下腹痛, 呈持续性 进行性加剧, 右下腹局限性压痛或拒按, 伴恶心纳差, 可有轻度发热 ; 苔白腻, 脉弦滑或弦紧 治法 : 行气活血, 通腑泻热 方药 : 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减 41 号题 18 号痹症, 类风湿性关节炎, 活动期, 湿热痹阻证, 四妙丸 小儿腹泻, 常证湿热泻, 葛根黄芩黄连汤 1. 类风湿关节炎 ( 痹证 ) 活动期 - 湿热痹阻证

18 证候 : 发热, 口苫, 饮食无味, 纳呆, 或有恶心呕吐, 关节肿痛以下肢为重, 全身困乏无力, 下肢沉重酸胀, 浮肿或符关节积液, 舌苔黄腻, 脉滑数 治法 : 清热利湿, 祛风通络 方药 : 四妙丸加减 2. 小儿腹泻 ( 泄泻 ) 常证 - 湿热泻证候 : 大便水样, 或如蛋花汤样, 泻下急迫, 量多次频, 气味秽臭, 或泻下不爽, 腹痛时作, 食欲不振, 或伴呕恶, 神疲乏力, 或发热烦闹, 口渴, 小便短黄, 舌质红, 苔黄腻, 脉滑数, 指纹紫 治法 : 清肠解热, 化湿止泻 方药 : 葛根黄芩黄连汤加减 常用药物葛根 黄芩 黄连等 42 号题 18 号风水相搏 : 疏风清热, 宣肺行水, 越婢加术汤风寒泻 : 疏风散寒, 化湿和中, 藿香正气散 1. 肾病综合征 () 风水相搏证证候 : 起始眼睑浮肿, 继则四肢 全身亦肿, 皮肤光泽, 按之凹陷易恢复, 伴发热, 咽痛, 咳嗽, 小便不利等症, 舌苔薄白, 脉浮 治法 : 疏风解表, 宣肺利水 方药 : 越婢加术汤加减 2. 小儿腹泻 ( 泄泻 ) 风寒泻证候 : 大便清稀, 夹有泡沫, 臭气不甚, 肠鸣腹痛, 或伴恶寒发热, 鼻流清涕, 咳嗽 ; 舌质淡, 苔薄白, 脉浮紧, 指纹淡红 治法 : 疏风散寒, 化湿和中 方药 : 藿香正气散加减 43 号题 18 号肾病综合征 ( 水肿 )- 水湿浸渍 - 健脾化湿, 通阳利水 - 五皮饮合胃苓汤肾病综合征 ( 水肿 ) 水湿浸渍证证候 : 全身水肿, 按之没指, 伴有胸闷腹胀, 身重困倦, 纳呆, 泛恶, 小便短少, 舌苔白腻, 脉象濡缓 治法 : 健脾化湿, 通阳利水 方药 : 五皮饮合胃苓汤加减 44 号题 17 号 1. 崔某男 35 岁, 突然跌倒意识丧失, 牙关紧闭口吐白沫, 四肢抽搐 醒后瞌睡乏力, 后来发作次数增多 查体反应迟钝, 舌苔白腻 辅助检查头颅 CT 正常 2. 张某女 7 岁, 双下肢皮疹, 逐渐加重 现双下肢以及臀部密集红色瘀斑於点, 颜色鲜艳压之不褪色 瘙痒, 有阵发性腹痛 舌质红, 苔黄 查体无明显压痛, 肠鸣音活跃 辅助检查中性粒细胞 69%, 淋巴细胞 28%. 1. 题干提供不全面, 无法解答 2. 题干提供不全面, 无法解答 45 号题 18 号缺铁性贫血 ( 虚劳 )- 心脾两虚 - 益气补血, 养心安神 - 归脾汤或八珍缺铁性贫血 ( 虚劳 ) 心脾两虚证

19 证候 : 面色苍倦怠乏力, 头晕目眩, 心悸失眠, 少气懒言, 食欲不振, 毛发干脱, 爪甲脆裂, 舌淡胖, 苔薄, 脉濡细 治法 : 益气补血, 养心安神 方药 : 归脾汤或八珍汤加减 46 号题 18 号缺铁性贫血心脾两虚八珍汤, 前列腺增生, 湿热下注, 八正散 1. 缺铁性贫血 ( 虚劳 ) 心脾两虚证证候 : 面色苍倦怠乏力, 头晕目眩, 心悸失眠, 少气懒言, 食欲不振, 毛发干脱, 爪甲脆裂, 舌淡胖, 苔薄, 脉濡细 治法 : 益气补血, 养心安神 方药 : 归脾汤或八珍汤加减 2. 前列腺增生症 ( 癃闭 ) 湿热下注证证候 : 小便频数, 排尿不畅, 甚或点滴而下, 尿黄而热, 尿道灼热或涩痛 ; 伴小腹拘急胀痛, 口苦而黏, 或渴不欲饮 ; 舌红, 苔黄腻, 脉弦数或滑数 治法 : 清热利湿, 通闭利尿 方药 : 八正散加减 47 号题 17 号 1 癫痫痫证肝肾阴虚证左归丸加减 ;2 前列腺增生症癃闭气滞血瘀沉香散加减 1. 癫痫痫证肝肾阴虚证证候 : 痫病久发, 头晕目眩, 两目干涩, 心烦失眠, 腰膝酸软, 舌质红少苔, 脉细数 治法 : 补益肝肾, 育阴息风 方药 : 左归丸加减 诊断 : 间歇多次发作, 突然意识丧失, 全身抽搐, 分泌物增多, 醒后如常, 乏力 脑电图 EEG 棘波, 尖波, 局限性痫样放电 西医治疗 : 1. 药物控制发作 : 酌情选用苯妥英钠 苯巴比妥或地西泮 2. 癫痫持续状态 : 地西泮为首选药物 3. 处理并发症 4. 药物控制差, 有适应证者可行手术治疗 48 号题 18 号第一题慢性肾小球肾炎, 第二题, 乳腺增生乳癖, 乳腺增生病, 肝郁气滞症, 逍遥散加减水肿, 慢性肾小球肾炎, 脾肾气虚证, 六君子加减 / 异功散 1. 慢性肾小球肾炎 ( 水肿 ) 肺肾气虚证证候 : 颜面浮肿或肢体肿胀, 疲倦乏力, 少语懒言, 自汗出, 易感冒, 腰脊酸痛, 面色萎黄, 舌淡, 苔白, 脉细弱 治法 : 补益肺肾 方药 : 玉屏风散合金匮肾气丸加减 49 号题 18 号 1 脑出血, 中风肝阳暴亢天麻钩藤饮 2 急性阑尾炎, 肠痈瘀滞证大黄牡丹汤加红藤煎 1. 脑出血 ( 中风 ) 肝阳暴亢, 风火上扰证证候 : 平素头晕头痛, 耳鸣目眩, 突然发生口眼歪斜, 舌强语謇, 或手足重滞, 甚则半身不

20 遂, 或伴麻木等症 ; 舌质红, 苔黄, 脉弦 治法 : 平肝潜阳, 活血通络 方药 : 天麻钩藤饮加减 2. 急性阑尾炎 ( 肠痈 ) 瘀滞证证候 : 转移性右下腹痛, 呈持续性 进行性加剧, 右下腹局限性压痛或拒按, 伴恶心纳差, 可有轻度发热 ; 苔白腻, 脉弦滑或弦紧 治法 : 行气活血, 通腑泻热 方药 : 大黄牡丹汤合红藤煎剂加减 49 号题 18 号 ( 淋证 )- 乳腺增生病 ( 乳癖 ) 题干不完整 50 号题 18 号淋证乳癖题干不完整 51 号题 18 号脑梗塞 ( 中风 )- 痰热腑实, 风痰上扰 - 通腑泄热, 化痰理气 - 星蒌承气汤脑梗死 ( 中风 ) 痰热腑实, 风痰上扰证证候 : 半身不遂, 舌强语謇或不语, 口眼歪斜, 偏身麻木, 口黏痰多, 腹胀便秘, 头晕目眩 ; 舌红, 苔黄腻或黄厚燥, 脉弦滑 治法 : 通腑泄热, 化痰理气 方药 : 星蒌承气汤加减 52 号题 18 号特发性血小板减少性紫癜 ( 血证 - 紫斑 )- 气不摄血 - 益气摄血, 健脾养血 - 归脾汤特发性血小板减少性紫癜气不摄血证证候 : 斑色暗淡, 多散在出现, 时起时消, 反复发作, 过劳则加重, 可伴神情倦怠, 心悸, 气短, 头晕目眩, 食欲不振, 面色苍白或萎黄, 舌质淡, 苔白, 脉弱 治法 : 益气摄血, 健脾养血 方药 : 归脾汤加减 53 号题 18 号功能失调性子宫出血 ( 崩漏 )- 脾虚证 - 补气摄血, 固冲调经 - 固本止崩汤合举元煎功能失调性子宫出血 ( 崩漏 ) 脾虚证候 : 经血非时暴下, 继而淋沥不止, 色淡, 质稀, 倦怠懒言, 面色白, 或肢体面目浮肿 ; 舌淡, 苔白, 脉缓无力 治法 : 补气摄血, 固冲调经 方药 : 固本止崩汤合举元煎 人参黄芪白术熟地黄当归黑姜 54 号题 18 号病毒性肝炎 ( 乙肝 ( 大概 )) 急性黄疸型肝炎阴黄证健脾和胃温化寒湿茵陈术附汤阴黄证候 : 身目发黄, 色泽晦暗, 形寒肢冷, 大便溏薄 ; 舌质淡, 舌体胖, 苔白滑, 脉沉缓无力 治法 : 健脾和胃, 温化寒湿

21 方药 : 茵陈术附汤加减 55 号题 18 号流行性腮腺炎 ( 痄腮 )- 邪犯少阳 - 疏风清热, 散结消肿 - 柴胡葛根汤流行性腮腺炎 ( 痄腮 ) 常证 - 邪犯少阳证候 : 轻微发热, 一侧或双侧耳下腮部或颌下漫肿疼痛, 边缘不清, 触之痛甚, 咀嚼不便, 或有咽红, 舌质红, 舌苔薄白或薄黄, 脉浮数 治法 : 疏风清热, 散结消肿 方药 : 柴胡葛根汤加减 常用柴胡 天花粉 干葛 黄芩 桔梗 连翘 牛蒡子 石膏 甘草 升麻等 56 号题 18 号糖尿病, 流行性腮腺炎题干不完整 57 号题 18 号急性白血病 ( 急劳 )- 热毒炽盛 - 清热解毒, 凉血止血 - 黄连解毒汤合清营汤热毒炽盛证证候 : 壮热, 口渴多汗, 烦躁, 头痛面赤, 身痛, 口舌生疮, 咽喉肿痛, 面颊肿胀疼痛, 或咳嗽, 咳黄痰, 皮肤 肛门疖肿, 便秘尿赤, 或见吐血 衄血 便血 尿血 斑疹, 或神昏谵语, 舌质红绛, 苔黄, 脉大 治法 : 清热解毒, 凉血止血 方药 : 黄连解毒汤合清营汤加减 57 号题 19 号消渴 ; 二型糖尿 / 病和痄腮 ; 流行性腮腺炎 ; 毒串睾腹 无需答案解析 58 号题 18 号 25 岁男性发热 2 月, 壮热, 咽喉肿痛, 脸颊红肿热痛, 牙龈出血, 舌红苔黄脉弦, 肝脾肿大, 胸骨有压痛, 白细胞 30, 骨髓核细胞增生活跃 心率呼吸血压正常, 4 岁儿童, 发热咳嗽气喘 4 天加重 1 天, 舌红苔黄脉数, 体温 39.5, 呼吸 20 次, 心率 120, 白细胞升高, 胸片右下肺斑片影 1. 急性白血病 2. 肺炎喘嗽 59 号题 18 号 1. 瘿病 - 肝火旺盛 - 甲状腺功能亢进 - 清肝泻火, 消瘿散结 - 龙肝泻肝汤加减 ; 2. 泄泻 - 脾虚泻 - 小儿腹泻 - 健脾益气, 助运止泻 - 参苓白术散加减 1. 甲状腺功能亢进症 ( 瘿病 ) 肝火旺盛证证候 : 颈前肿胀, 眼突, 烦躁易怒, 易饥多食, 手指颤抖, 恶热多汗, 面红烘热, 心悸失眠, 头晕目眩, 口苦咽干, 大便秘结, 月经不调, 舌质红, 舌苔黄, 脉弦数 治法 : 清肝泻火, 消瘿散结 方药 : 龙胆泻肝汤加减 2. 小儿腹泻 ( 泄泻 ) 脾虚泻证候 : 大便稀溏, 色淡不臭, 多于食后作泻, 时轻时重, 神疲倦怠, 面色萎黄, 腹胀纳舌淡苔白, 脉缓弱, 指纹淡 治法 : 健脾益气, 助运止泻 方药 : 参苓白术散加减 常用药物人参 白术 茯苓 山药 薏苡仁 ( 炒 ) 桔梗 甘草 白扁豆 莲子肉 砂仁 大枣等 60 号题 18 号系统性红斑狼疮, 蝶疮流注, 阴虚内热证, 玉女煎合增液汤 流行性腮腺

22 炎, 痄腮, 热毒壅盛, 普济消毒饮 1. 系统性红斑狼疮 ( 蝶疮流注 ) 阴虚内热证 证候 : 长期低热, 手足心热, 面色潮红而有暗紫斑片, 口干咽痛, 渴喜冷饮, 目赤齿衄, 关 节肿痛, 烦躁不寐, 舌质红少苔或苔薄黄, 脉细数 治法 : 养阴清热 方药 : 玉女煎合增液汤加减 2. 流行性腮腺炎 ( 痄腮 ) 热毒蕴结 证候 : 高热不退, 多见两侧腮部肿胀疼痛, 坚硬拒按, 张口 咀嚼困难, 口渴引饮, 烦躁不 安, 或伴头痛, 咽红肿痛, 食欲不振, 呕吐, 便秘溲赤, 舌质红, 舌苔黄, 脉滑数 治法 : 清热解毒, 软坚散结 方药 : 普济消毒饮加减 常用黄芩 黄连 陈皮 甘草 玄参 柴胡 桔梗 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷 僵蚕 升麻等 ** 号题 17 号 1. 病史 : 双关节疼痛, 遇寒加重 ;2. 不寐心脾两虚的临床表现, 治法, 用药 方剂 ;3. 高血压心电图, 根据心电图做出诊断 1. 题干提供不全面, 无法解答 2. 不寐 心脾两虚证证候 : 不易入睡, 多梦易醒, 心悸健忘, 神疲食少, 伴头晕目眩, 四肢倦怠, 腹胀便溏, 面色少华, 舌淡苔薄, 脉细无力 治法 : 补益心脾, 养血安神 方药 : 归脾汤 加减 诊断依据 1) 轻者入寐困难或寐而易醒, 醒后不寐, 连续 3 周以上, 重者彻夜难眠 2) 常伴有头痛 头昏 心悸 健忘 神疲乏力 心神不宁 多梦等症 3) 本病证常有饮 食不节, 情志失常, 劳倦 思虑过度, 病后, 体虚等病史 3. 血压高表示心脏的后负荷增加, 长期反复的后负荷增加, 可导致心肌肥大 心肌劳损 因此高血压对心脏的影响可在心电图上表现出来 高血压常见的心电图改变有 : 1) 心电轴改变 : 约 65% 的患者有电轴左偏, 原因是肥厚的心肌纤维化损伤了左侧束支的前 分支以及心脏转位的缘故 2)QRS 间期 : 可以出现延长 正常者为 0.06~0.08S, 高血压者可达 0.10~0.11S. 3) 左心室肥大及左心室高电压 : 此是高血压患者最常见的心电图改变 4) 心肌损伤的改变 : 出现某些导联 S-T 段的下降和 T 波的倒置等, 考虑有心肌受损 如既 有左室高电压, 又有心肌损伤, 则诊断为左室肥厚 劳损, 多与高血压有关 5) 左心房负担加重 : 心电图显示 P 波增宽 切迹等表现, 说明高血压已累及了左心房 6) 各种心率失常 : 如房颤 各种早搏 房室及束支传导阻滞等 高血压病人出现明显心电图异常, 说明心脏已受到明显损害, 需引起重视 ** 号题 17 号患者 23 岁突然昏仆抽搐两年, 加重一天, 主诉, 病史, 问诊 细菌性肺炎的病因治疗 外邪犯胃导致的呕吐, 症状? 治法, 方药 心电图诊断疾病 : 患者中年妇女, 劳动后心悸气短的心电图 题干提供不全面, 无法解答 ** 号题 17 号摘要 1: 丁某, 女,49 岁, 已婚, 农民, 初诊 患者一年前突然出现意识丧失, 伴有四肢抽搐, 口中有声, 口吐白沫, 历时 5 分钟, 此后常反复发作, 近 1 个月发作频繁, 收住院治疗 现症 : 头晕目眩, 两目干 **, 心烦失眠, 腰膝酸软 查体 :T:36.2 度,P:90 次 / 分,R:20 次 / 分,BP:110/70mmHg

23 神情, 生意反射 ** 在, 病理反射未引出 舌红少苔, 脉细数 辅助检查 : 脑电图可见棘波 尖波 ; 头颅 CT: 未见异常 癫痫 痫证肝肾阴虚证证候 : 痫病久发, 头晕目眩, 两目干涩, 心烦失眠, 腰膝酸软, 舌质红少苔, 脉细数 治法 : 补益肝肾, 育阴息风 诊断 : 间歇多次发作, 突然意识丧失, 全身抽搐, 分泌物增多, 醒后如常, 乏力 脑电图 EEG 棘波, 尖波, 局限性痫样放电 鉴别 : 晕厥 : 全脑短暂缺血, 发作前头晕, 心慌, 黑蒙, 清醒后肢体发冷, 乏力 但无抽搐, 脑电图正常 西医治疗 : 1. 药物控制发作 : 酌情选用苯妥英钠 苯巴比妥或地西泮 2. 癫痫持续状态 : 地西泮为首选药物 3. 处理并发症 4. 药物控制差, 有适应证者可行手术治疗 摘要 2: 顾某, 男,30 岁, 已婚, 司机,2016 年 1 月 13 日初诊 患者晚餐进食油腻食物, 3 小时候出现右上腹间歇性胀痛并向右肩放射 现症 : 腹疼痛难忍, 伴恶心呕吐, 发热恶寒, 口苦咽干, 便秘尿赤 查体 :T:38.3 度,P:101 次 / 分,R:20 次 / 分, BP:118/76mmHg 右上腹压痛,** 限性腹肌紧张, 墨菲氏, 征阳性 舌质红, 苔黄腻, 脉弦滑 辅助检查 : 血常规 : 白细胞 12.5X10 的 9 次方 /L, 中性粒细胞 82% 血清转氨酶轻度升超示 : 胆囊壁增厚, 可见移动性光团伴声影 胆石症腹痛肝胆湿热证证候 : 右上腹有持续性胀痛, 多向右肩背部放射, 右上腹肌紧张, 有压痛, 有时可摸到肿大之胆囊, 伴高热, 恶寒, 口苦咽干, 恶心呕吐, 不思饮食, 部分病人出现身目发黄 ; 舌质红, 苔黄腻, 脉弦滑或弦数 治法 : 疏肝利胆, 清热利湿 方药 : 茵陈蒿汤合大柴胡汤加减 临床表现与检查 1. 胆囊结石阵发性绞痛, 可向右肩胛部放射, 常伴有恶心呕吐 高脂肪餐 暴饮暴食 过度疲劳可诱发胆绞痛 体格检查时可有上腹部压痛及 Murphy 征阳性 2. 肝外胆管结石发作期间可表现 Charcot 三联征, 即腹痛 寒战高热和黄疸 3. 肝内胆管结石急性发作时肝区疼痛, 寒战发热, 可有轻度黄疸, 肝脏可有不对称增大, 肝区有叩击痛 在不发作期间症状不典型, 上腹隐痛 恶心 嗳气反酸 食欲不振, 也可无任何症状 西医治疗 1. 一般治疗包括禁食 输液 纠正水 电解质及酸碱失衡, 全身支持疗法 2. 选用针对革兰氏阴性 阳性菌及厌氧菌的广谱抗生素 3. 解痉止痛药等对症处理 4. 手术治疗 : 非手术治疗无效且病情恶化者, 需行胆总管探查,T 型管引流术, 一般同时切除胆囊 ** 号题 17 号 1: 郁证 : 心神失养甘麦大枣汤 ;2: 脱疽 : 寒湿瘀滞阳和汤 1. 郁证忧郁伤神证证候 : 精神恍惚, 心神不宁, 多疑易惊, 悲忧善哭, 喜怒无常, 或时时欠伸, 或手舞足蹈, 骂詈喊叫, 舌质淡, 苔薄白, 脉弦 治法 : 甘润缓急, 养心安神 方药 : 甘 麦大枣汤加减 2. 下肢动脉硬化性闭塞症 脱疽 寒凝血脉证证候 : 肢体肢端发凉 冰冷, 肤色苍白, 肢体疼痛 ; 舌质淡, 苔白, 脉沉迟或

24 弦细 治法 : 温经散寒, 活血化瘀 方药 : 阳和汤加减 诊断 1.45 岁以上发病, 男性多见, 常伴有高血压病 冠心病 糖尿病或脑血管硬化疾病等 2. 可有眼底动脉硬化以及血胆固醇 甘油三酯 β- 脂蛋白增高 3.X 线可有高血压心脏病 改变及动脉钙化斑点 4. 心电图检查有冠状动脉供血不足 心律失常 陈旧性心梗等 5. 超声多普勒肢体血流检查提示动脉内管腔狭窄或闭塞, 动脉腔内有硬化斑块形成 6. 磁共 振血管造影 (MRA) 或数字减影 (DSA) 检查可直观地显示动脉闭塞改变 7. 肢体远端缺血 改变, 如皮肤颜色苍白 潮红, 皮温降低, 足背及胫后动脉搏动减弱或消失等 8. 踝肱压 指数 (ABI)<0.9 西医治疗 1. 非手术治疗以降血脂 扩血管 抗凝祛聚 去纤溶栓等为主 ; 2. 对症治疗 ; 3. 手术疗法 : 经皮腔内血管成形术 动脉旁路转流术 动脉内膜剥脱术 截肢术等 第二站 : 基本技能操作 01 号题 17 号夹脊神门三阴交拉赛格实验鼻窦点压痛刷手夹脊 : 定位 在背腰部, 当第 1 胸椎至第 5 腰椎棘突下两侧, 后正中线旁开 0.5 寸, 一侧 17 穴, 左右共 34 穴 主治 适应范围较广, 其中上胸部的穴位治疗心肺 上肢疾病 ; 下胸部的 穴位治疗胃肠疾病 ; 腰部的穴位治疗腰腹及下肢疾病 操作 直刺 0.3~0.5 寸, 或用梅 花针叩刺 神门 : 定位 腕横纹尺侧端, 尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处 主治 1 心痛 心烦 惊悸 怔 忡 健忘 失眠 痴呆 癫狂痫等心与神志病证 ;2 高血压 ;3 胸胁痛 操作 直刺 0.3~ 0.5 寸 三阴交 : 定位 内踝尖上 3 寸, 胫骨内侧面后缘 主治 1 肠鸣腹胀 腹泻等脾胃虚弱诸证 ; 2 月经不调 带下 阴挺 不孕 滞产等妇产科病证 ;3 遗精 阳痿 遗尿等生殖泌尿系统 疾患 ;4 心悸, 失眠, 高血压 ;5 下肢痿痹 ;6 阴虚诸证, 操作 直刺 1~1.5 寸 孕妇 禁针 拉赛格实验 : 直腿抬高法患者仰卧位, 嘱尽量抬高患侧下肢, 术者以一手推膝部, 另一手握足前部, 使踝关节尽量背伸 鼻窦点压痛 : 检查额窦压痛时, 一手扶住被检查者枕 后, 另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧, 用力向后上方按压 检查上颌窦压痛时, 双手拇 指置于被检查者颧部, 其余手指分别置于被检查者的两侧耳后, 固定其头部, 双拇指向后方 按压 检査筛窦压痛时, 双手扶住被检查者两侧耳后, 双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间, 向后方按压 蝶窦因位置较深, 不能在体表进行检查 刷手 : 碘伏刷手法首先, 用清水冲洗双手及手臂 ; 冲洗后, 用洗手液清洗双手和前臂, 整个洗手 的过程要遵照七步洗手法的步骤进行 : 先洗手掌, 手指并拢相互揉搓, 然后手心对手背沿指 缝相互揉搓, 双手交换进行 ; 随后清洗手指和指间, 一手握另一手大拇指旋转揉搓, 清洗指 尖时, 弯曲各手指关节, 把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓 ; 最后洗手腕 手臂, 双手交换 进行 用清水冲洗洗手液时要注意 : 动作要缓慢, 冲洗的水流不能由手臂逆流到双手, 应 保持手高肘低位 ; 洗净双手后, 用无菌毛巾擦干双手 擦净双手后, 用无菌毛刷配以 0.5% 碘尔康溶液刷洗双手, 一共刷三遍 ; 刷手的顺序为 : 先刷指尖, 刷洗时注意不要遗漏手指 甲缘和两侧甲沟 ; 再刷指蹼, 此时需要注意刷洗时, 是由指尖向下刷洗 ; 然后刷洗手掌, 最 后刷洗手背和手腕 ; 双手交换进行 整个刷手的过程需要遵照分段刷手法来进行, 一共分 为三段, 即 : 双手 双侧前臂和双侧上臂, 考试中需要注意 : 上述三个部位必须依次进行,

25 刷完 双手 后, 才可以刷洗 双侧前臂, 最后再刷 双侧上臂 刷洗手臂时, 刷洗的范围要达到肘关节上 6cm 然后再以上述方法, 刷手两遍 刷手后, 两手分别用两条无菌毛巾擦净, 先擦双手, 再将毛巾对折成三角形, 握住两端擦干手臂, 注意顺序是由远端向近心端擦拭 擦干一侧手臂后, 更换毛巾, 再用同样的方法擦干另一侧手臂 最后双手抬高做准备姿势, 步入手术室穿手术衣 肥皂水刷手法首先, 用清水冲洗双手及手臂, 然后用已无菌消毒的毛刷, 取适量消毒肥皂液, 从指尖至肘上 10cm 处, 由远及近, 顺序刷洗 ; 其方法沿用分段刷手法, 先从双手指尖开始, 刷洗时应特别注意甲缘 甲沟等处 ; 然后刷洗手掌及手背, 在刷洗手背时, 由于手背皮肤纹理较深, 应注意避免遗漏 ; 接着刷洗指蹼, 在整个刷洗过程中, 用力要适中, 均匀一致, 按双手 前臂和肘上的顺序, 双手交替逐渐上行, 不留空白, 直至肘上 10cm; 整个刷手的过程一共刷三遍, 每一遍都要比上一遍低 2cm, 分别为肘上 10cm 8cm 和 6cm 刷洗后再用清水冲洗, 注意水流不能逆流到双手, 必须保持手高肘低位 ; 冲洗后, 取无菌毛巾由手向前臂 肘部至肘上 6cm 的顺序擦干, 先擦干一侧, 然后更换毛巾再擦净另一侧, 擦过肘部的毛巾不能再接触手和前臂 最后, 将手至肘上 6cm 的区域, 浸泡在 75% 的酒精中 5 分钟, 浸泡后保持拱手姿势, 待其自然晾干 03 号题 18 号关节红肿热痛 1 年加重伴发热 1 周为主诉, 风热头痛的症状, 主治, 方, 慢性肺源性心脏病急性加重期的西医治疗, 急性心肌梗死的心电图另一种说法 : 丰隆期门水沟定位, 眼球运动及结果, 凯尔尼克征, 穿手术衣 1. 问诊内容按照以下模板即可 : 答案与评分要点 ( 一 ) 现病史询问内容 (1) 起病缓急 病因和诱因 (2) 是否有其他伴随症状 (3) 饮食 精神有无变化 (4) 是否还有其他不适 (5) 诊治经过如何 ( 二 ) 相关病史询问内容 (1) 既往史, 有无类似症情 (2) 有无药物 食物过敏史 (3) 月经婚育史 (4) 家庭成员有无类似病史 2. 风热头痛证候 : 头痛而胀, 甚则头痛如裂, 发热恶风, 面红目赤, 口渴喜饮, 大便不畅或便秘, 小便黄 ; 舌红苔黄, 脉浮数 治法 : 祛风清热 方药 : 芎芷石膏汤加减 3. 慢性肺源性心脏病急性加重期 1. 控制感染根据痰菌培养及药敏试验结果选择抗生素 ; 如痰菌检验报告未至, 可根据感染的环境 痰涂片革兰染色以及临床经验选用抗生素 2. 氧疗通畅呼吸道, 鼻导管吸氧或面罩给氧, 以纠正缺氧和二氧化碳潴留

26 3. 控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有不同之处, 因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染 改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善 但对部分重症患者, 仍要予以相应抗心衰治疗 (1) 利尿药 (2) 正性肌力药 (3) 血管扩张药 4. 控制心律失常慢性肺心病一般经过治疗, 感染控制 缺氧纠正后, 心律失常可自行消失 如果持续存在吋根据心律失常的类型选用药物 但应避免使用 β 受体阻滞剂, 以免引起支气管痉挛 5. 抗凝治疗应用普通肝素成低分 f 肝素防止肺微小动脉原位血栓形成并降低黏稠度. 有利于减轻肺动脉高压 6. 其他并发症治疗 (1) 肺性脑病除上述治疗措施外, 还应注意纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 ; 发现脑水肿时, 可快速静脉滴注 20% 甘露醇, 常用量为 1~2g/kg, 必要时 6~8 小时贯复一次 ; 肺性脑病出现 X 奋 躁动时慎用镇静剂 (2) 消化道出血 休克 肾衰竭 弥散性血管内凝血等应给予对症治疗 4. 急性心肌梗死的特征性表现 : 1.ST 段抬高呈弓背向上型, 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 2. 宽而深的 Q 波 ( 病理性 Q 波 ), 在面向透壁心肌坏死区的导联上出现 3.T 波倒置, 在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现 04 号题 18 号腹泻问诊, 眩晕肝阳上亢主证, 治法, 方药, 组成, 心电图室颤, 哮喘症状 1. 问诊内容按照以下模板即可 : ( 一 ) 现病史询问内容 (1) 起病缓急 病因和诱因 (2) 是否有其他伴随症状 (3) 饮食 精神有无变化 (4) 是否还有其他不适 (5) 诊治经过如何 ( 二 ) 相关病史询问内容 (1) 既往史, 有无类似症情 (2) 有无药物 食物过敏史 (3) 月经婚育史 (4) 家庭成员有无类似病史 2. 眩晕肝阳上亢证证候 : 眩晕耳鸣, 头胀痛, 急躁易怒, 失眠多梦, 脉弦 或兼面红 目赤 口苦 便秘尿赤, 舌红苔黄, 脉弦数 ; 或兼腰膝酸软, 健忘, 遗精, 舌红少苔, 脉弦而数, 甚或眩晕欲仆, 泛泛欲呕, 头痛如掣, 肢麻震颤, 语言不利, 步履不正 治法 : 平肝潜阳, 清火息风 方药 : 天麻钩藤饮或羚羊角汤加减

27 3. 心室颤动的心电图表现 (1)QRS-T 波群消失, 出现形状不一 大小不等 极不规则的心室颤动波 (2) 频率为 200~500 次 / 分 4. 支气管哮喘症状 (1) 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽, 严重者被迫采取坐位或呈 端坐呼吸, 苒至出现发绀 汗出 干咳等, 缓解前常咳大量白色泡沫痰 (2) 哮喘症状可在数分钟内发作, 经数小时至数天, 经用支气管舒张剂治疗或自行缓解, 某些患者在缓解数小时后可再次发作 (3) 有吋顽固性咳嗽可为唯一的症状 ( 咳嗽变异型哮喘 ), 有些青少年, 其哮喘症状表现为 运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸闲难 ( 运动性哮喘 ) (4) 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一 (5) 发作前有鼻痒 喷嚏 流涕 胸闷 05 号题 17 号大陵, 肾腧, 悬钟定位 ; 颌下淋巴结触诊 ; 脊柱 ( 胸椎大概 ) 受伤患者搬运 ; 霍夫曼征演示大陵 : 定位 腕横纹中央, 掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间 主治 1 心痛, 心悸, 胸胁满痛 ; 2 胃痛 呕吐 口臭等胃腑病证 ;3 喜笑悲恐 癫狂痫等神志疾患 ;4 臂 手挛痛 操 作 直刺 0.3~0.5 寸 肾腧 : 定位 第 2 腰椎棘突下, 旁开 1.5 寸 主治 1 头晕 耳鸣 耳聋 腰酸痛等肾虚病 证 ;2 遗尿 遗精 阳痿 早泄 不育等生殖泌尿系疾患 ;3 月经不调 带下 不孕等妇 科病证 操作 直刺 0.5~1 寸 悬钟 : 定位 外踝高点上 3 寸, 腓骨前缘 主治 1 痴呆 中风等髓海不足疾患 ;2 颈项 强痛, 胸胁满痛, 下肢痿痹 操作 直刺 0.5~0.8 寸 颌下淋巴结触诊 : 检查者用右手扶被检查者头部, 使头倾向右前下方, 用左手四指并拢触摸 右颌下淋巴结 使头倾向左前下方, 再用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结 脊柱 ( 胸椎大概 ) 受伤患者搬运 : 首先将伤者两下肢伸直, 两手相握放在身前, 以便保持脊柱伸直位 ; 三人站立患者同一侧, 同时用力平抬患者头颈 躯干及下肢, 使伤员成一整体, 平直的托至担架上 特别注意不要 使患者躯干呈屈曲或扭转体位时搬运 对颈椎损伤的患者, 要有专人托扶头部, 并沿纵轴向 上略加牵引 注意! 在平放伤员时, 搬运人员应同步放下 固定患者 : 将患者搬运至担架后, 分别在患者的 胸 上臂水平 腰 前臂水平 大腿 水平 和 小腿水平 用松紧带将其固定于硬质担架上, 使患者不能左右移动, 最后再用颈 托或沙袋固定头颈部即可 霍夫曼征演示 : 检查者用左手托住被检者腕部, 用右手食指和中指夹持被检者中指, 稍向上提, 使其腕部 处于轻度过伸位, 用拇指快速弹刮被检者中指指甲, 此时, 如其余四指出现轻度掌屈反应为 阳性 06 号题 18 号听宫, 关元, 行间定位, 脱隔离衣, 还有淋巴触诊顺序, 踝阵卵 1. 听宫定位 : 在面部, 耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷中 关元定位 : 在下腹部, 脐中下 3 寸, 前正中线上

28 行间定位 : 在足背, 第 1 2 趾间, 趾蹼缘后方赤白肉际处 2. 脱隔离衣 (1) 解开腰带, 在前面打一活结 (2) 解开两袖口, 在肘部将部分袖子套塞入袖内, 便于消毒双手 (3) 消毒清洗双手后, 解开领扣, 右手伸入左手腕部套袖内, 拉下袖子过手 ; 用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面, 将右侧袖子拉下, 双手转换渐从袖管中退出 (4) 用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手, 再用右手握住衣领外面反折, 脱出左手 (5) 左手握住领子, 右手将隔离衣两边对齐, 挂在衣钩上 若挂在半污染区, 隔离衣的清洁面向外, 挂在污染区, 则污染面朝外 3. 检查浅表淋巴结时, 应按一定的顺序进行, 依次为 : 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颌下 颏下 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等 4. 踝阵挛 : 被检者取仰卧位, 检查者用左手托住腘窝, 使髋 膝关节稍屈曲, 右手紧贴其脚掌, 突然用力将其足推向背屈, 阳性表现为该足出现节律性 连续性的屈伸运动 07 号题 20 号列缺, 阴陵泉, 昆仑有创行伤口换药, 下颌淋巴结检查及意义, 髌阵挛进入论坛 >> 列缺定位 : 在前臂, 腕掌侧远端横纹上 1.5 寸, 拇短伸肌腱与拇长展肌腱之间, 拇长展肌腱沟的凹陷中 简便取穴法 : 两手虎口自然平直交叉, 一手食指按在另一手桡骨茎突上, 指尖下凹陷中是穴 阴陵泉定位 : 在小腿内侧, 胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中 昆仑定位 : 在踝区, 外踝尖与跟腱之间的凹陷中 伤口换药 : 换药前操作者应洗手, 戴好帽子和口罩首先, 用手揭开固定的胶布, 然后移去外层敷料 ; 在放置敷料时应注意, 敷料的放置方法 一般情况下敷料有两层, 分 : 外层敷料和内层敷料 ; 在拆除患者敷料时 : 外层敷料是直接用手揭下, 然后将敷料的内侧面向上放入到污物碗中 ; 而内层敷料需要用镊子取出, 放置到污物碗中时, 要内侧面向下放置 拆除患者敷料后, 需要观察伤口情况 ; 观察时应向考官口述以下内容 : 1 观察伤口有无合并感染, 如 : 脓性分泌物 红肿 坏死组织等 ;2 有无新鲜肉芽组织生长, 愈合情况是否良好 ;3 伤口内有无活动性出血等 口述伤口情况后, 选用碘伏棉球由内向外消毒伤口, 消毒范围为距离伤口周围皮肤 3~5cm 的区域, 一共消毒 2~3 遍 若伤口有分泌物, 可用生理盐水反复清洗 在消毒时, 一只镊子仅用于传递换药碗中物品, 另一镊子专用于接触伤口 最后用无菌敷料覆盖并固定 贴胶布方向, 应与肢体或躯干长轴垂直, 长短适宜 检查左颔下淋巴结时, 将左手置于被检查者头顶, 使头微向左前倾斜, 右手四指并拢, 屈曲掌指及指间关节, 沿下颌骨内缘向上滑动触摸 检查右侧时, 两手换位, 让被检查者向右前倾斜 髌阵挛 : 被检者取仰卧位, 下肢伸直, 检查者用拇指与食指持住髌骨上缘, 用力向下快速推动数次, 保持一定的推力, 阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动 08 号题 18 号发热, 劳累后加重 3 周的问诊, 便秘热秘证治, 肺癌压迫周围器官的临床表现, 心电图, 房早 1. 问诊内容按照以下模板即可 : ( 一 ) 现病史询问内容

29 (1) 起病缓急 病因和诱因 (2) 是否有其他伴随症状 (3) 饮食 精神有无变化 (4) 是否还有其他不适 (5) 诊治经过如何 ( 二 ) 相关病史询问内容 (1) 既往史, 有无类似症情 (2) 有无药物 食物过敏史 (3) 月经婚育史 (4) 家庭成员有无类似病史 2. 热秘证候 : 大便干结, 腹胀腹痛, 口干口臭, 面红心烦, 或有身热, 小便短赤, 舌红, 苔黄燥, 脉滑数 治法 : 泻热导滞, 润肠通便 方药 : 麻子仁丸加减 3. 肿瘤压迫邻近器官时, 可引起相应症状 (1) 呼吸困难肿瘤压迫大气道, 可出现吸气性呼吸困难 (2) 吞咽困难为肿瘤侵犯或压迫食道所致, 如出现支气管 - 食管瘘, 可引起肺部感染 (3) 声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结致肿大后压迫喉返神经 ( 多见于左侧 ), 可引起声带麻痹, 导致声音嘶哑 (4) 上腔静脉阻塞综合征肿瘤直接侵犯或纵隔转移致淋巴结肿大压迫上腔静脉, 可使上静脉回流受阻, 产生胸壁静脉曲张和上肢 颈面部水肿, 严重者皮肤呈暗紫色, 眼结膜充血, 视力模糊, 头晕头痛 (5)Horner 综合征肺上沟瘤是一种位于肺尖部的肺癌, 癌肿侵犯或压迫颈交感神经, 引起同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷, 同侧额部与胸壁无汗或少汗, 感觉异常 (6) 臂丛神经压迫征肿瘤压迫臂丛神经可致同侧自腋下向上肢内侧放射的烧灼样疼痛 4. 房性过早搏动 (1) 提早出现的房性 P' 波, 形态与窦性 P 波不同 (2)P'-R 间期 0.12s (3) 房性 P' 波后有正常形态的 QRS 波群 (4) 房性期前收缩后的代偿间歇不完全 ( 房性期前收缩前后的两个窦性 P 波的时距短于窦性 P-P 间距的两倍 ) 10 号题 18 号 1 内关照海大椎定位 2 气管检查 3 膝腱反射 4 女性导尿 1. 内关定位 : 在前臂前区, 腕掌侧远端横纹上 2 寸, 掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间 照海定位 : 在踝区, 内踝尖下 1 寸, 内踝下缘边际凹陷中 大椎定位 : 在脊柱区, 第 7 颈椎棘突下凹陷中, 后正中线上 2. 气管检查方法 : 让被检查者取坐位或仰卧位, 头颈部保持自然正中位置 医师分别将右手的食指和无名指置于两侧胸锁关节上, 中指在胸骨上切迹部位置于气管正中, 观察中指是否在食指和无名指的中间 如中指与食指 无名指的距离不等, 则表示有气管移位 也可将中指置于气管与两侧胸锁乳头肌之间的间隙内, 根据两侧间隙是否相等来判断气管有无移位 3. 膝反射 : 被检查者取坐位, 小腿完全松弛下垂, 或让被检査者取仰卧位, 医师在其腘窝

30 处托起下肢, 使髋 膝关节屈曲, 用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌肌腱, 正常时出现小腿伸展, 反射中枢在腰髓 2~4 节 4. [ 步驟与方法 ] 1. 女患者导尿术 (1) 洗手, 备齐用物, 携至床旁, 向患者翻目的, 取得合作, 注意保护患者 (2) 能自理者, 嘱其清洗外阴, 不能起床者, 协助其清洗外阴 (3) 操作者戴帽子口罩, 站于患者右侧, 协助患者脱去对侧裤腿, 盖于近侧腿部, 对侧腿部用盖被遮盖 患者屈膝仰卧, 两腿稍外展, 暴露外阴 垫治疗巾 ( 或一次性尿布 ) 于臀下 (4) 将治疗碗和弯盘置于外阴处, 左手戴无菌手套, 右手持止血钳夹消毒液棉球消毒阴阜和大阴唇, 然后左手分开大阴唇, 消毒小阴唇和尿道口, 其原则是由上至下, 由内向外 每个棉球只用一次, 污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内 (5) 置导尿包于患者两腿之间, 打开导尿包, 倒入消毒液, 戴无菌手套, 铺洞巾, 石蜡油润滑导尿管前端, 以左手拇 食指分开大阴唇, 右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口 (6) 另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道 4~6cm, 见尿后再插入 1~2cm (7) 如需做尿培养, 用无菌标丰瓶或试管接取, 盖好瓶盖, 置合适处 (8) 治疗碗内尿液盛满后, 用止血饼平导尿管末端, 交于左手中指间, 将尿液倒入便盆内 (9) 导尿毕, 用纱布包裹导尿管, 拔出, 放入治疗碗内 擦净外阴, 脱去手套, 撤去洞巾, 清理用物, 协助患者穿裤, 整理床单位, 测量尿量并记录, 标本送验 [ 注意事领 ] 1. 严格无菌操作 2. 膀胱过度充盈患者导尿时速度不能过快, 否则可能发生休克或膀胱出血, 应缓慢分次放出尿液, 首次不应超过 1000mL 3. 操作轻柔, 如向气囊内注水发生疼痛或尿道出血, 以及阻力较大时, 忌强力推注, 以免损伤尿道 4. 留置导尿时, 应经常检查尿管固定情况, 有否脱出, 必要时以无菌药液每日冲洗膀胱一次 ; 每隔 5~7 日更换尿管一次, 再次插入前应让尿道松弛数小时, 再重新插入 5. 停用导尿时, 应以注射器将气囊内液体或气体抽出, 轻轻拔出导管 11 号题 18 号语音震颤, 足三里支沟地仓, 胃管置入术, 肱三头肌反射 1. 语音震颤 ( 语颤 ) (1) 检查方法检查者将两手掌或手掌尺侧缘平置于患者胸壁的对称部位, 嘱其用同样强度重复拉长音发 yi 音, 自上而下, 从内到外比较两侧相同部位语颤是否相同 (2) 语颤变化临床意义 1) 语颤增强 : 见于 :1 肺实变, 如肺炎链球菌性肺炎 肺梗死 肺结核 肺脓肿及肺癌等 ; 2 压迫性肺不张 ;3 较浅而大的肺空洞 2) 语颤减弱或消失 : 主要见于 :1 肺气肿及支气管哮喘发作时 ;2 阻塞性肺不张 气管内分泌物增多 ;3 胸腔积液 气胸 胸膜高度增厚及粘连 胸壁水肿或高度肥厚 胸壁皮下气肿 ;4 体质衰弱 2. 支沟定位 : 在前臂后区, 腕背侧远端横纹上 3 寸, 尺骨与桡骨间隙中点 足三里定位 : 在小腿外侧, 犊鼻下 3 寸, 胫骨前嵴外一横指处, 犊鼻与解溪连线上 地仓定位 : 在面部, 口角旁开 0.4 寸 ( 指寸 ) 3. [ 步骤与方法 ] (1) 操作者洗手, 备齐用物, 携至患者床旁, 核对患者信息, 向患者说明操作目的及

31 (2) 协助病人取半坐卧位, 戴口罩 手套 检査病人鼻腔, 清洁鼻孔 (3) 铺治疗巾盘于口角, 取出宵管, 测量胃管插入长度, 成人长度为 55~60cm, 测量方法有以下两种 : 一是从前额发际至胸骨剑突的距离 ; 二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离 (4) 用石蜡油棉球滑润胃管前端 沿选定的鼻孔插入胃管, 先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入, 插入 14~16cm( 咽喉部 ) 时, 嘱病人做吞咽动作, 当病人吞咽时顺势将胃管向前推进 直至预定长度 初步固定胃管, 检査胃管是否盘曲在口中 (5) 确定胃管位置, 通常有三种方法 : 一是将胃管末端置于盛水的治疗碗内, 无气泡逸出 ; 二是抽取胃液法, 这是确定胃管是否在胃内的最可靠的方法 ; 三是听气过水声法, 即将听诊器置病人胃区, 快速经冑管向胃内注入 10mL 的空气, 听到气过水声 (6) 确认胃管在胃内成用纱布拭去口角分泌物, 撤弯盘, 摘手套, 用胶布将胃管固定于面颊部 将胃管末端反折, 用纱布包好, 撤治疗巾, 用别针固定于枕旁或病人衣领处 (7) 协助病人取舒适卧位, 询问病人感受 整理用物 [ 注意事项 ] 1) 在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻, 嘱病人做深吸气, 以分散病人的注意力, 缓解紧张, 减轻胃肌收缩 ; 如出现呛咳 ; 呼吸困难提示导管误人喉内, 应立即拔管重插 ; 如果插入不畅时少切忌硬性插入, 应检査胃管是否盘在口咽部, 可将胃管拔出少许后再插入 2) 昏迷患者插管时, 应将患者头向后仰, 当胃管插入会厌部时约 15cm, 左手托起头部, 使下颌靠近胸骨柄, 加大咽部通道的弧度, 使管端沿后壁滑行, 插至所需长度 3) 插管动作要轻稳, 特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时, 以途免损伤食管黏膜 操作时强调是 咽 而不是 插 4. 肱三头肌反射 : 医师让检查者半屈肘关节, 上臂稍外展, 而后用左手托其肘部, 右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处, 正常时肱三头肌收缩, 出现前臂伸展, 反射中枢为颈髓 7~ 8 节 12 号题 18 号 1. 委中, 肩 yu, 还有一个穴位不记得了? 的定位 2. 肺下界叩诊 3. 桡骨茎突反射检测 4. 胸穿演示 一 委中定位 : 在膝后区, 腘横纹中点 肩髃定位 : 在三角肌区, 肩峰外侧缘前端与肱骨大结节两骨间凹陷中 简便取穴法 : 屈臂外展, 肩峰外侧缘呈现前后两个凹陷, 前下方的凹陷即是本穴 二 肺下界叩诊被检者取坐位或仰卧位 检查者采用间接叩诊法, 自上而下沿肋间进行叩诊 在前胸壁叩诊肺下界时, 是由第二肋开始, 自上而下, 逐一肋间进行叩诊, 当叩诊音由清音变为浊音时为肝上界, 当叩诊音由浊音变为实音时为肺下界 正常情况下为右锁骨中线第 6 肋间 ; 在腋中线叩诊肺下界时, 用同样的方法由上至下叩诊, 当清音变为浊音时, 即为肺下界, 正常情况下位于腋中线的第 8 肋间 ; 在肩胛下角线叩诊时, 先活动受检者上臂, 以确定肩胛下角的位置, 然后再由上至下叩出肺下界, 当清音变为浊音时, 即为肺下界, 正常情况下位于肩胛下角线第 10 肋间 三 桡骨骨膜反射 : 医师左手托住被检査者腕部, 并使腕关节自然下垂, 用叩诊锤轻叩桡骨茎突, 正常时肱桡肌收缩, 出现屈肘和前臂旋前, 反射中枢在颈髓 5~6 节 四 胸腔穿刺术 [ 步骤与方法 ] 1. 患者面向椅身取坐位, 上肢屈射交叉置于椅背, 前额伏于前臂上, 自然呼吸卧床者可取半

32 坐位, 患侧前臂上举抱于袄部 2. 穿刺点可行超声定位, 或胸腔积液者选择叩诊为实音的最明显部位, 一般常取肩胛线或腋后线第 7~8 肋间 腋中线第 6 7 肋间 腋前线第 5 肋间 气胸患者选择锁骨中线第 2 肋间或腋中线第 4~5 肋间 对于包裹性积液和局限性积气, 须结合 X 线或 B 超定位穿刺点 穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记 3. 操作者先戴口罩 帽子, 穿刺点周围常规皮肤消毒 ( 范围至少 15cm), 戴无菌手套, 覆盖消毒洞巾 4. 选下一肋骨的上缘进针,2% 利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行局部逐次麻醉 5. 选择 检查胸穿针, 连接乳胶管, 用血管钳将胶皮管夹闭 左手食 中指固定穿剌处皮肤, 右手持胸穿针自穿刺点沿局部逐次麻醉的路径缓慢刺入, 当穿透壁层胸膜时可有突然落空感 6. 助手用止血谢协助固定胶皮管, 松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液 抽气 抽液 ( 气 ) 用三通接管则较简便, 但年者必须认清开关控制方向, 最好先做预试, 并应准确操作 7. 抽出液体应详细记录数量 色泽 混浊度等, 并留取标本送检 8. 穿刺抽吸完毕, 夹闭胶皮管, 拔除穿刺针, 压迫穿刺点片刻 (1~2 分钟 ), 局部消毒后覆盖无菌纱布, 以胶布固定, 嘱病人静卧休息 [ 注意事项 ] 1. 操作前应向患者说明穿刺目的, 消除顾虑 ; 对精神紧张者, 可于术前半小时给地西泮 lomg, 或可待因 0.03g 以镇静止痛 2. 操作过程中密切观察患者反应, 如有头晕 面色苍白 出汗 心悸 胸部压迫感或剧痛 昏厥等胸膜过敏反应 ; 或出现持续性咳嗽 气短 咳泡沫痰等现象, 立即停止抽液, 并皮下注射 0.1% 肾上腺素 0.3~0.5mL, 或进行其他对症处理 3. 一次抽液不应过多 过快, 诊断性抽液 50~100mL 即可 减压抽液, 首次不超过 600mL, 以后每次不超过 1OOOmL, 以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿 如为脓胸, 每次尽量抽尽 疑为化脓性感染时, 助手用无菌试管留取标本, 行涂片革兰染色镜检 细菌培养及药敏试验 做细胞学检査, 为提高阳性检出率至少需 1OOmL, 并应立即送检, 以免细胞自溶 4. 严格无菌操作, 操作中要防止空气进人胸腔, 终保持胸腔负压 5. 应避免在第 9 肋间以下穿刺, 以免刺破膈肌损伤腹腔脏器 进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管 6. 恶性胸腔积液, 可在胸腔内注人抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎, 促使脏层与壁层胸膜粘连, 闭合胸腔, 防止胸液重新积聚 13 号题 18 号中极, 承山下关取穴, 肺下界移动度, 肱二头肌反射, 简易呼吸机使用一 中极定位 : 在下腹部, 脐中下 4 寸, 前正中线上 承山定位 : 在小腿后区, 腓肠肌两肌腹与肌腱交角处 下关定位 : 在面部, 颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中 二 肺下界移动度 (1) 检查方法患者取坐位, 叩出肺下界后, 嘱被检者深吸气后屏住呼吸, 继续向下叩诊, 当由清音变为浊音时, 即为该线上肺下界的最低点, 进行标记 然后让被检者恢复平静呼吸, 检查者手指放回肺下界位置 再嘱被检者做深呼气并屏住呼吸检查者再由下向上一肋间叩诊, 当叩诊音变为浊音时, 即为该线上肺下界的最高点 最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围 正常人两侧肺下界移动度为 6~8cm (2) 临床意义双侧肺下界移动度减小, 见于阻塞性肺气肿及各种原因所致的腹压增高 一

33 侧肺下界移动度减小或消失见于胸腔积液 气胸 肺不张 胸膜粘连 大叶性肺炎等 三 肱二头肌反射 : 医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部, 将拇指置于肱二头肌肌腱上, 右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲, 正常时前臂快速屈曲, 反射中枢在颈髓 5~ 6 节 四 简易呼吸器的使用 [ 步骤与方法 ] 1. 简易呼吸器连接氧气, 氧流量 8~10L/min 2. 将患者仰卧, 去枕, 头后仰, 清除口腔分泌物, 摘除假牙 3. 抢救者站于患者头顶处或头部左或右侧, 托起患者下颌, 使患者头进一步后仰, 扣紧面罩

34 4. 一手以 CE 手法固定 (C 法 : 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部, 固定面罩, 保持面罩密闭无漏气 E 法 : 中指 无名指和小指放在病人下颌角处, 向前上托起下颌, 保持气道通畅 ) 面罩, 一手挤压简易呼吸器气囊, 按压时间大于 1 秒, 潮气量为 8~12mL/kg, 频率成人为 12~16 次 / 分, 按压和放松气囊时间比为 1:1.5~1:2 [ 注意事项 ] 1. 面罩要紧扣住口鼻部, 避免漏气 2. 若患者有自主呼吸, 应与之同步, 在患者吸气时按压气囊 3. 气管插管或气管切开的患者使用简易呼吸器, 应先吸痰, 再通过连接管将呼吸器与气管导管连接 4. 使用时应注意感受气道阻力, 阻力过大可能有呼吸道阻塞, 应及时査看原因并予以解除 5. 使用中应注意观察患者面色 口唇及胸廓起伏情况, 听呼吸音, 监测生命体征和血氧饱和度 14 号题 18 号条口, 太溪, 迎香 ; 叩诊心左界 ; 胸外按压 ; 腹壁反射一 条口定位 : 在小腿外侧, 犊鼻下 8 寸, 犊鼻与解溪连线上 太溪定位 : 在踝区, 内踝尖与跟腱之间的凹陷中 迎香定位 : 在面部, 鼻翼外缘中点旁, 鼻唇沟中 二 心脏叩诊 1. 叩诊方法被检者取仰卧位时, 检査者立于被检者右侧, 左手叩诊板指与心缘垂直 ( 与肋间平行 ) 被检者取坐位时, 宜保持上半身直立姿势, 平稳呼吸, 检査者面对被检者, 左手叩诊板指一般与心缘平行 ( 与肋骨垂直 ), 但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法 心界的确定宜采取轻 ( 弱 ) 叩诊法, 以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界 2. 叩诊顺序叩左界, 从心尖搏动最强点外 2~3cm 处开始, 沿肋间由外向内, 叩诊音由清变浊时翻转板指, 在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记 如此自下而上, 叩至第二肋间, 分别标记 三 胸外心脏按压 (1) 按压部位两乳头连线中点 ( 胸骨下半段 ) (2) 按压方法用左手掌根部紧贴患者的胸部, 右手掌根部重叠其上, 两手手指相扣, 左手五指翘起 上半身稍向前倾, 双肩位于患者正上方, 保持前臂与患者胸骨垂直, 双臂伸直 ( 肘关节伸直 ), 以上半身力量用力垂直向下按压, 放松时要使胸壁充分回复, 放松时掌根不能离开胸壁 (3) 按压要求按压深度, 成人胸骨下陷至少 5~6 cm, 按压频率至少 100~120 次 / 分, 压放时间比为 1:1 连续按压 30 次后给予人工呼吸 2 次 多位施救者在现场心肺复苏时, 每 2 分钟或 5 个心肺复苏循环后, 应相互轮换按压, 以保证按压质量 四 腹壁反射 1) 检查方法 : 嘱被检査者仰卧, 两下肢稍屈曲, 腹壁放松, 医师用钝头竹签分别沿肋缘下 ( 胸髓 7~8 节 ) 脐水平 ( 胸髓 9~10 节 ) 及腹股沟上 ( 胸髓 11~12 节 ) 的方向, 由外向内轻划两侧腹壁皮肤 ( 即上 中 下腹壁反射 ), 正常人于受刺激部位出现腹肌收缩 2) 临床意义 : 上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失, 分别见于同侧胸髓 7~8 节 9~ 10 节 11~12 节病损 ; 一侧上 中 下腹壁反射同时消失, 见于一侧锥体束病损 ; 双侧上 中 下腹壁反射均消失, 见于昏迷和急性腹膜炎患者 注意, 肥胖者 老年人 经产妇者由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失

35 15 号题 17 号天枢至阴曲池定位 ; 肝脏双手初诊 ; 指鼻试验 ; 口对口人工呼吸 ; 天枢 : 定位 脐中旁开 2 寸 主治 1 腹痛 腹胀 便秘 腹泻 痢疾等胃肠病证 ;2 月经 不调 痛经等妇科疾患 操作 直刺 1~1.5 寸 千金 : 孕妇不可灸 至阴 : 定位 足小趾外侧趾甲根角旁 0.1 寸 主治 1 胎位不正, 滞产 ;2 头痛, 目痛 ;3 鼻塞, 鼻衄 操作 浅刺 0.1 寸 胎位不正用灸法 曲池 : 定位 屈肘成直角, 在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点 主治 1 手臂痹痛 上 肢不遂等上肢病证 ;2 热病 ;3 高血压 ;4 癫狂 ;5 腹痛 吐泻等肠胃病证 ;6 咽喉肿痛 齿痛 目赤肿痛等五官热性病证 ;7 瘾疹 湿疹 瘰疬等皮 外科疾患 操作 直刺 1~ 1.5 寸 肝脏双手初诊 : 双手触诊肝脏时, 检查者右手位置同单手法, 左手托住被检查者右侧腰部, 拇指张开置于季 肋部, 并向上抬起, 使肝下缘紧贴前腹壁, 这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指, 可提 高触诊的效率 指鼻试验 : 医师嘱被检查者手臂外展伸直, 再以食指触自己的鼻尖, 由慢到快, 先睁眼 后闭眼, 反复 进行, 观察被检查者动作是否稳准 快速轮替动作 : 医师嘱被检查者伸直手掌, 做快速旋前旋后动作, 先睁眼 后闭眼, 反复进 行, 观察动作的协调性 口对口人工呼吸 : 开放病人气道后, 行人工呼吸 ; 具体的方法是 : 操作者将左手掌置于患者的前额, 然后将左 手拇指 食指捏紧患者鼻孔, 使其完全闭合 ; 与此同时, 操作者深吸气, 然后俯身, 用口将 患者的口唇完全包住, 再深而快速的向患者口内吹气, 吹气量应维持在 500~600ml 之间, 时间应持续 1 秒以上, 频率要求在每分钟 10~12 次 ; 在吹气的过程中, 操作者需要注意观 察患者的胸廓是否抬起 ; 在吹气结束后, 操作者需要松开捏鼻的手指, 并观察患者的胸廓 是否恢复, 以胸廓的抬起和恢复来判定人工呼吸是否有效 ; 确认无误后再进行下一次人工呼 吸 17 号题 18 号阴陵泉命门少商 2 自汗盗汗阴虚火旺证的症状 治法 方剂 3 脊柱 叩痛的检查方法 4 戴无菌手套 一 阴陵泉定位 : 在小腿内侧, 胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中 命门定位 : 在脊柱区, 第 2 腰椎棘突下凹陷中, 后正中线上

36 少商定位 : 在手指, 拇指末节桡侧, 指甲根角侧上方 0.1 寸 ( 指寸 ) 二 阴虚火旺证证候 : 虚烦少眠, 寐则汗出, 或有自汗, 手足心热, 午后潮热, 两颧色红, 形体消瘦, 女子月经不调, 男子梦遗, 舌红少苔, 脉细数 ^ 治法 : 滋阴降火 方药 : 当归六黄汤加减 三 脊柱叩击痛 1. 检查方法检査叩击痛时, 嘱被检查者取坐位, 检查者可用中指或叩诊锤垂直叩击胸 腰椎棘突 ( 颈椎位置深, 一般不用此法 ), 也可采用间接叩击法, 具体方法是 : 检查者将左手掌置于被检者头部, 右手半握拳, 以小鱼际肌部位叩击左手背, 了解检查者脊柱各部位有无疼痛 2. 临床意义椎旁肌肉有压痛, 多为腰背肌纤维炎或劳损 叩击痛的部位即为病变部位 四 带无菌手套 [ 步骤与方法 ] 1 穿无菌手术衣 戴口罩后, 选取合适手套号码并核对灭菌日期 2 用手套袋内无菌滑石粉包轻轻敷擦双手, 使之滑润 3 左手捏住两只手套翻折部分, 提出手套, 使两只手套拇指相对向 右手先插入手套内, 再用戴好手套的右手 2~5 指插入左手手套的翻折部内, 帮助左手插入手套内, 然后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口 4 用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉 5 在手术开始前应将双手举于胸前, 切勿任意下垂或高举 [ 注意事项 ] 1. 未戴手套的手, 只能接触手套套口的向外翻折部分, 不能碰到手套的外面 2. 已戴好手套的手只能接触手套的外面, 不能碰到皮肤和手套套口的向外翻折部分 3. 在手术开始前, 双手应放于胸前, 切勿任意下垂或高举 4. 手术人员做完一台手术, 需继续做另一台手术时, 需重新按外科洗手法进行手臂消毒 18 号题 18 号环跳, 行间, 神阙定位 从右锁骨中线叩诊肝浊音界 脊柱压痛的检查 穿手术衣一 环跳定位 : 在臀部, 股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外 1/3 与内 2/3 交点处 行间定位 : 在足背, 第 1 2 趾间, 趾蹼缘后方赤白肉际处 神阙定位 : 在脐区, 脐中央 二 肝脏叩诊肝脏叩诊时用间接叩诊法, 被检者取仰卧位 叩诊定肝上下界时, 沿右锁骨中线, 由肺区往下叩向腹部, 当清音转为浊音时, 即为肝上界, 此处相当于被肺遮盖的肝顶部, 故又称肝相对浊音界 ; 再往下轻叩, 由浊音转为实音时, 此处肝脏不被肺遮盖, 直接贴近胸壁, 称肝绝对浊音界 ; 继续往下叩, 由实音转为鼓音处, 即为肝下界 正常肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间, 下界位于右季肋下缘 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离为 9~11cm 瘦长型者肝上下界均可低一个肋间, 矮胖型者则可高一个肋间 三 脊柱压痛 1. 检查方法检查有无脊柱压痛时, 嘱被检者取端坐位, 身体稍向前倾 医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉, 正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛 2. 临床意义

37

38 胸 腰椎病变, 如结核 椎间盘突出 外伤或骨折时, 相应的脊椎棘突有压痛 四 穿手术衣 [ 步驟与方法 ] 1. 从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件, 选择较大的空间穿衣 2. 提起手术衣两肩袖口处, 轻轻将手术衣抖开, 注意勿将手术衣外面对着自己 3. 稍掷起手术衣, 顺势将两手同时插入衣袖内并向前伸, 将两手自袖腕口伸出 如双手未能完全伸出, 可由巡回护士在后面拉紧衣带, 双手即可伸出袖口 4. 由巡回护士在身后系好颈带和肩带 5. 双手在身前交叉提起腰带, 由巡回护士协助将腰带绕至前腹部, 由本人在前腹部系好腰带 [ 注意事项 ] 1. 手术衣打开时, 保持手术衣内面面对身体, 勿将手术衣外面对着自己 2. 手术衣穿好后, 双手应举在胸前 穿上无菌手术衣 戴上无菌手套后, 肩部以下 腰部以上 腋前线前 上下肢为无菌区 如无菌手术衣接触到未消毒的物品, 应及时更换 19 号题 18 号十宣, 胃俞, 三阴交移动性浊音心脏听诊顺序及位置手术区消毒一 十宣定位 : 在手指, 十指尖端, 距指甲游离缘 0.1 寸 ( 指寸 ), 左右共 10 穴 胃俞定位 : 在脊柱区, 第 12 胸椎棘突下, 后正中线旁开 1.5 寸 三阴交定位 : 在小腿内侧, 内踝尖上 3 寸, 胫骨内侧缘后际 二 移动性浊音叩诊叩诊前, 被检者取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧 叩诊时, 先由脐部开始向左侧叩诊, 当叩诊音由鼓音变为浊音时, 叩诊板指不离开腹壁, 嘱被检查者右侧卧位, 再度叩诊, 如呈鼓音, 表明 浊音移动 ; 如继续向右侧叩诊, 发现叩诊音由鼓音转为浊音后, 嘱患者左侧卧位, 再次叩诊如变为鼓音, 即可确定为移动性浊音阳性 三 听诊顺序通常按各瓣膜病变好发部位的顺序进行, 即 : 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 ( 或二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区 ) 1. 二尖瓣区一般位于第 5 肋间左锁骨中线内侧 2. 主动脉瓣区 (1) 主动脉瓣区位于胸骨右缘第 2 肋间, 主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响 (2) 主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第 3 4 肋间, 主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响 3. 肺动脉瓣区在胸骨左缘第 2 肋间隙 4. 三尖瓣区在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处 四 手术区消毒 [ 步骤与方法 ] 1. 手术前皮肤准备不同的手术对病人手术区域的皮肤准备不同 一般外科手术, 病人最好在手术前一天下午洗

39 浴, 并用肥皂清洗皮肤 如皮肤上若有较多油脂或胶布粘贴的残迹, 可先用松节油或 75% 酒精擦净 2. 术区剃毛 主张当日术前剃毛 若毛发细小, 可不剃 不宜在手术室内剃毛 最好采用专用粘布粘贴法 除毛 3. 消毒剂 目前国内普遍使用 0.5% 碘伏作为皮肤消毒剂 也可用 2.5% 碘酊消毒, 待干后再用 75% 酒 精涂擦 2~3 遍以脱碘 面部 口腔 肛门及外生殖器等处消毒, 不可用碘酊 4. 消毒方法 准备好消毒用品 ( 卵圆钳 消毒剂 棉球或纱布 ), 皮肤消毒先用碘伏 ( 或 0.5% 安尔碘 ) 棉 球或小纱布团由手术区中心向四周涂擦顺序涂擦 3 遍, 第二 三遍都不能超出上一遍的范围 如为感染伤口或会阴 肛门等处手术, 则应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦 消毒范围 应包栝手术切口周围半径 15cm 的区域 20 号题 17 号高血压鉴别诊断,ALT 升高意义, 液氨震颤阑尾压痛穿隔离衣高血压鉴别诊断 : ( 一 ) 肾性高血压 1. 肾实质病变 (1) 急性肾小球肾炎起病急骤, 发病前 1~3 周多有链球菌感染史, 有发热 水肿 血尿 等表现 尿常规检查可见蛋白 红细胞和管型, 血压为一过性升高 青少年多见 (2) 慢性肾小球肾炎由急性肾小球肾炎转变而来, 或无明显急性肾炎史, 而有反复浮肿 明显贫血 血浆蛋白低 氮质血症, 蛋白尿出现早而持久, 血压持续升高 2. 肾动脉狭窄 有类似恶性高血压的表现, 药物治疗无效 一般可见舒张压中 重度升高, 可在上腹部或背 部肋脊角处闻及血管杂音 大剂量断层肾盂造影 放射性核素肾图及 B 超有助于诊断 肾动 脉造影可明确诊断 ( 二 ) 内分泌疾病继发的高血压 1. 嗜铬细胞瘤 可出现阵发性或持续性血压升高, 阵发性血压升高时还可伴心动过速 出汗 头痛 面色苍 白等症状, 历时数分钟或数天, 一般降压药无效, 发作间隙血压正常 血压升高时测血或尿 中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸 (VMA) 有助于诊断, 超声 放射性核素及 CT MRI 对肾脏部泣检查可显示肿瘤部位而确诊 2. 原发性醛固酮增多症 女性多见 以长期高血压伴顽固性低血钾为特征, 可有多饮 多尿 肌无力 周期性麻痹等 实验室检查有低血钾 高血钠 血浆肾素活性降低血尿醛固酮增多 安体舒通试验阳性具有 诊断价值 3. 库欣综合征 库欣综合征又称皮质醇增多症 患者除有高血压之外还有满月脸 水牛背 向心性肥胖 毛 发增多 血糖升高等, 诊断一般不难 :24 小时尿中 17- 羟类固醇 17- 酮类固醇增多. 地塞米 松抑制试验或肾上腺素兴奋试验有助于沴断

40 ALT 升高意义 : 肝功能改变 液氨 : 无 震颤 : 震颤法是指针刺入一定深度后, 刺手持针柄, 用小幅度 快频率的提插 捻转手法, 使针身轻微震颤的方法 操作要点 :1 进针后刺入一定深度 2 刺手拇 食二指或拇 食 中指夹持针柄 3 实施提插捻转 : 小幅度 快频率的提插 捻转, 如手颤之状, 使针身微微颤动 阑尾压痛 : Mc-Burney( 麦氏点 ) 压痛 : 麦氏点位于脐与右髂前上棘连线中外 1/3 交界处, 对疑似急性阑尾炎的患者, 找到麦氏点后, 用示指和中指按压此处, 被检者可感到疼痛加重, 表情痛苦, 若阑尾炎症波及腹膜壁层时, 亦可出现反跳痛 穿隔离衣 : 穿隔离衣前要戴好帽子 口罩 卷袖过肘, 向考官口述洗手 手持衣领从衣钩上取下隔离衣, 缓慢展开, 有腰带的一面朝外 ; 一手持衣领将衣服向外折, 露出肩袖内口, 另一手伸入袖内 ; 同时, 将衣领向上拉, 使手露出袖口 ; 再沿衣领边缘向后扣好衣领 扣好衣领后注意 : 如隔离衣的袖口是用橡皮筋固定的款式, 需要在扣好衣领后, 向考官口述已系紧隔离衣的袖口, 然后再系腰带 若隔离衣袖口是由松紧带固定的款式, 则需要在扣好衣领后, 系紧袖口的松紧带, 然后才能系腰带 完成上述步骤后, 从腰部向下约 5cm 处将隔离衣向前拉, 见到衣边捏住, 两手在背后将两侧衣边对齐, 并向一侧折叠 ; 以一手压住, 另一手将腰带拉至背后压住 折叠处, 在背后交叉, 回到前面打一活结, 系好腰带, 穿好隔离衣, 即可开始后续工作 22 号题 18 号提插补法的操作, 有创伤口换药 心脏听诊 移动性浊音检查 一 提插补法操作要点 :1 进针, 行针得气 2 先浅后深, 重插轻提, 提插幅度小, 频率慢 3 反复提插 4 操作时间短 二 伤口换药 [ 步骤与方法 ] 1. 术前准备 (1) 术者准备换药前操作者应遵循无菌原则洗手, 并戴好帽子和口罩 向病人说明换药的目的, 以取得配合 (2) 患者体位按伤口部位采取不同的卧姿或其他的稳定姿势 要求使病人舒适 伤口暴露充分, 光线良好, 操作方便, 尽量不使病人看到伤口 (3) 查看伤口必要时先看一次伤口, 估计需要多少敷料和使用何种器械 ( 剪刀 探针等 ) 药物, 一次备妥 2. 换药步骤 (1) 去除敷料 : 先用手取下外层敷料 ( 勿用镊子 ), 再用 1 把镊子取下内层敷料 揭除内层敷料应轻巧, 一般应沿伤口长轴方向揭除, 若敷料干燥并粘贴在创面上则不可硬揭, 应先用生理盐水浸湿后再揭去, 以免创面出血 (2) 双手执镊, 左手镊子从换药碗中夹无菌物品, 并传递给右手镊子, 两镊不可相碰 (3) 无感染伤口, 用碘酊 75% 酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤, 沿切口方向, 范围距切口 3~5cm, 擦拭 2~3 遍 如为感染伤口, 则应从外周向感染伤口处涂擦 (4) 分泌物较多且创面较深时, 宜用干棉球及生理盐水棉球擦拭并清除干净 (5) 高出皮肤表面或不健康的肉芽组织及较多坏死物质, 可用剪刀剪平, 再用等渗盐水擦拭 若肉芽组织有较明显水肿时, 可用 3%~ 5% 高渗盐水湿敷

41 (6) 一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖, 污染伤口或易出血伤口要用引流纱条, 防止深部化脓性感染 (7) 无菌敷料覆盖伤口, 距离切口边缘 3cm 以上, 一般用 8~10 层纱布, 胶布固定, 贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直 三 心脏听诊 1. 体位心脏听诊时, 被检者多取坐位或仰卧位, 为使听诊清楚, 可嘱被检者按要求变化体位 2. 听诊顺序通常按各瓣膜病变好发部位的顺序进行, 即 : 二尖瓣区 ( 第 5 肋间左锁骨中线内侧 ) 肺动脉瓣区 ( 胸骨左缘第 2 肋间隙 ) 主动脉瓣区 ( 胸骨右缘第 2 肋间 ) 主动脉瓣第二听诊区 ( 胸骨左缘第 3 4 肋间 ) 三尖瓣区 ( 胸骨体下端近剑突偏右或偏左处 ) 无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准 3. 听诊内容 1. 心率 心律 心音 心脏杂音 心包摩擦音四 移动性浊音叩诊叩诊前, 被检者取仰卧位, 双腿屈曲, 充分暴露腹部, 检查者站立于右侧 叩诊时, 先由脐部开始向左侧叩诊, 当叩诊音由鼓音变为浊音时, 叩诊板指不离开腹壁, 嘱被检查者右侧卧位, 再度叩诊, 如呈鼓音, 表明 浊音移动 ; 如继续向右侧叩诊, 发现叩诊音由鼓音转为浊音后, 嘱患者左侧卧位, 再次叩诊如变为鼓音, 即可确定为移动性浊音阳性 23 号题 18 号 1. 隔姜灸的操作 2 脊柱压痛操作 3. 肝脏右锁骨中线叩诊 4. 胸腰椎受伤病人搬运一 隔姜灸操作要点 :1 制备姜片 : 切取生姜片, 每片直径 2~3cm, 厚 0.2~0.3cm, 中间以针刺数孔 2 选取适宜体位, 充分暴露待灸腧穴 3 放置姜片和艾炷, 点燃艾炷 : 将姜片置于穴上, 把艾炷置于姜片中心, 点燃艾炷尖端, 任其自燃 4 调适温度 : 如患者感觉局部灼痛不可耐受, 术者可用镊子将姜片一侧夹住端起, 稍待片刻, 重新放下再灸 5 更换艾炷和姜片 : 艾炷燃尽, 除去艾灰, 更换艾炷依前法再灸 施灸数壮后, 姜片焦干萎缩时, 应置换新的姜片 6 掌握灸量 : 一般每穴灸 6~9 壮, 至局部皮肤潮红而不起泡为度 灸毕去除姜片及艾灰 注意事项 :1 一般选用中 大号艾炷 2 选用新鲜老姜, 宜现切现用 3 随时观察局部皮肤情况, 不要施灸过量, 以免局部起泡 二 脊柱压痛 1. 检查方法检查有无脊柱压痛时, 嘱被检者取端坐位, 身体稍向前倾 医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉, 正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛 2. 临床意义

42 胸 腰椎病变, 如结核 椎间盘突出 外伤或骨折时, 相应的脊椎棘突有压痛 三 肝脏叩诊 肝脏叩诊时用间接叩诊法, 被检者取仰卧位 叩诊定肝上下界时, 沿右锁骨中线, 由肺区往 下叩向腹部, 当清音转为浊音时, 即为肝上界, 此处相当于被肺遮盖的肝顶部, 故又称肝相 对浊音界 ; 再往下轻叩, 由浊音转为实音时, 此处肝脏不被肺遮盖, 直接贴近胸壁, 称肝绝 对浊音界 ; 继续往下叩, 由实音转为鼓音处, 即为肝下界 正常肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间, 下界位于右季肋下缘 右锁骨中线上肝浊音区上下径之间的距离为 9~11cm 瘦长型 者肝上下界均可低一个肋间, 矮胖型者则可高一个肋间 四 胸腰椎损伤的搬运方式 (1) 在搬动时, 尽可能减少不必要的活动, 以免引起或加重脊髓损伤 (2) 正确的搬运, 应由 3 人采用平卧式搬运法 伤员仰卧位, 头部 颈部 躯干 骨盆应 以中心直线位, 脊柱不能屈曲或扭转, 在脊柱无旋转外力的情况下, 三人在伤员的同侧, 动 作一致地用手平托伤员的头 胸 腰 臀 腿部, 平抬平放至硬质担架 ( 木板 ) 上, 然后在 伤员的身体两侧用枕头或衣物塞紧, 用固定带将伤员绑在硬质担架 ( 木板 ) 上, 保持脊柱伸 直位 (3) 如只有软担架时, 则宜取俯卧位, 以保持脊柱的平直, 防止脊柱屈曲 (4) 绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动伤员或一人背送伤员的错误搬运法 24 号题 20 号 1 夹持进针法 2 墨菲征 3 脊柱叩击痛 4 上臂闭合性骨折的固定 夹持进针法 又称骈指进针法 操作要点 :1 消毒 : 腧穴皮肤 医生双手常规消毒 2 持针 : 押手拇 食 指持消毒干棉球裹住针身下段, 以针尖端露出 0.3~0.5cm 为宜 ; 刺手拇 食 中三指指腹 夹持针柄, 使针身垂直 3 刺入 : 将针尖固定在腧穴皮肤表面, 刺手捻转针柄, 押手下压, 双手配合, 同时用力, 迅速将针刺入腧穴皮下 本法适用于长针的进针 墨菲征 : 检查者左手掌平放于右肋下部, 拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处, 让被检查者缓慢深吸气, 若发炎的胆囊碰到拇指, 会出现剧烈疼痛, 被检查者表现为突然终止呼吸, 表情痛苦, 称为 Murphy 征阳性 脊柱叩击痛 1. 检查方法 检査叩击痛时, 嘱被检查者取坐位, 检查者可用中指或叩诊锤垂直叩击胸 腰椎棘突 ( 颈椎 位置深, 一般不用此法 ), 也可采用间接叩击法, 具体方法是 : 检查者将左手掌置于被检者 头部, 右手半握拳, 以小鱼际肌部位叩击左手背, 了解检查者脊柱各部位有无疼痛 2. 临床意义 椎旁肌肉有压痛, 多为腰背肌纤维炎或劳损 叩击痛的部位即为病变部位 上臂骨折 : 夹板放在上臂的外侧, 用绷带固定, 再固定肩 肘关节, 用三角巾悬吊前臂于胸前, 另一条 三角巾围绕患肢于健侧腋下打结 若无夹板, 可用三角巾先将伤肢固定于胸廓, 然后用三角 巾将伤肢悬吊于胸前 25 号题 18 号走罐法浮髌试验脾脏触诊女性导尿术 一 走罐法 操作要点 :1 选取适宜体位, 充分暴露待拔腧穴 2 选择大小适宜的玻璃罐 3 在施术部位

43 涂抹适量的润滑剂, 如凡士林 水, 也可选择红花油等中药制剂 4 先用闪火法将罐吸拔在施术部位上, 然后用单手或双手握住罐体, 在施术部位上下 左右往返推移 走罐时, 可将罐口的前进侧的边缘稍抬起, 另一侧边缘稍着力, 以利于罐子的推拉 5 反复操作, 至施术部位红润 充血甚至瘀血为度 6 起罐时, 一手握罐, 另一手用拇指或食指按压罐口周围的皮肤, 使之凹陷, 空气进入罐内, 罐体自然脱下 二 浮髌试验检查方法 : 被检者取平卧位, 下肢伸直放松, 检查者左手拇指和其余四指分别固定在患膝关节上方两侧, 并加压压迫髌上囊, 使关节液集中于髌骨底面, 右手拇指和其余四指分别固定在患膝关节下方两侧, 用右手食指连续垂直向下按压髌骨数次, 压下时有髌骨与关节面的碰触感, 松手时有髌骨随手浮起感, 即为浮髌试验阳性, 见于风湿性关节炎 结核性关节炎等引起的膝关节腔积液 三 脾脏触诊触诊方法脾脏明显肿大而位置较表浅时, 用单手浅部触诊即可触及 如肿大的脾脏位置较深, 则用双手触诊法进行检查 被检者取仰卧位, 双腿稍屈曲, 医师左手绕过被检者腹部前方, 手掌置于其左腰部第 9~11 肋处, 将脾从后向前托起 右手掌平放于上腹部, 与肋弓成垂直方向, 以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处, 随被检者腹式呼吸运动, 由下向上逐渐移近左肋弓, 直到触及脾缘或左肋缘 脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时, 可嘱被检者改为右侧卧位, 右下肢伸直, 左下肢屈髋 屈膝, 用双手触诊较易触及 触及脾脏后应注意其大小 质地 表面形态 有无压痛及摩擦感等 临床上常将脾肿大分为三度 : 深吸气时脾脏在肋下不超过 3cm 者为轻度肿大 ; 超过 3cm 但在脐水平线以上, 为中度肿大 ; 超过脐水平线或前正中线为高度肿大, 又称巨脾 中度以上脾肿大时其右缘常可触及脾切迹, 这一特征可与左肋下其他包块相区别 四 女患者导尿术 (1) 洗手, 备齐用物, 携至床旁, 向患者翻目的, 取得合作, 注意保护患者 (2) 能自理者, 嘱其清洗外阴, 不能起床者, 协助其清洗外阴 (3) 操作者戴帽子口罩, 站于患者右侧, 协助患者脱去对侧裤腿, 盖于近侧腿部, 对侧腿部用盖被遮盖 患者屈膝仰卧, 两腿稍外展, 暴露外阴 垫治疗巾 ( 或一次性尿布 ) 于臀下 (4) 将治疗碗和弯盘置于外阴处, 左手戴无菌手套, 右手持止血钳夹消毒液棉球消毒阴阜和大阴唇, 然后左手分开大阴唇, 消毒小阴唇和尿道口, 其原则是由上至下, 由内向外 每个棉球只用一次, 污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内 (5) 置导尿包于患者两腿之间, 打开导尿包, 倒入消毒液, 戴无菌手套, 铺洞巾, 石蜡油润滑导尿管前端, 以左手拇 食指分开大阴唇, 右手持止血钳夹消毒棉球再次消毒尿道口 (6) 另换一止血钳持导尿管轻轻插入尿道 4~6cm, 见尿后再插入 1~2cm (7) 如需做尿培养, 用无菌标丰瓶或试管接取, 盖好瓶盖, 置合适处 (8) 治疗碗内尿液盛满后, 用止血饼平导尿管末端, 交于左手中指间, 将尿液倒入便盆内 (9) 导尿毕, 用纱布包裹导尿管, 拔出, 放入治疗碗内 擦净外阴, 脱去手套, 撤去洞巾, 清理用物, 协助患者穿裤, 整理床单位, 测量尿量并记录, 标本送验 [ 注意事领 ] 1. 严格无菌操作 2. 膀胱过度充盈患者导尿时速度不能过快, 否则可能发生休克或膀胱出血, 应缓慢分次放出尿液, 首次不应超过 1000mL 3. 操作轻柔, 如向气囊内注水发生疼痛或尿道出血, 以及阻力较大时, 忌强力推注, 以免损伤尿道

44 4. 留置导尿时, 应经常检查尿管固定情况, 有否脱出, 必要时以无菌药液每日冲洗膀胱一次 ;

45 每隔 5~7 日更换尿管一次, 再次插入前应让尿道松弛数小时, 再重新插入 5. 停用导尿时, 应以注射器将气囊内液体或气体抽出, 轻轻拔出导管 25 号题 18 号 1, 针灸的弹法,2 腹壁反射的操作方法和意义,3 心脏左届的叩诊 4 胸腔穿刺的全过程一 弹法是指在留针过程中, 医者用手指轻弹针尾或针柄, 使针体微微振动的方法 操作要点 :1 进针后刺入一定深度 2 以拇指与食指相交呈环状, 食指指甲缘轻抵拇指指腹 3 弹叩针柄 : 将食指指甲面对准针柄或针尾, 轻轻弹叩, 使针体微微震颤 也可以拇指与其他手指配合进行操作 4 弹叩数次 二 腹壁反射 1) 检查方法 : 嘱被检査者仰卧, 两下肢稍屈曲, 腹壁放松, 医师用钝头竹签分别沿肋缘下 ( 胸髓 7~8 节 ) 脐水平 ( 胸髓 9~10 节 ) 及腹股沟上 ( 胸髓 11~12 节 ) 的方向, 由外向内轻划两侧腹壁皮肤 ( 即上 中 下腹壁反射 ), 正常人于受刺激部位出现腹肌收缩 2) 临床意义 : 上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失, 分别见于同侧胸髓 7~8 节 9~ 10 节 11~12 节病损 ; 一侧上 中 下腹壁反射同时消失, 见于一侧锥体束病损 ; 双侧上 中 下腹壁反射均消失, 见于昏迷和急性腹膜炎患者 注意, 肥胖者 老年人 经产妇者由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失 三 心脏叩诊 1. 叩诊方法被检者取仰卧位时, 检査者立于被检者右侧, 左手叩诊板指与心缘垂直 ( 与肋间平行 ) 被检者取坐位时, 宜保持上半身直立姿势, 平稳呼吸, 检査者面对被检者, 左手叩诊板指一般与心缘平行 ( 与肋骨垂直 ), 但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法 心界的确定宜采取轻 ( 弱 ) 叩诊法, 以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界 2. 叩诊顺序叩左界, 从心尖搏动最强点外 2~3cm 处开始, 沿肋间由外向内, 叩诊音由清变浊时翻转板指, 在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记 如此自下而上, 叩至第二肋间, 分别标记 四 胸腔穿刺 [ 器械准备 ] 皮肤消毒用品 无菌手套 局麻药物 治疗用药和胸腔穿刺包 [ 步骤与方法 ] 1. 患者面向椅身取坐位, 上肢屈射交叉置于椅背, 前额伏于前臂上, 自然呼吸卧床者可取半坐位, 患侧前臂上举抱于袄部 2. 穿刺点可行超声定位, 或胸腔积液者选择叩诊为实音的最明显部位, 一般常取肩胛线或腋后线第 7~8 肋间 腋中线第 6 7 肋间 腋前线第 5 肋间 气胸患者选择锁骨中线第 2 肋间或腋中线第 4~5 肋间 对于包裹性积液和局限性积气, 须结合 X 线或 B 超定位穿刺点 穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记 3. 操作者先戴口罩 帽子, 穿刺点周围常规皮肤消毒 ( 范围至少 15cm), 戴无菌手套, 覆盖消毒洞巾 4. 选下一肋骨的上缘进针,2% 利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行局部逐次麻醉 5. 选择 检查胸穿针, 连接乳胶管, 用血管钳将胶皮管夹闭 左手食 中指固定穿剌处皮肤, 右手持胸穿针自穿刺点沿局部逐次麻醉的路径缓慢刺入, 当穿透壁层胸膜时可有突然落空感 6. 助手用止血谢协助固定胶皮管, 松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液 抽气 抽液 ( 气 )