房颤几种特殊情况的抗凝（围术期、卒中、消融、妊娠）

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册畏松
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1 房颤几种特殊情况的抗凝 ( 围术期卒中消融妊娠 ) 浙江省人民医院王长华

2 房颤危害临床症状心功能 ( 心动过速性心肌病 ) 栓塞 ( 卒中占 80%, 外周血栓栓塞占 20%) Framingham 研究年卒中率平均 5% 岁为 1.5%, 岁为 23.5% 非瓣膜病房颤卒中率普通人群的 2~7 倍瓣膜病房颤卒中率普通人群的 17 倍非瓣膜病房颤的 5 倍约 2/3 外周栓塞在下肢血管, 其中上肢占 15%, 肾动脉加内脏血管占 15% 第 2 页

3 房颤栓塞的预防抗栓治疗左心耳堵闭 ( PLAATO,WATCHMAN ) 外科结扎 LAA 恢复并维持窦性心律 ( 导管消融根治 ) 第 3 页

4 几种特殊情况的抗凝围术期脑卒中消融术妊娠第 4 页

5 外科围术期抗凝治疗抗凝 -- 出血停药 -- 栓塞第 5 页

6 房颤患者围术期抗凝治疗术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血非常罕见, 而其它严重术后的并发症也往往与之无关相反, 术后出现致命性的动静脉系统栓塞 ( 如脑卒中和肺栓塞 ) 却屡见报道第 6 页

7 围术期抗凝治疗考虑三个方面的情况 : 1 可能增加的围术期出血 ; 2 手术的种类 ; 3 动静脉血栓栓塞的后果一般而言, 动脉血栓栓塞后果最为严重 : 其中 20% 为致命性, 而 40% 可导致病人长期失能静脉血栓栓塞后果则相对较轻, 与静脉血栓栓塞相关的死亡率为 6%; 而与术后大出血相关的死亡率为 3% 第 7 页

8 围术期应对策略 1 保守策略术前停用华法林 3~5d, 术后尽快恢复华法林治疗 2 积极策略在围术期停用华法林期间, 使用肝素替代采取何种策略应该根据病人和外科手术的具体情况而定第 8 页

9 牙科 / 眼科牙科的小手术白内障摘除术和人工晶状体植入术, 病人术前不必停用抗凝药物局部应用血速宁 ( 止血环酸 ) 或 6- 氨基己酸有助于减少此类病人的拔牙后出血需要球后麻醉的眼科手术应该在术前停用华法林第 9 页

10 内窥镜检查对于胃肠道内窥镜手术, 应根据可能的出血情况来决定是否停用抗凝药上消化道镜检, 出血风险低, 一般无需停药 ; 而对于存在较高出血几率的内窥镜术如结肠镜息肉切除及括约肌切开术等则往往需要停用华法林第 10 页

11 外科手术在 INR 1.5, 大多数外科手术可以安全实施如果病人来不及停用香豆素衍生物, 根据 INR 情况, 皮下注射维生素 K1~10mg, 在 8~10h 内可纠正华法林的抗凝效果对于重症患者如果必须静注时, 速度不应超过 1mg/min 对于 INR 在 2~3 的病人, 口服维生素 K1~2mg 可在 24h 内纠正华法林的抗凝效果第 11 页

12 围手术期抗凝药物的使用非机械心脏瓣膜置换者, 停用抗凝药物一周而无需肝素替代急诊手术, 予维生素 K1,INR 会在 24 小时内下降择期手术, 术前 4-5 天停用华法林,INR 降至后可行相关手术对因手术而需要中断抗凝治疗超过 1 周以上的脑卒中高危患者 : 普通肝素或低分子肝素替代对于心外科手术后短期发生房颤 (>48h) 的患者, 建议口服华法林, 目标 INR2.5( 范围 ), 恢复窦性心律后持续抗凝 4 周尤其是具有血栓栓塞危险因素者第 12 页

13 人工心脏瓣膜术后应采用积极策略, 即在围术期使用肝素替代, 以确保术前和术后 INR>2 如果 INR 在抗凝治疗靶范围之内, 术前 6h 停用标准肝素, 足以保证术中恢复正常的凝血功能术后 12h 可恢复肝素替代治疗 ( 如果存在明显渗血应推迟 ), 直至病人可以口服抗凝药物, 最终维持 INR>2 第 13 页

14 围术期脑卒中消融术妊娠第 14 页

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18 抗栓治疗是房颤治疗的核心 2002 年统计脑卒中是人类第二位死因所有脑卒中病人中, 房颤所致占 15% 房颤如何治疗策略的目的都是在减少症状的基础上, 进一步减少血栓栓塞事件第 18 页

19 第 19 页

20 急性期患者可以使用抗凝药物吗? Cochrane 系统评价纳入 24 个随机对照试验共例患者, 结果显示 : -- 抗凝药物治疗不能降低随访期末死亡率抗凝药物能降低缺血性脑卒中的复发率, 但被症状性颅内出血率增加抵消抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率, 但也被颅外出血率增加而抵消心脏内或动脉内血栓动脉夹层椎基底动脉梗塞等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效第 20 页

21 抗凝推荐意见对大多数急性缺血性脑卒中患者, 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗关于特殊患者的抗凝治疗, 可在谨慎评估风险 / 效益比后慎重选择使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者, 不推荐 24 小时内使用抗凝剂第 21 页

22 脑卒中急性期华法林使用时机 ACCP 指南建议, 应用如何抗凝药物之前, 应该经 CT 或 MRI 扫描证实确定没有颅内出血并评价缺血的范围对梗塞面积大, 临床症状恶化, 不明原因头痛, 常规复查头部 CT 没有颅内出血并且梗塞范围较小的房颤患者, 只要患者血压正常, 应该应用华法林, 并使 INR 维持在 2-3 第 22 页

23 围术期脑卒中消融术妊娠第 23 页

24 房颤导管消融和血栓栓塞房颤导管消融出现血栓栓塞屡见不鲜与未进行规范化抗凝治疗有关? 直接与导管操作有关? 房颤血栓形成机理不清 : 左房失去收缩能力? 第 24 页

25 术前抗凝 Why? 导管操作致有血栓者血栓脱落左心操作易致血栓形成第 25 页

26 术前抗凝术前 48 小时内常规行经食道超声心动图 (TEE) 检查, 明确左心房是否有血栓增强 CT 能否代替食道超声仍有争议如有心房血栓的证据或怀疑心房血栓, 必须正规抗凝治疗至少 3 个月, 复查 TEE 血栓消失后再行射频消融治疗第 26 页

27 术前抗凝持续性房颤及 CHADS 1 分的阵发性房颤口服华法林 (INR ) 3 周术前 3-4 天静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替, 术前 12 小时停用 CHADS=0 分的阵发性房颤, 同上述抗凝策略阿司匹林 mg/ 天口服术前 3-4 天皮下注射低分子肝素代替, 术前 12 小时停用第 27 页

28 术前抗凝对持续性房颤, 部分专家建议皮下注射依诺肝素 mg/kg 直至手术前夜无器质性心脏病, 无已知卒中风险因素, 且消融时为窦性心律的阵发性房颤患者因为左房血栓形成的机率很低, 是否对于这样的患者术前常规施行经食道超声检查尚无一致前提 : 该部分患者已经进行了三周标准强度的华法林抗凝第 28 页

29 术中抗凝 Why? 异物 ( 导管 ): 启动凝血途径消融创面 : 启动凝血途径需加强抗凝! 第 29 页

30 术中抗凝穿间隔完成后一次性给普通肝素单位或按照单位 /kg 的标准给与普通肝素首剂后每小时给与 1000 单位普通肝素 ( 护士计时 ) 有条件医院监测 ACT>250s, 最好 s,10-15min 测一次, 达标后 30min 测一次所有导管撤离左房后终止抗凝第 30 页

31 术中抗凝灌注导管使用的灌注盐水按 ( 盐水 : 肝素 ) 1:1 或 1:2 的比例配置肝素盐水持续冲左房穿刺鞘左房穿刺鞘不能长期空置鞘内置入导管或交换导管前一定要回抽注意患者神志第 31 页

32 术后抗凝 Why? 术后早期是血栓形成的高危期心房创面, 皮下胶原暴露, 易致血栓形成第 32 页

33 术后抗凝术后卧床 6-12 小时, 压迫止血 4 小时后鼓励床上活动, 防止 DVT 术后注意患者神经系统体征, 怀疑脑栓塞时行脑部 CT 复查心脏彩超第 33 页

34 3 月内 : 术后抗凝术后 4-6 小时恢复使用 LMWH 及华法林,INR>2.0 后停用 LMWH, 华法林继续使用 3 个月 3 月后 : CHADS 评分 2, 继续使用并使 INR ,6 个月后无 AF 复发可考虑停用, 停用华法林后可服阿司匹林 mg/ 天 CHADS 评分 =1, 同上或阿司匹林 mg/ 天第 34 页

35 术后抗凝所有患者房颤消融术后用华法林至少 2 个月术后 2 个月是否停用华法林取决于患者中风危险因素, 而不是房颤复发与否或房颤类型对于 CHADS 2 的患者不推荐术后停用华法林第 35 页

36 围术期脑卒中消融术妊娠第 36 页

37 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南指出 : 除孤立性房颤或低危房颤患者外, 在妊娠的全程应接受抗凝治疗, 药物的选择根据妊娠的时期妊娠的前 3 个月和最后 1 个月选择肝素抗凝可持续应用静脉普通肝素使 APTT 延长 1.5~2 倍, 或每隔 12 小时皮下注射 1 万至 2 万单位肝素, 使注射后 6 小时的 APTT 延长 1.5 倍也可应用低分子肝素抗凝, 但目前证据尚不充分高危血栓栓塞风险的妊娠妇女在妊娠的前 3 个月和最后 1 个月之外的时期可应用华法林第 37 页

38 常用药物种类普通肝素低分子肝素华法林第 38 页

39 普通肝素通过增强抗凝血酶 Ⅲ 的抗凝活性, 抑制凝血过程多个环节 :1 抑制凝血酶原转化为凝血酶 ;2 对抗凝血酶 ;3 阻止血小板聚集和释放反应美国食品与药品管理局 (FDA) 妊娠期分类为 C 类药物, 不通过胎盘不在乳汁中分泌没有胎儿致畸和出血风险的证据, 哺乳期使用安全缺点 : 需静脉使用或皮下注射第 39 页

40 低分子肝素 (LMWH) 和普通肝素一样属于抗凝血酶 Ⅲ(ATⅢ) 依赖性凝血酶抑制剂, 是由 UFH 分离得到的一些组分或裂解后产生的片断, 其分子量为 4OOO~650o d 不等它是近十年发展起来的新一代肝素类抗凝抗血栓药物, 具有生物利用度高 ( 可达 98%) 量效关系明确预期浓度和疗效准确, 加之其本身对活化部分凝血活酶时间 (ar,rr) 影响不明显, 对血小板功能脂质代谢影响少, 故无需药物监测半衰期长出血副反应少等特点 FDA 妊娠期分类为 B 类药物, 不通过胎盘不在乳汁中分泌, 没有胎儿致畸和出血风险的证据, 哺乳期使用安全缺点 : 需静脉使用或皮下注射第 40 页

41 华法林为香豆素类药物, 与维生素 K 结构相似, 可拮抗维生素 K 抑制肝内凝血因子活性, 口服易吸收, 作用缓慢而持久但因可通过胎盘, 妊娠早期可以致畸, 如鼻骨发育不良软骨钙化脊柱侧突流产等 ; 妊娠晚期可引起胎头畸形及胎儿华法林综合征神经系统异常早产等 FDA 妊娠期分类为 D 类药物, 妊娠期禁用, 但近年来孕期口服华法林钠而胎儿发育正常的报道在增多由于其增加胎儿和母亲的出血风险, 分娩前要停止用药华法林钠在孕期的应用能够比较好地预防瓣膜血栓问题, 优于肝素类药物, 但存在胎儿风险使用前需告知, 签署相关同意书优点 : 口服, 使用方便第 41 页

42 分娩期的处理接受抗凝治疗的孕妇, 在分娩过程中产后出血风险升高, 接受剖宫产术的孕妇还可能出现术中出血麻醉穿刺点血肿, 选用择期剖宫产终止妊娠, 可控制分娩时体内抗凝药物代谢, 监测出凝血功能, 因此, 国内对接受抗凝治疗的孕妇还是以择期剖宫产终止妊娠为主推荐的围手术期用药调整方案为 : 在择期手术前, 可能要停用华法林钠或维生素 K 治疗来逆转抗凝作用, 通常需要持续 3 天以上, 手术前 6~12 小时停用 LMWH, 但是在紧急情况下必须迅速纠正凝血紊乱欧洲和美国的指南推荐对危及生命的出血和国际标准化比率升高的患者使用浓缩凝血酶原复合物 (PCCs) 来逆转抗凝作用术后 24 小时无出血, 继续原剂量使用 LMWH 抗凝剂, 以预防术后血栓形成, 肝素治疗 3 天后可改口服华法林钠, 抗凝治疗至少持续 3 个月, 并监测 INR 第 42 页

43 谢谢第 43 页

幻灯片 1

幻灯片 1 房颤抗凝 Why? When? How? 国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院张澍房颤与卒中 I. 房颤增加 4-5 倍的卒中发生率 II. 卒中是房颤最常见和严重的并发症 III. 卒中亦可在无症状的房颤患者中发生 IV. 即便是接受节律控制, 房颤患者仍然存在较高的卒中风险 10 8 6 4 2 0 卒中的年发生率 (%) Low Risk 永久性房颤阵发性房颤 Moderate