中国卒中杂志 2015 年 6 月第 10 卷第 6 期 509 维生素 K 拮抗剂抗凝治疗 (Ⅱa 类建议 ;C 级证防临床实践指南指出在无心房颤动和既往血栓据 ),STEMI 合并前尖壁失运动或反向运动可事件的心力衰竭患者中抗凝作用尚不确定 (Ⅱb 以考虑应用抗凝治疗 (Ⅱb 类建议 ;C 级证

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钰卢
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1 508 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6 指南与共识卒中一级预防指南美国心脏协会/美国卒中协会致医疗专业者的声明第五部分译者吴昊1 高文超2 徐胜媛1 许保磊1 王婧冉1 毕齐1 作者单位北京首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 2 北京老年医院科教科通信作者毕齐 biqidoctor@163.com 1 摘要本更新版指南的目的是为那些尚未患卒中或短暂性脑缺血发作的人群提供深入及时的卒中预防循证建议循证建议涉及危险因素的控制头颈部循环的动脉粥样硬化性疾病的介入方法以及为预防血栓形成和血栓栓塞性卒中而进行的抗栓治疗更为深入的建议还涉及遗传和药理学试验以及其他特殊情况下的卒中预防如镰状细胞病和卵圆孔未闭关键词美国心脏协会科学声明心房颤动糖尿病高脂血症高血压颅内动脉瘤脑缺血预防和控制吸烟卒中 DOI /j.issn 接上期者约11%的左心室血栓患者发生系统性栓塞在华法林-阿司匹林复发卒中研究 Warfarin 3.10 其他心脏疾病除心房颤动外增加卒中 Aspirin Reinfarction Study WARIS Ⅱ中风险的其他类型心脏疾病包括急性心肌梗死华法林联合阿司匹林或单用华法林较单用阿缺血和非缺血性心肌病包括人工心脏瓣膜司匹林降低栓塞性卒中的风险但出血风险更和感染性心内膜炎的瓣膜性心脏病卵圆孔未大一篇包括14项试验的荟萃分析纳入闭 patent foramen ovale PFO 和房间隔瘤例急性冠状动脉综合征患者结果发现与单用 atrial septal aneurysms ASA 心脏肿瘤阿司匹林比较阿司匹林联合华法林国际标主动脉粥样硬化准化比值 international normalized ratio 急性心肌梗死 INR 控制为2 3 可以降低死亡非致命性心一篇基于人群的荟萃分析纳入肌梗死和非致命性脑栓塞的风险但大出血年发表的文章结果发现急性心肌梗的风险增加1倍一篇荟萃分析纳入10项随机死后住院期间发生缺血性卒中的风险是临床试验共24 542例患者评估华法林治疗 11.1/ %可信区间 confidence interval 急性心肌梗死的疗效结果发现5年后2.4%的 CI d的缺血性卒中风险为患者发生卒中在这篇荟萃分析中华法林降 12.2/ %CI 年的缺血性低卒中的风险比值比 odds ratio OR 0.75 卒中风险为21.4/ %CI 增 95%CI 但增加出血风险 2013 加卒中风险的相关因素包括高龄高血压糖年美国心脏病学会基金会 American College 尿病前壁心肌梗死心房颤动和充血性心力 of Cardiology Foundation ACCF /美国心衰竭重要的是前壁心肌梗死和左心室血栓脏协会 American Heart Association AHA 增加脑栓塞的风险当前研究发现左心室血的 S T段抬高型心肌梗死 S T- s e g m e nt 栓影响6% 15%的前壁心肌梗死患者约27% elevation MI STEMI 管理指南推荐STEMI 的左心室射血分数 40%的前壁心肌梗死患患者和亚临床左心室附壁血栓患者可考虑应用

2 中国卒中杂志 2015 年 6 月第 10 卷第 6 期 509 维生素 K 拮抗剂抗凝治疗 (Ⅱa 类建议 ;C 级证防临床实践指南指出在无心房颤动和既往血栓据 ),STEMI 合并前尖壁失运动或反向运动可事件的心力衰竭患者中抗凝作用尚不确定 (Ⅱb 以考虑应用抗凝治疗 (Ⅱb 类建议 ;C 级证据 ) 类建议 ;B 级证据 ) 基于最新的 WARCEF 试心肌病验, 推荐意见更新为对无心房颤动和既往血栓伴窦性心律心肌病患者的年卒中发病率约事件的心力衰竭患者应用抗凝治疗或抗血小板为 1/100 华法林 / 阿司匹林治疗心力衰竭研究治疗可能是合理的 (Ⅱb 类建议 ;B 级证据 ) (Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure, 瓣膜性心脏病 WASH), 将左心室收缩功能降低的心力衰竭即使不伴有心房颤动, 风湿性二尖瓣病和患者随机分组, 研究对象无华法林抗凝治疗或人工心脏瓣膜仍增加脑栓塞风险风湿性心脏者阿司匹林或无治疗外的其他适应证结果表病是二尖瓣狭窄最常见的病因 20 世纪中叶的明华法林和抗血小板治疗在主要复合心血管终研究发现风湿性二尖瓣病患者发生系统性栓点 ( 包括卒中 ) 事件方面差异无显著性华法林塞的年发病率是 1.5%~4.7% 栓子和随后栓塞和抗血小板用于慢性心力衰竭试验 (Warfarin 可能更多发生在增大的左心房 ACCF/AHA 关 and Antiplatelet Therapy in Chronic 于瓣膜性心脏病管理指南推荐既往发生过栓 Heart Failure,WATCH) 将窦性心律的左心塞事件的二尖瓣狭窄患者 (Ⅰ 类建议 ;B 级证室收缩功能下降的心力衰竭患者随机分组, 给据 ) 及伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者 (Ⅰ 类予华法林或阿司匹林或氯吡格雷治疗该研究建议 ;B 级证据 ), 即使为窦性心律, 也推荐采由于入组缓慢, 被提前终止结果分析时发现, 用抗凝治疗关于脑栓塞和二尖瓣脱垂之间相各组在死亡非致命性心肌梗死或者非致命性关研究报道的结果并不一致一项基于明尼苏卒中的复合终点事件方面差异无显著性, 但是达州奥姆斯特德县人群的研究发现, 最初窦性华法林与阿司匹林或氯吡格雷相比, 降低非致心律的二尖瓣脱垂增加卒中或短暂性脑缺血命性卒中的发生华法林 vs 阿司匹林降低心发作 (transient ischemic attack,tia) 的相脏射血分数研究 (Warfarin Versus Aspirin 对危险度 [ 相对危险 (relative risk,rr)2.2; in Reduced Cardiac Ejection Fraction, 95%CI 1.5~3.2] 卒中相关的独立因素包括 WARCEF) 将 2305 例左心室射血分数降低且老年二尖瓣增厚和心房颤动 ACCF/AHA 瓣窦性心律的患者随机给予华法林或阿司匹林膜性心脏病管理指南针对既往有 TIA 病史的二治疗, 随访 6 年结果发现两组患者在缺血性卒尖瓣脱垂患者给予阿司匹林治疗 (Ⅰ 类建议 ;C 中脑出血或任何原因死亡的主要复合终点事级证据 ); 对既往有卒中史的二尖瓣反流心房件方面差异无显著性 [ 危险比 (hazard ratio, 颤动或左心房血栓患者给予华法林治疗 (Ⅰ 类 HR)0.93;95%CI 0.79~1.10)], 但华法林较建议 ;C 级证据 ) 二尖瓣环钙化也增加卒中风阿司匹林显著减少缺血性卒中的年发生率 ( 每险弗明汉心脏病研究显示二尖瓣环钙化增加 100 患者 - 年发生事件 0.72 vs 每 100 患者 - 年发卒中风险 (RR 2.1;95%CI 1.2~3.6) 卒中风生事件 1.36;HR 0.52;95%CI 0.33~0.82) 但险与二尖瓣环形钙化严重程度相关同样, 在是华法林组的主要出血发生率高于阿司匹林组美国印第安人的队列研究强心研究中, 二 2009 年 ACCF/AHA 在关于成人心力衰竭的诊尖瓣环钙化患者卒中的发病率增加 (RR 3.1; 断和治疗的指南中指出在无心房颤动和既往血 95%CI 1.8~5.2) 相反, 在纳入不同种族的北栓事件的心力衰竭患者中抗凝治疗的作用尚不曼哈顿研究中, 二尖瓣环形钙化增加心肌梗死明确美国胸内科医师学会抗栓治疗与血栓预和血管性死亡风险, 但不增加缺血性卒中风险

3 510 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6 没有证据证明, 抗凝治疗可以减少二尖瓣环形钙化患者的卒中风险钙化的主动脉瓣狭窄是栓塞性卒中的少见原因, 除非行瓣膜成形术破坏或经导管主动脉瓣置换术或主动脉瓣置换开放手术人工心脏瓣膜可以作为血栓栓塞的栓子来源机械瓣膜与生物瓣膜相比, 卒中风险更大窦性心律的生物瓣膜患者血栓栓塞的年发生率约为 0.7% 生物瓣膜患者在术后前 3 个月的栓塞风险最大, 二尖瓣生物瓣膜患者的栓塞发生率高于主动脉瓣 ACCF/AHA 关于瓣膜性心脏病的管理指南建议对于无危险因素 ( 如心房颤动既往血栓栓塞病史左心室功能障碍和高凝状态 ) 的, 使用生物瓣置换主动脉瓣或二尖瓣患者, 可给予阿司匹林治疗 ; 伴有其他危险因素的使用生物瓣置换主动脉瓣或二尖瓣的患者, 可给予华法林治疗 (INR 控制在 2~3)(Ⅰ 类建议 ;C 级证据 ) 主动脉或二尖瓣置换生物瓣术后最初的 3 个月, 指南认为给予华法林治疗 (INR 控制 2.0~3.0) 是合理的 (Ⅱa 类建议 ;C 级证据 ) 主动脉瓣患者在生物瓣膜置换术后的前 3 个月, 建议使用阿司匹林治疗 ; 如果是经导管主动脉瓣置换术, 建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗 ; 二尖瓣患者建议使用维生素 K 拮抗剂治疗, INR 目标值为 2.5,3 个月后, 建议改为阿司匹林治疗一篇荟萃分析包括 46 项研究例接受机械二尖瓣或主动脉瓣置换术患者, 无抗栓治疗的患者血栓或栓塞的年发生率为 8.6/100 (95%CI 7.0~10.4) 倾斜式碟瓣和双叶瓣的患者栓塞风险低于球形瓣 ( 不再使用 ) 患者维生素 K 拮抗剂降低血栓栓塞事件的风险为每年 1.8/100(95%CI 1.7~1.9) 接受抗凝治疗的患者, 二尖瓣机械瓣发生栓塞的风险高于主动脉机械瓣 ACC/AHA 关于瓣膜性心脏病管理指南针对二叶瓣或 Medtronic Hall 瓣行主动脉瓣机械瓣置换且无危险因素的患者建议使用华法林治疗,INR 控制在 2.0~3.0(Ⅰ 类建议 ;B 级证据 ), 而伴有危险因素患者建议使用华法林治疗,INR 控制在 2.5~3.5(Ⅰ 类建议 ;B 级证据 ); 二尖瓣机械瓣置换的患者建议使用华法林治疗,INR 控制在 2.5~3.5(Ⅱa 类建议 ;C 级证据 ) 所有机械瓣患者推荐应用华法林联合小剂量阿司匹林治疗 (Ⅱa 类建议 ;C 级证据 ) 新型口服抗凝剂 (Ⅹa 因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂 ) 都无证据显示具有预防机械瓣发生血栓栓塞的作用评估机械心脏瓣膜患者口服达比加群酯的安全性随机试验 (the randomized,phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement,re-align) 第二阶段结果显示与华法林相比, 达比加群增加血栓和出血风险 20%~40% 的感染性心内膜炎患者有血栓栓塞事件, 其中大部分累及中枢神经系统开始抗生素治疗后栓塞事件发生率迅速降低脑栓塞的风险与赘生物的大小二尖瓣的参与和金黄色葡萄球菌的感染相关抗凝治疗不能降低脑栓塞风险, 但可能增加脑出血风险抗凝治疗不可用于感染性心内膜炎患者的治疗, 可用于伴有其他抗凝指征的心血管疾病无菌性血栓性心内膜炎, 也称为消耗性心内膜炎, 与恶性肿瘤抗磷脂抗体 (antiphospholipid a n t i b o d i e s,a P L S) 系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus,sle) 相关, 可能是脑栓塞的栓子来源存在系统性栓塞的无菌性血栓性感染性心内膜炎患者应给予抗凝治疗卵圆孔未闭和房间隔瘤 15%~25% 的成年人存在 PFO,1%~4% 存在 ASA PFO 为源于静脉的矛盾性血栓提供了右向左通道,ASA 可能是血栓形成的核心许多研究已经证明 PFO ASA 与卒中相关, 但研究结果并不一致 PFO 在隐源性卒中中的研

4 中国卒中杂志 2015 年 6 月第 10 卷第 6 期 511 究 (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic 血管病无相关性 Stroke Study,PICSS) 结果发现应用经食管尚无研究探讨预防 PFO 或 ASA 患者发生超声心动图检测隐源性卒中患者与明确卒中首次卒中的治疗因此, 由于 PFO 或 ASA 所致卒病因患者相比, 发现 PFO 的比例高 (39.2% vs 中的不确定性及相对低风险抗栓治疗或侵入 29.9%) 另一项研究也发现隐源性卒中患者性治疗的潜在风险, 目前没有治疗方法被推荐中 PFO 的发生率高于那些已知卒中原因的患者, 应用于 PFO 或 ASA 患者的卒中一级预防已有包括患者 <55 岁 (OR 4.70,95%CI 1.89~11.68, 几项对隐源性卒中患者进行抗栓或经皮闭合装 P < ) 和患者 5 5 岁 (O R , 置治疗 PFO 的研究, 但有关二级预防的讨论超 95%CI 1.70~5.01) 一篇病例对照研究的荟出本文的范围萃分析, 发现 55 岁缺血性卒中与 PFO 显著心脏肿瘤相关 (OR 3.10,95%CI 2.29~4.21), 与 ASA 良性原发性心脏肿瘤比如黏液瘤乳头显著相关 (OR 6.14,95%CI 2.47~15.22), 状纤维瘤及原发性恶性心脏肿瘤例如肉瘤可与 PF O 合并 ASA 亦显著相关 (OR 15.59, 能会导致血管栓塞, 引起缺血性卒中脑栓塞 95%CI 2.83~85.87) 在年龄 >55 岁的缺血性多发于肿瘤表面易碎的血管腔内肿瘤黏液卒中患者中, 则与 PFO 无显著相关性 (OR 1.27, 瘤是最常见的心脏肿瘤, 大部分出现于左心房 95%CI 0.80~2.01), 但与 ASA 存在相关性 30%~40% 黏液瘤发生栓塞半数乳头状纤维 (OR 3.43,95%CI 1.89~6.22), 与 PFO 合并瘤患者都会出现卒中或 TIA 症状推荐外科切 ASA 亦相关 (OR 5.09,95%CI 1.25~20.74) 除心房黏液瘤对于有症状以及某些无症状但一项基于明尼苏达州奥姆斯特德县的人有栓塞风险 ( 直径 >1 cm 或者可移动 ) 的纤维群研究, 平均年龄 (6 6.9±1 3.3) 岁, 结瘤, 推荐采用外科手段切除或瓣膜置换术恶果显示 PFO 不是卒中危险因素 (HR 1.4 6, 性心脏肿瘤的治疗建议取决于肿瘤的性质及分 95%CI 0.74~2.88), 然而 ASA 与卒中相关期, 此内容已超出本文的论述范围 (HR 3.72,95%CI 0.88~15.71) 在多民族大动脉粥样硬化的北曼哈顿研究中, 平均年龄为 (68.7±10.0) 4 mm 的斑块, 尤其是大的复杂的斑块岁,PF O 与卒中风险增加无关 (H R 1.6 4, 增加了隐源性卒中的发生率在法国卒中人群 95%CI 0.87~3.09),PFO 合并 ASA 与卒中也大动脉斑块研究中, 斑块 >4 mm 是复发性卒无关 (HR 1.25,95%CI 0.17~9.24) 另一项中的独立危险因素 (RR 3.8;95%CI 1.8~7.8) 研究结果表明, 与无卒中患者相比, 卒中患者 PICSS 研究中的隐源性卒中患者, 经食管超的 PFO 更大, 通道更长,ASA 发生率更高一声心动图探测到大斑块, 随访 2 年发现大斑块项关于隐源性卒中的研究发现仅有 PFO 的患增加了缺血性卒中的复发风险或死亡风险, 形者卒中复发风险为 2.3%(95%CI 0.3~4.3), 态复杂的斑块导致相同的结果 (HR 9.50; 仅有 ASA 的患者卒中复发风险为 0, 同时患 95%CI 1.92~47.10) 大动脉斑块导致的动脉有 PFO 和 ASA 的患者卒中复发风险为 15.2% 粥样硬化性栓塞也是心脏手术相关性卒中的 (95%CI 1.8~28.6), 两者均无的患者卒中复发病因之一尚无前瞻性随机研究验证药物治风险为 4.2%(95%CI 1.8~6.6) 北曼哈顿研究疗能够降低胸主动脉大斑块栓塞事件导致的长期随访结果的进一步分析未找到能够证明卒中风险在一项非随机试验中发现, 华法林 PFO 增加首次卒中风险的证据 ( 调整 HR 1.10; 可以降低胸主动脉易损斑块 ( 利用经食管超声 95%CI 0.64~1.91), 并且表明 PFO 与亚临床脑心动图检测 ) 患者卒中复发的风险另一项非

5 512 Chin J Stroke, Jun 2015, Vol 10, No.6 随机试验对于大动脉斑块厚度 4 mm的患者危险因素的患者* 推荐应用华法林治疗目标与抗血小板治疗相比口服抗凝剂能明显减少 INR 和低剂量阿司匹林 Ⅰ类建议卒中与外周栓塞事件的发生一项回顾性研究 B级证据接受任意机械瓣二尖瓣置换术的发现在严重胸主动脉斑块患者中他汀治疗患者推荐使用华法林目标INR 和 OR %CI 与非华法林 OR 低剂量阿司匹林 Ⅰ类建议 B级证据 *指的 %CI 与抗血小板治疗 OR 危险因素包括心房颤动血栓栓塞史左心室 %CI 相比可以降低卒中 TIA 功能障碍及高凝状态及外周栓塞的发生率其他心脏疾病总结与差距包括心肌梗死心肌病瓣膜性心脏病卵圆孔未闭房间隔动脉瘤以及心脏肿瘤大动 4 心房黏液瘤需手术切除 Ⅰ类建议 C 级证据 5 有症状的纤维瘤以及某些无症状的纤维瘤 1 cm或可移动需手术干预 Ⅰ类建议脉粥样硬化的心脏疾病与卒中风险增高相关 C级证据这些心脏疾病的卒中预防措施是基于证据充分且一致的观点但是支持这些措施的随机前 6 生物二尖瓣或主动脉瓣置换术后可应用阿司匹林 Ⅱa类建议 B级证据瞻性研究不多例如采用维生素K拮抗剂治 7 生物二尖瓣或主动脉瓣置换术后前3 疗ST段抬高型心肌梗死和左心室壁血栓患者个月可采用华法林抗凝目标INR为是合理的但是临床试验可能会告知治疗持续 Ⅱa类建议 C级证据时间抗栓治疗对于不伴心房颤动的二尖瓣脱 8 无心房颤动或血栓栓塞史的心力衰竭垂和二尖瓣反流患者的卒中一级预防是否有益患者可采用抗凝或抗血小板治疗 Ⅱa类建议目前尚无前瞻性试验证明疗效比较试验可以判定哪一种抗栓药物降低大动脉粥样硬化斑块患者的卒中风险获益其他心脏疾病推荐 A级证据 9 ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂 Ⅱa类建议 C级证据 1 在二尖瓣狭窄及发生过栓塞事件的患 10 无症状的严重二尖瓣狭窄及超声心动者即使心脏节律为窦律中推荐使用抗凝剂图发现的左心房大小 55 mm可采用抗凝治疗治疗 Ⅰ类建议 B级证据 2 在二尖瓣狭窄及左心房血栓形成的患者中推荐抗凝剂治疗 Ⅰ类建议 B级证据 3 对接受主动脉瓣双叶机械瓣或者新 Ⅱb类建议 B级证据 11 严重二尖瓣狭窄左心房扩大及左心房自发声学显影患者可采用抗凝治疗 Ⅱb类建议 C级证据一代single-tilting-disk prostheses 一种 12 ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动新型的主动脉瓣置换行主动脉瓣置换术不能及反常运动患者可采用抗凝治疗 Ⅱb类建 * 的无危险因素患者推荐使用华法林目标 INR 和低剂量阿司匹林 Ⅰ类建议 B级证据对接受机械主动脉瓣置换术并且有议 C级证据 13 抗栓治疗及经导管封闭不建议作为 PFO患者的卒中一级预防 Ⅲ类建议 C级证据摘译自未完待续收稿日期

680 Chin J Stroke, Aug 2014, Vol 9, No.8 表版指南中新增或大幅修改推荐的内容内容 2014 版推荐基于 2011 版的修订高血压血脂异常血糖紊乱肥胖缺乏体力活动最初发病的几天, 血压 140/90 mmhg 者, 以前未治疗的缺血性卒中和

680 Chin J Stroke, Aug 2014, Vol 9, No.8 表版指南中新增或大幅修改推荐的内容内容 2014 版推荐基于 2011 版的修订高血压血脂异常血糖紊乱肥胖缺乏体力活动最初发病的几天, 血压 140/90 mmhg 者, 以前未治疗的缺血性卒中和中国卒中杂志 2014年8月第9卷第8期 679 指南与共识卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南第一部分鲍欢杨玉梅郝俊杰陆静王选徐嗣漪黄东雅王少石摘要最新版指南提供了如何对缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后存活患者预防未来卒中事件的基于医学证据的全面及时的建议指南的受众是所有参与这些患者二级预防的临床医师基于证据的建议包括控制危险因素干预血管阻塞心源性卒中患者的抗凝治疗和非心源性卒中患者的