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董恩黎
5 years ago
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1 急性肺栓塞 : 溶栓的利与弊解读 2011 年 AHA 指南北京大学人民医院急诊科朱继红

2 肺栓塞潜伏的致命杀手肺栓塞是最常见的致命性急症, 美国尸体解剖研究表明, 在不明原因死亡的住院病人中, 大约有 60% 死于肺栓塞, 误诊率高达 70%

3 已有的国际指南机构中文指南名称最新指南 ESC 欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指 2008 南 ACCP 美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南 2008 美国医师协会 / 美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南 2007 AAOS 美国骨科医师协会 AAOS 全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南 2007 NCCN 美国国立综合癌症网 NCCN VTE 临床治疗指南 2009 络 ASCO 美国临床肿瘤学会 ASCO VTE 防治指南 2007

5 概念介绍肺栓塞 (PE) 是因各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征肺血栓栓塞症 : 最常见非血栓性肺栓塞栓 : 脂肪栓塞, 羊水栓塞, 空气栓塞, 脓毒性栓塞 ( 菌栓 ), 肿瘤性栓塞 ( 瘤栓 ), 异物栓塞等

6 决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小, 而在于血流动力学的改变 APE 病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状分布及血栓量的多少不成正比急性肺栓塞相关的早期死亡风险 ( 即住院或 30 天死亡率 ) 是评估其严重程度的主要指标而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关

8 PE 的临床分型 ESC2008 指南高危中危低危 AHA2011 指南大块次大块低危

9 总死亡率PE108 例, 占 4.5% 血管的短期死亡率 ICOPER 研究共 2392 例, 其中大块心 90 天死亡率 : 大块 PE 为 52.4% (95%CI,43.3%-62.1%) 非大块 PE 为 14.7% (95%CI,13.3%-16.2%) 死(95%C, 33%6 %) 亡率Kucher N, Rossi E, De Rosa M,et al.circulation.2006;113:

10 1. 肺栓塞严重指数 (PESI) 预测指标积分流行病学特点年龄 ( 岁 ) 男性合并疾病癌症心衰慢性肺病临床特征脉搏 110bpm SBP<100mmHg R 30bpm T<36 神志改变 SaO 2 <90% 年龄数备注 : 括号内为 30 天死亡率 65 分 (0-1.6%),Ⅰ 级, 极低危 ; 分 ( %) 735%),Ⅱ 级, 低危 ; 分 ( %),Ⅲ 级, 中危 ; 分 ( %) 011 4%),Ⅳ 级, 高危 ; >125 分 ( %),Ⅴ 级, 极高危

11 溶栓? 抗凝?

12 空间越多, 争论越多对非高危患者不推荐常规溶栓, 但中危患者在充分评估出血风险的前提下, 可选择性溶栓

13 关于溶栓药物介绍对早期预后的影响? 对中危 PE 的影响对中期预后的影响? 综合决策

14 溶栓药物溶栓药物是否获是否直接激用法纤维蛋白血浆纤溶酶原 FDA 批准用于 PE? 活血浆纤维蛋白溶酶特异性 ( 相对于激活物抑制物 (PAI) 抵抗原? 纤维蛋白原 ) 链激酶是否 25 万单位 IV,10 万单位 /h 静点维持小时尿激酶是否 4400U/kg IV, 4400U/kg.h 静点维持小时 alteplase 是是 100mg 静点 2 小时 Reteplase 否是两次 10U IV, 间隔 Tenecteplase 否是 IV:<60kg 者,30-50mg, 每增加 10kg 增加 5mg

15 抗凝是消极地预防血栓扩大而溶栓则是积极地分解血栓

16 溶栓的利更快地缓解症状 : 比如呼吸困难胸痛以及精神痛苦 ; 在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能 ; 减轻右室扩张 ; 改善运动耐力 ; 预防 PE 再发生提高生存率

17 溶栓的弊出血风险增加 : 包括致命性出血, 如颅内出血输血费用增加住院时间延长

18 溶栓能使肺灌注更快地恢复 J Am Coll Cardiol ;20(3): 溶栓组 20 例,t-PA100mg 2h; 抗凝组 16 例,1750U/h 结果 : 1 用药 2 小时后, 肺血管阻塞面积 : 溶栓组显著下降,(28.3% 24.8%); 而抗凝组无变化 2 用药 2 小时后, 平均肺动脉压 : 溶栓组显著下降,( 30.2% 21.4% ), 而抗凝组较前上升 ( 22.3% 24.8% ) 3 肺 CT 扫描 : 发病当天第 7 天及第 30 天复查肺 CT 扫描, 在随访过程中, 两组无显著性差异, 但均较发病时有显著降低结论 : 与单用肝素相比, 联用 r-pa 对血流的改善更快更明显

19 对 PE 再发率或早期死亡率的影响 A meta-analysis,circulation 2004,110: 家研究, 共 748 例对象 PE 再发或 30 天死亡率 OR (CI) 溶栓组抗凝组所有 PE 67% 6.7% 96% 9.6% 大块 PE* 非大块 PE 注 :* 有显著性差异

20 中危 PE 的早期死亡率不到 3% EMPEROR 研究 (2008 年 ): 在正常血压的 PE 中直接由 PE 导致的 30 天死亡率为 0.9%(CI 0-1.6) 注册研究显示, 单用肝素抗凝的次大块 PE, 其直接由 PE 导致的短期死亡率可能在 3.0% 以下因此, 即便是联合溶栓治疗高度有效, 比如死亡率相对下降 30%, 但对于次大块 PE 来讲, 其死亡率的降低可能不到 1%

21 中危 PE 的治疗目的不是降低死亡率因此, 应用 PE 导致的继发性改变, 如持续的右室功能不全慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH) 以及生活质量变差等来替代死亡率作为治疗的目的

22 溶栓对中期预后的影响溶栓能否降低由持续性肺动脉高压导致的呼吸困难及运动耐力下降? 在 APE 患者中, 右室收缩压 (RVSP) 和慢性阻塞性肺动脉高压 (CTEPH) 的发生率? 随访研究随访 6 个月或更长的时间

23 中期预后改善生活质量仅见 4 篇文献报道了随访结果数据表明, 在随访期间, 与单用肝素相比, 溶栓能有效降低右室收缩压 (RVSP) 和肺动脉压 (PASP)

24 随访研究结果参考肝素组溶栓组文献发病时随访变化病例发病时随访变化病 PASP PASP 数 PASP PASP 例数 142, ±13 33±7 30± ±14 24±5 61± ±2 22±14 17± ±1.9 17±1.3 39± ±21 17±18 26± ±21 20±14 50±61 18 汇总 32±12 24±9 25± ±12 20±7 50±30 37

25 溶栓治疗能降低 CTEPH 的发生率 chest.2009;136: 前瞻性, 入院时血压正常的 PE 患者抗凝组 : 共 144 例,39 例 (27%) 出现右室压力升高,18 例 (46%) 表现为静息状态下呼吸困难或运动耐力下降溶栓组 : 无一例患者出现右室压力升高平均 6 分钟步行距离 : 溶栓组为 364 米, 抗凝组为 334 米溶栓组抗凝组

26 溶栓治疗的禁忌症因为样本量有限以及各研究标准不一, 目前的临床研究对制定 PE 溶栓禁忌症作用有限因此,PE 溶栓治疗的禁忌症必须根据作者的经验以及借鉴 STEMI 的指南禁忌症包括绝对禁忌症和相对禁忌症但临床医生是能否溶栓的最佳决策者

27 溶栓的安全性 ameta-analysis analysis circulation.2004,110: 结果溶栓 ( 发病人数 / 总病例数, 百分比 ) 肝素 ( 发病人数 / 总病例数, 百分比 ) OR(95%CI) 严重出血 34/374(9.1) 23/374(6.1) 1.42( ) 轻微出血 53/233(22.7) 22/221(10.0) 2.63( ) ** * 颅内出血 2/374(0.5) 1/374(0.3) 1.04( ) * * 有统计学差异

28 治疗决策的综合评判低危 PE 患者从溶栓中获益的可能性较小, 合并低血压的患者最有可能从溶栓中获益中危 PE 的治疗争议最大, 需要临床医生根据临床情况进行决策

29 两个标准可有助于判定患者是否能从溶栓中获益 : (1) 有循环或呼吸功能衰竭 ; 或 (2) 右室损伤为中至重度循环衰竭 : 包括任何阶段的低血压或休克指数持续大于 1 呼吸功能不全 : 判定标准为低氧, 即不吸氧时 SpO 2 <95%, 或病人自感呼吸窘迫

30 在这个世界上, 智者总是谨言, 而庸人则常常更肯定自己是对的罗素

31 大块 PE APE 伴下列情况之一 : 1 持续低血压 :SBP<90mmHg 至少持续 15 分钟或需要应用升压药, 并除外其他原因引起的低血压, 如心律失常低血容量脓毒症或左室功能不全 ; 2 无脉; 3 持续的严重心动过缓 (<40 次 / 分伴休克 3 持续的严重心动过缓 (<40 次 / 分, 伴休克的症状或体征 )

32 次大块 PE APE 伴下列情况之一 : 右室功能不全 : 至少出现下列中的一项超声心动图提示右室扩张 ( 在四腔心切面 RV/LV>0.9) 或右室收缩功能异常 CT 提示右室扩张 (RV/LV>0.9 ) BNP 升高 (>90pg/mL) NT-pro-BNP 升高 (>500pg/mL);or 心电图异常 ( 新出现的完全性 / 不完全性 RBBB, 前间隔导联 ST 段抬高或压低, 或 T 波倒置 ) 2. 有心肌坏死的证据 : TnI>0.4ng/mL or TnT>0.1ng/mL

33 低危 PE 1. 定义 : 血压正常无右室功能不全的证据无心肌坏死的证据 2. 短期死亡率 1%, 3. 低危之中也有高危 ( 高龄, 基础疾病多 )

34 APE 的死亡率文献年份病例数随访时间死亡率 (%) 大块 PE 次大块 PE 溶栓的溶栓的大块 PE 次大块 PE , 住院期间住院期间 3.6

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ

Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63