QMLH008_QMLH _招商信诺附加启航长期住院津贴医疗保险条款

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1 请扫描以查询验证条款 QMLH 招商信诺 [2018] 医疗保险 013 号 招商信诺附加启航长期住院津贴医疗保险条款阅读指引 本阅读指引帮助您理解条款, 保险合同的内容以条款为准 您应特别注意的事项 主合同的共同条款同样适用于本附加合同 ; 如果本附加合同条款与主合同的共同条款有不一致的, 则以本附加合同条款为准 1. 责任免除中任一情形导致被保险人住院的, 我方将不承担给付保险金的责任 5. 请留意本附加合同中关于合同效力和保险期间的条款 请留意保险条款中特定用语的脚注及其释义 条款目录 第一章合同的构成与效力 1. 合同的构成 2. 合同的效力第二章保障范围及责任免除 3. 投保范围 4. 保险责任 5. 责任免除第三章保险期间 基本保险金额及保险费 6. 保险期间 7. 基本保险金额 8. 保险费的支付第四章保险金申领及其他 9. 诉讼时效 10. 受益人 11. 保险金申领资料 12. 保险单借款

2 招商信诺附加启航长期住院津贴医疗保险条款 第一章合同的构成与效力 1. 合同的构成 招商信诺附加启航长期住院津贴医疗保险 ( 以下简称 本附加合同 ) 依您方的 申请, 经我方同意后, 附加在主合同上 主合同的共同条款同样适用于本附加合同 ; 如果本附加合同条款与主合同的共同条款有不一致的, 则以本附加合同条款为准 2. 合同的效力主合同效力终止 ( 或中止 ) 的, 本附加合同效力同时终止 ( 或中止 ) 主合同效力中止期间, 本附加合同效力不能单独恢复 主合同无效的, 本附加合同亦无效 第二章保障范围及责任免除 3. 投保范围符合我方规定投保条件者可作为被保险人参加本保险 4. 保险责任在本附加合同保险期间内, 我方承担以下保险责任 : 一 等待期 本附加合同的等待期为本附加合同生效之日 ( 及每次复效之日 ) 起 180 天内 ( 含第 180 天 ) 1 如果被保险人在等待期内住院的, 我方不承担给付保险金的责任 但被保险人因意外 2 伤害导致住院的, 无等待期 二 住院津贴保险金 3 ( 一 ) 如果被保险人因意外伤害导致在医院住院的, 住院津贴保险金为被保险人实际 4 住院天数乘以本附加合同基本保险金额的 200%; 5 ( 二 ) 如果被保险人因保障疾病导致在医院住院的, 住院津贴保险金为被保险人实际住院天数乘以本附加合同基本保险金额 ; ( 三 ) 住院津贴保险金的给付还需满足以下条件 : 6 1. 在每一保单年度内, 住院津贴保险金累计给付天数以 90 天为限 ; 1 住院 : 指被保险人因临床需要而遵照医嘱办理入 出院手续, 留在医院中占有病床并接受治疗的过程, 所住之病房为医院住院部正式病房, 但不包括在门 ( 急 ) 诊观察室 急诊科病房 康复 ( 科 ) 病房 身体检查 家庭病床及其他非正式病房的治疗 2 意外伤害 : 指以外来的 突发的 不可预见的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 3 医院 : 指除下述三项所列医院以外的二级及以上公立医院, 该种级别是按照中华人民共和国卫生部所颁布的分类标准划分的 本附加合同所提及的医院还包括香港 澳门 台湾地区医院和国外医院, 该医院应该是一种合法成立并按照当地法律营运的机构, 其主要业务是在居民住院的基础上接收 护理和治疗病人或伤员, 并且拥有诊断和内外科设施, 同时还有合格医师及护士驻院提供全天 24 小时治疗和护理服务 本附加合同中所提及的医院不包括 : 一 健康水疗或自然治疗诊所, 疗养院, 或医院中提供护理 康复 恢复治疗的科室或病区 ; 二 精神病院, 主要治疗精神或心理疾病的机构, 以及医院中治疗精神病的科室或病区 ; 三 养老院 戒毒所或戒酒所 4 住院天数 : 指被保险人作为住院病人在医院接受连续治疗的期间, 每满 24 小时为一天, 未满 24 小时则不予计算在内 ; 如果被保险人在住院期间请假或外出的, 我方将扣减该日的住院天数, 并扣除相应保险金 5 保障疾病 : 指本附加合同等待期之后首次出现的疾病和症状 被保险人在本附加合同生效 ( 或最后一次复效 ) 之前 或者在本附加合同等待期内罹患的已知或应该知道的疾病或症状不属于保障疾病, 这些不属于保障疾病的情况包括但不限于 : (1) 医生已有明确诊断, 相关治疗未结束 ;(2) 医生已有明确诊断, 相关治疗结束但症状未完全消失, 有间断用药情况 ;(3) 虽未经医生诊断或治疗但已发生相关疾病的症状或体征, 且该症状或体征已持续存在并足以引起普通人注意

3 2. 在本附加合同保险期间内, 当住院津贴保险金的累计给付天数等于 600 天时, 本附加合同效力终止 ; 3. 如果被保险人同时因意外伤害和保障疾病在医院住院治疗, 我方将不累计给付住院津贴保险金, 仅按照两者中金额较高者给付住院津贴保险金 4. 如果被保险人由于意外伤害在医院住院治疗, 在住院期间又因意外伤害之外的原因需要进行治疗的, 我方仅给付因意外伤害导致的住院津贴保险金 如果被保险人由于保障疾病在医院住院治疗, 在住院期间又需要治疗非保障疾病, 我方仅给付因保障疾病而导致的住院津贴保险金 5. 责任免除 因下列任一情形导致被保险人住院的, 我方将不承担给付保险金的责任, 但本附加合 同继续有效 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 被保险人自杀 自我伤害 ; 7 ( 三 ) 被保险人精神或行为障碍期间发生的意外伤害 ; ( 四 ) 被保险人在本附加合同生效 ( 或最后一次复效 ) 前已存在的与保险责任直接或密切相关的任何症状 疾病 残疾或身体损伤 ; 遗传性疾病 8 ; 先天性畸形 变形或染色体异常 9 ; 性病或与性病有关的疾病 ; ( 五 ) 怀孕 ( 含宫外孕 ) 分娩 流产 ; 不孕症, 不育症, 避孕 节育或绝育手术, 变性手术, 人体试验, 人工生殖或前述任一原因引起的并发症 ; ( 六 ) 牙齿修复 牙齿整形 牙齿治疗及手术 ; ( 七 ) 例行身体检查, 任何与入院诊断 疾病或身体伤害没有直接联系的检查, 任何从医疗角度看不必要的治疗和检查 ; ( 八 ) 预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ), 以调查研究为目的的住院, 疗养, 休养, 康复治疗, 美容, 矫形, 视力矫正手术, 安装假肢, 非意外伤害所致的整容手术 ; ( 九 ) 被保险人非遵医嘱使用药物 ( 但按使用说明的规定使用非处方药物不在此限 ); 不遵照医护意见 ; 10 ( 十 ) 被保险人酒后驾驶期间 无合法有效驾驶证驾驶期间 或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生的意外伤害 ; ( 十一 ) 被保险人进行跳伞 驾驶滑翔机或滑翔伞 潜水 11 攀岩 12 探险 13 武术竞 6 保单年度 : 指在本附加合同有效期间内, 自本附加合同生效时起或者每一年与本附加合同生效时间相对应的时间起 1 年, 如果该月份无与本附加合同生效日期相对应的日期, 则以该月份的最后一日为生效日期的对应日 7 精神或行为障碍 : 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 8 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由 亲代传至后代的垂直传递的特征 9 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形 和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 10 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 11 潜水 : 指使用水下辅助呼吸器材 ( 包括但不仅限于 : 氧气罐 人工鱼鳃 制氧器 ) 制氧药物在江 河 溪 湖 海 水库 运河 鱼塘等水域进行的水下活动, 但仅使用呼吸管直接从水面以上呼吸空气的浮潜活动除外 12 攀岩 : 指攀登坠落高度基准面达到 2 米的悬崖 峭壁 建筑物外墙 冰崖的行为, 但在合法经营攀岩运动的以下场所进行攀登的除外 :1. 室内悬崖 攀岩墙及其他人造攀登对象 ;2, 不高于 4 米的室外悬崖 攀岩墙及他攀登对象 13 探险 : 指明知在该恶劣自然环境条件下有失去生命或使身体受到严重伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 包括但不仅限于 : 江河漂流 ( 但合法经营的除外 ), 攀登险峻而人迹罕至的山峰 ( 含雪山 冰山 ), 穿越人迹罕至的沙漠 沼泽 山区或原始森林, 前往无人定居的海岛, 前往政府禁止或已经警示不宜前往的

4 技 14 特技表演 赛马 机索跳( 含蹦极 ) 赛车等高风险行为 ; 被保险人作为职业运动员参与任何体育竞赛 ( 但乒乓球 羽毛球 网球 台球 游泳 田径 射击 射箭 高尔夫球 保龄球 壁球 排球竞赛除外 ); ( 十二 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 十三 ) 核爆炸 核辐射或核污染 被保险人在下列任一期间内住院的, 我方将不承担给付保险金的责任, 但本附加合同继续有效 : ( 十四 ) 被保险人精神或行为障碍期间 ; 17 ( 十五 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间 ; ( 十六 ) 被保险人醉酒或受毒品影响期间 第三章保险期间 基本保险金额及保险费 6. 保险期间除另有约定外, 本附加合同的生效日期 保险期间与主合同相同 7. 基本保险金额本附加合同的基本保险金额在保险单上载明 若该金额发生变更, 则以变更后的金额 为基本保险金额 8. 保险费的支付本附加合同的交费方式和交费期间与主合同相同 第四章保险金申领及其他 9. 诉讼时效受益人向我方请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 10. 受益人除另有约定外, 本附加合同的住院津贴保险金受益人为被保险人本人 11. 保险金申领资料 申领住院津贴保险金, 申领人须填写索赔申请书, 并提供下列所有证明和资料原件 : 1. 保险合同 ; 2. 被保险人的有效身份证件 ; 3. 完整的门 急诊病历, 以及住院病历 ( 包含病历首页 入院记录 出院小结 医嘱单 体温单 护理记录单等 ); 4. 住院医疗费用收据, 清单及结算单 ; 5. 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 区域 14 武术竞技 : 指两人或两人以上进行对抗性的柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击 摔跤或使用各种器械的肢体对抗性训练及比赛 15 特技表演 : 指进行马术 杂技 驯兽等训练及表演, 这种行为通常需要专业的训练且具有明显的职业上的伤害风险 16 赛车 : 指驾驶机动车辆在合法经营或非法经营的赛车场 赛道进行驾驶 训练或比赛 17 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病 毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳 性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 18 醉酒 : 血液中的酒精含量大于或等于 80mg/100mL 19 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品

5 12. 保险单借款本附加合同不提供保险单借款