阅 读 指 引

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1 东吴人寿 [2012] 医疗保险 018 号 东吴附加住院费用医疗保险条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 犹豫期内您可以要求全额退还保险费 1.4 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.3 您有退保的权利 5.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.4 您应当按时支付保险费 4.1 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 5.1 主合同的某些变动会导致本附加合同效力终止 6.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们的合同 5. 如何解除保险合同 7.13 感染艾滋病病毒或患艾滋病 1.1 保险合同构成 5.1 您解除合同的手续及风险 7.14 潜水 1.2 保险合同成立与生效 6. 其他需要关注的事项 7.15 攀岩 1.3 投保年龄 6.1 年龄错误 7.16 探险活动 1.4 犹豫期 6.2 效力终止 7.17 武术比赛 2. 我们提供的保障 6.3 适用主合同条款 7.18 特技表演 2.1 基本保险金额 7. 释义 7.19 医疗事故 2.2 保险期间和续保 7.1 周岁 7.20 既往症 2.3 保险责任 7.2 有效身份证件 7.21 先天性疾病 2.4 责任免除 7.3 连续投保 7.22 遗传性疾病 3. 如何申请领取保险金 7.4 意外伤害事故 7.23 保险费约定支付日 3.1 受益人 7.5 医疗机构 7.24 现金价值 3.2 保险金申请 7.6 住院 3.3 保险金给付 7.7 住院医疗费用 3.4 诉讼时效 7.8 酗酒 4. 如何支付保险费 7.9 毒品 4.1 保险费的支付 7.10 酒后驾驶 4.2 保险费率调整 7.11 无合法有效驾驶证驾驶 4.3 宽限期 7.12 无有效行驶证

2 东吴附加住院费用医疗保险条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指东吴人寿保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 附加于我们规定的主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 上 主合同所附条款 投保单及与本附加合同有关的其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单和其他书面协议, 凡与本附加合同相关者, 均为本附加合同的构成部分 1.2 保险合同成立与生 效 您提出保险申请 我们同意承保, 本附加合同成立 如果本附加合同与主合同同时投保, 本附加合同的生效日与主合同相同 如果您在主合同有效期内投保本附加合同, 本附加合同自我们同意承保 收取首 期保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 1.3 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 本附加合同接受的投保年龄范围为出生满 28 天至 60 周岁 ( 见 7.1), 可续保至 64 周岁 1.4 犹豫期自您签收本附加合同之日起, 有 10 日的犹豫期 在此期间请您认真审视本附加合 同, 如果您认为本附加合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本附加 合同, 我们将无息退还您所支付的全部保险费 解除本附加合同时, 您需要填写申请书, 并提供您的保险合同及有效身份证件 ( 见 7.2) 自我们收到您解除合同的书面申请时起, 本附加合同即被解除, 我们自始 不承担保险责任 我们提供的保障 2.1 基本保险金额不同档次的保险金给付限额见附表 投保档次由您在投保时与我们约定并于保险 单上载明, 一经确定, 该保单年度内不得变更 2.2 保险期间和续保本附加合同的保险期间为 1 年, 自本附加合同生效日起至本附加合同终止日止 自您首次投保本附加合同的生效日起, 或自您非连续投保本附加合同的生效日 起, 每 5 年为一保证续保期间 本附加合同的最高续保年龄为 64 周岁

3 在保证续保期间, 您可于保险期间届满时, 按续保时年龄对应的费率向我们支付 续保保险费, 则本附加合同将延续有效 ; 若续保时被保险人年龄超过 64 周岁, 我们不再接受续保 每个保证续保期间届满时, 我们会审核被保险人是否符合续保条件 如果我们审 核同意, 在此后一个保证续保期间内, 您按时向我们支付续保保险费, 则本附加 合同将延续有效 ; 如果我们审核后不接受续保, 我们会以书面形式通知您 2.3 保险责任在本附加合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 您为被保险人首次投保或非连续投保本附加保险的, 等待期为 30 日, 您为被保 险人连续投保 ( 见 7.3) 本附加保险的或被保险人因遭受意外伤害事故 ( 见 7.4) 进行治疗的无等待期 被保险人在等待期内发生疾病导致的在医疗机构 ( 见 7.5) 进行住院 ( 见 7.6) 治疗的, 我们不承担给付保险金的责任 在等待期后, 被保险人因遭受意外伤害事故或疾病, 经医疗机构确诊必须住院治 疗的, 我们按照以下方式给付保险金 : 住院医疗费用保险 如果被保险人在申请该次住院医疗费用保险金之前已从当地社会医疗保险 公费 医疗获得补偿或给付, 我们对该次住院治疗的已支出的 必须且合理的实际住院 医疗费用 ( 见 7.7) 扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按 90% 进行给付 如果被保险人在申请该次住院医疗费用保险金之前没有通过社会医疗保险 公费 医疗取得针对该次住院治疗的补偿, 我们对该次住院治疗的已支出的 必须且合 理的实际住院医疗费用按 70% 进行给付 在同一保险期间内, 住院医疗费用保险金的给付金额以约定档次对应的住院医疗 费用限额为限 责任的延续 被保险人在保险期间内等待期之后发生且延续至本附加合同满期日后 30 日内的 住院治疗, 我们承担给付保险金的责任 2.4 责任免除因下列情形之一, 导致被保险人住院医疗费用支出的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意自杀 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人酗酒 ( 见 7.8) 斗殴 主动吸食或注射毒品( 见 7.9) 违反规定使用麻醉或精神药品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.10) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.11), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.12) 的机动车 ; (5) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.13) 期间因疾病导致的 ; (8) 被保险人从事潜水 ( 见 7.14) 滑水 滑雪 滑冰 滑翔翼 热气球 跳伞

4 攀岩 ( 见 7.15) 探险活动 ( 见 7.16) 武术比赛 ( 见 7.17) 摔跤比赛 柔道 空手道 跆拳道 拳击 特技表演 ( 见 7.18) 蹦极 赛马 赛车 各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动 ; (9) 被保险人分娩 流产 宫外孕 不孕不育治疗 人工受精 怀孕 堕胎 节育 ( 含绝育 ) 产前产后检查以及由以上原因引起的并发症; (10) 被保险人患精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准); (11) 在诊疗过程中发生的医疗事故 ( 见 7.19); (12) 被保险人接受矫形 视力矫正手术 美容 牙科保健及康复治疗 非意外伤害事故所致的整容手术 ; (13) 被保险人健康检查 疗养 静养 特别护理或康复性治疗 ; (14) 被保险人患未告知的既往症 ( 见 7.20) 先天性疾病 ( 见 7.21) 遗传性疾病 ( 见 7.22); (15) 保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病 如何申请领取保险金 3.1 受益人除另有约定外, 本附加合同的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请在申请保险金时, 保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并须于出院后 10 日内提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 医疗机构出具的病历材料 ( 包括住院病历或出院小结以及相关的检查报告 ); (4) 医疗费用原始收据 医疗费用明细清单及医疗费用分割单 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资 料 3.3 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核 定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 但因第三方责任或其他非我们的责任导 致保险事故的性质 金额无法确定的除外 对属于保险责任的, 在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保 险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的 损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险 金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金

5 的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确 定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保 险事故发生之日起计算 如何支付保险费 4.1 保险费的支付本附加合同的保险费按照基本保险金额和约定的费率标准确定 我们若调整费 率, 续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费 本附加合同的保险费应与主合同保险费一并支付 4.2 保险费率调整我们保留提高或降低保险费率的权利 我们将根据整体风险的变化情况, 决定是否调整保险费率 本附加保险的费率调 整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人 我们进行保险费率调整并向保险监管机关备案后, 您须按调整后续保当时的保险 费率支付续保保险费, 保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响 4.3 宽限期本附加合同 1 年期满时, 若我们同意续保, 除本附加合同另有约定外, 您按照约 定的方法及日期支付保险费 ; 如果您到期未支付保险费, 自保险费约定支付日 ( 见 7.23) 的次日起 60 日为宽限期 宽限期内发生保险事故的, 我们仍承担保险责任, 但给付保险金时需扣除您欠交 的保险费 如果您宽限期结束之后仍未支付保险费, 则本附加合同自宽限期满的次日零时起 效力终止 如何解除保险合同 5.1 您解除合同的手续 及风险 如您在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 我们自收到解除合同申请书 之日起 30 日内向您退还本附加合同的现金价值 ( 见 7.24) 您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失

6 其他需要关注的事项 6.1 年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且真实年龄不符合本附加合同约定的投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同 我们行使合同解除权适用 我们合同解除权的限制 的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 ; 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 6.2 效力终止当发生下列情形之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 主合同办理减额交清 ; (3) 您申请解除本附加合同 6.3 适用主合同条款下列各项条款, 适用主合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 明确说明与如实告知 ; (3) 我们合同解除权的限制 ; (4) 合同内容变更 ; (5) 联系方式变更 ; (6) 争议处理 释义 7.1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经 过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的 有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 7.3 连续投保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次 日 7.4 意外伤害事故指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件 7.5 医疗机构指本公司与投保人约定的定点医疗机构 ; 未经约定的, 则指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ), 经国家卫生部门审核的二级以上 ( 含二级 ) 的综合或专科医院, 但不包括附属于前述医院或单独作为诊所 康复 联合病房 护理 休养 戒酒 戒毒等医疗机构 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗或护理服务

7 7.6 住院指被保险人因疾病或者意外伤害事故而入住医院的正式病房接受全日 24 小时监 护治疗的过程, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其它非正式病 房或挂床住院 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床 在 院 具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只收护理费 诊疗费 床 位费等情况 7.7 住院医疗费用包括住院费 手术费 药品费 检查费 治疗费 诊疗费 化验费 材料费 其中, 我们负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的 基本医疗保险药品目录 执行 ; 医疗材料项目范围, 我们只负责当地社会保险部门规定的 基本医疗保险诊疗项目 包括的品种 ; 检查项目范围, 我们只负责当地社会保险部门规定的 基本医疗保险诊疗项目 包括的项目 7.8 酗酒指没有节制地喝酒, 以医疗机构或司法部门出具的酒精中毒或酒精摄入过量的相 关证明为依据 7.9 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.10 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超 过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.11 无合法有效驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 7.12 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.13 感染艾滋病病毒或 患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒 引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状 或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾 滋病 7.14 潜水指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动

8 7.15 攀岩指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 7.16 探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使 自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始 森林等活动 7.17 武术比赛指两人或两人以上对抗柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使 用器械的对抗性比赛 7.18 特技表演指进行马术 杂技 驯兽等表演 7.19 医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故, 必须经国家认可的 有权负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定后, 方可确认医疗事故的成立 7.20 既往症指被保险人在本附加合同生效日之前所患的疾病或出现的症状 7.21 先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 病症或体征 ), 这些疾病指因人的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中的某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有些器官 系统在形态或功能上呈现异常 7.22 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的 疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.23 保险费约定支付日指保险合同生效日在每月 每季 每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 7.24 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公 司退还的那部分金额 现金价值 = 净保费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 净保费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的本公司各项费用 ( 含 营业费用 代理费 各项税金 保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所交保 险费的 35%

9 附表 : 保险金给付限额表 单位 : 人民币元 档次一档次二档次三档次四档次五 住院医疗费用限额