中宏附加综合住院 Ⅱ 医疗保险条款 1 投保人与本公司 ( 中宏人寿保险有限公司 ) 订立的合同 1.1 附加保险合同的构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 依投保人的申请, 经本公司同意, 附加在基本保险合同 ( 以下简称主合同 ) 上主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与

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酉平
5 years ago
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1 中宏人寿 [2018] 医疗保险 077 号中宏附加综合住院 Ⅱ 医疗保险条款阅读指引请扫描以查询验证条款本阅读指引旨在帮助您 ( 投保人 ) 理解中宏附加综合住院 Ⅱ 医疗保险的合同条款, 本附加合同的具体内容以条款约定为准您拥有的重要权益犹豫期 ( 签收本附加合同后的 15 日 ) 内您可以按合同约定要求解除本附加合同本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明犹豫期满后您有解除本附加合同的权利您应当特别注意的事项在某些情况下, 我们不承担保险责任, 请您注意... 详见条款正文背景突出显示的内容本附加合同的保险期间为 1 年, 若保险期间届满且续保成功, 本附加合同将延续有效您应当如何缴纳保险费您有及时向我们通知保险事故的义务您有及时告知被保险人职业或工种发生变更的义务, 否则会影响您的合同权益犹豫期满后解除本附加合同可能会给您造成一定的损失, 请您慎重决策主合同的某些变动会导致本附加合同效力终止, 请您注意我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意... 详见条款正文下方的注释内容我们对一些重要约定做了显著标识, 请您注意... 详见条款及注释中加粗显示的内容条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款条款目录 1 投保人与本公司订立的合同 1.1 附加保险合同的构成 1.2 犹豫期 2 本公司提供的保障 2.1 保险责任 2.2 责任免除 2.3 其他免责条款 2.4 附加合同的成立与生效 2.5 保险期间和保证续保 3 如何缴纳保险费 3.1 保险费 3.2 宽限期 4 如何申请保险金 4.1 受益人的指定和变更 4.2 保险事故的通知与保险金的申请 5 其他应当了解的重要事项 5.1 职业或工种变更的处理 5.2 投保人解除附加合同的处理 5.3 未还款项 5.4 附加合同的终止

2 中宏附加综合住院 Ⅱ 医疗保险条款 1 投保人与本公司 ( 中宏人寿保险有限公司 ) 订立的合同 1.1 附加保险合同的构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 依投保人的申请, 经本公司同意, 附加在基本保险合同 ( 以下简称主合同 ) 上主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同的条款不一致, 则以本附加合同的条款为准本附加合同的保险费缴费期满日载明于保险单或批注上 1.2 犹豫期自投保人签收本附加合同当日 ( 含当日 ) 起的 15 日为犹豫期犹豫期内投保人要求解除本附加合同的, 由投保人填写申请书, 并提供保险合同投保人身份证明及保险费发票, 本公司将退还已收保险费 ; 自本公司收到投保人解除合同的书面申请时起, 本附加合同自始无效, 本公司不承担任何保险责任 2 本公司提供的保障 2.1 保险责任 1 2 在本附加合同的有效期内, 若被保险人因意外伤害或疾病, 经专科医生诊 3 4 断需在医院接受住院治疗 ( 以下简称住院事故 ), 本公司将按照如下约定承担下列保险责任 : 2.11 住院津贴保险金若被保险人发生住院事故, 对于被保险人自入院之日起至出院之日止必须且合理的住院时间, 本公司将按照如下约定给付住院津贴保险金 : 住院津贴保险金 = 被保险人的实际住院天数保险单或批注上所载的每日 5 住院津贴 ; 同一住院事故的住院津贴保险金的给付天数最高以 180 天为限 2.12 住院医疗保险金若被保险人发生住院事故, 本公司将根据如下约定给付住院医疗保险金 : 1 意外伤害 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人受到伤害的客观事件猝死不属于意外伤害 2 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 3 医院 : 指经国家卫生行政部门审核的二级或二级以上的综合性或专科医院, 但不包括作为诊所康复联合病房家庭病床护理休养或戒酒戒毒等医疗机构该医院必须具有系统的充分的诊断设备, 全套外科手术设备及提供 24 小时的医疗与护理服务 4 住院 : 指被保险人因意外伤害或疾病, 经医生诊断正式办理住院手续, 须住医院接受治疗超过 24 小时但不包括下列情况 : (1) 被保险人在医院的急诊室或急诊观察室入住 ; (2) 被保险人入住康复科康复病床或接受康复治疗 ; (3) 被保险人住院期间 1 天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或 1 天内住院不满 24 小时, 遵医嘱到外院接受临时治疗的除外 ; (4) 被保险人住院体检 5 同一住院事故 : 指若被保险人因同一疾病同一意外伤害或因此引发的并发症而需再次住院接受治疗, 若前次住院的实际出院时间与今次住院的实际入院时间相隔在 180 天内, 无论期间是否经过本附加合同的保险合同周年日, 将视为同一住院事故

3 6 7 (1) 若被保险人以社会基本医疗保险或以公费医疗身份住院, 本公司将按照以下方式给付住院医疗保险金 : 8 9 住院医疗保险金 =( 住院医疗费用 - 已获得的住院费用补偿 ) 85%; (2) 若被保险人未以社会基本医疗保险或未以公费医疗身份住院, 本公司将按照以下方式给付住院医疗保险金 : 住院医疗保险金 =( 住院医疗费用 - 已获得的住院费用补偿 ) 80% 同一住院事故的住院医疗保险金以保险单或批注上所载的住院医疗保险金额为限 2.2 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生住院事故的, 本公司不承担保险责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 10, 或未遵医嘱, 擅自服用涂用注射药物 ; (4) 被保险人酒后驾驶 11, 无合法有效驾驶证驾驶 12, 或驾驶无有效行驶 13 证的机动车 ; (5) 被保险人在本附加合同签发之日起 ( 若本附加合同曾复效, 则以最后复效日为准 )120 天内接受扁桃腺甲状腺疝气女性生殖系统疾病的检查与治疗 ; (6) 被保险人患精神性疾病 ( 依据世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 分类为精神和行为障碍的疾病 ) (7) 被保险人接受牙齿治疗美容整容手术或非医疗性的服务 ; (8) 被保险人接受妊娠 ( 含异位妊娠 ) 及其并发症流产分娩节育不孕不育绝育的手术和医疗性服务 ; (9) 被保险人患遗传性疾病 14, 先天性畸形变形或染色体异常 15, 或被保险人在投保前已患的疾病 ( 投保时已向本公司作书面声明并被本公司接受的除外 ) 2.3 其他免责条款除上述 2.2 责任免除外, 本附加合同中还有一些免除或减轻保险人责 6 社会基本医疗保险 : 包括新型农村合作医疗职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险等由政府举办的基本医疗保障项目 7 公费医疗 : 公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度国家通过医疗卫生行政部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗 8 住院医疗费用 : 指被保险人在住院期间发生的符合保险合同签发地社会基本医疗保险及公费医疗范围的医疗费用, 但不包括与住院事故无关的费用 9 已获得的住院费用补偿 : 包括从社会基本医疗保险公费医疗所有商业性费用补偿医疗保险其他政府机构或社会福利机构等取得的任何住院费用补偿 10 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 11 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 12 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 13 无有效行驶证 : 指发生事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件包括下列情形之一 : (1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的 ; (2) 机动车未依法进行登记或机动车行驶证被依法注销登记 ; (3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的 14 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 15 先天性畸形变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定

4 任的条款, 详见本附加合同中其他背景突出显示的内容 2.4 附加合同的成立与生效投保人向本公司投保并缴纳首期保险费, 经本公司同意承保, 本附加合同成立本公司签发本附加合同作为同意承保的标志除投保人与本公司在投保单或保险合同其他构成文件中另有约定外, 本附加合同自成立当日的 24 时生效 2.5 保险期间和保证续保本附加合同的保险期间为 1 年, 自保险单或批注上载明的本附加合同的生效日起自投保人投保的本附加合同生效日起, 每 3 年为一个保证续保期间在保证续保期间内, 若投保人于每个保险期间届满前未提出不再续保的书面要求, 且向本公司缴纳续保保险费, 则本附加合同将自动续保 1 年, 直至每个保证续保期间届满在每个保证续保期间届满之前, 本公司将重新审核被保险人是否符合续保条件若本公司同意续保, 投保人应于每个保证续保期间届满时向本公司缴纳续保保险费, 则本附加合同开始下一个保证续保期间 ; 若本公司不同意续保, 则在保险期间届满日前以书面形式通知投保人, 保险期间届满, 本附加合同终止 3 如何缴纳保险费 3.1 保险费投保人在支付首期保险费后, 应在保险费应缴日支付其余各期的保险费, 直至保险单或批注上载明的缴费期满日为止保险费应缴日为本附加合同生效日依据投保人选择的缴费周期所对应的日期 ; 当月无对应日期的, 以该月的最后一日为保险费应缴日 3.2 宽限期首期后的分期保险费到期未缴付的, 自保险费应缴日的次日起 60 日为宽限期在宽限期内发生保险事故的, 本公司仍承担保险责任首期后的分期保险费在宽限期届满后仍未缴付且未能自动贷款垫缴保险费的 ( 若适用 ), 本附加合同效力中止, 效力中止期间, 本公司不承担保险责任 4 如何申请保险金 4.1 受益人的指定和变更除本合同另有约定外, 住院津贴保险金住院医疗保险金的受益人为被保险人本人被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知本公司本公司收到变更受益人的书面通知后, 应当在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未

5 遂的, 该受益人丧失受益权 4.2 保险事故的通知与保险金的申请投保人被保险人或者受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知本公司保险金的申请应由受益人填写申请书, 并向本公司递交本附加合同要求的证明和资料住院津贴保险金住院医疗保险金的申请文件 (1) 受益人的身份证明 ; (2) 住院病历出院小结检查报告 ; (3) 医疗费原始收据 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的证明和资料除有关法律法规不允许外, 本公司将保留进行医学鉴定的权利, 其费用将由本公司承担受益人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 5 其他应当了解的重要事项 5.1 职业或工种变更的处理被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于 10 日内以书面形式通知本公司被保险人所变更的职业或者工种, 依照本公司职业分类其危险程度降低时, 本公司自接到通知之日起按其差额退还本附加合同的未期满保险费 ; 其危险程度增加时, 本公司于接到通知后, 自职业变更之日起, 按差额增收本附加合同的未期满保险费但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的, 本公司对该被保险人所承担保险责任自其职业或工种变更之日起终止, 并将按月比例退还本附加合同的未期满保险费被保险人所变更的职业或工种, 依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的, 本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金但被保险人所变更的职业或者工种在本公司拒保范围内, 本公司不承担给付保险金的责任, 但可以按月比例退还本附加合同的未期满保险费 5.2 投保人解除附加合同的处理犹豫期满后, 投保人要求解除本附加合同的, 由投保人填写申请书, 并提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人身份证明自本公司收到解除合同申请书当日的 24 时起, 本附加合同终止, 本公司将按月比例退还投保人本附加合同的未期满保险费投保人在犹豫期满后解除本附加合同会受到一定的损失 5.3 未还款项本公司在给付各项保险金退还保险费时, 若投保人有欠缴的保险费及其利息或其他未还款项的, 本公司有权在扣除上述欠款后给付 5.4 附加合同的终止本附加合同在发生下列情形之一时终止 : (1) 主合同终止 ; (2) 主合同减额交清 ( 若适用 );

6 16 (3) 被保险人 65 周岁的保险合同周年日 17 ; (4) 本附加合同解除或本附加合同约定的其他终止情形若投保人解除主合同或主合同减额交清 ( 若适用 ), 本公司将按月比例退还投保人本附加合同的未期满保险费 16 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁 17 保险合同周年日 : 指自保险单上注明的保险合同生效日起的周年日期如保险合同生效日为 2 月 29 日, 则在非闰年的时候其保险合同周年日为 2 月 28 日

意外伤害门、急诊医疗保险条款

意外伤害门、急诊医疗保险条款中宏人寿 [2018] 医疗保险 018 号请扫描以查询验证条款中宏附加康宝住院赔偿医疗保险条款第一条附加保险合同的构成本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 每年续保不参与分红, 依投保人的申请, 释义一经本公司同意, 附加在基本保险合同 ( 以下简称主合同 ) 上主合同的条款也适用于本附加合同, 若主合同与本附加合同的条款不一致, 则以本附加合同的条款为准本附加合同的保险费