主险条款基本格式

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1 太平人寿 [2013] 医疗保险 064 号 太平卓越住院津贴医疗保险条款 (2013 年 12 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 请扫描以查询验证条款 特别提示 感谢您选择了太平人寿保险有限公司 为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义 基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义 务 在本合同中以 您 代称 被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障, 享有保险金请求权的人 投保人也可以为自己投保, 成为被保险人 受益人 : 是指人身保险合同中, 由被保险人或者投保人指定的, 享有保险金请求 权的人 您应当特别注意的事项 : 本产品保险责任有等待期, 请您留意... 第六条 在部分情况下, 我们不承担保险责任... 第八条 解除保险合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策... 第十七条 此外, 在您阅读本条款正文之前, 请先浏览一下目录, 以便对条款结构有一个大致的了解 本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读并关注注释... 内容.. 第 1 页, 共 9 页

2 目 录 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 太平人寿保险有限公司 ) 的合同... 3 第一条 保险合同的构成... 3 第二条 投保范围... 3 第三条 保险合同成立与生效... 3 第四条 保险期间... 3 第二部分 我们提供哪些保障利益... 3 第五条 基本保险金额... 3 第六条 等待期... 3 第七条 保险责任... 3 第八条 责任免除... 4 第三部分 如何支付保险费... 5 第九条 保险费的支付... 5 第十条 续保... 5 第四部分 如何申请保险金... 5 第十一条 受益人... 5 第十二条 保险事故通知... 5 第十三条 诉讼时效... 5 第十四条 保险金申请... 6 第十五条 保险金给付... 6 第五部分 您还享有哪些权益... 6 第十六条 合同内容的变更权... 6 第十七条 您解除合同的手续及风险... 6 第六部分 您必须了解的其他事项... 7 第十八条 明确说明与如实告知... 7 第十九条 我们合同解除权的限制... 7 第二十条 年龄错误... 7 第二十一条 未还款项... 7 第二十二条 保险合同的终止... 7 第二十三条 联系方式的变更... 8 第二十四条 争议处理... 8 附表一 : 现金价值表... 8 附表二 : 太平卓越住院津贴医疗保险基本保险金额表... 8 附表三 : 太平卓越住院津贴医疗保险费率表... 9 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 2 页, 共 9 页

3 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 太平人寿保险有限公司 ) 的合同 第一条保险合同的构成 本合同由以下几个部分构成 : 保险单及所附条款 投保单 ( 其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等 效力 ) 批注, 以及经您与我们共同认可的 与本合同有关的其他书面文件 第二条投保范围 本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满 28 日至 60 周岁 1 第三条保险合同成立与生效 您提出保险申请 我们同意承保, 本合同成立 合同生效日期在保险单上载明 保单年度 2 3 保险费约定支付日均以该日期计算 第四条保险期间 本合同的保险期间为 1 年, 自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止, 并在保险单上载明 第二部分 我们提供哪些保障利益 第五条基本保险金额 本合同的基本保险金额在投保时由您和我们约定, 并在保险单或批注上列明, 如果该金额发生变更, 则 以变更后的金额为基本保险金额 第六条等待期 责任 自本合同生效日零时起 30 日为等待期, 续保无等待期 4 如果被保险人在等待期内发生疾病, 由该疾病导致的住院治疗无论是否在等待期内, 我们均不承担保险 第七条保险责任 住院津贴保险金 5 6 在本合同保险期间内且本合同有效, 如果被保险人因意外伤害事故或等待期后发生疾病并经医院诊断 7 必须住院治疗, 我们对被保险人的每次住院按实际住院日数乘以基本保险金额给付住院津贴保险金 我们在同一保单年度内累计所承担的住院给付日数, 最高以 180 日为限 1 周岁 : 指按照身份证 户口簿 护照 军人证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄 2 保单年度 : 从保险合同生效日或年生效对应日零时起至下一年度保险合同生效对应日零时止为一个保单年度 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 3 保险费约定支付日 : 指在本合同交费期限内, 保险单或批注上列明的合同生效日在每月 每季 每半年或每 年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 4 住院 : 被保险人经医生根据临床诊断, 必须留院治疗, 办理了正式住院手续且确实留院治疗的行为过程 5 意外伤害事故 : 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 6 医院 : 国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院, 但不包括主要为门诊 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且提供 24 小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务 7 实际住院日数 : 被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数, 满 24 小时为 1 日 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 3 页, 共 9 页

4 对于被保险人在保险期间内遭受的意外伤害事故或等待期后发生的疾病, 如果至本合同终止时住院治疗 仍未结束, 我们继续承担给付住院津贴保险金的责任, 但以本合同终止日起 30 日为限 我们在这 30 日延续 期和最后一个保单年度内累计所承担的住院给付日数, 最高以 180 日为限 第八条责任免除 因下列情形之一导致被保险人住院的, 我们不承担给付住院津贴保险金的责任, 但本合同继续有效 1. 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; 2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 故意自伤或自虐 ; 从事或参与恐怖主义活动 邪教组织活动 ; 8 3. 被保险人自杀, 但被保险人为无民事行为能力人的除外 ; 4. 被保险人醉酒 9, 斗殴, 主动吸食或注射毒品 ; 未遵医嘱使用处方药物或未按照说明书所示的内容 使用非处方药物 ; 5. 被保险人酒后驾驶 12, 无合法有效驾驶证驾驶 13 14, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 6. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 15 ; 7. 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 恐怖袭击 ; 8. 核爆炸 核辐射或核污染 ; 9. 遗传性疾病 16, 先天性畸形 变形或染色体异常 17 ; 10. 被保险人精神错乱或失常 ; 医疗事故 ; 11. 接受不孕不育治疗 人工受精 妊娠 ( 含宫外孕 ) 分娩 ( 含难产 ) 流产 堕胎 节育 ( 含绝育 ) 产前产后检查, 以及由以上原因引起的并发症 ; 12. 被保险人从事或参与潜水 18 滑水 滑雪 滑冰 滑翔翼 跳伞 攀岩运动 19 探险活动 20 武术比 8 无民事行为能力人 : 一种是指十周岁以下的未成年人, 另一种是指不能辨认自己行为的精神病人 ( 根据 中华人民共和国民法通则 第十二条及第十三条规定 ) 9 醉酒 : 指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml 10 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 11 处方药物 : 是指必须凭执业医师处方才可调配 购买和使用的药品 12 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 13 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 :(1) 没有取得驾驶资格 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 14 无有效行驶证 : 指下列情形之一 :(1) 机动车被依法注销登记的 ;(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 15 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 16 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 17 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 18 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 19 攀岩运动 : 指攀登悬崖 建筑物外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等的运动 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 4 页, 共 9 页

5 赛 21 摔跤比赛 特技表演 22 赛马 赛车 各种车辆表演 车辆竞赛或练习 驾驶卡丁车等高风险运动; 13. 一般身体检查 疗养 特别护理或静养 康复性治疗 ; 14. 牙齿修复 牙齿整形或视力矫正 ; 美容手术 整形手术 ; 安装假齿 假眼 假肢及其他附属品 ; 但因意外伤害所致的矫形 矫形手术 外科整形手术不在此限 ; 15. 在中华人民共和国境外或中国台湾地区 香港和澳门特别行政区接受住院治疗 第三部分 如何支付保险费 第九条保险费的支付本合同保险费的交费方式和交费期限由您和我们约定, 并在保险单或批注上列明 本合同的保险费以被保险人投保时的年龄为基础 续保保险费根据续保时被保险人的年龄核定的费率计算, 并按本合同的约定在每个保险费约定支付日支付当期应支付的保险费 第十条续保在本合同期满日 23, 如果被保险人符合我们规定的续保条件, 我们将自动办理相关续保手续, 除非您已申请终止本合同 续保时被保险人的年龄不应超过 60 周岁 如果我们接受续保, 自本合同期满日零时起 60 日为交费宽限期 在宽限期内发生保险事故 24, 我们仍承担保险责任, 但我们有权从给付的保险金中扣除当期应付而未付的保险费 如果宽限期后, 您仍未支付保险费, 自本合同期满日零时起, 本合同终止 我们有权在续保时调整保险费, 但须经中国保险监督管理机构备案 第四部分 如何申请保险金 第十一条受益人 除另有约定外, 住院津贴保险金的受益人为被保险人本人 第十二条保险事故通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十三条诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 20 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去性命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为 如江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动 21 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 22 特技表演 : 指从事马术 杂技 驯兽 飞车等特殊技能的表演 23 本合同期满日 : 指保险单或批注上列明的合同生效日经过保险期间后的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 24 保险事故 : 指本合同约定的保险责任范围内的事故 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 5 页, 共 9 页

6 第十四条保险金申请在申请住院津贴保险金时, 由住院津贴保险金的受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 受益人的有效身份证件 25 ; 3. 医院出具的被保险人医疗诊断书 ( 包括必要的病历记录及检查报告 ) 出院小结及住院医疗费用的原始凭证和账单明细表 ; 4. 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 如果委托他人代为申请, 除上述证明和资料外, 还须提供相关保险金受益人的授权委托书 受托人有效身份证件等相关证明文件 保险金作为被保险人遗产时, 还须提供可证明合法继承权的相关权利文件 受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十五条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第五部分 您还享有哪些权益 第十六条合同内容的变更权 您与我们协商同意后, 有权变更本合同的有关内容, 并由我们在保险单或保险凭证上批注, 或签订合同 变更的书面协议 第十七条您解除合同的手续及风险如您申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : 一 保险合同 ; 二 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还保险单的现金价值 26 在您要求解除本合同的保单年度内, 如果我们已给付过任何保险金, 则不退还现金价值 您解除合同会遭受一定损失 25 有效身份证件 : 指身份证 户口簿 护照 军人证等 户口簿的使用仅限于十六周岁以下尚未申领身份证的未成年人 26 现金价值 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由我们退还的那部分金额 本合同的现金价值详见 附表一 : 现金价值表 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 6 页, 共 9 页

7 第六部分 您必须了解的其他事项 第十八条明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 第十九条我们合同解除权的限制 前条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起 超过 2 年的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 第二十条年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同, 并向您退还保险单的现金价值 我们行使合同解除权适用 我们合同解除权的限制 的规定 二 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求您补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 三 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保险费多于应付保险费的, 我们会将多收的保险费退还给您 第二十一条未还款项 我们在给付各项保险金 退还现金价值或返还保险费时, 如果您有欠交的保险费或其他未还款项, 我们 27 会在扣除上述款项及累积利息后给付 第二十二条保险合同的终止 除本合同另有约定外, 本合同在发生下列情况之一时自动终止 : 一 本合同期满日零时, 且我们不接受本合同续保 ; 二 被保险人身故 ; 27 累积利息 : 指根据我们已确定的利率计算的金额 我们将根据 同期人民银行每月第一个营业日颁布的二年期居民定期储蓄存款利率与 2.5% 之较大者 +2.0% 确定计息的利率 如果本合同有欠交的保险费或保单贷款, 我们将每半年复利计息一次 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 7 页, 共 9 页

8 三 本合同内约定的其他终止情况 第二十三条联系方式的变更 为了保障您的权益, 如果您的联系方式 ( 如联系地址 联系电话 电子邮箱等 ) 发生变化, 请及时通知 我们 否则, 我们将按已知的最后联系方式与您联系 第二十四条争议处理在合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : 一 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 由双方达成仲裁协议通过仲裁解决 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 如果双方选择仲裁方式, 应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项 仲裁机构 附表一 : 现金价值表 本合同最后一期 不同交费方式下退还现金价值 已交保险费未到期的 占最近一期已交保险费的比例 月数 月交 季交 半年交 年交 满 10 个月 60% 满 9 个月但不满 10 个月 50% 满 8 个月但不满 9 个月 40% 满 7 个月但不满 8 个月 30% 满 6 个月但不满 7 个月 25% 满 5 个月但不满 6 个月 50% 0 满 4 个月但不满 5 个月 40% 0 满 3 个月但不满 4 个月 25% 0 满 2 个月但不满 3 个月 30% 0 0 不满 2 个月 附表二 : 太平卓越住院津贴医疗保险基本保险金额表 ( 单位 : 人民币元 ) 计划类别 计划 1 计划 2 计划 3 计划 4 基本保险金额 ( 每日住院津贴 ) 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 8 页, 共 9 页

9 附表三 : 太平卓越住院津贴医疗保险费率表 ( 每 100 元基本保险金额, 单位 : 人民币元 ) 年龄 ( 周岁 ) 年费率 < 本页内容结束 > 太平卓越住院津贴医疗保险, 第 9 页, 共 9 页