教学目标 n 掌握 (1) 心脏起搏治疗的护理与健康教育 (2) 心脏电复律的护理 (3) 心导管检查术的护理 n 熟悉 (1) 主动脉内球囊反搏的并发症的观察与处理 (2) 冠状动脉介入性诊断及治疗的适应症 禁忌症与方法 n 了解 (1) 主动脉内球囊反搏的工作原理与方法 (2) 心导管射频消融术

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1 循环系统常用 诊疗技术及护理 董凤伟

2 教学目标 n 掌握 (1) 心脏起搏治疗的护理与健康教育 (2) 心脏电复律的护理 (3) 心导管检查术的护理 n 熟悉 (1) 主动脉内球囊反搏的并发症的观察与处理 (2) 冠状动脉介入性诊断及治疗的适应症 禁忌症与方法 n 了解 (1) 主动脉内球囊反搏的工作原理与方法 (2) 心导管射频消融术的原理

3 一 心脏起搏治疗

4 心脏起搏器 pacemaker 一种医用电子仪器, 通过发放一定形式的电脉冲, 刺激心脏, 使之激动和收缩, 即模拟正常心脏的冲动形成和传导, 以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍, 由脉冲发生器和起搏电极导线组成

5 起搏器的功能及类型 起搏器命名代码 第一位第二位第三位第四位第五位起搏心腔感知心腔感知后反应方式程控功能其他 O 无 O 无 O 无 略 A 心房 A 心房 I 抑制 R 频率调整 V 心室 V 心室 T 触发 D 心房 + 心室 D 心房 + 心室 D 双重 (I+T) S 心房或心室 S 心房或心室

6 起搏器的功能及类型 起搏器种类 根据应用的方式分 : 临时心脏起搏 植入式心脏起搏 根据电极导线植入部位分 : 单腔起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器

7 适应证 ö 植入永久性心脏起搏器的适应证 (1) 伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞 伴有症状的束支 - 分支水平阻滞, 间歇性第二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 病态窦房结综合征或房室传导阻滞, 有明显临床症状或虽无症状, 但逸搏心律< 40 次 / 分或心脏停搏时间> 3s

8 适应证 ö 植入永久性心脏起搏器的适应证 (2) 治疗心律失常或其他疾病所必需的药物, 如引起有症状的心动过缓时, 应该植入起搏器 反复发生的颈动脉窦性晕厥和血管迷走性晕厥, 以心脏反应为主者 药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭 ( 可行心脏再同步起搏治疗 )

9 适应证 植入临时起搏器 : 适用于急需起搏 房室传导阻滞有可能恢复 ; 超速抑制治疗异位快速心律失常或需 保护性 应用的病人

10 方法

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13

14

15 护理 心理护理 完善辅助检查 皮肤准备 抗生素试敏 训练床上平卧排便 应用抗凝剂者停用 术前准备

16 护理 术中配合 严密监测 心理护理

17 术后护理 休息和活动 取平卧位或略向左侧卧位 1~3 天, 如平卧极度不适, 可抬高床头 30 ~60 术侧肢体不宜过度活动 术后第一次活动应动作缓慢, 防止摔倒

18 术后护理 监测 描记 12 导联心电图 心电监护 24h

19 术后护理 伤口护理 砂袋加压 6h, 且每间隔 2h 解除 压迫 5min 观察起搏器囊袋有无出血或血肿, 局部有无感染或坏死 定期更换敷料, 一般术后 7 天拆线, 临时起搏器应每日换药 1 次

20 术后护理 预防感染 观察 术后 并发症 出院前拍胸片

21 健康指导 ö 起搏器知识指导 安装日期 设置频率 使用年限 有关参数 型号 品牌

22 健康指导 ö 病情自我监测指导 每日自测脉搏 2 次 不要随意抚弄起搏器植入部位 自行检查有无红 肿 热 痛等炎症反应或出血现象

23 健康指导 ö 活动指导 避免剧烈运动, 装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作 ( 如打网球 举重物等 ), 以免影响起搏器功能或使电极脱落

24 健康指导 ö 生活指导 避免强磁场和高电压的场所 ( 如核磁 激光 变电站等 ), 但家庭生活用电一般不影响起搏器工作

25 健康指导 ö 生活指导 移动电话对起搏器的干扰作用很小, 推荐平时将移动电话放置在远离起搏器至少 15cm 的口袋内, 拨打或接听电话时采用对侧

26 健康指导 ö 定期随访 出院后半年内每 1~3 个月随访 1 次, 情况稳定后每半年随访 1 次, 接近起搏器使用年限时, 应缩短随访间隔时间, 在电池耗尽之前及时更换起搏器

27 二 心脏电复律 cardioversion

28 定义 心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流, 使心肌瞬间同时除极, 消除异位性快速心律失常, 使之转复为窦性心律的方法 亦称为心脏电除颤

29 适应证 心室颤动和扑动 : 是电复律的绝对指征 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速 室性心动过速 预激综合征伴快速心律失常者

30 禁忌证 病史多年, 心脏 ( 尤其是左心房 ) 明显增大及心房内有新鲜血栓形成或近 3 个月有栓塞史 伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动 伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常 有洋地黄中毒 低钾血症时, 暂不宜电复律

31 电复律种类 ö 直流电非同步电除颤 用于心室颤动 心室扑动 ö 直流电同步电复律 除心室颤动以外的快速型心律失常

32 电复律能量选择 室颤 200~360J 房颤 100~150J 室上速 100~150J 室速 100~200J 房扑 50~100J

33 护理 复律前护理 告知以取得其合作 ; 术前检查 ( 血电解质等 ); 停用洋地黄类药物 24~48h, 给予改善心功能 纠正低血钾和酸中毒的药物 ;

34 护理 复律前护理 复律前 1~2 天口服奎尼丁 ; 心房颤动的病人复律前进行抗凝治疗 ; 复律术前当日晨禁食, 排空膀胱 ; 物品 抢救设备和药品准备

35 护理 复律中配合 病人平卧于绝缘的硬板床上, 松开衣领, 有义齿者取下, 开放静脉通路, 给予氧气吸入 术前做全导心电图

36 护理 复律中配合 清洁电击处的皮肤, 连接好心电导联线, 贴放心电极片时注意避开除颤部位 连接电源, 打开除颤器开关, 选择一个 R 波高耸的导联进行示波观察 选择 同步 或 非同步 按钮

37 护理 复律中配合 遵医嘱用地西泮 0.3~0.5mg/kg 缓慢静注, 至病人睫毛反射开始消失的深度, 麻醉过程中严密观察呼吸

38 护理 复律中配合 电极板放置位置 : 胸骨右缘第 2~3 肋间和心尖部 充电后同时放电

39 护理 复律中配合 观察病人的心律是否转为窦性 根据情况决定是否需要再次电复律

40 护理 复律后护理 病人卧床休息 24h; 清醒后 2h 内避免进食 ; 持续心电监护 24h;

41 复律后护理 密切观察病情变化 ; 继续服用抗心律失常药物 ; 及时发现有无因电击而致的并发症

42 三 心导管检查术

43 心导管检查 可以提供心脏各腔室 瓣膜与血管的构造及功能的有关资料 明确诊断心脏和大血管病变的部位与性质 病变是否引起了血流动力学改变及其程度, 为采用介入性治疗或外科手术提供依据

44 适应证 需作血液动力学检测者, 从静脉置入漂浮导管至右心及肺静脉 ; 先天性心脏病, 特别是有心内分流的先心病诊断 ; 心内电生理检查 ;

45 适应证 室壁瘤需了解瘤体大小与位置以决定手术指征 ; 静脉及肺动脉造影 ; 选择性冠状动脉造影术 ; 心肌活检术

46 禁忌证 感染性疾病, 如感染性心内膜炎 败血症 肺部感染等 ; 严重心律失常及严重的高血压未加控制者 ; 电解质紊乱, 洋地黄中毒 ;

47 禁忌证 有出血倾向者, 现有出血疾病者或正在进行抗凝治疗者 ; 外周静脉血栓性静脉炎者 ; 严重肝肾损害者

48 方法

49 护理 术前护理 向病人及家属介绍手术的方法和意义 手术的必要性和安全性, 以解除思想顾虑和精神紧张, 必要时手术前夜口服地西泮 5mg, 保证充足的睡眠

50 术前护理 指导病人完成必要的实验室检查 ( 血尿常规 血型 凝血象 电解质 肝肾功能 ) 胸片 超声心动图等

51 术前护理 术区备皮及清洁皮肤 青霉素皮试及造影剂碘过敏试验 训练病人床上排尿

52 术前护理 穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记 指导病人衣着舒适, 术前排空膀胱 术前不需禁食水

53 术中配合 严密监测生命体征 心律 心率变化, 准确记录压力数据, 出现异常及时通知医生并配合积极处理

54 术中配合 心理护理 维持静脉通路通畅, 准确及时给药 准确递送所需各种器械, 完成术中记录 备齐抢救药品 物品和器械

55 术后护理 卧床休息, 穿刺侧肢体制动 10~12h, 卧床期间做好生活护理

56 术后护理 静脉穿刺者以 1kg 砂袋加压伤口 4~6h, 动脉穿刺者压迫止血后进行加压包扎, 以 1kg 砂袋加压伤口 6h

57 术后护理 检查足背动脉搏动情况, 比较两侧肢端的颜色 温度 感觉与运动功能情况 观察股动 静脉穿刺点出血与血肿情况 一旦有异常, 立即通知医生

58 术后护理 监测病人的一般状态及生命体征, 心律 心率的变化 常规应用抗生素, 预防感染

59 术后护理 观察术后并发症 : 心律失常 空气栓塞 出血 感染 热原反应 心包填塞 心脏壁穿孔等

60 四 心导管射频消融术 radio frequency catheterablation, RFCA

61 射频消融术 是治疗心律失常的一种导管治疗技术 射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能, 在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能, 达到一定温度 (46~90 ) 后, 使特定的局部心肌细胞脱水 变形 坏死, 自律性和传导性能均发生改变, 从而使心律失常得以根治

62 适应证 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房速和无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈反复发作性, 或合并有心动过速心肌病, 或者血流动力学不稳定者

63 适应证 发作频繁和 ( 或 ) 症状重 药物治疗不能满意地控制的心肌梗死后室速 不适当窦速合并心动过速心肌病 顽固性心房扑动 近年来特发性心房颤动也逐渐成为适应证

64 方法

65

66

67 护理 术前护理 术前停用抗心律失常药物 5 个半衰期以上 常规 12 导联心电图检查, 必要时进行食道调搏 Holter 等检查

68 术中配合 严密监护病人血压 呼吸 心率 心律等变化, 密切观察有无心脏压塞 心脏穿孔 房室传导阻滞或其他严重心律失常等并发症, 并积极协助医生进行处理

69 术中配合 做好病人的解释工作, 如药物 发放射频电能引起的不适症状, 或由于术中靶点选择困难导致手术时间长等, 以缓解病人紧张与不适, 帮助病人顺利配合手术

70 术后护理 描记 12 导联心电图 观察术后并发症 : 房室传导阻滞 血栓与栓塞 气胸 心脏压塞等

71 五 经皮球囊二尖瓣成形术 percutaneous balloon mitral valvuloplasty

72 适应证 中至重度二尖瓣狭窄, 瓣叶较柔软, 无 明显钙化, 心功能 Ⅱ~Ⅲ 级者 外科分离术后再狭窄

73 禁忌证 二尖瓣狭窄伴有中度至重度的二尖瓣返流及主动脉病变 左心房血栓或近期 ( 半年内 ) 有体循环栓塞史 严重的瓣下结构病变, 二尖瓣有明显钙化为相对禁忌证 风湿活动

74 方法

75 护理 术前护理 进行经食管超声探查有无左心房血栓, 有血栓者或慢性心房颤动的病人应在术前充分应用华法林抗凝

76 术中配合 注意扩张前测量右房 压力 扩张前后测量 并记录左房压力

77 术后护理 术后第二日复查超声心动图 评价扩张效果

78 术前 术后

79 术后护理 伴心房颤动者继续服用地高辛控制心室率及华法林等抗凝剂 观察术后并发症 : 二尖瓣反流 心脏压塞 体循环动脉血栓与栓塞等

80 六 经皮球囊肺动脉瓣成形术 percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty

81 适应证 以单纯肺动脉瓣狭窄伴有狭窄后扩张者效果最佳 狭窄程度以跨瓣压差 50mmHg 为介入指征, 目前趋向将指征降 40mmHg

82 适应证 肺动脉瓣狭窄, 手术治疗后出现再狭窄者 复杂的先天性心脏病手术前的缓解治疗, 或不能接受手术者的姑息治疗

83 禁忌证 肺动脉瓣下狭窄即右室流出道漏斗部狭窄者 肺动脉瓣上型狭窄瓣膜发育不良, 无肺动脉狭窄后扩张者

84 方法 经皮穿刺股静脉, 插入右心导管测得肺动脉狭窄压力阶差, 将球囊扩张导管送入, 直至球囊中部恰好跨在肺动脉瓣处, 向球囊中注入稀释的造影剂充盈 加压, 直至球囊被狭窄瓣口压迫形成的 腰状征 消失, 表示扩张成功

85

86 护理 术前护理 术前超声心动图检查, 测肺动脉瓣收缩压力阶差 如为小儿需施行全麻者, 需按全麻护理常规向家属交待禁食水等注意事项, 并遵医嘱适当补液及完成术前给药

87 术中配合 严密监测并准确记录扩张前后的右心室压 肺动脉至右心室压力阶差 全麻患儿应注意观察呼吸 意识 心率 心律 血压 血氧饱和度等变化, 出现异常及时通知医生

88 术后护理 全麻患儿按全麻术后护理常规进行护理 术后第二日复查超声心动图评价扩张效果 观察术后并发症 : 心脏压塞 心律失常 出血 右心室流出道损伤 右心室流出道穿孔等

89 七 主动脉内球囊反搏 intra-aortic balloon bump, IABP

90 主动脉内球囊反搏装置包括 : 主动脉内球囊导管 气泵 压力测定系统 心电图触发系统

91 工作原理 舒张早期 主动脉内压力 球囊充盈 心肌的供血量增加, 主动脉舒张压 改善脑和周围血管的灌注

92 工作原理 心肌耗氧量 每搏输出量和射血分数 左心室后负荷 舒张末期 球囊回缩 主动脉瓣开放前 收缩期左心室射血阻力 主动脉舒张末期压

93 左锁骨下动脉 降主动脉 接 IABP 机器 肾脏

94 适应证 ö 急性心肌梗死伴心源性休克 ; ö 急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流 ; ö 急性心肌梗死伴室间隔穿孔 ; ö 药物治疗难以控制的不稳定型心绞痛 ; ö 难以控制的心律失常 ;

95 适应证 ö 难治性心力衰竭 ; ö 冠状动脉介入治疗过程中支持治疗 ; ö 冠状动脉旁路手术和术后支持治疗 ; ö 心脏外科术后低心排综合征 ; ö 心脏移植的支持治疗

96 禁忌证 ö 主动脉瓣关闭不全 ; ö 主动脉夹层动脉瘤或主动脉瘤 ; ö 不可逆的脑损害 ; ö 严重的主动脉或髂动脉血管病变 ; ö 慢性终末期心脏病 ; ö 心脏停搏 心室颤动 严重低血压等

97 方法 经股动脉穿刺送入 IABP 球囊导管至降主动脉起始下方 1~2cm 处, 确定位置后缝合固定 IABP 球囊导管, 连接压力控制机, 设定反搏比率开始与心电图同步反搏

98 IABP球囊导管的置入过程

99 护理 术前准备 根据病情向病人及家属进行告知, 争取尽早实施 IABP 术, 以免错过最佳抢救时机 检查双侧足背动脉 股动脉搏动情况并作标记

100 护理 术前准备 完善血常规及血型 尿常规 出凝血时等相关检查, 必要时备血 股动脉穿刺术区备皮 术前常规给予抗血小板药物与安定等镇静药物 备齐术中用物

101 术中配合 记录 IABP 前病人生命体征 心率 心律 心排出量 心脏指数等相关指标, 以利于术后评价效果 严密监护, 备齐抢救物品 器械和药品

102 术后护理 病人卧床休息, 肢体制动, 协助做好生 活护理和基础护理 对意识不清病人还 应注意做好安全护理 每小时使用肝素盐水冲洗测压管道, 以 免血栓形成

103 术后护理 每小时观察病人足背动脉搏动情况, 注意观察皮肤的温度和病人自我感觉情况 每小时检查穿刺局部有无出血和血肿情况

104 术后护理 持续监测并记录病人生命体征 意识状态 尿量 心排出量 心脏指数 心电图变化 ( 主要是反搏波形变化情况 ) 搏动压力情况等, 观察循环辅助的效果, 如出现异常及时报告医生

105 术后护理 反搏时可见主动脉收缩波降低而舒张波明显上升是反搏辅助有效的最有力根据 反搏满意的临床表现 病人神志清醒 尿量增加 中心静脉压 左心房压在正常范围内 升压药物剂量大幅度减少甚至完全撤除

106 术后护理 及时报告医生血 尿等实验室检查结果 血流动力学稳定后, 根据病情逐渐减少主动脉球囊反搏比率, 最后停止反搏, 进行观察 每次变换频率间隔应在 1h 左右, 停止反搏后带管观察的时间不可超过 2~3h, 以免发生 IABP 球囊导管血栓形成

107 并发症观察及处理 双下肢疼痛 麻木 苍白或水肿等缺血或坏死的表现 (1) 下肢缺血 较轻者应使用无鞘的 IABP 球囊导管或插入 IABP 球囊导管后撤出血管鞘管 ; 严重者应立即撤出 IABP 球囊导管 术后护理

108 并发症观察及处理 突然发生的持续性撕裂样胸痛 血压和脉搏不稳定 甚至休克 (2) 主动脉破裂 立即终止主动脉内球囊反搏, 撤出 IABP 球囊导管 术后护理

109 并发症观察及处理 局部发热 红 肿 化脓, 严重者出现败血症 (3) 感染 严格无菌操作和预防性应用抗生素可控制其发生率 术后护理

110 并发症观察及处理 (4) 出 股动脉插管处出血较血 常见, 可压迫止血后血加压包扎 肿 术后护理

111 并发症观察及处理 (4) 气囊破裂发生空气栓塞 气囊破裂时, 导管内出现血液, 反搏波形消失, 应立即停止反搏, 更换气囊导管 术后护理

112 八 冠状动脉介入性诊断及治疗

113 ( 一 ) 冠状动脉造影术 coronary arterial angiography,cag 提供冠状动脉病变的部位 性质 范围 侧枝循环状况等的准确资料, 有助于选择最佳治疗方案, 是诊断冠心病最可靠的方法

114 TIMI 试验分级标准 0 级 无血流灌注, 闭塞血管远端无血流 ; I 级 造影剂部分通过, 冠状动脉狭窄远端不能完全充盈 ; II 级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈, 但显影慢, 造影剂消除也慢 ; III 级 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除, 同正常冠状动脉血流

115 方法 用特形的心导管经股动脉 肱动脉或桡动脉送到主动脉根部, 分别插入左 右冠状动脉口, 注入造影剂使冠状动脉及其主要分支显影

116 1. 第一钝缘支 2. 回旋支 3. 对角支 4. 前降支 5. 钝缘支

117 适应证 对药物治疗中心绞痛仍较重者, 明确动脉病变情况以及考虑介入性治疗或旁路移植手术 胸痛似心绞痛而不能确诊者 中老年病人心脏增大 心力衰竭 心律失常, 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者

118 ( 二 ) 冠心病的介入治疗 经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉内支架安置术 冠状动脉内旋切术 旋磨术和激光成形术

119 经皮冠状动脉腔内成形术

120 PTCA Procedure Pre-PTCA: Guidewire in Lesion During PTCA: Balloon Inflated Post-PTCA: Balloon Deflated

121 适应证 稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状, 狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人

122 适应证 有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确, 狭窄病变显著, 病变血管供应中到大面积存活心肌的病人

123 适应证 介入治疗后心绞痛复发, 管腔再狭窄者 急性心肌梗死 * 直接 PTCA * 补救性 PCI * 溶栓治疗再通者的 PCI

124 适应证 主动脉 - 冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人 稳定型心绞痛经积极药物治疗, 病情未能稳定 ; 心绞痛发作时 ST 段压低 >1mm, 持续时间 >20min, 或血肌钙蛋白升高的病人

125 护理 术前护理 (1) 术前指导 心理护理 进行呼吸 闭气 咳嗽训练 进行床上排尿 排便训练

126 护理 术前护理 (2 ) 术前服药 择期 PTCA 者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷 ; 直接 PTCA 者尽早顿服肠溶阿斯匹林 300mg 和氯吡格雷 300mg

127 护理 术前护理 (3) 拟行桡动脉穿刺者, 术 前行 Allen 试验 留置套管针, 应避免在术侧上肢

128 术中配合 强调术中有心悸 胸闷等任何不适立即通知医生 重点监测导管定位时 造影时 球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化

129 术后护理 心电血压监护 24 小时 ; 即刻做 12 导联心电图 ; 术后停用肝素 4~6h 后, 测定 ACT< 150s, 可拔除动脉鞘管 ;

130 术后护理 按压穿刺部位 15~20min 以彻底止血, 以弹力绷带加压包扎, 砂袋压迫 6~ 8h, 术侧肢体制动 24h; 24h 后嘱逐渐增加活动量 ; 鼓励多饮水, 以加速造影剂的排泄 ;

131 术后护理 指导病人合理饮食 ; 卧床期间加强生活护理 ; 抗凝治疗时注意观察有无出血倾向 ; 常规使用抗生素 3~5 天 ;

132 术后护理 术后负性效应的观察与护理 腰酸 腹胀 穿刺血管损伤的并发症 尿潴留 低血压 造影剂反应 心肌梗死

133 术后护理 口服抑制血小板聚集的药物, 定期监测血小板 出凝血时间的变化 ; 出院后继续服用药物, 以巩固疗效, 预防再狭窄发生

134 老年人冠脉介入治疗的护理 老年人冠脉介入治疗围手术期各种并发症发生率和死亡率较高, 护理上尤其应注意

135 九 先天性心血管病介入性治疗

136 方法 ö 心房间隔缺损封闭术 ö 心室间隔缺损封闭术 ö 未闭动脉导管封堵术

137 ö 心房间隔缺损封闭术 一般缺损最大伸展直径 <30mm, 缺损上下房间隔边缘不少于 4mm 为手术适应证

138 ö 心室间隔缺损封闭术 缺损口直径 <10mm 为手术适应证

139 ö 未闭动脉导管封堵术 绝大多数动脉导管未闭均可经介入封堵

140 封堵过程

141 封堵器

142 护理 术前护理全麻患儿按全麻术前护理常规术中配合封堵器前后测量并记录好压力图形

143 术后护理 常规检查血 尿常规 凝血象, 以观察有无溶血 术后第二日拍摄 X 线胸片 超声心动图检查观察封堵器的位置和残余分流情况

144 术后护理 观察术后并发症 : 残余分流 溶血 血栓与栓塞 出血 封堵器脱落 感染性心内膜炎等

145 术后护理 抗凝剂 :ASD 和 VSD 病人术后遵医嘱进行 3~6 个月的抗凝治疗 复查 : 术后 3~6 个月或根据医嘱进行复查

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