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厚越
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1 编号手术名称缺血性室性快速心律失常的外科治疗英文名称 surgical treatment of ischemic tachyarrhythmia 别名 surgical treatment of ischemic ventricular tachyarrhythmia; 缺血型室性心动过速的外科治疗 ICD 编码概述缺血性室性快速心律失常是指冠状动脉狭窄心脏病在发生心肌梗死后而致的室性心律过速, 病人往往出现心室颤动和猝死 1. 发病情况和治疗进展缺血性室性快速心律失常多伴有陈旧性心肌梗死急性心肌梗死也可产生室性心动过速据我国阜外医院的资料, 急性心肌梗死时持续和非持续性室性快速心律失常的发生率为 7.4% 国外报道急性心肌梗死时持续性室性快速心律的发生率约为 5% 在急性心肌梗死 1 年内约有 5% 病例产生持续性室性快速心律失常但以上数字均为低估的, 由于未计算医院外心跳骤停的病例 Josophson 等在随访研究中观察 600 例持续性室性心动过速的病人, 发现在心肌梗死后第 1 年内约有 30% 出现第一次持续单形室性心动过速, 而在以后 15 年内此种室性心动过速的年发生率恒定在 3%~5% 1997 年 Shumway 报道美国每年约有 70 万人死于心脏病, 其中 60%~65% 由于室性快速心律失常事实上室性快速心律失常是冠状动脉狭窄心脏病的首要死亡原因急性心肌梗死早期发生的室性快速心律失常, 往往经内科治疗效果满意在慢性心肌缺血或梗死所产生室性快速心律失常可能对药物无效, 需寻找有效的外科治疗方法 1906 年 Lewis 首次认识到室壁瘤与室性心动过速的关系, 经系统研究提出控制室性心动过速的方法 1959 年 Couch 应用单纯室壁瘤切除术治疗顽固性室性心动过速 1975 年 Wittign 和 Bioneau 以及 Gallagher 等报道专门采用术中心外膜标测下指导外科手术消除缺血性室性快速心律失常 1978 年 Guiraud 等首次报道应用环形心内膜心室切开术成功地治愈 5 例室性心动过速 1979 年 Josephson 等采用心内膜切除治疗缺血性室性快速心律失常, 晚期效果得到提高 1983 年 Holman 首次应用局部冷冻技术来治疗室性快速心律失常 1985 年 Jatene 和 1989 年 Dor 等报道室壁瘤修复切除术后, 意外地发现绝大多数合并的室性心动过速治愈 1994

2 年 Dor 和 1996 年 Rasteger 分别报道在标测指导下做室壁瘤切除和修复, 缺血性室性心律失常的治疗效果得到进一步提高近年来, 由于术中开展计算机支持多点电极阵列标测系统做心内膜标测, 可迅速获得两心室心内膜的三维等电位图, 并在直观下显示心律失常的除极和复极过程, 从而发现缺血性心律失常的起源部位和传导途径 ; 术中心内膜切除术加用冷冻消融以及心律转复除颤器 (ICD) 结合使用, 外科治疗效果不断提高 2. 解剖 - 电生理基础和发病机制冠状动脉狭窄心脏病的正常心肌与缺血心肌的瘢痕及其缺血边缘之间电兴奋传导和传导非均一性是产生自律性和折返性室性快速心律失常的解剖基础虽然在急性心肌梗死初期和早期, 会因细胞膜电不稳定而产生自律性室性早搏和室性心动过速, 但急性缺血性损伤产生室性快速心律失常是暂时的且易于用药物控制急性缺血性心肌损害产生细胞死亡而遗留的瘢痕在与正常心肌相互交错的区域是形成折返性室性快速心律的慢传导单间阻滞不应期离散和复极不一致的电生理基质这种缺血性心肌损害和变化而致的室性心动过速, 应用抗心律失常药物难以奏效, 从而要寻找其他有效治疗方法经过术中心内膜和心外膜标测证实, 冠状动脉狭窄心脏病的持续单形室性快速心律失常是由于折返机制引起的, 折返环路各不相同, 但具有共同特征均存在瘢痕区域内或瘢痕邻近区的缓慢传导区缓慢传导区有被纤维组织环绕的存活心肌纤维束由于细胞间隙以及细胞与细胞间连接松弛, 导致传导缓慢 Stevenson 等根据心肌梗死瘢痕内折返环路中各个部位和缓慢传导区的关系, 设计出 8 字形环形路图 ( 图 ), 其中包括缓慢传导区及其出入口以及位于瘢痕内的内环和沿瘢痕边缘的外环折返激动经缓慢传导区的出口传出, 经入口返回折返环路全部或部分可位于心内膜下心室壁内或心外膜在正常心肌梗死后瘢痕以及已经受累而又可恢复的心肌的环境内, 邻近细胞有明显不同的不应期, 冲动传导至一个方向受到阻滞, 又可传导另一方向一旦诱发, 则出现持续性室性快速心律失常

适应证近年来, 缺血性室性快速心律失常外科有了很大发展, 外科治疗包括外科手术术中冷冻消融术以及植入式心律转复除颤器等, 其手术适应证也在不断扩大根据和分析各种临床因素, 对每一病例应制定相应的个体化手术方案 1. 有反复发作单形室性心动过速, 药物治疗无效, 左心室功能较好, 应进行手术治疗 2.

3 适应证近年来, 缺血性室性快速心律失常外科有了很大发展, 外科治疗包括外科手术术中冷冻消融术以及植入式心律转复除颤器等, 其手术适应证也在不断扩大根据和分析各种临床因素, 对每一病例应制定相应的个体化手术方案 1. 有反复发作单形室性心动过速, 药物治疗无效, 左心室功能较好, 应进行手术治疗 2. 多形室性心动过速, 由于其复杂特性和术中难以标测, 过去认为是手术禁忌证近来由于应用电子计算机支持多点电极列阵术中标测系统, 可确定致心律失常心室肌肉的一个或多个部位, 甚至鉴别室性快速心律失常类型, 也可在短时间测得心律失常的起源, 从此多形室性心动过速也适合手术治疗 3. 特发性心室颤动无任何手术可作, 一律埋藏入式心律转复除颤器禁忌证外科手术的主要禁忌证为严重左心室功能不全如应用药物无效, 可用植入体内心律转复除颤器, 此手术创伤小, 手术病死率低左心室功能极差, 安放心律转复除颤器无效, 应考虑进行心脏移植

4 术前准备除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外, 应注意下列几点 : 1. 术前电生理检查目的 1 证明心律失常是室性, 而不是室上性心动过速 ; 2 应用程序刺激技术可以诱发和终止室性心动过速 ;3 确定室性心动过速的起源部位 ;4 确定并记录折返环的缓慢传导区和异常电位的范围 2. 术前应用心内膜标测方法心内膜电生理标测方法是用 4 级导管或多极导管置于高位右心房希氏束和左右心室, 记录心房希氏束和两心室的双极电图和激动时间作参照 ; 用大头导管作探测电极, 在透视下前后移动左右两心室预定的顺序点, 同时在窦性心律和诱发室性心动过速情况下进行标测 (1) 起搏标测法 : 窦性心律时以快于自身心率 10~20 次 /min 的频率进行心内膜多点起搏, 将各点所记录的心电图与心动过速时的体表 12 导联比较, 并进行室性快速心律失常起源的定位此方法的准确率仅在 20%~50% (2) 激动顺序标测法 : 在室性心动过速发作时寻找最早激动部位, 此电位发生在体表心电图 QRS 波群之前但心肌梗死后室性心动过速折返环比较复杂, 最早激动点并不一定是折返环的组成部分, 这种情况的最早激动点往往位于阻滞区的远端, 即位于折返环的出口 (3) 缓慢传导区的标测法 : 缓慢传导区是折返发生的基础, 同时也是手术和导管消融的理想靶点其电生理特征为 : 局部去极化时可产生异常或低振幅的碎裂电位 ; 在缓慢传导区起搏可产生隐匿性拖带室性心动过速 ; 隐匿性拖带时伴有刺激后 QRS 波群延长, 表明起搏部位可能位于缓慢传导区 3. 术前超声心动图显示左心室大小, 有无室壁瘤, 以及计算左心室功能指标有无其他心脏病等 4. 术前进行冠状动脉造影和左心室造影, 可显示冠状动脉狭窄的范围和严重程度, 以及左心室梗死部位和功能, 以便选用左心室冷冻消融和冠状动脉旁路移植术或植入式心律转复除颤器 5. 关于应用胺碘酮可以增加手术病死率和术后并发症问题, 仍有争议此问题部分有赖于手术设计, 由于术后出现低心排出量仅限于在心脏停跳下施行某些手术的病例 Cox 提出在常温体外循环心脏跳动下进行室性心动过速的手术, 胺碘酮对术后经过不产生任何影响遇有同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜

5 等手术, 先在心脏跳动下作完室性心动过速的手术, 而后在心脏停跳时施行其他手术 ; 在这种情况下, 应在术前至少停用胺碘酮 4 周麻醉与体位全麻, 气管内插管维持呼吸, 仰卧位体外循环转流方法和心肌保护 : 一般应用常温体外循环转流在心脏搏动下进行心内膜和心外膜标测以及治疗心律失常的手术遇有合并其他心脏病者, 则先在常规体外循环转流和心脏跳动下进行心律失常的手术, 而后在中度 (25~26 ) 体外循环转流, 阻断主动脉作冷血心脏停搏液冠状动脉灌注, 于心脏停跳下施行冠状动脉旁路移植手术或心脏瓣膜修复和置换等手术手术步骤 1. 环形心内膜心室切开术 1978 年 Guiraudon 认为产生室性心动过速的折返环位于心肌梗死心内膜纤维化组织或室壁瘤与正常心肌之间, 常规室壁瘤切除术不能切除该处组织, 也不能治愈心律失常, 从而创造出环形心内膜心室切开术术中环绕心肌梗死或室壁瘤之外正常心肌的整个一圈做心内膜和心室切开 ( 图 ) 此切口较深, 在左心室游离壁切口延伸靠近心外膜, 在室间隔深度约 1cm 此手术目的在于终止室性心动过速的折返环或达到将环形切口内心肌和瘢痕组织与其余心室肌肉隔离虽然环形心内膜心室切开术治疗室性心动过速非常有效, 但损害较多的正常存活心肌, 术后低心排出量综合征和手术死亡率甚高, 现已为临床上弃用

6 2. 心内膜切除术 1979 年 Josephson 等首次经应用心内膜标测确定心律失常的起源部位, 然后切除致心律失常区域的心内膜纤维化组织 ( 图 ) 此手术又称局部心内膜切除术(local endocaedial resection procedure), 约切除 10cm 12cm 心内膜纤维化组织和室壁瘤的 1/4 纤维化组织 1982 年 Moran 等扩大了局部心内膜切除, 不管致心律失常起源所在部位, 切除全部心内膜纤维化组织, 称为广泛性心内膜切除术 1982 年 Cox 等应用局部或广泛性心内膜切除术, 但在靠近主动脉瓣二尖瓣和乳头肌根部心律失常起源部位的心肌进行冷冻消融术 (endocardial cryosurgery)( 图 ) 由于上述手术的病死率和术后心率失常复发率高, 现已改为标测指导下施行心内膜切除术

7 下面介绍几种目前常用的手术方法包括标测指导下心内膜下切除和冷冻消融术左心室壁瘤的切除和修复以及放置植入性心律失常转复除颤器等 : (1) 胸部正中切口, 切开心包后悬吊注射肝素, 常规插入升主动脉管, 上下腔静脉管以及经右肺上静脉插入左心减压管 (2) 术中心外膜和心内膜标测 : 缺血性室性心律失常手术的第一步骤, 也是

8 最重要的步骤, 为术中精确的心外膜和心内膜标测 (3) 术中心外膜标测 : 此标测是在体外循环转流前常温和窦性心律心脏搏动下诱发室性心动过速进行心律失常起源定位的标测应用双极电棒多导电极或计算机支持多点电极列阵标测系统的测标套作 50~90 点心外膜标测 ( 图 ), 观察最早激动部位激动顺序和延迟电位发生处以后程序刺激诱发室性心动过速, 再进行标测, 使室性心动过速最早激动部位局限于最小范围内 3. 术中心内膜标测近年来, 有一种新的标测方法, 称为电位分布标测法应用计算机支持多点电极列阵标测系统, 其中短袜形套经三尖瓣放入右心室, 囊形套经二尖瓣放入左心室 ( 图 ), 膨胀后可获得标测的三维电位分布图, 可直接观察心律失常时心腔内除极和复极过程, 从而发现心律失常的起源部位和传导途径比一般激动时间标测快而准确

9 4. 标测指导下心内膜切除和冷冻消融术一旦室性心动过速的起源部位确定以后, 在常温体外循环转流和心脏跳动下诱发室性心动过速时进行手术经心肌梗死或室壁瘤处切开心室, 根据不同的临床经验作局部或广泛性心内膜切除术如选用广泛性心内膜下切除术, 则除去乳头肌根部以及靠近主动脉瓣和二尖瓣邻近部位心肌以外, 做所有心内膜纤维化组织切除在切除所有纤维化组织以后, 根据心内膜标测进行心动过速起源部位的冷冻消融 (-70,2min) 在所有可见的心内膜纤维化组织切除后, 约有 10% 病例仍可诱发室性心动过速, 说明心动过速起源部位在可见的心内膜纤维化组织下的深层肌肉, 再做冷冻消融破坏深层肌肉的心动过速起源部位, 防止再发在这些病例中, 遇有一心律失常起源部位在有瘢痕乳头肌根部, 无需切除此处瘢痕, 可直接在乳头肌根部做一处或多处冷冻 (-70,2min) 经验证明上百次乳头肌根部冷冻消融术, 术后无一例出现二尖瓣关闭不全, 说明无需像过去一样切断乳头肌制止室性心动过速遇有心律失常起源部位在主动脉瓣或二尖瓣附近肌肉, 也应该冷冻消融, 防止切除瘢痕造成瓣膜关闭不全一旦广泛性心内膜下切除和冷冻消融术后, 程序刺激再诱发心律失常如仍然诱发室性心动过速, 再次标测, 冷冻其余致心律失常起源部位的心肌若不能诱发室性心动过速, 可以确认心律失常永远消失遇有极少数病例

10 在反复内膜标测和冷冻后仍可诱发室性心动过速, 则在术终放置植入式心律转复除颤器如需施行其他手术, 先进行常温体外循环转流和在心脏跳动下完成抗心律失常手术, 以后灌注冷血心脏停搏液, 在心脏停跳下施行冠状动脉旁路手术或心脏瓣膜手术由于心脏停搏液本身就可以暂时改变致心律失常的敏感折返环, 所以在心脏停跳下进行抗心律失常的手术, 在术后往往复发室性心动过速不少作者认为在心脏停跳下施行抗心律失常手术是术后电生理检查诱发室性心动过速发生率高的主要原因 5. 标测指导下左心室室壁瘤修复术在常温体外循环转流和心脏搏动下进行手术在室壁瘤尖部平行室间隔做纵切口, 彻底去除血栓 ( 图 A) 可见健康心肌四周为瘢痕室壁瘤, 在心内膜标测指导下施行心内膜切除和冷冻消融术多次诱发如出现室性心动过速, 再行标测以及心内膜下切除和冷冻消融术, 直到不能诱发心律失常为止 ( 图 B) 应用经戊二醛处理的较大椭圆形心包片做内侧左心室室壁瘤成形术 (left ventricular endoaneurysmorrhy) 应用 3-0 聚丙烯线将心包片连续缝合至健康心肌边缘的瘢痕组织上 ( 图 A) 修整室壁瘤边缘而后直接连续或间断带垫片的褥式缝合心室切口 ( 图 B) 心脏停跳后, 施行冠状动脉旁路移植手术和 ( 或 ) 心脏瓣膜等手术

11 术中注意要点术后处理主要并发症

12 述评缺血性室性快速心律失常的治疗原则有二 :1 选用左心室功能较好的病人进行外科治疗, 应在体外循环心脏搏动下通过术中精确的心外膜和心内膜标测, 采用心内膜切除术和冷冻消融术等破坏心律失常起源部位, 达到提高室性心动过速的治愈率以及早期和晚期生存率的目的 ;2 左心室功能差者, 选用胺碘酮或放置植入式心律转复除颤器的治疗, 如上述治疗无效, 则用心脏移植近 10 年来, 缺血性室性快速心律失常的外科治疗有了一定的进展第 1 是术前心内膜标测和术中应用电子计算机支持多点电极列阵标测系统进行心外膜和心内膜标测, 可在短时间内很快确定心律失常的起源部位, 这对提高心律失常的外科治疗效果, 起到重要作用第 2 在临床弃用了环形心内膜心室切开术, 减少此手术带来晚期严重左心室功能不全的不良后果第 3 综合应用心内膜切除术冷冻消融术射频或激光消融术冠状动脉旁路移植术左心室重塑术和内侧左心室室壁瘤成形术等手术技术, 提高其近期和远期治疗效果根据 Mickleborogh 和 Rastegar 报道应用缺血性室性快速心律失常综合手术方法的结果表明, 手术病死率为 0~7%, 术后电生理检查不能诱发室性心动过速者为 72%~ 92%,8 年生存率为 79% 目前外科治疗存在的问题 :1 由于病人年迈和左心室功能不全, 多数报告外科治疗的长期效果差, 其 1 年 3 年和 5 年的总病死率分别为 4% 19% 和 46% 2 择期手术效果明显优于急症手术效果 3 心肌梗死后 2~3 个月内手术的病死率高今后术中标测要向左心室深层肌肉发展, 提高心律失常起源部位的准确性综合应用上述各种手术技术, 提高缺血性室性快速心律失常的治疗效果, 特别是长期治疗效果

第25章抗心律失常药.ppt

第25章抗心律失常药.ppt Antiarrthythmic Drugs Antiarrthythmic Drugs China Medical University > < > < 一心肌细胞膜电位１静息电位 resting membrane potential RMP 细胞在静息时膜电位呈外正内负的极化状态所测得的电位差为静息膜电位２动作电位ａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎｔｉａｌＡＰ心肌细胞兴奋引起膜去心肌细胞兴奋引起膜去